1

TRAUMATISMELETRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALECRANIO-CEREBRALE

TRAUMATISMELETRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALECRANIO-CEREBRALE

DEFINIŢIE DEFINIŢIE Agresiunea pe care o sufere craniul şi conţinutul său ca urmarea acţiunii agenţilor vulneranţi Participarea creierului constantă: minoră importantă, curisc vital

EFECTE TRAUMATICEEFECTE TRAUMATICEINDUSEINDUSE

Sumaţia factorilor fizico-mecanici şi biologici exercitaţi de agentulVulnerant asupra structurilor capului (creier, meninge, os, scalp)

EFECTE IMEDIATEPrimare: comoţia, contuzia, dilacerarea imediat după impact; sunt obligatoriiSecundare: revărsatele sanghine sau lichidiene intracraniene secundare efectelor primare; inconstanteSubsecvante:edemul cerebral şi colapsulcerebro-ventricular fără specificitate, fărăcaracter de sine stătător

EFECTE TARDIVE caracterEvolutiv: encefalopatia posttraumaticăSechelar: hemiplegie, afazie

2

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Capul segmentul corpului cel mai expus traumatismelor Izolate sau în cadrul politraumatismelor 68%

CIRCUMSTANŢE ETIOLOGICE: Accidente de circulaţie (rutieră, aeriană, feroviară, maritimă) Accidente de muncă: industrie, agricultură, construcţii Accidente de sport şi joacă Accidente casnice Traumatologia marilor catastrofe: cutremure, inundaţii, etc. Traumatologia de război

MECANISME DE PRODUCERE

Mecanisme directe contact nemijlocit craniu – agent vulnerant Mecanisme indirecte:

Acceleraţie – deceleraţie bruscă fără impactContralovitura craniului prin pilonul vertebralSuflu de explozie efecte vibratorii transmise extremităţii cefalice

3

EXAMENUL CLINICEXAMENUL CLINICANAMNEZA bolnav, aparţinători, însoţitori

Natura agentului vulnerant şi mecanismul de acţiune Circumstanţele producerii accidentului Starea morfologică a bolnavului înainte de accident Starea de ebrietate Principalele simptome: cefalee, vărsături, tulburări de echilibru, etc. Evoluţia clinică accident - internare

EXAMENUL LOCAL AL EXTREMITĂŢII CEFALICEPlăgi şi/sau contuzii ale scalpului

Fracturi ale craniului: palpator, vizibile printr-o plagă a scalpului saudeduse din alte semne

Plăgi cranio-cerebrale cu dilacerare cerebrală, herniere şi/sau scurgerede substanţă cerebrală. Plăgile prin arme de foc orificiu de intrare şiieşire, traiect, scurgere de sânge, LCR, substanţă cerebrală

Fistulă de lichid cefalo-rahidian exteriorizată prin nas, conductul auditiv extern, gură sau printr-o plagă cranio-cerebrală

4

EXAMENUL FUNCŢIILOR CREIERULUIEXAMENUL FUNCŢIILOR CREIERULUI

TULBURĂRILE DE CUNOŞTINŢĂ (CONŞTIENŢĂ)

CALITATIVE

Expansiv confuzie, agitaţie,agitaţie psiho-motorie

Regresiv obnubilare,somnolenţă

CANTITATIVE

Pierdere de cunoştinţă – comă

Consecinţa unei perturbări funcţionalela nivelul SRAA din trunchiul cerebral

SINDROMUL COMATOS:Abolirea totală a stării de cunoştinţăTulburări vegetativeTulburări oculareTulburări neurologice

CLASIFICARETopografia leziunii profunzime

I. Segmentul rostral al trunchiului cerebral Bolnav inconştient Funcţii vegetative normale/uşor modificate

Reflexul de tuse prezent Deglutiţia nemodificată

Reflexe automate şi de apărare normale Pupile egale/uşor midriatice

II. Mediopontină Inconştient Funcţii vegetative moderatperturbate timpul I al deglutiţieiabolit Reflexele automate prezente, celede apărare abolite

III.III. Partea inferioară a punţii Bolnav inconştient Tulburări vegetative severe: timpul I al deglutiţiei abolit, timpul II întârziat,hipertermie, TA oscilantă cu tendinţă la Reflexe automate abolite

