Date post: | 07-Aug-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | lupu-andreea |
View: | 107 times |
Download: | 0 times |
MENINGOENCEFALITE
2% din masa individ dar 20% din 2% din masa individ dar 20% din consumul de oxigen.consumul de oxigen.
Hipoxia – primul organ afectatHipoxia – primul organ afectat
PlutePluteşte pe LCRşte pe LCR..
Spaţiu limitat – carcasă osoasăSpaţiu limitat – carcasă osoasă
NNu regenereazău regenerează
PROGNOSTIC PROGNOSTIC
SEVERSEVER
DEDECESCES SECHELESECHELE
MENINGMENINGO-ENCEFALITAO-ENCEFALITA
Precizare de termeni• Meningita = inflamaţia membranelor ce învelesc creierul şi măduva spinării
MANIFESTĂRI CLINICE + CELULE LCR
• Meningo-encefalita = meningită + afectare semnificativă a creierului
•Encefalita = afectare cerebrală fără creșterea numărului de celule în LCR
Precizare de termeni
acutăcronică
...4 săptămâni...
MENINGITĂ
Cauze meningite
• Infecţioase- etiologia virală este cea mai frecventă- urmează cea bacteriană
•Noninfectioase• iritaţie chimică• alergii (medicamentoase)• carcinomatoasă
Meningita infecţioasă - clasificare
După etiologie
• virală
• bacteriană (pneumococică, meningococică...)
• fungică (criptococozică, candidozică...)
• parazitară
sau
• purulentă – bacterii piogene (pneumococ, meningococ...)
• cu LCR clar – alte infecţii, inclusiv bacteriene (BK, Listeria)
• cu LCR hemoragic
După aspectul LCR
Patogenie1. Focar septic primar- cel mai adesea respirator (nazofaringian)- uneori: ORL, cutanat, digestiv...
2. Depăşirea mecanismelor de apărare locale
3. Invazia SNC- Circulator: -emie (bacterii, virusuri, fungi, paraziţi)- Direct (vecinătate): traume, operator, sinuzote/otite medii- Neuronal retrograd: paraziţi (rar)
4. Supravieţuire/multiplicare SNC- Mecanisme apărare limitate: imunoglobuline, PMN, C’
5. Inflamaţie meninge
Inflamaţie meninge
Stimulare celule (endoteliale, leucocite, macrofage) – mediatori inflamaţie
IL-1, alfaTNF
IL-6, IL-8, PG...
*Inflamaţie endoteliu creşte permeabilitatea BHE edem
proteinorahie*Chemotactism pentru PMN
Edem HTIC hipoperfuzie cerebrală anaerobioză
suferinţă neuronală
Etiologii frecvente
meningococ,
pneumococ,
H influenzae
stafilococ, Listeria
...ponderea lor depinde de vârsta pacientului şi de circumstanţe patogenice...
