Post on 16-Feb-2019
transcript
Introducere în Pneumologie
Conf. Dr. Dragoş Bumbăcea
Disciplina de PneumologieSpitalul Universitar de Urgență Elias
Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila
Plan
● Istoric● Examenul fizic● Investigații / Proceduri
– Radiografia toracică și alte imagistice– Teste funcționale pulmonare & somn– Toracenteză și biopsia pleurală pe ac
– Endoscopie bronșică– Chirurgie toracică– Examenul microbiologic– Examenul morfopatologic
● Metode terapeutice– Tratament inhalator– Bronhoscopie
terapeutică– Ventilație non-
invazivă
● Management simptomatic– Hemoptizie
– Tuse cronică
Istoric
● Simptome– Respiratorii: dispnee, durere toracică, tuse, expectorație purulentă,
hemoptizie, wheezing
– Generale: febră, frisoane, transpirații, inapetență, scădere ponderală
– Legate: durere membre inferioare, simptome nazale– NB: asociere, durată, intensitate
● Istoric medical familial– Astm (boli atopice) – predispoziție genetică– Tuberculoză – transmitere pe cale aeriană
● Istoric medical personal (boli atopice, tuberculoză)
Istoric
● Fumatul de țigarete:– Nefumător / ex-fumător / fumător
– Numărul de pachete-an = număr de ani de fumat x numărul de pachete/zi
– NB: fiecare medic trebuie să ofere sfatul minimal de oprire a fumatului (5 min)
● Alte expuneri:– Profesionale / De mediu
– Pulberi minerale / organice, gaze, particule infecțioase
Examenul fizic
● Inspecție
● Palpare
● Percuție
● Auscultație
Video
Metode imagistice
● Radiografia toracică este un element esențial al evaluării diagnostice inițiale– cea mai importantă metodă diagnostică după istoric
– majoritatea pacienților respiratori necesită o radiografie toracică
– NB: toți studenții modulului respirator TREBUIE să dobândească o pricepere de bază în interpretarea radiografiei toracice
● Alte metode de imagistică toracică– Tomografia computerizată cu rezoluție înaltă (High-Resolution Computed
Tomography HRCT)
– Imagistica prin rezonanță magenetică (IRM)
– Ecografia toracică
– Scintigrafia pulmonară (perfuzie și/sau ventilație)
– Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography – Computed Tomography PET-CT)
Teste funcționale respiratorii
● Spirometria– cea mai folosită, cea mai bine validată– majoritatea pacienților respiratori necesită o spirometrie
– NB: toți studenții modulului respirator TREBUIE să dobândească o pricepere de bază în interpretarea spirometriei
● Măsurarea volumelor pulmonare și a capacității de difuziune prin membrana alveolo-capilară
● Pulsoximetrie și Măsurarea gazelor sanguine arteriale● Teste de efort (inclusiv teste de mers)● Teste somnografice
Toracenteza și Biopsia pleurală pe ac
● Toracenteza = puncția cavității pleurale:– metodă diagnostică: analiza lichidului pleural
– metodă terapeutică:● scoaterea lichidului (ameliorează schimburile gazoase și
dispneea)● injectarea de substanțe în spațiul pleural
● Biopsia pleurală oarbă pe ac– fără vizualizarea directă a leziunii
– pleura parietală
Bronhoscopie – metode de recoltare
● Secreții bronșice● Lavaj bronșic● Periaj bronșic● Lavaj / Periaj bronșic protejat● Biopsie bronșică● Biopsie transbronșică● Biopsie pulmonară transbronhoscopică● Lavaj bronhoalveolar (LBA)
Bronhoscopie – metode de recoltare
● Secreții bronșice (C, M)● Lavaj bronșic (C, M)● Periaj bronșic (C, M)● Lavaj / Periaj bronșic protejat (M)● Biopsie bronșică (H)● Biopsie transbronșică (H)● Biopsie pulmonară transbronhoscopică (H)● Lavaj bronhoalveolar (LBA) (C, M)
C = citologieM = microbiologieH = histologie
Chirurgie toracică
● Toracoscopie (pleuroscopie)– Toracoscopie medicală
– Chirurgie toracică video-asistată
– Rezultat: biopsie pleurală (la vedere), biopsie pulmonară, rezecție pulmonară (lobectomie)
● Mediastinoscopie – biopsia ganglionilor mediastinali
● Toracotomie, Mediastinotomie, Sternotomie (în special metode terapeutice)
Examen microbiologic
● Probe clinice: – spută – spontană / indusă
– lichid pleural
– probe recoltate în cursul bronhoscopiei (protejate SAU LBA)
– hemoculturi
● Spută– Contaminată cu secreții orofaringiene
