ULTRASONOGRAFIA URETERELOR ŞI VEZICII URINARE

Dr. Romeo Chira

INDICAŢII uretero-hidronefroză stabilirea nivelului unei obstrucţii ureterale stabilirea etiologiei unei obstrucţii ureterale: intrinseci

(ex. calculi) sau extrinseci (ex. compresiune sau invazie tumorală)

ureterocel reflux vezico-ureteral infecţii urinare ascendende (eventual) stent-uri sau catetere ureterale

hematurie.

Anatomie

Pregătirea pacientului de preferinţă, „à jeun” administrarea unor adsorbante

starea de hiperdiureză.

• frecvenţa 3,5 – 5 MHz• sectorial, liniar convex, liniar.

Transductori

decubit dorsal uneori, procubit uneori, în decubit lateral stâng sau drept (pentru secţiunile coronale).

Poziţia pacientului

Sectiuni

ureterul superior - coronale (plan frontal), pe linia axilară mijlocie sau

posterioară, prin fereastra renală (inclusiv în procubit)- transversale, medial de rinichi

ureterul mijlociu- longitudinale sau oblice, pentru reperarea ureterului

anterior pachetului iliac ureterul inferior

- longitudinale, oblice sau/şi transversale, prin fereastra vezicii urinare, pentru reperarea ureterului posterior faţă de aceasta şi în segmentul său intramural vezical

Imagini de identificat

dilatarea ureterală: imaginea ureterului dilatat este stereotipă - structură tubulară cu pereţi ecogeni şi conţinut transsonic;

pentru treimea superioară a ureterelor - rinichii şi vasele mari ale abdomenului (vena cavă şi artera aortă);

pentru treimea mijlocie a ureterelor - pachetul vascular iliac comun şi extern;

pentru treimea inferioară a ureterului - vezica urinară, prostata, uterul şi vaginul;

imagini patologice în lumenul ureteral sau extrinseci.

Artificii tehnice abdomenul relaxat - compresiunea dozată a regiunii, cu

dislocarea progresivă a anselor intestinale situate anterior vizualizarea ureterului în secţiuni coronale, medial faţă de

rinichi starea de plenitudine a vezicii urinare, secţiuni oblice sau parasagitale prin fereastra vezicii urinare,

planul de secţiune fiind, de asemenea oblicizat faţă de cel sagital: dinspre dreapta spre stânga pentru ureterul stâng…...

efectuarea examinării după administrarea unui diuretic iv. răbdarea examinatorului - pentru scurte momente, ferestre

sonice de o calitate excepţională

ANATOMIE ECOGRAFICĂUreterul dilatat : pereţi ecogeni şi conţinut transsonic tubular în secţiunile pentru axul său lung şi inelar, în secţiunile transversale traiectul nu este rectiliniu, poate fi chiar sinuos,

Se mai poate constata: segmentul intramural vezical - un traiect hipoecogen ce traversează oblic prin grosimea peretelui vezicii urinare jetul de urină - imagine ecogenă de turbulenţă intravezicală, sau la examinare Dopler color

Ureter dilatat

PATOLOGIA URETERULUI

1. OBSTRUCŢIA URETERALĂ

2. LITIAZA URETERALĂ

3. MEGAURETERUL

4. URETEROCELUL

5. REFLUXUL VEZICO-URETERAL

OBSTRUCŢIA URETERALĂ

Nivelul obstrucţiei poate fi stabilit clar sau numai aproximat, în funcţie de topografia dilatării ureterale:

mediu - dacă dilatarea este prezentă în segmentul ureteral superior şi absentă în cel inferior

inferior - dacă dilatarea se vede superior şi la nivelul încucişării ureterului cu vasele iliace

vezical sau subvezical - dacă sunt dilatate ambele uretere, începând din segmentul lor inferior.

Cauzele obstructiei Intrinseci

- calculi, coaguli

- invazie tumorală ascendentă (uroteliom)

- colmatarea unui cateter/stent ureteral. Extrinseci

- compresiune sau invazie (tumori retroperitoneale)

- procese inflamatorii periureterale, endometrioză (rar)

- fibroză retroperitoneală

- ligatură accidentală.

