Post on 22-Dec-2015
description
transcript
PANCREATITA CRONICĂ PANCREATITA CRONICĂ aspecte chirurgicaleaspecte chirurgicale
VV.. HOTINEANU HOTINEANU
d.h.ş.m., profesor d.h.ş.m., profesor universitar, şeful catedrei universitar, şeful catedrei 2 chirurgie USMF “Nicolae 2 chirurgie USMF “Nicolae Testemiţanu”Testemiţanu”
ANATOMIA PANCREASULUIANATOMIA PANCREASULUI
Ductul principal pancreatic(Wirsung)
Segmentele pancreasului:1 – cefalic superior2 – cefalic inferior3 – corp4 - coadă
VASCULARIZAREA PANCREASULUIVASCULARIZAREA PANCREASULUI
Ramuri ale arterei gastroduodenale1. A. ant. sup. pancreatoduodenală2. A. medie sup. pancreatoduodenală3. A. post. sup. pancreatoduodenală
Ramuri ale arterei mezenteriale superioare4. A. ant. inf. pancreatoduodenală5. A. medie inf. pancreatoduodenală6. A. post. inf. pancreatoduodenală
Ramuri ale arterei lienale 7. A. dorsală, ram. de la începutul a. lienale8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale9. A. de hotar, ram. în locul de cudură a a. lienale la marginea sup. a pancreasului10. A. pancreatică caudală
Ramuri ale arterei gastroduodenale 11. A. ant. sup. pancreatică12. A. ant. inf. pancreatică.
FIZIOLOGIA PANCREASULUIFIZIOLOGIA PANCREASULUI
FUNCŢIAFUNCŢIAENDOCRINĂENDOCRINĂ
FUNCŢIAFUNCŢIAEXOCRINĂEXOCRINĂ
SUCUL PANCREATICSUCUL PANCREATICNorma fiziologică a secreţiei diurne: Norma fiziologică a secreţiei diurne:
1200 – 3000 ml1200 – 3000 ml
COMPONENŢA SUCULUI PANCREATIC
Densitatea relativă g/l.......1015 Cationi mmol/l
Na+.................................138pH.............................. 7,5 – 8,3
Viscozitate, Pa.....................1,0 K+...............................4,1 – 5
Anioni, mmol/l Ca2+........................1,1 – 1,6
HCO3 -........................60 – 150 Mg2+...............................0,15
Cl-.................................60 – 80 Proteine mg/100 ml suc..........................90 – 300SO4
2-................................... 4,2
98 %APĂ
Substanţă uscată: 1,0 – 1,28 %
METODELE DE INVESTIGAŢIE ALE METODELE DE INVESTIGAŢIE ALE PANCREASULUIPANCREASULUI
examenul ultrasonografic preoperator şi intraoperator;radiografia de panoramă a cavităţii abdominale;radiograma stomacului şi a duodenului;fistulografia;tomografia computerizată;rezonanţa magnetică nucleară;gastroduodenoscopia şi pancreatocolangiografia retrogradă;pancreaticoscopia retrogradă endoscopică;examenul endoscopic ultrasonor;scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoscon radioactiv;arteriografie;portografie;laparoscopia;teste morfologice, funcţionale, imunologice (diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumorali CA 19-9 şi CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ
Pancreatita cronică – inflamaţie cronică polietiologică a pancreasului.
Se caracterizează prin necroza celulelor acinare ca rezultat al autolizei cu instalarea reacţiei, inflamatorii şi înlocuirea ţesutului acinar cu ţesut conjunctiv.
Pancreatita cronică mai des este consecinţă a pancreatitei acute suportate sau, mai rar are debut treptat cu evoluţie cronică.
Pancreatita cronicăPancreatita cronicăobstructivăobstructivă
Pancreatita cronicăPancreatita cronicăalcoolicăalcoolică
ETIOLOGIA PANCREATITEI ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICECRONICE
Alcoolism;Factori nutriţionali;Afecţiuni pancreatice primare: pusee repetate de
pancreatită acută, litiază biliară, strictura Oddiană, traumatismele, anatomii congenitale.
Infecţii generale (gripa, parotidita, difteria, pneumonia, tbc),
Boli ale organelor adiacente: colecistite acute şi cronice; angiolcolite, ulcere penetrante în pancreas.
CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE
Clasificaţiile existente pot fi grupate în:clinice clinice – se bazează pe caracterul sindromului algic;morfologicemorfologice – notează, localizarea procesului inflamator, caracterul schimbărilor morfologice în ducturi şi parenchim;etiopatogeneticeetiopatogenetice – în care pancreatita cronică primară este evidenţiată cu luarea în consideraţie a factorilor etiologice;complicatecomplicate – îmbină schimbările clinice, morfologice, funcţionale, afectarea organelor adiacente şi a activităţii procesului.
CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE
Marseille I (1983)Marseille I (1983) – pancreatita acută, acută recidivantă, cronică, cronică recidivantă;
Marseille II (1984)Marseille II (1984) – pancreatita acută şi cronică; Cambridge (1987)Cambridge (1987) – pancreatita acută, acută cu
insuficienţă pluriorganică, acută cu complicaţii (chist, abces), pancreatită cronică cu gravitate diversă şi luarea în consideraţie a datelor PCGR şi a sonografiei;
Marseille-Roma (1988)Marseille-Roma (1988) - pancreatita acută, cronică, cronică calculoasă, cronică obstructivă şi pancreatită cronică nespecifică.
CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE
Clasificaţia R. Ammann (1984). Evidenţiază 3 perioade în instalarea pancreatitei cronice:
activactivăă (până la 5 ani), (până la 5 ani), care decurge cu acutizări şi instalarea de complicaţii;
medimediee (5-10 ani) (5-10 ani) pentru care este caracteristic micşorarea frecvenţei acutizărilor;
tardivtardivăă (mai mul (mai multt de 10 ani), de 10 ani), se caracterizează prin lipsa sindromului algic şi instalarea dereglărilor funcţionale grave.
CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE
Clasificarea clinică după Şelagurov:1.1. PC recidivantăPC recidivantă – este caracteristică dezvoltarea
acceselor de pancreatită acută;2.2. PC doloroasăPC doloroasă – sunt prezente dureri permanente,
accese de dureri pronunţate nu sunt caracteristice;3.3. PC latentăPC latentă – în prim plan se manifestă dereglările de
funcţie pancreatică;4.4. PC pseudotumorasăPC pseudotumorasă – clinică este identică tumorilor
pancreatice evoluînd cu icter mecanic evident.
CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE
Clasificaţia morfologică a lui Grimar et al. (1970)1. schimbări neînsemnate neînsemnate ale pancreasului,2. schimbări uşouşoaarree ale pancreasului,3. schimbări locallocale e ale pancreasului,4. schimbări difuzdifuze e ale pancreasului,5. schimbări segmentarsegmentaree ale pancreasului,6. schimbări cefaliccefalicee cu obstrucţie cu obstrucţie.Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984)1. pancreatită cu DPPDPP normalnormal,2. pancreatită cu DPP schimbatDPP schimbat,, nedilatat nedilatat,3. pancreatită cu DPP dilatatDPP dilatat,4. pancreatită cu DPP dilatat în stenoză de PDMDPP dilatat în stenoză de PDM,5. pancreatită cu schimbări locale ale DPPschimbări locale ale DPP
CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE
Clasificarea clinico-morfologică: Pancreatita cronică indurativăindurativă; Pancreatita cronică pseudotumorasăpseudotumorasă; Pancreatita cronică pseudochistoasăpseudochistoasă; Pancreatita cronică calculoasăcalculoasă (virsungolitiază, pancreatita calcinantă).
CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE
Clasificaţia etiopatogenică (M. Kuzin, 1984)
Pe fondul altor factori etiologiciDe origine nedeterminată
În endocrinopatiiÎn urma CPGREPe fondul tulburărilor metabolice
La ocluzii de ramuri a aorteiDupă leziuni intraoperatorii
Medicamentoasă
În maladii digestive: duodenostază; diverticuli duodenali; ulcere; colită cronică
Pe fondul traumei bonte
Pe fondul tulburărilor de nutriţie
Colangiogenă, limfogenă în coledoco – colelitiază pe fon de stenoză papilară
Pe fondul traumei deschise
Alcoolică
SecundarăPosttraumaticăPrimară
Formele patogenice ale pancreatitei cronice
Var
iaţi
ile
e tio
log i
c e a
le P
C
TABLOUL CLINIC AL TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
Manifestările de bază ale PC se vor înscriManifestările de bază ale PC se vor înscriee în 5 în 5 sindroame:sindroame:
sindromul algic;dereglări digestive pe fondul insuficienţei extrinsece
a pancreasului;manifestările insuficienţei intrinsece ale
pancreasului;sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic,
colangită, colecistită secundară);semnele clinice induse de chisturi şi fistule:
(hipertensia portală segmentară, duodenostaza, ş.a.).
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICECRONICE
Testul Testul cucu secretin – pancreozimina. secretin – pancreozimina.Principii: secretina stimulează secreţia bicarbonaţilor.
pancreozimina – fermenţilor pancreatici. Sondă duodenală cu trei canale. Porţia bazală se colectează 30 min; se administrează i/v pancreozimină 1,5 un/kg masă, se colectează 20 min; se introduce secretină în aceeaşi doză şi fiecare 20 min se colectează trei porţii.
Se determină: concentraţia bicarbonaţilor, lipazei, amilazei, tripsinei.
Norma: cantitatea – 184,4 ±12,2 ml/oră; concentraţia bicarbonaţilor – 85,4 ± 16,3 mmol/l; amilaza – 111,1 ± 13,6 ncat/l; lipaza – 61,2 ± 9,73 ncat/l; tripsina – 4,86 ncat/l.
