Cordul pulmonar cronic si BPOCCordul pulmonar cronic si BPOC

TRATAMENT

Tratamentul CPC trebuie diferentiat in functie de tipul etiopatogenic si de principalul mecanism generator de HTP.

OBIECTIVE

1. Reducerea postsarcinii VD prin scaderea valorilor HTP

2. Tratamentul insuficientei cardiace drepte

Mijloace terapeutice:

1. TRATAREA BOLII DE FOND – generatoare de HTP

2. OXIGENOTERAPIA

3. VASODILATATOARE pulmonare pentru reducerea HTP

4. DIURETICE – in caz de retentie hidro-salina

5. DIGITALA – in forme de CPC decompensat

6. Sangerari repetate – la cei cu policitemie

7. Interventie chirurgicala corectiva a bolii de fond

1. 1. Tratarea bolii de fond - BPOC70% dintre cei cu CPC – etiologie BPOC

STOP FUMAT. VACCINARE ANTIGRIPALA, STOP FUMAT. VACCINARE ANTIGRIPALA, ANTIPNEUMOCOCCICAANTIPNEUMOCOCCICA

Combaterea episoadelor de exacerbare: antibiotice, Combaterea episoadelor de exacerbare: antibiotice, corticosteroizi pe cale generala.corticosteroizi pe cale generala.

Combaterea disfunctiei ventilatorii obstructive: Combaterea disfunctiei ventilatorii obstructive: bronhodilatatoare betamimetice, anticolinergice si bronhodilatatoare betamimetice, anticolinergice si teofilinateofilina

Corticoterapie inhalatorieCorticoterapie inhalatorie

Fluidificarea secretiilorFluidificarea secretiilor

AnticoagulanteAnticoagulante

A. Terapia antimicrobiana in BPOCExacerbare BPOC STD I, II, IIIExacerbare BPOC STD I, II, III

SPUTA PURULENTA (± CRESTERE IN VOLUM A SPUTEI SI/SAU ACCENTUARE A DISPNEEI)

CEL PUTIN UN FACTOR DE RISC* “Wait and see”FARA ATB

β-lactamaza/inhibitor de β-lactamazaC2G orala (cefuroxime) C3G (cefpodoxime, ceftriaxone)Quinolone (ciprofloxacina, moxifloxacina)

AmoxicilinaMacrolida

Pristinamicina

Fara ameliorare sau sputa devine

purulenta

ESEC:ADAPTARE FUNCTIE DE CULTURA

(Pseudomonas ?) VEZI RX

*dispnee severa (FEV1 < 35% ori hipoxemia la limita), tratament pe termen lung cu steroizi,

exacerbari ≥ 4 pe an, comorbiditati, pneumonie recenta

NUDA

DA NU

Bacterii patogene comune

31.21%

10.91%

5.83%

6.35%

10.45%

14.21%

14.71%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

P aeruginosa

S aureus

Enterobacteriaceae

H parainfluenzae

S pneumoniae

M catarrhalis

H influenzae

Sethi S, Murphy TF. Clin Microb Rev. 2001;14:336-63.

B. Bronhodilatatoarele in BPOC

BADSA se administreaza la nevoie in caz de agravare a dispneei.

• beta 2-agonist inhalator cu actiune rapida:

Salbutamol – VENTOLINTerbutalina – BRICANYLFenoterol - BEROTEC

O doza de β2-agonist cu actiune scurta:

–↑ frecventa cardiaca cu 9 batai/min

–↓ K+ seric cu 0,36 mmol/L

DURATA DE ACTIUNE ESTE DE 4-6 ORE

4-8 puffuri pe zi

β2-agonist

bronhodilatatie

Scade aderenta

bacteriana

Creste clearence-ul mucociliar

Scade functia neutrofilelor

Beta 2-agonist cu durata lunga de actiune inhalator (BADLA):

Salmeterol – SEREVENT Formoterol – PNEUMERA

Anticolinergic inhalator cu durata lunga de actiune:

Tiotropium – SPIRIVA

Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore

Bronhodilatatoarele in BPOCBronhodilatatoarele in BPOC

DURATA DE ACTIUNE ESTE 12 ORE

ADMINISTRARE DE 2 ORI PE ZI

DURATA DE ACTIUNE ESTE 24 ORE

18 μg x 1/zi;

C. Corticosteroizii Se recomanda tratament regulat cu

glucocorticosteroizi inhalatori la pacientii simptomatici cu BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbari repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani).

Actioneaza la nivelul cascadei inflamatorii si reduce astfel numarul acutizarilor anuale.

Budesonid – PULMICORT Fluticazona – FLIXOTIDE Beclometazona - BECLOFORTE

Corticosteroizii

Terapie obligatorie la pacientii cu exacerbarea BPOC si Terapie obligatorie la pacientii cu exacerbarea BPOC si insuficienta respiratorie grava (hipoxemica +/- insuficienta respiratorie grava (hipoxemica +/- hipercapnica) cu CPC.hipercapnica) cu CPC.