Dilatarea bilaterală - obstrucţie vezicala (tumori) sau subvezicale (ex. adenom de prostată), în uropatia de reflux vezico-ureteral şi, rareori, în diureza forţată.

2. LITIAZA URETERALĂ

Dintre cauzele intrinseci - cea mai frecventă. de obicei nu au dimensiuni mari. aspectele de bază – imagine reflectogenă, de obicei cu con de

umbră, însoţită de retrodilataţia ureterului(practic indispensabilă ).

Calculii se văd - bine in1/3 proximala si distala, dar dificil in 1/3 medie.

Non-vizualizarea jetului ureteral de partea afectată Dilataţia ureterală poate să persiste pentru ore/zile după

eliminarea calculului, datorită hipotoniei ureterale Simptomatologia clinica - iradierea durerii..

3. MEGAURETERUL

Se constată la copii. Poate fi primar sau secundar unui reflux vezico-ureteral

sau/şi unei obstrucţii. Ureterul - foarte mult dilatat, cu traiect sinuos sau cu

tortuozităţi marcate. Aspectul poate să nu fie de tip tubular,

- ci moniliform

- mai multe formaţiuni „chistice” cu diametre variate, în funcţie de orientarea planului de secţiune.

4. URETEROCELUL

Dilataţia chistică a porţiunii intramurale a ureterului, care de obicei proemină în lumenul vezicii urinare. Poate fi unilateral sau bilateral.

Aspectul ecografic: imagine de tip chistic, de 1-2 cm, situată în regiunea orificiului ureteral, care proemină în lumenul vezicii

Frecvent se asociază cu ureterul şi pielonul dublu - patognomonică imaginea de dilatare a unuia dintre

cele două sisteme pieloureterale care alcătuiesc anomalia. Diagnosticul diferenţial - prin evacuarea sau/şi realizarea unei

stări de plenitudine vezicală

Ureterocel

Ureterocel

Ureterocel

Ureter dublu

5. REFLUXUL VEZICO-URETERALEcografic pot fi diagnosticate doar cazurile cu reflux de

gravitate medie sau mare:

- dilatarea ureterului juxtavezical

- meat ureteral permanent deschis

- hidroureter şi hidronefroză, cu sau fără atrofia parenchimului renal

- umplerea retrogradă a ureterului, dacă acesta nu era iniţial dilatat, prin ecografie suprapubiană efectuată în timpul micţiunii

Cuantificarea - prin analiza aspectului morfologic- prin introducerea în vezica urinara a unui agent

de contrast (bioxid de carbon) şi efectuarea ecografiei premicţionale.

ULTRASONOGRAFIA VEZICII URINARE

INDICAŢII hematurie malformaţii sau malpoziţii vezicale tumori proprii ale vezicii urinare tumori de vecinătate, afecţiuni inflamatorii acute sau cronice (cistite) diverticuli vezicali ureterocel obstrucţii urinare joase calculi vezicali reflux vezico-ureteral evaluarea reziduu-lui vezical catetere sau sonde endovezicale diagnosticul pozitiv şi diferenţial al formaţiunilor palpabile în hipogastru,

inclusiv glob vezical.

AnatomieStructura - parti componente: vârful (domul) – orientat spre cranial şi anterior; se continuă cu

ligamentul ombilical, pe linia mediană fundul – situat postero-inferior; partea sa cea mai declivă se numeşte

colul vezicii şi conţine meatul urinar intern corpul vezicii, cuprins între cele două componente menţionate.

Peretele 4 straturi: mucoasa, submucoasa, musculara, seroasa Răsfrângerile peritoneului formează două funduri de sac: anterior

(prevezical) şi posterior (retrovezical).

Formă şi dimensiuni

Sunt variabile, în funcţie de starea de distensie.

Vezica plină - ovoidă sau rotunjită, globuloasă, în timp ce în stare de vacuitate, vezica este aplatizată, colabată.

trigonul vezical – regiune netedă, fără pliuri, triunghiulară, cu laturi egale, de 2,5 – 4 cm vârful trigonului este orientat anterior şi are drept reper meatul uretral intern baza trigonului este orientată posterior şi are drept repere laterale cele două orificii ureterale.

