LIoT{P

CAKPTOM{CIPATXTMAT'N GKNKKALK

DEFINTTIE

Cardiomiopatiile reprezintd afec{iuni primare ale miocar---

iri caracterizate prin anomalii structurale qi funclionale. : mugchiului cardiac, in absenla bolii coronariene, a hiper-.:siunii arteriale, a valvulopatiilor gi a bolilor cardiace con-::nitale suficient de severe pentru a determina anomaliile:.ocardice observatel.

C LASIF'TC AR"E,A CAR.NIOR4IOPATIXLOR.

De-a lungul timpului, clasifi carea cardiomiopatiiior a suf-erit:rl'erite modificdri, atat din punct de vedere al terminologiei,-it Ei din punct de vedere al incadrdrii anumitor entitAli in- ategoria cardiomiopatiilor.

Clasificarea inifiali a Organizaliei Mondiale a Snn5tS{iil)MS) din 1980 a definit cardiomiopatiile drept.,afec{iuni alerugchiului cardiac de cauzd necunoscutd" qi le-a clasificat:n trei categorii in funclie de caracter.isticile anatomice 9ilnume dilatalia, hipertrofia Ei restricfia, iar cazurile care nu selncadrau in niciuna dintre aceste categorii au fost consideratedrept cardiomiopatii neclasifi cate.

Complet diferite de cardiomiopatii erau considerateafecliunile specifice ale nTuqchiului cardiac in care erauincluse boli cardiace de cauzd cunoscutd sau asociate cualecfiuni cunoscute ale altor organe qi sisteme 9i care erauclasificate in inieclioase, metabolice, boli sistemice, afecliuniheredofamiliale, reac{ii toxice 9i de hipersensibilitate. Suf-e-rinta miocardici secundard hipertensiunii pulmonare sausistemice, bolii coronariene, valvulopatiilor sau anomaliilorcongenitale erau excluse din aceastb clasificare.

in 1995 a apdrut o actualizare a clasificdrii OMS din 1980':in care cardiomiopatiile au fost delinite drept afecliuni alemiocardului asociate cu disfunclie cardiacd qi in aceast[categorie au rdmas incluse cardiomiopatia dilatativd, hi-pertrofi cd, restrictiv6, neclasifi catdqi afostaddugatdcardiomio-patia aritmogend de ventricul drept. Afecliunile speciflce alemuqchiului cardiac au fbst redenumite drept cardiomiopatii

Tabelul 1. Clasificarea cardiomiopatiilor (rnodilicat dupA [2])

4. Cardiqmiopatii , '.{afectiuniale" .miocaralului a*oci*te,,,eur alisfunctle cardiata)

B. Cardiomiopatiispecifice (disfunc{iemiocardicI asociati cuafec{iuni cardiace sausistemice distincte)

1. C..ardiorniopatie dilatativd r2. Cmdionriopatie hip*troflqd3. Cardiomipatie restrictiva4'Cardiorniopatia,aritmogoir4,il VD,,,,,',Sdardigneio?4iin191aliAcqe.

,., ',,' ,

.

1. Cardiomiopatia ischemicI2. Cardiomiopatia valvulard3. Cardiomiopatia hipenensiva4. Cardiomiopatia inflamatorie

a. ldiopaticib. Autoimundc. Infeclioasd

5. Cardiomiopatia metabolicda. Endocrinib. Aflecliuni infiltrative qi de depozit familialec. Amiloidozdd. Deficite metabolice

6. Afecliuni sistemicea. Afectiuni de lesut conjunctivb. Afecliuni infiltrative qi granulomatoase

7. Distrolii musculare8. Afecliuni neuromusculare9. Reaclii de hipersensibilitate 9i toxice1 0. Cardiomiopatia periparlum

specifice caracterizate prin disfunc{ie miocardicd asociatd cuafec{iuni cardiace sau sistemice distincte (tabelul 1).

Actualizarea c lasifi c drii cardi omiopat trlor t ealizatd de Ame-rican Heart Association in 2006 grupeazd cardiomiopatiile indoud categorii principaie in funclie de afectarea predominantd:cardiomiopatli prirnare (genetice, non-genetice, dob6.ndite),care sunt in totalitate sau predominant limitate la muqchiulcardiac (tabelul 2) qi cardiomiopatli secundare,in care afec-tarea miocardicd face parte dintr-o gamd largi de afecliunisistemice generalizate (muitiorgan)3.

Aceste afecliuni sistemice asociate cu forme secllndarede cardiomiopatii au fost denumite in clasificdrile anterioareafecfiuni specifice ale mugchiului cardiac sau cardiomiopatiispecifice.

Ultima clasificare, din 2008, a Grupului de Lucru pentruboiile miocardului qi ale pericarduiui al Societatii Europene

343

Capitolul !4.2. Cardiomiopatii. Date gene,

Tabelul 2dupa [3])

Clasifi carea etiopatogenicd a cardiomiopatiilor primare (adaptat

. r 1: earrdiomiapatia hiperftofic5..,

.' . 2. Cardiomiopatia aritmogenf,de ventricul drept. .

. , : ', ' . 3. Non;conpaetarea.de vntticul stAng.

,,'. .' . 4.,Glicogenoze.rboalaDarron,PRKliG2

Genetice. I 5.. Defecte de coaducire.. , 6. Miopatii mitoconririale.i . ., '

.; . : .' I : ...7;. Can4lgpatii: ..sinitrsrnul de eT fung; sindromul de eT. : , . .,.

.scurt, Bruga{a, .tehicardia ventiaular5 polimorff.1

. .:.

1. Cardiomiopatia dilatativd2. Cardiomiopatia restrictivd

Cardiomiopatiahipefttofica

Cardiomiopatiadilatativd

Cardiomi6patiaaritmogenS devenlricul drept

Cardiomiopatiarestrrctivd

Cardiomiopatiineclasificate

Familiaid/Geneticd

Non familialdl .r,l'Non-genetiii

Familiall/Genetici

Non-familiali/Non-genetici

FamilialilGeneticS.

Non-familialS,tNon.geneticd

. ,

Familiald/GeneticI

Non-lamiliald/Non-geneticd

Familial#GeneticS

Non.familiald/Non-geneticS .

Defect genetic nei dentifi csjAfec{irmer speoific5.Idioplticfl,:::':, ,Subtipiiri specifice rDefect genetic neidentific.Subtipuri speciliceldiopaticdSubtipuri specificeDefect genetic neidsntifi ce.Sutitipuri specificeIdiopatiq.a

. ,.

Subtipuri specifipaDefect genetic neidentifi c':Subtipuri specificeIdiopaticiSubtipuri specificeDefect genetic heidentifi c,::Subtipuri.specificdIdiopqtiqd i .Subtipuri spec,iflce

Mixte

. I

.

I . .,, 1:,,,,,1,. Cardiomiopafia inflamatorie(griocardita)

,t .' t 1 .i ?-Czirdiorniopatia indusbderstres (,,1..4ko.isirbo',) ' .Dobirrdite, 3. CardiomioBatla periparfrim , .r,., '. . , ,,' ,4. CardiomlopatiainduiE.detahiCardie :

'.' ' . : '5, Nou-niisculi din,mame diaberise insulino:dependente

de Cardiologie grupeazd cardiomiopatille in cinci fenotipurimorfologice gi func{ionale, fiecare dintre acestea fiind imp[r1itin forme familiale gi non-familiale (tabelul 3) care, la rdndullor, se clasificd suplimentar in func{ie de identificarea sau nu adefectului genetic sau a mecanismului fiziopatologic implicat.

Cardiomiopatiile neclasificate cuprind forme familiale (non-compactarea ventriculului stdng izolatd sau asociatA sindromuluiBarth, mutajiilor lamininei A/C, ale ZASP gi o.-distrobrevinei) 9iforme non-familiale (cardiomiopatia Tako tsubo).

AtAt clasificarca American Heart A,s,sociation, c6t qiclasificarea recent5 a European Sociee of Cardiology nuinclud in categoria cardiomiopatiilor anumite entitdti, unele

considerate in clasificdrile anterioare. Printre acestea se num: :disfunctia miocardic[ apdrutd drept consecinld directd a al:::anomalii cardiovasculare precum cea survenitA in conter:_valvulopatiilor (supraincdrcarea de volum sau de presiuneal bolii coronariene aterosclerotice (care produce afecr:::miocardicS ischemicI secundara afectdrii fluxului coronaria:al hiperlensiunii arteriale, al bolilor cardiace congenitale.

BTB{,IOGII,{F'{EElliott P, Ardersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi fl Chanon p, Dubourg 3.O, Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, pankuweit S, Rapezzi C,Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the carclionryopathies: aposition statement from the European Society olCardiology Working Groupon myocardial and pericardial diseases. Eur Hearl J 2008;29 :27 0 6.Richardson P, McKenna W, Bristow M, et a/. Report of the 1995 WorlclHealth Organization/Intemational Society and Federation olCardiologv Taslir--parietale la limita superioarh a normalului la fiul 2 (1 I mm), Exuninareo f uxului Dopplel transmih'ol lrandul 2;, impreund cu examinarea D oppler tisular :inelului mitral la nivel septal (rrindul 3), evrden!iaza disfunclie diastolica de tip pseudonormal |a tati qi pattern normal al functiei

rratat de CARDIOLOGIE

'-rns cu disfunc{ia diastolicd, este un factor predictiv pentru:,::acitatea funclionald pe temen lung, (o valoare >34 mll:: are semnificatie predictiv[ pentru un grad mai important:= hiperlrofie, severitate crescutd a disfuncliei diastolice gi:.. enimente cardiovasculare adverser3).

Criteriile ecocardiografice de diagnostic al CMH sunt- rsiderate criterii majore (grosimea septului interventricular-:erior >13 mm sau a septului posterior sau a peretelui:er >15 mm, SAM important cu contact cuspd mitralS-sept

- :erventricular) gi minore (grosimea septului interventricular:,--,:erior 12 mm sau a septului posterior sau a peretelui liberi mm, SAM moderat lard contact cusp[ mitralS-sept:- -erventricular, cuspe mitrale redundante).3

De asemenea, ecocardiografia transtoracicd contribuie: diagnosticul diferen{ial intre cardiomiopatia hiperlroficd

:ordul atletului: cavitatea ventriculari stdngd este micd in, .iH. dar de dimensiuni crescute Ia atle{i, funcJia diastolicd:-i norm&ld la atlefi; in CMH hipertrofia ventriculard nu-.::eseazb dupd incetarea practicdrii sportului, existd disfuncfie: ,sto1ic6, gradient ce poate fi provocat in tractul de ejeclie al.:riculului stdng, velocitatea undei S la nivelul inelului mitral- cm/sra, scdderea strain-ului longitudinal, circumferen{ial Ei

-::ral (evaluat prin imagistica de tip strain bidimensional) qi: .srncronie intraventriculard. I 3

Fxaminarea ecocardiograficd este o componentd esen{ialdi'creening-ului familiai al cardiomiopatiei hipertrofice.-=:riicile noi aduc informalii esen{iale pentru detectarea unei:-':itdri incipiente gi a disfuncfiei subclinice (fig 7).

I\VESTIGATII DE A DOUA TREAPTA

Ecocardiografia de stres este indicatd la pacien{ii cu CMH*=riru decelarea obstrucliei la nivelul tractului de ejeclie, -. entriculului stdng la pacienlii la care nu existd gradient-:.sional in repaus.

Testul de efort se efectueazd anual pentru monitorizarea:';ien!ilor cu CMH pentru identificarea factorilor de risc:-ntru moartea subit[ (rdspunsul anormal al tensiunii arlerialer efort). Testul cardiometabolic cu determinarea consumului:e oxigen constribuie la diagnosticul diferenlial CMH-cordul':letului, pacienlii cu CMH av6nd consum maxim de oxigen.normal, iar atlejii >120% din valoarea prezisd2.

Monitorizarea Holter ECG este recomandatd anual:entru decelarea tahicardiei ventriculare nesus{inute, factor:e risc pentru moartea subitd. De asemenea, pot fi identificate:pisoadele asimptomatice de fibrilalie atrial[ care ar indica:rstituirea terapiei antiatritmice gi anticoagulante.

Coronarografia este indicatd la pacienjii cu CMH gi:ngind pentru diagnosticarea bolii aterosclerotice coronariene,sociate, dar gi la pacien{ii cu CMH la care se are in vedere:ratamentul intervenfional pentru identificarea posibilitd{ii delt-ectuare a ablaliei septale. Cateterismul cardiac stdng poateevidenfia qi cuantifica gradientul presional la nivelul tractuluide ejeclie al ventriculului stdng prin inregistrari la retragerearrogresivd a cateterului.

T'RATAI,{ghIT

La pacienfii cu CMH, tratamentul are drept obiectiveameliorarea simptomaticd, prevenirea complica{iilor qi reducereariscului de rnoarte subitd.

Tratamentul medicamentos este indicat la pacien{iisimptomatici qi la pacienlii asimptomatici cu hiperlrofieventriculard stAngd severd sau cu obstruc{ie la nivelul tractuluide ejecfie al ventriculului stdng.

