11-Boala Celiaca Curs

8/14/2019 11-Boala Celiaca Curs

1/111

BOALA CELIACABOALA CELIACA

CURS STUDENTI AN VCURS STUDENTI AN V

20082008

EVELINA MORARUEVELINA MORARU


2/111

DEFINITIE(CD)DEFINITIE(CD)

Boala celiacaBoala celiaca este o enteropatie mediata imun,pe baza unei sensibilitati laeste o enteropatie mediata imun,pe baza unei sensibilitati la

GLUTENGLUTEN la cazurile cu susceptibilitate GENETICA.la cazurile cu susceptibilitate GENETICA. DQ2 sau/si DQ8 positiv haplotip HLA .DQ2 sau/si DQ8 positiv haplotip HLA .

PacientiiPacientiiSIMPTOMATICI-gastrointestinalSIMPTOMATICI-gastrointestinal

-non-gastrointestinal-non-gastrointestinal

ASIMPTOMATICIASIMPTOMATICI-diabet tip I-deficit selectiv de Ig A-sindrom Down-sindrom Turner,Williams

-rude gradul I CD


3/111


4/111


5/111

BOALA CELIACA IERIBOALA CELIACA IERI

1959 descrise pentru prima data leziunile1959 descrise pentru prima data leziunileintestinale caracteristice:intestinale caracteristice:

- Inflamatia mucoasei- Inflamatia mucoasei

- Hiperplazia criptelor- Hiperplazia criptelor

- Atrofia vilozitara intestin- Atrofia vilozitara intestin

proximalproximal

1992 clasificare MARSH1992 clasificare MARSH

Progresul testelor sericeProgresul testelor serice AGA AGA


6/111

BOALA CELIACA NU ESTEBOALA CELIACA NU ESTE

RARARARA

Teste serologice + biopsia - constataTeste serologice + biopsia - constata

prevalenta crescuta neasteptata:prevalenta crescuta neasteptata:

1/80 la 1/150 a bolii celiace1/80 la 1/150 a bolii celiace inin

Tari Occidentale,Tari Occidentale, Africa de Nord, OrientAfrica de Nord, OrientMijlociu si ApropiatMijlociu si Apropiat


7/111


8/111


9/111

0-19 20-39 40-59 >60 years

Prevalence(%)

0.6

0.4

0.2

PREVALENTA SI VARSTAPREVALENTA SI VARSTA


10/111

FACTORI IMPLICATI INFACTORI IMPLICATI IN

PATOGENIEPATOGENIEPredispozitie geneticaPredispozitie genetica

Factori declansatori de mediu:Factori declansatori de mediu:

- alimentari- alimentari- non-alimentari- non-alimentari


11/111

PATOGENIA

Cauze necesare

Factori de risc

Genetica Gluten

Patogenia?

BOALA CELIACA

-Sex

- Alimentatiesugar

-Infectii

- altele


12/111

DETERMINANTI MAJORI INDETERMINANTI MAJORI IN

BOALA CELIACABOALA CELIACA

1.1. Peptide imunogenice de glutenPeptide imunogenice de gluten

2.2. Antigene HLA DQAntigene HLA DQ

(DQ2/DQ8)(DQ2/DQ8)

3.3. Trans lutaminaza tisulara.Trans lutaminaza tisulara.


13/111

PATOGENIA BOLIIPATOGENIA BOLII

CELIACECELIACEFactori geneticiHLA

Factori de mediu

Gluten

Raspuns imun

Inflamatie


14/111

FACTORI GENETICIFACTORI GENETICI


15/111

GENETICAGENETICA

Riscul de boala celiaca geneticRiscul de boala celiaca genetic

determinat;determinat;

TransmisieTransmisie autozomal dominantaautozomal dominanta

cu penetranta incompleta;cu penetranta incompleta;

PrevalentaPrevalenta 15% rude de gradul I15% rude de gradul I;;


16/111

GENETICAGENETICA

Asociere puternica cu antigeneAsociere puternica cu antigene

HLA clasa II DQ2/DQ8 localizateHLA clasa II DQ2/DQ8 localizate

pe cromozomul 6p21pe cromozomul 6p21

HLA-DQ2= 95% bolnavi;HLA-DQ2= 95% bolnavi;HLA-DQ8= 5% bolnaviHLA-DQ8= 5% bolnavi


17/111

GENETICAGENETICA

Predispozitie familiala puternica;Predispozitie familiala puternica;

Concordanta la gemeni monozigotiConcordanta la gemeni monozigoti

80%, frati 10%, copii 5-10%;80%, frati 10%, copii 5-10%;

Concordanta de 30-40% la fratiConcordanta de 30-40% la frati

HLA identici sugereaza alte geneHLA identici sugereaza alte gene

im licateim licate


18/111

GENETICAGENETICA

Unul din antigene este necesar pentruUnul din antigene este necesar pentrudezvoltarea bolii;dezvoltarea bolii;

Reprezinta 40% predispozitiaReprezinta 40% predispozitiagenetica;genetica;

In populatia susceptibila cu stare deIn populatia susceptibila cu stare desanatate buna:sanatate buna:

- DQ2 = 25-30%- DQ2 = 25-30%- DQ8 = 5-15%- DQ8 = 5-15%

Se cauta alti determinanti geneticiSe cauta alti determinanti geneticiaditionali.aditionali.


19/111

GENETICAGENETICA

Mai multe gene suntMai multe gene sunt

implicate;implicate;

Alte gene inca neidentificateAlte gene inca neidentificateexplica 60% din componentaexplica 60% din componentaereditara a bolii;ereditara a bolii;


20/111

GENETICAGENETICA

GENELE HLA DQ2 si/sau DQ8 sunt necesareGENELE HLA DQ2 si/sau DQ8 sunt necesare

dar nu suficiente pentru dezvoltarea bolii;dar nu suficiente pentru dezvoltarea bolii;GENE

?

