Post on 23-Nov-2015
description
transcript
OSTEOPOROZA(OP)
CODRINA ANCUTAMD, PhD, sef lucrariREUMATOLOGIE & RECUPERAREUMF Gr. T. Popa Iasi
Plan de studiu
Definitie Factori de risc & ClasificareMecanisme patogenice Diagnostic & evaluare TerapieTerapie non-farmacologicaTerapie farmacologica
Monitorizare
Osteoporoza: definitie
boala metabolica scheletalasistemica
Defini-tie
afectarea cantitativa os (scadereadensitatii minerale osoase)
afectarea calitatativa os (anomaliimicroarhitectura, rezistenta)
cresterea fragilitatii osoase
cresterea riscului de fractura
Osteoporoza: evolutie concept
- scaderea masei osoase & oscalitativ normal (1947)
- scaderea masei osoase & deterioraremicroarhitecturala, cu crestereaconsecutiva a fragilitatii osului & riscului de fractura (1991)
- afectarea rezistentei osului & predispozitie la fracturi- rezistenta osului reflecta densitatea & calitatea osului (2001; Consensul NIH)
Plan de studiu
Definitie Factori de risc & ClasificareMecanisme patogenice Diagnostic & evaluare TerapieTerapie non-farmacologicaTerapie farmacologica
Monitorizare
Turnover osos
Modelarea osoasa formarea & resorbtia osoasa au loc in regiunischeletale diferitemodifica forma scheletului in perioada de cretere &dupa modificri ale solicitrilor mecanice la care este supus osul
Cresterea osului indimensiuni
Remodelarea osoasa formarea & resorbia osoasa = acelasi situsNU modifica forma osului asigur nnoirea os & repararea microfracturi &integritatea mecanica inlocuieste anual 2-10% din masa scheletica
Repaus, rezorbtie, formare, mineralizare
Osteoporoza: patogenie
Formareosoasa
Rezorbtieosoasa
Decuplare formare/ rezorbtie osoasaCreste rata remodelarii osoase & creste turnover
osos
Factorihormonali
PTHEstrogeni
Vitamina D
Citoki-ne
TNFIL-1
RANK/ RANKL/
Osteopro-tegerina
Densitatea minerala osoasa (DMO)
Turnover osos & remodelare
Rezistenta osoasa
determinant major al rezistentei osoase factor de predictie pt riscul de fractura modificarea DMO reflecta raspuns la tratament factor de predictie risc fractura
Plan de studiu
Definitie Factori de risc & ClasificareMecanisme patogenice Diagnostic & evaluare TerapieTerapie non-farmacologicaTerapie farmacologica
Monitorizare
Osteoporoza: factori de risc
mpiedica achizitiacapitalului osos
optim(peak-ul de masaosoasa optim se obtine pana la 30 ani)Factori: genetici constituionali careniali activitate fizicredus boli inflamatorii
Accelereaza pierdereaosoasa
hipoestrogenismvarsta naintataport Ca, vitamina D, proteinesedentarismtoxicemedicamenteboli endocrine, digestive, inflamatorii
Osteoporoza: factori de risc
Factori majori Factori minorivarsta > 65 ani Poliartrita Reumatoida
fractura vertebrala Hipertiroidism in antecedente
fractura de fragilitate >40 ani Trat anticonvulsivant cronic
Antecedentele familiale fracturare(fractura soldmama)
Dieta saraca in Ca
Corticoterapie cronica > 3 luni Exces fumat
Sindrom malabsorbtie Exces alcool
Hiperparatiroidism primar Exces cafea
Tendinta la cadere G < 57 Kg
Osteopenie radiologica Scadere ponderala cu >10% peste 25 ani
Hipogonadism Anticoagulante cronice
Menopauza precoce (
Osteoporoza: factori risc pt fractura
varsta > 70 animenopauza precoce (
FRAX (Fracture Risk Assessment Tool)
instrument dezvoltat de OMS pt evaluareariscului de fractura
apreciaza probabilitatea de a dezvolta in 10 ani o fractura de sold & orice fractura majoraosteoporotica (vertebrala, antebrat, sold)
model ce integreaza riscul asociat cu factoriclinici de risc & DMO col femural
specificitate legata de epidemiologia fracturii de sold in diferite tari (www.shef.ac.uk/FRAX )
permite decizia terapeutica
DMO col femural Varsta
Sex
Factori de risc cliniciIndice de masa corporalaIstoric de fractura fragilitateIstoric familial fractura soldFumator actualConsum alcool (> 3 unitati/zi)Corticoterapie cronicaPoliartrita reumatoida/ altecauze osteoporoza secundara
Tara
FRAX
Osteoporoza: Forme clinice
OP primara
Tip I postmenopauza Tip II senila Juvenila
OP secundara
Boli endocrine Boli carentiale Boli hematologice Boli inflamatorii cronice Factori medicamentosi, etc...
