Managementul hipertiroidiei in sarcinaManagementul hipertiroidiei in sarcina
Corina Grigoriu, Cristina Cezar,
Catalina Poiana, Mirela Grigoras,
Irina Horhoianu, P. Virtej, V.V.
Horhoianu
Corina Grigoriu, Cristina Cezar,
Catalina Poiana, Mirela Grigoras,
Irina Horhoianu, P. Virtej, V.V.
Horhoianu
Spital Universitar de Urgenta Bucuresti
2009
Spital Universitar de Urgenta Bucuresti
2009
Hipertiroidia in sarcinaHipertiroidia in sarcina
Etiologie:Etiologie: Afectiuni tiroidiene intrinseciAfectiuni tiroidiene intrinseci
Boala Graves: 90 - 95%Boala Graves: 90 - 95% Adenom toxicAdenom toxic
Hipertiroidie mediata HCG:Hipertiroidie mediata HCG: Hiperemesis gravidarumHiperemesis gravidarum Hipertiroidism gestational tranzitoriuHipertiroidism gestational tranzitoriu Mola hidatiformaMola hidatiforma CoriocarcinomulCoriocarcinomul
Diagnosticul bolii Grave’s in sarcinaDiagnosticul bolii Grave’s in sarcina
Diagnosticul clinic al formelor usoare – moderate poate Diagnosticul clinic al formelor usoare – moderate poate fi dificil:fi dificil: Status hiperdinamic din sarcina: Status hiperdinamic din sarcina:
• TahicardieTahicardie• Tegumente umede Tegumente umede • Intoleranta la calduraIntoleranta la caldura• Puls bine batutPuls bine batut
Boala Grave’s este agravata in sarcina incipienta si Boala Grave’s este agravata in sarcina incipienta si ameliorata in a doua jumatate (modulare ameliorata in a doua jumatate (modulare imunologica)imunologica)
Frecvent, cunoaste o ameliorare simptomatica in Frecvent, cunoaste o ameliorare simptomatica in
ultimul trimestru de sarcina, dar poate prezenta ultimul trimestru de sarcina, dar poate prezenta recadere postpartum; tratamentul T4 in a doua recadere postpartum; tratamentul T4 in a doua jumatate a sarcinii poate preveni recaderile jumatate a sarcinii poate preveni recaderile
Teste de laboratorTeste de laborator
Test Hipertiroidie Eutiroidie
T4 > 20 9 - 20/μg/dl
T3 > 250 105 - 240ng/dl
RT3U > 25 18 - 25%
FTI > 4.3 1.2 - 4.3
TSH < 0.5 0.5 - 5 μU/ml
Complicatii materno-fetaleComplicatii materno-fetale
HTA indusa de sarcinaHTA indusa de sarcina Insuficienta cardiaca congestivaInsuficienta cardiaca congestiva Criza tireotoxica in cursul travaliuluiCriza tireotoxica in cursul travaliului Cresterea ratei de avorturi spontane(30 - 50%)Cresterea ratei de avorturi spontane(30 - 50%) Nastere prematuraNastere prematura Deces intrauterin sau neonatalDeces intrauterin sau neonatal Greutate scazuta la nastereGreutate scazuta la nastere Cresterea frecventei malformatiilor fetaleCresterea frecventei malformatiilor fetale
ManegementI. Preconceptional
ManegementI. Preconceptional
Counseling: efectele bolii asupraCounseling: efectele bolii asupra Statusului maternStatusului matern Statusului fetalStatusului fetal
Status tiroidianStatus tiroidian Reducerea riscului de pierdereReducerea riscului de pierdere
a sarciniia sarcinii
Paciente tratate cu Paciente tratate cu metimazol/carbimazolmetimazol/carbimazol
Propiltiouracil (PTU)Propiltiouracil (PTU)
Antitiroidiene, interventie chirurgicala, radioiod-Antitiroidiene, interventie chirurgicala, radioiod-terapieterapie
Pacienta poate fi eutiroidianaPacienta poate fi eutiroidiana
Principala preocupare: hipertiroidia fetala sau Principala preocupare: hipertiroidia fetala sau
neonatala este posibilaneonatala este posibila
II. Paciente tratate anterior sarciniiII. Paciente tratate anterior sarcinii
Dupa Laurberg et al. Society of the European Dupa Laurberg et al. Society of the European Journal of Endocrinology. Journal of Endocrinology.
