MENINGOENCEFALITE

2% din masa individ dar 20% din 2% din masa individ dar 20% din consumul de oxigen.consumul de oxigen.

Hipoxia – primul organ afectatHipoxia – primul organ afectat

PlutePluteşte pe LCRşte pe LCR..

Spaţiu limitat – carcasă osoasăSpaţiu limitat – carcasă osoasă

NNu regenereazău regenerează

PROGNOSTIC PROGNOSTIC

SEVERSEVER

DEDECESCES SECHELESECHELE

MENINGMENINGO-ENCEFALITAO-ENCEFALITA

Precizare de termeni• Meningita = inflamaţia membranelor ce învelesc creierul şi măduva spinării

MANIFESTĂRI CLINICE + CELULE LCR

• Meningo-encefalita = meningită + afectare semnificativă a creierului

•Encefalita = afectare cerebrală fără creșterea numărului de celule în LCR

Precizare de termeni

acutăcronică

...4 săptămâni...

MENINGITĂ

Cauze meningite

• Infecţioase- etiologia virală este cea mai frecventă- urmează cea bacteriană

•Noninfectioase• iritaţie chimică• alergii (medicamentoase)• carcinomatoasă

Meningita infecţioasă - clasificare

După etiologie

• virală

• bacteriană (pneumococică, meningococică...)

• fungică (criptococozică, candidozică...)

• parazitară

sau

• purulentă – bacterii piogene (pneumococ, meningococ...)

• cu LCR clar – alte infecţii, inclusiv bacteriene (BK, Listeria)

• cu LCR hemoragic

După aspectul LCR

Patogenie1. Focar septic primar- cel mai adesea respirator (nazofaringian)- uneori: ORL, cutanat, digestiv...

2. Depăşirea mecanismelor de apărare locale

3. Invazia SNC- Circulator: -emie (bacterii, virusuri, fungi, paraziţi)- Direct (vecinătate): traume, operator, sinuzote/otite medii- Neuronal retrograd: paraziţi (rar)

4. Supravieţuire/multiplicare SNC- Mecanisme apărare limitate: imunoglobuline, PMN, C’

5. Inflamaţie meninge

Inflamaţie meninge

Stimulare celule (endoteliale, leucocite, macrofage) – mediatori inflamaţie

IL-1, alfaTNF

IL-6, IL-8, PG...

*Inflamaţie endoteliu creşte permeabilitatea BHE edem

proteinorahie*Chemotactism pentru PMN

Edem HTIC hipoperfuzie cerebrală anaerobioză

suferinţă neuronală

Etiologii frecvente

meningococ,

pneumococ,

H influenzae

stafilococ, Listeria

...ponderea lor depinde de vârsta pacientului şi de circumstanţe patogenice...

bacteriene virale

enterovirusuri > herpesvirusuri, urlian

Etiologie - particularităţia.Vârsta

- nou-născut, sugar: streptococ de grup B, E coli, Listeria

- vârstnic: Listeria, BGN aerobi, pneumococ

b. Patogenie

- neurochirurgie: stafilococ

BGN aerobi, inclusiv Ps aeruginosa

- Fractură craniană: pneumococ, streptococ grup A,

H influenzae

- Şunturi ventriculare: stafilococi, BGN aerobi

- Imunodeprimaţi: fungi

Orientare etiologică

• sezonalitate - enterovirusuri, • epidemii - paramixovirusuri• cazuri similare in anturaj: meningococ• risc sexual: HIV, HSV• lapte insuficient prelucrat termic: Listeria, Brucella• contact şobolani: CML, Leptospira• şunt ventricular, implant cohlear: bacterii piogene

SUBIECTIVCefalee

Fotofobie

Vărsături de tip central – “în jet”