Osteoporoza primara
Criteriu OP tip I
Date epidemio Varsta Raport F/B
Parametri ososi
MecanismPierdere de MORata pierderii
55-65 ani6/1
Cresterea rezorbtieiSpongioasaRapida
OP tip II
>70 F, >80 B2/1
Scaderea formariiSpongioasa, corticalaLenta
Sediul fracturilorVertebre, radius,sold, coaste
Vertebre,humerus proximal,tibie, sold
Osteoporoza secundara
Boli endocrineBoli
nutritionaleMedicatie
HipogonadismSdr CushingHipertiroidismAnorexia nervoasaHiperprolactinemiePorfirieHipofosfatazieDiabet zaharat IHiper-PTHAcromegalie
Sdr malabsorbtieMalnutritieBoala hepatica crcolestazaStomac operatDeficit vit DDeficit CaAlcoolHipercalciurie
CorticosteroiziH.tiroidieniHeparinaFenitoinFenobarbitalMTXCsAInhibitoriAromataza
Osteoporoza secundara
Boli de colagen Alte afectiuni
OsteogenezaimperfectaHomocistinuriaSdr Ehlers DanlosSdr Marfan
Poliartrita ReumatoidaSpondilita AnchilozantaLESMielom multipluAcidoza tubulara renalaCord pulmonar cronicTransplant organeMastocitozaTalasemie
Clasificarea OMS 1994 & 2008
Categorie DMO si T-score
Normal T-score > -1DS
Osteopenie -2.5DS < T-score < -1DS
Osteoporoza T-score < -2.5 DS
OP severa T-score < -2.5 DS + > 1fracturafragilitate
DXA OP femei postmeno la coloana, sold, antebrat
1. fractura fragilitate OP indiferent de T-score2. Categorii diagnostic difera de categorii tratament3. Osteopenia selecteza pacientii cu OP in urmatorii 10
ani
Plan de studiu
Definitie Factori de risc & ClasificareMecanisme patogenice Diagnostic & evaluare TerapieTerapie non-farmacologicaTerapie farmacologica
Monitorizare
Diagnostic & Explorare
Criterii diagnostic OMS 1994 , 2008 T-score : osteopenie intre -2.5DS si -1DS; OP 1 fractura de fragilitate
Explorare imagistica & metode de determinare a densitatiiminerale osoase (osteodensitometrie)
Radiografie (T4-L4) DXA (dual X-ray absorbtiometry): coloana L1-L4; sold;
antebrat;
QCT (Quantitative Computed Tomography): coloana US (ultrasonografie): calcaneu IRM (Imagistica in Rezonanta Magnetica)
Markeri turnover osos: formare & rezorbtie
Istoric factori de risc pt OP, fractura OP
Examen clinic - epidemia silenioas: in inaltime,cifoza cu raza rotunda de curbura
Investigatii
- Absorbiometrie duala cu raze X (DXA)
-Absorbiometrie cu monofascicul raze X: SXA
- Radiogrametrie
- Radiografie convenional
- Ultrasonografie
- QCT, micro CT
- IRM
- Markeri biologici
- Biopsie - histomorfometrie
Examen radiologic
Segmentul T4- L4anomalii de aspect i morfologie
grad O = fr anomalii grad 0.5 = vertebra cu deformri puin precizate grad 1 = 20-25% reducere n nlime anterior
= 10-20% mijlociu i post
grad 2 =25-45% reducere n nlime grad 3 = deformare sever > 40% reducere n nlime
(anterioara, posterioara , mijlocie)
metoda semicantitativ Genant
Index fracturar al coloanei
Fractura vertebrala cel mai frecvent tip de fractura osteoporotica frecvent asimptomatica debut insidios, evolutie progresiva asociata cu deformare, scadere in inaltime, durere tulburari respiratorii cresterea mortalitate & morbiditate
