OSTEOPOROZA 2012

7/30/2019 OSTEOPOROZA 2012

1/66

OSTEOPOROZA


2/66

DEFINIIE

Boal cronic scheletal caracterizat

prin rezisten osoas sczutsecundar dezechilibrului funcional

ntre rezorbia osoas (OSC) i

formarea osoas (OSB) cu alterarea

microarhitecturii osoase i producerea

de fracturi spontane sau induse de

traumatisme minime


3/66

Osteoporoza

Problema majora sanatate publica datoritafracturilor de fragilitate

1.Consensus development conference on osteoporosisJAMA 2001, 285: 785-795


4/66

Amploarea osteoporozei200 milioane persoane cu osteoporoza la nivel

mondial

(1/3 femei>60 ani, 2/3 femei>80 ani)1

50% dintre cazuri sunt diagnosticate

(


5/66

55

(Franta, Germania, Italia, Spania, Suedia si

UK)

280 fracturi noi/ora = 2.46 milioane defracturi osteoporotice in 2010

34,000 decese datorate fracturilor anual 80/zi

49% din total dupa fracturile de sold

Strom, O et al. J Archives of Osteoporosis. 2011;DOI 10.1007/s11657-011-0060-1

i i f i d


6/66

Fracturi osteoporotice n funcie de

localizare

In anul 2000 au fost estimat3,1 milioane de fracturi

osteoporotice noi n Europa.1

Pn n 2050, numrul de

fracturi de old n UE este

estimat a crete cu aproape135%.2

1. Johnell O and Kanis JA. Osteoporos Int2006;17:1726-1733.

2. European Commission. Report on osteoporosis in the European Community-action for prevention, 1998.

Fracturi n funcie de localizarela femei (EU 2000)1

Fracturile osteoporotice se pot produce la nivelul ntregului

schelet.

Alta30%

old21%

Coloanavertebral

16%

Antebra24%

Humerus9%

I id f il


7/66

Incidenta fracturilor

osteoporotice


8/66

FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (I)

GENETICI:

Rasa alba

Antecedente familiale

Polimorfismul genei pentru Vit. D-R

Boli genetice:

Osteogenesis imperfecta Sdr. Ehlers-Danlos

Sdr. Marfan

Homocistinuria


9/66

FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (II)

Constitutivi:

Sexul femeiesc

Talia mica (talia marerisc defractura de sold)

Greutatea mica

Varsta >45 ani


10/66

FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (III)

Hormonali: Menarha tardiva

Menopauza precoce

Hipogonadism

Anovulatie, infertilitate

Hipertiroidism Hipercorticism

Hiperparatiroidism


11/66

FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (IV)Dietetici:

Deficit de calciu

Exces proteic

Stil de viata: Sedentarism/imobilizare

Fumat

Alcool


12/66

FACTORI DE RISC PT.

OSTEOPOROZA (V)Medicamente:

GC, MTX, ciclosporina, heparina

Boli: PR, SA

Malabsorbtia

GastrectomiaNeurologice

PREZENA CUMULATIV A FACTORILOR DE RISC

CRETE RISCUL DE OSTEOPOROZ !!!


13/66

REMODELAREA OSOAS

Proces fiziologic multifazic (URO)rezorbie osoas (OSC)osul mineral: micromediu acid (pompa H)

matricea organic: enzime proteolitice(catepsina K), fosfataza acid

revarsal (OSC/OSB)

formare osoas (OSB)

Osteoporoza este o boal a remodelrii osoase!!!


14/66

FACTORI REGLATORI AI

REMODELARII OSOASE

FACTORI GENERALI

Factori regalatori ai metabolism P/Ca

PTH, Calcitonina, Vitamina DFactori hormonali

GC, gonadali, tiroidieni

Factori etnici

rasa alb>rasa neagr

Ali factoriImobilizarea

Alcool, cafea

FACTORI LOCALI

Citokine prorezorbtive

IL-1, TNF, IL-6Factori anbolizani

TFG, BMP, ILGF

Sistemul RANKL/RANK/OPG


15/66

ROLUL RANKL/RANK/OPG

IN BIOLOGIA OSOAS

Factor de difereniere,activare i supravieuire a OS

Sistem de cuplare OSB/OSC

Baza de aciune a mediatorilo

pro/antirezorbtivi


16/66

EFECTUL MEDIATORILOR PE

SISTEMUL RANKL/RANK/OPG


17/66

CLASIFICAREA

ETIOLOGIC

OSTEOPOROZAGENERALIZATA

IDIOPATICOSP TIP I postmenopauzOSP TIP II virst, senil

SECUNDARmalabsorbieboli hepatice

boli renale

GENETIC ALTE

OSTEOPOROZALOCALIZAT

BOLI REUMATISMALE

PR, SA


18/66

PATOGENIA

OSTEOPOROZEI PM

Estrogenii:

efect directinhiba eliberarea de citokine (IL-1,

Il-6, TNF-, GM-CSF) din celulele

Mo-/Ma, osteoblaste


19/66

PATOGENIA

OSTEOPOROZEI PM

Estrogenii:efect indirect

modulare selectiva a isoformelor de IL-1R

(favorizeaza expresia Il-1RII fata de IL-1RII)

induc apoptoza osteoclastelor

moduleaza sistemul RANK/RANKL/OPG

stimuleaza sinteza de OPG in osteoblaste

reduc excretia renala de calciu cresc expresia Vit. DR la nivel duodenal

reduc pragul de efort care induce formare osoasa

(mecanostatutul)


20/66

menopauza

masa osoasamaxima

masaosoasa

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Vrsta (ani)Byyny i Speroff 1996

PATOGENIA

OSTEOPOROZEI PM


21/66

PATOGENIA

OSTEOPOROZEI PM

Pierderea de os trabecular

vertebral 12% anual (ulterior 3%)

Pierderea de os la nivelul

antebratului Cortical - 1-2% anual

Trabecular2-3 %


22/66

PATOGENIA OSTEOPOROZEI

SENILE

scaderea absorbiei intestinale de calciu

creterea compensatorie a PTH

scaderea activitatii osteoblastelor

scaderea produciei de calcitonina

reducerea masei renale (1--hidroxilaza)

diminuarea expunerii la soare, a efortului

fizic


23/66

Scazuta primarScazuta sec.Sinteza vit. D

ScazutaScazuta uneoriAbsorbtia Ca

CrescutaScazutaFct. PTH

Sold, vertebreVertebre, CollesLocalizarea Fx

Lent la ambele

sexe

Rapid la femeiRata pierderii

osoase

Cortical si

trabecular

TrabecularPierderea

osoasa

2:1-F:M

> 70 ani51-70Varsta

Tipul II (senila)Tipul I (PM)


24/66

PATOGENIA FRACTURILOR

OSTEOPOROTICE

Peak-ul masei

osoase scazut

Pierderea maseiosoase PM

Pierderea maseiosoase cu varsta

Alti factoride risc

Calitate osoasa(arhitectura)

Factorinon-scheletali

(cazaturi)

Masa osoasascazuta

FRACTURA


25/66

EVOLUIA N CASCAD A FO

Klotzbuecher CM et al.J Bone Miner Res. 2000;15:721-739. 2. Nguyen N et al.J Bone Miner Res.2005;20:1921-1928.2. Vestergaard P et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M.

Fractura vertebrala

Fractura Colles

Fractura de sold

Deces

x 2 risc1

x 5 risc2

x 2 risc3

FACTORII DE RISC INCLUSI IN


26/66

FACTORII DE RISC INCLUSI IN

WHO FRACTURE RISK

ASSESSMENT MODEL (FRAX)-risc absolut de fractura la 10 ani-

Varsta Poliartrita reumatida

Gen Osteoporoza secundara

Fractura osteoporotica anterioara Antecedente familiale de fractura de sold

DMO la nivelul colului femural Fumat

Indice masa corporala scazut(kg/m2) Consul de alcool(> 3 pahare/zi)

Glucocorticoizi orali Prednison in doza>5

mg/zi pe o perioada > 3 luni


27/66

FRAXInstrument pentru evaluarea riscului defractura dezvoltat si patentat de OMS

in 2008

- identifica persoanele cu risc crescut de

fractura

- cuantifica riscul de fractura pentru un

pacient tinand cont de factorii de risc

individuali existenti la acesta


28/66


29/66


30/66

TABLOU CLINIC AL OPM

Nivel:

Vertebral

Radius distal


31/66

1. Reducerea inaltimii

1- 20 cm


32/66

2. Accentuarea cifozei dorsale

dowagers hump

vol. cutiei toracicedisfunctie ventilatorie

dificultati in activitatile

cotidienedepresie


33/66

3. Durerea cronica

Intensitate variabila

Accentuata de unele manevre

Localizata sau iradiaza anterior

Sensibilitate la palpare

Contractura paravertebrala

Tine 4-6 saptamani

Rar se poate complica cu leziuni

neurologice (nevralgie intercostala,

parapareza)


34/66

4. Fracturile vertebrale

cresc morbiditatea

cresc mortalitatea

reduc calitatea vietii

(Kado DM et al. 1999, Canley J et al, 2000)


