Asist. Univ. Dr. Mihaela PopescuAsist. Univ. Dr. Mihaela PopescuAsist. Univ. Dr. Mihaela PopescuAsist. Univ. Dr. Mihaela PopescuCatedra de Cardiologie SpCatedra de Cardiologie SpCatedra de Cardiologie SpCatedra de Cardiologie Spitalulitalulitalulitalul Universitar de Urgenta Universitar de Urgenta Universitar de Urgenta Universitar de Urgenta

EliasEliasEliasElias

} Definitie: Obstructia prin tromb a sistemuluivenos profund al:

◦ Membrelor inferioare◦ Membrelor superioare◦ Micului bazin

Tromb arterial Tromb venos

Compozitie Tr + fibrina Fibrina + E +Tr

Conditiifavorizante

sistemsistemsistemsistem vascular vascular vascular vascular cu cu cu cu presiunepresiunepresiunepresiunemaremaremaremare

sistemsistemsistemsistem vascular vascular vascular vascular cu cu cu cu presiunepresiunepresiunepresiunemicamicamicamica

Tratament AntiagreganteAnticoagulanteFibrinolitice

AnticoagulanteFibrinolitice

} anatomica: ◦ membre superioare◦ membre inferioare◦ proximala (vene mari)◦ distala (vene mici)

} clinica◦ superficiala sau profunda◦ acuta sau cronica

} etiologica◦ paraneoplazica◦ idiopatica◦ etc.

HiperHiperHiperHiper----

coagulabilitatecoagulabilitatecoagulabilitatecoagulabilitate

Staza Staza Staza Staza venoasavenoasavenoasavenoasa

TVPTVPTVPTVP

Leziune Leziune Leziune Leziune endotelialaendotelialaendotelialaendoteliala

} HipercoagulabilitateHipercoagulabilitateHipercoagulabilitateHipercoagulabilitate◦ neoplazii

◦ sarcina si postpartum

◦ tratament cu estrogeni (ACO)

◦ Fracturi/interv. Ortopedice majore

◦ deficite ereditare de proteine

anticoagulante

◦ deshidratare

} Staza venoasaStaza venoasaStaza venoasaStaza venoasa◦ imobilizare

◦ sarcina

◦ insuficienta venoasa

◦ insuficienta cardiaca

} Leziuni endotelialeLeziuni endotelialeLeziuni endotelialeLeziuni endoteliale◦ traumatism local / chirurgie vasculara

◦ punctie venoasa

◦ cateter venos central /periferic

◦ solutii iritante i.v. (KCl, vancomicina)

◦ flebite

◦ ateroscleroza

Factori de risc

Traumatici

•Politraumatisme

•Fracturi

•Interventii

chirurgicale > 30min

Patologie

•Boala varicoasa

•Neoplazii

•Boli inflamatorii

intestinale

•Sindrom nefrotic

•Sepsis

•Antecedente TVP

•LES

•Deficit de proteina C,S

•Deficit de ATIII

•Anticorpi

antifosfolipidici

Teren

•varsta > 40 ani

•obezitate

•fumat

•imobilizare

•deshidratare

•graviditate

•contraceptie

orala

} Extindere: prin persistenta si autointretinerea factorilor favorizanti

} Liza: prin activarea sistemului fibrinolitic endogen

} Embolizare: trombembolism pulmonartrombembolism pulmonartrombembolism pulmonartrombembolism pulmonar

} Organizare: epitelizarea trombusului (in aproximativ 7-10 zile) si repermeabilizarea partiala a venei.

} Liza incompleta: peretele venos si mai ales valvulele raman cu leziuni definitive, sdr posttrombotic.

