CANCERUL GASTRIC
Conf
Cristian GheorgheCentrul de Gastroenterologie si Hepatologie
Institutul Clinic de Boli Digestive si Transplant Hepatic Fundeni
EPIDEMIOLOGIE
Deoarece peste 95% din tumorile gastrice maligne sunt adenocarcinoame, termenul de cancer gastric este atribuit, uzual, acestei variante histopatologice.
Cu 750 000 noi cazuri diagnosticate anual si 650 000 decese înregistrate anual pe glob, cancerul gastric reprezintă 9.9% din totalul cancerelor nou diagnosticate în lume si cea a douacauza de deces prin cancer în lume, dupa cancerul pulmonar.
De 2x mai frecvent la sexul masculin
De 3x mai frecvent in populatia cu standard socio-economic scazut
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta:Japonia: 100 cazuri/100 000 loc/an urmata de tari din
America Latina, China, state din fosta URSSSUA: < 10 cazuri/100 000 loc/an
Rata mortalitatii (indicatorul epidemiologic cel mai exact)Japonia: 39 decese/100 000 loc/an SUA: < 5.7 decese/100 000 loc/anRomania: 20 decese/100 000 loc/an
mortalitate crescuta: Timis, Arad, Bucuresti, Covasna, Harghita
ETIOPATOGENIE
1. Factori de mediu
Alimentele: corelatie pozitiva cancer gastric-alimente conservate prin uscare, fum, sarare, dieta bogata in hidrocarbonate
Factori dietetici protectori (corelatie negativa): legume si fructe proaspete: vit. C, A, beta-caroten, ceapa, usturoi, fibre, lapte proaspat, refrigerarea alimentelor
Nitritii si nitratii: sunt constituenti ubicuitari din mediu, alimentari/non-alimentari (alimente conservate, apa, sol), ce se metabolizeaza in nitrozamine si nitrozamide, compusi puternic carcinogenetici
Fumatul
ETIOPATOGENIE
2. Helicobacter pylori
1994 OMS: carcinogen ordinul I
Intervine patogenetic in 40-60% din toate cancerele gastrice
Riscul de cancer la pacientii HP-infectati este de 1-2/100 pacienti infectati, de-a lungul vietii
Riscul e mai mare la pacientii infectati HP la varsta tanara, cu tulpini cagA (+) si hipoclorhidrie
ETIOPATOGENIE
3. Factori familiali si genetici
Istoricul familial creste riscul de cancer gastric de 3x
Grupul sanguin A creste riscul de cancer gastriccu 20%
Forme ereditare: HNPCC
ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
a. Displazia gastrica: alterarea arhitecturala asociata cu imaturitate celulara.
Displazia poat fi:
- cu grad mic
- cu grad inalt - progreseaza catre cancer in 90%; apare in gastrita atrofica cu metaplazie intestinala
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
b. Polipii gastrici adenomatosi:polipi displazici (modificari arhitecturale si citologice)10% din polipii gastricitransformare maligna in 40%3 tipuri (OMS)- adenomatos tubular, vilos, tubulo-vilospotentialul malign se asociaza cu diametrul > 2 cm si
marimea componentei viloasePolipii hiperplastici - 90% din polipii gastrici, mici, fara
displazie, malignizare rara (1%)Polipii hamartomatosi - rari; componenta tisulara normala,
cu distributie anarhica; malignizare rara
ETIOPATOGENIE
Polip adenomatos tubular cu displazie blanda
Polip adenomatos tubular cu displazie severa
Polip adenomatos malignizat
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
c. Gastrita cronica atrofica cu metaplazie intestinala10% dezvolta CG dupa 15 ani de urmarire
d. Stomacul rezecatcancerul primitiv de bont gastric = cancerul gastric aparut la
> 5 ani dupa gastrectomia partiala pentru o afectiune benignarisc de 3x mai mare decat populatia martor dupa 15-20 de ani