5

IV.IV. partea superioară a bulbului Inconştient, total areactiv Funcţii vegetative grav perturbate: deglutiţia abolită; reflexul de tuse întârziat sau abolit; hipertermiemalignă, TA oscilantă cu tendinţăla Reflexe: fotomotor, cilio-spinal,oculo-vestibular şi oculo-cefalogireabolite. Flacciditate musculară, extensia bilaterală a halucelui Midriază fixă

V.V. Partea inferioară a bulbului Sindrom de moarte a creierului Funcţiile vitale menţinute artificial

GLASGOW COMA SCALEGLASGOW COMA SCALE

3-153-15Total Total

11AbsentAbsent

22Extensie la durereExtensie la durere

33Flexie la durereFlexie la dureremotor motor

44Reacţie la durereReacţie la durereRăspuns Răspuns

55Localizează durereaLocalizează durerea

66La comenziLa comenzi

11AbsentAbsent

22NeinteligibilNeinteligibil

33InadecvatInadecvatverbalverbal

44ConfuzConfuzRăspunsRăspuns

55OrientatOrientat

11AbsentăAbsentă

22La durereLa durereochilorochilor

44SpontanăSpontanăDeschiderea Deschiderea

Sistemul AVPU

A răspuns alertV răspuns la stimuli verbaliP răspuns la stimuli dureroşiU lipsă de răspuns

6

FUNCŢIILE VEGETATIVE

Valoare relativă, excepţie deglutiţiaRESPIRAŢIA normală sau nuTahipnee > 30/minutBradipneeTulburări de ritm

Pronosticdefavorabil

T.A ŞI PULSUL normale sau nu100/minut sau < 60/ minut pierderea de cunoştinţă iniţialăTahicardie progresivă contuzii cerebraleBradicardie durabilă şi persistentă +Alterarea a stării de conştienţă sindromDe compresiune Hipertensiune persistentă Hipertensiune paroxistică

Pronosticsever

TERMOREGLAREHipertermie pronostic severHipotermie come profunde (III-IV)

DEGLUTIŢIAI (labial) abolit, II (bucal) prezent comă gradul II; leziune mediopontinăI abolit, II prelungit comă gradul III; leziune în partea inferioară a punţiiI+II aboliţi comă gradul IV; leziune bulb superior

EXAMENUL NEUROLOGIC

Nu tablou patognomonicComplet, clasicMai sumar la comatoşi

EXAMENUL SOMATIC GENERALObligatoriu 68% TCC apar în

politraumatismeŞocul excepţionalPrezenţa şocului leziuni asociate

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICERadiografia craniană simplăEEGCTArteriografie carotidianăPneumoencefalografiaPuncţia lombară

Sindroame meningeenesau meningo-encefaliceFistule LCR drenajContuzii cerebrale diagnosticStări febrile prelungiteCome cu etiologie incertă

Gaura de trepan exploratorie

7

EFECTALE TRAUMATICE IMEDIATE PRIMAREEFECTALE TRAUMATICE IMEDIATE PRIMARE

COMOŢIA CEREBRALĂCOMOŢIA CEREBRALĂ

Abolirea bruscă a stării de conştienţă ± modificări tranzitorii ale funcţiilorvegetative depolarizare bruscă cu blocarea conductibilităţii la nivelul SAAal substanţei reticulate Noţiune clinică şi fiziopatologică, fără substrat morfologic Durată foarte scurtă a pierderii de cunoştinţă Reversibilitate totală

CLINICAbolirea stării de cunoştinţă (70%) imediat postimpact 1 minut + amnezie

lacunară parţială sau totalăModificări calitative ale stării de cunoştinţă obnubilare, confuzie anxioasă,

mişcări carfologice, automatisme (privire fixă cu ducerea mâinii la cap)Modificări vegetative tranzitorii:

TA nemodificată sau oscilaţii tranzitoriiTahicardie + extrasistole, rar bradicardieApnee postimpact hiperpnee normalvărsături

INVESTIGAŢII PARACLINICE nesemnificative

8

CONTUZIA CEREBRALĂ

Efectul traumatic primar cel mai frecvent şi specificUnic sau asociat cu alte efecte: dilacerare, revărsate sanghine intracraniene,edem cerebralLeziune polimorfă şi evolutivă tablou clinic de mare diversitate