?

?

?

HLA

+GLUTEN

BOALA CELIACA


21/111

GENETICAGENETICA

Studii privind determinantii genetici aditionali;Studii privind determinantii genetici aditionali;

Asociere convingatoare:Asociere convingatoare: crz. 5q31-33crz. 5q31-33, codeaza, codeazagene pentru citokine;gene pentru citokine;

Asociere mai putin semnificativa:Asociere mai putin semnificativa: crz. 2q33crz. 2q33

codeaza gene imunoreglatoare;codeaza gene imunoreglatoare;

Factori genetici asociati cu reactivitatea celulei TFactori genetici asociati cu reactivitatea celulei Tefector:efector:

CTLA4 reglare negativa a activitatii celuleiCTLA4 reglare negativa a activitatii celulei

CTLA4/CD28 locus gena legat de boli autoimuneCTLA4/CD28 locus gena legat de boli autoimune

(diabet zaharat, boala Graves, boala celiaca)(diabet zaharat, boala Graves, boala celiaca)


22/111

GENETICAGENETICA

Boala celiaca este asociata cu alte boliBoala celiaca este asociata cu alte boli

autoimune:autoimune:

-Diabet zaharat tip I;-Diabet zaharat tip I;

-Tiroidita autoimuna;-Tiroidita autoimuna;

-Boli ale tesutului conjunctiv;-Boli ale tesutului conjunctiv;

-Cardiomiopatie idiopatica;-Cardiomiopatie idiopatica;

-Hepatita autoimuna-Hepatita autoimuna


23/111

FACTORI DIETETICI

GLUTENUL factor responsabilFamilia Graminee

Subfamilie

Grup

Zizanea

e

Orizeae Hordeae Avenea

e

Festule

ae

Chloride

ae

Fesincoideae

Secara

Orz

Orezsalba

tic

Orez Ovaz Mei Teft

Grau


24/111

Factori dieteticiFactori dietetici

Factori trigger de mediuFactori trigger de mediuamidon 75%amidon 75% GRAUGRAU15% proteine15% proteine

GLUTEN

GLIADINA

(solubila in alcool -prolamine)

GLUTENINA

(insolubila inalcool)

Prolamina-grau gliadina

Prolamina secara

secalina

Proteinele cerealelor care potProteinele cerealelor care pot


25/111

Proteinele cerealelor care potProteinele cerealelor care potprovoca inflamatie intestinalaprovoca inflamatie intestinala

in boala celiacain boala celiacaCereale Prolamine Compozitie Toxicitate

Grau gliadina 63%G, 17-23%P

+++

Orz Hordeina 63%G, 17-23%P

++

Secara Secalina 63%G, 17-23%P

++

Ovaz Avenina % crescut G,

% scazut P

+

Porumb Zeina % scazut G,% crescut P

-

orez ? -


26/111

TRANSGLUTAMINAZA

TISULARA SI BOALA CELIACA

Veriga lipsa!!!!


27/111

TransglutaminazaTransglutaminaza

tisulara (tTG)tisulara (tTG)

AutoAg tinta recunoscut de IgAAutoAg tinta recunoscut de IgA Enzima de transamidare Ca-dependentaEnzima de transamidare Ca-dependenta Modifica gliadina prin de-amidarea glutamineiModifica gliadina prin de-amidarea glutaminei Poate dezamida peptidele glutenului incarcarePoate dezamida peptidele glutenului incarcare

negativa- necesara legarii de molecula de DQ2negativa- necesara legarii de molecula de DQ2

Prezenta la toata tipurile de celulePrezenta la toata tipurile de celule Enzima intestinala normala, eliberata in cursulEnzima intestinala normala, eliberata in cursul

agresiunilor lezionaleagresiunilor lezionale


28/111

Factori dietetici + tTGFactori dietetici + tTG

Peptidul PQPQLPY alPeptidul PQPQLPY al gliadineigliadinei

poate fi dezamidat in PQPELPYpoate fi dezamidat in PQPELPY

(schimbata glutamina cu un rest de(schimbata glutamina cu un rest de

acid glutamic)acid glutamic) EpitopEpitop IMUNODOMINANTIMUNODOMINANT

HLA DQ2 HLA DQ8


29/111

Factori non-dieteticiFactori non-dietetici

Infectii viraleInfectii virale

Secvente homologe intreSecvente homologe intre gliadinagliadinasisi

-Adevovirus tip 12 si 17-Adevovirus tip 12 si 17-Virus rubeolic-Virus rubeolic

-Herpes virus uman-Herpes virus uman

Infectii parazitareInfectii parazitare

Secvente omologe intreSecvente omologe intre gliadina sigliadina si

-Plasmodium Yoelli-Plasmodium Yoelli

AlteleAltele


30/111

R l l it ki l MAJOR!!!R l l it ki l MAJOR!!!


31/111

Rolul citokinelor MAJOR!!!Rolul citokinelor MAJOR!!!