Determinarea Ac antiR-TSH la gravidele cu boala Grave’s
Determinarea Ac antiR-TSH la gravidele cu boala Grave’s
Statusul pacientei Determinare
Eutiroidie– ATD anterior Nu este necesara
Eutiroidie ± terapie T4, terapie radioiodica/interventie chirurgicala
Determinare in sarcina incipienta: –scazuti/ absenti: fara alte determinari–crescuti: monitorizare fetala si determinare de anticorpi in ultimul trimestru
ATD in sarcina Determinare in ultimul trimestru
De cele mai multe ori, TIS nu este realizat inainte de De cele mai multe ori, TIS nu este realizat inainte de administrarea de administrarea de 131131I I
Expunerea la Expunerea la 131131I I in uteroin utero este dependenta de este dependenta de Doza de radioiod administrata mameiDoza de radioiod administrata mamei Capacitatea tiroidei fetale de a concentra izotopi de iodCapacitatea tiroidei fetale de a concentra izotopi de iod Varsta gestationalaVarsta gestationala
III. Hipertiroidia Grave’s tratata necorespunzator in sarcina incipienta
III. Hipertiroidia Grave’s tratata necorespunzator in sarcina incipienta
Dupa 10 – 12 saptamani de gestatie:Dupa 10 – 12 saptamani de gestatie: Tiroida fetala concentreaza mai mult Tiroida fetala concentreaza mai mult 131131I decat tiroida materna I decat tiroida materna Tesuturile fetale sunt mai radiosensibileTesuturile fetale sunt mai radiosensibile
Doza de Doza de 131131I pana la 15 MCI, pana in 10 saptamani:I pana la 15 MCI, pana in 10 saptamani: Functia tiroidiana fetala nu este afectataFunctia tiroidiana fetala nu este afectata Iradierea tesuturilor fetale reduseIradierea tesuturilor fetale reduse Intreruperea sarcinii nu este justificataIntreruperea sarcinii nu este justificata
131131I dupa 10 saptamani de gestatieI dupa 10 saptamani de gestatie Hipotiroidism chimicHipotiroidism chimic Cretinism neonatalCretinism neonatal Intreruperea sarcinii ar trebui avuta in vedereIntreruperea sarcinii ar trebui avuta in vedere Daca sarcina ajunge la termen: evaluarea nou-nascutului Daca sarcina ajunge la termen: evaluarea nou-nascutului
pentru hipotiroidism sau malformatii congenitalepentru hipotiroidism sau malformatii congenitale
Terapia medicamentoasa: preferataTerapia medicamentoasa: preferata Terapia radioiodica este contraindicataTerapia radioiodica este contraindicata Interventia chirurgicala:Interventia chirurgicala:
In general, evitataIn general, evitata Necesita premedicatie cu ATD pentru a obtine un Necesita premedicatie cu ATD pentru a obtine un
status eutiroidianstatus eutiroidian
IV. Diagnostic de boala Grave’s in sarcina incipienta
IV. Diagnostic de boala Grave’s in sarcina incipienta
Tratament de prima linieTratament de prima linie Indicata pentru hipertiroidism moderat sau sever Indicata pentru hipertiroidism moderat sau sever
(T4 > 2.5 ng/dl)(T4 > 2.5 ng/dl) Propiltiouracil: 100 – 150 mg x3/zi → eutiroidiePropiltiouracil: 100 – 150 mg x3/zi → eutiroidie Metimazol Metimazol
Aplasia cutisAplasia cutis Embriopatie rara (aplazie coanala, fistule traheo-Embriopatie rara (aplazie coanala, fistule traheo-
esofagiene, anomalii faciale, intarziere psihomotorie)esofagiene, anomalii faciale, intarziere psihomotorie)
Terapia cu tioamideTerapia cu tioamide
Contraindicatie absoluta sau utilizare doar pana cand Contraindicatie absoluta sau utilizare doar pana cand nivelul de T4 se normalizeazanivelul de T4 se normalizeaza
Complicatii fetale:Complicatii fetale: Indice Apgar redusIndice Apgar redus Restrictie de crestere intrauterinaRestrictie de crestere intrauterina Postnatal: bradicardie, hipotermie si hipoglicemiePostnatal: bradicardie, hipotermie si hipoglicemie Detresa respiratorie neonatalaDetresa respiratorie neonatala