Beta-blocantele (1ird activitate simpatomimeticd intrinsec[),izolate sau in asociere cu un blocant al canalelor de calciu,reprezintd terapia farmacologicd de primd alegere 1a toti pacien{iilird contraindicalii la aceste medicamente, fiind extrem de utilela pacienlii cu simptome de efort, durere toracicd, obstruclie atractului de ejec{ie al ventriculului stdng. Sunt indicate pentrureducerea obstrucliei sistolice prin electele lor inotrop gicronotrop negative, efectele administrdrii lor fiind ameliorarearelaxdrii ventriculare ;i cregterea timpului de umplere diastolicd,reducerea consumului miocardic de oxigen qi posibil a ischemieimiocardice microvasculare. De asemenea, pot avea efect dereducere a aritmiilor supraventriculare gi ventriculare. Dateretrospective observafionale in popula{ia pediatricd cu CMHau demonstrat cd dozele crescute de beta-blocante ar puteaavea beneficii asupra supravietuirii, dar efectele asupra risculuide moafte subitd cardiacd qi deces cardiovascular rdmdn destabi1it.15,r6

Blocantele canalelor de calciu fbrd efect vasodilatatorde tip verapamil sunt indicate la pacien{ii cu CMH pentruimbundtdlirea relaxdrii qi umplerii ventriculare (prin efectullusitrop pozitiv), reducAnd astfel presiunile de umplere, pentruefectele lor cronotrop qi inotrop negative. Existd unii autori caredescurajeazd administrarea blocantelor de calciu in formele cuobstruclie sistolicd la nivelul tractului de ejeclie.r6

Disopiramida, un antiaritmic ce modificd cinetica ionilorde calciu qi are efecte inotrop negative, determinl amelioraresimptomaticd qi diminuarea gradientului presional sistolic. Arecea mai mare eficacitate la pacien{ii cu obstruc{ie la nivelultractului de ejecfie al ventriculului stdng gi este frecventadministratd in asociere cu beta-blocantele. I s, I 6

Diureticele pot fi utilizate cu precaufie la pacienliisimptomatici pentnr reducerea presiunilor de urrplere qiameliorarea simptomelor de congestie pulmonard2,16.

Aritmiile supraventriculare qi ventriculare din CMH potfi controlate prin administrarea de amiodaroni. in cazurilesevere de aritmii ventriculare poate fi indicatd implantareaunui cardiodefibrilator. De asemenea, la pacienlii cu risccrescut de moarte subitd trebuie sd se realizeze implantarea unuicardiodefibrilator.

La pacien{ii cu simptome refractare la terapia rnedicamentoasdsau la cei cu hipertrofie ventricularb stAngd sau obstruclieimportantd la nivelul tractului de ejeclie al ventriculului st6ngsunt indicate interven{iile de reducere a obstrucliei.

Tratamentulchirurgical miectomiaseptai6efectuatdprinabord transaorlic, cunoscutd sub numele de proceduraMorrowa fost considerat pdnd nu demult tratamentul de electie la adultii

35r

Cu p i ta I u 1 J :/. 3. ( ordiom i ol xtt in h i 7: "

O.

. Lv .r1/ sl

Figura 8. Ablatie septald cu alcool la o pacienti cu CMH obstructivf,.rTa) Curbc simultane de presiune (VS $i Aol la inceputul procedurii: gradient

VS- Ao 83 rrunHgb)( ororraragrafie: ancra coronara st6ngi. cu eriderrgierca primei arterc

:cpta le fsagcala Ic) Coronarografie: pozitionarea balonului in artera scptalId) Curbe simultane de presiune (VS qi Ao) in nromentul umfldrii balonului

in prirtra arlcri sepLcla: gradicnt VS-Ao 20 mmHge) Lcocardiocrafie Lrcnsloraiica. 5ectiune apical ! camere. erarrriilarc

Doppler coniinuu dupi injectarea u J ml alcool: gradicnt subaorticnrrxirn l2 mrnHg.

i) Culbe simullaue de presiune 1VS siAo)la stdrgitLrl procedurii: gradicntVS-Ao 5 mmHg.

Ei copiii cu CMH obstructivh (gradient 1a nivelul tractului deejecf e al ventricr-rlului stAng >50 mmHg), in clasd functionaldIII sau IV NYHA, reliactari la terapia medicamentoasd. Esteprocedura de elecqie la pacienfii cu boalA coronariani sauvalvulard concomitentA care necesit6 interventie chirurgicalS.Ratele de rrortalitate perioperatorie sunt scdzute (1-3%), dardependente de experienla chirurgului gi pot fi ugor rnai rnari

la vArstr.rici gi la pacienlii la care se electueazd gi intelr:de by-pass aorto-coronarian sau protezare v&lr r. ,Complicafiile intervenliei de tip bloc atrioventricular co;:-sau perlorarea septului interventricular sunt rare; in scl-blocul de ramurA stAngd pa4ial sau complet este o conse;inevitabil6.

Rezultatele postoperatorii pe ten.nen lung sunt foarte 'i,.cLl ameliorarea simptomatologiei gi reducerea obstnr;',pu{ini pacienli (5%)16 necesitd reintervenfie, dar la 15--dintre pacien{i apare remodelarea ventriculari cu diia..ventriculului st6ng. Studiile observalionale sr-rgereaz[ cd e .un risc scazut de moarte subitA la pacienlii la care s-a ele:miectomia; acest aspect, impreund cu potenlialul aritr.n--asociat necrozei n.riocardice induse prin ablalie septa.,,alcool, duce la pref-erarea miectomiei chirurgicale la pacr.cu risc crescut de moarte subitd. De asemenea. intelr .chirurgicald este preleratd la pacienlii tineri simptof-cu obstruc{ie la nivelui tractului de ejeclie al ventricl. .stAng, datoritd ratei scdzute de recurenlA $i de necesita.;cardiostimulare permanentd. 15

Tratamentul interven{ional -

ablalia septald cu a-.procedur5 efectr"ratd prima datd in 1995

- tinde sd ia. .

tratamentului chirurgical. Are indica{ie la pacien{ii cLL Lcu insuficientd cardiacd severd, clasd III-IV NYHA, refra-'la terapia medicamentoasa, cu gradient presional in tractL.ejeclie al ventriculului stAng de peste 30-50 mmHg in r'::-qi 60-100 mnrHg dupd provoca..:te gi cu grosirnea set'.interventricular >15 mm.rs Procedura presupune injectaree- .mici cantitdli de alcool in principala ramurd perforanta serla arterei descendente anterioare pentru a determina o necIoca\zattr. Hipokinezia septald indusd de alcool deteml:',reducere a gradientului din tractul de ejeclie al ventricL.stAng. reducere care se inregistreazd aproape imediat ":procedural la doud trein,i dintre pacienli (fig. 8). in alte cr-reducerea gradientului presional se realizeazl progresiv, ilr -,luni.16 Ablalia cu alcool este extrem de eficientd pentru redu;:.obstrucliei ;i ameliorarea simptomatologiei, insd rezrl:,, ,sale sunt dependente de anatomia coronariand. Procedu:..asociazd cu remodelare ventricularl progresiv[ gi sc.1c:'masei musculare Ei a grosirnii septale, aceste efecte neces. -cAteva luni. Ameliorarea simptomatic[ asociatA ablaliei se:-ctt alcool este remarcabild. fiind obiectivati de amelio:..parametrilor capacitAf i de efbrt. Procedura este bine tolerata.complicaqiilor postoperatorii este relativ scdzut[, iar efecte-.termen lung sunt suslinute. O complicalie imporlanti a ab..septale transcateter este blocul atrioventricular complet s.,.,grad inalt care necesitd cardiostimulare permanelltd; incic-acestei complicalii s-a redus de la peste 30'/o la aproximatir

-

prin administrarea unei cantitS{i mai mici de alcool cu cmai sc[zutd. O altd complica{ie, rari, dar potential Severd. :aritmia ventriculari cu originea la nivelul zonei adminis: .alcoolului, unde se creeazd, un substrat aritmogen pernli:-:(spre deosebire de miectomie) cu posibilitatea apaliliei aritr -maligne prin reintrare.

Morbiditatea gi morlalitatea asociate procedurii sullt silrlcelor inregistrate in cazul miectonriei (mortalitate l-4o ).)"

'\.' r, ,i

l

I ..t

i..,l] ::''1, :I i: ': iI ,. !-!, I

I \i\1l';: I *1.'il^l

-

I .li-- .n

I

I

i"fl ---.'..-*,'.

3s2

n'ztat de (:ARDI{}LAGI E

:belul 4. Factorii de risc pertru moafe subiti in cardionriopatia hiperlrofici (modificat dupA [16])

. Stop cardiac(filirilalieventicubr6) ' '

. Tahicerdie ventriculara susliru.td spontand

. ,Antecederrte familiale de.moarte subjti precoce

. Sincopd de eliolggie neelucidatd

. Grosinreq parietali a ventiiculului sting >30 inm

. Rdspuns anorrnal al tensiimii arteriale.la eforl

. Tahicardie ventriculard nesusthuti la monitorizarea Holter

. Fibrilalie atriala

. Ischemie miocardic[

. Obstruclia lalivelul ffectului de ejeclie al lontriculului stdng

. Muta{ii cu risc cricut .

. . Efort fizic intens (sporl de performanld)

Studii observa{ionale au arAtat reduceri ale obstrucjiei de la\ elul tractului de ejeclie al ventriculului stAng qi ameliorare

. nptomaticA subiectivd prin cardiostimulare bicameralS..ierior, studiile randomizate au raportat efecte mai pulin

'.r orabile: reducerea gradientLrlui presional, degi semnificativd..ltistic, a fost destul de modestd gi variabilS intre subiec{i;,neliorarea simptomaticd a fost rapofiatd de cdtre pacien{i qi. prezen\a, dar qi in absenta cardiostimulirii, iar parametriiriectivi ai capacit[lii de efort nu au fost diferili. Astfel,

:iridul european ia in disculie aceastA alternativb terapeuticd: persoanele in vArstb (peste 65 ani) cu CMH obstructivd:ii}actarA la tratamentul medicamentos care pot beneficia- urilta reducerii gradientului qi a ameliordrii capacitAlii de..rrt ;i la care sunt de dorit strategii alternative intervenfiei- rirurgicalel6.

Un studiu obser-vafional recent,r8 care a urmdrit prospectiv. termen mediu qi lung (in medie 5 ani, maxim 10 ani) 50 de

::cienfi cu CMH, aflali in clas[ funcliona16 NYHA III 9i IV,-:riaatari la tratament medicamentos, cu gradient la nivelul'-:ctului de ejeclie a ventriculului stdng peste 50 mmHg la care,-r efectuat cardiostimulare pennanentd, a rapoftat rezultatelpresionante: la sfdrqitul perioadei de urmdrire s-a constatatr reliorarea netd a simptomatologiei gi a capacitdlii de efort qi'.lucerea progresivi suplimentard a gradientului de la nivelul:ctului de ejec{ie al ventriculului stAng in timpul perioadei

': urmArire. Astfel, cardiostimularea bicameral6 necesitd--:raluare prin studii randomizate cu urmdrire pe termen,ie gi ar trebui luatd in considerare la pacienli cu CMH cu,:)truclie ia nivelul tractului de ejeclie al ventriculului stdng, simptome refractare la terapia medicamentoasd qi care: au. ;ondilie care nu permite terapii de tip chirurgical sau ablalie,:otald; au hipertrofie moderatd de ventricul st6ng; au indicafii-

,rven{ionale pentru pacing (Caz clinic l4); au risc crescut de.:arilie a blocului cardiac secundar intervenjiei chirurgicale.'u ablaliei septale.re

EVOr.u?rE $I PROCNOSTTCComplicaliile CMH includ moartea subit6, sincopa,

' rrilalia atrial6, endocardita infeclioasd.Moartea subitd este cea mai imporlantd complicalie

:tAlnitd la pacienlii cu CMH. Factorii de risc pentru moafie.iLbitd sunt prezenta{i in tabelul 4.

Ratele anuale de mortalitate la pacienlii cu CMH sunt:uprinse intre 2-3o/o; pot fi mai mari la copii.