Primele 2 ore dupa expunerea la gluten:Primele 2 ore dupa expunerea la gluten:- Productie crescuta moleculara enterocite, macrofageProductie crescuta moleculara enterocite, macrofage

moleculelor de adeziune ICAM1moleculelor de adeziune ICAM1-

Creste activarea celulara T ( CD4+, IEL-CD8+)Creste activarea celulara T ( CD4+, IEL-CD8+)- Expresie crescuta IFNExpresie crescuta IFN, citokina Th1, citokina Th1- Expresie crescuta celule pozitive pentru:Expresie crescuta celule pozitive pentru:

** IL2IL2

* IFN* IFN * IL10 - citokina contrareglatoare, supresor celule* IL10 - citokina contrareglatoare, supresor celuletip Th1tip Th1

* IL18* IL18

* IL15* IL15 - chemokina- chemokina


32/111

Rolul citokinelorRolul citokinelor

- IL15 -- IL15 -

Actioneaza ca o chemokinaActioneaza ca o chemokina

- Stimuleaza cresterea LyT activate;Stimuleaza cresterea LyT activate;

- Stimuleaza celulele efectoare citotoxice;Stimuleaza celulele efectoare citotoxice;

- Induce proliferarea enterocitara;Induce proliferarea enterocitara;

- Creste apoptoza celulelor in faza activa aCreste apoptoza celulelor in faza activa abolii;bolii;


33/111

Citokinele ACTORICitokinele ACTORI

PRINCIPALI!!!PRINCIPALI!!!

Forte pricipale la originea remodelariiForte pricipale la originea remodelarii

tisulare intestinale:tisulare intestinale:

** ATROFIE VILOZITARA;ATROFIE VILOZITARA;

* HIPERPLAZIA CRIPTELOR;* HIPERPLAZIA CRIPTELOR;


34/111

ESTE SIGUR CA:ESTE SIGUR CA:

Peptide imunodominante de gluten Peptide imunodominante de gluten

implicate in patogenie;implicate in patogenie;

Unele rezistente la degradare prin peptidazeUnele rezistente la degradare prin peptidaze

intestinale contact mucoasa intestinala intestinale contact mucoasa intestinala

recrutare LyT;recrutare LyT;

Eliberare citokine Th1 de catre LyTEliberare citokine Th1 de catre LyT

activate specific la gluten sau prin IEL activate specific la gluten sau prin IEL

provoaca leziuni tipice ale mucoasei;provoaca leziuni tipice ale mucoasei;

MECANISM DE ACTIUNE-MECANISM DE ACTIUNE-


35/111

MECANISM DE ACTIUNEMECANISM DE ACTIUNEZONULINAZONULINA

Fasano, J. Ped. Gastroenterol. Nutr., Vol. 26: 520-532, 1998

Intestinal Lumen


36/111

Intestinal Lumen

Submucosa

TTG

TAPC

I t ti l l


37/111

Intestinal lumen

Submucosa

T

BAGA, EMA,

TTG

Cytokines (IL-15)Tk

P APC


38/111

5

Submucosa

T

BAGA, EMA,atTG

Cytokines (IL2,

IL15)Tk

P

TTG3

47

APC

21

6b

6a

8

2a

2b

8


39/111

DETERMINANTI MAJORIDETERMINANTI MAJORI

Peptide de gluten imunogene;Peptide de gluten imunogene;

Antigene HLA DQ2/DQ8;Antigene HLA DQ2/DQ8;

tTG;tTG;

Valoarea cantitativa a fiecarui factor contribuieValoarea cantitativa a fiecarui factor contribuie

la manifestarea boliila manifestarea bolii


40/111

Determinanti majoriDeterminanti majori

C.C. Expresia tTG creste prin:Expresia tTG creste prin:

-stress mecanic;-stress mecanic;

-stress inflamator intestinal-stress inflamator intestinal

Iritare mecanica agenti proinflamatori siIritare mecanica agenti proinflamatori si

microbi pot declansa boala la indivizimicrobi pot declansa boala la indivizi

predispusi cu boala celiaca silentioasa;predispusi cu boala celiaca silentioasa;

ETIOLOGIAETIOLOGIA


41/111

ETIOLOGIAETIOLOGIA

MULTIFACTORIALA A BOLIIMULTIFACTORIALA A BOLII

CELIACECELIACERezulta din interactiunea intre predispozitia geneticaRezulta din interactiunea intre predispozitia genetica

individuala si factori de mediu complexi careindividuala si factori de mediu complexi care

influenteaza procesele imunopatologice careinfluenteaza procesele imunopatologice care

determina intoleranta la proteinele din gluten;determina intoleranta la proteinele din gluten;

Genele si mediulGenele si mediul sisi interactiunea lorinteractiunea lor pot conferi unpot conferi un

risc crescut sau scazut de aparitie a bolii;risc crescut sau scazut de aparitie a bolii;

NormalNormal interactiunea interactiunea toleranta orala latoleranta orala la

glutengluten;;

Boala celiaca poate fi considerata esecBoala celiaca poate fi considerata esec

al stabilirii tolerantei orale la glutenal stabilirii tolerantei orale la gluten

333-mer2


42/111

6

Submucosa

T

B

AGA, EMA,

TTG

Cytokines (IL15)Tk

P

TTG4

5

7

1

5+6ImmuneTolerance

APC

8


43/111

MANIFESTARI GASTROINTESTINALEMANIFESTARI GASTROINTESTINALE


44/111

MANIFESTARI GASTROINTESTINALEMANIFESTARI GASTROINTESTINALE

CLASICECLASICE

varsta obisnuita de prezentare: 6 24 lunivarsta obisnuita de prezentare: 6 24 luni

Diaree cronica sau recurentaDiaree cronica sau recurenta

Distensie abdominalaDistensie abdominala

AnorexieAnorexie

Falimentul cresterii sau pierdere in greutaFalimentul cresterii sau pierdere in greuta