CLASIFICARE

Contuzia cerebrală difuzăMinoră leziuni de mică amploare, total sau aproape total

reversibile: vasodilataţie capilară cu mici extravazateSanghine izolate (peteşii) subpial şi în parenchimul cerebral

Medie turgescenţă a vaselor subpiale şi leptomeningee + ariide extravazare sanghină, hematoame peteşiale difuze, înspecial în substanţa albă

Grave hemoragii întinse subpiale şi hemoragii peteşialeconfluente arii hemoragice întinse intraparenchimatoase

Contuzia cerebrală circumscrisă emisfer, lob cerebral sau focală

Contuzia cerebrală cu predominanţă în structurile creierului

Trunchi cerebral, temporo-rinencefalică, nuclei bazali,diencefalică, temporo-frontală

9

CONTUZIA CEREBRALĂ MINORĂCONTUZIA CEREBRALĂ MINORĂ

Leziuni de mică amploare total reversibile:Vasodilataţie capilarăMici extravazări sanghine izolate (subpial,în parenchimul cerebral)Mici hemoragii subarahnoidiene

CLINIC:Cunoştinţa abolită imediat postimpactcâteva minute ½ orăAmnezie antero- şi retrogradăTulburări vegetative:

Fluctuaţii de puls şi TAVărsături

Semne neurologice absente/discrete:DiplopieAsimetrie de reflexe miotatice

INVESTIGAŢII PARACLINICE:LCR rozat/sanguinolent; se clarifică în câteva zileEEG nesemnificativă: normală sau trasee hipovoltateRadiografia craniană fractură craniană ±CT

10

CONTUZIA CEREBRALĂ MODERATĂ (MEDIE) DIFUZĂCONTUZIA CEREBRALĂ MODERATĂ (MEDIE) DIFUZĂ

LEZIUNI parţial reversibileTurgescenţă a vaselor leptomeningee şi subpiale cuarii de extravazare sanghinăHemoragii venoase peteşiale difuze sau circumscriseîn substanţa albă

TABLOUL CLINIC:Cunoştinţa abolită 3-6 ore 2-3 zileAlterări calitative ale stării de cunoştinţă: tulburări

mnezice, anxietate, hiperemotivitate,somnolenţă, apatie, confuzie

Tulburări vegetative:Respiratorii: dispnee, polipneeTahicardieTA oscilantă/hipertensiune tranzitorie postimpact

Semne neurologice:Iritaţie meningiană sanghinolenţa LCRReflexe miotatice /aboliteReflex plantar în extensie bilateral

INVESTIGAŢII PARACLINICE:LCR sanguinolentEEG nesemnificativRadiografia craniană fracturi craniene ±CT

11

CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂCONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ

Leziuni vasculare şi parenchimatoase ale creierului:Hemoragii subpiale întinse + dilataţie şi turgescenţă vasculară importantăInteresând una sau ambele emisfere cerebraleMicrohematoame intraparenchimatoase

EVOLUŢIA LEZIUNILOR Progresivă incompatibilă cu viaţa

Regresivă parţial reversibilă sechele importante

12

CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ DIFUZĂCONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ DIFUZĂ

Leziuni în structurile creierului (dominante) ± leziuni minore trunchi cerebral

TABLOUL CLINIC:Coma ± superficială (I-II)Alterări calitative ale stării de cunoştinţă:

mişcări carfologice, stereotipii kinetice,mişcări ritmice de grataj, agitaţie psiho-motorie, dezorientare în timp, sindrom Korsakoff

Funcţiile vegetative grav alterate:polipnee, tahicardie, hipertimie, puseede HTA, vărsături.Dacă supravieţuieşte normalizareVărsăturile în zaţ de cafea, hipotermia +pusee HTA pronostic defavorabil

Semne neurologice:Tulburări de tonus şi posturăHipotonie generalizată complet

Areactiv, flacciditate a cefei,Hipotonie oculară mare gravitate

Rigiditate de decorticare: m. Inferioare extensie, m. superioare triplă flexie

Babinski pozitivReflexele miotatice puţin modificateReflexele abdominale Reflexele cremasterieneDeviere conjugată a capului şi

globilor oculari

abolite

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Puncţia rahidiană LCR sanguinolentEEG activitate lentă difuză cu undedelta mono- sau polimorfe/dominantă de unde teta nesemnificativă in stadiile precoce