Sincopa poate sd apard, ca urnare a unei tulburdri de ritm

sau a cregterii bruqte a obstruc{iei ia nivelul tractului de ejec}ie.Modificdrile rapide ale poziliei corpului sau eforlul fizic intenspot determina cre$terea contractilitdlii cardiace gi la scddereaintoarcerii venoase gi, in consecinld, creEterea obstrucliei.Efortul fizic intens qi sportul de performanld trebuie evitate depacien{ii cu CMH.

i'ott

*{_*{**"!_.*=* i, ",{t]t?l!E i ff :s

rtr;o F d. tt td._ d; s# s 4b,

Figura 9. Cardiomiopatie hipertrofici cu obstruclie mediovenkiculard:al Elcctrocardiograma: Ritm sinusai. 544nin. ax QRS -20o. anomaliede atriu sting, hiperlrofie ventriculari st6ngi cu modificari mixte derepolarizare (supradenir,elare ST V2-Vb de maxim 2mm in V2 cu Tdil'azic r-. subdenirelare Sl0.5 mm Dl. aVL cu T negativ. asimetric)lb] Ecocardiogrqfie transtoracicii, secliune apical 4 camete, examinare2D: hiperkofie de pereli VS predominant septald (12 mm 1a bazd, 21 mmmedioventricular), apex sublire, anevrismal qi tromb apical 2 I I 1 7 mm.Pacientul avea disfunclie sistolicd de ventricul stAng (tulburari de cineticdsegmentarA

- anerrism apical insralat in timp. pacienrul fiind urmdrit

periodic de-a lungul a noud ani -

gi fraclie de ejeclie 407o), iar coronarografiaa evidentiat leziune unicoronariana nesemnificativa (steno,/e 20-30% insegmentul II al arterei descendente anterioare).2r

3s3

C ap ito I t r I l,l. 3. Ctrrdi o m iopati a ltipe r r i

VC, 69 ani, BCardiomiopatie hipertrofici obstructivS. Angor stabil de efort. Insuficien(l mitrald moderatS. Bloc atrio-ventricular grad I qi grad ll tip Mobirz I-

intermitent simptomatic prin fenomene de insuficien{i cardiacS. Tahicardie ventriculard nesus{inuti repetitivi. Hipertensiune arteriali grad IIIgrup de risc foarte inalt. Dislipidemie mixti.Istoric: Pacientul se interneazi in spitalul teritorial pentru angind de efort de novo prelungit[. Din istoric: in ultimele 2 luni ameleli agravate progresir .dispnee la eibrturi medii. Traseul ECG la intemare a ardtat ritm sinusal cu hipertrofie de ventricul sting qi modificdri secundare de repolarizare, iar enzim- -de citolizi miocardicd in dinamici au fost in limite normale. Ecocardiogra{rc s-a stabilit diagnosticul de cardiomiopatie hiperlro{icl obstmctivd. Pe parcur!

-

interndrii pacientul prezinti ameleli, pierderea stdrii de echilibm qi fenomene de insuficienli ventricular[ stdng[, iar traseul ECG a evidentiat bloc atr::-ventricular grad II tip Mobitz I. Este indrumat in Clinic[ pentru stabilirea conduitei terapeutice.

Electrocardiograma la internare: bloc atrio-ventriculal de grad II tipMobitz I, hipertrofie ventriculard stdngd cu modificiri de fazd terminald:subdenivelare de segment ST gi unde T negative ample, ascutite in DI,aVL, V.-Vu.

a) Ecocardiografie transtoracicl, sec]irure apical 5 camere, examinare Doppler continuu: mbsurarea gradienfului in tractgl de ejeclie al ventricului sting inainr. ;implantarea stimulatorului bicameral

- 81 mmHg. b) Ecocardiografie transtoracicd, secliune apical 5 camere, examinare Doppler continuu: masurarea gradien*

-r

in tractul de ejec{ie al ventricului stdng dupd implantarea cardiodefibrilatorului bicameral -

10 mmHg. c) Ecocarcliografie transtoracici, secliu1e apical 4 can:-:examinare Doppler color: severitatea insuficien.tei rnitrale inainte de implantarea cardiodefibritatorului bicameral

- moderati.

Atitudinea terapeuticl: stimulare bicamerald qi implantarea unu:cardiodefi brilator, cu optimizarea ulterioarl a tratamentului farmacologi:prin inhoducerea medicatiei beta-blocante. Evolulia a fost favorabild c:ameliorare simptomaticd, scdderea gradientului in traotul de ejeclie aventriculului stdng gi reducerea gradului de insuficientd mital6.

Ecocardiografi e transtoracicA,color: severitatea insufi cien{eibicameral

- ugoari.

seclirure apical 4 camere, exanrinare Dopplerminale dupi implantarea cardiodefibrilatorulr.ri

354

tnr de CARDIOLOGII

ibrilalia atrialii, ap[rut6 ca urrnare a disfuncliei diastolicer -

,'re$terea presiunilor de umplere gi dilatarea atriilor, trebuie,r: :nasura posibilului, convefiitd la ritm sinusal, deoarecer .secinfele hemodinamice ale pierderii contracliei atriale-- 5emnificatir e la aceqti pacienEi.

,ndocardita infeclioasdpoate s[ apard la 5% dintre pacienlii.

-

,lVH,j dar ghidurile recente nu mai recomandi profilaxia-

.rriotic6.

BIBLIOG}TAFXE', irron BJ. Hypeftrophic cardiomyopathy. The Lancet 1997 ;350:127 -33.' laron BJ. Hypetuophic cardiomyopathy. In Braunwald's Heaft Disease: A:rtbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. Saunders Elsevier 2008: 1 763-

-+.

::'s OM, McKenna W, Schultheiss HP. Myocardial Disease. ln: The ESC:ltbook of Cardiovascular Medicine, ed. Carnm AJ, Luscher TF, Serruys

: -'\

. Second edition. Oxford University Press 2009: 665-1 15.:..iott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Chanon P, Dubourg

. Kiihl U, Maisch B, McKenna WJ, Monsenat L, Pankuu'eit S, Rapezzi C.r:tirovic P,Tavazzr L, Keren A. Classilication of the cardiomyopalhies: a: r,sltion statement liom the European Society of Cardiology Working Group: myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2008;292104.

--shrafian H, Redwood C, Blair E, Watkins H. Hyperlrphic cardiomyopathy:, :aradigm for myocardial energy depletion. Trends Genet 2003;19:263-8.l.laron BJ: Hypertrophic cardiomyopathy: A systematic review. JAMA-

02t287:1308-20.'.i.rron BJ, Maron MS, Wigle ED, et al. The 50-year history controversy,.rd clinical implications of left ventricular outflolv tract obstruction in:rpertrophic cardiomyopathy. From idiopathic hypertrophic subaortic.:enosis to hyperlrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2009;5,1:191: r0.:ianis KM, Spirito P, Maron MS, el al Prevalence, clinjcal profile, and':gnificance of left ventricular remodeling in the end-stage phase ofi perlrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;114:216-25.

-..man l. Cercetiri asupra evolu{iei gi fomelor cardiomiopatiei hiperlroficerezA de doctorat Universitatea de Medicind qi Farmacie "Carol Davila"

3ucureqti,1999.uetrei A, Rugind M, Stoian I, el al Should electrocardiographic changes::ecede the appearance of echocardiographic hlpefirophy in f-amilial:ipertrophic cardion'riopathy? (Study of 51 families) Eur Heart J 2001;'28\bstr Suppl):405.)no C. Cardiomyopathies, hypertensive and pulmonary heart disease. In:Tertbook of clinical echocardiography, 4th edition, Saunders Elsevier 2009:tLl-41.

- Jinghini C, Popescu BA, Jurcu! R. Esenlialul in ecocardiografie. Editura\ Iedicali Antaeus, Bucureqti, 2005: I 6 1 -8.

r ltbnso LC, Bernal J, Bax JJ, Abralram TP Echocardiography in hypeftrophic

Formele de CMH cu obstruclie medioventriculard potsd evolueze cu formarea de anevrisme apicale cu sau fbritrombozd la acest nivel (fig. 9).

Screening-ul familial anual (electrocardiogramA, ecocardio-gramA) incepAnd din adolescenfd pAnb la maturi-tatea fizicd qiulterior la 5 ani rdmAne o pafte esen{ialA a managementuluiCMH.

cardiomyopathy. The Role ofconventional and ernerging technologies. .IAmColl Cardiol Img 2008;1 :787- 800.

14. Vinereanu D, Florescu N, Sculthorpe N, et al. Dillerentiation betweenpathologic and physiologic left ventricular hlpertrophy by tissue Dopplerassessment oflong-axis function in patients with hyperlrophic cardiomyopathyor systemic hlpertension and in athletes. Am J Cardiol 2001;88:53-8.

15. Marian AJ. Contemporary treatment of hypertrophic cardiomyopathy. TexasHeart Institute Journal 2009;36: I 9,1-2021.

16.Maron BJ, McKenna \\T, Danielson GK, et al. American College ofCardiology/European Society ol Cardiology Clinical Erperl ConsensusDocument on Hypeftrophic Cardiomyopathy. Eur Heart J 2003;24:1965-91.

lT.Apetrei E, Seggewiss H, Deleanu D, et al. Ablagra miocardici septaldpercutanatA in cardiomiopatia hipertroficd obstructivi. Rev Rom CardiolI 999JX: I 34-40.

18. Galve E, Sambola A, Saldana G, et al. Latebenefits ofdual-chamber pacingin obstructive hypertrophic cardiomyopathy. A lO-year flollow-up study.Heart 2010;96:352-6.

l9.Mohiddin SA, Page SP. Long-term benefits ol pacing in obstructivehyperlrophic cardiomyopathy. Heart 201 0;96:328-30.

20. Glnzun MM, $erban I, Ciudin R, et al. Cardiostimularea bicamerali qidefibrilatorul implantabil

- solulia terapeuticl optim1 penfu ur caz de

cardiorniopatie hipertroficl obstructivi. in: Imagisticb la bolnavii cardiaci:din pagina cdfiii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind.Bucureqti, Ed. Medicali, 2010, sub tipar.

2l.Patriche M, Jurcu! R, Ldpuqanu O, et al. Evolu{ie de la cardiomiopatiehipertroficl medioventriculari cu gradient dinamic la anevrism apicalventricul stdng la un pacient nonischemic. in: Lnagistici la bolnavii cardiaci:din pagina cirtii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen Ginghind.Bucureqti, Ed. Medical[, 2008 :22-3.

22. M Roqca, Popescu BA, Beladan CC, Cllin A, Muram D, Popa E, LancellottiP. Enache R, Coman IM, Jurcu! R, Ghionea M, Ginghind C. Left AtrialDysfunction as a Correlate of Heart Failure Symptoms in HypertrophicCardiomyopathy, J Am Soc Echocardiography, 2010 (in press).

23. Gurzun M., $erban I, Ciudin R., et al. Cardiostimulare bicamerall giimplantare de defibrilator - solulia terapeuticd optimf, pentru un caz decardiomiopatie hipertroficl obstructivi, in Ginghini C.(sub redac{ia),Imagistica la bolnavi vardiaci, r'ol.IY 2010, Ed. Medicali, sub tipar

355

\PITOLU{,CAR{}IOMIOPATIA NI{,A.TKTIV.{

Tratament...... ............362

Evolu{ie $i prognostic..... .........................362Forme de cardiomiopatie dilatativl non-familiaI5.................................364

Cardiomiopatia alcoolici............ ........364

Cardiomiopatia tahiaritmica....... ........364

Cardiomiopatia peripartum........ ........364

Cardiomiopatia toxicd cronicd indusi de antracicline............................365Cardiomiopatia din distrofiile musculare..........

...........365Bibliografie....

............366

DEF''rNrTm

Cardiomiopatia dilatativd (CMD) este cardiomiopatia-:acteflzatd, prin prezenfa dilatdrii ventriculului st6ng qi a

an. La copii, incidenla este de 0,571100000/an, fiind mai mare labdiefi, la copiii de rasA neagrd comparativ cu rasa caucaziand ;i lasugari comparativ cu copiii peste I an. Se considerd cd doud treimidinhe copiii cu CMD au CMD idiopatic6.,

' .funcliei sistolice ventriculare stdngi in absenJa

- ndiliilor anormale de supraincArcare de presiuner,jr volum (hiperlensiune afieriald, valnrlopatii),,.r a bolii coronariene care ar putea explica: sfunclia sistolicd globald. Poate fi ptezeltd-'iatarea qi disfunclia ventriculului drept, dar nu:iie necesarA pentru diagnostic.l

Clasificdrile recente considera cardiomiopatia:-latativd dreptCMD primard parte a tulei game:rgi de afecliuni cardiace genetice, dobAndite sauri-xte

- sau secttndard aspect de CMD ap5rut

:- contextul unor afec{iuni sistemice, infiltrativer,:u autoimune.2 Din altd perspectivd a clasificdrii,--\{D se poate impdrfi infonndfamiliald qi non-'.;miliald (tabelul 1). La aproximativ 50% dintre: :cienlii cu CMD etiologia rdmdne neidentificatd,:i CMD este considerata idiopaticd, insd.: considerA ci multe dintre cazurile aqa-zis:iopatice se datoreazd unor defecte genetice sau.ctori de mediu incd neidentificali la momentul:-agnosticArii.3

EPIDEN,{IOLOGIE

Prevalen{a CMD in populalia generald nu este:omplet cunoscutd. Afec,tiunea apare la orice. drstd, indiferent de sexul pacientului sau de,,riginea etnicd. La adul1i, CMD se intAlneqte mai.tecvent labdrbafi dec6tla femei, prevalenla este de'. cazla2500persoane, iar incidenfa de 7/100000/

Tabelul 1. Clasi{rcarea iei dilatative (modificat du 1l si 13

:':Foma fa.milialb,defeCt,geneticnecunoscut . . . . .., !.Ion114,{a!dlialp;.defectgengticcuno.sert

.:.:..,,- ::1;r, ::!.!qtqtifa{!,ggnelot iCa:sodifiC4.pigielrA::. .:.;,,,.,,, ] .

sarcomerice' Actina

,

,,',. " LadUf griu:6;1 B:11t162io;";, ,:'',,,1r.r: ,,1. ;::';,: ,r: ::::,i,:r::rFroreina C de legare a mioziniei cardiaceTrcponino cardiacd TTroponina cardiacd I

'.'...,. :,,ii.trapa.inibzina.,,t:,r,:','r r' rr'r: : r':-.'...:: : :':.''