factor predictiv pentru noi fracturi vertebrale si/sausold
Tipuri de fractura vertebrala
Vertebra normala
Deformare concava
Fractura inclinata
Fractura - compresiune
Tehnici de masurare a DMO
DXA: gold standard
27
Aplicatii clinice
Diagnostic
Clasificarea OMS, T-score
Evaluare fracturii vertebrale (VFA) (T4-L4, lateral)
Prognostic evaluarea riscului de fractura
Stabilirea indicatiei terapeutice
Monitorizare terapeutica
Provocari
Calitate
Disponibilitate
Accesibilitate
Cost
IOF web site
Tipuri de explorare DXA
DXA CENTRAL
COLOANA (L1-L4)
post-ant / lateralamonitorizare
SOLD (femur proximal) -dgn
DIAGNOSTIC
RISC FRACTURA
MONITORIZARE
DXA PERIFERIC
ANTEBRAT (33%, 1/3 radius)
PUMN, CALCANEU
RISC FRACTURA
DIAGNOSTIC
NU MONITORIZARE
Cel mai scazut T-score pentru diagnosticNU imbunatateste predictia fracturii!
Situsuri scheletale evaluate DXA
Coloana post-ant & sold pt toti pacientii
L1-L4
Femur proximal total
Col femural
Antebrat (33% radius sau 1/3)
Daca sold si/sau coloana nu sunt accesibile
Hiperparatiroidism
Obezitate
Markeri biochimici turnover OSOS
Indicatii limitate:
Diagnosticul formei fiziopatologice de OP Evaluare femei premenopauza cu scor T scazut
Indicatii potentiale:
Predictia pierderii osoase Predictia fracturii Monitorizarea terapiei: predictie raspuns
terapeutic & imbunatatire complianta
Markeri biochimici turnover osos
Markeri de formare osoasa
Osteocalcina Fosfataza alcalina izoforma osoasa Procolagen tip-1 N-propeptide Procolagen tip-1 C-propeptide
Markeri biochimici turnover osos
Markeri de resorbtie osoasa
Hidroxiprolina Hidroxilisina Piridinolina Deoxipiridinolina Sialoproteina osoasa Fosfataza acida Fosfotaza acida tartrat rezistenta Telopeptide colagen tip -1 (CTX, NTX)
Plan de studiu
Definitie Factori de risc & ClasificareMecanisme patogenice Diagnostic & evaluare TerapieTerapie non-farmacologicaTerapie farmacologica
Monitorizare
MANAGEMENT Recomandari terapeutice
Medicatia anti-osteoporotica Anti-rezorbtive: bisfosfonati (alendronat, risedronat,
ibandronat, zolendronat), Modulatori Selectivi ReceptoriEstrogenici (SERM, raloxifen), Terapie SubstitutieHormonala, calcitonina;
Osteo-anabolice: teriparatide, PTH; Mecanism dual: ranelat strontiu Terapie biologica: denosumab
Indicatii terapeutice (FDA) Criterii de selectie a terapiei
Deziderate terapeuticescaderea riscului de fractura; preventia aparitiei fracturii cresterea/ mentinerea densitatii minerale osoase
Obiective terapeutice
36
cresterea rezistenteiosoase & scaderea risculuide fractura
cresterea / mentinereaDMO in intervalul de normalitate
imbunatatirea micro-arhitecturii osoase
Fractura ameliorare durerestabilizare / refacereanatomicatratament comorbiditatirefacere functionalitatiisuport psihologic
Terapia non-farmacologica
Aport adecvat Calciu & vitamina D (adjuvant in orice tratament OP) Ca = 1200-1500 mg/zi vitamina D = 400-800 UI / zi