– Eșantion valid (NU pentru Mycobacterium tuberculosis)● > 25 neutrofile / câmp microscopic● < 10 celule epiteliale / câmp microscopic
Examen microbiologic
● Examen microscopic:– Colorația Gram (coci, bacili)
– Colorația Ziehl-Neelsen (bacili acid-alcoolo-rezistenți BAAR = Mycobacterium)
– alte
● Culturi– Bacterii aerobe / anaerobe
– Lowenstein-Jensen (MTB)
– Fungi
Examen morfopatologic
● Citologic (celule)– Celule neoplazice (spută, prelevări bronhoscopice,
lichid pleural)
– Celule inflamatorii (lichid pleural, lavaj bronhoalveolar)
● Histologic (țesut)– Bronșie, plămân, pleură, ganglioni limfatici
– Boală neoplazică (inclusiv limfom)
– Boală inflamatorie sau fibrotică
– Boală infecțioasă (aspergiloză, tuberculoză)
Terapie inhalatorie
● Indicații: astm, BPOC, alte boli ale căilor aeriene
● Metode:– pMDI (pressured Metered Dose Inhaler)
– pMDI + spacer
– DPI (dry powder inhaler)
– nebulizator
Management pornind de la simptome
● Hemoptizie– rară, potențial fatală
– evaluare rapidă
– management imediat
● Tuse cronică– frecventă, împovărătoare
– evaluare amănunțită
– management secvențial
Hemoptizia
● Hemoptizia = eliminare de sânge din tractul respirator (prin tuse)– Origine: alveole → glotă
● Diagnostic diferențial:– Epistaxis (sângerare din nazofaringe)
– Hematemeză (sângerare din tubul digestiv superior)
– Ambele – sângele poate fi aspirat si eliminat ulterior prin tuse
● Volum variabil– Spute hemoptoice (striuri sanghinolente)
– Hemoptizie masivă (= amenințătoare de viață), definită prin:● Volum: > 500 ml/24 h● Consecințe: schimburi gazoase anormale SAU instabilitate hemodinamică
Cauze de hemoptizie
● Bolile căilor aeriene– Bronșită acută sau cronică
– Traumatism al căilor aeriene
– Bronșiectazii
– Corpi străini
– Neoplasme
● Boli parenhimatoase– Infecții: tuberculoză,
pneumonie, abces pulmonar, micetom
– Boli inflamatorii: vasculită, lupus
● Boli vasculare pulmonare– Embolie pulmonară– Hipertensiune atrială stângă
(stenoză mitrală, insuficiență cardiacă stângă)
● Alte– Hemoptizie catamenială– Coagulopatii
– Consum de cocaină– Criptogenică– Iatrogenică (proceduri bioptice)
Cauze de hemoptizie
● Bolile căilor aeriene– Bronșită acută sau cronică
– Traumatism al căilor aeriene
– Bronșiectazii– Corpi străini
– Neoplasme
● Boli parenhimatoase– Infecții: tuberculoză,
pneumonie, abces pulmonar, micetom
– Boli inflamatorii: vasculită, lupus
● Boli vasculare pulmonare– Embolie pulmonară– Hipertensiune atrială stângă
(stenoză mitrală, insuficiență cardiacă stângă)
● Alte– Hemoptizie catamenială– Coagulopatii
– Consum de cocaină– Criptogenică– Iatrogenică (proceduri bioptice)
Hemoptizie masivă
Atitudine imediată în hemoptizia masivă
● Poziționarea pacientului cu plămânul presupus a sângera în poziție declivă
● Asigurarea unei căi aeriene patente – deseori prin intubație oro-traheală
● Asigurarea unor schimburi gazoase adecvate (ventilație mecanică) și a funcției cardiovasculare (resuscitare volumică)
● Controlul sângerării– Non-chirurgical
● Produse sanguine● Bronhoscopie rigidă + ser fiziologic rece / medicație topică (adrenalină 1:20.000)● Arteriografie + embolizare bronșică
– Chirurgical
Evaluare
● Anamneză + examen fizic● Radiografie toracică● Teste de laborator
– Hematocrit
– Sumar de urină și funcția renală
– Teste de coagulare
● Pulsoximetrie / Gazometrie arterială● Fibroscopie bronșică● Tomografie computerizată toracică cu rezoluție înaltă
Fibroscopie bronșică
● Rol:– Identificarea sediului hemoragiei (lob / segment)
– Identificarea unei leziuni endobronșice ce provoacă hemoragia
● Context:– Radiografie toracică anormală – investigarea anomaliei
– Radiografie toracică normală – 5% tumoră localizată endobronșic, mai ales la bărbați SAU > 50 ani SAU > 40 PA OR durata > 1săpt
● Moment – imediată mai eficientă decât întârziată
Clasificarea tusei
● < 3 săptămâni = ACUTĂ– de obicei infecție respiratorie acută
● 3-8 săptămâni = SUBACUTĂ– posibil infecție respiratorie acută cu evoluție mai
trenantă
– debutul unei tuse cronice
– NB: în cazul tusei subacute fără debut “infecțios” – management ca și tuse cronică
● > 8 săptămâni = CRONICĂ (uneori ani)
Este importantă?