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICECRONICE
Tipurile testului în PC:1.Insuficienţa totală secretorie: cantitatea, concentraţia
bicarbonaţilor, a amilaza, lipaza, tripsină sunt scăzute. Este caracteristic pentru obturarea d. pancreatic în regiunea cefalică, tumorilor cefalice, formelor grave de PC.
2.Scăderea cantitativă: volumului secretului şi fermenţilor. Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor pancreatici.
3.Scăderea calitativă: scădere volumul bicarbonaţilor şi fermenţilor. Este caracteristic PC latente.
4.Insuficienţa fermentativă izolată: apare pe fon de dereglări de alimentare, în special când alimentele sunt slab calorice cu conţinut mic de proteine.
DIAGNOSTICUL PANCREATITEI DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICECRONICE
PABA - TEST
Acid benziltirozil paraaminobenzoic
1 g
HimotripsinăHimotripsină
PABA 340 mg
Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele în intestinul subţire
Norma: 51 – 78 % PABA cu urină / 8 ore
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
Radiografia de ansamblu a cavităţii abdominale
Opacităţi produse de concremente în pancreatita calcinantă
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
Radiografia stomacului şi duodenului cu prânz barietat
1 – potcoava duodenală derulată;2 – creşterea dimensiunilor spaţiului retrogastral şi devierea
stomacului;3 – semnul Frostberg
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
Ultrasonografia
Focare cu ecogenitate crescută în pancreasFormaţiuni lichidiene ale pancreasuluiPancreatită cronică calcinantăWirsungolitiazăSemnul “ţevei de puşcă”
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
Tomografia computerizată
Focare cu densitate sporită şi calculi în proiecţia pancreasului
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică
Stenoza şi deformaţia
ductul Wirsung
Dilataea fuziformă a
ductului Wirsung
Dilatarea cistiformă a
ductuluil Wirsung
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICETomografia abdominală prin RM
Chisturi corporo-caudaleChist caudal pancreatic.Ductul Wirsung dilatat
TRATAMENTUL CONSERVATOR AL TRATAMENTUL CONSERVATOR AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
1. Tratamentul PC în raport cu faza bolii;2. Corecţia insuficienţă funcţionale a pancreasului;3. Tratament de etape şi profilaxie.La acutizare PC – schema tratamentului PA. Corecţia
insuficienţei eczocrine – panzinorm s.a. La dereglarea metabolismului proteic şi electrolitic – i/v aminoacizi, electroliţi.
La steatoree – lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru îmbunătăţirea asimilări proteinelor – vit. B,C, hormoni anabolici. Corecţia funcţiei intrinsece: diabet uşor – dieta; mediu, grav – insulinoterapia.
Tratamentul PC de regulă este de etapă: staţionar – balneologic – dispensar.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
SCOPURI:1. Formarea condiţiilor optimale pentru pasajul
sucului pancreatic;2. Micşorarea sindromului algic;3. Tratamentul complicaţiilor PC;4. Păstrarea posibilă a funcţiei eczo- şi endocrine;5. Înlăturarea factorului etiologic al PC.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
INDICAŢIILE CHIRURGICALE:AbsoluteAbsolute – în complicaţii succedate de:• Colestază prin comprimarea CBP în segment
intramural, sfincterului Oddian şi Wirsung;• Stenoză piloroduodenală;• Chisturi pancreatice;• Fistule pancreatice;• Compresia şi tromboza venelor sistemului portal;• Ascită pancreatică; pleurazie pancreatică;• Pentru precizarea diagnosticului de tumor
pancreatic.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE
INDICAŢIILE CHIRURGICALE:RelativeRelative::• Forma doloroasă a PC fără răspuns la terapia
medicamentoasă;• Formă ce duce la toxicomanie, narcomanie.
ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU
FOST EFECTUATE FOST EFECTUATE 170170 OPERAŢII OPERAŢII ORGANOMENAJANTE PENTRU DIVERSE FORME ORGANOMENAJANTE PENTRU DIVERSE FORME
ALE PANCREATITEI CRONICEALE PANCREATITEI CRONICE
Nr. d/o Denumirea operaţiei Nr. Interv.
efectuate
1. Operaţia Puestow II 90
2. Pancreatojejunoanastomoza pe ansa “Omega” 1 8
3.Pancreatojejunostomie,
colecistojejunostomie pe ansă spiculată a la Roux
8
4. Neurotomie marginală 3
5. Chistjejunostomie pe ansa Roux 30
6. Chistjejunostomie pe ansa “Omega” 18
7. Chistgastrostomie 3
ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU
FOST EFECTUATE FOST EFECTUATE 1010 REZECŢII REZECŢII PANCREATODUODENALEPANCREATODUODENALE
Rezecţii cefalice – 7-Traverso – Longmire - 5-Whipple - 2
Rezecţie corporeală - 2
Rezecţie caudală - 1
Indicaţii pentru rezecţiile de pancreas au servit:
carcinoid pancreatic –2 cazuri cu supravieţuire maximală de 8 ani;
neoplasm pancreatic – 8 pacienţi cu supravieţuire medie pe grup de 26 luni (maximal 4 ani)