Exercitiu fizic in incarcare gimnastica aerobic, rezisten, mers minim 30 min/zi
Evitarea fumatului & excesului de alcool
Preventia cederilor (varstnic)
Recomandari terapeutice
T-score T-score
Profil pacient NOF** AACE***
Fara factori risc < -2.0 < -2.5
Cu factori risc* < -1.5 < -1.5
Fractura fragilitate Indiferent de factori risc
Indiferent de factori de risc
NOF (National Osteoporosis Foundation)AACE (American Association Clinical Endocrinologists)
Istoric de fractura anterioar, istoric familial de fracturaold, fumat, G
Clase terapeutice
Antirezorb-tive
Bisfosfonati
Alendronat
Risedronat
Ibandronat
Zolendronat
SERMs
raloxifen(RLX)
lasofoxifenarzoxifen
estrogeni (E)
calcitonina (CT)
Osteoanabo-lice
rhPTH (1-34) = teriparatide
PTH (1-84)
Mecanism dual
Ranelat de strontiu
denosumab
Indicatii terapeutice FDA
OP postmenopauza
preventie: ALN, RIS, IBN, RLX
tratament: ALN, RIS, IBN, RLX, CT, PTH, denosumab
OP corticoid-indusa
preventie: RIS
tratament: ALN, RIS
OP la barbat
ALN, PTH/ teriparatide
Terapia anti-osteoporotica FDA: doze
TSH Estrogeni (preventie); SERM Raloxifen 60 mg/zi; CALCITONINA (intra-nazal) 200 UI/zi; BISFOSFONATIAlendronat = Fosamax 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt
cu/fara vitamina D (2800/ 5600 UI) = Fosavance; Risendronat = Actonel 35 mg/sapt cu/fara Carbonat
Ca (6tbx500 mg) sau 75 mgx2 zile consecutive Ibandronat = Bonviva = 150 mg/luna oral; 1 f la 3 luni
iv Zolendronat = Aclasta = 1f/an piv
TERIPARATIDE (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi; Denosumab
Criterii de selectie a terapiei
42
Medicina bazata pedovezi
risc fractura eficacitate asupraDMO efecte adverse toleranta
ComorbiditatiComedicatieCost/beneficiuPreferinta pacientAderentaprimara
PersistentaComplianta
2008, ECCEO guideline
Profilaxie Terapia de SubstitutieHormonala (TSH)
Indicatii
Femeie postmeno cu osteopenie Femeie postmeno cu turnover rapid Femei cu histerectomie: estradiol (1-2 mg/zi) sau
estrogen cojugat
femei fara histerectomie: estrogen &progesteron
Contraindicatii
cancer de sn, endometru, melanom malign Tromboembolism metroragii cauz neprecizata
Estrogeni
Mecanism de actiune: inhiba rezorbtia osoasa prininterventie pe OC
Indicatii: OP tip I Durata tratament: 8-10 ani Efecte: creste DMO (3-4 %) & reduce riscul de fractura
(30-40%
Contraindicatii: sarcin, cancer de sn, tromboflebit , hepatit activ, hipertrigliceridemie sever
Bisfosfonai
analogi sintetici de pirofosfat, afinitate crescuta pt hidroxiapatita
inhib rezorbtia osoasa (recrutarea & activarea OC, cresteapoptoza OC)
Indicaii: PMOP; GIO; OP barbat Doze Alendronat FOSAMAX 70 mg/ spt; FOSAVANCE 5600 UI
(70 mg alendronat sodic & 5600 UI vitam D)
Risedronat ACTONEL 35mg/sapt; 75 mg x 2/sapt, 2 zileconsecutiv
Ibandronat BONVIVA 150 mg/luna po sau 1 f i.v./ 3 luni Zolendronat ACLASTA 1 piv/an
Durata trat 10 ani ALN; 7 ani RIS Efecte: creste DMO & preventia fracturilor Contraindicatii: Cl cr
SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators)
Modulatori selectivi receptori estrogenici Efecte estrogen-like pe os i cardiovascular Efecte non estrogen -like pe uter i sn
Indicatii: Osteoporoza tip I & II Doze : raloxifen (EVISTA) 60 mg zi Durata : 2-4 ani Contraindicatii: tromboembolism; neoplazii
genitale
Efecte: creste DMO, reduce riscul de fracturavertebrala, imbunatateste profilul lipidic
Tamoxifen; arzoxifen; lazoxifen
Calcitonina
Mecanism actiune: inhibarea activitatii osteoclastelor IndicatiiOP cu turnover crescut (> 5 ani postmeno)OP secundara (boli inflamatorii, metastaze, mielom)
Doza : 200 ui/ zi spray; MIACALCIC; NYLEX Duratt: 2-4 ani Efecte : creste DMO vertebral, creste calitatea osului,
efect antialgic
Teriparatide (FORTEO)
Mecanism de actiune: rol n controlul nivelului Ca seric & stimuleaza OB
Indicatii: toate formele de osteoporoza
Doza: PTH 1-34 (20 microg/ zi, s.c. , 2 ani
Efecte: creste DMO la nivel vertebfral si femural; reduce riscul de fractura vertebrala
Ranelat de strontiu (OSSEOR)
Mecanism dual de actiune: stimuleaza FORMAREA & scade RESORBTIA osoasa
Indicatii: toate formele de osteoporoza
Doza: 2 g/zi , oral, seara
Efecte: creste DMO vertebral & reduce riscul de fractura
Denosumab (PROLIA)
Anticorp monoclonal tip IgG anti-RANKL (tehnologie ADN recombinant)
Mecanism de actiune: previne activarea RANK pe suprafataOC si precursorilor OC inhiba formarea & supravietuirea OC scade rezorbtia os, creste rezistenta & masa osoasa
Indicatii: femei postmenopauza cu risc crescut de fractura Efecte: Reduce risc de fractura vertebrala, non-vertebrala &
sold
Doza: 60 mg sc la 6 luni
Plan de studiu
Definitie Factori de risc & ClasificareMecanisme patogenice Diagnostic & evaluare TerapieTerapie non-farmacologicaTerapie farmacologica
Monitorizare
Monitorizare
Metoda osteodensitometrica (DXA) & situsscheletal optim de evaluat
Markeri turnover osos Interval optim de monitorizare Scenarii de raspuns terapeutic scaderea DMOmentinerea DMO cresterea in dinamica a DMO)
Monitorizarea DXA
54
METODA
DXA central
preciziebuna
eroareprecizie
raspunsbun trat
DXA periferic
preciziemai buna
sensibilitate trat
SITUSUL SCHELETAL
1. Coloanaproiectie p-a (L1-L4)
cel mai bun raspuns trat
2. Femur proximal
3.Coloanaproiectie lat
NU antebrat
INTERVAL MONITORIZATRE
Dependentde:
terapie(BF> RLX >CT)
situsscheletalevaluat(col> sold)
Monitorizarea DXA La 6-12 luni: corticoterapie, menopauza precoce,
intreruperea terapiei de substitutie hormonala
La 12-24 luniSUCCES terapeutic = mentinerea sau cresterea in dinamica
a DMO
ESEC terapeutic = scaderea DMO in dinamica
aderenta scazuta la tratament
administrare inadecvata
aport inadecvat de Ca si vitamina D
eludarea unor cauze de OP secundara
SUCCESUL TERAPEUTIC PERMITE EVALUAREA ULTERIOARA A DMO LA INTERVALE DE 3-4 ANI
Monitorizarea markerilor biochimici
evaluarea riscului de fractura(factori predictivi independenti pt risc fractura sold!)