Tit inaLanTul greu al a miozinei

::.:: ,' .oi:.eaiitxinA:/ ;: ;,;:,:.t. ;',:..:,',,;1.1,.::,:1:t,;;1;1,1q,;, ;.,:r, 1.,.1,,

j,Mga,ln,o1eleedg{,9!-.ssii$g6.jt{ql9iqq.dirr, ,.i:.,.'.:.

banda ZProteina LlM musculara

',;. ,'.:,: .,: Geira;TC.4P1{aadifrcd teletonfuc) :,

- Mutlr{ii,ale geaelor citoschelet4le

DistrofinaDerminaMetavincalina

.

. .

,,Cornplexul sarcoglicanilor (6-, B-sarcoglican).t:' .. . :CR)AB ..'' :.EBicardind:.,..'. ' -'- Mulafii alq- genelcir:ce,corli6ca gtqctilri::*lr,,:': :t':r..,,.'.

"membraneiiluidcare ' '.,.Laminina A/CEmerinia

- Mutalii ale genelor ce codi6ci proteine ale

discului iniercalar-

CiLopatie mitocondriali. CM cu dilatare ugoara tmai pulin de l0-15% peste, :,,limrtelg,nol*u1eeledimersiuniio:;vex.qlou14r ;

. Cardiomiopatia postmiocarditd{ inleclioasS. loxica. imuna.)

. Cardiomiopatia dLnhipereozinofilie (sindromul ChurgStrauss)

. Cardiomiopatia asociatipersistentei virale

. Cardiomiopatia toxic-medicamentoasb (de exemplu,antracicline)

. Cardiomiopatia peripartum

. Car

Capitolu/ 1 4.4. Cardiomiopalia dila;

Tabelul 2. Cauze gi mecanisme posibile implicate in aparilia cardiomiopatieidilatative (modilicat dupA [2])

o Afectarea conexiunii citoschelet-sarcomer-

Mutalii genetice la nivelul genelor ce codificiproteine sarcolemale-sarcomerice

- lnfeclii virale (r'irusuri Coxsackie)

- Alte inf-ec1ii (boala Chagas)Acliunea toxicelor (medicamente de tip antracicline, alcool)

. Apoptoza

. At-ectarea autoimunio Disfunclia mitocondriald. At'ectarea canalelor ionice. Tahiaritmii croniceo Modificarrle din perioada peripanumo Procese infiltraiiveo Afectarea metabolicd din bolile de depozitare. Tulburdri endocrineo Deficite nutrifionaleo Tulburiri electrolitice

ATIOPATOGENIE

Consideratd mult timp o alecliune idiopaticd sau sporadici, inprezent se considerd cd CMD este transmis[ geneticin3}40% dincazuri. Alli factori patogenici sunt factorii infeclioSi (miocarditavirald, bacteriand, fungic[, produsd de parazi\i" ricketsii gispirochete), au t oimuni, tox ici (medicunente, alcool), nutr ilionali(deficit de tiaminS, camitinb, etc), endocrini (tabelul 2).

CMD familiald apare in 3048%o dtn cazuri,2 caleade transmitere a defectului genetic fiind in principalautozomal-dominantd, dar qi X-linkatd, autozomal-recesiva;i mitocondrial5. La diagnosticarea unui caz de CMD, serecomandd oblinerea antecedentelor heredo-colaterale pentruidentificarea unui posibil mod de transmitere geneticd giscreening-ul clinic al rudelor de gradul I. Prevalenga CMDfamiliale poate fi subestimatd din cauza expresiei bolii frecventincomplete la membrii familiei, a penetrantei variabile gidependente de vArstS.

La pacienlii cu CMD fdrii antecedente familiale, etiologiacardiomiopatiei poate fi miocardita virald, in care aparitiaCMD poate fi descrisd conform unui model trifazic (acfiuneavirald inifiald asupra miocardului, umatb de inflama{iecronicd care duce la remodelare gi disfuncfie ventricularb). insprinjinul acestei ipoteze etiopatogenetice vin studiile care auutllizal reac{ia de amplificare genicd (PCR) pentru a detectaacidul ribonucleic viral la nivelul lesutului cardiac qi care aurapofiat rezultate pozitive in 35ok dintre cazurile de CMD saustudiile imunohistochimice care au identificat proteina capsideienterovirusurilorVPl in tesutul miocardic.a Un grup de pacienficu miocarditd de diverse cauze poate dezvolta o form6 cronicdde boald care poate fi virali, imund postinfeclioasd sau imundorgan-specific6.2

Un model etiopatogenic descris in CMD este modelulautoimun in care injuria miocardicd este perpetuatd prinacliunea sistemului imun. in timpul injuriei miocardiceiniliale, rdspunsul imun eficient impiedicd aparilia miocarditeifulminante, insd, ulterior, peptidele miocardice din zona delesut afectat pot fi receptate de sistemul imun sau mimicitateaantigenicd intre proteinele virale Ei antigenele miocardice

poate determina un rAspuns autoimun organ-specific. Un :.mecanism autoimun posibil este inducerea, de c[tre &ntiger-; :rvirale, a expresiei complexului major de histocompatibih.,,(major histocompatibility comple:r, MHC) de clasa IIlesutul cardiac, ceea ce duce la prezentarea peptidelor-:;cdtre limfocitele T qi activarea imunitdlii organ-specifice. _.pacienli cu CMD s-au identificat in circulalie autoantic:;impotriva structurilor miocardice (receptorii B1-adrener: -receptorii asocia{i proteinei G precum receptorii coliner= -muscarinici, proteinele mitocondriale, miozina, ac. -

-

tubulina, proteinele de qoc tennic, AIP-aza reticui- -

sarcompiasmic, troponinele)'] qi s-a demonstrat in pro:.,bioptice miocardice expresia inadecvatd a moleculelor \lr,clasa II.a TotuEi, nll se $tie cu exactitate dacd pacienlii car. -..autoanticorpi impotriva structurilor cardiace dezvolti Cl

-

datoritd prezenlei autoanticorpilor sau dacd dezvoltd ac.,anticorpi urmare a prezenlei bolii. S-a demonstrat cd la rui; rslndtoase ale pacienfilor cu CMD prezenfa autoanticorranticardiaci circulan{i este un factor predictiv indepen:,-pentru aparilia bolii.l

GENNTICA

Genele implicate in aparilia CMD codificd doud subgru: -'

principale de proteine: proteinele citoscheletice gi prote -.sarcomerice.

Proteinele citoscheletice identificate pdnd in pri :*includ distrofina, desmina, laminina A/C, 6-sarcog1ic"

"

B-sarcoglicanul gi metavinculina. Dintre genele ce coc - -r,proteine sarcomerice, o parte din genele responsabil. rlaparitia cardiomiopatiei hiperlrofice sunt implicate saparilia CMD (incluzdnd genele ce codificb sinteza lar,-

"

greu al B-miozinei, proteinei C de legare a miozinei, ac: :o-tropomiozinei qi troponinelor cardiace T gi C), dar aL.identificate qi mutafii ale genelor ce codificb alte prc:;1sarcomerice proteinele discului Z (ZASP, proteinamusculard, s-actinina-2, miopalidina, teletonina). Alte de :. rgenetice raportate sunt la nivelul genelor ce codificd si:. :::fosfolambanului, taf'azinei (tablelul 3).

Primul defect genetic cu transmitere autozomal dor.ni -"l;

identificat a fost la nivelul actinei cardiace, o protein[ s&rC -

- :

ricd cu funclie dubld: interaclioneazd, cu alte componen.: -

sarcomerului (1anlul greu al p-miozinei, o,-tropomiozina. t.ninele) qi are un rol principal in generarea fortei in lli, - r..care se contractd, iar la celdlalt capAt se leagd de proti i:jde ancorare distrofina qi o.-actinina (care se afld la n_' , .benzirZ gi discurilor intercalare), facilit6nd astfel transm .:',forlei contractile cdtre sarcolemA gi miocitele adia::- ..Multaliile la nivelul capdtului sarcomeric al actinei se as! - *lcu aparilia cardiomiopatiei hipertrofice, iar defectele ;- ,nivelul capdtului de ancorare duc la aparilia CMD, prc:-'prin afectarea transmiterii fo4ei. Un mecanism sinti _'fost descris in cazul muta{iilor la nivelul genei ce codil:,tropomiozina care pot duce la inversarea sarcinii electr-. ,rsuprafala tropomiozinei, afectAnd stabilitatea molecu.r :r

358

rutdt de C,IRDIOt,OGIE

r romiozind qi interac{iunea electrostaticd a acesteia cu actina ;i.

-il influentdnd rolul filamentului sublire in transmiterea lo4ei. .aLcomerele adiacente. in cardiomiopatia hipertrofic[, mutaliile, :-rr elul genei tropomiozinei determin5 cregterea lo4ei izometice., :tiltzarea ineficientd aAIP sarcomeric.a

Dintre formele de CMD cu transmitere X-1inkat6, cel mai- re descrise au fost CMD X-linkatd ce apare la adolescen{i, :dul{i tineri gi sindromul Barlh care este frecvent identificat, sugari qi copii. CMD X-linkatd, ce apare la adolescenli gi-:rlti tineri injurul v6rstei de 20 ani, cu progresie rapidd de la

suficientd cardiacd la deces prin tahicardie ventriculare sau.uficien{d ventriculard in absen{a transplantului cardiac, a.t asociati cu defect func{ional al genei ce codificd distrofina.

: rteind a cdrei expresie este sever redusd sau absentd in aceastdnd de boal[. La acegti pacienli este crescut nivelul seric alrtbrrnei musculare a creatinkinazei. Femeile purtdtoare ale

-:tectului genetic pot dezvolta o lormd uqoard-moderatd de, \lD in decada a cincea de via{d, cu progresie lentd. Muta}iile:;nei distrofinei au fost identificate gi la pacientii cu distrofie

.rscular[ Duchenne sau Becker, miopatii scheletice apdrute::-coce, in copildrie. Aproape to{i aceEti pacien{i dezvolti-.rdiomiopatie dilatativd inaintea v6rstei de 27 ani.2'a

Sindromul Barth este diagnosticat la copii de sex masculin:,r insuficienfd cardiacd asociatd cu neutropenie (ciclicd) qi,:idurie 3-rnetilglutac onicd,.Baza geneticd a sindromului Barlh, '.nt mutaliile de la nivelul genei tafazinei, care determind o,:rie de aspecte de tip cardiomiopatie dilatativd, cardiomiopatie

hiperlroficd cu dilatalie, fibroelastozb endocardic[ sau non-compactare ventriculard stdngd.2

F'{ZTOPATOLOG{E

Factorii etiologici implicali in aparilia CMD (tabelul 2)ac[roneazd drept stimuli iniliali. Creqterea consecutivd astresului parietal, impreund cu activarea neuroendocrind,determind modificdri maladaptative cu remodelarea structuriimiocardice gi modific[ri celulare qi moleculare complexe.

Histologic, remodelarea se asociazd cu hipertrofia miocitelorEi modificarea cantitativd qi calitativb a matricei interstiliale.Biochimic, scade expresia genelor de tip adult gi cregte re-expresia genelor de tip fetal. in cele din urmb, numarul demiocite viabile, func{ionale se reduce prin apoptozd.a

S-a demonstrat cd factorii implicafi in apoptoza cardio-miocitelor sunt: catecolaminele prin sistemul de semnalizarebeta-adrenergicd gi speciile reactive de oxigen; stresul parietal giangiotensina Il, oxidul nitric qi citokinele inflamatorii. Medica-mentele administrate in insuflcienla cardiaci anlagonizeazd,aceste mecanisme qi cdi patogene, reducAnd gi, posibil, determi-nAnd regresia remodelbrii cardiace patologice.a Activitateasimpaticb intensd gi prelungit[ determind desensibilizareaqi scdderea expresiei receptorilor p-adrenergici sarcolemali.Pierderea semnalizdrii B-adrenergice in cordul insuficient esteun mecanism principal, dar mecanismul responsabil pentru

irbelul 3. Defectele genetice in cardiomiopatia dilatativi in 1r-rnc{ie de localizarea cronrozomiali (modificat dupa tZ,jlj

1q121'q32

1q3 11q35_iq346q12-q166q22.1,

9q13-q229q22-q311 0q22.110q22.3-23.2

1q42-q43t0q22.1-q?310q23.2210q25.3

t 1pl1.2

11p15.114q1 1.2-q1315q1 1-q1415q22.1

TNNITTNNT2TTNDESSGCDCMD1K .PTN

CMD]BSEMA4DMYPN .ZASPlCypher (tD-B3l

ACTNVCL .ANKRDlRBM2O

MYBPC3 :

CSRP3MYHTACTC1 . :TPMlLMNAABCC.