35/66

TABLOU CLINIC AL

OSTEOPOROZEI SENILE

Nivel:

sold

vertebral


36/66

Fractura de sold

Precedata de traumatism

Durere foarte intensa

Impotenta functionala

Pozitie caracteristica

Invaliditate 50%

Mortalitate in primul an:12-24% la femei

30% la barbati


37/66

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Teste biologice:

Uzuale, markerii inflamatiei, calcemie, calciurie,

fosforemie

Markeri tumorali

Explorari metabolice

Explorari endocrinologice

Teste imunologice


38/66


Markerii formarii osoase:

Fosfataza alcalina-izoenzima osoas

Osteocalcina

Osteonectina

Peptide procolagenului de tip I

Markerii rezorbtiei osoase:

Hidroxiprolina, hidroxilizina (urinare)

Piridinolina, deoxipiridinolina (urinare)

Fosfataza acida tartrat-rezistenta

Telopeptidul C, T-terminal al colagenului I


39/66


-examenul radiografic-

Transparenta osoasa crescutaDisparitia traveelor orizontale

Subtierea corticalei

Neregularitati ale supr. endostale

Tasari vertebrale, fracturi

cu 30% a masei osoasa

Putin sensibil

Influentat de multi factori



40/66


-examenul radiografic-

T4-L5

cu 20% a inaltimii vertebrale cu minim 4 mm

fractura

vertebrala



41/66


DXA

AVANTAJE:Cantitativa

Diferentiat pe zoneExacta

Sensibila

Rapida

Reproductibilitate buna

Expunere mica la radiatii

DEZAVANTAJE:

Accesibilitate limitata

Scumpa

Factori de eroare

CRITERIILE OMS PENTRU


42/66

CRITERIILE OMS PENTRU

DIAGNOSTICUL

STATUSULUI OSOS

Criteriul de dg. Clasificare

T -1 Normal

T intre1 si2.5 Osteopenie

T - 2.5 Osteoporoza

T - 2.5 + fracturi Osteoporoza stabilit



43/66


Ultrasonografia osoasa

AVANTAJE:Ieftina

Simpla

Rapida

InofensivaApreciaza calitatea osului

Utila pt. screening

DEZAVANTAJECalitativa

Nu apreciaza diferentiat pe zone

Exista factori de eroare

Reproductibilitate 50ani asociind:Fractura vertebrala sau de sold

Scorul T3% sauprobabilitatea de a dezvolta o fractura in contextul

osteoporozei la 10 ani >10% (Algoritmul WHO)


48/66

OSTEOPOROZA = o problema de dezechilibru

Bifosfonati

CalcitoninaEstrogenii

SERM

Denosumab

rhPTH (1-34)


49/66

CRITERII DE SELECIE

MEDICINA BAZAT PE DOVEZI EFICACITATE

magnitudinea efectului antifracturarrapiditatea instalrii efectuluiconsistena efectului la situsuri cheie (FV, FNV)caracterul susinut al efectului

TOLERAN/SIGURAN

EFECT EXTRASCHELETALE COMORBIDITI RAPORT RISC/BENEFICIU


50/66

CALCIU/VITAMINA D

-caracteristici generale-

CALCIU

integritatea osului mineral

1000-1500mg/zicalciuria:300 mg/24ore

medicamente

(Digoxin, Nifedipin)

VITAMINA D

nivele inadecvate

(


51/66

BISFOSFONAII-caracteristici generale I-

Analogi de pirofosfat

N:ALN, RIS, IBD (inhib activarea OSC)

non N: ED, CL (cresc apoptoza OSC)

Absorbie digestiv redus (0,5-1%), afinitateosoas crescut (hidroxiapatia)

Fr efecte adverse sistemiceEfect iritant gastro-intestinal

Scad riscul FV i a FNVEchivalena terapeutic (zilnic-sptmnal)

Bifosfonatii mecanism


52/66

Bifosfonatiimecanismde actiune

B

F

B

F

B

F

B

F

B

F

B

F

B

F

Se leaga de cristalele de hidroxiapatita la suprafata osului/cavitateade rezorbtie retentie indelungata (ani)

Interfera cu calea mevalonatului Inhibare FDS Inhibare sintezfarnesil/geranilfosfat Deficien de proteine prenilateInhibareaformrii osteoclastului

Favorizeaza apoptozea osteoclastului matur

Endocitoza BF de catre OSTEOCLAST cu inhibitie enzimatica-farnezil pirofosfat sintaza siAPOPTOZA OSTEOCLASTULUI

BISFOSFONAII


53/66

BISFOSFONAII-caracteristici generale II-

Preparate

ALN (Fosamax): 70 mg/odat/spt po (10 ani)RSD (Actonel): 35 mg/odat/spt po (3 ani-5ani)

IBN (Bonviva): 150 mg/odat/lun po (3 ani)3 mg/3 luni iv (3ani)ZOL (Aclasta): 15 mg/ odat/an (3 ani)

BISFOSFONATII


54/66

BISFOSFONATIISiguranta pe termen lung BF

Osteonecroza mandibula da

Fracturi atipice da

Infectii -

Nivel Ca hipocalcemie

Afectiuni cutanate -

Tromboze -

Cancere esofagian?