monitorizare terapeutica precoce
NU au valoare diagnistica!
Glosar termeni
DMO: densitatea minerala osoasa
OC: osteoclast
OB: osteoblast
SERM: Modulatori Selectivi de Receptori Estrogenici
RLX: raloxifen
ALN: alendronat
RIS: risedronat
IBN: ibandronat
ARTROPATIILEMICROCRISTALINE
Guta (cristale de acid uric/ urat monosodic) Pseudoguta /Condrocalcinoza (cristiale pirofosfat
calciu) Maladia cu hidroxiapatita Maladia cu cristale colesterol
Generalitati
Artropatia gutoasa, una din cele 107 forme de artropatie
Cea mai frecventa forma de artropatie inflamatorie
8% populatie incidenta in crestere datorita asocierii cu obezitatea, HTA, rezistenta la insulin, anomalii lipide
serice
Depunerea de cristale de acid uric/ urat monosodic la nivel tisular (articular si periarticular, cutanat, renal)
Generalitati
Guta mai frecventa la barbat, distributieegala pe sexe in postmenopauza
Atacuri guta frecvent la barbat 40-50 ani, dupa istoric de ani hiperuricemie
Definitie
Afectiune hererogena caractrizata prin cresterea acidului uric serichiperuricemie > 7 mg/dl la barbat; >6 mg/dl la femeie
atacuri recurente artrita acutacristale de urat monosodic monohidrat in lichidul sinovial
artrita cronica deformantadepozite de cristale urat monosodic in & periarticular
afectare renalaglomerulara; tubulara ; interstitiala; nefrolitiaza cu acid uric
Metabolismul acidului uric
Mecanismele hiperuricemiei
Hiperuricemie
Formare in exces
Excretie deficitara
Factori de risc hiperuricemie
Factori genetici 20% cazuri istoric familial Rasa asiatici, hispanici > caucazieni Sex & varsta: barbat> femeie premenopauza Greutate : obezitatea Consum alcool: interferarea excretiei ac uric Dieta: alimente bogate in purine Medicatie: diuretice (furosemid, hidroclorotiazide),
salicilati, niacin, cyclosporina, levodopa
Hiperuricemia
Doar 1 din 5 indivizi cu acid uric > 7 mg/dl vadezvolta guta
1 din 2 indivizi cu acid uric > 9 mg/dl dezvoltaguta
3 din 4 indivizi cu acid uric > 12 mg/dl dezvoltaguta
Hiperuricemia asimptomatica 10-15-20 ani 25% cazuri acid uric normal in atacul de guta!!!
Inflamatiamicrocristalina
website
Inflamatia microcristalina
IgG coating cristale ac uric Apo-E, B coating
Celule activateSinoviocitPMN, Mf
fibroblast, mastocit
CXCL81, 2, 3PMN
Enzimelizozomale
COX2 de novoPLA2PGE2LTB4
IL-1IL-6
TNF
iNOSRLONO
Tablou clinic
Hiperuricemie asimptomatica (...20-30 ani!)
Artrita acuta gutoasa episoade de artrita inflamatorie (ore saptamini) tipic monoarticular/ afectare MTF I!!!
Guta cr tofacee Artropatie inflamatorie cronica, poliarticulara Nefropatie acid uric (depunere cristale urat in interstitiu insuficienta renala!)
