Ghidul 2007 Managementul Hipertensiunii ArterialeJournalul de Hipertensiune 2007;25:1105-1187Societatea Europeana de Hipertensiune Societatea Europeana de CardiologieConf dr LAURENTIU ORODOC

Authors/Task Force Members: Giuseppe Mancia, Co-Chairperson (Italy), Guy De Backer, Co-Chairperson (Belgium), Anna Dominiczak (UK), Renata Cifkova (Czech Republic), Robert Fagard (Belgium), Giuseppe Germano (Italy), Guido Grassi (Italy), Anthony M. Heagerty (UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Stephane Laurent (France), Krzysztof Narkiewicz (Poland), Luis Ruilope (Spain), Andrzej Rynkiewicz (Poland), Ronald E. Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker Boudier (Netherlands), Alberto Zanchetti (Italy) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian, Chairperson (France), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italy), Veronica Dean (France), Kenneth Dickstein (Norway), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Irene Hellemans (Netherlands), Steen Dalby Kristensen (Denmark), Keith McGregor (France), Udo Sechtem (Germany), Sigmund Silber (Germany), Michal Tendera (Poland), Petr Widimsky (Czech Republic), Jose Luis Zamorano (Spain)ESH Scientific Council: Sverre E. Kjeldsen, President (Norway), Serap Erdine, Vice-President (Turkey), Krzysztof Narkiewicz, Secretary (Poland), Wolfgang Kiowski, Treasurer (Switzerland), Enrico Agapiti-Rosei (Italy), Ettore Ambrosioni (Italy), Renata Cifkova (Czech Republic), Anna Dominiczak (UK), Robert Fagard (Belgium), Anthony M. Heagerty, Stephane Laurent (France), Lars H. Lindholm (Sweden), Giuseppe Mancia (Italy), Athanasios Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Josep Redon (Spajn), Roland E. Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker-Boudier (Netherlands), Margus Viigimaa (Estonia)Document Reviewers: Gerasimos Filippatos (CPG Review Coordinator) (Greece), Stamatis Adamopoulos (Greece), Enrico Agabiti-Rosei (Italy), Ettore Ambrosioni (Italy), Vincente Bertomeu (Spain), Denis Clement (Belgium), Serap Erdine (Turkey), Csaba Farsang (Hungary), Dan Gaita (Romania), Wolfgang Kiowski (Switzerland), Gregory Lip (UK), Jean-Michel Mallion (France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M. Nillson (Sweden), Eoin OBrien (Ireland), Piotr Ponikowski (Poland), Josep Redon (Spain), Jose Rodicio (Spain), Frank Ruschitzka (Switzerland), Juan Tamargo (Spain), Pieter van Zwieten (Netherlands), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Bryan Williams (UK), Jose Luis Zamorano (Spain) Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

ESH 2006 BARCELONAHTA + DZBeta blocantele i dozele mari de tiazidice (mai ales n combinaie) cresc riscul hiperglicemic prin modificarea receptivitii la insulina i secreiei acesteia.Calcium blocantele sunt neutre.ACEI i ARB pot crete receptivitatea la insulin i scad riscul de apariie al DZ.Blocarea SRAA prin ACEI este legitim (ca drog partener) la pacienii hipertensivi cu risc crescut de dezvoltare a DZ.

NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE (NICE)BRITISH HYPERTENSION SOCIETY (BHS)IUNIE 2006 Iniierea tratamentului cu ACEI (ARB) la hipertensivii sub 55 de ani !

Peste 55 de ani sau rasa neagr: Ca-blocant DIHIDROPIRIDINIC sau tiazidic.

BB importan mai redus n HTA !Planul A...CD

Definitia si clasificarea tensiunii arteriale (mmHg)

Stratificarea riscului CV in 4 categoriiTAS: tensiunea arteriala sistolica; TAD: tensiunea arteiala diastolica; HTA: hipertensiune arteriala. Termenii de risc scazut, moderat, inalt se refera la riscul de evenimente CV fatale sau non-fatale la aproximativ 10 ani. Tensiunea arteriala (mmHg)

Alti factori de risc, afectarea organelor tintaNormal TAS 120-129 sau TAD 80-84Inalt normal TAS 130-139 sau TAD 85-89HTA de grad ITAS 140-159 sau TAD 90-99HTA de grad II TAS 160-179 sau TAD 100-109HTA de grad III TAS 180 sau TAD 110Fara alti factori de riscRisc bazalRisc bazalRisc aditional scazutRisc aditional moderatRisc aditional inalt