Durere abdominalaDurere abdominala

VarsaturiVarsaturi

ConstipatieConstipatie

IritabilitateIritabilitate

SEMNE TIPICE


45/111

SEMNE TIPICE

MANIFESTARI NONMANIFESTARI NON


46/111

MANIFESTARI NONMANIFESTARI NON

GASTROINTESTINALEGASTROINTESTINALE

Cea mai comuna forma de prezentare - copilCea mai comuna forma de prezentare - copilmare pana la adultmare pana la adult

Dermatita herpetiformaDermatita herpetiforma

Hipoplazia smaltului dentar dinti permanentiHipoplazia smaltului dentar dinti permanenti Osteopenie/ osteoporozaOsteopenie/ osteoporoza

Statura micaStatura mica

Pubertate intarziataPubertate intarziata

Anemia feripriva rezistenta la fier oralAnemia feripriva rezistenta la fier oral HepatitaHepatita

ArtritaArtrita

Epilepsie cu calcificari occipitaleEpilepsie cu calcificari occipitale


47/111

DERMATITA HERPETIFORMADERMATITA HERPETIFORMA

- macula eritematoasa > papule urticariene > vezicule tensiv

- prurit sever

- distributie simetrica

- 90% nu au simptome GI- 75% atrofie vilozitara

- sensibilitate la gluten

Garloch J.J. AT AL: Br. J. Dermatol.1994:131, 822 6.

Fry L. Balliers: Clin Gastroenterol. 1995. 9 . 371 - 93


48/111

DEFECTE SMALT DENTARDEFECTE SMALT DENTAR


49/111

OSTEOPOROZAOSTEOPOROZA


50/111

ANEMIA FERIPRIVA REZISTENTA LAANEMIA FERIPRIVA REZISTENTA LA


51/111

ANEMIA FERIPRIVA REZISTENTA LAANEMIA FERIPRIVA REZISTENTA LA

TRATAMENT ORAL CU FIERTRATAMENT ORAL CU FIER

Mai frecvent manifestari non GI in uneleMai frecvent manifestari non GI in unelestudii la adultistudii la adulti

5 8% adulti cu anemie feripriva neexplica5 8% adulti cu anemie feripriva neexplica

au boala celiacaau boala celiaca

La copii cu boala celiaca nou diagnosticata:La copii cu boala celiaca nou diagnosticata:

Anemia este comunaAnemia este comuna

Dovezi putine ca B.C. este frecventa laDovezi putine ca B.C. este frecventa lacopiii cu anemie.copiii cu anemie.


52/111

HEPATITAHEPATITA

Sunt dovezi pentru crestereaSunt dovezi pentru crestereatransaminazelor serice (TGO, TGP) latransaminazelor serice (TGO, TGP) la

adultii cu B.C.netratata.adultii cu B.C.netratata.

Peste 9% adulti cu cresterea TGP, TGO,Peste 9% adulti cu cresterea TGP, TGO,

pot avea B.C.silentioasa.pot avea B.C.silentioasa.

Biopsiile hepatice arata hepatitaBiopsiile hepatice arata hepatita

reactiva nespecificareactiva nespecifica Enzimele hepatice normalizate sub dietaEnzimele hepatice normalizate sub dieta

gluten - free.gluten - free.


53/111

ARTRITE SI PROBLEME NEUROLOGICEARTRITE SI PROBLEME NEUROLOGICE

Artrite la adultiArtrite la adulti

Relativ comuna, incluzand pe cei la dietaRelativ comuna, incluzand pe cei la dietagluten - freegluten - free

Artrita cronica juvenilaArtrita cronica juvenila

Peste 3 % au boala celiacaPeste 3 % au boala celiaca Probleme neurologiceProbleme neurologice

EpilepsiaEpilepsia cu calcificari craniene la adulticu calcificari craniene la adulti Dovada acestei conditii la copilul cu boalaDovada acestei conditii la copilul cu boala

celiaca nu este asa de certa.celiaca nu este asa de certa.


54/111

FORMA ASIMPTOMATICA (continuare)FORMA ASIMPTOMATICA (continuare)


55/111

Silentioasa Latenta

LATENTA ; FARA SIMPTOME, MUCOASA NORMALA

-pot avea serologie pozitiva-identificata prin urmarire in timp a indivizilor asimptomatici identificati

anterior prin screening ca grupe de risc.

- acesti indivizi in circumstante propice, vordezvolta in anumit moment modificari de mucoasa

simptome.

FORME ASIMPTOMATICEFORME ASIMPTOMATICE


56/111

Bolnavi asimptomatici au risc de osteopenie/Bolnavi asimptomatici au risc de osteopenie/osteoporoza.osteoporoza.

Tratamentul cu dieta gluten free este recomandaTratamentul cu dieta gluten free este recomanda

asimptomatici cu modificari intestinale probate deasimptomatici cu modificari intestinale probate deboala celiaca care mai au si:boala celiaca care mai au si:

Diabet tip IDiabet tip I

Deficit selectiv IgADeficit selectiv IgA

Sindrom DownSindrom Down Sindrom TurnerSindrom Turner

Sindrom WilliamsSindrom Williams

Tiroidita autoimunaTiroidita autoimuna

Rude de gradul I cu boala celiacaRude de gradul I cu boala celiaca..


57/111

STARI PATOLOGICESTARI PATOLOGICE

ASOCIATEASOCIATE


58/111

STARI PATOLOGICE ASOCIATESTARI PATOLOGICE ASOCIATE

Prevalenta B.C. este mai mare la bolnaviiPrevalenta B.C. este mai mare la bolnaviicare au urmatoarele:care au urmatoarele:

Unele tulburari genetice sau sindroameUnele tulburari genetice sau sindroame

Alte situatii autoimuneAlte situatii autoimune

Rude cu biopsie de boala celiaca.Rude cu biopsie de boala celiaca.