Radiografia craniană fracturiAngiografia carotidianăPneumoencefalografiaCT

13

CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ CONTUZIA CEREBRALĂ GRAVĂ SUFERINŢĂ DOMINANTĂ DE TRUNCHI CEREBRAL SUFERINŢĂ DOMINANTĂ DE TRUNCHI CEREBRAL

Contuzie Contuzie DilacerareDilacerare

EdemEdemRevărsate sanghineRevărsate sanghine

LEZIUNI PRIMARE se constituie şi încep săevolueze din momentul impactului

LEZIUNI SECUNDARE compresive, în ax lateral (HTIC) sau longitudinal (edem)

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Abolirea stării de cunoştinţă coma traumatică, cu durată nedefinită (luni), fluctuaţiide profunzime (I-IV). III-IV puţine şanse se supravieţuire

Funcţiile vegetative grav alterateDispnee cu polipnee, tulburări de ritm respirator, pusee de HTA malignă,pusee de hipertermie malignă, tulburări de deglutiţie

Tulburări de tonus şi postură rigiditatea de decerebrare continuă (minute – 24 ore),descărcări tonico-clonice izolate sau în salve

Rigiditate in extensie a trunchiului opistotonusMembrele superioare abducţie şi rotaţie internăMembrele inferioare extensie şi rotaţie internă

Tulburări de motilitate ocularăMidriază fixă bilateral precoce, gravMidriază fixă unilaterală sindroame de compresiuneDeviere conjugată a capului si globilor oculari leziune mezencefalică

Semne neurologice:Sindrom piramidal,Babinski pozitiv bilateral, clonus al picioruluiTulburări sfincterieneSemne meningeale

14

DILACERAREA CEREBRALDILACERAREA CEREBRALĂĂ

DILACERARE CEREBRALĂ

DILACERARE CEREBRALĂ + HSD

Efect traumatic primar cu efect distructivObligatoriu lipsă de substanţă în parenchimul cerebralTotdeauna asociată cu alte efecte primare, secundaresau subsecvante

DILACERARE CEREBRALĂ PRIMARĂ

DIRECTĂ penetraţia intraparenchimatoasă aUnui corp străin: glonţ, schijă, eschileosoase plagă cranio-cerebrală

INDIRECTĂ decelerare bruscă.

SECUNDARĂ

hematom intraparenchimatos disrupţiicortico-subcorticale datorate

Fracturi craniene dehiscente

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Alterări ale stării de conştienţă (uneori singura manifestare)Cantitative comă câteva minute 2-3 zileCantitative

de tip expansiv: confuzie, agitaţie psihomotoriede tip regresiv: obnubilare, somnolenţă

Semne de lateralitate sau localizare imediat postimpactsau ulterior (semn de agravare=chirurgie)

15

DILACERARE+FRACTURĂ+HSDDILACERARE+ FRACTURĂ

Semne de trunchi cerebralRigiditate de decerebrareMidriază bilaterală fixăTulburări vegetative

Semne focale: afazie, crize JacksonieneSemne meningeale prin hemoragie leptomeningeală

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE

Radiografia craniană fracturăEEG trasee lente difuze (expresie a contuziei)PneumoencefalografiaAngiografia carotidianăTomografia computerizată

16

Conţinut sânge proaspăt/lacat/cheaguri Cantitate: 60-100 ml 300-500 ml Topografie:

fosa temporală localizarea de elecţie frontale, parietale, occipitale, bilaterale

Membrană fibro-conjunctivă cele vechi Sursele de sângerare:

Artera menigee mijlocie hematoamele de fosă temporală Sinusul longitudinal hematoame cu evoluţie acută şi localizare bilaterală Sinusurile laterale hematoame acute şi supraacute de fosă posterioară Vasele diploice rara, mai ales la hemofilici

Se asociază cu contuzia sau dilacerarea cerebrală Edemul cerebral sau meningita seroasă

EFECTELE TRAUMATICE IMEDIATE SECUNDAREEFECTELE TRAUMATICE IMEDIATE SECUNDARE

REVĂRSATELE SANGHINE INTRACRANIENEREVĂRSATELE SANGHINE INTRACRANIENE

1. HEMATOAMELE EXTRADURALE (EPIDURALE)1. HEMATOAMELE EXTRADURALE (EPIDURALE)

Revărsate sanghine circumscrise, dezvoltate între dura-mater şi endocraniu, cu efect compresiv asupra creierului