Cura de Cura de PREDNISON 0,5 mg/kgc/ziPREDNISON 0,5 mg/kgc/zi, per os, timp de 10-, per os, timp de 10-14 zile, cu ameliorarea clinica, a VEMS-ului, a gazelor 14 zile, cu ameliorarea clinica, a VEMS-ului, a gazelor sangvine.sangvine.

Corticoterapia sistemica de mai lunga durata este Corticoterapia sistemica de mai lunga durata este contraindicata crescand riscul efectelor secundare severe contraindicata crescand riscul efectelor secundare severe sistemice (ex. imunodepresia si miopatia cortizonica).sistemice (ex. imunodepresia si miopatia cortizonica).

D. Bronhodilatatoare asociate corticosteroizilor Asocierea dintre un BALDA si un glucocorticosteroid

inhalator s-a dovedit mai eficienta decât administrarea în monoterapie a componentelor în reducerea exacerbarilor, îmbunatatirea functiei pulmonare si a calitatii vietii.

Fluticazona + salmeterol

SERETIDE

50/250 sau 50/500 µg

1 puff ˣ 2 /zi

Budesonid + formoterol

SYMBICORT

160/4,5 sau 320/9 µg

1 puff ˣ 2 /zi

E. Fluidifierea secretiilor

Hidratare corecta a pacientului.

N-acetil cisteina sau erdosteina – reduc rata

exacerbarilor.

N.B. – folosirea antitusivelor in mod regulat este

contraindicata in BPOC

F. Anticoagulante

In orice forma de CPC cu HTP severa se administreaza anticoagulante pe termen lung.

Se folosesc antivitaminele K (derivate cumarinice) la o doza curativa cu INR=1,5-2,5.

Trombostop - 4 mg/zi (in doua prize), primele doua zile, apoi 1-2 mg/zi (intr-o singura priza), in functie de activitatea protrombinica.

Sintrom

Bogdan Miron, 2008

2. Oxigenoterapia

PaO2 = 55 mmHg sau mai putin

PaO2 = 56-59 mmHg asociate complicatii (CPC sau eritrocitoza)

SaO2 = 88% sau mai putin

OxigenoterapiaOxigenoterapia Administrarea de O2 pe sonda nazala

In acutizari, 2-3 litri/minut de O2 contribuie substantial la ameliorarea clinica a bolnavului.

Amelioreaza hipoxia alveolara

Diminua vasoconstrictia hipoxica

Oxigenoterapia

Se administreaza oxigeno-terapie pentru a mentine SaO2 > 90% (se repeta gazometria la 30-60 min).

14-16 ore pe zi in utilizare continua are efecte favorabile semnificative.

Oxigenoterapia prelungita – durata de luni sau ani, cu debit mic, previne agravarea HTP hipoxice, reduce supraincarcarea VD, reduce hipoxemia si efectele sale.

Ventilatia mecanica noninvaziva

VNI trebuie folosita ca tratament de electie pentru insuficienta ventilatorie persistent hipercapnica din timpul exacerbarilor care nu raspund la tratament medicamentos, ori de câte ori este posibil.

GLOBO 2009

Ventilatia noninvaziva cu presiune pozitiva CPAP

• Acidoza persistenta sub bronhodilatatoare (pH<7.35)

• Scaderea morbiditatii/mortalitatii

• Scaderea necesitatii de intubatie/ventilatie

• Necesita pacient alert /cooperant / hemostabil

• Daca nu se imbunatateste statusul in 4 ore este putin

probabil beneficiul

Ventilatia mecanica non-invaziva

Criterii de selectie:

1. dispnee moderata spre severa cu folosirea muschilor accesori

2. acidoza moderata spre severa (pH ≤7.35) si/sau hipercapnie (PaCO2 >6.0 kPa, 45 mm Hg)

3. frecventa respiratorie >25 respiratii pe minut

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

Contraindicatii: Instabilitate cardiaca

(hipotensiune, aritmii, infarct miocardic)

Status mental alterat; pacient necooperant

Risc crescut de aspiratie Secretii in volum crescut Chirurgie recenta faciala sau

gastroesofagiana, trauma faciala Anormalitati nazo-faringiene Arsuri

3. Vasodilatatoare

Reduc postsarcina VD dar produc si vasodilatatie sistemica.

Vasodilatatia sistemica determina presiunii de perfuzie a aparatului juxtaglomerural cu raspuns reninemic, reactia catecolaminica ducand la tahicardie cu cresterea debitului sangvin pulmonar cu agravarea hipoxemiei.

A. Blocantii canalelor de calciuA. Blocantii canalelor de calciu

Au proprietati care ar putea agrava HTP, incluzand efect Au proprietati care ar putea agrava HTP, incluzand efect inotrop negativ asupra functiei VD si stimulare simpatica inotrop negativ asupra functiei VD si stimulare simpatica care va creste frecventa cardiaca. care va creste frecventa cardiaca.