bacteriene virale
enterovirusuri > herpesvirusuri, urlian
Etiologie - particularităţia.Vârsta
- nou-născut, sugar: streptococ de grup B, E coli, Listeria
- vârstnic: Listeria, BGN aerobi, pneumococ
b. Patogenie
- neurochirurgie: stafilococ
BGN aerobi, inclusiv Ps aeruginosa
- Fractură craniană: pneumococ, streptococ grup A,
H influenzae
- Şunturi ventriculare: stafilococi, BGN aerobi
- Imunodeprimaţi: fungi
Orientare etiologică
• sezonalitate - enterovirusuri, • epidemii - paramixovirusuri• cazuri similare in anturaj: meningococ• risc sexual: HIV, HSV• lapte insuficient prelucrat termic: Listeria, Brucella• contact şobolani: CML, Leptospira• şunt ventricular, implant cohlear: bacterii piogene
SUBIECTIVCefalee
Fotofobie
Vărsături de tip central – “în jet”
FEBRĂ
OBIECTIVSemne de iritaţie meningiană
-Redoare de ceafă
-Kernig I si II
-Brudyinski – al cefei şi controlateral
Redoare de ceafă
Kernig
I
II
Brudzinski
controlateral
Al cefei
Cauza sindromului de iritaţie meningiană
- Contractură musculară paravertebrală, în scop antalgic
- Inflamaţia meningelor rădăcinilor nervilor spinali
- Manevrele de evidenţiere a sindromului meningian sunt dureroase dacă una e prezentă, nu se mai fac celelalte
SINDROAME CLINICE
Sindrom infecţios – febră, frison
stare generală alterată
Sindrom meningian – cefalee+ vărsături în jet + fotofobie
- semne de iritaţie meningiană
Sindrom encefalitic – delir, iritabilitate, confuzie/comă
convulsii
paralizii de nervi cranieniSindrom de hipertensiune intracraniană:
bradicardie,
edem papilar,
pareză oculomotor comun
TABLOU CLINIC
Manifestări sistemice
• erupţie: rujeoliformă, rubeoliformă (rujeolă, rubeolă),
vezicule (VZV, HSV)
purpură (meningococ),
• parotidita (oreion)
• sinuzită, otită - pneumococ
• rinorahie, otorahie – fistulă LCR
• adenomegalie, hepatosplenomegalie – EBV, HIV, CMV
Edem cerebralEdem cerebral
Diagnostic – suspiciune clinică
• meningita: cefalee + febră + redoare de ceafă
• encefalită: + convulsii, tulburare conştienţă
sau
• evaluare posibile focare septice (stări septice cu focar septic neidentificat)
confirmare ALGORITM DIAGNOSTIC
Algoritm diagnostic
Suspiciune meningită
Evaluare risc angajare după puncţie lombară (PL)
Hemoculturi
Hemoculturi
2g Ceftriaxonă
Terapie AB de primă intenţieTerapie patogenică
CT cerebral
PL
NU DA
fără procese expansive
Examenul LCR este decisiv pentru stabilirea diagnosticului – tabloul clinic poate fi neconcludent!...
...totuşi, uneori se preferă temporizarea PL – când aceasta ar putea agrava riscul de angajare cerebrală.
Cum se produce această angajare cerebrală? A. Între LCR şi encefal există un echilibru presional la un nivel mai ridicat faţă de normal (edem cerebral, procese expansive)
B. Extragerea LCR reduce presiunea – un nou echilibru se stabileşte prin expandarea encefal într-o cutie craniană neextensibilă
C. Herniere prin orificii existente: - foramen magnum - cort cerebel
Elemente care să orienteze asupra unui asemenea risc:
- edem papilar- convulsii nou apărute, repetitive- semne neurologice focalizate- afectări SNC preexistente
Ce se poate face?1. Temporizare PL până după efectuare CT/RMN cerebral != poate identifica proces expansiv intracranian – nu mai este indicat PL= în caz de edem cerebral marcat terapia antiedem poate permite efectuarea PL după un anumit interval de timp
2. Recoltarea de hemoculturi este şi mai importantă în aceste cazuri dacă se menţine suspiciunea de meningită !
Algoritm diagnostic
Fără PL
Continuă terapia iniţială
Adaptare în funcţie de:-date nespecifice laborator (viral? bacterian?)-Hemoculturi, culturi din alte focare concomitente- imagistică- evoluţie
PL
Adaptare în plus în raport cu:
- suspiciunea diagnostică iniţială (biochimie, celularitate, teste rapide)
- culturi, amplificare genică
Punctie lombară
Meningism
Reactie meningiană
Meningită
Sindrom de iritatie meningiană cu LCR normal
Sindrom de iritatie meningiană cu minime modificari ale LCR
UrmărimUrmărim NormalNormal ViraleVirale Bacteriene Bacteriene TBCTBC
AspectAspect Clar, ca apa Clar, ca apa de stâncăde stâncă
Clar sau opalinClar sau opalin Tulbure, „zeamă Tulbure, „zeamă de varză”de varză”
Clar sau Clar sau hemoragichemoragic
TensiuneTensiune Pic cu picPic cu pic hipertensivhipertensiv HT, hT (!)HT, hT (!) HT, hT (!)HT, hT (!)