Situatii asociateSituatii asociate


59/111

Situatii asociateSituatii asociate

Dermatita atopica NDermatita herpetiform 2-3%

Sindrom Down N

Epilepsie cu sau fr calcificri N

Deficiena IgA 2-5%

Nefropatia mesangiala IgA N

Diabet zaharat tip I 8% ( 3-7%

alii )

Ciroza biliar primitiv N

Sarcoidoza N

Sindrom Sjogren N


60/111

TULBURARI GENETICETULBURARI GENETICE

Sindrom Down: 4 - 19%Sindrom Down: 4 - 19%

Sindrom Turner: 4 8%Sindrom Turner: 4 8%

Sindrom Williams : 8,2%Sindrom Williams : 8,2%

Deficienta in IgA : 7%Deficienta in IgA : 7% Pot complica screening serologicPot complica screening serologic

Prevalenta B C este crescuta in alte boliPrevalenta B.C. este crescuta in alte boli


61/111

Prevalenta B.C. este crescuta in alte boliPrevalenta B.C. este crescuta in alte boli

autoimuneautoimune

Diabet zaharat tip 1 - 3,5 10%Diabet zaharat tip 1 - 3,5 10%

Tiroidita - 4 8% Tiroidita - 4 8%

Artrita - 1,5 7,5%Artrita - 1,5 7,5%

Boala hepatica autoimuna 6 8%Boala hepatica autoimuna 6 8%

Sindrom Sjogren - 2 15%Sindrom Sjogren - 2 15% Cardiomiopatia dilatativa idiopatica - 5 , 7%Cardiomiopatia dilatativa idiopatica - 5 , 7%

Nefropatia IgA - 3,6%Nefropatia IgA - 3,6%


62/111

COMPLICATIICOMPLICATII

COMPLICATII MAJORECOMPLICATII MAJORE


63/111

COMPLICATII MAJORECOMPLICATII MAJORE

Statura micaStatura mica

Dermatita herpetiformaDermatita herpetiforma

Hipoplazia smalt dentarHipoplazia smalt dentar

Stomatita recurentaStomatita recurenta

Probleme de fertilitateProbleme de fertilitate

OsteoporozaOsteoporoza

Ataxie la gluten si alte tulburari neurologiceAtaxie la gluten si alte tulburari neurologice Boala celiaca refractara si tulburari inruditeBoala celiaca refractara si tulburari inrudite

Limfom intestinalLimfom intestinal



64/111


CALCIFICARICALCIFICARI


65/111

INTRACRANIENEINTRACRANIENE


66/111

LIMFOAMELIMFOAME


67/111

LIMFOAMELIMFOAME


68/111

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC



69/111


CLINICCLINIC

SEROLOGICSEROLOGIC

HISTOLOGICHISTOLOGIC PROBA DIETETICAPROBA DIETETICA

i i ii d di i


70/111

Principii de diagnosticPrincipii de diagnostic

Diagnostic confirmatDiagnostic confirmat inainte de tratamentinainte de tratament Diagnosticul de B.C. necesita dieta gluten freeDiagnosticul de B.C. necesita dieta gluten free

stricta pentru toata viata.stricta pentru toata viata. A respecta dieta nu este usorA respecta dieta nu este usor Implicatii privind calitatea vietii.Implicatii privind calitatea vietii.

Esecul terapiei are efecte poteintialEsecul terapiei are efecte poteintialadverse asupra sanatatii pe termenadverse asupra sanatatii pe termenlung.lung. Morbiditate si mortalitate crescuta.Morbiditate si mortalitate crescuta.



71/111

Diagnosticul B.C. necesita:Diagnosticul B.C. necesita:

Histologie intestin subtire caracteristicaHistologie intestin subtire caracteristica,copil simptomatic,copil simptomatic

Disparitia completa a simptomelor subDisparitia completa a simptomelor subdieta gluten-free.dieta gluten-free.

Testele serologice pot sprijini diagnosticulTestele serologice pot sprijini diagnosticul

Cazurile selectate pot necesita testeCazurile selectate pot necesita testeaditionale de diagnostic.aditionale de diagnostic.

________________________________________________________________________________________

ESPGHAN Working group ARCH DIS CHILDESPGHAN Working group. ARCH DIS CHILD


72/111

TESTE SEROLOGICETESTE SEROLOGICE


73/111

TESTE SEROLOGICETESTE SEROLOGICE

Anticorpi antigliadina (AGA)Anticorpi antigliadina (AGA)

Anticorpi antiendomisium (EMA)Anticorpi antiendomisium (EMA)

Anticorpi antitransglutaminaza tisularaAnticorpi antitransglutaminaza tisulara

(TTG)(TTG)

Prima generatie (proteina porcusorPrima generatie (proteina porcusor

guinea)guinea)

Generatia II a uman recombinantGeneratia II a (uman recombinant)


74/111

ANTICORPI ANTIENDOMISIUM EMAANTICORPI ANTIENDOMISIUM EMA


75/111

ANTICORPI ANTIENDOMISIUM - EMAANTICORPI ANTIENDOMISIUM - EMA

Anticorpi tip IgA impotrivaAnticorpi tip IgA impotriva reticulineireticulinei tesutuluitesutuluiconjunctiv din jurul fibrei musculare netede.conjunctiv din jurul fibrei musculare netede.