MORFOLOGIE

17

HED + dilacerareHED + dilacerare

HEDHED

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC Sursa/amploarea/sediu hemoragiePrezenţa/amploarea leziunilor asociate

ACCIDENTUL ACUT pierdere de cunoştinţăpasageră (minute – 1-2 ore) INTERVAL LIBER revenire la normal/aproape:

Complet asimptomaticSemne minore: cefalee, greţuri, vărsăturiLipsă minute ore zile

DEBUTUL durată variabilă:Cefalee, greţuri, vărsăturiSomnolenţăPareză brahială discretă

PERIOADA DE STARE forma hematomului:Forma acută/supraacută Hemipareză/plegie

controlaterală (brahială) + midriază ipsilaterală +cefalee, vărsături, tahicardie, hipertermie

Forma subacută/tardivă hemipareză ipsilaterală+midriază ipsi-/contro-/bilaterală + semne deHTIC + tulburări vegetative

Coma + tulburări vegetative severe stadiul final

INVESTIGAŢII PARACLINICE Radiografia craniană fractură Angiografia cerebrală natura şi sediu leziunii EEG neconcludentă TC

18

HSD

HSD

2. HEMATOMUL SUBDURAL2. HEMATOMUL SUBDURAL

Revărsat sanghin încapsulat în spaţiul subdural, Membrană (capsulă) cu două componente:

externă groasă, bine vascularizatăinternă subţire, avasculară

Conţinut revărsat sanghin în diferite stadii de remaniere Sursa vasele cortex sinusul longitudinal Traumatisme A-P prin acceleraţie-deceleraţie

CARACTERE PARTICULAREOrice vârstă, adulţi/bărbaţiTotdeauna unilateral frecvent stânga, tot emisferulLocalizări rare: frontal, occipital, interemisfericTraumatismul cauzal minor, uitat

TABLOUL CLINIC TABLOUL CLINIC evoluţia secvenţială evoluţia secvenţialăAccidentul acut Accidentul acut minor, uitat minor, uitatInterval liber Interval liber (4-12 săptămâni) asimptomatic sau (4-12 săptămâni) asimptomatic sau

cefalee discretă, intermitentăcefalee discretă, intermitentăPerioada de stare:Perioada de stare:

Tulburări de cunoştinţă cantitative/calitativeTulburări de cunoştinţă cantitative/calitativeoboseală, somnolenţă oboseală, somnolenţă comă comăTulburări psihice şi de comportamentTulburări psihice şi de comportamentSemne de HTICSemne de HTICSemne neurologice de focalizare: pareză facialăSemne neurologice de focalizare: pareză facială

controlaterală controlaterală hemipareză controlaterală, hemipareză controlaterală,Babinski pozitiv controlateral, midriazăBabinski pozitiv controlateral, midriazăipsilateralăipsilaterală

19

FORME ATIPICEFORME ATIPICETumoră cerebralăTumoră cerebrală

AVCAVCDemenţă senilăDemenţă senilă

Sindrom focalSindrom de HTIC purăTulburări de comportamentTulburări psihice

INVESTIGAŢII PARACLINICE:EEGArteriografie carotidianăCT

3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL

HICHIC

HICHIC

Colecţie sanghină bine delimitată în parenchimul cerebralClinic HTIC + semne de focar + semne ale leziunii asociateSursa vas/extravazare difuză intraparenchimatoasăMorfologie: unic/multiplu; uni-/bilateral

Dimensiuni variabila: nucă portocală localizare de elecţie: temporală, frontală Conţinut: sânge lacat, cheaguri leziuni asociate: contuzie, HED, HSD, edem, etc.

TABLOUL CLINIC funcţie de forma evolutivăHIC ACUT primele 3 zile

Cu interval liber şi evoluţie secvenţialăCu evoluţie progresivă

HIC SUBACUT < 14 zile evoluţie secvenţialăTCC moderat cu pierdere de cunoştinţă scurtăInterval liber 2 săptămâni somnolenţă, obnubilareSemne de compresiune + focar