55/66

CALCITONINA


Inhib activarea OSC (Rc)Aciune: antirezorbtiv

antialgicScade riscul FV

Efecte adverse minore

flash, grea

Ac. AnticalcitoninPreparate:Miacalcic spray nasal

200UI/zi 3 ani-5ani

TSH


56/66

TSH


Efect favorabil pe metabolismul osos

crete DMO cu 3 %

scade riscul FV (30%)

efect limitat pe perioada administrrii

studii observaionale

Efect favorabil pe metabolismul lipidic

scderea LDL-colesterol

creterea HDL-colesterol

Cancer de sn

Cancer de endometru

Preven ia osteo orozei ostmeno auz

ESTROGENII


57/66

WHI (Womens Health Initiative)

Tratamentul E+P nu aduce nici un beneficiu inpreventia BIC la femeile in postmenopauza fara

suferinta coronarina anterioara

In primul an riscul este >

Riscul de ACV dupa al 2-lea an riscul de cancer mamar, TEP riscul de fracturi osteoporotice (Vb, sold, non-vb) si

cancer colorectal

RISCUL > BENEFICIU!

ESTROGENII

MODULATORI SELECTIVI AI


58/66

Antagonist

SAN

UTER

Agonist

OS

CVS


RECEPTORILOR ESTROGENICI



59/66


RECEPTORILOR ESTROGENICI

-caracteristici generale-NU sunt hormoni

Scad riscul primei FV

Protejeaz fa de cancerul de snEfect antiinflamator (Fi, PcR)

Efecte adverse: Tromboembolism

Preparate:

Raloxifen: 60mg/zi (3-5 ani)

STRONIU


60/66

STRONIU-caracteristici generale-

Alternativ a tratamentului cu bisfosfonaiCrete formarea osoas i scade rezorbia

osoasScade riscul FVi a FNVPreparate: Osseor 20 mg/zi (5 ani)

hPTH (1 34)


61/66

rhPTH (1-34)


Alternativ a tratamentului cu bisfosfonaiStimuleaz activarea OSB

Scade riscul FVi a FNVContraindicaii: Boala Paget, meta osoasePreparate: Forteo 20-40g/sc 18-24 luni

A i RANKL


62/66

Ac. anti-RANKL


Primul ac. monoclonal total umanizat anti/RANKL

Inhib activarea, proliferarea i supravieuirea OSCScade riscul FVi a FNV

Preparate: Denosumab 60 mg la 6 luni sc (3 ani)

Sistemul RANKL/RANK


63/66

-efectul inhibitor al rezorbiei osoase prin Denosumab -primul Ac monoclonal anti RANKL-

RANKLRANK

OPG

Denosumab

Formare osoas Rezorbie osoas inhibat

Inhibiia formrii, funciei i supravieuirii OSC

CFU-GM PrefusionOsteoclast

Osteoblaste

Hormones

Growth Factors

Cytokines

1. Lewiecki EM. RANK ligand inhibition with denosumab for the management of osteoporosis. Exper Opin Biol Ther. 2006;6:1041-1050.2. McClung MR, Lewiecki EM, Cohen SB, et al. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med. 2006;354:821-831.

OSTEOPOROZA PRIN GC


64/66

Cea mai frecvent form de osteoporoz secundar

Pacienii tineri cu TO crescut sunt cei mai predispui

Este dependent de doz (>7,5 mg/zi, peste 3 luni)Terapia altern NU este protectiv

Pierderea de os este rapid (6-12 luni)Pacieni cu DMO normal aflai pe corticoterapie >3 luni

Msuri preventive: stil de via

Ca / Vitamina D

monitorizare DXA la 6 luni

Pacieni aflai pe cortico terapie >3 luni cu DMO sczut(scor T


65/66

Este cel mai frecvent secundarFO sunt mai rare ca la femeie dar cu exces mai mare

de morbiditate i mortalitateDiagnosticul FO la brbat impune eliminareaaltor afeciuni (meta, mielom, osteomalacie)Prevenie: stil de via, fumat, alcool

Calciu & Vitamina D

Terapie: Hormoni androgeni (testosteron)ALN, RIS, ZOL

PTH

Ranelatul de stroniu !!!


66/66

VA MULUMESC!

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	zanfir-bogdan
View:	258 times
Download:	1 times

OSTEOPOROZA 2012

Documents