ETIOPATOGENIE

Etiopatogenie- exista 2 tipuri de tumori:1º T. hormonodependente: induse de hiperestrogenia

relativa netamponata de Progesteronportret robot ♀>55ani/ celibatara sau nuligesta/obeza,

HTA,Dz/ care prezinta menopauza tardiva sau OPK in ATCD.

Tumora debuteaza prin hiperplazie endometriala→ carcinom bine diferentiat, poseda receptori. E,P/ prognostic favorabil.

2º T. non hormonodependente: ♀ in varsta, neobeze, nu au primit E2, nu prezinta factori de

risc.Tumora -nediferentiata, nu poseda receptori Hormonali/

agresivitate biologica -apare secundar unor mutatii genetice sub

actiunea unor carcinogeni (ex.:Ag virali); prognostic:infaust.

Carcinomul endometrialepidemiologie Observatii epidemiologice au decelat

2 forme : Estrogen dependenta – tipul I Estrogen independenta – tipul II

Carcinom endometrial tip I Femei tinere, in perioada perimenopauza Hiperplazie endometriala Grad minim de invazie miometriala Adenocarcinom endometrioid bine

diferentiat cel mai frecvent Mutatii K-ras, instabilitatea

microsatelitilor, mutatii la nivelul genei supresor tumoral PTEN (codifica o tirozin fosfataza, inactivata in 30 – 50% din tumori)

Prognostic bun

Carcinom endometrial tip II Femei in varsta, postmenopauza Nu se insoteste de hiperplazie Invazie miometriala masiva Carcinom cu celule clare,carcinom

adenoscuamos, carcinom papilar Aneuploidii, rata inalta a LOH,

mutatii la nivelul K-ras, p53, ERBB2 Prognostic rezervat

Cancer endometrial

Gene cunoscute implicate ras, ERBB – 2 Mutatii punctiforme determina activarea

genelor din familia ras (codifica pentru receptori transmembranari) – cele mai frecvente in cancerele umane mutatii in codonul 12 al genei K- ras apar in 10 – 30% din cancerele endometriale

Oncogena ERBB2 – supraexprimare in 10 – 15% din cancerele endometriale

FACTORI DE RISC 1Factori de risc 1. F. ereditar: 16% din ACE apar la ♀ cu neo de: -

colon, san, ovar, endometru exista o gena dominanta cu

penetratie inalta; 2. F. rasial: ν ↓ la japoneze; ν ↑ la populatia

ebraica 3. Varsta: la 60 de ani/ 75% apar la

menopauza; 20% apar la premenopauza/ 5%< 40ani

4. Menopauza tardiva si tulburari ale ciclului menstrual

5. Paritate: ν multiparele asoc. cu absenta ovulatiei, OPK

6. Status socio-ec.: mediu urban, nivel socioec.↑, in relatie cu dieta bogata in grasimi si proteine

7. Dieta: alimentatie tip occidental bogata in grasimi si proteine

FACTORI DE RISC 2

8. Obezitatea ↑ riscul ACE de 8 ori 9. Dz ↑ riscul ACE 2,8 ori 10. HTA ↑ riscul ACE de 1,5ori 11. Insuf. hepatica 12. Asoc. cu alte boli hormono-dependente:

hiperplazia endometriala, fibrom, adenomioza, t.ovar. hormonosecretanta, OPK

13. Trat. hormonal: Tamoxifen, EP, CO 14. Receptivitatea h: +E, P rec.→f. favorabil

– trat. hormonal -E, P rec.→f. nefavorabil → CHT, RT

ANATOMIE PATOLOGICA 1Macroscopic:F. difuza: - T intereseaza intreg

endometrul - masa T cu aspect polipoid,

necrotic, ulcerat - baza dura, suprafata friabila - in forma invadanta –

strapunge membrana bazala F. circumscrisa: aspect limita: -exofitic,

papilar, polipoid sau ulcerativ -localizare in

orice zona a endometrului

ANATOMIE PATOLOGICA 2Microscopic:Adenocarcinom endometrial propriu-zis:

-papilar -secretor -ciliat-cu dif. Scuamoasa-c. mucinos -C.seros -c. cu cel. clare -c. nediferentiat, anaplazic-c. Mixte -c. Metastatice

EXTENSIE

-pct. de plecare: fundul uterin-extensie in 2 directii: -cavitatea uterina -in afara cavitatii uterine-la mucoasa cervicala-in profunzimea miometrului-limfatica pe 3 cai: - limf. fundului ut.+coarne: -lig. lombo ov.-gg.

lombo Ao -lig. rotunde – gg.

inghinali - limf. post. mijl.+pediculii limf. pelvini - reteaua istm.+endocol→ gg. pelvini→iliaci

int., ext., primitivi-vaginala: -cale limfatica -cale venoasa -cale directa-la anexe si peritoneu-meta hematogene: pulmonare, hepatice, osoase-ext. vezica, rect

STADIALIZARE

St. I A – T limitata la endometru I B – invazie miometru ≤50% I C – invazie miometru >50%St. II A – invazie glandulara endo-cervicala II B – invazia stromei cervicaleSt. III A – atingere seroasa/anexe/

citologie peritoneala+ III B – metastaze vaginale III C – metastaze gg. pelvini si/sau

lombo Ao St. IV A – atingere vezicala si/sau

intestinala IV B – metastaze la distanta (inclusiv

intraabdominale si/sau gg. inghinali)

DEPISTARE PRECOCE

Depistare precoce – nici una din metode nu indeplineste cond. unui screening eficient.