Troponina cardiaci ITroponina cardiacd tip 2TilinaDesnrina.. .. .8lsarcogiicanul .Ne.cunoscut6Fosfolaraban

\ecunoscutdNecrinoicutdMiopalad:ina ' 'LIM tlonain binding proteii 3s2-actininaMetavinculinaCARPRNA binding motif protein 20Proteina C de iesare a miozineiProteina LIM musculariLantul greu al p-miozineiActina cardiacau tropomiozinaLaminina tuCSUR2A

Sarcomei . : .SarcomerSarcomerCitoschelerCitoscheletNecunoscutdCalciLLl din rericului sarcoplasmicNecunosc utiNccuocisbutiSarcomerSarcomer

SarcomerCitoscheletSarcomerNecunoscxte

Sarcomer

Sarcomer ,r'r. 'Sarcorner'-.r'.:.. ...',',..'SarcomerSaidomer,. : r: ::r '.li:.i.r"Membrananuclesgr. ;"Sui:iunitatea reglatortre. a Kif6.2 un. qaflal lde K,

n rectificator spre inrerior

Xp2l.2Xq28

DMDTAZ/G4,5

DistroiinaTafaztna

eitoscheletFosfolipid,,

359

Copik; lil 1 1.'1. Card iomiopat ia djl oefectele benefice ale B-blocantelor rdmAne incd incompletcunoscut.

Homeostazia calciului in CMD este modificatd: eliberarea qipreluarea calciului sunt diminuate din cauza scdderii expresiei$i activitdfii C a2* IJTP-azei" avdnd ca rezultat disfunc{ie sistoiicdqi diastolicd.

in insuficienla cardiac[ din CMD se int6lneqte cregtereaexpresiei qi a secreliei peptidelor natriuretice, atrial qi de tipB, care sunt implicate in cdile de semnalizare de la nivelulreceptorilor de suprafald celulard cuplafi cu guanilat ciclaza.S-a demonstrat cb activarea protein kinazei G prin cGMPdetetmind supresia activdrii genelor de tip fetal, darmecanismeleresponsabile rAm[n in continuare de demonstrat.a

Caracteristicile principale, din punct de vedere fiziopato-logic, ale CMD sunt: reducerea contractilitAtii ventricululuistAng, reducerea debitului cardiac, cre;terea presiunilortelediastolice ventriculare stAngi, determin6nd astfel atdtdisfunclie sistolic[, c6t gi diastolicd a ventriculului stAng.

ANATOMIE PAT'OLOG{CA

La examenul macroscopic, se remarcd dilatarea cavitdlilorqi, cel mai adesea, cre$terea grosimii parietale ca urmare ahipertrofiei miocitelor ce inso{eqte aceastd afecfiune aldturide fibrozd. Cregterea grosimii parietale este rezultatul unuimecanism compensator care incearc[ reducerea stresuluiparietal qi remodelarea suplimentard a cavit[1ilor.

Aspectul valvelor cardiace este de obicei normal, darfrecvent apare dilatarea inelelor valvulare ca urmare adilatdrii cavitdlilor. La nivelul apexului ventricular existdadesea trombi intracavitari. Circula{ia coronarianb este in celemai multe cazuri normald, dar uneori pot Ii prezente leziunicoronariene sub limita semnficaliei (prezenla stenozelorcoronarelor epicardice peste 7 }oh definegte afectarea cardiacdde etiologie ischemic[).3

La examenul microscopic se deceleazd hipertrofie miocitardqi fibrozd interstiliald in diferite grade (fig.1). Cel maiflrecvent, fibroza se dispune la nivelul stratului subendocardic

al ventriculului stAng, dar poate fi prezentd qi in intregul s. :Lmiocardic, cu distribu{ie interstitialA sau perivascularS.''

DIACNOSTIC

TABLOU CLINIC

Simptomatologia pacien{ilor cu CMD este similard c- "

pacien{ilor cu insuficien!5 cardiacd de orice etiologie. '-

.

mai frecvent, pacienlii cu CMD sunt mai pufin simptoma. -in stadiile inifiale qi au o capacitate de efort rnai n

- .

comparativ cu pacienlii cu alte cardiomiopatii.aSimptomele cele mai frecvente sunt simptomele

-,:

insuficienld cardiacd congestivd cu dispnee, fatigabilii:..sindrom edematos. Poate fi prezent[ durerea toracicd (afec::-,coronariand epicardicd, ischemie subendocardicd, emb rpulmonare). Disconforlul abdominal gi anorexia se intdh:.,-adesea in stadiile avansate ale bolii din cauza hepatorneg;

-

sau edemului Ianivel intestinal. Complica{iiIe tromboembr. -

'sistemice (cu punct de plecare atriai sau ventricular) .,1pulmonare apar liecvent in stadiile avansate.3

La examenul fizic principalele elemente decelate s-:ralurile pulmonare, zgomotele cardiace 3 gi 4 cu apar. .-galopului, tahicardia, edemele, hepatomegalia, jugula:=.turgescente, posibil suflul sistolic de regurgitare mitralitricuspidiand.

Semnele qi simptomele intdlnite la pacienlii cu C\l-clasificate conform criteriilor din studiul Framingham sur.

-criterii majore (specifi ce) : raluripulmonare, cardiome_s:, :cre$terea presiunii jugulare, dispnee paroxisticd noctu: ,'ortopnee, zgomot 3;

- criterii minone (nespecifice); dispnee de efort, ede

'perifierice, revlrsat pleural, hepatomegalie, tuse nocru--*tahicardie (peste 120lmin), scddere ponderald peste 4,5 k_: :6 1uni, depresie.

INVESTIGATIILEPARACLINICE DE PRIMATREAPTA

Analizele de laborator.prima evaluare a unui pacienr

- -

CMD trebuie electuate inr esti--care sd excludd o cardiomior,- L'secundard sau specific[: dete=r-narea electrolililor serici, a fosr--:r--lui, calciuh-ri, parametrilor ifuncfie renal6, endocrind (disiu--. ::tiroidiene, feocromocitom), inr ;r-galii pri -vind autoimunitatea.

360

.'trat de {) A R DlOl.OG lF.

\eLrropeptidele (BNP, NT-proBNP),:: biomarkeri elibera{i de la nivel- ,,-ardic la rdspuns la stresul parietal.

:\4D cu insuficien{d cardiacd, au rol, :rlostic (valori ale BNP peste 400::-n1 qi ale NT-proBNP peste 2000:: n1), prognostic $i de monitorizare a.-':3mentului.5-7

\1ti biomarkeri serici (interleukina 6,' ::drenalina) se coreleazd cu severitatea

.'.ptomelor qi au rol predictiv de'":

: nalitate.lElectrocardiograma nu aduce ele-

-:rie specifice pentrLl diagnosticul del.lD. Se remarcd tahicardie sinusali,

' dificdri ale complexului QRS cu:::gresie lenti a undei R (fig.2), tulbu-,- de conducere intraventriculari gi

Figura 2. Electrocardiograma- tahicardie sinusald,hipenrofic venrriculara stanga. progresie lenta undd

ar QRS 50o. anomalie an'iald rrangdAV-11O/min,RV1.V3.

' . r de ramurd stAngd (prelungirea duratei complexului QRS

. : stituie un criteriu impofiant de dissincronie intraventriculard,- r.nrbLrind la sel ec{ia pacienf ilor pentru terapi a de resincronizare-.:dracd). Se pot intAlni unde Q in teritoriul anterior, in absenfa'::rozei sau a leziunilor coronariene epicardice, la pacienfii cu--:d mare de fibrozd. Se mai pot intAlni modificdri nespecifice de:

-

-T: modificdri ale undei P reflectAnd dilatarea atriului stdng.O serie de elemente electrocardiografice constituie factori

: :dictivi de morlalitate in CMD: scAderea variabilitalii=;rentei cardiace din cauza stimuldrii adrenergice excesire.

: ::lungirea inten,alului QT, tahicardia ventriculard nesustinut[; rronitorizarea Holter pe 24 ore asociatd cu fracfie de ejeclie-.zuld. De asemenea, prezenla fibrilafiei atriale se asociazb

- - creqterea moftalitAlii sau progresia insuficien{ei cardiace

. pacien{ii clr toate tipurile de cardiomiopatii qi insuficien{d-,:diacd cronic[.

Radiografia toracopulmonari poate contribui 1a diagnostic,, idenliind cardiomegalie (fig. 3) qi redistribu{ia circulaliei: -1monare. In stadii avansate, se remarcd edem interstilial qi

. .. eolar, revdrsate pleurale, dilatarea venelor cavd superioard Ei

a\.gos.i

Ecocardiografia are un rol esenlial in diagnosticulgi urmdrirea pacienlilor cu CMD. Permite evaluareadimensiunilor cavit51ilor, a lunc{iei ventriculare, a consecinlelorhemodinamice, aducAnd elemente utile pentru stratificareaprognosticd. Astfel, ecocardiografic se realizeazd8:

- evaluarea funcfiei sistolice a ventriculului stAng: evaluarea

calitativd a funcfiei globale gi segmentare, determinareacantitativd a diametrelor Ei voh.rmelor ventriculare telesistoiice$i telediastolice (fig. 4), calcularea fracfiei de ejec\ie (prinexaminare 2D), cregterea distan{ei intre punctul E al valveimitrale gi septul inten'entricular, inchidere intirziald a valveimitrale, reducerea migcdrii anteroposterioare a rdddcinii aorteiQtrin examinare mod ,1.1), scdderea velocitAfi ejecfiei aortice,reducerea dp/dt pe anvelopa de regurgitare mitrald (valori sub600 mmHg/s au valoare prognosticd), cre$terea indexului Teipeste 0,40 (prin eraminare Doppler), evaluarea strain-tlutventricular (prin tehnici TDI sau speckle-tracking);

- evaluarea func{iei diastolice (aspectul restrictiv, timpul

de decelerare a undei E scdzut sub 130 150 msec, pctttern-ulpseudonormal sunt factori de prognostic negativ) (fig. 5) qi apresiunilor de umplere (aparilia incizurii B pe panta A-C dedeschidere a valvei mitrale la examinarea in mod M" evaluarea

Figura 3. Radiografie cardiopulmo-:-arl, incidenli postero-anterioara:: rrdiomegalie (indice cardiotoracic

'r.5). arc inlerior sring alungir. semneji stali pulmonara.

Figura 4. Ecocardiografie transtoracicl, sectiuneparasternal ar scun la nir elul mupchilor papilari.examinare mod M: cretlerea diametrelor ientriculLrluistdng, disfunclie sistolic[ ventricul sting (lrac!ie desctrlare I 5oo;.

Figura 5. Ecocardiografie transtoracica, sec{iune apical4 camere, examinare Doppler pulsat la nivel transmitral:disl'unctie diastolica de tip restrictiv: E/A:2,1; TDEllIms.

361

C apitoltl I 1. 1. Card i omi opttt ia d il ctrrapoftului E IE , a fluxului pulmonar, a vltezei de propagare afluxului Vp);

- evaluarea prezenlei rezervei contractile (ecocardiografia

de stres);-

decelarea gi evaluarea severitdlii insuficien{ei mitrale qiaprecierea posibilitafi de efectuare a plastiei mitrale;

evaluarea presiunii pulmonare gi a dimensiunilor gi func{ieiventriculului drept;

- evidenlierea trombozei intracavitare, a revdrsatului peri-

cardic.

INVESTIGATIILE PARACLINICE DE A DOUATREAPTA

Testul de efort cardiopulmonar, atunci cAnd se poateefectua, urmdreqte r[spunsul cardiac la eforlul fizic intens, fiindun factor predictiv de risc in CMD: VO, al pragului anaerobic(sub 11 ml/kg/min) Ei eficienla ventrilatorie sunt predictori demorlalitate.a

Rezonan{a magnetici a dobAndit un rol imporlant inevaluarea volumelor ventriculare, a fracfiei de ejec{ie, a maseimiocardice qi a cineticii parietale. De asemenea, are un rolsemnificativ in diagnosticul diferenfial al unor tipuri particularede cardiorniopatii (cardiomiopatia aritmogend de ventricul drept,fibroelastoza endocardic5, rniocardita, amiloidoza, sarcoidoza).

Investiga{iile radionuclidice pot fi utile in excluderea uneicauze ischemice a CMD, pot evalua t olumele ventriculare qifraclia de ejecfie a celor doi ventriculi.

Coronarografia este necesard pentru excluderea etiologieiischemice a cardiomiopatiei dilatative.