Urolitiaza
Etape evolutive gutaS
tad
iul I Hiperurice-
mie asimpt-matica
Crestere acid uric seric farasimptome de guta
Sta
diu
l II
Atac acutguta
Artrita acuta
Bursita acuta
Sta
diu
l II
Sta
diu
l IV Guta cr
tofaceeSinovitacronicaDistructii articulareTofi
Perioada/ guta
IntercriticaInterval prelungitintre atacuri
Atac guta
Factori declansatori Aport ridicat purine, alcool Interventie chirurgicala Traumatism
Artrita acuta, frecvent monoarticulara, cu dezvoltare in maxim 12 ore
Durere severa, 8 din 10, ce creste rapid in intensitate, mentinuta la prag inalt si diaparitie in ore --- 7-10 zile
Tumefactie Roseata Caldura locala Afectare functionala
Web-site
Guta pseudo-reumatoida
Web-site
Investigatii
Sindrom inflamator prezent VSH, CRP Leucocitoza in puseu Hiperuricemie atentie 25% normal in puseu Uricozurie + Bulversare metabolica lipidic, glucidic, etc Examen lichid sinovial Examen radiologic os suflat (tofi gutosi) + modificari
artritice
Echografie cristale acid uric+sinovita+lichid
Examen lichid sinovial: Cristaleurat monosodic
Lumina polarizata red compensator
Aspirare fluid sinovial
inflamator(10.000 GA/mmc)
culturi negative
cristale uratmonosodic u forma aciculara, birefringentanegative in luminapolarizata
Web-site
Criterii ACR 1977 - guta acutaCristale urat monosodic (lichid articular sau tofi) = ex (+) in
lumina polarizataSau
Prezenta a 6 din urmatoarele1. Cel putin 1 atac artrita acuta2. Fenomene inflamatorii cu aparitie in maxim in 24 ore 3. Afectare tip monoartrita4. Roseata periarticulara5. Afectarea MTF 1 (podagra)6. Afectare unilaterala7. Afectarea unilaterala a artic. tibio-tarsiene8. Tofi gutosi9. Hiperuricemie (> 7mg/dl barbat sau >6 mg/dl- femeie)10. Tumefactie asimetrica11. Chisturi subcorticale (os suflat), fara eroziuni Rg12. Cultura negativa fluid articular
Diagnostic clinic guta: 2009
Criterii clinice ACR cel putin un atac artrita acuta
Inflamatie maxima intr-o zi Afectare monoarticulara Afectare MTF I (durere + tumefactie) Afectare MTF I unilaterala Afectare TT unilaterala Roseata artic
In 80% cazuri diagnosticul pozitiv doar pe 6 crtclinice!!!
Intrebari relevante pentrudiagnostic
Atacuri recurente? Factori trigger de tipul consumului excesiv de
alimente bogate in purine/ alcool?
Traumatism al articulatie inflamate? Modificari ale medicatiei comorbiditatilor
anterior atacului?
Modificari in dieta sau activitatea cotidiana? Istoric familial de guta?