PandyPandy negativnegativ +, +++, ++ +++, +++++++, ++++ +++, +++++++, ++++
Nr celuleNr celule 0-4-6/mmc0-4-6/mmc „„cu sutele” (rar cu sutele” (rar peste 1peste 15500/mmc)00/mmc)
„„cu miile” cu miile” „„cu zecile” (nu cu zecile” (nu depășește 500)depășește 500)
SedimentSediment -- 90% limfocite 90% limfocite polimorfepolimorfe
90%PMN;se pot 90%PMN;se pot vedea germenivedea germeni
80-90% limfocite 80-90% limfocite mici, monomorfe, mici, monomorfe, adulteadulte
AlbuminăAlbumină 20-40 mg%20-40 mg% ~~ 100mg%100mg% - 300-600- - 300-600- 1000 mg%1000 mg%
- ajunge - ajunge până la 1000mg%până la 1000mg%
CloruriCloruri ~~ 700mg% 700mg% NormalNormal
GlucozăGlucoză ½ glicemie½ glicemie NormalNormal
CulturiCulturi negativenegative NegativeNegative Pot fi pozitivePot fi pozitive Pozitive după 45zPozitive după 45z
Latex aglLatex agl negativnegativ Negativ Negativ Poate fi + pt mn, Poate fi + pt mn, pn, HIpn, HI
negativnegativ
AlteleAltele - - PCR - HSVPCR - HSV Acid lactic Acid lactic PCR, ADA etcPCR, ADA etc
Examen LCR - macroscopic
HemoragicTulbure (= celularitate )
Clar
Bacterii piogene(rar) virusuri
I. MENINGITE CU LCR CLAR
-Virale
-BK
-Fungice
-Bacterii “speciale”- Listeria monocytogenes
Spirochete – Leptospira
Borrelia
Treponema
-Piogeni – “cultură pură”
“decapitată”
- Parazitare
1. Virală
-limfocite polimorfe pe frotiu
-cea mai gravă este cea herpetică
-asociază encefalită
-poate determina necroză în lobii temporali (apare pe CT după 7 zile de la debut
-necesită acyclovir cât mai repede
- cea mai frecventă este cea enterovirală
2. TBC-evoluție subacută sau chiar cronică (insidioasă)
-albumină în cantitate mare putând indica inflamația importantă
-Cloazonări la baza craniului – paralizii de nervi cranieni
-Arahnoidită spinală – glob vezical
-Contractură musculară paravertebrală intensă – ”ceafă de lemn”
Diagnostic etiologic dificilnicio metodă de diagnostic nu depășește 60% sensibilitate
-Culturi Lowenstein
-MB – Bact
-PCR ADN BK
-IF pt Ag mycobacteriene
-ADA
-AC anti-mycobacterieni in LCR
3. Meningite fungice – Cryptococcus, Candida-la imunodeprimați
-se văd incă din camera de numărat
-se pun in evidență la colorația cu Tuș de China
-se pot determina – Ag criptococ
Ag manan pt Candida
4. Meningite cu bacterii piogenea. „Decapitată” – parțial tratată
b. „În cultură pură” – masă de germeni
putine celule
dacă intră inocul mare
pneumococ/stafilococ
5. Bacterii „speciale”
-Listeria
-spirochete
-40-50% PMN
-hipoglicorahie
II. MENINGITE CU LCR PURULENT
Orientare etiologică în funcţie de vârstă
VârstăVârstă EtiologieEtiologie TratamentTratament
Nou-născutNou-născut BGNBGN
LysteriaLysteria
Streptococ grup BStreptococ grup B
Ceftriaxonă + AmpiCeftriaxonă + Ampi
Copil micCopil mic H. InfluenzaeH. Influenzae
MeningococMeningococ
CeftriaxonăCeftriaxonă
Copil mareCopil mare MeningococMeningococ
Pneumococ Pneumococ
CeftriaxonăCeftriaxonă
AdultAdult PneumococPneumococ
Meningococ Meningococ
Ceftriaxonă+/- VancoCeftriaxonă+/- Vanco
1. Meningita meningococică
-90-95% dintre infecțiile cu meningococ sunt rinite (rămân nediagnosticate)
Mecanism – de obicei prin invazie directă a meningelui
- foarte rar apare bacteriemie = meningococemie
-asociază disfunctie organică multiplă
-se poate complica cu Sdr Waterhouse- Friderichsen
-anunțată clinic de prezența purpurei fulminans
- este necesară izolarea pacientului – risc de contagiune
2. Meningita pneumococică
-de obicei după infecții în sfera ORL
-poate recidiva
-precocitatea tratamentului antibiotic este esentială
-de luat în discuție riscul de pneumococ R la penicilină
-Afecțiuni cronice ORL
-Tratamente repetate cu betalactamine
-Tratamente recente cu betalactamine
Important de efectuat examen ORL
Nu uita să recoltezi hemoculturi!
