SIMPTOME SI SEMNE IN PATOLOGIA DIGESTIVA
CAUZE DE DURERE ABDOMINALA(1)I. Durere cu origine la nivelul abdomenului Inflamatia peritoneului parietalcontaminare bacteriana: perforatii viscerale (apendice etc), boli inflamatorii pelvineiritatie chimica: ulcer perforat, pancreatiteObstructia mecanica a viscerelor cavitare (intestin subtire, colon, cai biliare, uretere)Afectiuni vasculareembolii/ trombozerupturi vascularesickle cell anemiaAfectiuni ale peretelui abdominaltractiune a mezenteruluitraumatisme, hematoame/ infectii ale mm. abdominali.Distensia capsulelor viscerale ( hepatice, renale)
CAUZE DE DURERE ABDOMINALA(2)II.Durere de cauza extraabdominala
Pneumonie ( lob inferior)Infarct miocardic acut inferiorRadiculite
CAUZE DE DURERE ABDOMINALA(3)III.Cauze metabolice
Intoxicatia cu plumb( colica saturnina)UremieCetoacidoza diabeticaPorfirie
CAUZE DE DURERE ABDOMINALA(4)IV.Neurogene
A. tabes - herpes zoster B. functionale
CARACTERELE DURERII(1)Inflamatia peritoneului parietal. - Durere constanta , localizata la nivelul zonei de inflamatie, ( localizarea exacta -posibila datorita transmiterii sale prin intermediul inervatiei somatice a peritoneului parietal.)
-Intensitatea durerii este dependenta de tipul si de cantitatea de substanta straina cu care suprafata peritoneala a venit in contact intr-o perioada de timp.secretie pancreatica enzimatic activa> aceeasi cantitate de bila sterila; in cazul contaminarii bacteriene durerea este la inceput de intensitate < pina in momentul in care multiplicarea bacteriana determina producerea de substante iritante).
-Durerea este accentuata de palpare ,miscare, tuse , stranut;
-Decubitul in peritonita.
- Aparare musculara reflexa ( mm . abdominali);semnul Blumberg
CARACTERELE DURERII(2)2. Obstructie mecanica a viscerelor cavitareclasic descrisa ca si intermitenta sau colicativa
localizare si iradiere variata in functie de locul obstructiei :- periombilical, supraombilical- intestin subtire;- infraombilical, eventual cu iradiere lombara (colon);- hipocondrul drept cu iradiere post. si superior spre scapula ( colecist)
intensitatea durerii depinde de timpul in care se produce obstructia
decubit in durerea de tip colicativ.
CARACTERELE DURERII(3)3.Afectare vasculara.- embolie/ tromboza de a. mezenterica superioara(infarct enteromezenteric)-durere mezogastrica,ulterior generalizata,intensa,permanenta,accentuata de palpare+/- sd.subocluziv/ocluziv- ruptura anevrism de aorta abdominala,disectie de aorta-durere severa cu iradiere in functie de evolutia faldului de disectie,+semne de soc hemoragic
CARACTERELE DURERII(4)4.Durere perete abdominal- de obicei durere constanta si intensa( ascutita, vie)- miscarea , ortostatismul prelungit si palparea accentueaza disconfortul si spasmul muscular.- In cazul in cazul unui hematom la nivelul dreptilor abdominali ( traumatism, tratament anticoagulant s.c) se poate palpa formatiunea- Afectarea si a altor grupe musculare diagnostic diferential cu miozita perete abdominal si de alte procese intraabdominale.
CARACTERELE DURERII(5)
5.Durere iradiata.- importanta deosebita in diagnosticul diferential;- si reciproc, afectiuni digestive( colecistita acuta, ulcer perforat) pot avea iradiere toracica.- Pleurita diafragmatica, pneumonii lobare inferioare- Infarct miocardic inferior- In cazul afectiunilor respiratorii cu iradiere abdominala se constata limitarea miscarilor costale.- O aparenta aparare musculara abdominala cauzata de iradierea abdominala a unei afectiuni toracice va diminua in inspir, in timp ce in cazul unei dureri cu origine abdominala apararea musculara persista in ambii timpi ai respiratiei- Posibila asociere ( coexistenta)a unei afectiuni abdominale si toracice( pacient cunoscut cu afectiune tract biliar, cu durere epigastrica intr-un IMA cu localizare inferioara).