FEBRĂ

OBIECTIVSemne de iritaţie meningiană

-Redoare de ceafă

-Kernig I si II

-Brudyinski – al cefei şi controlateral

Redoare de ceafă

Kernig

I

II

Brudzinski

controlateral

Al cefei

Cauza sindromului de iritaţie meningiană

- Contractură musculară paravertebrală, în scop antalgic

- Inflamaţia meningelor rădăcinilor nervilor spinali

- Manevrele de evidenţiere a sindromului meningian sunt dureroase dacă una e prezentă, nu se mai fac celelalte

SINDROAME CLINICE

Sindrom infecţios – febră, frison

stare generală alterată

Sindrom meningian – cefalee+ vărsături în jet + fotofobie

- semne de iritaţie meningiană

Sindrom encefalitic – delir, iritabilitate, confuzie/comă

convulsii

paralizii de nervi cranieniSindrom de hipertensiune intracraniană:

bradicardie,

edem papilar,

pareză oculomotor comun

TABLOU CLINIC

Manifestări sistemice

• erupţie: rujeoliformă, rubeoliformă (rujeolă, rubeolă),

vezicule (VZV, HSV)

purpură (meningococ),

• parotidita (oreion)

• sinuzită, otită - pneumococ

• rinorahie, otorahie – fistulă LCR

• adenomegalie, hepatosplenomegalie – EBV, HIV, CMV

Edem cerebralEdem cerebral

Diagnostic – suspiciune clinică

• meningita: cefalee + febră + redoare de ceafă

• encefalită: + convulsii, tulburare conştienţă

sau

• evaluare posibile focare septice (stări septice cu focar septic neidentificat)

confirmare ALGORITM DIAGNOSTIC

Algoritm diagnostic

Suspiciune meningită

Evaluare risc angajare după puncţie lombară (PL)

Hemoculturi

Hemoculturi

2g Ceftriaxonă

Terapie AB de primă intenţieTerapie patogenică

CT cerebral

PL

NU DA

fără procese expansive

Examenul LCR este decisiv pentru stabilirea diagnosticului – tabloul clinic poate fi neconcludent!...

...totuşi, uneori se preferă temporizarea PL – când aceasta ar putea agrava riscul de angajare cerebrală.

Cum se produce această angajare cerebrală? A. Între LCR şi encefal există un echilibru presional la un nivel mai ridicat faţă de normal (edem cerebral, procese expansive)

B. Extragerea LCR reduce presiunea – un nou echilibru se stabileşte prin expandarea encefal într-o cutie craniană neextensibilă

C. Herniere prin orificii existente: - foramen magnum - cort cerebel

Elemente care să orienteze asupra unui asemenea risc:

- edem papilar- convulsii nou apărute, repetitive- semne neurologice focalizate- afectări SNC preexistente

Ce se poate face?1. Temporizare PL până după efectuare CT/RMN cerebral != poate identifica proces expansiv intracranian – nu mai este indicat PL= în caz de edem cerebral marcat terapia antiedem poate permite efectuarea PL după un anumit interval de timp

2. Recoltarea de hemoculturi este şi mai importantă în aceste cazuri dacă se menţine suspiciunea de meningită !

Algoritm diagnostic

Fără PL

Continuă terapia iniţială

Adaptare în funcţie de:-date nespecifice laborator (viral? bacterian?)-Hemoculturi, culturi din alte focare concomitente- imagistică- evoluţie

PL

Adaptare în plus în raport cu:

- suspiciunea diagnostică iniţială (biochimie, celularitate, teste rapide)

- culturi, amplificare genică

Punctie lombară

Meningism

Reactie meningiană

Meningită

Sindrom de iritatie meningiană cu LCR normal

Sindrom de iritatie meningiană cu minime modificari ale LCR

UrmărimUrmărim NormalNormal ViraleVirale Bacteriene Bacteriene TBCTBC

AspectAspect Clar, ca apa Clar, ca apa de stâncăde stâncă

Clar sau opalinClar sau opalin Tulbure, „zeamă Tulbure, „zeamă de varză”de varză”

Clar sau Clar sau hemoragichemoragic

TensiuneTensiune Pic cu picPic cu pic hipertensivhipertensiv HT, hT (!)HT, hT (!) HT, hT (!)HT, hT (!)