Configuraţia interioară

Anatomie

Anatomie

Raporturi Funcţie de sex şi de starea de plenitudine.

Raporturi

METODOLOGIE DE EXAMINARECondiţii generale

pentru examinarea transabdominală suprapubiană, vezica urinară trebuie să fie plină

Pregătirea pacientului se recomandă pacienţilor să nu urineze pentru 6-8 ore, se administrează lichide per os

sau/şi se administrează un diuretic.

Transductori frecvenţa – 3,5 sau 5 MHz liniar, sectorial, convex specializaţi: sonde endouretrale, endovaginale, endorectale.

Secţiuni suprapubiene

- transversale, longitudinale şi oblice (pentru uretere)

- înclinarea spre caudal a planului de secţiune este

necesară pentru vizualizarea planşeului vezicii şi a

organelor subvezicale transperineale (rareori utilizate pentru examinarea vezicii) longitudinale sau/şi transversale, prin endosonografie.

Poziţia pacientului decubit dorsal eventual, pentru demonstrarea mobilităţii unor calculi sau

coaguli endovezicali, pacientul poate fi examinat şi în decubit lateral.

Imagini de identificat vezica urinară – conţinut, pereţi colul vezical traiectul intramural al ureterelor (dacă este posibil) în secţiuni sagitale, simfiza pubiană, situată anterior

(imagine reflectogenă cu umbră posterioară) în secţiuni sagitale, planul anselor intestinale, situat

superior şi posterior la bărbat: prostata şi veziculele seminale, rectul la femeie: uterul şi anexele, vaginul, rectul.

Anatomie ecograficăAspect general

formaţiune cu conţinut transsonic, cu perete ecogen (de tip chistic). în spatele simfizei pubiene.

Forma în stare de plenitudine maximă: - rotundă sau ovoidă, cu conţinut

transsonic în stare de plenitudine: - pe secţiuni transversale, ovoidă sau

dreptunghiulară, cu unghiuri rotunjite şi axul mare dispus transversal în stare de semirepleţie: - pe secţiuni transversale, dreptunghiulară;

în secţiuni sagitale, variabilă, de obicei cu deprimarea domului (vârfului).

Dimensiuni în stare de repleţie maximă

- diametrul transversal de 9 - 10 cm

- diametrul craniocaudal de 10 - 11 cm

- diametrul anteroposterior de 7 - 8 cm volumul vezical : T x C x AP x 0,52 cm3 (0,52 =π/6) sau

T x C x AP x 0,49 cm3

volumul poate fi apreciat şi prin calcularea sa automată, evaluarea reziduului vezical postmicţional < 20 ml nici una dintre metodele de calcul pentru volum nu este

foarte precisă.

Peretele vezicii urinare

în stare de plenitudine, structură ecogenă liniară, net definită, cu grosimea de 3-4 mm

cu transductoare de frecvenţă înaltă - structura stratificată a peretelui, cu două straturi periferice ecogene şi un strat mijlociu, hipoecogen (musculatură)

în stare de semirepleţie sau de vacuitate a vezicii, pereţii au aspect îngroşat, neregulat;

afirmarea oricărui proces patologic vezical se va face numai dacă vezica a fost examinată în stare de plenitudine (ideal).

Patologia vezicii urinare

1. TUMORILE VEZICII URINARE 2. ALTE CAUZE DE INGROSARE A

PERETELUI VEZICAL 3. DIVERTICULII VEZICALI 4. ALTE APLICAŢII ALE ECOGRAFIEI (ÎN

RELAŢIE CU VEZICA URINARĂ)

1. TUMORILE VEZICII URINARE

prima explorare indicată pentru elucidarea sursei unei hematurii macroscopice

rata de diagnostic corect a tumorilor vezicale însoţite de hematurie se apropie de 90% din cazuri.

tumorile pot fi stadializate şi diferenţiate faţă de alte condiţii non-tumorale.