CARACTERELE DURERII(6)
6.Cauze neurogene - caracter de arsura si de obicei este localizata ( limitata)la teritoriul de distributie a nervului periferic
- chiar daca durerea se accentueaza si la palpare usoara, apararea musculara este absenta , distensia abdomenului este neobisnuita si durerea nu este influentata de alimentatie
- dureri avind origine la nivelul nn. spinali sau a radacinilor acestora; apar si dispar brusc, au caracter lancinant. Cauze: herpes zoster, tumori, hernierea nucleului pulpos, diabet zaharat
- durerea psihogena ( histerie).
Tipuri de durereEsofag-odinofagieGastric-gastrita/ulcerDuodenal-ulcerIntestin-dureri tip colicativ -apendicita -sd.subocluziv/ocluzivColecist-colica biliara/colecistitaHepatic-distensie-stazaSplenic-distensiePancreas-pancreatita acuta -neoplasm pancreaticInfarct enteromezentericperitonita
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI DIGESTIV
Examenul general
decubite patologice ( ulcer, pancreatita, peritonita, colica biliara) starea de nutritie- scadere in greutate de diferite grade neoplazii digestive, ciroza hepatica, rezectie gastrica, sd.de malabsorbtie;- obezitate- element ce favorizeaza / insoteste colecistopatii, pancreatite acute, steatoza hepatica)
tegumente si mucoase : paloare( sd.anemic de cauza digestiva : varice esofagiene, ulcer gastric si duodenal, neoplazii, hemoroizi), icter: afectiuni hepato-biliare; hiperpigmentare( hemocromatoza), eruptii cu valoare diagnostica in patologia digestiva( purpura, echimoze- sd. hemoragipar din ciroza hepatica cu insuficienta hepatica severa, stelute vasculare, eritem palmar).
EXAMENUL APARATULUI DIGESTIV
Inspectie:buze , gura , gingii, limba Buze malformatii congenitale- buza de iepure- poate interesa una sau ambele buze, eventual cu extensie la bolta palatina, stinjenind alimentatia si ingestia de lichide
teleangiectazii capilare si venulare la nivelul buzelor , limbii, , orofaringelui- boala Rendu Osler ( teleangiectazie hemoragica ereditara); posibila prezenta si la alt nivel al tubului digestiv- sigerari)
herpes labial, uneori ca epifenomen in afectiuni febrile ( pneumonie)
mai frecvent la copii, vezicule sau cruste galbui pe fond eritematos: impetigo de etiologie streptococica.
Fisuri si cruste uscate la nivelul comisurilor labiale : cheilita( hipovitaminoze B )sau cheilita + glosita in sd. anemice
Gingii
Lizereul saturnin in intoxicatia cronica cu plumb- dunga albastra cenusie la marginea libera a gingiei , la 1-2 mm in jurul coletului dentar
Gingivita tumefactia rosietica a gingiilor, uneori usor singerinda sau acoperita de depozite albicioase ; apare in infectii virale ( herpes, mononucleoza infectioasa-V Epstein Barr, coxackie, HIV), leucoze acute cind gingivita are caracter necrotic si hemoragic
Cind procesul inflamator intereseaza mucoasa intregii cavitati bucale- stomatita
Stomatita
1. primitiva : infectioase- microbiene, virale , micotice, toxice,toxice Pb,Bi, Hg2. secundare: scorbut, pelagra, diabet, leucoze acute insuficienta renala
Forme:- S. eritematoasa: tumefierea si inrosirea mucoasei cu senzatie de uscaciune a gurii si hiposalivatie
S. aftoasa: vezicule pe mucoasa jugala si a buzelor , pe virful sau pe marginea limbii ; dupa 2-3 zile , veziculele pline cu continut lactescent se rup si lasa ulceratii superficiale rotunde sau ovalare acoperite de un depozit albicios; durere locala,evolutie cu vindecare in 6 7 zile; ulcere aftoase apar si in boala Behcet , insotite de modificari inflamatorii oculare, leziuni de tip ulcerativ genitale ,afectiuni inflamatorii ale tubului digestiv.