PandyPandy negativnegativ +, +++, ++ +++, +++++++, ++++ +++, +++++++, ++++

Nr celuleNr celule 0-4-6/mmc0-4-6/mmc „„cu sutele” (rar cu sutele” (rar peste 1peste 15500/mmc)00/mmc)

„„cu miile” cu miile” „„cu zecile” (nu cu zecile” (nu depășește 500)depășește 500)

SedimentSediment -- 90% limfocite 90% limfocite polimorfepolimorfe

90%PMN;se pot 90%PMN;se pot vedea germenivedea germeni

80-90% limfocite 80-90% limfocite mici, monomorfe, mici, monomorfe, adulteadulte

AlbuminăAlbumină 20-40 mg%20-40 mg% ~~ 100mg%100mg% - 300-600- - 300-600- 1000 mg%1000 mg%

- ajunge - ajunge până la 1000mg%până la 1000mg%

CloruriCloruri ~~ 700mg% 700mg% NormalNormal

GlucozăGlucoză ½ glicemie½ glicemie NormalNormal

CulturiCulturi negativenegative NegativeNegative Pot fi pozitivePot fi pozitive Pozitive după 45zPozitive după 45z

Latex aglLatex agl negativnegativ Negativ Negativ Poate fi + pt mn, Poate fi + pt mn, pn, HIpn, HI

negativnegativ

AlteleAltele - - PCR - HSVPCR - HSV Acid lactic Acid lactic PCR, ADA etcPCR, ADA etc

Examen LCR - macroscopic

HemoragicTulbure (= celularitate )

Clar

Bacterii piogene(rar) virusuri

I. MENINGITE CU LCR CLAR

-Virale

-BK

-Fungice

-Bacterii “speciale”- Listeria monocytogenes

Spirochete – Leptospira

Borrelia

Treponema

-Piogeni – “cultură pură”

“decapitată”

- Parazitare

1. Virală

-limfocite polimorfe pe frotiu

-cea mai gravă este cea herpetică

-asociază encefalită

-poate determina necroză în lobii temporali (apare pe CT după 7 zile de la debut

-necesită acyclovir cât mai repede

- cea mai frecventă este cea enterovirală

2. TBC-evoluție subacută sau chiar cronică (insidioasă)

-albumină în cantitate mare putând indica inflamația importantă

-Cloazonări la baza craniului – paralizii de nervi cranieni

-Arahnoidită spinală – glob vezical

-Contractură musculară paravertebrală intensă – ”ceafă de lemn”

Diagnostic etiologic dificilnicio metodă de diagnostic nu depășește 60% sensibilitate

-Culturi Lowenstein

-MB – Bact

-PCR ADN BK

-IF pt Ag mycobacteriene

-ADA

-AC anti-mycobacterieni in LCR

3. Meningite fungice – Cryptococcus, Candida-la imunodeprimați

-se văd incă din camera de numărat

-se pun in evidență la colorația cu Tuș de China

-se pot determina – Ag criptococ

Ag manan pt Candida

4. Meningite cu bacterii piogenea. „Decapitată” – parțial tratată

b. „În cultură pură” – masă de germeni

putine celule

dacă intră inocul mare

pneumococ/stafilococ

5. Bacterii „speciale”

-Listeria

-spirochete

-40-50% PMN

-hipoglicorahie

II. MENINGITE CU LCR PURULENT

Orientare etiologică în funcţie de vârstă

VârstăVârstă EtiologieEtiologie TratamentTratament

Nou-născutNou-născut BGNBGN

LysteriaLysteria

Streptococ grup BStreptococ grup B

Ceftriaxonă + AmpiCeftriaxonă + Ampi

Copil micCopil mic H. InfluenzaeH. Influenzae

MeningococMeningococ

CeftriaxonăCeftriaxonă

Copil mareCopil mare MeningococMeningococ

Pneumococ Pneumococ

CeftriaxonăCeftriaxonă

AdultAdult PneumococPneumococ

Meningococ Meningococ

Ceftriaxonă+/- VancoCeftriaxonă+/- Vanco

1. Meningita meningococică

-90-95% dintre infecțiile cu meningococ sunt rinite (rămân nediagnosticate)

