8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 1/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CURSCURSDEDE

NEUROLOGIENEUROLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIEUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILACAROL DAVILA

BUCURESTIBUCURESTI

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 2/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

PATOLOGIA JONCŢIUNIINEUROMUSCULARE

MIASTENIA GRAVISSINDROMUL MIASTENIC

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 3/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

  Transmisia neuromuscularăTransmisia neuromusculară 

 – sinapsa cuprinde: – un versant presinaptic =terminaţia axonală

– un versant postsinaptic =placa motorie.

- Placa motorie → regiune diferenţiată asarcolemei, prezentând sinuozităţii regulate,=> fante sinaptice secundare.

- Receptorii acetilcolinei şi colinesteraza →situaţi în vârful sinuozităţilor 

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 4/27

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 5/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 6/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

R-Ach → structură complexă, compusă din 5subunităţi, din care 2 subunităţi alfa care poartăfiecare un loc de legătură a acetilcolinei, acestesubunităţi limitează un canal ionic a căruideschidere antrenează depolarizarea plăcii motorii.

În repaos mici cantităţi de acetilcolină sunt eliberatedin terminaţiile axonale → apariţia demicropotenţiale de placă (mepps-micro-end platepotentiels).

Influxului nervos → ieşire masivă de acetilcolină →potenţial de placă propagat → contracţia fibrelormusculare

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 7/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 8/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

  Blocuri neuromusculares Blocuri prin depolarizare excesivă:

- blocuri prin depolarizare ireversibilăprovocate prin substanţe insensibile lacolinesterază (decametoniu, succinilcolina)-în sindrome miastenice congenitalerezultând dintr-un deficit în colinesterazăsau dintr-o anomalie în funcţionareacanalului ionic al receptorului de

acetilcolină : sindrom de canal lent (slow-chanuel syndrome).

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 9/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Blocuri prin depolarizare insuficientă:

 - blocuri presinaptice, pot să rezulte dintr-osinteză insuficientă de acetilcolină(provocată de hemicolină sau spontan înmiastenii congenitale) sau din eliberareainsuficientă de acetilcolină (botulism,sindrom Lambert-Eaton ).

 - blocuri postsinaptice prin blocaj competitiv

(curara) unde exista o diminuare anumărului de receptori de acetilcolină (blocmiastenic propriu-zis).

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 10/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

MIASTENIA GRAVIS

s Boala a sinapsei neuromusculare mediata imuncaracterizata prin:

- oboseala excesiva, deficit muscular secundar blocariiR-Ach de catre Ac circulanti

- caracter episodic, apare, se agraveaza la effort, seameloreaza total/ partial in repaos sau la actiuneasubstantelor anticolinesterazice,

- apare secundar pierderii/disfunctiei R-Ach- simptomatologia mai evidenta seara, variabila de la o

zi la alta si pe parcursul aceleiasi zile- Poate fi declansata de infectii, traume, medicamente

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 11/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s

Este boală prin bloc de transmisie neuromusculară.Simptomele evolueaza in pusee, au topografieelectivă.

s Gravitatea ţine de riscul de accidente respiratorii.s Mai frecventă la femeie (2/1).s Inegalitatea de afectare este mai mare la tineri →

raport 5/1.s Boala se dezvolta la orice vârstă, maximum de

frecvenţă pentru debut între 15-20 de ani.

s Debutul aparent poate coincide cu o infecţie,intoxicaţie, traumatism ; la femeie → legat de factoriendocrini (pubertate, sarcină).

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 12/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CLASIFICAREA OSSERMAN: s I = F. OCULARĂ

s II A = F. GENERALIZATĂ UŞOARĂ CUSEMNE OCULARE

s II B = F. GENERALIZATĂ MODERATĂ CU

SEMNE BULBARE UŞOARE ŞI OCULAREs III = F. SEVERĂ CU COMPLICAŢII BULBARE

ŞI RESPIRTORII ( TRAHEOSTOMĂ)s IV = F. SEVERĂ, CU EVOLUŢIE DIN

ORICARE DINTRE FORMELE DE MAI SUS

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 13/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Clasificarea fundatiei americane a miasteniei graviss Clasa I: slabiciune muschi ocular, posibila ptosis, fara alte semne de

afectare muscularas Clasa II: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectareusoara a altor muschi

 – Clasa IIa: Predominant musculatura membrelor sau axiala – Clasa IIb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratorie

s Clasa III: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectaremoderata a altor muschi –

Clasa IIIa: Predominant musculatura membrelor sau axiala – Clasa IIIb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratories Clasa IV: slabiciune muschi ocular de intensitate variabila, afectare

severa a altor muschi – Clasa IVa: Predominant musculatura membrelor sau axiala – Clasa IVb: Predominant musculatura bulbara si/sau respiratorie

(Poate include alimentatie pe sonda fara intubare)s Clasa V: Intubatie necesara pentru mentinerea cailor aeriene

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 14/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

FIZIOPATOLOGIE

s

Canalopatie autoimuna, poate fi declansata prinreactie incrucisata la un agent infectioss Predispozitie genetica – tip HLA B8 si DR3 cu DR1