Propranololul si alti β-blocantiPropranololul si alti β-blocanti
Incurajarea alaptatuluiIncurajarea alaptatului
Excretia ATD in lapte este foarte redusa (0.07% pentru Excretia ATD in lapte este foarte redusa (0.07% pentru PTU, 0.5% pentru carbimazol)PTU, 0.5% pentru carbimazol)
Terapia radioiodica: contraindicata in sarcina si lehuzieTerapia radioiodica: contraindicata in sarcina si lehuzie Preluare de catre tiroida fetala sau a nou-nascutului → ablatie Preluare de catre tiroida fetala sau a nou-nascutului → ablatie
tiroidiana sau hipotiroidism tiroidiana sau hipotiroidism
V. Management postpartumV. Management postpartum
Studiu retrospectiv (2003 - 2007): 38 gravideStudiu retrospectiv (2003 - 2007): 38 gravide EtiologieEtiologie
34 – boala Grave's 34 – boala Grave's 4 - hiperemesis gravidarum, hipertiroidism gestational tranzitoriu 4 - hiperemesis gravidarum, hipertiroidism gestational tranzitoriu
Aspecte clinice:Aspecte clinice: Simptome clinice ale sarcinii normale: palpitatii, tahicardie, Simptome clinice ale sarcinii normale: palpitatii, tahicardie,
intoleranta la caldura, labilitate emotionalaintoleranta la caldura, labilitate emotionala Simptome caracteristice bolii Grave’s: tahicardie persistenta, Simptome caracteristice bolii Grave’s: tahicardie persistenta,
scadere ponderala, suflu sistolic, tremorscadere ponderala, suflu sistolic, tremor
Material si MetodaMaterial si Metoda
Diagnostic de acuratete al statutusului hormonal, din Diagnostic de acuratete al statutusului hormonal, din primele saptamani de gestatie:primele saptamani de gestatie:
TSHTSH T3, T4T3, T4 Ac anti R-TSHAc anti R-TSH
Protocol de urmarire (in colaborare cu endocrinologii) Protocol de urmarire (in colaborare cu endocrinologii) bazat pe:bazat pe:
Diagnostic precoce corectDiagnostic precoce corect Counseling preconceptional, management antenatal, intrapartum si Counseling preconceptional, management antenatal, intrapartum si
postnatal postnatal Evaluare maternaEvaluare materna Monitorizare fetalaMonitorizare fetala
Material si MetodeMaterial si Metode
Diagnostic confirmat
Propiltiouracil 100-150mgx3/zi
Status eutiroidian
Doza mica de ATD pana la nastere si in timpul
travaliului
Monitorizare functie tiroidiana (la 4-6 sapt)
Ajustare ATD daca e necesar
Ac antiR-TSH la 36 saptamani
Counseling al tratamentului- Efecte materno-fetale- alaptat
Evaluarea disfunctiei tiroidiene infantile
Reevaluare postpartum – exacerbari
Greutate:Greutate: Scadere ponderala: 2 pacienteScadere ponderala: 2 paciente Castig ponderal redus (5 - 8 kg): 27 pacienteCastig ponderal redus (5 - 8 kg): 27 paciente
ECG – Tahicardie persistenta > 100: 24 pacienteECG – Tahicardie persistenta > 100: 24 paciente Examen de laborator: TSH , T3, T4, Ac anti R-TSHExamen de laborator: TSH , T3, T4, Ac anti R-TSH TA: majoritatea normotensiveTA: majoritatea normotensive
Evaluare maternaEvaluare materna
Risc fetal de disfunctie tiroidiana Risc fetal de disfunctie tiroidiana Daca sunt prezenti Ac anti R-TSH si/sau Daca sunt prezenti Ac anti R-TSH si/sau Medicatie ATD in trimestrul IIIMedicatie ATD in trimestrul III
Profil biofizic:Profil biofizic: Non-stress test: monitorizare electrica a cordului fetalNon-stress test: monitorizare electrica a cordului fetal Ecografie:Ecografie:
Volumul lichidului amnioticVolumul lichidului amniotic Miscari active fetaleMiscari active fetale Activitate fetalaActivitate fetala Tonus muscular fetalTonus muscular fetal
Monitorizare fetalaMonitorizare fetala