- S. ulceroasa / ulceromembranoasa: ulceratii cu margini neregulate , acoperite de depozite alb cenusii , cu durere la masticatie, hipersalivatie
Examenul limbii
macroglosia : - congenitala ( atiroidie, sd. Down) -boli metabolice si endocrine: acromegalie, mixedem, amiloidoza - tumori( hemangioame sau limfangioame)
limba saburala: acoperita cu un strat albicios in stari patologice insotite de anorexie , diete hidrice igiena locala insuficienta, sau in stari febrile ; se datoreaza insuficientei raclari a stratului epitelial descuamat
limba zmeurie , in timpul scarlatinei, datorita hipertrofiei papilelor fungiforme si a modificarii papilelor filiforme.
In anemia Biermer limba este rosie, lucioasa, cu atrofie papilara, aspect insotit de senzatie de arsura si de disfagie; aspect similar si in anemia feripriva si in hipovitaminozele complexului B.
Examenul limbii
Limba uscata prajita in starile de deshidratare sau in afectiunile insotite de hiposecretia glandelor salivare In lues: ingrosare + un grad de scleroza a mucoasei linguale ; placi de leucoplakie pe suprafata limbii- zone rotunde , ovalare, albe sidefii , indolore pe fata dorsala a limbii dar si pe mucoasa jugala candidoza (Candida albicans)- depozite albicioase pe mucoasa linguala , aderente, dupa indepartarea carora ramin zone rosiatice , usor singerinde, erodate; se intilneste mai frecvent dupa antibioticoterapie prelungita cu spectru larg. Ulceratiile limbii posttraumatice : dantura cariata, proteze dentare aplicate vicios; in accesele comitiale -ulceratii prin muscatura limbii in portiunea medie si anterioara.; alte ulceratii in: sifilis( in toate stadiile bolii) , tbc ( rare), neoplazice,insotite de adenopatie regionala
Inspectia planseului bucal si a boltii palatine
- planseul bucal - tumefiat in flegmonul planseului ( angina Ludwig)- infiltrare difuza a tesuturilor , o celulita cu punct de plecare la unul din molari si cu propagare la spatiul sublingual; este insotit de febra , dispnee, edem glotic , disfagie
- conformatie ogivala boltei palatine ( in rahitism, impreuna cu modificari osoase caracteristice , sau in sd. Marfan cu arahnodactilie)
- malformatii osoase congenitale ( palatoschisis +/- buza de iepure determinind tulburari de fonatie, masticatie, deglutitie)
Examenul faringelui
inflamatia regiunii faringo amigdaliene = angina.
Se manifesta prin disfagie , hipersalivatie/ uscaciunea mucoasei bucale insotita de manifestari generale( febra , cefalee); etiologia cel mai frecvent bacteriana si virala ( streptococ hemolitic , difterie , mononucleoza infectioasa).
Examenul faringelui-AnginaForme : A. eritematoasa: hiperemia mucoasei faringiene, pilierilor, cu hipertrofia amigdalelor( in cazul etiologiei cu Streptococ hemolitic complicatii poststreptococice- cardita , GNA.); in forme mai severe apare inflamatia tesuturilor invecinate, insotite de durere vie, otalgie reflexa, disfagie, trismus si adenopatie satelita dureroasa A. pultacee- foliculara : inflamatia foliculilor limfatici amigdalieni care proemina la suprafata amigdalelor ca puncte cenusii galbui ; angina lacunara ( criptica) in care depozitele sint situate in criptele amigdalelor sub forma unor dopuri de puroi.
