Endometrioza

Clinica Obstet-Ginec II

Dan Păscuţ

Definiţie: ţesut endometrial ectopic

Afecţiune benignă întâlnită la femeile de vârstă reproductivă; boală estrogen-dependentă

Incidenţă: necunoscută (1-5% ?); neinfluenţată de rasă

Introducere

Carcinom endometrial

Durere pelviană cronică

Dismenoree şi dispareunie

Infertilitate (30-40%)

Importanţa problemei

Pelviană: ovar, tubă, ligament uterosacrat, rectosigmoid, vezică, peritoneu

Extrapelviană: rar

Localizare

Localizare ovariană şi tubară

Localizare pe rectosigmoidşi pe ligamentele uterosacrate

Localizare diafragmaticăşi peritoneală

Localizare apendiculară

Endometrioză ombilicală

Teorii etiopatogenice*

Menstruaţia retrogradă (Sampson)

Diseminarea vasculară sau limfatică

Metaplazia şi inducţia biochimică

Factori genetici şi imunologici*Nici o teorie nu explică toate cazurile

Celulele endometriale refluează prin tube în cursul menstruaţiei

Prezenţa celulelor endometriale în fluidul peritoneal la 59-79% din femeile aflate în perioada menstruaţiei

Proba endometrială recoltată la menstruaţie se poate dezvolta în ţesutul subcutanat abdominal sau în cavitatea pelviană a animalelor

“Menstruaţia retrogradă”

Menstruaţia retrogradă

Explică endometrioza ovariană şi extrapelviană

Situsuri ginecologice (vulvă, vagin, cervix)

Situsuri nonginecologice (intestin, plămân, pleură, ţesut cutanat, creier)

Diseminarea vasculară sau limfatică

Un factor endogen induce dezvoltarea celulelor peritoneale nediferenţiate în ţesut endometrial

Experimente pe iepuri; nu a fost dovedită la om

Inducţia biochimică

Risc de 7 ori mai mare dacă o rudă de gr. I este afectată

La gemenii homozigoţi din mame cu endometrioză incidenţa este de 75%

Nu a fost identificat un model mendelian şi a fost postulată transmiterea multifactorială

Factori genetici

Scăderea citotoxicităţii celulelor NK faţă de celulele endometriale autologe (la maimuţe)

TNF facilitează implantarea pelviană a celulelor, iar macrofagele pot promova creşterea celulelor prin secreţia factorilor angiogenetici şi de creştere

Factori imunologici

Simptomatologie

Durere pelviană cronică

Dismenoree, dispareunie

Sângerare uterină, infertilitate

Masă pelvină (endometriom)

Tenesme, hematurie, hemoptizie

Durere cronică: colecţia sângelui menstrual în implantele endometriozice

Dismenoree: sugestivă dacă apare după ani de menstruaţie nedureroasă; durerea apare înainte de menstruaţie şi continuă pe toată perioada

Dispareunie: endometrioză pe ligamentele utero-sacrate, ovare, retroversie uterină secundară

Durerea pelviană

Endometrioză ovariană (anovulaţie)

Sindromul foliculului luteinizant nerupt

Aderenţe peritubare şi periovariene

Creşterea prostaglandinelor în implante

Infertilitatea

Infertilitatea prin endometrioză

Menstruaţii neregulate (ovariană)

Sângerare rectală (rectosigmoidiană)

Hematurie (vezicală)

Alte semne

Diagnostic pozitiv

Istoric, examen clinic, Istoric, examen clinic, CA-CA-125125

Eco, IRM, lEco, IRM, laparotomieaparotomie

Laparoscopie (“Gold Laparoscopie (“Gold Standard”)Standard”)

Mamă sau soră afectată, durere pelvină cronică, dismenoree, dispareunie, infertilitate

Ligamente uterosacrate sensibile şi cu noduli

Sept rectovaginal dureros şi îngroşat

Chist ovarian unilateral, retroversie uterină

Istoric şi examen clinic

“Arsură în praf de puşcă” peritoneală de culoare brun-negricioasă (leziune tipică)

Noduli albăstrui (chisturi) cu hemoragii vechi

Leziuni discrete: implante roşii, vezicule seroase sau clare, plăci albe, etc.

Laparoscopia

Leziuni “în arsură de praf de puşcă”

continuare

Nodul albăstrui peritoneal

Implante “clare” şi “albe” peritoneale

Vrei să spui că am

endometrioză "albă"?

Vrei să spui că am

endometrioză "albă"?