} Determinat de localizarea si extensia trombozeiDeterminat de localizarea si extensia trombozeiDeterminat de localizarea si extensia trombozeiDeterminat de localizarea si extensia trombozei} Asimptomatica in 30-50% din cazuri} DUREREA SPONTANA:◦ Durere in planta la mers◦ Durere in molet (50% din cazuri)◦ Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)

} DUREREA PROVOCATA:◦ Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri)◦ Durere la compresia moletului◦ Durere la compresia axelor venoase profunde

} Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP◦ 10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP

} Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:

} Edem unilateral – diametru marit fata de mb controlateral:

◦ Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP

} Circulatie venoasa superficiala turgida

} Cianoza

} Molet de consistenta crescuta

} Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei

superficiale

} Subfebrilitate, febra

Criteriul scorCancer activ 1Paralizie,pareza,aparat gipsat la membrele inferioare 1Repaus la pat min.3 zile sau interv.ch.majora in ultimele 12 sapt. cu anestezie generala sau regionala

1

Sensibilitate localizata la nivelul distributiei sistemului venos profund 1Edem al intregului membru inferior 1Edem al gambei,cu >3 cm fata de gamba controlaterala asimptomatica 1Edem limitat la membrul simptomatic 1Vene superficiale colaterale (non—varicoase) 1TVP documentata in antecedente 1Dgn alternativ cel putin la fel de probabil ca si TVP -2

TVP este probabila daca scorul ≥ 2 TVP este improbabila daca scorul < 2

} Intereseaza trunchiurile venoase: venele femurale, iliace, VCS, VCI, venele axilare si subclaviculare

} tablou clinic: edem foarte important, risc emboligen foarte mare

} aparitia insuficientei venoase cronice este o regula

} intereseaza piciorul, glezna, gamba, spatiul popliteal} este sugerata de prezenta unilaterala a edemului cu marirea

de volum a segmentului respectiv, roseata , caldura si sensibilitate locala,durere ,distensia venelor superficiale

} semn Homans pozitiv:durere in molet provocata de dorsiflexia piciorului pe gamba

} nu produce de obicei insuficienta venoasa cronica} are risc emboligen mai mic

} TV profunda extensiva ce cuprinde venele profunde si v colaterale} Debut brusc cu:

- durere mare- impotenta functionala- edem, cianoza- tulburari trofice = gangrena venoasa- stare generala influentata, cu aspect septic, febra- prognostic sever- apare adesea dupa avorturi sau postpartum

Forma particulara a TV profunde extensive, care asociaza si semne de ischemie acuta arteriala (tegumente reci,palide), produse prin spasm arterial reflex.

•Venografie- standardul de aur•Ecografia duplex•CT cu contrast•Scintigrafie

Imagistic

•D-dimerii (abs. –exclude TVP, prez. nu pune diagnosticul)•Evaluarea statusului coagularii (Ac

anti-fosfolipidici,proteina S,C,)Laborator

} Factori de risc

} Examen clinic

} Explorari imagistice

} Determinari bioumorale

Probabilitatea clinica pre-test Criteriile Wells

} Tromboflebita superficiala pe fond varicos} Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa

cronica} Celulita, dermohipodermita unilaterala

infectioasa (ex. erizipel)} Limfedemul} Edemele hidrostatice din ICC} Chistul Baker rupt} Hematomul muscular, ruptura musculara

CHIST BAKER CHIST BAKER CHIST BAKER CHIST BAKER RUPTRUPTRUPTRUPT

HEMATOM HEMATOM HEMATOM HEMATOM MUSCULARMUSCULARMUSCULARMUSCULAR

} Sdr posttrombotic

} Trombembolismul pulmonar acut

} Trombembolism pulmonar cronic

} Embolia paradoxala- ex. DSA

Incidenta:

• 17% la un an

• 23% la 2 ani

• 28% la 5 ani

• 29% la 8 ani

- De 2 x mai frecvent fara

ciorap elasctic

- Uneori asociat cu claudicatie

venoasa

Incidenta:

• 17% la un an

• 23% la 2 ani

• 28% la 5 ani

• 29% la 8 ani

- De 2 x mai frecvent fara

ciorap elasctic

- Uneori asociat cu claudicatie

venoasa

} TVP idiopatica < 50 ani} AHC de TVP} Tromboza cu localizare particulara} TVP recurenta

Screening:•Factor V Leiden, •Deficit de Proteina C/S•AT III, etc.