Ecografia nu poate înlocui datele pe care le oferă cistoscopia cu biopsia tumorii (explorări preoperatorii obligatorii).

pot fi polipoide, vegetante sau infiltrative

Tumorile protruzive în lumenApar ca mase care proemină endoluminal, aderente de perete

conturul - regulat sau neregulat în general - hipoecogene ecogenitatea superficială poate fi mult crescută (hemoragii/coaguli) tumorile mici - omogene, cele mari pot fi neomogene localizarea mai frecventă este la nivelul planşeului şi în cele două emisfere

ale vezicii (la baza pereţilor laterali) unice / multiple baza de implantare - largă sau limitată la o zonă redusă uneori, se pot dezvolta într-un diverticul (sursă de eroare !) vizibile de la 3-5 mm uneori ocupă în întregime lumenul vezicii

Tumorile vezicale infiltrative

apar ca o îngroşare localizată, hipoecogenă, a peretelui vezicii urinare

suprafaţa este mai netedă decât în cazul tumorilor protruzive

se depistează mai greu diagnosticele eronate în plus sau în minus ţin,

îndeosebi, de examinarea vezicii în stare de semirepleţie.

CAUZE DE INGROSARE A PERETELUI VEZICAL (1)

FOCAL DIFUZ

Neoplasme Neoplasme

Carcinom cu celule tranziţionale Carcinom cu celule tranziţionale

Carcinom cu celule scuamoase Carcinom cu celule scuamoase

Adenocarcinom

Limfom

Metastaze

Infecţii/inflamaţii Infecţii/inflamaţii

Tuberculoza(acută) Cistite

Schistosomiaza(acută)Tuberculoza(cronică)

Cistite Schistosomiaza(cronică)

Malakoplakia

Fistula vezicală

FOCAL DIFUZ

Afecţiuni medicale

Endometrioză Cistita interstiţială

Amiloidoza Amiloidoza

Traumatisme Obstrucţia evacuării vezicale

Hematom Hipertrofie musculară

Vezica neurogenă

CAUZE DE INGROSARE A PERETELUI VEZICAL (2)

Imagini date de trabecule musculare

apar ca imagini protruzive în lumen în funcţie de secţiune, pot imita până la identitate una

sau mai multe tumori mici (2-3 mm) apar mai frecvent la bărbaţi, cu obstacol subvezical

prostatic se asociază frecvent cu diverticuli sau/şi îngroşarea

mucoasei (cistite cronice)

Schimbarea planului de secţiune - denivelează interfaţa ecogenă a mucoasei, „traversând” prin vezică.

Cistitele acute şi cronice Obişnuit - difuze, fără afectarea stratului muscular Ideal - distensia vezicii - dificila edemaţierea mucoasei, dacă se vizualizează, apare ca un strat

superficial hipoecogen, neregulat cistitele localizate - dg dif greu cu neoplasmul infiltrativ

Formele vechi

- îngroşarea neregulată a peretelui,

- formaţiunile protruzive în lumen (pseudopolipi)

- imaginile de cripte (cistita glandulară)

- pseudochiste parietale (cistita chistică) date de diverticulii multipli.

Cistita acuta hemoragica

Cistita cronica

pseudopolipoidala

Cistita cronica - glandulara

Cistita cronica - hipertrofica

Cistita cronica - interstitialaEtiologie necunoscuta, femei varsta medie

Asociata cu

- LES

- PAR

- PAN

Ingrosare perete circumf.

Tuberculoza

În stadiile iniţiale

- produce edem şi ulceraţii mucoase.

- dacă edemul afectează trigonul se poate produce obstrucţie ureterală.

- tuberculoamele vezicale pot avea dimensiuni variabile

În stadiile tardive

- peretele vezical este îngroşat, rezultând un aspect de vezică mică şi simetrică.

- calcificări liniare ale peretelui vezical.

Schistosomiaza

- pseudotuberculi la nivel ureteral şi vezical, cu îngroşare pereţilor.

pseudotuberculii se calcifiază - fin şi liniar, sau, dimpotrivă, masiv şi neregulat

- există un risc crescut de apariţie a carcinomului cu celule scuamoase.