Avantaje:Avantaje:

Sensibilitate si specificitate inaltaSensibilitate si specificitate inalta Dezavantaje:Dezavantaje:

Fals negativ la copil micFals negativ la copil mic

Dependent de operatorDependent de operator

Scump si consumator de timpScump si consumator de timp Fals negativ in deficitul de IgAFals negativ in deficitul de IgA

TRANSGLUTAMINAZA TISULARA TTGTRANSGLUTAMINAZA TISULARA TTG


76/111

TRANSGLUTAMINAZA TISULARA - TTGTRANSGLUTAMINAZA TISULARA - TTG

Anticorpi tip IgA impotriva transglutaminazei tisulareAnticorpi tip IgA impotriva transglutaminazei tisulare Avantaje:Avantaje:

Sensibilitate si specificitate crescuta (TTG umana)Sensibilitate si specificitate crescuta (TTG umana)

Nu depinde de operator (ELISA/ RIA)Nu depinde de operator (ELISA/ RIA)

Relativ ieftinRelativ ieftin

Dezavantaje:Dezavantaje:

Fals negativ la copilul micFals negativ la copilul mic

Fals negativ in deficit de IgAFals negativ in deficit de IgA Posibil mai putin specific ca EMAPosibil mai putin specific ca EMA

TESTE SEROLOGICE COMPARATIVTESTE SEROLOGICE COMPARATIV


77/111

Sensibilitate Specificitate %Sensibilitate Specificitate %

____________________________________________________________________________________________________________

AGA IgG 69 85 73 90AGA IgG 69 85 73 90

AGA IgA 75 90 82 95AGA IgA 75 90 82 95

EMA (IgA) 85 98 97 100EMA (IgA) 85 98 97 100TTG (IgA) 90 98 94 97TTG (IgA) 90 98 94 97

________________________________________________________________________________________________________________________________

FARELL R aud KELLY CP.Am.J.Gastroenterol 2001:96: 3237 46FARELL R aud KELLY CP.Am.J.Gastroenterol 2001:96: 3237 46


78/111

FORMA CLASICA TIPICAFORMA CLASICA - TIPICA


79/111

FORMA CLASICA - TIPICAFORMA CLASICA - TIPICA

Sugar 6 8 luni ( frecvent 8 12 luni)Sugar 6 8 luni ( frecvent 8 12 luni) Debut insidiosDebut insidios Semne cliniceSemne clinice

Diaree cronicaDiaree cronica scaunscaun steatoreic steatoreic

grasosgrasos

Semn malabsorbtie - voluminos,Semn malabsorbtie - voluminos,pastospastos

Abdomen marit de volum - semilichidAbdomen marit de volum - semilichid

- lucios alb- lucios albgalbuigalbui

- aderent- aderent

FORMA CLASICA TIPICA (continuare)FORMA CLASICA TIPICA (continuare)


80/111

constipatie constipatie anorexia cvasiconstanta anorexia cvasiconstanta Varsaturi 1/3 cazuriVarsaturi 1/3 cazuri

Alterare stare generalaAlterare stare generala PalidPalid

TristTrist

ApaticApatic

UrsuzUrsuz Pierde achizitii dezv. psihomotorii.Pierde achizitii dezv. psihomotorii.



81/111

AAfectare cresterefectare crestere GreutateGreutate

TalieTalie

SlabireSlabire

Steatoree ponderalaSteatoree ponderala

MalnutritieMalnutritie

Panicul adipos disparutPanicul adipos disparut

Mase musculare topiteMase musculare topite Fese cazuteFese cazute

Membre slabiteMembre slabite



82/111

PielePiele

Uscata,Uscata,

par casant, decolorat uscat, fir casantpar casant, decolorat uscat, fir casant

Edeme 10 30%Edeme 10 30% Echimoze 5 10%Echimoze 5 10% TetanieTetanie Abdomen marit aspect batracianAbdomen marit aspect batracian

Perete abdominal subtire hipoton fals Perete abdominal subtire hipoton fals megacolon congenital.megacolon congenital.

FORMA ATIPICAFORMA ATIPICA


83/111

FORMA ATIPICA

Semne sarace sau absenteSemne sarace sau absente I plan semne nutritionale frusteI plan semne nutritionale fruste

Constipatie in loc diareeConstipatie in loc diaree

Colici abdominaleColici abdominale

Scaune sugestive diametru mai mare culoareScaune sugestive diametru mai mare culoaredeschisadeschisa

Anemie refractar terapieAnemie refractar terapie

Scolar scadere randament scolarScolar scadere randament scolar

Adolescent:Adolescent:

Intarziere maturare sexualaIntarziere maturare sexuala

Hipo amenoreeHipo amenoree

Im act crestere si dezvoltareIm act crestere si dezvoltare

FORMA ATIPICA (continuare)FORMA ATIPICA (continuare)


84/111

Modificari personalitateModificari personalitate

AgresivAgresiv

Anormal de linistit introvertit.Anormal de linistit introvertit.