III. LCR hemoragic
Accident de puncţie Meningită hemoragică
Hemoragie subarahnoidiană
III. MENINGITE CU LCR HEMORAGIC
1. Tuberculoză
2. Pneumococ
3. Listeria
4. Antrax
Greu de diferențiat de o hemoragie subarahnoidiană, în special în cazul TBC
Esențiale - hipoglicorahia semnalată în meningită
- sedimentul în cazul evidențierii germenilor
- culturile
Diagnostic etiologic
1. Izolare şi identificare (bacterii, fungi)
• Culturi LCR
• Hemoculturi
• Culturi din alte focare septice concomitente (focare cutanate în meningococemie)
2. Identificare Ag sau acizi nucleici (bacterii, fungi, virusuri, paraziţi)
• Latex aglutinare din LCR
• PCR din LCR (BK, HSV)
IMAGISTICA
• Radiografia pulmonară: focar septic concomitent (pneumococ, stafilococ, virusuri, TBC...)
• CT cranian:
- elimină procese cerebrale localizate
- eventuale focare septice ORL: mastoidă, sinusuri
SĂ NU DETERMINE TEMPORIZAREA TERAPIEI!
TRATAMENT INIŢIAL – AB utile PK
• penicilina G, aminopeniciline
• cefalosporine 3G (ceftriaxona, cefotaxima); 4G (cefepima)
• meropenem
• cotrimoxazol, cloramfenicol
• F-chinolone
• aminoglicozide – de regulă inactivate de pH acid; utile în infecţii sistemice sugar
•RIF, HIN, PZM
TRATAMENT INIŢIAL
În cazurile severe – unele meningite bacteriene – iniţierea precoce a terapiei (primele 1-2 ore de la prezentare) creşte şansele de supravieţuire
TRATAMENT INIŢIAL – circumstanţe
Dacă nu există elemente patogenice particulare, ne orientează vârsta!
Nou-născut: Streptococ grupB, Listeria, E coli:
Ampicilină + C3G
Sugar- copil mic: meningococ, H influenzae:
C3g
Adult : pneumococ, meningococ
C3G + vancomicină
peste 50 ani: pneumococ, meningococ, Listeria:
C3G + vancomicină + ampicilină
TRATAMENT INIŢIAL – circumstanţe
Circumstanţele de apariţie permit suspiciunea etiologică!