De retinut
Diagnosticul definitic al gutei necesita aspirarealichidului synovial si demonstrarea cristalelor de urat monosodic in lumina polarizata
Hiperuricemia si istoricul classic de atacurirecurente de guta sunt suficiente pentrudiagnostic
Nu orice crestere a ac uric semnifica guta In 25% cazuri, atac guta cu ac uric normal seric
Diagnostic diferential
Artrita infectioasa/ septica Afectare severa inflamatorie cu debut brusc Poarta de intrare Culturi positive din lichid synovial
Pseudoguta
Artroza - reactivata
Educatie pacient
Aderenta la tratament
Diagnostic corect & trat & preventie puseu acut guta
Identificare & tratcorect comorbiditati
& cauze hiperuricemie
HTA, DZ, sdr metabolic, boala renala cr, etc
Tinta terapeutica = acidul uric < 6 mg/dl
Obiective
Atac acut
Initierea precoce a terapiei pt
intreruperea/ minimizarea severitatii atacului
Ameliorarea durerii & inflamatiei
Limitarea incapacitatii
Medicatie in atacul acut de guta
Medicatie Doza Indicatii
AINS clasice/coxibi indometacinibuprofen diclofenac etoricoxib
25-50mg x4/zi800 mgx3/zi150-200 mg/zi120 mg/zi
Prima linie terapeuticaToxicitate renala & digestiva
Colchicina 0.5-0.6 mg/h pana la obtinerea ameliorarii/ efecte sec/ maximum 6 mg/ziInitiere precoce, in primele24 ore
Efecte adverse digestive (diaree ) dependente de doza
Corticosteroizi
ACTH sintetic
< 30 /zi guta poliarticulara5-20 mg intrarticular articmici guta monoarticulara10-40 mg intraarticular articmari
Terapie de linia a II-aAtentie la contraidicatii(DZ)Rebound la scaderea dozei
TRATAMENT ATAC ACUT
Rezolutie rapida durere & inflamatie
Agenti ce reduc acidul uric: uricofrenatoare
Medicatie Doze Indicatii
ALLOPURINOL(MILURIT)
Initiere: 50-100 mg/zi pocu crestere la 200-300 mg/zi sau pana la un nivel ac uric seric < 6 mg/dl
- Inhibitor purinic de xantinoxidaza inhiba sinteza ac uric- efect maximal la 2 saptIndicat la pacienti cu hiperproductieac uric- Guta cr tofacee- Ef sec: rash, urticarie gastro-intestinale, cefalee
FEBUXOSTAT(ULORIC)
40-80 mg/zi, doza unica, po
inhibitor nonpurinic de xantinoxidazaEficaciteate superioara alopurinolNu necesita ajustarea dozei in IR moderata
Agenti ce reduc acidul uric: uricozurice
Medicatie Doze Indicatii
Probenecid Initiere la 250 mgx2/zi, cu crestere in functie de uricemie
- Pacienti cu excretiescazuta ac uric urinar
Sulfinpirazona Initiere la 50 mgx3/zi, cu titrare in functie de uricemie
Pacienti cu excretiescazuta ac uric urinarClearance cr > 60 ml/minCI in urolitiaza
Losartan 50 mg/zi Terapie adjuvanta
Fenofibrat 160 mg/zi Terapie adjuvanta la pacienti cu hiperlipemie
Agenti ce reduc acidul uric: uricolitice
Medicatie Doza Indicatie
Pegloticase(KRYSTEXXA)
8 mg/ml, iv, la intervalede 2 sapt
enzima specifica metabolismului ac uricPEGilataTrat guta cr refractara la trat conventionalNu se recomanda pt hiperuricemiaasimptiomaticaC.I. la pacienti cu deficit G6PDAsociere profilactica cu colchicina intrucatfrecventa atacuri acute creste in primele 3 lunide adminstrare
Guta refractara la trat = incapacitatea de a normalizaac uric seric & control clinic insufficient prin inhibitori
de xantinoxidaza in doze maximale
Algoritm terapeutic guta
Adaptat Derk, A new age of gout therapy, Rheumatology Practice News, 2011
PROFILAXIA RECURENTE
Colchicina 0.5 - 1.5 mg / zi Doza joasa AINS daca
nu e tolerata colchicina
Frecventa atacuri scadedupa terapiahipouricemianta
De mentinut pina la disolutia totala a cristalelor UMS
allopurinol
Afectare renala
Nefrolitiaza
Uricozurie
>varstnic
allopurinol
Guta tofacee
Fara activitate anti-inflamatorie
pot precipita atacul acutguta
Pot prelungi atacul de guta
Perspective terapeutice
Agenti anti-IL-1 (IL-1 joaca rol cheie in ataculacut de guta!)
Canakinumab, ac monoclonal total umanizatanti-IL1
Rilonacept , IL-1 Trap, blocant de IL-1