TRAUMATISMELE TORACICE.L. Dr. Rzvan PopescuUniversitatea Ovidius ConstanaFacultatea de MedicinAnul III MG- Curs -

Traumatism toracic (gr. TRAUMA = ran) ansamblul manifestrilor locale i generale produse de un agent vulnerant la nivelul toracelui.

Etiologie Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:- accidente rutiere - 60-70%- accidente de munc- 15-20%- accidente casnice- 15-20%- accidente de sport - 2%

Incidena maxim se constat la populaia adult (20-60 ani), peste din cazuri nregistrndu-se la brbai.

Mecanismele de producere ale traumatismelor toracice sunt:accelerare/decelerare 70%compresiune (strivire)impact directleziuni prin arme albe i arme de focexplozie (blast-syndrom)diverse (electrocuie, arsuri, leziuni caustice etc.)

Clasificare Clasificarea morfo-patologicTraumatisme deschise sau plgi (la nivelul tegumentelor exist o soluie de continuitate)Traumatisme nchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pstrat)

Clasificarea anatomo-lezionalTraumatisme parietaleTraumatisme viscerale leziuni pleuro-pulmonare leziuni traheobronice leziuni mediastinale (ale cordului i vaselor mari, esofagiene) leziuni diafragmaticeTraumatisme combinate

Clasificare Clasificare din punct de vedere al complexitiiTraumatisme toracice singularen asociere cu alte leziuni (politraumatisme)Torace-membre-capTorace-membre-abdomenTorace-abdomen-cap

Clasificarea fiziopatologicCu tulburri fizio-patologice ale respiraiei i circulaieiFr tulburri semnificative ale funciilor vitale

Fiziopatologie Insuficiena respiratorie acut reprezint cea mai frecvent tulburare fiziopatologic ntlnit n traumatismele toracice. Cauzele principale de insuficien respiratorie posttraumatic sunt reprezentate de afectarea unuia sau mai multor elemente: mecanica ventilatorie (micarea paradoxal din voletul costal) dezechilibrul ventilaie/perfuzie (revrsatele pleurale) hipoventilaia (prin durerea posttraumatic ce determin respiraii superficiale i tahipnee) afectarea transportului la nivel alveolo-capilar (n hematoame/contuzii pulmonare - sindromul de detres respiratorie a adultului-ARDS).

Insuficiena cardio-circulatorie poate fi realizat de:ocul hemoragicInsuficiena cardiac primar (contuzii toracice simple, contuzii/plgi cardiace)ocul cardiogen secundar (pneumotorax compresiv, tamponada cardiac)

Examenul clinic rol fundamental n diagnosticInspecia: !!! Evaluarea prezenei/absenei semnelor vitale i derularea consecutiv a protocoalelor de resuscitare ampliaiile respiratorii, eventualele deformri ale cutiei toracice sau micrile paradoxale.

Palparea: durerea n punct fix, cracmentele osoase i crepitaiile gazoase (emfizem subcutanat).

Percuia: prezena matitii (revrsatele lichidiene) sau a hipersonoritii (revrsate aerice).

Auscultaia: absena murmurului vezicular sau prezena zgomotelor supraadugate.

Explorri imagisticeExamenul radiologic (radiografia sau radioscopia toraco-pulmonar): fracturi costale, sternale, claviculare, revrsate pleurale, deplasarea mediastinului

Examenul CT: cuantificarea severitii leziunilor toraco-pulmonare i mediastinale, diagnosticarea contuziilor i hematoamelor pulmonare, a leziunilor diafragmatice i urmrirea n dinamic a leziunilor

Examenul RM

Echografia toracic: vizualizarea revrsatelor pleurale; rol n screeningul politraumatizailor

Angiografia

Toracoscopia

Bronhoscopia

EKG

+ teste de laborator (HLG, grup sangvin, gaze sangvine, echilibru acido-bazic, teste de coagulare, explorarea celorlalte funcii renal, hepatic, etc.)

DIAGNOSTICUL POZITIVEXAMEN IMAGISTICEXAMEN CLINIC

Contuziile toraciceSunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare), loviturilor directe sau compresiunii (strivire)

n cadrul contuziilor toracice pot aprea:

leziuni ale peretelui toracic fr interesare scheletic (echimoze, escoriaii, hematoame, seroame) cu interesare osoas (fracturi costale, volete costale)leziuni pleuro-pulmonareleziuni ale cordului i vaselor mari, ale esofagului, traheobroniceleziuni diafragmatice

leziuni combinate

Fracturile costaleSunt cele mai frecvente leziuni toracice. Majoritatea se produc la nivelul arcurilor costale laterale ale coastelor 4-8 (sunt mai expuse)

DiagnosticClinic: respiraii superficiale, limitarea tusei, durere n punct fix, prezena de crepitaii osoase i eventuala deformare a reliefului local, reducerea excursiilor respiratorii de partea afectat.