1-2 factori de riscRisc aditional scazutRisc aditional scazutRisc aditional moderatRisc aditional moderatRisc aditional foarte inalt

3 sau mai multi factori de risc, sindrom metabolic, afectarea organelor tinta sau diabetRisc aditional moderatRisc aditional inaltRisc aditional inaltRisc aditional inaltRisc aditional foarte inaltBoala renala sau cardiovascularaRisc aditional foarte inaltRisc aditional foarte inaltRisc aditional foarte inaltRisc aditional foarte inaltRisc aditional foarte inalt

Factorii care influenteaza prognosticulCT 220LDL 160

Factorii care influenteaza prognosticul

DIAGNOSTICTIP: secundar sau esenialGRAD: 1,2,3 (sistolic izolat 1,2,3)RISC ADIIONAL: sczut, mediu, nalt, foarte naltN.B.!TAS i TAD similar i independent predictive pentru evenimente cardiovasculare.La vrstnici cu HTA-SI : presiunea pulsului important.

DECIZIA TERAPEUTIC:Valorile TAS i TADNivelul riscului CV total

TRATAMENTBeneficiul n scderea riscului CV dependent de scderea TA per se: 90-95%.Diferenele dintre molecule: 5-10 % (AVC, IMA)OBIECTIVE:SCDEREA TAValorile tinta ale TA sunt de 3 FRTA > 180 i / sau 110; TAS > 160 + TAD < 70CORECTAREA FACTORILOR DE RISC ASOCIAI

Initierea tratamentului antihipertensivACC/AHA: GR 2 terapie farmacologica imediat !

Modificrile stilului de viaModificrile condiiilor de via care sunt larg acceptate ca fiind eficiente n reducerea tensiunii arteriale sau a riscului cardiovascular sunt:ntreruperea fumatuluiScderea n greutate (si mnetinerea lagreutatea optima)Reducerea consumului de alcoolExerciiul fizicReducerea ingestiei de sodiuCreterea consumului de fructe i legume, reducerea consumului total de grsimi, n special a celor saturate.

Oricum, nu s-a dovedit c modificarea stilului de via ar preveni (SINGURE) complicaiile cardiovasculare la pacienii hipertensivi i nu ar trebui niciodat amnat inutil iniierea tratamentului medicamentos, n special la pacienii cu nivele crescute de risc sau compliana terapeutic redus.

Terapia farmacologic5 clase majore de medicamente antihipertensive diuretice tiazidice, blocante de canale de calciu, IECA, ARB, si - blocanti sunt folosite in initierea si continuarea tratamentului antihipertensiv singuri sau in combinatie.

-blocantii, n special in combinatie cu diureticele tiazidice nu ar trebui folosite la pacientii cu sindrom metabolic sau risc crescut de diabet.

initierea terapiei cu dou sau mai multe droguri n combinaie !

Tratamentul antihipertensiv: medicamente de electieReguli generale: scaderea TAS si TAD la valorile tinta. Utilizarea oricarui agent in doze adecvate sau in combinatii. Utilizarea unor medicamente cu timp de injumatatire crescut pentru a asigura controlul TA pe 24 de ore. Evitarea sau minimizarea efectelor adverse. Leziuni ale organelor tinta Hipertrofie ventriculara stng IECA, antagonisti de calciu, ARB Ateroscleroza asimptomaticaAntagonisti de calciu, IECA MicroalbuminurieIECA, ARB Disfunctie renalaIECA, ARB Boala manifesta AVC anteriorOricare agent terapeutic hipotensor IM anterior-blocanti, IECA, ARB Angina pectorala-blocanti, antagonisti de calciu Insuficienta cardiacadiuretice, -blocanti, IECA, ARB agenti antialdosteronici Fibrilatie atriala Recurenta IECA, ARB Permanent -blocanti, antagonisti de calciu non-dihidropiridinici Insuficienta renala/proteinurie IECA, ARB, diuretice de ansa Boala vasculara periferica Antagonisti de calciu Circumstante clinice Hipertensiune sistolica izolata (varstnici) Diuretice, antagonisti de calciu Sindrom metabolic IECA, ARB, antagonisti de calciu Diabet zaharat IECA, ARB Sarcina Antagonisti de calciu, metildopa, -blocanti Afro-americani Diuretice, antagonisti de calciu

Circumstante ce favorizeaza preferinta pentru anumite antihipertensive

Circumstante ce favorizeaza preferinta pentru anumite antihipertensive

Contraindicatii in utilizarea antihipertensivelorInsuficienta renalaHiperpotasemieSarcinaHiperpotasemieStenoza bilaterala de artera renalaSarcinaEdem angioneuroticHiperpotasemieStenoza bilaterala de artera renalaBloc A-V (grad 2 sau 3)Insuficienta cardiaca