} Incidenta crescutaIncidenta crescutaIncidenta crescutaIncidenta crescuta} morbiditate morbiditate morbiditate morbiditate ––––◦ embolie pulmonaraembolie pulmonaraembolie pulmonaraembolie pulmonara◦ phlegmatia caerulea◦ sindrom posttrombotic

} mortalitatemortalitatemortalitatemortalitate} costul tratamentului complicatiilorcostul tratamentului complicatiilorcostul tratamentului complicatiilorcostul tratamentului complicatiilor} complicatiile tratamentului TVPcomplicatiile tratamentului TVPcomplicatiile tratamentului TVPcomplicatiile tratamentului TVP

} Profilaxie primara◦ Heparine fractionate: enoxaparin Heparine fractionate: enoxaparin Heparine fractionate: enoxaparin Heparine fractionate: enoxaparin 40 mg / zi

◦ Fondaparinux Fondaparinux Fondaparinux Fondaparinux 2.5 mg/zi

◦ Ciorapii elastici Ciorapii elastici Ciorapii elastici Ciorapii elastici ----pre, intra si postoperator pana lapre, intra si postoperator pana lapre, intra si postoperator pana lapre, intra si postoperator pana la externareexternareexternareexternare

} Profilaxie secundara: ◦ acenocumarol, warfarina

} Tromboliza:◦ SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 24h

◦ Alternative :UK, tPA

} Heparinoterapia:◦ Heparina nefractionata: bolus de 80 UI/kg IV, apoi 18 UI/Kg/h

◦ HGMM:� Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi

� Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi

◦ Fondaparinux 7.5 mg / zi sc (pentru greut intre 50-100 Kg)

} Suprapunere cu anticoagulante orale 3-5 zile◦ La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

} Durata tratamentului: ◦ 3 -6 luni dupa primul episod

◦ Timp nedefinit daca factorul de risc persista

} Filtre de vena cava◦ Cand tratamentul anticoagulant este ineficient,

contraindicat sau a determinat reactii adverse

} extragerea cheagului –trombectomie} indicat rar, in TVP masiva ileo-femurala

} Ocluzie trombotica a arterelor pulmonare prin trombi migrati din sistemul venos profund, cordul drept sau formati in situ (rar)

Obstructie pat vascular pulmonar-

crestere brusca a postasarcinii VD

Depasirea capacitatii adaptative a VD –dilatare, disfunctie

VD-

insuficienta ventriculara dreapta

acuta

Interdependenta ventriculara-

scaderea debitului cardiac

} Obstructie acuta tranzitorie a trunchiului a pulmonare-hipotensiune/ sincopa

} Factori de risc

} Tablou clinic

} Explorare paraclinica◦ Determinarea gazelor sanguineDeterminarea gazelor sanguineDeterminarea gazelor sanguineDeterminarea gazelor sanguine

◦ ECGECGECGECG

◦ Radiografie toracicaRadiografie toracicaRadiografie toracicaRadiografie toracica

◦ EcocardiografiaEcocardiografiaEcocardiografiaEcocardiografia

◦ AngiografieAngiografieAngiografieAngiografie

◦ CT spiral CT spiral CT spiral CT spiral

◦ Scintigrafia pulmonara de ventilatieScintigrafia pulmonara de ventilatieScintigrafia pulmonara de ventilatieScintigrafia pulmonara de ventilatie---- perfuzieperfuzieperfuzieperfuzie

◦ DDDD----dimeri (ELISA)dimeri (ELISA)dimeri (ELISA)dimeri (ELISA)

} Scorul WELLS:◦ Tromboza venoasa profunda: 3 p

◦ Suferinta alternativa TEP putin probabila: 3 p

◦ Tahicardia > 100 / min: 1.5 p

◦ Imobilizare/interventie chirurgicala < 4 sapt: 1.5 p

◦ Antecedente de TVP/TEP: 1.5 p

◦ Neoplazie in tratament: 1 p

◦ Hemoptizie: 1 p

TOTAL:TOTAL:TOTAL:TOTAL: 12.5 p

} Probabilitate inalta (50%): scor > 6

} Probabilitate medie: scor 2 – 6

} Probabilitate redusa (2%): scor < 2

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–420.Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416–420.