Endometriom ovarian (chist ciocolatiu)

Biopsie laparoscopică; esenţială pentru diagnostic (leziunile tipice sunt negative histologic în 24% din cazuri)

Implantele conţin glande endometriale şi stromă ± macrofage încărcate cu hemosiderină

Confirmarea histologică

Marker ce se află pe derivatele epiteliului celomic (crescut în carcinoamele epiteliale ovariene)

Sensibilitate scăzută (20-50%) în endometrioză

Reapariţia endometriozei după tratament

CA-125

Ameliorarea spontană nu a fost certificată (urmărire laparoscopică timp de 6-12 luni)

Nu s-au constatat modificări ale leziunilor în cursul primelor două trimestre de sarcină

Efectul benefic ar putea apare în trim. III de sarcină sau imediat postpartum?

Evoluţie

Managementul durerii, restaurarea fertilităţii

Avertizarea pacientei (boală cronică, tratament optim necunoscut)

Obiectivele tratamentului

Femei tinere cu endometrioză minimă şi infertilitate de scurtă durată

Rata sarcinilor este de 72% în expectativă şi 76% la femeile cu chirurgie conservatoare (în primul an)

Expectativă

Tratamentul medical

Contracepţie orală

Agenţi progesteronici

Gestrinonă

Danazol

Agonişti GnRH

Supresia hormonală a menstruaţieiSupresia hormonală a menstruaţiei

Contraceptivele monofazice (1 pilulă/zi, 6-12 luni) induc o „pseudosarcină” (decidualizare endometrială)

Reduce dismenoreea şi durerea în forma moderată

Rata sarcinii după contracepţie este de 25-50%

Contracepţia orală

Decidualizarea şi atrofia ţesutului endometrial; MPA 10-30mg/zi, per os

Greaţă, creştere în greutate, retenţie lichidiană, metroragie prin hipoestrogenemie, depresie

Agenţii progesteronici

Gestrinona

Degenerarea implantelor, dar nu şi dispariţia lor (derivat de 19-nortestosteron)

Efecte secundare androgenice, antiestrogenice, antiprogestagenice, antigonadotrope

Inhibă GnRH cu hiperandrogenie şi hipoestrogenie (pseudomenopauză)

Hipoestrogenism: retenţia apei, reducerea sânilor, vaginită atrofică, dispareunie, labilitate emoţională, valuri de căldură

Androgenism: creşterea în greutate, acneea, pielea unsuroasă, îngroşarea vocii, creşterea părului

Danazol

Agoniştii GnRH

„Hipofizectomie medicală”, suprimând secreţia de steroizi (pseudomenopauză)

Indicaţii: aderenţe tubo-ovariene, endometrioame

Laparoscopia: reduce aderenţele postoperatorii

Laparotomia: boală avansată, conservarea funcţiei reproductive nu mai este necesară

Tratamentul chirurgical

Fibromiomul uterin (FMU)

Definiţie, terminologie

Tumoră benignă, formată predominant din ţesut muscular (leiomiom, miom) sau din ţesut conjunctiv (fibrom, fibromiom)

Multiplă (polifibromatoză)

Polifibromatoză uterină

Incidenţă

30-50% la femeile examinate clinic şi ecografic

≈ 80% la femeile investigate prin histeroscopie, laparoscopie, CT sau RMN

Cauza cea mai frecventă de histerectomie

Rasa neagră (de 3 ori mai frecvent)

Predispoziţie familială, obezitate

Menarhă precoce (< 12 ani)

Infertilitate, nuliparitate

Factori de risc

Genetică

Hormonală

Embrionară (de Snoo)

Infecţioasă (Virchow)

Displazică

Teorii etiopatogenice

Teoria hormonală

Apariţia FMU la femeia în plină maturitate sexuală

Evoluţie rapidă în premenopauză (exces estrogenic)

Involuează sau staţionează după menopauză

Estrogenii în doze mari au realizat fibrom la cobai

Asociere cu alte leziuni cauzate de hiperestrogenie (ovarită sclero-chistică, hiperplazie endometrială)

HHiperestrogeniiperestrogeniaa

Localizare

Submucoasă

Intramurală

Subseroasă

Miom endocavitar (submucos)

Fibroame submucoase

Fibroameintramurale

Fibroame subseroase

Fibroame intramurale şi subseroase

Fibroame intramurale şi subseroase

Tumoră solidă, pseudoîncapsulată; roz-albicioasă şi de consistenţă dură pe secţiune