TahiaritmiiInsuficienta cardiacaBoala vasculara perifericaSindrom metabolicIntoleranta la glucozaAtleti si pacienti care practica sportulBPOCAstm bronsic Bloc A-V (grad 2 sau 3)Sindrom metabolicIntoleranta la glucozaSarcinaGutaDiuretice (antialdosteronice)ARB IECAAntagonisti de calciu (verapamil/diltiazem)Antagonisti de calciu(dihidropiridine)Beta-blocantiDiuretice tiazidicePosibileContraindicatii majore

Monoterapie versus terapie combinataMonoterapia constituie tratament de prima intentie in cazul valorilor tensionale usor crescute cu risc cardiovascular total scazut sau moderat.

Terapia combinata cu 2 medicamente hipotensoare in doze reduse sau chiar 3 cnd riscul cardiovascular este inalt/foarte inalt ca prim pas terapeutic in HTA initiala de gradul II.

La pacientii hipertensivi cu risc inalt, valorile tinta ale TA trebuie atinse in scurt timp prin terapie combinata si ajustarea permanenta a dozelor.

Monoterapie versus terapie combinatDe ales ntreDac nu se atinge TA intDac nu se atinge TA intDrogul anterior n doz maximDe schimbat cu altdrog n doz redusCombinaia anterioarn doz maximDe adugat un alttreilea drog n dozredusCombinaie de 2-3droguri doz maximMonoterapie n doz maximCombinaie de treidroguri n doz eficient

Posibile combinaii ale diferitelor clase de ageni antihipertensiviDiuretice tiazidiceIEC-blocantiARBBlocanti de calciu- blocanti Combinaiile preferate sunt reprezentate cu linie continu. n casete sunt reprezentate clasele de ageni antihipertensivi dovedii a aduce beneficii n trialuri controlate intervenionale. IEC inhibitori ai enzimei de conversie; BRA blocani ai receptorilor de angiotensinergici

!!!

Tratamentul antihipertensiv la vrstniciTrialuri specifice adresate hipertensiunii sistolice izolate au aratat beneficiul:

diureticelor tiazidice

blocantilor canalelor de calciu

ARB. Majoritatea pacientilor varstnici au nevoie de doua sau mai multe medicamente

Sindromul metabolicLa pacientii cu sindrom metabolic tratamentul HTA trebuie inceput cu un IECA si la nevoie adaugarea unui antagonist de calciu sau diuretic tiazidic in doze reduse.

Statinele si antidiabeticele ar trebui folosite in prezenta dislipidemiei sau a diabetului zaharat.

Urgentele hipertensiveencefalopatia hipertensivinsuficienta ventriculara stnga hipertensivhipertensiune cu infarct miocardichipertensiune cu angina instabilhipertensiune cu disectie de aorthipertensiune severa asociata cu hemoragia cerebromeningee sau AVCcriza hipertensiv din feocromocitomutililizarea drogurilor: amfetamine, LSD, cocaina sau ecstasyhipertensiunea perioperatorie pre-eclampsia sever sau eclampsia

Tratamentul factorilor de risc asociatiToi subiecii cu boal cardiovascular manifest sau diabet zaharat de tip 2 trebuie s primeasc o statin INTIND colesterolul total si LDL colesterolul 4.5 mmol/L (175 mg/dL) si respectiv, 2.5 mmol/L (100 mg/dL).

Subiecii fr boal cardiovascular manifest,dar cu risc cardiovascular inalt ( 20% risc de evenimente cardiovasculare in 10 ani) trebuie de asemenea s primeasc o statin chiar dac colesterolul total sau LDL colesterolul nu au valori crescuteSTATINE !!!

Tratamentul factorilor de risc asociatiTratament antiplachetaraspirina n doze mici (75-150 mg)hipertensivi cu antecedente de evenimente cardiovasculare subieci cu varsta peste 50 de ani cu o cretere chiar moderat a creatininei serice sau cu risc cardiovascular inalt.

Pentru prevenirea AVC hemoragic administrarea de aspirin n doz mic trebuie precedat de controlul atent al tensiunii arteriale.

Tratamentul factorilor de risc asociatiControlul glicemiei

INTA valorilor glicemiei a jeune 6 mmol/L (108 mg/dL) si

hemoglobina glicozilat

2007 Guidelines for the Management of Arterial HypertensionJournal of Hypertension 2007;25:1105-1187European Society of Hypertension European Society of Cardiology