Retard crestere cvasiconstantRetard crestere cvasiconstant G normal pentru talieG normal pentru talie

Mase musculare hipotroficeMase musculare hipotrofice

Abdomen usor marit de volumAbdomen usor marit de volum

5 20% copii cu statura mica cauza necunoscuta =5 20% copii cu statura mica cauza necunoscuta =boala celiacaboala celiaca

Nanism intestinal somatomedinaNanism intestinal somatomedina

FORMA ATIPICA (continuare)FORMA ATIPICA (continuare)


85/111

CACCIANICACCIANI

Talie mica unic simptom copii mari,Talie mica unic simptom copii mari,adolescentadolescent

9 10% - talie mica idiopatic au boala9 10% - talie mica idiopatic au boalaceliacaceliaca

Varsta osoasa intarziataVarsta osoasa intarziata

Biopsie intestinala screening copiiBiopsie intestinala screening copii

statura micastatura mica Intarziere osoasaIntarziere osoasa

Copii anemie prin carenta acid folic si fierCopii anemie prin carenta acid folic si fier

Argument familialArgument familial

TESTE HLATESTE HLA


86/111

Alele HLA asociate cu boala celiacaAlele HLA asociate cu boala celiaca

DQ2 95% bolnavi celiaciDQ2 95% bolnavi celiaci

DQ8 15% bolnavi celiaciDQ8 15% bolnavi celiaci

DQ2 30% populatie generalaDQ2 30% populatie generala

Valoarea testarii HLA.Valoarea testarii HLA. Valoare predictiva puternic negativaValoare predictiva puternic negativa

Negativitatea DQ2/DQ8 - exclude diagnosticNegativitatea DQ2/DQ8 - exclude diagnosticde B.C. 99%de B.C. 99%

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Schuppan Gastroenterology 2000: 119: 234 KaukinenSchuppan Gastroenterology 2000: 119: 234 Kaukinen

Am J Gastroenterol 2002 97:695Am J Gastroenterol 2002 97:695

TESTE HLATESTE HLA


87/111

TESTE HLATESTE HLA

Rol potential DQ2/DQ8Rol potential DQ2/DQ8

Rude asimptomaticeRude asimptomatice

Sindrom Down. Turner, WilliamsSindrom Down. Turner, Williams

Diabet tip IDiabet tip I

Dileme de diagnosticDileme de diagnostic

ENDOSCOPIEENDOSCOPIE


88/111


89/111

Aspect imunohistologicAspect imunohistologic


90/111


91/111


92/111

TratamentTratament


93/111

Singurul tratament pentru B.C. Este dietaSingurul tratament pentru B.C. Este dietagluten freegluten free

Stricta, dieta pe toata viataStricta, dieta pe toata viata

GrauGrau

SecaraSecara

OrzOrz ovaz???ovaz???

Alimente care contin glutenAlimente care contin gluten


94/111

GrauGrau Tarate grauTarate grau

Amidon grauAmidon grau

Grau germinatGrau germinat FainaFaina CouscousCouscous

OrzOrz

extract/malt orzextract/malt orz SecaraSecara Faina grahamFaina graham

Surse de gluten, sigure, evidenteSurse de gluten, sigure, evidente


95/111

PainePaine CakesCakes

CerealeCereale

Piscot, prajituraPiscot, prajitura paste/taiteipaste/taitei Patiserii, placinte/budinciPatiserii, placinte/budinci

INGREDIENTE PERMISEINGREDIENTE PERMISE


96/111

AmidonAmidon MaltodextrinaMaltodextrina

Facuta din amidon porumb, amidonFacuta din amidon porumb, amidon

cartofi, amidon orez dar nu dincartofi, amidon orez dar nu dingraugrau

Otet si alcoolOtet si alcool Otet distilat si spirt distilat sunt gluten-free, seOtet distilat si spirt distilat sunt gluten-free, seelimina otet din malt si bauturi din maltelimina otet din malt si bauturi din malt(bere).(bere).

TERAPII ALTERNATIVE INTERAPII ALTERNATIVE INVIITORVIITOR F l i d i b t i bil dF l i d i b t i bil d


97/111

Folosirea de enzime bacteriene capabile de aFolosirea de enzime bacteriene capabile de a

digera peptidele responsabile de boala prolildigera peptidele responsabile de boala prolilendopeptidazele bacterieneendopeptidazele bacteriene;;

InhibitoriInhibitori de tTG;de tTG;

Inhibitori ai raspunsului celular T specific,Inhibitori ai raspunsului celular T specific,peptide blocante de DQ2peptide blocante de DQ2;;

Citokine imunomodulatoareCitokine imunomodulatoare sau antagonisti aisau antagonisti ai

unor citokine;unor citokine;

Inductia tolerantei orale la peptide glutenInductia tolerantei orale la peptide glutenderivate prin administrare dederivate prin administrare de vaccinvaccin

Modificari genetice ale cerealelorModificari genetice ale cerealelor in cauza carein cauza care

permit eliminarea epitopilor distructivi;permit eliminarea epitopilor distructivi;

COMPLICATII NUTRITIONALE POTENTIALE IN B.CCOMPLICATII NUTRITIONALE POTENTIALE IN B.CNETRATATANETRATATA


98/111

Fier scazutFier scazut Folat scazutFolat scazut

Vit.B12 scazutVit.B12 scazut

Vitamine scazuteVitamine scazute Vitamine ADEK scazuteVitamine ADEK scazute Vitamina B1 scazutaVitamina B1 scazuta

Vitamina B6 scazuta (RAR)Vitamina B6 scazuta (RAR)

Beta caroten scazutBeta caroten scazut Zinc scazut, deficit in acizi grasi - esentialiZinc scazut, deficit in acizi grasi - esentiali

Complicatii nutritionale potentiale in boalaComplicatii nutritionale potentiale in boala

celiaca netratataceliaca netratata


99/111

Prelungire T.P.Prelungire T.P. HipocalcemiaHipocalcemia

PTH crescutPTH crescut

FA crescuteFA crescute HipofosfatemiaHipofosfatemia HipomagneziemiaHipomagneziemia

HipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Sindrom de realimentareSindrom de realimentare

ANEMIA IN BOALA CELIACAANEMIA IN BOALA CELIACA


100/111

Anemia microcitara absorbtiaAnemia microcitara absorbtiafierului mai eficienta in duodenfierului mai eficienta in duoden

AnemiaAnemiamegaloblastica/macrocitara megaloblastica/macrocitara folatul este absorbit in treimeafolatul este absorbit in treimeaproximala a intestinului subtireproximala a intestinului subtire(localizarea folat hidrolazei)(localizarea folat hidrolazei)

Deficienta vitaminei B12 Deficienta vitaminei B12

survine rar.survine rar.