ecografia endovaginala / sonohisterografie histerosalpingografie citologie cervico vaginala – sensibilitate 30-75% screening citohistologic endometrial –aspiratie cu

sonda Novak 85-95% periere endometriala 80-90% lavaj endometrial 80-90% chiuretaj aspirativ 90% chiuretaj biopsic fractionat HSK+biopsie

Depistare precoce- metode neinvazive imagistice

Depistare precoce- chiuretaj uterin

DEPISTARE PRECOCE- histeroscopie

Aspecte histeroscopice:• zone polipoide cu necroza•Material necrotic vegetant (aspect de stalactite- stalagmite)•Modificare calibru vascular, neregularitati de calibru, vase in tirbuson•Culoare alb galbuie cu material necrotic•Friabilitate, sangerare la atingereScopul:1.Stabilire extensie in suprafata2.Stabilire topografie3.Stabilire extensie la istm si col

DIAGNOSTIC CLINIC POZITIVSTADIILE 1,2Stadiile I, II-subiectiv:1. hemoragia: 80-90%: -prin necroza hemoragica datorat

profilului T -scurgere apoasa apoi sero

sangvinolenta -aspect de zeama de carne

-sange rosu proaspat2. leucoreea/hidroleucoreea prin secr. abundenta a

glandelor inainte de aparitia necrozei tumorale; -aspect: hidroree/hidrohematoree/piometrie3. Durerea: - colicativa: debaclurile unei piometrii cu

stenoza cervicala - continua: prezenta unei infectii asociate,

extensie la parametre

DIAGNOSTIC CLINIC POZITIVSTADIILE 1,2 obiectiv:EVV: -col indemn, mic, greu accesibil

uneori prin vaginul stenozat -eliminare sangvinolenta prin OE +/- polipul santinela a lui TaxierEVD: -st.I-a →uter ferm, mic, mobil -st. I B sau II →uter ↑ vol., moale, la

compresia sa se exteriorizeaza, continut sero sangvinolent

-uter mare, dur cand se asociaza cu fibroame sau adenomioza

DIAGNOSTIC CLINIC POZITIVSTADIILE 3,4

Stadiile III-IV: -st. III- T depaseste uterul invadand org. vecine

-invazie la distanta: ficat, pulmon., schelet

~ subiectiv:1. sdr. de impregnare neoplazica: anemie,

astenie, casexie2. scurgeri genitale serosangvinolente, purulente,

abundente, fetide3. dureri in etajul abdominal inferior4. semne de suferinta concomitente a org.

pelvine: constipatie, sdr. cistalgic5. semen de metastaza la dist.: hepatice,

pulmonare, osoase

DIAGNOSTIC CLINIC POZITIVSTADIILE 3,4

Obiectiv: EVD: -excavatie ocupata de un bloc

tumoral fix care inglobeaza toate organele pelvine;

-funduri de sac vaginale rigide/parametre scurtate;

-col si istm: fixe, dureroase, inglobate intr-o masa pelvina inabordabila abdominal.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALSTADIILE 1,2In stadiile I, II, pe baza principalelor simptome:metroragie≠ : -hematuria ( T vezicala) -rectoragia (b. hemoroidala, Trectala) -c. col (forma endocervicala) -metroanexita hemoragica -hiperplazia endometriala -polip fibros/mucos - T. endocrine de ovar -cancer de ovar -cancer tubar leucoreea ≠ metrita senilahidroreea

DIAGNOSTIC DIFERENTIALSTADIILE 3,4In stadiile III, IV- dg. diferential se face

cu:-pelviperitonita cronica fibro adeziva-cancerul de col/ovar

DIAGNOSTIC PARACLINIC

1.histerometria (vechea clasificare st.IA, T<8cm; st.IB T>8cm

2.histerografia: -imag. lacunare endometriale -contur endocavitar neregulat -aprec. invaziei

miometriale/endocervicale3. histeoscopia - explorarea cavit. ut. la vedere+biopsii

tintite 4. ex. citologic –aspirat endometrial/perig.5. ecografia:dg.+stadializare6. CT, RMN7. det. rec E, P –din specimenul de biopsie8. ex. histopatologic: -chiuretaj fractionat -biopsie ghidata histeroscopic - Histerectomie biopsica

EVALUAREA EXTENSIEI

Ecografie Histeroscopie CT/RMN

TRATAMENT

1.chirurgical: -HT+AB extrafasciala -limfadenectomie pelvina ±

paraaortica2. RT: -curieterapie endocavitara -RT externa3. hormonoterapie: μPA (Farlutal

Prodasone)4. CHT: -FAC -cisplatin

TRATAMENTUL IN FUNCTIE DE STADIU

St. I HT+AB+limfadenect. iliaca ext.RT externa complementara daca:• invazia >2/3 miometru• tumora gr.III• + meta. gg

St. II Curieterapie endocavitaraColpohisteretomie+limfadenectomie (Wertheim)RT externa daca exista factorii de risc de mai sus

St.III Chirurgie de reductie tumorala (daca se poate)daca e neoperabila –RT ext.+curieterapie

St.IV Tratamente paliativeHormonoterapie ± RT externa

Limfadenocolpohisterectomie totala largita tip Wertheim

Curieterapie- debit jos- debit inalt

Chimioterapie

De linia 1: Doxorubicina + cisplatin

De linia 2: Ciclofosfamida Ifosfamida Topotecan Docetaxel Paclitaxel

Hormonoterapia

Progestative de sinteza: Medroxiprogesteron

acetat, megestrol acetat

Anti-estrogeni Analogi LH-RH Asociatii hormonale

SUPRAVIETUIREA IN FUNCTIE DE STADIU St.I 80-90% St. II 60-75% St.III 31% St.IV 9%