Radiologic: evidenierea focarelor de fractur (+/- revrsate pleurale).

Evoluia spre vindecare prin formare de calus se face n interval de 20-25 de zile.

Tratament Conservator n cazul fracturilor costale simple

Fracturile costale simple nu se imobilizeaz

Combaterea durerii prin antialgice neopioide i prin infiltraii intercostale

Decontracturante musculare

Mucolitice, expectorante

Gimnastic i toalet respiratorie

Fracturile sternaleSunt frecvent rezultatul accidentelor rutiereImpactul direct cu centura de siguran, cu volanul sau bordul mainii

Fracturile cu deplasare sunt grave prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace sau bronho-pulmonare

Diagnostic: radiologic

TratamentCele simple: conservator (consolidare n 30-40 zile)Cele cu deplasare: reduse i stabilizate chirurgical

Voletul costal

Reprezint un segment instabil al peretelui toracic, aprut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel puin 2 coaste), coastele fiind fracturate n cel puin 2 puncte, dup traiecte paralele.

O situaie particular o constituie voletul prin zdrobirea toracelui (atriia), ducnd la situaia extrem de grav a toracelui moale.

Diagnostic Inspecie: Micarea paradoxal a toracelui, independent de restul cutiei toracice, n timpul excursiilor respiratorii

La palpare se remarc cracmentele osoase i emfizemul gazos subcutanat, care poate fi generalizat.

Radiologic: focarele de fractur i leziunile pleuro-pulmonare asociate (pneumo- /hemotorax, contuzie pulmonar)

Examenul CT este cel care certific diagnosticul de contuzie pulmonar

Evoluia n lipsa tratamentului este spre insuficien respiratorie acut sever i deces !!!!

Tratament Obiectivemeninerea unei bune ventilaiitratarea leziunilor pleuropulmonare asociate i prevenirea complicaiilor (infecioase i a ARDS)

Msuri terapeuticereducerea i stabilizarea chirurgical a voletului prin fixator extern tip Coman

stabilizare intern prin IOT+ventilaie mecanic cu presiune pozitiv (PEEP-positive end expiratory presure)

Analgezie obligatorie (infiltraii intercostale, analgetice parenterale)

Gimnastica i toaleta respiratorie

Tratamentul revrsatelor pleurale prin pleurotomie sau a contuziilor pulmonare

Pneumotoraxul posttraumaticacumularea intrapleural de aer

CLASIFICAREPneumotoraxul nchis din contuziile toracice rezultat al fracturilor costale ce determin leziuni pleuro-pulmonare

Pneumotoraxul deschis apare ca urmare a unei soluii de continuitate la nivelul peretelui toracic

Pneumotoraxul sufocant sau compresiv (cu supap) - aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir, dar nu mai poate iei n expir datorit leziunii cu aspect de valv unidirecional ce duce rapid la insuficien respiratorie acut grav i exitus.

DiagnosticClinic se traduce prin durere, dispnee, tahicardie, cianoz, hipersonoritate la nivelul toracelui afectat i absena murmurului vezicular de aceeai parte.

Radiologic se constat hipertransparena corespunztoare plmnului colabat, precum i deplasarea mediastinului.

Tratamentul eminamente chirurgical drenajul cavitii pleurale printr-o pleurotomie minim de urgen, cu montarea la un sistem de drenaj tip Bclaire sau Sweet.

Pneumotorax compresiv

Reconstrucie 3D-CT a unui pneumotorax

Hemotoraxul Reprezint acumularea de snge n cavitatea pleural provenind din una din urmtoarele surse: parenchimul pulmonar arterele intercostale arterele toracice interne cord i vasele mari.

Hemotoraxul din contuziile toracice este cel mai adesea rezultatul fracturilor costale i se poate nsoi n majoritatea cazurilor de pneumotorax.

Clinica este cea de insuficien respiratorie determinat de sindromul de compresiune pleuropulmonar ocul hipovolemic.

Examenul fizic: semnele fracturii costale (durere n punct fix, deformarea regiunii toracice, cracmente osoase), matitate de dimensiuni variabile i absena murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui respectiv.

Radiografia toracic evideniaz revrsatele pleurale i focarele de fractur, deplasarea mediastinului i atelectazia posttraumatic. De menionat este faptul c hemotoraxul este decelabil clinic i radiologic atunci cnd revrsatul depete 300 ml.