Pacient `Pacient `responder` - responder` - scade PAPm si RVP cu minim scade PAPm si RVP cu minim 20%20%

amlodipina amlodipina 20 pana la 30 mg/zi; 20 pana la 30 mg/zi;

nifedipinanifedipina 60 pana la 120 mg/zi 60 pana la 120 mg/zi

diltiazemdiltiazem 180 pana la 360 mg/zi 180 pana la 360 mg/zi

B. Prostacicline ???

Terapia pe permen lung cu EPOPROSTENOL include efectele vasodilatoare si antitrombotice, dar si o normalizare a functiei cardiace.

Imbunatatire a rezistentei vasculare pulmonare cu mai bine de 50%.

Esoprostolul are o durata de viata de 5-8 min, de aceea se administreaza in perfuzie continua prin cateter venos cu pompa portabila.

• Efecte adverse: flushing, cefalee, diaree, dureri membre inferioare.

• Doza optimala - 20-40 ng/kgc/min.

• Cost excesiv

Alte prostaciline: ILOPROST, TREPROSTINIL

B. BLOCANT AL RECEPTORILOR DE ENDOTELINA ??

BosentanBosentan este un blocant neselectiv. este un blocant neselectiv.

S-a demonstrat o semnificativa imbunatatire a S-a demonstrat o semnificativa imbunatatire a testului de mers de 6 dupa 16 saptamani.testului de mers de 6 dupa 16 saptamani.

Exista o crestere a transaminazelor hepatice la doze Exista o crestere a transaminazelor hepatice la doze crescute.crescute.

Doza aprobata de bosentan este de 125 mg de 2 ori Doza aprobata de bosentan este de 125 mg de 2 ori pe zi.pe zi.

Alti blocanti: Alti blocanti: Sitaxentan, AmbrisentanSitaxentan, Ambrisentan

C. Inhibitor de fosfodiesteraza tip 5 ?? SildenafilulSildenafilul este un inhibitor de fosfodiesteraza tip 5 este un inhibitor de fosfodiesteraza tip 5

(PDE5) aprobat initial pentru tratarea disfunctiei erectile (PDE5) aprobat initial pentru tratarea disfunctiei erectile si mai recent a HTP.si mai recent a HTP.

Sildenafilul s-a demostrat a fi Sildenafilul s-a demostrat a fi vasodilatator pulmonar vasodilatator pulmonar selectivselectiv cu eficacitate in cu eficacitate in scaderea presiunii in artera scaderea presiunii in artera pulmonara si a rezistentei vasculare pulmonarepulmonara si a rezistentei vasculare pulmonare..

Imbunatateste semnificativ testul de 6 minute.Imbunatateste semnificativ testul de 6 minute.

Doza recomandata este de 20 mg de 3 ori pe zi.Doza recomandata este de 20 mg de 3 ori pe zi.

Efect antiproliferativ.Efect antiproliferativ.

4. Diureticele Se recomanda in tratarea retentiei hidro-saline

din cadrul CPC decompensat.

Reduc expansiunea volemica, edemul periferic, apa extravasculara pulmonara.

Se utilizeaza diuretice de ansa (furosemid, acid etacrinic) si antialdosteronice (spironolactona)

Diuretice

Atentie! – tratament drastic – hemoconcentratie si favorizarea accidentelor trombotice.

Alcaloza hipocloremica data de hipopotasemie – induce depresia centrului respirator si agravarea insuficientei respiratorii.

5. Digitala

Medicatie controversata: Efect inotrop mic pe VD

Nu se asociaza o scadere importanta a DC in insuficienta cardiaca dreapta din CPC

Majoritatea pacientilor au ritm sinusal

Toxicitatea acesteia e crescuta datorita hipoxiei si depletiei de K.

Digitala se recomanda:

CPC cu tahiaritmii supraventriculare CPC cu disfunctie sistolica de VS (ischemica

sau hipertensiva) CPC cu IC dreapta cu DC scazut:

Semne importante de HVD Hipotensiune Retentie azotata prin mecanism prerenal

Dozele sa fie mici: 0.25 mg digoxina de 5-6 ori pe saptamana.

6. Sangerarea La cei cu poliglobulie secundara marcata

Corectia poliglobuliei duce la vascozitatii sanguine si corectia hemodinamica din CPC decompensat

Hematocritul pana la 55% - fenomen adaptativ favorabil al hipoxemiei cronice

SangerareaSangerarea

Ht > 55% - recomandata sangerarea

Punctia unei vene de la plica cotului, cu extragerea de 350-400 ml sange

Repetare in ambulator la interval de 4-6 saptamani

7. Interventia chirurgicala

Interventia chirurgicala reductionala din BPOC cu emfizem bulos are efecte favorabile.

Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica trebuie recomandate, cu atentie, în cazuri selectionate de pacienti cu stadiu IV de BPOC foarte sever.

Nu exista înca dovezi suficiente privind recomandarea de rutina a chirugiei de reductie pulmonaræ (LVRS) sau a interventiilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare în BPOC.

Ghid GLOBO 2009

Multumesc!

Petrea Oana

medic rezident