Cateterismul cardiac drept gi st6ng poate turniza infonna{iisuplimentare despre debitul cardiac, distensibilitate, complian{d,presiunile de umplere, presiunea capilari biocatd, presiuneapulmonard, rezistenla pulmonard. Necesitatea lui se apreciaziin funclie de situagia individuald a pacien{ilor, eventual denecesitatea transplantului cardiac.

Biopsia miocardicl evidenliazd, elerrente histologicenespecifice, comune tuturor lormelor de CMD (hiperlrofiacardiomiocitelor, creqterea de volum a nucleilor, fibrozd,interstilial5), dar poate fi utild in anumite situalii, precumidentificarea trdsdturilor histopatologice qi imunopatologicede boald la rudele asimptomatice ale pacienlilor cu CMDfamilialda; identificarea formelor de miocardit[ limfocitarbsau cu celule gigante (cu implicalii prognostice gi de conduitdterapeuticd); evidenfierea severitdlii afectbrii cardiace in cazulcardiomiopatiei secundare tratamentului cr_r antracicline sauin amiloidozd3. De asemenea, tehnicile de hibridizare in situpermit detectarea persistentei genomului viral gi diagnosticareaformelor de miocarditd cronicS.

TRATAMENT

modulator), in tratamentul pacien{ilor cu CMD se aplica .-comanddrile ghidurilor de insuficienli cardiacd (a se r ei.-Capitolul2l).

Tratamentul medical cuprinde inhibitorii enzimei :.conversie a angiotensinei gi/sau blocantele receptorilor :.aldosteron; beta-blocante; antagoniqtii de aldosteron; diuret;; -preparatele digitaiice; substanlele inotrop pozitive conlcindicaliilor. Tratamentul anticoagulant este indicat la pacie::cu CMD qi fibrilalie atrial6, dar qi la pacienfii in ritm sinusa. :,disfunc{ie extrem de severd a ventriculului stAng, deqi dovez .din studii nu sunt ferme in acest sens.

Terapia de resincronizare poate fi consideratd la pacier:cu bloc de ramurd stAngb gi durata complexului QRS pe...120 msec, cu fenomene de insuficienld cardiacd clasa lll-- ,refractare la terapia medicamentoasd qi fracfie de ejecir: .vendiculului stAng sub 35%o (Cazul clinic 15).

Transplantul cardiac reprezintb opfiunea terapeutica :.ultim6 instanli la pacienlii cu CMD cu insuficienld cardia;i.refractard la tratament.

Cardiodefibrilatorul implantabil este indicat in pre.u.en. .secundard a pacienfilor cu CMD Ei moarte subitd resuscit:.ide asemenea pare sd fie superior tratamentr.rlui cu amiodarc, tin prevenfia primard la acegti pacien{i, aga cum sugere.

-

studiile COMPANION (Comparison of Medical Thert::Pacing, and DeJibrillation in Chronic Heart Failure)e qi SC,-Heft (Strdden Cardiac Death in Heart Fctilure Tria[)] . ':timp ce studiul AMIOVIRT (Amiodarone Versus Implonrct: ,C ardio v ert er- D efib r i ll a t or : Ran dom iz e d Tri al i n P at i ents I trl,lonischemic Dilated Cardiomyopathy and Asymptont::Nonsustained Ventricular Tachycardia)rr nu a demons;'.'diferenle semnificative intre tratamentul cu amiodarona .ICD in acest context. La recomandarea defibrilatorului se .. -respecta indica{iile de ghid (vezi Capitolele 2 1 qi 25). paci e-. .cu risc crescut de moarte subitd sunt cei cu diametru teledistc

-

al ventriculului stAng peste 70 mm gi tahicardie ventricul.--nesuslinutd la rnonitorizarea Holter sau pacienlii cu fractie :.ejeclie a ventriculului stAng sub 30% qi tahicardie ventricul,:-nesus{inutd la monitorizarea Holter.

Sfatul genetic este recomandat la pacienlii cu CMD t'a: -lialS qi la rudele acestora de gradul I. La rudele de gradul i :-simptomatice ale pacienlilor cu CMD este recomand aI screeni. :-ul (ECG qi ecocardiografie).

EVOLUTIE $r PR.OGI{OSTIC

Prognosticul pacienfilor cu CMD poate fi extrem de varia: .etiologia fiind unul dintre factorii care influenleazd,in mds_-;imporlanti evolufia acestor pacienli. Supraviefuirea la 5 ani er'intre 30 Si36o/oa. Identificarea qi intervenliile adresate factor. -de prognostic modificabili sunt extrem de importante.

Printre factorii de prognostic nefavorabil in CMD ..numdrd:3

- factori clinict clasa NYHA III-IV, vdrsta inainr,tahicardia, ralurile pulmonare, cosumul maxim de oxiger .ielbrl scAzut,

Indiferent de etiologie qi de op{iunile terapeutice specifi-ce poten{iale (tratament antiinflamator, antiviral sau imuno-362

arctt de CARDIOLAGIE

; l. 60 ani, Brlardiomiopatie dilalativi. Cartliostimulare permanenti biventriculari tip VDD pentru bloc trifascicular simptomatic. Resincronizare (stimulare-camerali) gi implantare de cardiodefibrilator. lnsuficienti cardiacl clasa IV NYHA.i

Capitolul I 4.4. Cardioniopatia dilatc.

- factori electrocardiografici: aritmiile venfficulare com-plexe, complexul QRS larg,

-factori biochimici: creqterea importantd a BNpNT-proBNp,hiponatremia, creqterea acidului uric,

- factori ecocardiografici: ftac1ie de ejeclie a ventricululuistAng scdzut[, dilatare importantd a ventriculului stdng, masaventriculard stAng[ scdzutd, aspectul restrictiv al funclieidiastolice, presiunile de umplere crescute, regurgitarea mitralimoderatd, rezerva contractil[ anormald, dilatarea sau disfunc{iaventriculard dreaptb.

In cadrul pacientilor cu CMD, se pot distinge: un subgrupcaracterizat prin evolu{ie rapidd cu rate crescute de mortalitate,necesar de suport inotrop gi dispozitive de asistare ventriculard,un grup cu evolulie mai favorabild cu rdspuns la terapiamedicamentoasd a insuficienlei cardiace gi un grup de pacienli cuevolufie spre vindecare (sub 5% din totalul pacien{ilor cu CMD)in contextul CMD acute/secundare miocarditei fulminante.

Supraviefuirea in absenla transplantului cardiac Ai a mor{iisubite se coreleazl,cuevolulia claseiNYHAEi a fracliei de ejecliea ventriculului stAng in condifiile tratamentului medicamentos.

FOR.ME DE CARDIOMIOPATIE DII,ATATIVANON.F'AMILIALA

CARDIOMIOPATIA ALCOOLICA

Este o formd de cardiomiopatie dilatativd care apare ca uffnarea consumului indelungat de alcool in exces.

Aceastd entitate a fost descrisi inaintea identificdriimecanismelor genetice in CMD; astdzi se considerb cd esteposibil ca alcoolul sd demaqte o predispozilie geneticd pentruCMD, avAnd in vedere cb prevalenla consumului excesiv dealcool o depdqeqte pe cea a cardiomiopatiei alcoolice.

Electele alcoolului sunt dependente de cantitate, riscul crescutde cardiomiopatie alcoolicd se asociazd cu consumul a peste90 g alcool zilnic, timp de peste 5 ani; la femei fiind suficientecantitdli mai mici de alcool.a

Efectele negative ale alcoolului la nivel cardiac se exercitdprin: toxicitatea sa directd sau a metabolililor sdi la nivelmiocardic, deficitul nutrilional lrecvent la alcoolici (deflcitde tiamind) sau, mai rar, toxicitatea aditivilor din bduturilealcoolice (de exemplu, cobaltul din unele beri).3

Mecanismele celulare gi moleculare prin care alcoolul induceaparilia cardiomiopatiei alcoolice sunt apoptoza miocitelorcardiace indusd de alcool, afectarea func{iei mitocondriale qia reticulului sarcoplasmic, modificarea expresiei proteinelorsarcomerice gi afectarea homeostaziei calciului.3.a

Din punct de vedere clinic, se descriu doud faze in evolu{ianaturald a cardiomiopatiei alcoolice.. o fazd, asimptomaticd,caracterizald prin dilatarea izolatd a ventriculului stdng, cu sau{Erb disfunclie diastolicd qi o fazd clinicd manifestd, in careapare disfunc{ia sistolicd a ventriculului stdng, impreund cusemne qi simptome de insuficien{d cardiacd.

Incidenla aritmiilor de tipul fibrilaliei atriale gi a tahicardiei

ventriculare nesus{inute este asemdndtoare cu cea din C\1_familiale, ca qi frecvenla mo4ii subite.a

Tratamentul cardiomiopatiei alcoolice include, in prirr_rAnd, oprirea consumului de alcool.

Terapia specifi cd insufi cienlei cardiace imbundti{eqte func:,.ventricularS.

CARDIOMIOPATIA TAHIARITMICA

Este o formd de cardiomiopatie caracterizatd, prin disfunc; .ventriculard care apare in timp in prezen{a tahicardil--:persistente sau recurente, cele mai frecvent implicate fit:flbrila{ia atrialS sau tahicardiile supraventriculare. Toate form; -de tahicardie cronicd pot determina insuficienli cardiacd. c'-aparifia cardiomiopatiei depinde de frecvenla cardiacb 9i :.durata aritmiei mai mult dec6.t de tipul acesteia.

Mecanismele fiziopatologice, numeroase gi complexe, inc, -:

anomalii ale structurii gi funcfiei cardiomiocitelor qi afectar:.rcuplSrii excitalie-contracfie. Restabilirea ritmului sinusal :-normalizarca frecvenlei cardiace determind normaliza:.:funcliei cardiace 9i disparilia simptomelor de insuficie:=cardiacd. Aceastd formd de cardiomiopatie este fenotj: :asemdndtoare cu CMD familiald, dar se caracterizeaz\, p-.:recuperarea funcliei cardiace la incetarea aritmiei.

Manifestdrile insuficien{ei cardiace incep s6 se ameliore:,:la cdteva zile de la ob{inerea controlului ritmului, dar res "-bilirea clinic[ completd poate necesita sdptdmAni sau 1u:-Astfel, tratamentul acestei entitd{i include restabilirea ritmu.-rsinusal (terapii medicamentoase, ablalie focald, ablalia nodu,_atrioventricular qi implantarea de cardiostimulator, proced;-lMaze)l2 sau controlul frecvenlei cardiace, aldturi de teral .rstandard a insuficienlei cardiace.

CARDIOMIOPATIA PERIPARTUM

Este o formd de cardiomiopatie in care disfunclia sistol,:,lde ventricul stdng se insolegte de urmdtoarele caracterist::debutul afectiunii in interval de 1 lun[ inainte de nagtere s.,in timpul primelor 5 luni postpaftum; absenla unei afecliu:,cardiace preexistente; absenla unei alte cauze a disfunci.:ventriculare.

Incidenla acestei entit[li variazd, intre 1/3000 qi 1/10r,,'sarcinia, dar este posibil ca formele uqoare si treacd neobsen ,-rdin cauza manifestdrilor de supraincf,rcare de volum din ultirtrimestru de sarcind (dispnee de efort, edeme periferic-In etiologia cardiomiopatiei periparlum au fost implic,:factori inflamatori (biopsiile endomiocardice evidenli:-:caracteristici inflamatorii cu prezenla limfocitelor), facr.:nutri{ionali (malnutritia, deficit de seleniu), factori infecti,:..(virali), rlspunsul imun anormal din timpul sarcinii (impli;-:,qi in aparilia pre-eclampsiei). A fost formulatl gi ipoteza :,aceastd form[ de cardiomiopatie sd fie o CMD familialb in c-.supraincdrcarea din sarcind demascd o afecfiune sublinic[.-

364

;rut de CARDIOLAGIE

- :ctorii de risc implicali in aparilia cardiomiopatiei peri-

" -.-m sunt: varsta crescut[ a mamei, multiparitatea, sarcina

- -..rld, pre-eclampsia, hipertensiunea arleriaid gestalionald,-r--.ria familial[, malnutrilia, consumul de cocaind, terapia

-:-rticd pe temen lung, deficitul de seleniu, infec{iile'

. nty dia, enterovirus).a, 1 3-:bloul clinic include semnele gi simptomele de insuficien![

...-:iacb; pot fi prezente tahicardii ventriculare monomorfe'r':=ritive qi fenomene tromboembolice sistemice.

:iectrocardiograma eviden{iazi modificdri nespecifice de': -i:--'ieflt ST qi extrasistole supraventriculare qi ventriculare.a:-,;ardiografia stabilegte diagnosticul, deceldnd disfunclia

.,:,.icb de ventricul stAng, criteriu obligatoriu de diagnostic.-ratamentul standard al insuficienJei cardiace se aplicd qi

: :ardiomiopatia peripartum. Poate fi neceasar tratamenful*:".;oagulant (risc crescut de tromboembolism in perioadal;.=.partum, tratamentul cu diuretice, repausul la pat).