Aspect macroscopic

Sângerare (menoragie) cu anemie severă

Durere acută în torsiunea fibromului pediculat

Semne de compresiune pe organele vecine

Simptomatologie

10-40% din cazuri10-40% din cazuri

Vezică: polakiurie, disurie, retenţie de urină

Rect, sigmoid: constipaţie

Ureter: hidronefroză

Vene: edeme, varice, hemoroizi

Nervi: nevralgii

Semne decompresiune

Examenul cu valvele

La orificiul cervical extern: fibrom submucos extins în canalul cervical

Fibrom submucos pediculat acuşat prin

col

Uter de volum crescut, consistenţă fermă, caracteristică, suprafaţa neregulată, boselată

Tuşeul vaginal

Investigaţii paraclinice

Ecografia: localizarea şi talia fibroamelor

Histerometria: creşterea cavităţii uterine

Histeroscopia sau HSG: fibroame submucoase

Celioscopia: fibrom pediculat de o tumoră anexială

Biopsia endometrială, Pap-test

Sarcina: intrauterină, ectopică

Patologia uterină: malformaţii, adenomioză, cancer (corp,col)

Patologia anexială: infecţii cronice, tumori solide de ovar

Alte boli: rinichi ectopic pelvin, tumori ale ţesutului mezenchimal pelvin

Diagnostic diferenţial

Evoluţie

Tendinţă de creştere: creşterea este mai rapidă la vârste tinere şi în sarcină

Evoluţie capricioasă: pusee bruşte provocate de modificări hormonale (administrare de estrogeni)

Stagnare sau regresie după menopauză

Hemoragii abundente (fibroame submucoase), cu anemie hipocromă severă

Compresiuni pe organele vecine

Torsiune (fibroame pediculate), cu abdomen acut chirurgical

Modificări degenerative

Complicaţii

Hialină, calcară, chistică, mucoidă

Necrobioză aseptică (în sarcină)

Necrobioza septică (submucoase)

Roşie (cărnoasă în sarcină)

Sarcomatoasă (excepţional)

Degenerescenţe ale fibromului

Ale fibromuluicreştere, torsiunedegenerescenţă roşie

Ale sarciniiavort, naştere

prematurăAle naşterii

malprezentaţieobstrucţie mecanicădistocie dinamicăhemoragie postpartum

Complicaţii obstetricale

D. Păscuţ, M. Biriş, A. Raţiu, I. Spătariu, Oana Lovin, O. Creţu

FIBROMUL ŞI SARCINA:FIBROMUL ŞI SARCINA:Discuţii pe marginea unui caz de Discuţii pe marginea unui caz de miom voluminos al segmentului miom voluminos al segmentului

inferior uterininferior uterin

Obstetrica şi Ginecologia LII (2004), 85-88

Aşezare transversală cefalo-iliacă dreaptă a fătului

Masă tumorală voluminoasă (12/15 cm) pe faţa antero-laterală stângă a bazei uterului, ce a sugerat diagnosticul de fibrom praevia

Prezentarea cazului

Examenul obstetrical şi ecograficExamenul obstetrical şi ecografic

Cezariană: aşezare transversală şi fibrom praevia

Fătul: M=2850g, IA=7, a fost extras dificil, prin histerotomie mediană

Histerectomie subtotală interanexială: hemoragie abundentă în timpul extracţiei fătului

Evoluţie postoperatorie favorabilă

continuare

Specimenul de histerectomie post cezariană

Progestative: fibroame cu hiperplazie endometrială (unica indicaţie)

Agoniştii de LH-RH: inhibă producţia de estrogeni de către ovar; reduc volumul fibromului cu 30-90%

Tratamentul medical

Au indicaţie doar preoperatorie

Efecte secundare: bufeuri de căldură, cefalee, oboseală, uscăciune vaginală, osteoporoză

Oprirea admnistrării: fibromul revine la volumul iniţial în 4 luni

Cost ridicat (≈ 400$/lună)

Agoniştii de LH-RH

Histerectomie (trat. definitiv)

Embolizare a art. uterine

Tratamentul chirurgical

Miomectomie (exereza fibroamelor)

Mioliză (coagularea fibroamelor)

Paciente care doresc copiiPaciente care doresc copii

Paciente care nu mai doresc copii

Histerectomia

abdominalălaparoscopicăvaginalăvaginală asistată

laparoscopic

subtotalătotalăcu sau fără

anexectomie

Tipuri

Cale de

abord

Histerectomia totală

Histerectomie totalăcu anexectomie

bilaterală

Histerectomie totală cu păstrarea anexelor

Histerectomia totală interanexială

Histerectomia totală

Specimen de histerectomie

Miomectomie

continuare

Mioame excizate

Embolizarea arterelor uterine

Miomectomie Mioliză

Chirurgia laparoscopică

Miomectomie

Chirurgia histeroscopică

Vă mulţumesc!