Ecografii seriate (28-32 saptamani de gestatie):Ecografii seriate (28-32 saptamani de gestatie): Gusa fetala la ecografie: factor predictiv pentru disfuncita Gusa fetala la ecografie: factor predictiv pentru disfuncita
tiroidianatiroidiana Status fetal tiroidianStatus fetal tiroidian
Estimarea maturitatii osoaseEstimarea maturitatii osoase Frecventa cardiaca fetalaFrecventa cardiaca fetala Cresterea fetalaCresterea fetala
Monitorizare fetalaMonitorizare fetala
Atitudine multidisciplinara:Atitudine multidisciplinara: Medic de familieMedic de familie Obstetrician Obstetrician EndocrinologEndocrinolog
82% paciente: tratament medicamentos82% paciente: tratament medicamentos PTU: tratament de prima linie - 100-150 mg x3/zi → doza cea PTU: tratament de prima linie - 100-150 mg x3/zi → doza cea
mai mica de ATD pentru optinerea unui control optimmai mica de ATD pentru optinerea unui control optim
Propranolol: 2 cazuriPropranolol: 2 cazuri Ameliorarea simptomelor simpatice: tahicardia, tremor si Ameliorarea simptomelor simpatice: tahicardia, tremor si
transpiratiitranspiratii Doze de 30 mg perioada scurta → reducere treptata Doze de 30 mg perioada scurta → reducere treptata
Management antenatal si intrapartumManagement antenatal si intrapartum
28%: monitorizare atenta, fara tratament28%: monitorizare atenta, fara tratament Evaluare maternaEvaluare materna Monitorizare fetalaMonitorizare fetala
Intrapartum:Intrapartum: Se mentine doza cea mai mica de ATDSe mentine doza cea mai mica de ATD Nasterea vaginala spontana: de preferat (70%)Nasterea vaginala spontana: de preferat (70%) Operatie cezariana: 22% (indicatii obstetricale)Operatie cezariana: 22% (indicatii obstetricale)
Management antenatal si intrapartumManagement antenatal si intrapartum
Rata de avorturi: 5%Rata de avorturi: 5% Nastere prematura: 15%Nastere prematura: 15% Status matern: Status matern:
Castig ponderal redusCastig ponderal redus Tahicardie persistentaTahicardie persistenta
Complicatii fetale:Complicatii fetale: Greutate mica la nastere 24%Greutate mica la nastere 24% Detresa respiratorie fetala 10%Detresa respiratorie fetala 10%
Complicatii materno – fetale Complicatii materno – fetale
Colaborarea stransa cu medicii endocrinologi si Colaborarea stransa cu medicii endocrinologi si intelegerea versatilitatii bolii asigura un bun prognostic intelegerea versatilitatii bolii asigura un bun prognostic materno – fetal in sarcina cu hipertiroidiematerno – fetal in sarcina cu hipertiroidie
Tratamentul de prima linie pentru boala Grave’s in Tratamentul de prima linie pentru boala Grave’s in timpul sarcinii include ATD (preferabil propiltiouracil)timpul sarcinii include ATD (preferabil propiltiouracil)
Concluzii Concluzii
Dozele prescrise trebuie mentinute la un nivel cat mai Dozele prescrise trebuie mentinute la un nivel cat mai redus posibil, pentru a mentine T4 seric normal sau la redus posibil, pentru a mentine T4 seric normal sau la nivelul limitei superioare normale, sau T4 la un nivel nivelul limitei superioare normale, sau T4 la un nivel de 1.5 ori mai mare fata de T4 de la o femeie de 1.5 ori mai mare fata de T4 de la o femeie neinsarcinataneinsarcinata
In vederea monitorizarii functiei tiroidiene fetale, In vederea monitorizarii functiei tiroidiene fetale, ecografia fetala la 28 – 32 de saptamani trebuie ecografia fetala la 28 – 32 de saptamani trebuie realizata, daca exista suspiciunea bolii Grave’s (nivel realizata, daca exista suspiciunea bolii Grave’s (nivel crescut de Ac TR sau necesitatea medicatiei ATD)crescut de Ac TR sau necesitatea medicatiei ATD)
Concluzii Concluzii
Va multumesc !