-r'olulra pacientelor cu cardiomiopatie peripartum este,-:bild: multe pacienle prezintd, ameliorare simptomaticE qi

-:: rperarea pa\iald sau completd a func{iei cardiace, cele mai- -ite in interval de 6 luni de la nagtere.l3 ins6 existb gi progresie-i:e insuficien\E cardiacd, in stadiu terminal sau deces prin-ificienld de pompd, tromboembolism sistemic, tahiaritmii.-riculare (ratele de mortalitate variazd, in diferite studii: 9%,'r. 180%).13 Recurenla cardiomiopatiei in cursul sarcinilor.:.rare este posibili, iar prognosticul este mai nefavorabil

: iemeile la care recuperarea funcfiei ventriculare nu a fost. :rp1et5: rate mai crescute de complicatii, risc mai mare de: -: es.

CARDIOMIOPATIA TOXICA CRONICA INDUSADE ANTRACICLINE

Este o formd de cardiomiopatie dilatativd dependentd de: 25, care apare dupd tratamentul cu agenli citostatici din clasa--,:aciclinelor, de exemplu doxorubicina. Mecanismele prin-::e antraciclinele determini moartea miocitelor sunt creqterea-.licalilor liberi de oxigen, activarea plachetard, cre$terea.---'re{iei de histamind qi producerea C-13 hidroximetabolililor.-,Jestea determind inhibarea activitSlii enzimatice de la nivelul:-':iculului sarcoplasmic, mitocondriilor gi sarcolemei, astfel

:At este afectatd produclia de energie prin desfacerea adenozin-

lbsfatului. Distrucjia miocitard se asociazd din punct de vedere.topatologic cu dilatarea importanti a reticulului sarcoplasmic

. distruc{ie miofibrilard. Aceste caracteristici fac posibil::agnosticul cardiomiopatiei induse de antracicline prin biopsie.:domiocardicd qi examinare prin microscopie electronicd.

S-a demonstrat cd o dozd cumulat[ de doxiciclind de-,i0 mg/m2 se asociaz[ cu o incidenld a acestei cardiomiopatii:: 20%o.t2 De aceea este recomandatd monitorizarea atentd,'

pacienlilor la care se administreazd acesle citostatice, prin-;ocardiografie qi determinarea fractiei de ejecfie a ventriculului.:anginainte de iniliereaterapiei qiperiodic dupd aceea. inp rezent,,:hnicile ecocardiografice noi (imagistica deformdrii miocardice,)oppler tisular)l4 urmdresc identificarea modificdrilor precoce

ale funcliei ventriculare la pacienjii tratali cu antracicline qifraclie de ejec{ie a ventriculului st6ng normald.

Unele studii sugereazd reducerea incidenlei cardiomiopatieiinduse de antracicline prin administrarea continud a doxorubi-cinei, nu in bolusuri, in asociere cu antioxidanji, beta-blocantesau blocante ale canalelor de calciu.e Odat6 instalatd insd,aceastA cardiomiopatie nu se amelioreazd in tirnp.

CARDIOMIOPATIA DIN DISTROFIILEMUSCULARE

Distrofi ile musculare sunt afecfiuni primitive ale musculaturiischeletice qi/sau cardiace cu determinism genetic. Definite ini{ialprin prezenfa slSbiciunii musculare progresive, distrofiile seclasificd in funclie de distribufia Ei severitatea afectdrii muscularescheletice. Multe forme de distrofii musculare se inso{esc decardiomiopatie care este consecinla disfuncfiei miocardiceintrinseci gi nu a complica{iilor afecfiunii musculare scheleticeqi respiratorii, aga cum s-a considerat ini1ial. in distrofiilemusculare au fost identificate insd o serie de muta{ii ale genelorce codificd proteine de tipul distrofinei, sarcoglicanilor o, B,y, 5; lamininei o2, fukutinei, titinei, emerinei, lamininei A/C,muta{ii asociate cu cardiomiopatie.r2 Un fenotip caracteristic decardiomiopatie dilatativd apare in distrofia musculard Duchenne(afecfiune transmisd X-linkat, apbrutd prin mutalii ale geneidistrofinei, in care absenla distrofinei determind intreruperealegiturii mecanice dintre sarcolemd gi matricea extracelulardgi se manifestd clinic prin miopatie proximald progresivd, cudebut in copildrie qi cu evolufie severd cu deces prin complicafiiinfec{ioase respiratorii sau insuficienJ[ cardiaca cu moartesubitd) sau in distrofia musculard Becker (afecliune transmisIde asemenea X-linkat, in care distrofina este prezentd, dar incantitate redusd sau anormald calitativ, cu debut mai tardiv incursul vielii gi cu evolu{ie mai lent progresivl). in distrofiamiotonicd (afecJiune cu transmitere autozornal dominantd,aparull, prin mutaJii ale genei DMPK ce codificd o proteinkinazd localizatd, la nivelul discurilor intercalare), caracterlzatdprin miotonie, afectarea musculaturii faciale, faringiene gi amusculaturii distale a membrelor, diabet zaharal, disfunclietiroidiand, cataractd,, afectarea cardiacd apare in 90o/, dincazuri sub forma cardiomiopatiei dilatative sau tulburdrilor deconducere. La aceqti pacienli se produce inlocuirea miocitelorgi fibrelor Purkinje prin lesut fibroadipos, existdnd risc crescutde moarte subitd prin aritmii ventriculare maligne sau blocatrioventricular de grad inalt rapid instalat.

La pacien{ii cu distrofie miotonicd tratamentul poate include,pe 16.ngd terapia specificd insuficienlei cardiace, cardiostimu-larea permanentd sau implantarea unui cardiodefibrilator.Transplantul cardiac nu constituie de reguld o opfiune dincauza caracterului sistemic al acestor afecliuni.a,12

La pacienlii cu distrofii musculare qi la purtdtorii mu-ta1iilorgenetice se recomandd evaluarea periodicd prin electrocardio-gram6, ecocardiografie transtoracicd qi monitorizare HolterECG pe 24 ore.

365

{PITOLL]L

CAKMXOMTOPATTA R.MSTRTC TTX/A

,::initie............. .........367 Forme de cardiomiopatie restrictivl

Amiloidoza......Sarcoidoza.......Henrocromato2a......................Boala Fabry......

-

=.n0stic.........-.rblou clinic.....- \ ciliraliile paraelinice de prima

.::restigaliilc paraclinice de a doua-

--: tament.........lutie qi prognor1ic.........................

;;;;;;;treaptI..

............3 68

.............368368 Glicogenoze......369 Endocarclita LOffler si fibroza endorniocardicd370 Bibliografie.....

.........170

DEF{r{rT{E

Cardiomiopatia restrictivA (CMR) este cardiomiopatia., acterlzatd prin funcfie ventriculara diastolicd anomald, in- :ri cre$terea rigiditalii r.niocardului determind cresteri marcate

- : presiunii ventriclllare la creqteri mici ale volumului. Profilul

-:sirictiv al umplerii ventriculare, in prezenla volumelor-

.rstolice normale sau scdzute ale ventriculului stdng sau ale,iribilor ventriculi; volumele sistolice normale sau scazute.:rsimea parietala normala sau crescutA qi funcfa sistolicd a3ntriculului stdng prezervatd (deqi contractilitatea nu este perfect

-,,rmalA) caracterizeazd aceastA formb de cardiomiopatie.I Din: -inct de vedere clinic, este imporlantd diferenlierea CMR de. altd afecliune cu afectare predominantd a func{iei diastolice:ntriculare, qi anume pericardita constrictivl, caraelerizall. rAndul sdu prin afectarea umplerii ventriculare gi funclie:-stolicA normald. Diagnosticul dilerenfial intre cele doui:,icliuni este extrem de important pentru atitudinea terapeutica,3ricardiectomia fi ind curativA in pericardita constrictivA.

CLASXFICARA

Profilul hemodinamic caracteristic al CMR gi implicareariocardului sau a endomiocardului pot surveni izolat saur contextul unor af-ec{iuni sistemice sau iatrogene. AstfelIMR se pot ciasifica (tabelul 1) in funclie de afectarea strict',tiocardicd sav endomiocardicd, clasificare care includesi precizarea posibilelor etiologii. O clasificare recentd--onsiderd cardiomiopatia restrictivd drept CMR primardendocardita Loffler gi fibroza endomiocardic[ sau secundarii:ici incadrAndu-se CMR din afec{iuni infiltrative, boli deJepozitare, boala post-iradiere.2

Recent, Societatea Europeanl de Cardiologie a propus o altd;lasificarel, din altl perspective, a CMR in fonne fantiliale qi,r o n-fanti I ial e (tabelul 2).

ln aproximatlv 50oh din cazuri, CMR este secundarb unorafec{iuni clinice specifice. Cea mai frecventd fbrmi secundarbde CMR este amiloidoza cardiacd Alte forme miocardicespecifice includ bolile metabolice de depozitare, precum boalaFabry gi hemocromatoza, sarcoidoza, fibroza post-iradiere,infi ltrArile neoplazice.

ANATOMIE PATOLOGTCA$r FxztoPAToLoGrE

La examenul macroscopic, se remarcd dilatarea atriald giventriculi de dimensiuni normale, cu grosilne parietali normaldsau crescutd. Microscopic, se remarcd, fibrozd, miocardicd,infiltrare sau cicatrici endomiocardice, poate exista hipertrofiacardiomiocitelor Ei aspecte caracteristice formelor specifice decardiomiopati e restrictivdr.Tabelul 1. Clasificarea cardioniopatiei restrictive in functie cle structuraafectatd/etiologie (modifi cat dup[ [3,4])

Afectare mioeardlcirCardidmiopatiineinfiltrative ldiopatlcd

FamilialdPs eudoxa ntoma ela s ticumScleradermie

rCardiomiopatiiinfiltrative AmiloidozdSarcoidozdBoala Gaucher

r Boli de depozitare HemocrcmatozdBoala FqbryGlicogetnze .

Afectare endomiocardicl.Cardiomiopatiiobliterative Fibrozaendomiocardicd

S indromu I hipe reoz it toJiI ic

. Cardiorniopatiineobliterative Sindromul carcinoidInfihrarea maligndCatrze iah'ogene (radialii, medicamente)

367

(apirolt,l I 4.5. Cardinniopatia t'e\lt''till.:':'.:jj:::'..:i.l-i:,,.^;:;";,..""

" .onfbttnlui abdominal. Unii pacienli desc: -

modificat

Twonina\{CMR.+/-CMH) ' Fibroza endomiocardicd Evruurrrrozo ovtrr'v trLanlurile uqoare esenliale ale miozinei sindromul hipereozinoJilic cardiacd in absen{a cardiomegaliei' Se rema-:

ir Amiloidozafamiliald lcliopaticd turgescenla jugularelor, pulsul venos prezii'-

. ,Transtiretind Cauzecrott'rozomiale -

unde -r; 9i y predominante' Semnul l(ussm:.. Apolipoproteina Medicamente (metiseryidd' serotonind.'^, ooatefiprezent, caqi creqtereapresiuniijugul: '

:*ffiilff'jlehstisum. Hemocromaloza : o Tumori metastatice este deplasat; frecvent se aud zgomotele

3 ; -.BoalaAnderson-Fabry . cardiomiopatiepostiradiere (galop) Ei poate fi prezent sufful de regurglt'-''. Glisogenoze

ale genelor care codlnca pror( Examenul lizic al pacien{ilor cu C\i:sarcomerice

.polrnafamilia1d'defedt8nsic49l9!!s__lffiic|iilaleboliiseinti1neschepatomega1ie,ede:.Disfunc{ia diastolic[ este elementul comun qi delinitoriu al periferice' ascitd' anasarcd

tutuforformelordeCMR.Indiferentdeetiologiesaunaturaprocesului care afecteazd miocardul, ventriculii sunt rnici(in general sub 110 mlAnr) qi rigizi, umplerea ventriculard INV,ES:I9ATIILEPARACLINICEDEPRIMAare un profil restrictiv, de ."gu1ip'"'iuoilt dt umplere ale TREAPTAventriculului stallg sunt mai mari cu peste 5 mmHg decAt celeale ventriculului drept. Func{ia sistolic[ a ventriculului stang Analizele de laborator. Existd diferili parametrii de la:este aproape nonnall sau normald, degi co'tractilitatea nu este rator ale cdror valori pot contribui la diagnosticul

diferite'

absolut normald. presiunile atriale crescute produc sir.r,ptome forme specifice de cardiomiopatie restrictivd (vor fi amintil

de congestie venoasd pulmonard sau sistemica, iar umplerea continuare). Privind toate formele de cMR, s-a demonstral

deficitard a ventriculilor are ca rezultat diminuarea debitului la aceqti pacienli existd niveluri crescute ale BNP' acest asp;

cardiac.r particularitdlile fiziopatologice ale diferitelor forme constituind un element util qi in diagnosticul diferenliaLvor fi. amintite la discutarea acestora. pericardita constrictiv[ (valorile BNP la pacienlii cu CMR :

mari de aproximativ 5 ori fa16 de valorile intAlnite la pacie'cu Pericarditd constrictivd)'5

DXAGNOSTIC Electrocardiograma evidenliaz[ rnodificdri nespecr'ale segmentutui ir qi ale undei T; anomalii de voltalcazul imiloidozei cardiace este frecvent intalnit hipovolt,

TABLOU CLINIC complexului QRS), anomalii atriale (fig. 1), aritmii atrial;ventriculare, frecvent fibrilalie atrial6 9i tulburdri de condu;'

Simptomatologia pacienfilor cu CMR este rezultatul (rnai ales in cazul boiilor infiltrative).3'aincapacit6lii creqterii debitului cardiac la efort-din cauza Radiografia toracopulmonari aratl de obicei ventlr:umpierii restriclionate a ventriculilor (apdrdnd astfel oboseald de dimeisiuni normale, dilatare biatrial', posibii rer;" 'gi scbderea toleran{ei la efort) dar qi al congestiei pulmonare pericardic; pot fi prezente semne de congestie pulmonar'gi titt"-i.. prin creqterea presiunilor atriale' cu aparltla revdrsate pleurale.a

Ecocardiografia este esen{ialI Pe:excluderea altor cauze de insuficl'

**-^*--d.;;"-*1a;iry*{{4fY''.{#{/7* r:' ;;;il;;ir;"i* J*e'"'liculdirere:,,,,': i i'- .ia--,,.:,),.,';,., .,' t -, cupericarditaconstrictivd.