Examenul CT - evaluarea leziunilor asociate

Tratament n hemotoraxul mic se recurge doar la supraveghere clinic i radiologic.

n hemotoraxul mediu sau mare se trece la efectuarea de urgen a unei pleurotomii de evacuare care se conecteaz la un drenaj nchis, ce permite reexpansionarea pulmonului i supravegherea sngerrii intrapleurale care poate continua.

Toracotomia de urgen cu rezolvarea leziunilor se practic atunci cnd se constat hemotorax masiv (peste 1000 ml snge) sau persistena hemoragiei pe tubul de pleurotomie cu un debit de peste 150-200 ml/or timp de 2-3 ore.

Tratament toracoscopic evacuarea sangelui si controlul hemostazei

tratament de reechilibrare volemic

Drenajul pleuralPleurotomia minim este un act chirurgical ce presupune introducerea unui tub de dren prin peretele toracic n cavitatea pleural n vederea evacurii coleciilor pleurale posttraumatice (aeriene, lichidiene sau mixte).

Indicaiile drenajului pleural (vitale)

Traumatisme toracice, sindroame de compresiune endotoracic i de dezechilibru mediastinal:

pneumotorax posttraumatic pneumotorax compresiv sau cu supap hemotorax posttraumatic hemopneumotorax volete costale

Materiale necesare (1)Soluii antisepticeMnusi sterileCompreseSeringAnestezic Xilin 1%

BisturiuPense chirurgicalePense PeanFoarfeceAcePortacFire de sutur

Materiale necesare (2)Tuburi de dren din cauciuc sau din plastic, cu un diametru cuprins ntre 20 i 40 french la adult. Cel mai comod: tuburi din material plastic prevzute cu mandren.

Materiale necesare (3)Borcane colectoare: de tip Beclere bateria de aspiraie tip Sweet-Mathey

Tipuri de drenaj pleuralDrenajul sub ap principiul vaselor comunicante i al sigilrii sub ap (water-seal).

Drenajul pleural:Pasiv (Beclere)Activ (Sweet-Mathey)

Incidente/Complicaii

Lezarea plmnuluiEmfizem subcutanatLezarea altor viscereTub plasat subcutanat sau prea profundDefuncionalizare

Contuzia pulmonarn general se datoreaz leziunilor nchise pulmonare, fiind rezultatul unui transfer important de energie prin explozie sau compresie, care afecteaz prin intermediul peretelui toracic esutul pulmonar subiacent.Rezultatul traumatismelor toracice violenteConsta in dilacerari pulmonare si infiltrare hematica interstitiala si intraalveolara

- tulburarea raportului ventilatie/perfuziescaderea compliantei pulmonare si a capacitatii reziduale functionale

Insuficienta respiratorie acuta

Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, pe examenul clinic (dispnee cu tahipnee) i pe elementele oferite de investigaiile imagistice (n special CT-ul evideniaz infiltrarea sanguin caracteristic sau sindrom de condensare).

Tratamentul are ca obiectiv meninerea normal a ventilaiei i presupune nursing respirator, msuri de cupare a durerii, reechilibrare volemica, antibioterapie i ventilaie asistat atunci cnd condiiile o impun.

Leziunile traheobroniceraredeosebit de gravese datoreaz n general traumatismelor prin decelare sau compresiune violent de la nivelul toraceluiMecanism de producere:Compresiune brusca si violenta antero-posterioara a toraceluiCresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisaDecelerareLeziuni iatrrogene secundare bronhoscopiei sau intubatiei orotraheale

DiagnosticExamenul clinic evideniaz dispnee sever, stridor, cianoz, hemoptizie, emfizem subcutanat masiv. Radiologia este puin util n aprecierea leziunii, putnd decela pneumotoraxul, pneumomediastinul, emfizemul subcutanat, fallen-lung sign, atelectazia pulmonaraCT toracicBronhoscopia aduce certitudinea diagnostic

Tratamentul chirurgical, de urgen, constnd din toracotomie cu sutur a defectului bronic sau chiar rezecie a teritoriului pulmonar afectattratamentul conservator se poate aplica n leziuni traheale longitudinale reduse sau leziuni bronice sub din circumferin.

Plagile corduluiArme albe sau de foc plagi:Nepenetrante (intereseaza partial miocardul)Penetrante (miocardul este strabatut pe toata lungimea lui)Transfixiante (strabate un segment cardiac in totalitate)

Clinic: Prezenta marcilor traumaticeHemoragie masivaTamponada cardiaca

Tratament: chirurgical de urgenta

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primar)

obstrucia cilor aerienepneumotoracele sufocantpneumotoracele deschishemotoracele masivvoletul costaltamponada cardiac

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundar)

ruptura de aort (disecia)contuzia miocardicruptura traheobronicruptura (perforaia) esofagiancontuzia pulmonarruptura diafragmatic (hernia)