Mecanism – de obicei prin invazie directă a meningelui

- foarte rar apare bacteriemie = meningococemie

-asociază disfunctie organică multiplă

-se poate complica cu Sdr Waterhouse- Friderichsen

-anunțată clinic de prezența purpurei fulminans

- este necesară izolarea pacientului – risc de contagiune

2. Meningita pneumococică

-de obicei după infecții în sfera ORL

-poate recidiva

-precocitatea tratamentului antibiotic este esentială

-de luat în discuție riscul de pneumococ R la penicilină

-Afecțiuni cronice ORL

-Tratamente repetate cu betalactamine

-Tratamente recente cu betalactamine

Important de efectuat examen ORL

Nu uita să recoltezi hemoculturi!

III. LCR hemoragic

Accident de puncţie Meningită hemoragică

Hemoragie subarahnoidiană

III. MENINGITE CU LCR HEMORAGIC

1. Tuberculoză

2. Pneumococ

3. Listeria

4. Antrax

Greu de diferențiat de o hemoragie subarahnoidiană, în special în cazul TBC

Esențiale - hipoglicorahia semnalată în meningită

- sedimentul în cazul evidențierii germenilor

- culturile

Diagnostic etiologic

1. Izolare şi identificare (bacterii, fungi)

• Culturi LCR

• Hemoculturi

• Culturi din alte focare septice concomitente (focare cutanate în meningococemie)

2. Identificare Ag sau acizi nucleici (bacterii, fungi, virusuri, paraziţi)

• Latex aglutinare din LCR

• PCR din LCR (BK, HSV)

IMAGISTICA

• Radiografia pulmonară: focar septic concomitent (pneumococ, stafilococ, virusuri, TBC...)

• CT cranian:

- elimină procese cerebrale localizate

- eventuale focare septice ORL: mastoidă, sinusuri

SĂ NU DETERMINE TEMPORIZAREA TERAPIEI!

TRATAMENT INIŢIAL – AB utile PK

• penicilina G, aminopeniciline

• cefalosporine 3G (ceftriaxona, cefotaxima); 4G (cefepima)

• meropenem

• cotrimoxazol, cloramfenicol

• F-chinolone

• aminoglicozide – de regulă inactivate de pH acid; utile în infecţii sistemice sugar

•RIF, HIN, PZM

TRATAMENT INIŢIAL

În cazurile severe – unele meningite bacteriene – iniţierea precoce a terapiei (primele 1-2 ore de la prezentare) creşte şansele de supravieţuire

TRATAMENT INIŢIAL – circumstanţe

Dacă nu există elemente patogenice particulare, ne orientează vârsta!

Nou-născut: Streptococ grupB, Listeria, E coli:

Ampicilină + C3G

Sugar- copil mic: meningococ, H influenzae:

C3g

Adult : pneumococ, meningococ

C3G + vancomicină

peste 50 ani: pneumococ, meningococ, Listeria:

C3G + vancomicină + ampicilină

TRATAMENT INIŢIAL – circumstanţe

Circumstanţele de apariţie permit suspiciunea etiologică!