HIC CRONIC 4-6 săptămâni. Evoluţie ~ HSD, tumoră

PRACLINIC CTEEG, Arteriografie

20

REVĂRSATE ŞI COLECŢII LICHIDIENE TRAUMATICE INTRACRANIENEREVĂRSATE ŞI COLECŢII LICHIDIENE TRAUMATICE INTRACRANIENE

1. HYGROMA DUREI MATER1. HYGROMA DUREI MATER

Colecţie lichidiană circumscrisă în spaţiul subdural, delimitată de o membrană Conţinut: lichid xantocromic (hygroma) sau clar (hydroma) Mecanism de producere:

Mică dilacerare a arahnoidei supapă LCR subdural Mic revărsat sanghin subdural LCR subdural prin osmoză

CLINIC nu există semne patognomoniceSemne de HTICSemne de lateralitateTulburări calitative ale stării de cunoştinţă

PARACLINIC CT

2. MENINGITA SEROASĂ2. MENINGITA SEROASĂ

Acumulare de lichid, circumscrisă sau difuză, in spaţiul subarahnoidian Sindromde hipertensiune intracraniană şi compresiune cerebrală

CLINIC sindrom de HTIC + semne de lateralitate

PARACLINIC idem hygroma

21

EFECTELE TRAUMATICE SUBSECVANTEEFECTELE TRAUMATICE SUBSECVANTE

Leziuni sau perturbări de acompaniament ale efectelor primare şi secundareNu pot exista de sine stătătorPot deveni condiţia dominantă în evoluţia unui TCC

EDEMUL CEREBRALEDEMUL CEREBRAL

HTIC compresiunea axială (trunchi cerebral) sau laterală prin conurile de presiune Leziuni neuronale abiotrofice encefalopatia posttraumatică

CLINIC sindrom de HTIC:Cefalalgie difuză fronto-orbitară/occipito-nucală, , ameliorată de vărsăturiVărsături paroxistice neprecedate de greţuriEdem şi stază papilarăAlterări ale stării de conştienţă

Cantitative: somnolenţă, stupoare, obnubilare comăCalitative: mnezice, confuzie, tulburări de atenţie

Alterări ale funcţiilor vegetative:Respiratorii respiraţie Cheyne-StockesCardio-vasculare tahicardie, bradicardie, HTA paroxisticăTermoreglare hipertermie de tip central în platou

Semne neurologice:Rigiditatea cefeiBradichinezieSindrom piramidalCrize epileptice

22

INVESTIGAŢII PARACLINICE:Radiografia craniană dehiscenţa suturilor la copilEEG nesemnificativPneumoencefalografia aer puţin în spaţiile subarahnoidiene

şi cisterne; sistemul ventricular dimensiuni reduseArteriografia carotidiană

substanţa de contrast nu pătrunde în endocraniuVizualizarea incompletă a circulaţiei cerebraleÎngustarea calibrului vaselor cerebrale

Tomografia computerizatăMonitorizarea presiunii intracraniene

COLAPSUL CEREBRO-VENTRICULARCOLAPSUL CEREBRO-VENTRICULARSINDROMUL DE HIPOTENSIUNE INTRACRANIANĂSINDROMUL DE HIPOTENSIUNE INTRACRANIANĂ

Micşorarea conţinutului intracranian Imediat postimpact sau tardiv, la câteva luni

CLINIC:Starea generală semne de deshidratareTulburări de comportament: apatie, indiferenţă, instabilitate psihicăCefalee intensă şi continuă, predominant frontală, dimineaţaSemne neurologice: tulburări de echilibru, fotofobie, crize de epilepsie, redoare a

cefei, deficit motor (hemipareză, hemiplegie)Tulburări ale stării de cunoştinţă comăTulburări vegetative hipertermie

PARACLINIC Monitorizarea presiunii intracranieneCT

23

EFECTELE DE ACOMPANIAMENT DUPĂ TCCEFECTELE DE ACOMPANIAMENT DUPĂ TCC

TCC închise şi deschiseTCC închise numai cele cu integritatea scalpului

Plăgile nepenetrante ale scalpuluiFracturile cranienePlăgile cranio-cerebraleFistulele de LCRAbcesul cerebralFongusul cerebral

1. PLĂGILE NEPENETRANTE ALE SCALPULUI

PLĂGI SIMPLE ALE SCALPULUI unice/multiple, superficiale/profunde, etc.