} Dispnee (80%)} Durere toracica (52%)} Tuse (20%)} Hemoptizie (11%)} Sincopa (19%)} Palpitatii} Wheezing} Edem gamba} Durere in gamba

} Tahipnee >20 resp/min, (70%)} Tahicardie >100/min (26%)} Hipotensiune arteriala/ soc cardiogen} Diaforeza} Jugulare turgescente} Cianoza (11%)} Galop ventricular drept} Accentuarea componentei pulmonare a Zg 2} Pulsatii VD (semn Harzer)} Hepatomegalie de staza

} Prin obstructie de ram arterial periferic

◦ Durere pleuritica◦ Febra◦ Frecatura pleurala◦ Hemoptizie

•Soc •Hipotensiune Markeri clinici

•Dilatare, hipokinezie, supraincarcare VD la ecografie•Dilatare VD la CT •BNP, NT pro BNP crescute•Presiuni crescute la cateterizarea cordului drept

Markeri de disfunctie VD

•Troponina pozitivaMarkeri de

injurie miocardica

Soc/ hipotensiune

Da

Risc inalt

Mortalitate precoce>15%

Nu

Risc intermediar/scazut

} Teste nonimagisticeTeste nonimagisticeTeste nonimagisticeTeste nonimagistice◦ D-dimeri (Elisa)◦ gazometrie arterialagazometrie arterialagazometrie arterialagazometrie arteriala◦ ECGECGECGECG

} Teste imagisticeTeste imagisticeTeste imagisticeTeste imagistice◦ radiografie pulmonararadiografie pulmonararadiografie pulmonararadiografie pulmonara◦ ecografie cardiacaecografie cardiacaecografie cardiacaecografie cardiaca◦ CT cu substanta de contrastCT cu substanta de contrastCT cu substanta de contrastCT cu substanta de contrast◦ scintigrafie de ventilatie si perfuzie (la gravide)◦ angiografie pulmonara◦ RMN

} Tahicardie sinusala

} Fibrilatie atriala paroxistica

} BRD nou aparut

} P pulmonar

} SI, QIII, T III

} Normal (24%)} Condensare sau leziune infiltrativa (17%)} Atelectazie (18%)} Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)} Revarsat pleural (23%)} Olighemie focala (s.Westermark)} Hiperemie in plamanul contralateral} Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu

intreruperea brusca a vaselor juxtahilar (19%)} Dilatarea VD

Atelectaza

} Heparina nefractionata, 80U/kg bolus iv, apoi 18 U/kg/h

} Corectia hipotensiunii

} Dobutamina si dopamina pentru pacientii cu debita cardiac scazut

} Administrare de oxigen in caz de hipoxemie

} Terapie trombolitica in caz de soc cardiogen si/sau hTA persistenta

} Embolectomia chirurgicala e recomandata cand tromboliza e contraindicata sau a fost ineficienta

} Anticoagulare cu HGMM/ fondaparinux I C

} Risc crescut de sangerare sau insuficienta renala-heparina nefractionata

} Se mentine tratamentul initial timp de cel putin 5 zile, apoi se poate inlocui cu ACO

} Utilizarea trombolizei nu se recomanda la acest subgrup de pacienti

DozaDozaDozaDoza IntervalIntervalIntervalInterval

Enoxaparina 1 mg/kg sau1.5 mg/kg

La 12 hLa 24 h

Tinzaparina 175 U/kg La 24 h

Fondaparinux 5 mg (greutate <50 kg)7.5 mg (greutate 50-100 kg)10mg (greutate >100 kg)

La 24 h