IMPORTANTA SUPLIMENTARII CU ACIDIMPORTANTA SUPLIMENTARII CU ACID

FOLICFOLIC


101/111

Folat hidrolaza necesara marginii inFolat hidrolaza necesara marginii in

perie pentru absorbtieperie pentru absorbtie

Absorbtia cea mai buna in D3Absorbtia cea mai buna in D3

Folosirea crescuta a folatului inFolosirea crescuta a folatului in

apoptozaapoptoza

Folatul scazut afecteaza diviziuneaFolatul scazut afecteaza diviziunea

l lcelulara

Importanta suplimentarii cu acidImportanta suplimentarii cu acidfolicfolic


102/111

Folatul scazut , creste iritabilitatea siFolatul scazut , creste iritabilitatea situlb. memorietulb. memorie

B.C.creste riscul de malignitati GIB.C.creste riscul de malignitati GI

Suplimentare in folat poate aveaSuplimentare in folat poate avea

efect anticancerosefect anticanceros

Bolnavii cu B.C. vor primi 1 mg acidBolnavii cu B.C. vor primi 1 mg acidfolicfolic

BOALA OSOASA IN BOALA CELIACABOALA OSOASA IN BOALA CELIACA


103/111

ArtritaArtrita

OsteoporozaOsteoporoza

OsteoreniaOsteorenia

OsteomalaciaOsteomalacia RahitismRahitism

Necesar de Calciu si vitamina DNecesar de Calciu si vitamina D


104/111

800 1200 mg/zi calciu pentru densitate800 1200 mg/zi calciu pentru densitateminerala osoasa scazuta la baietiminerala osoasa scazuta la baieti

1200 1500mg/zi calciu pentru tratamentul1200 1500mg/zi calciu pentru tratamentul

densitatii osoase scazute la fetedensitatii osoase scazute la fete

Vit.D2 - 400 UI /ziVit.D2 - 400 UI /zi

Peste 2/3 bolnavi la dieta gluten free auPeste 2/3 bolnavi la dieta gluten free auingestie calciu suboptimalaingestie calciu suboptimala

INTOLERANTA LA LACTOZA SI BOALAINTOLERANTA LA LACTOZA SI BOALA

CELIACA INCIDENTACELIACA INCIDENTA


105/111

Deficienta secundara la lactoza 20 Deficienta secundara la lactoza 20

40%40%

Intoleranta la lactoza crescuta cuIntoleranta la lactoza crescuta cu

diagnostic intarziatdiagnostic intarziat Incidenta crescuta la bolnavii cuIncidenta crescuta la bolnavii cu

simptome GI in boala celiacasimptome GI in boala celiaca

Scaderea aportului de calciu si vitaminaScaderea aportului de calciu si vitaminaD in intoleranta la lactozaD in intoleranta la lactoza

INTOLERANTA LA LACTOZA SI BOALA CELIACAINTOLERANTA LA LACTOZA SI BOALA CELIACA

TRATAMENTTRATAMENT


106/111

Dieta gluten freeDieta gluten free Reducere temporara a lactozeiReducere temporara a lactozei

Enzima: lactazaEnzima: lactaza

Lapte lactoz freeLapte lactoz free Substitut de lapte gluten freeSubstitut de lapte gluten free

Indicat suplimentare cu calciu siIndicat suplimentare cu calciu si

vitamina Dvitamina D


107/111

PREVENTIEPREVENTIEDIRECTII DE VIITORDIRECTII DE VIITOR

BOALA CELIACA DIAGNOSTIC VIITORBOALA CELIACA DIAGNOSTIC VIITOR


108/111

Strategii de diagnosticStrategii de diagnostic

Screening populational in masaScreening populational in masa

Beneficiu incertBeneficiu incert

Depistarea cazurilor activeDepistarea cazurilor active Testare serologica selectivaTestare serologica selectiva

Confirmare biopticaConfirmare bioptica

BOALA CELIACA DIAGNOSTIC VIITORBOALA CELIACA DIAGNOSTIC VIITOR


109/111

Diagnostic fara biopsieDiagnostic fara biopsie

Subgrupe clinice caracteristiceSubgrupe clinice caracteristice

Teste serologice standardizateTeste serologice standardizate

Folosirea tiparii HLAFolosirea tiparii HLA

Descoperire biomarkeriDescoperire biomarkeri

Identificarea genelor specificeIdentificarea genelor specifice

BOALA CELIACA MANAGEMENTBOALA CELIACA MANAGEMENT

VIITORVIITOR


110/111

Dieta gluten free ramane tratamentulDieta gluten free ramane tratamentul

cel mai buncel mai bun

Cunoastere aprofundata gluten Cunoastere aprofundata gluten

freefree FDA o mai buna marcare aFDA o mai buna marcare a

alimenteloralimentelor

Recunoasterea comerciala a valoriiRecunoasterea comerciala a valoriiprodusilor gluten - free.produsilor gluten - free.

PAINEA NOASTRA CEAPAINEA NOASTRA CEA

SPRE FIINTASPRE FIINTA


111/111

Evanghelia dupaEvanghelia dupa

MateiMatei

Date post:	30-May-2018
Category:	Documents
Upload:	dr-diana-enachescu
View:	232 times
Download:	1 times

11-Boala Celiaca Curs

Documents