.*t'*J* ale pacienlilor cu C M Ro - sunt:* dinlensiuni nonrtale ale venlrici'

(frg. 2,3'), diferite grade de hiperri--t:r ' :

'l' '"1 ! ventriculard in func{ie de etiolci -

,i .l . :{ Sa*'}-l u.nr.i.ulul stang cu pere{i de gros.'.-.-J,.r^-i-*j yul;e- , ":;- vclllrruurur )LdrI6 uut: t t (:t , : : : ' normald(CMRidiopaticd)sattcresc-

QRS +30', anomalie biatriald

it

.i | .! | I .' ,q .l I .l--''*'-l' ; oleri elemettte sugesti\e f;:-'.' -i-L--!,p\:'---/.*-'r*;"a

:e:v --w"v -u+ilr diasnosticul lormelor secundarc

Figura 1. Electrolar{ioe11a la un pacient cu endocarditd Lciffler- tahicardie sinusala' AV-105/min' ax "t"il,".#lill] ,1i11}tJi"

titi,ltt:...-

----^l:^ L:^r-:^ln

368

'.rt.tt de CARDIOLOGIE

r--:riarea septului interatrial qi a aparatelorr ,ulare, cu pdstrarea mobilitAli valvelorL: ami-loidozd; hipertrofia ventriculard:;tricd sau asimetricd cu ecogenitate

.":.cutd a endocardului in boala Fabry;:,::zenla rev[rsatului pericardic (in asociere; -

defectele de conducere) in sarcoidozS;: :zenla trombozei la nivelul apexului::-:riculului stdng in absenla tulburdrilor de

- -3iicA regionali, cu obliterarea apicald sau

: :ivelul peretelui posterior sub foila mitralS;

- s:erioard cu aderen{a acesteia de endocard:parilia regurgitbrii mitrale in sindromul

,r ::reozinofilic;dilatare biatriald (fi5. 2,3 );

-dilatarea venei cave inferioare;-migcare diminuatl a inelului mitral qi

- -,rspidian: MAPSE qi TAPSE sc[zute;-hiperlensiune pulmonard moderatA

Figura 2. Ecocardiografie transtoracicd, sec-{iune parastemal ax 1ung, examinare 2D:dilatare importand atriu stang, ventriculi dedimensiuni norrnale, grosime parietald VSnormald.

Figura 3. Ecocardiografie transioracici, soc-fiune apical 4 eamere, examinare 2D: dilatareimpodantd biatrialS, ventriculi de dimensiuninormale.

::rurgitare tricuspidian[ cu o velocitate a fluxului peste 2,7\t-

func{ie sistolicd a ventriculului stang prezervatd (frac!ie de:. ;ctie normald), dar afectarea contractilitAlii evidenliati prin,-iderea velocitdlilor miocardice sistolicd qi protodiastolicd=

nivel septal qi lateral qi prin scdderea strain-ului qi--tin-rate in toate regiunile miocardice (la evaluarea prin

I :,ppler tisular).8 Evaluarea torsiunii ventriculului stAng prin: : rcardiografi e s peckle-tracking contrlbuie la caract erizarea-rcliei ventriculare in cardiomiopatia restrictivd: disfunclia. docardici marcatd cu prezervarea funcliei epicardice:;rermin[ afectarea contrac{iei longitudinale gi prezervarea,ncliei circumferenliale qi a torsiunii in CMR, spre deosebire:: pericardita constrictivb in care sunt afectate in special: :urtarea circumferenliald Ei torsiunea, funclia longitudinald

,nd relativ pdstratSe;disfunc{ie diastolic[ a ventriculului stAng, progresand,

"

jatd cu creqterea presiunilor de umplere, de la profilul:: tip alterarea relaxdrii (cu scdderea velocitdlii undei E,::egterea velocitdlii undei A, prelungirea TRIV gi scdderea::ntei decelerdrii protodiastolice la interogarea Doppler:llsat a fluxului transmitral gi scdderea velocitdfii undei E'.. creqterea velocitd{ii undei A' la evaluarea Doppler tisular;..-dderea umplerii diastolice cu fazd sistolicl normalS gi.:dderea raportului flux sistolic flux diastolic 1a exeminarea-urului pulmonar), la profilul de tip pseudonormal (cu:iegterea velocitdlii undei E, scAderea velocitd{ii undei A qi:ie$terea pantei de decelerare protodiastolicd) gi la pattern-,r de tip restrictiv (raport EIA>2, TDE

Capitoltrl I 1.5. Cardiomiopatia restricr;

de ejeclie normala a ventriculului sting qi lipsa tulburdrilor decineticb regionalS.

Biopsia endomiocardicl evidenliaz[ elemente caracteris-tice afect[rii miocardice (contribuind la diagnosticul diferenfialcu pericardita constrictivd) qi poate identifica etiologia CMR,documentAnd caracteristicile histologice specifice diferitelorforme de CMR (de exemplu, sindromul hipereozinofilic, bolileinfiltrative).

Tabelul 3 sintetizeaz[ principalele elemente furrrizatede investigaliile paraclinice care contribuie la diagnosticuldiferenfial dintre cardiomiopatia restrictivd gi pericarditaconstrictivd.

TR.ATAMENT

in afara tratamentului etiologic adresat diferitelorforme specifice de CMR (de ex., amiloidozd, sarcoidozd,hemocromatozS, boala Fabry), terapia cardiomiopatieirestrictive este terapia insuficienfei cardiace diastolice carevizeazd reducerea presiunilor diastolice cu ameliorareacongestiei sistemice qi pulmonare. Utllizarea diureticelorgi a vasodilatatoarelor (inhibitorii enzimei de conversiea angiotensinei) trebuie totuqi sd lind cont de necesitateamenlinerii unei presiuni de umplere relativ crescute.Menlinerea ritmului sinusal este important[; daca survinefibrila{ia atrial6. este important controlul frecven}ei cardiace.Digoxinul trebuie administrat cu prudenld din cauza risculuide aritmogenezd,. Tratamentul anticoagulant este indicat lapacienlii cu fibrilalie atrtald,.

EVO{,UTm $I P&.OGNOSTICPrognosticul pacienlilor cu CMR depinde de etiologie gi de

disponibilitatea unei terapii specifice. in cazul CMR idiopatice,managementul intensiv al echilibrului hidric gi terapia suportivdcontribuie la men{inerea unei calitdli acceptabild a vie{ii.

FORME DA CASTDIOMIOPATIERESTRICTIVA

AMILOIDOZA

Amiloidoza este o tulburare clinicd cauzatd de depunerea e\: :-celular[ a unor fibrile de amiloid anonnale insolubile, provei, :din agregarea unor proteine in mod normal solubile, dar .

-

configurafie spafiald anormal[. Se cunosc aproximativ 20 prc,. - ,diferite neinrudite, cu aceeagi ultrastructurd patognomonicS. : i,formeazd fibrilele de amiloid in vivo.ts Amiloidul este un ma:; .-extracelular omogen care se coloreazd in roz cu hematol --.eozind qi care,\a colora{ia cu ro$u Congo, prezintd birefnn,:- *verde la examinarea in lLrmind polarizatd.ta

Amiloidoza sistemicl, in care depozitele de amiloid . **prezente in organele viscerale, perelii vaselor sangvine gi lesur_-conjunctive, este de obicei fatald qi determin[ aproape Idecese in ldrile dezvoltate.l3 De asemenea, existd diferite tl; -localizate de amiloidozd, in care prezenta depozitelor este lin-

-*la arii specifice sau la un anumit tesut sau organ.

Clasificare. Amiloidoza poate fi dobAnditd sau ereditard.Amiloidoza sistemicl dobdnditl are o incidenld de peste _

un milion de persoane-an in populalia Statelor Unite.l3 Larz,.:-sbu, amiloidoza sistemicd dob6.nditd cuprinde doud forme.

Amiloidoza AA sistemicd, cunoscuti anterior drept an:.dozd secundarS, este o complicalie a afecliunilor inflam,.. -cronice sau a oricirei afecliuni asociate cu un rdspuns de ,-:acutd suslinut, in care existd o produc{ie semnificativ cre:-,:de amiloid A seric. Afectarea renalb domind tabloul clin : ,-amiloidozei AA qi afecliunea se prezintd aproape intotdeau:,

- .

proteinurie de rang nefrotic ;i insuficienld renald. Poate a:..;gi ficaful.ra Afectarea semnificativi clinic a cordului este

--

*;,

rard.l3Amiloidoza AL sistemicd, cunoscut[ anterior drept amilo.:

-::

primari, este forma clinicd de boal[ diagnosticatd cel mai lie: .,-in ldrile dezvoltate. Fibrilele AL provin din lanlurile ugo&re i :ale imunoglobulinelor monoclonale gi au originea intr-o clo:, ,i,plasmocite care proliflereazd. Aproape orice discrazie a limfoc ..

'B, inclusiv mielomul, limfoamele gi macroglobulinemia, se:, -*

Figurir 4. Ecocardiografie transtoracicd, secliune apical 4 camere, la un pacient cu cardiomiopatie resrrictivd in fibrilatieatriall: a) examinare Doppler pulsat la nivel transmifal cregterea velocitatii undei E, TDE scazut 94 msec; b.1 examinareDoppler tisular la nivel septal: velocitate sc6zutd a undei S (4,5 cmls) qi a undei E' (5,9 cm/s); rapoft E/E, crescut2?.

complica cu amiloidoz" -*dar peste 800% dintre ;-:rse asociazd cu g3rr.:.

-

monoclonale pulin ext-- .--clinic. Infiltrarea rnuli.. --

--

estecaracteristicd. Seinu.- - :in propo(ii similare 1a tt:'- ,la bdrba{i, de obicei peste'

-- ;

de 50 ani, dar Ei in de;'.-treia de v^rst-. Cordli -ii:afectat in 90o% dintre c. *- r,de amiloidoza AL, iar '- :dintre acestea tabloul - - r,este al insuficienlei cir* r"ldiastolice, cu semne fiz.,. ut,insuficienla cardiacd d ----

370

rutat de CAI?DIOLOGIE

:. le altd parte, mai pufin de 5% dintre pacien{ii cu amiloidozd,- ii afectare cardiacd au doar boald cardiacd, izolatd,. Tabloul- :-ic al pacienlilor cu amiloidoz[ AL include sincopd, ameleli,: rlrtensiune posturaid, echimoze post-traumatisme minore,:,, :neuropatie senzitivd dureroasd gi sindrom de funel carpian,' .:unc{ie hepaticd gi renald. Prezenla, at6t a purpurei periorbitale,

-'. si amacroglosiei are o sensibilitate scdzutd(10-200%), dar este'it specificd pentru prezen{a bolii. in absenfa tratamentului,

. ,rlulia naturald a amiloidozei AL este rapid progresivd cu

.:.:ri1ia decesului in interval de 2 ani la aproximativ 80%: :tre pacienli.la La mai mult de jumitate dintre pacienlii- -

amiloidoz[ AL, decesul se produce fie prin insuficienld-,:diac6, fie prin aritmii.rr

-{miloidoza sistemici ereditarl are drept cauzd depunerea-: fibrile de amiloid provenite din variante genetice ale transti-:=.inei (TTR), apolipoproteinei A-I, lizozimului sau lanlului alfa, fibrinogenului. Sindroamele clinice includ cardiomiopatia,-:iopatia sau neuropatia; cordul este predominant afectat in:u1 cu variantA TTR, care se asociaz[ cu peste 100 de mutafii

: ,-erite ale TTR, cel mai frecv