• Fractură craniană: pneumococi, streptococi, HI:

C3G + vancomicină

• posttraumatism deschis (neurochirurgical sau nu): BGN (inclusiv Pseudomonas), SA, SCN

meropenem (cefepim) + vancomicin

• infecţie ORL: pneumococ, HI, Pseudomonas (otite cronice):

C3G + vancomicin + F-chinolonă

TRATAMENT ETIOLOGIC ŢINTIT

Pneumococ

•PenicilinS: penicilinaG, ampicilină, ceftriaxonă

•PenicilinI: C3G, cefepim, meropenem

•penicilinR: vancomicin ± rifampicin, moxifloxacin

Meningococ

•penicilinS: penicilina G sau ampicilină

•Penicilin I/R: C3G, cloramfenicol, meropenem

H influenzae

•ampicilin, C3G, cloramfenicol

TRATAMENT ETIOLOGIC ŢINTIT

Listeria: Ampicilină ± aminoglicozid; cotrimoxazol

Streptococ grup B: ampicilină, C3G

Stafilococi

•meticilinS: oxacilină

•meticilinR: vancomicin, linezolid, cotrimoxazol

BGN: C3G, florchinolone, meropenem

Piocianic: cefepim ± aminoglicozid, meropenem

TRATAMENT ETIOLOGIC ŢINTIT

M. tuberculosis: RIF+HIN+PZM±EMB, apoi RIF+HIN 1an

Lues: penicilina G

Virusuri:

HSV – acyclovir

HIV - HAART

Fungi:

•Criptococcus (frecvent în SIDA): amfotericină B, apoi fluconazol; PL repetate dacă există hidrocefalie

•Candida: amfotericină B, apoi fluconazol

TRATAMENT PATOGENIC

1.Dexametazona: 4-5 zile (până la 6 săpt pentru tbc)

2. Combaterea edemului cerebral

3. Antipiretice: reducere pierderi lichidiene

4. Corectarea hiponatremiei (SIADH? Diluţie?)

5. Drenaj ventricular – în hidrocefalie/HTIC mare

PROGNOSTIC

LETALITATE: bacterii, fungi > virusuri

Markeri prognostic defavorabil:

-vârste extreme

- imunodepresia

- celularitatea minimă în infecţii cu piogeni

- afectarea encefalică: tulburarea stării de conştienţă, convulsii

- unele etiologii: pneumococ, Listeria

MONITORIZARE

• Eficienţa terapiei

- clinic și biologic (sindrom inflamator)

- specific - LCR/imagistică:

imagistică: dacă se agravează starea neurologică

(AVC? Abces? Hidrocefalie?)

LCR: după 24h de terapie adecvată – nu se mai găsesc bacterii

! Există AB care trec greu în LCR, mai ales dacă se asociază dexametazonă (ex. vancomicina)

Complicaţii

• disfuncţii de organ (MODS): necesită TI

• complicații cerebrale: abces cerebral,

hidrocefalie,

comiţialitate,

AVC masiv

• deficite neurologice localizate: mono/hemipareze,

• empiem subdural

SECHELE:

• Hipoacuzie

• tulburări de memorie

• deficite motorii persistente

• tulburări afective

• epilepsie

• hidrocefalie internă

Abces cerebral

Abces cerebral

hidrocefalie

Este contagioasăEste contagioasă??

Unele etiologii – DA!Unele etiologii – DA!

•meningococ: rifampicină 2 zile – 300mg x 2/zi

ceftriaxonă, ciprofloxacină – doze unice

PROFILAXIE PREEXPUNERE

Vaccinare• anti H influenzae: la copilul mic, imunodeprimat

• antipneumococ: vârstnic, afecţiuni cardiace şi respiratorii cronice

• antimeningococ: la plecare în zone hiperendemice

• antirujeolă, antiurliană

• antipneumococ, antimeningococ, anti H influenzae: asplenic

Profilaxie postexpunere

contacţii cazului-index au risc important să devină

purtători şi să facă ulterior meningită

– meningococ, H influenzaeIzolare

Chimioprofilaxie

• H influenzae tip B: rifampicină 4 zile

• meningococ: rifampicină 2 zile

ceftriaxonă – doză unică

ciprofloxacină – doză unică

Profilaxie secundară: antifungice la ID

ERORI MAJORE

1.Să nu te gândeşti la meningită!

2.Să temporizezi iniţierea terapiei (pentru imagistică, de ex)

3.Să nu aplici profilaxia specifică necesară contacţilor!