PLĂGI ALE SCALPULUI ASOCIATE CU FRACTURI CRANIENE SUBIACENTE

Atitudine terapeutică diferenţiată în funcţie de tipul fracturii:Fractură craniană liniară simplă idem plagă simplă a scalpuluiFracturi cominutive

Nedenivelate idem plagă simplăDenivelate chirurgie (eschilectomie, ridicarea în bloc a fracturii)

Fracturile sinusurilor frontale:Fracturi simple liniare idem plagă simplăFracturi denivelate ale peretelui anterior eschilectomie + rezecţiamucoaseiFracturi denivelate ale peretelui sinusal anterior trepanaţie + rezecţiamucoasei

24

2. FRACTURILE CRANIENE2. FRACTURILE CRANIENE

FRACTURĂ TEMPORALĂ DR.

FRACTURĂ TEMPORALĂ DR.+ HSD

Efecte de acompaniament contuzie/dilacerare cerebralăLeziune unică/+plăgi superficiale sau cranio-cerebrale

CLASIFICARECLASIFICAREFRACTURI CRANIENE DIRECTE

Nedenivelate: fisuri craniene, disjuncţii de suturi,fracturi liniare (unice, multiple, ramificate,circumferenţiale), dehiscente, cominutive

Denivelate Extruzive: cominutive/necominutiveIntruzive: plate, angulate, în godeu, penetrantecominutive, penetrante orificiale

Complexe: cranio-orbitare, cranio-sinusale, cranio-auriculare, cranio-faciale

FRACTURI CRANIENE MEDIATE prin rahis sau mandibulăFRACTURI INDIRECTE: iradiate sau controlateraleFRACTURI PROGRESIVE în TCC la copii

TABLOUL CLINIC

Diagnosticul direct vizualizarea într-o plagă a scalpuluiDiagnostic indirect fistulă de LCR

Otoragie, rinoragie, ororagieDiagnosticul mediat examenul radiologicTabloul clinic dominant al efectelor primare şi/sau secundare cu care se asociază

25

FRACTURILE BAZEI CRANIULUI specific funcţie de localizare

FRACTURILE STÂNCII TEMPORALULUIOtoragie de aceeaşi parte cu fracturaEchimoză mastoidianăParalizie facialăSurditateParalizie a nervului oculo-motor extern

FRACTURILE ETMOIDULUIAnosmieEchimoză palpebrală “în lunetă”, uni- sau bilaterală

FRACTURILE SELARE ŞI ALE NERVULUI OPTICTulburări vizuale leziuni ale chiasmeiCecitate completă leziuni ale n. optic

FRACTURILE ORBITEILeziuni ale n. optic şi/sau oculomotoriExoftalmie hematom intraorbitar

COMPLICAŢIISeptice: meningoencefalita, abcesul cerebral, empiemul

epidural sau subarahnoidian, osteomielitaLichidiene: fistule LCR meningoencefalită, abceseNeurologice: compresiune, contuzie, dilacerare

26

3. PLĂGILE CRANIO-CEREBRALE3. PLĂGILE CRANIO-CEREBRALE TCC grave 2 factori de gravitateFocar de atriţie cerebralăRisc major de infecţie

Interesarea tuturor structurilor anatomice ale capului: scalp, os, meninge, creier TCC deschise. Unele TCC închise se pot fi considerate plăgi cranio-cerebrale.Elemente lezionale definitorii:

Fractură craniană indiferent de tipul acesteiaLeziuni pahi- şi leptomeningealeLeziuni traumatice cerebrale subiacente fracturii

Plăgile cranio-cerebrale din timp de pace fractură craniană cominutivă denivelată + leziuni meningo-cerebrale subiacente determinate de eschilele osoase

Plăgile cranio-cerebrale de război efect distructiv mult mai mare prin cumul energetic

Plaga cranio-cerebrală efecte primare: contuzie, dilacerare Efecte secundare: revărsate sanghine intracraniene

PARTICULARITĂŢI DEFINITORIIImediat evidentă scurgerea de sânge negricios, LCR şi materie cerebralăDeficitul motor apare de la început zonă funcţională importantă interesată Starea de conştienţă conservată, contrastând cu gravitatea plăgii şi deficitul

neurologic importantŞocul este prezent, datorat plăgii, spre deosebire de TCC închise unde şocul

aparţine leziunilor asociate

27

4. FONGUSUL CEREBRAL4. FONGUSUL CEREBRAL

Plagă cranio-cerebrală cu protruzia substanţei cerebrale printr-un defect parietalCare interesează toate structurile extracerebrale: meninge, os, scalpCreierul protruzionat edem, necroză ischemică, lichefacţii intraparenchimatoaseDefectul parietal fractură larg deschisă cu destrucţii tisulare importanteToate componentele sunt infectateTabloul clinic funcţie de gradul de suferinţă traumatică a creierului