● 10-20% din adulți, mai frecvent la femei și obezi● 10% din consultațiile de pneumologie● Afectarea calității vieții este similară cu cea din
BPOC severă● Mecanism:
– Amplificarea reflexului de tuse
+
– Factor agravant / declanșator
Principii de management
● Cauze– Pulmonare - rare, potential severe– Non-pulmonare - frecvente, de obicei non-severe
● 2 probleme simultane:– Identificarea unei boli pulmonare sau non-pulmonare– Identificarea unei boli ca și cauză a tusei cronice la un anumit
pacient
● 2 strategii (amestec):– testare diagnostică → tratament țintit → evaluarea răspunsului– tratament empiric → evaluarea răspunsului → +/- testare
diagnostică
Cauze de tuse cronică
● Cauze pulmonare cu radiografie toracică anormală– Tuberculoză
– Cancer pulmonar
– Corp străin
● Expunere la:– Medicamente (inhibitori ai ECA)
– Poluanți aerieni (fumatul)
● Cauze frecvente cu radiografie pulmonară normală:– Rinosinuzită cronică (Upper airway cough syndrome – UACS)
– Astm, Bronșită eozinofilică non-astmatică (BENA)
– Reflux gastro-esofagian
● Cauze rare cu radiografie pulmonară normală● Tuse idiopatică, tuse psihogenăz
Algoritm de Management
● Pasul 1: Radiografie toracică● Pasul 2: Expuneri● Pasul 3: Tratament empiric secvențial și
evaluarea răspunsului● Pasul 4: Teste suplimentare
Pasul 1: Radiografie toracică
● obligatorie chiar dacă există o cauză clară de tuse (e.g. rinosinuzită)
● anomalii sugestive pentru o cauză de tuse:– cavitate sau consolidare neomogenă (TB, abces
pulmonar)– nodul sau masă pulmonară (cancer pulmonar)– masă mediastinală– pattern interstițial difuz
● normală sau non-contributivă – cel mai frecvent
Pasul 2: Expuneri
● Fumatul (bronșită cronică)– oprirea fumatului → efect evident asupra tusei la 90% din
fumători
– momentul efectului – la o lună
● Tratamentul cu inhibitori ai ECA– toți inhibitorii ECA
– înlocuire cu medicamente cu indicație similară● antagoniștii ai receptorului angiotensinei (sartani)
– reducerea tusei în 1-4 săptămâni (poate dura 3 luni)
Pasul 3: Tratament empiric secvențial
● Tratează întâi:– Cauza sugestivă (vezi slide-ul următor)– Cauza cea mai frecventă:
● UACS (40%)● Astmul și BENA (30%)● Refluxul gastroesofagian (20%)
● Evaluează răspunsul:– Dispariția tusei = diagnostic– Fără ameliorare – tratează altă cauză
Cauză sugestivă
● UACS: rinoree posterioară, hemaj, obstrucție nazală, rinoree anterioară
● Astm:– Asocierea cu alte simptome astmatice (neglijate)
– Apariție preferențială în timpul nopții sau dimineața devreme
– Declanșat de factori specifici (e.g. alergene)
● Reflux gastroesofagian: regurgitații, pirozis, eructații
Tratament empiric
● UACS:– Decongestiv sistemic (pseudoefedrină) ȘI
antihistaminic de primă generație (clorfeniramin)
– Corticosteroizi nazali
● Astm: corticosteroid inhalator (500-1000 mcg beclometazonă)
● Reflux gastroesofagian: inhibitori de pompă de protoni (omeprazol 40 mg/zi)
Step 4: Teste suplimentare
● Provocare bronșică cu metacolină● Numărul de eozinofile în sputa indusă● Endoscopie nazo-faringiană● CT sinusuri● pHmetrie esofagiană (24h)● Manometrie esofagiană● Bronhoscopie flexibilă (în special la pacienți cu
suspiciune de inhalare de corp străin)● CT toracic
Cauze rare cu CT toracic normal
● Traheo-bronhomalacie● Traheobronhopatie osteocondroplastică● Amiloidoză traheobronșică● Corp străin endobronșic● Bronholitiază● Stenoze sau stricturi traheobronșice● Hipertrofie amigdaliană● Embolie pulmonară● Disfuncție de corzi vocale● Tuse medicamentoasă (propofol, betablocanți, nitrofurantoin,
mycophenolat mofetil)