Adenomul de prostată

localizarea este strict mediană poate denivela planşeul vezicii hipertrofia lobului median poate

proemina foarte mult în vezică, imitând o tumoră a planşeului (trigonului)

efectuarea de secţiuni în planuri variate (în special în secţiuni sagitale) poate demonstra apartenenţa prostatică a „tumorii”.

Carcinomul prostatic invaziv

imagini identice cu cele ale unei tumori vezicale care invadează prostata

în aceste cazuri, diagnosticul corect de apartenenţă a tumorii nu poate fi stabilit ecografic

- istoric personal

Formaţiuni chistice (ureterocelul, balonaşul sondei Foley)

oferă imagini endovezicale caracteristice, greu de confundat cu cele de tumoră parenchimatoasă

Coagulii vezicali

formaţiuni endovezicale hipoecogene uneori, coagulii pot prezenta fenomen de atenuare

accentuată (chiar umbră posterioară, care imită litiaza)

Diagnosticul corect se bazează pe demonstrarea:

- mobilităţii coagulilor

- aspectului variabil de la o zi la alta

- lipsei vascularizaţiei în US Doppler

- dispariţiei „tumorii” odată cu oprirea hematuriei.

Hematom parietal

Hematom parietal

Calculii vezicali

apar ca structuri reflectogene, cu dimensiuni variabile (uneori, foarte mari), cu umbră posterioară

pot fi unici sau multipli se constată, frecvent, la pacienţii cu adenom de prostată la aceştia, pot fi aparent ficşi, dacă sunt situaţi în „bas-

fond” sau într-un diverticul

demonstrarea mobilităţii este obligatorie pentru diagnostic

Calculii vezicali

Endometrioza

Vezica neurogena

Hipertrofie col vezical

Factorii care condiţionează performanţele ecografiei în diagnosticul tumorilor vezicale

dimensiunile : peste 2 cm > 95% localizarea:

- peretele anterior - zona de reverberaţie a transductorului;

- tumorile de la nivelul domului pot fi ignorate dacă vezica nu este destinsă suficient;

la femeie, musculatura sfincterului uretral - poate imita o tumoră infiltrativă a planşeului;

distensia vezicii urinare obezitatea sau/şi rigiditatea peretelui abdominal tehnica incorectă a examinatorului.

Stadializarea tumorilor vezicale

Patru categorii (stadii):

1. limitate la mucoasă

2. invadante în submucoasă

3. invadante în stratul muscular propriu

4. invadante (extinse) în afara structurilor musculare, în vecinătate

Prin ecografie - ultimele 3 stadii şi aceasta, mai bine prin endosonografie.

CT şi RMN au performanţe superioare ecografiei.

2. DIVERTICULII VEZICALI

Mai frecvent câştigaţi - acţiunea de durată a unui obstacol subvezical (ex. adenom de prostată).

Aspecte ecografice: formaţiune sau formaţiuni paravezicale rotunjită cu conţinut

transsonic diverticulii mici pot prezenta imagine de colet uneori, comunicarea cu vezica urinară nu poate fi

demonstrată

Diagnostic diferential

diverticulii de dimensiuni mari pun probleme de diagnostic diferenţial faţă de vezica urinară şi faţă de formaţiunile chistice paravezicale (chist ovarian)

diagnosticul diferenţial - ecografia în stare de repleţie variabilă a vezicii şi, obligatoriu, postmicţional

toate procesele patologice care pot afecta vezica se pot cantona la nivelul diverticulilor - dg dificil

3. ALTE APLICAŢII ALE ECOGRAFIEI (ÎN RELAŢIE CU VEZICA URINARĂ)

Diagnosticul unor afecţiuni extravezicale, dar de vecinătate:

- abcese

- hematoame (în teaca drepţilor abdominali)

- colecţii peritoneale pre/retrovezicale

- chist de uracă

- endometrioză

- lipomatoză pelviană, etc.

Ecoghidarea unor manopere intervenţionale:

- recoltare de urină (prin suprapubian, pentru culturi)

- plasarea percutană a unui cateter vezical suprapubian

- evacuarea conţinutului unui balonaş de sondă Foley

blocat.

3. ALTE APLICAŢII ALE ECOGRAFIEI (ÎN RELAŢIE CU VEZICA URINARĂ)