Examenul faringelui-AnginaForme : A.pseudomembranoasa- initial exudat opalin care se transforma in falsa membrana ce se extinde rapid peste amigdale, stilpii amigdalini, lueta; se desprinde cu dificultate , producind singerarea mucoasei ( tipic in angina difterica ). A. ulceronecrotica frecvent in formele severe de scarlatina caracterizate prin ulceratii adinci , neregulate, pe amigdale, acoperite cu depozite sau false membrane; asociaza frecvent manifestari septicemice; aspectul este frecvent intilnit in leucoze acute sau agranulocitozaAlte afectiuni :- mai rar tumori amigdaliene ( limfosarcom, reticulosarcom)- carcinoamele nasofaringelui - puse in evidenta prin rinoscopie posterioara ; de obicei atrag atentia metastazele ganglionare laterocervicale, otalgia reflexa , scaderea auzului de partea respectiva
Inspectia abdomenului(1)
- proiectia viscerelor abdominale : Hipocondrul drept: lob dr. hepatic, vezica biliara, unghiul drept al colonului , pol inferior al rinichiului drept Epigastru: lob sting hepatic, stomac, duoden, pancreas, vase Hipocondrul sting: unghiul sting al colonului , splina, coada pancreasului, rinichi sting Flanc drept: jejun,ileon, colon ascendent Flanc sting colon descendent Mezogastru : colon transvers, duoden , marile vase ( aorta , marile vase- aorta, vena cava) Fosa iliaca dreapta: cec, apendice Fosa iliaca stinga : sigmoid / anexe Hipogastru : vezica urinara, uter
Inspectia abdomenului(2)- modificari de forma si de volum- felul in care participa peretele abdominal la miscarile respiratorii ( imobilitate in procese inflamatorii, peritonite)- pulsatii vizibile ale peretelui abdominal la nivelul epigastrului- aorta abdominala dilatata anevrismal, sau la nivelul hipocondrului drept- pulsatii sistolice ale ficatului in insuficienta tricuspidiana- coloratie cianotica ( pete ) periombilical semnul Cullen sugestiv de pancreatita acuta ; sau la nivelul flancului sting in caz de pancreatita acuta, hematom retroperitoneal, anevrism de aorta rupt
Inspectia abdomenului(3)- formatiuni nodulare ( lipoame,metastaze cutanate)
- vergeturi,- cicatrici abdominale, - hernii, eventratii,dehiscenta /diastaza mm.drepti abdominali) -se verifica reductibilitatea pentru decelarea precoce a unei incarcerari
- circulatie venoasa vizibila- circulatie colaterala ( anastomoze portocave superior/ inferior, cavo cave)
- deplisarea cicatricei ombilicale / hernie ombilicala in caz de ascita.
-deformari ale abdomenului-simetrice:obezitate,ascita.meteorism asimetrice:H-meg,S-meg,tumori
Percutia abdomenului
- sonoritate normal
- hipersonoritate in caz de meteorism abdominal
- matitate hepatica, splenica
- sonoritate cu timbru particular ( timpanism) spatiul Traube- punga cu aer a stomacului
- ascita matitate deplasabila pe flancuri la mobilizarea bolnavului
Palparea abdomenului
- tonicitatea peretelui abdominal- puncte dureroase, hernii, eventratii,- prezenta unor formatiuni tumorale, - delimitarea unor organe(ficat,splina)
-aparare musculara, contractura musculara localizata/ generalizata iritatia peritoneului; procesele de iritatie peritoneala produc sensibilitate prin destindere ( recul )
semnul Blumberg
Palparea abdomenului
Aprecierea palpatorie a sediului de maxima intensitate a durerii are o deosebita valoare diagnostica. Punctul cistic: la intersectia marginii externe a m. drept abdominal cu coasta X , corespunde fundului veziculei biliare; devine dureros spontan sau la palpare in inspir profund in afectiunile cailor biliare. Punctele apendiculare Punctele ureterale
Palparea abdomenuluiDepistarea unei formatiuni tumorale abdominale cu precizarea urmatorilor parametrii:- sediu ( regiunea topografica clinica ); - forma, contur, marime, consistenta , mobilitate functie de respiratie, sensibilitate, alte particularitati ( pulsatilitate)
- prezenta de adenopatii regionale. Precizarea organului de care apartine tumora greu de stabilit ; palparea este dificila sau imposibil de efectuat cind peretele abdominal este contractat sau foarte destins ( ascita / meteorism);obezitate importanta
-ascita:semnul sloiului de gheata(palpare ficat,splina in caz prezenta ascita)Clapotaj gastric(staza gastrica,stenoza pilorica)
Auscultatia abdomenului
- in mod normal zgomote hidroaerice determinate de peristaltica intestinala si de miscarea aerului din diferite segmente intestinale- zgomote cu tonalitate inalta si limitate la o anumita zona traduc o subocluzie- trecerea aerului prin segmente de intestin stenozat- disparitia zgomotelor in caz de ileus dinamic sau peritonita generalizata -rar - suflu in regiunea hepatica in tumori hepatice bine vascularizate- suflu in regiunea medioepigastrica anevrisme Ao - suflu in reg. periombilicala- stenoza de a. mezenterica/ renala
TUSEUL RECTALfistule anale, fisuri, abcese perianale, hemoroizi, tumori rectale, infiltrari tumorale de vecinatate, sensibilitatea fundurilor de sac Douglas( apendicita, pelviperitonita , suferinte uteroanexiale, aprecierea dimensiunilor si consistentei prostatei, singerari.