(miastenie oculara) 

s

75% - anomalii timus; 25% - timoms => atac imun asupra R - Ach nicotinici la nivelpostsinaptic al jonctiunii neuromusculare

s Mai frecventa in familii cu alte boli autoimune

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 15/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 16/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CLINIC: - DEFICIT MOTOR VARIABIL- TULBURĂRI DE FONAŢIE

- TULBURĂRI DE DEGLUTIŢIE- TULBURĂRI DE MASTICAŢIE- PTOZĂ PALPEBRALĂ FLUCTUANTĂ- DIPLOPIE VARIABILĂ

- TULBURĂRI RESPIRATORII- AFECTAREA MIMICII- TULBURĂRI CARDIACE: TAHICARDIE,

TULBURĂRI DE REPOLARIZARE

- CRIZA MIASTENICĂGRAVITATEA: RISCUL TULBURĂRILOR RESPIRATORII(HIPOVENTILAŢIE, PERMEABILITATE CRESCUTĂ)

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 17/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 18/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s INVESTIGAŢII:1 - TESTUL CU TENSILON (Edrofoniu), 1mg/iv

nu raspunde 5mg dupa 1 min. Efect diminuareadeficit in 30-60 sec, disparitia completa la 5 min.SAU MIOSTIN

2 - EMG LA STIMULODETECŢIE (2-3Hz):DECREMENT (1→5 PA)

3 - CAPACITATEA VITALĂ4 - CT MEDIASTIN: HIPERPLAZIE TIMICĂ SAU

TIMOM5 -DOZARE AC. ANTIFIBRĂ MUSCULARĂ SAU

ANTIRECEPTOR ACh (50% ÎN FORMELEOCULARE, 80-90% ÎN FORMELE GENERALIZATE)

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 19/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 20/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s TRATAMENT:

 - Anticolinesterazice - Piridostigmina (Mestinon)

60-600mg/zi, p.oral- Neostigmina (Prostigmid)

- Corticoterapie

- Imunglobuline i.v.- Imunosupresive Azothioprina – 2,5mg/kg corp

- Plasmafereza ( in criza sau pretimectomie)

- Timectomie- Ventilatie mecanica in criza respiratoriemiastenica

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 21/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s MEDICAŢIE INTERZISĂ:  - CHININA

- ANTIBIOTICE:- AMINOGLICOZIDE,- COLISTIN,- POLIMIXINA,

- STREPTOMICINA- BARBITURICE- FENOTIAZINE- PROCAINAMIDA

- BETA-BLOCANTE- CURARA- MORFINA

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 22/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

s EVOLUŢIE:  - Imprevizibila

- Ameliorare sub terapie sau dupatimectomie

- Agravare progresiva

- Criza miastenica (Insuficientarespiratorie)- Criza colinergica

- Netratati 30%→deces prininsuficienta respiratorie

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 23/27

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 24/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

SINDROMUL MIASTENIC EATON-LAMBERT

s Boala autoimuna care afecteaza canalele de CaBoala autoimuna care afecteaza canalele de Cavoltaj-dependente de pe versantul presinapticvoltaj-dependente de pe versantul presinaptical jonctiunii neuromusculareal jonctiunii neuromusculare →→ inhibareainhibareaeliberarii Acheliberarii Ach

s 50% solitara, 50% asociaza cancer pulmonar50% solitara, 50% asociaza cancer pulmonar=> bloc presinaptic paraneoplazic (cancer=> bloc presinaptic paraneoplazic (cancerbronhopulmonar cu celule mici)bronhopulmonar cu celule mici)

s EMG: la stimulodetectieEMG: la stimulodetectie => increment=> increments Ac anti canal de CaAc anti canal de Cas R-grafie pulmonaraR-grafie pulmonara

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 25/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

OOboseală musculară generalizată,boseală musculară generalizată, farafaraimplicarea ms respiratorii si facialiimplicarea ms respiratorii si faciali

DDeosebieosebitt de miastenie oboseala sede miastenie oboseala seameliorează când muşchi sunt exersaţi.ameliorează când muşchi sunt exersaţi.Simptomatologia agravata dimineata siSimptomatologia agravata dimineata si

ameliorata la miscare, predomina proximalameliorata la miscare, predomina proximal

Pacienţii cu LEMS au frecvent simptomePacienţii cu LEMS au frecvent simptomeautonomiceautonomice :: gură uscatăgură uscată, impotenta, impotenta şişielemente neuropatice ca absenţaelemente neuropatice ca absenţa

reflexelor, trăsături care nu apar înreflexelor, trăsături care nu apar înmiasteniemiastenie..

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 26/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

Tratament

s Corticoterapies Azatioprinas 3,4 diaminopiridina → blocheza canalele de K

→ ↑ duratei potentialelor de actiune → canalelede Ca raman deschise → eliberarea crescutade Ach

s Plasmaferezas

Ig i.v.s Ablatia tumorii

8/9/2019 Curs 18 Miastenie

http://slidepdf.com/reader/full/curs-18-miastenie 27/27

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

ATAT PENTRU ASTAZI!ATAT PENTRU ASTAZI!

Cursul urmator:Cursul urmator:Tumorile cerebraleTumorile cerebrale