5. FISTULELE DE LCR5. FISTULELE DE LCR

Soluţie de continuitate între spaţiul subarahnoidian şi mediul externLeziune implică:

Componentă craniană (fractură, defect osos)Componentă meningeală (dilacerare a durei) TCC deschise

TIPURI DE FISTULE în funcţie de sediul leziuniiRinolicvoree lama ciuruită a etmoidului, sinusurile sfenoidale, sinusul pietrosOtolicvoree segmentul pietros al osului temporalOrolicvoree fracturi dehiscente ale bazei craniuluiFistulă LCR printr-o plagă cranio-cerebrală

Semne clinice asociate: anosmie/hiposmie, hipo-/anacuzie, sindrom vestibularperiferic, simptome labirintice, paralizie facială periferică

Semne locale: echimoză periorbitară/retroauriculară

COMPLICAŢII infecţioase: meningoencefalita, abcesul cerebral

28

6. ABCESUL CEREBRAL6. ABCESUL CEREBRAL

TCC deschiseSursa de infecţie: eschile osoase, corpi străini, plăgi cranio-cerebrale incorect tratateFracturi craniene asociate cu plăgi ale scalpului, plăgi simple ale scalpuluiPropagare:

Contiguitate: scalp os meninge creierVenoasă: tromboflebită extensivă(scalp sinus longitudinalcreier)

Floră monomicrobiene: stafilococ, streptococ. Rar polimicrobieneTopografie frontal/temporal, unice sau multiple

CLINICCLINICDebut acut/progresiv:

Sindrom de HTICCrize comiţiale focalizate/generalizateSindrom meningianSindrom neurologic de localizare

Perioada de latenţă 21-30 zilePerioada de stare

Sindrom infecţios local şi generalSindrom de HTICSindrom neurologic de focalizareSindrom meningianTulburări de cunoştinţă comă

PARACLINICRadiografie craniană : fracturi,Corpi străini intracerebraliEEGEcografieAngiografie cerebralăCT

29

TRATAMENTULTRATAMENTUL

TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATORTRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATOR

PREVENIREA ŞI COMBATEREA INFECŢIEI antibioterapie prelungită, doze mariFracturile bazei craniuluiPlăgile cranio-cerebraleTraumatismele care interesează cavităţile aeriene

PREVENIREA ŞI COMBATEREA MANIFESTĂRILOR CEREBRALE REACŢIONALEEdemul cerebral terapie deshidratantă: glucoză/ser clorurat hiperton, sulfat de

Magneziu, manitol 20% (300-700 ml) + cortizon şi ACTHHipertermia termogenezei medicaţie hipometabolizantă

Central medicaţie de deconectare neuro-vegetativă Termoliză hipotermie externă

Tulburările respiratorii: măsuri simple IOTAgitaţia, confuzia, procesele delirante barbiturice

MENŢINEREA ECHILIBGRULUI BIOLOGIC GENERAL AL BOLNAVULUIAlimentaţia precoce, 3500 cal/zi + vitamineEchilibrul hidroelectrolitic şi acidobazic

30

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICAL

REVĂRSATELE SANGHINE INTRACRANIENEHYGROMA DUREI MATERFRACTURILE CRANIENE DENIVELATEPLĂGILE SCALPULUI

Părul ras complet pe tot capulSpălare (apă şi săpun), degresare (eter, alcool), badijonare cu iodRadiografie cranianăExamen neurologic suferinţa cerebrală gravă primeazăRespectare riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsiePlăgile neinfectate (< 6 ore) sutură per primamPlăgile mai vechi de 6 ore/infectate aseptizare, sutură per secundam

PLĂGILE CRANIO-CEREBRALE indicaţie absolută “operaţia radicală”:Debridarea largă a plăgiiDeperiostare pe o arie cât mai largăÎndepărtarea eschilelor şi regularizarea breşei osoaseDebridarea zonei de dilacerare duralăAsanarea plăgii cerebrale până în parenchim sănătosHemostază riguroasăÎnchiderea soluţiei de continuitate duralăSutura scalpului