• Fractură craniană: pneumococi, streptococi, HI:
C3G + vancomicină
• posttraumatism deschis (neurochirurgical sau nu): BGN (inclusiv Pseudomonas), SA, SCN
meropenem (cefepim) + vancomicin
• infecţie ORL: pneumococ, HI, Pseudomonas (otite cronice):
C3G + vancomicin + F-chinolonă
TRATAMENT ETIOLOGIC ŢINTIT
Pneumococ
•PenicilinS: penicilinaG, ampicilină, ceftriaxonă
•PenicilinI: C3G, cefepim, meropenem
•penicilinR: vancomicin ± rifampicin, moxifloxacin
Meningococ
•penicilinS: penicilina G sau ampicilină
•Penicilin I/R: C3G, cloramfenicol, meropenem
H influenzae
•ampicilin, C3G, cloramfenicol
TRATAMENT ETIOLOGIC ŢINTIT
Listeria: Ampicilină ± aminoglicozid; cotrimoxazol
Streptococ grup B: ampicilină, C3G
Stafilococi
•meticilinS: oxacilină
•meticilinR: vancomicin, linezolid, cotrimoxazol
BGN: C3G, florchinolone, meropenem
Piocianic: cefepim ± aminoglicozid, meropenem
TRATAMENT ETIOLOGIC ŢINTIT
M. tuberculosis: RIF+HIN+PZM±EMB, apoi RIF+HIN 1an
Lues: penicilina G
Virusuri:
HSV – acyclovir
HIV - HAART
Fungi:
•Criptococcus (frecvent în SIDA): amfotericină B, apoi fluconazol; PL repetate dacă există hidrocefalie
•Candida: amfotericină B, apoi fluconazol
TRATAMENT PATOGENIC
1.Dexametazona: 4-5 zile (până la 6 săpt pentru tbc)
2. Combaterea edemului cerebral
3. Antipiretice: reducere pierderi lichidiene
4. Corectarea hiponatremiei (SIADH? Diluţie?)
5. Drenaj ventricular – în hidrocefalie/HTIC mare
PROGNOSTIC
LETALITATE: bacterii, fungi > virusuri
Markeri prognostic defavorabil:
-vârste extreme
- imunodepresia
- celularitatea minimă în infecţii cu piogeni
- afectarea encefalică: tulburarea stării de conştienţă, convulsii
- unele etiologii: pneumococ, Listeria
MONITORIZARE
• Eficienţa terapiei
- clinic și biologic (sindrom inflamator)
- specific - LCR/imagistică:
imagistică: dacă se agravează starea neurologică
(AVC? Abces? Hidrocefalie?)
LCR: după 24h de terapie adecvată – nu se mai găsesc bacterii
! Există AB care trec greu în LCR, mai ales dacă se asociază dexametazonă (ex. vancomicina)
Complicaţii
• disfuncţii de organ (MODS): necesită TI
• complicații cerebrale: abces cerebral,
hidrocefalie,
comiţialitate,
AVC masiv
• deficite neurologice localizate: mono/hemipareze,
• empiem subdural
SECHELE:
• Hipoacuzie
• tulburări de memorie
• deficite motorii persistente
• tulburări afective
• epilepsie
• hidrocefalie internă
Abces cerebral
Abces cerebral
hidrocefalie
Este contagioasăEste contagioasă??
Unele etiologii – DA!Unele etiologii – DA!
•meningococ: rifampicină 2 zile – 300mg x 2/zi
ceftriaxonă, ciprofloxacină – doze unice
PROFILAXIE PREEXPUNERE
Vaccinare• anti H influenzae: la copilul mic, imunodeprimat
• antipneumococ: vârstnic, afecţiuni cardiace şi respiratorii cronice
• antimeningococ: la plecare în zone hiperendemice
• antirujeolă, antiurliană
• antipneumococ, antimeningococ, anti H influenzae: asplenic
Profilaxie postexpunere
contacţii cazului-index au risc important să devină
purtători şi să facă ulterior meningită
– meningococ, H influenzaeIzolare
Chimioprofilaxie
• H influenzae tip B: rifampicină 4 zile
• meningococ: rifampicină 2 zile
ceftriaxonă – doză unică
ciprofloxacină – doză unică
Profilaxie secundară: antifungice la ID
ERORI MAJORE
1.Să nu te gândeşti la meningită!
2.Să temporizezi iniţierea terapiei (pentru imagistică, de ex)
3.Să nu aplici profilaxia specifică necesară contacţilor!