de evolutiee. Anemia Biermer
risc dezvoltare CG 5-10% dintre pacientii cu CGf. Boala Menetrier
risc dezvoltare CG 10-15%
ETIOPATOGENIE
ETIOPATOGENIE
3. Populatia cu risc crescut de cancer gastric
g. Ulcerul gastric:
“cancer-ulcer si ulcer-cancer”
cancer-ulcer: prelevare de multiple endobiopsii
ulcer-cancer: incidenta 3-5%
ANATOMIE PATOLOGICA
Clasificarea Lauren (aspect histologic arhitectural): forma difuza si forma intestinala
Criteriu Tip intestinal Tip difuzGrad de diferentiere Bine diferentiat (glande) Nediferentiat (celule
maligne izolate)Asociere cumetaplaziaintestinala
da nu
Aspect macroscopic Bine circumscris Margini indistinctibile(linita plastica)
Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneal
Epidemiologie In arii cu incidentacrescuta, varstnici, barbati
Frecventa egala, tineri,femei
Prognostic Mai bun infaust
Cancerul gastric de tip difuz (“inel cu pecete”)
Cancerul gastric de tip intestinal
ANATOMIE PATOLOGICAStadializarea TNM
Cancerul gastric precoce
invazia mucoasei de catre celulele maligne cu/fara afectarea submucoasei, cu/fara diseminare ganglionara
macroscopic: tip I - protruziv
tip II - superficial
a- supradenivelat
b - plat
c - subdenivelat
tip III - excavat (ulcer-like)
CANCERUL GASTRIC PRECOCE
Cancer gastric precoce
ANATOMIE PATOLOGICA
Cancerul gastric avansat
cancerul care a penetrat stratul muscular al peretelui gastric
clasificarea Bormann: tip I - vegetant
tip II - ulcerat
tip III - infiltrativ-ulcerat
tip IV - infiltrant (linita plastica)
Evolutia CG precoce→ avansat ~ 8 ani
CANCERUL GASTRIC AVANSAT
DIAGNOSTIC
Diagnosticul cancerului gastric este fundamentat pe urmatoarele metode:
anamneza si examenul clinicexamenul radiologicendoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii /
examen citologic
Endoscopia digestivă cu prelevare de biopsii reprezintă metodade certitudine pentru diagnosticul cancerului gastric.
Cancerul gastric precoce este asimptomatic în 80% din cazuri, asa cum s-a demonstrat prin aplicarea screening-ului în masa
Atunci când exista simptome, acestea sunt, de regula, de tip dispeptic
Diagnosticul de cancer gastric precoce este rar în afara programelor de supraveghere la grupurile cu risc crescut; el este conditionat de suspicionarea afectiunii la oricare pacient de peste 40 de ani ce dezvolta brusc sindrom dispeptic
DIAGNOSTICAnamneza si examenul clinic
În cancerul gastric avansat, semnele si simptomele clinice sunt prezente la peste 90% dintre pacienti
Manifestarile clinice pot fi sistematizate astfel: 1. manifestari sugestive pentru o afectiune a tubului digestiv superior (sindrom dispeptic) 2. manifestari sugerand o anumita topografie la nivelul tubului digestiv superior3. manifestari datorate complicatiilor4. sindroamele paraneoplazice5. semne generale nespecifice
DIAGNOSTICAnamneza si examenul clinic
Durerea este, de obicei, primul simptom
E mai frecventa în CG localizat la nivelul corpului / situat pe mica curbura, CG localizat pe marea curbura fiind mai silentios
Poate fi acuta / cronica
70% dintre pacienti
Durerea epigastrica poate fi asemanatoare celei întalnite în ulcer (25%), mai ales în cazul tumorilor ulcerate, sau poate fi descrisa ca o “arsura”, “plenitudine epigastricå”.
De regula, durerea apare imediat dupa masa, de obicei zilnic si dupa fiecare masa si nu este îndepartata de alimentatie sau antiacide. Pacientul se simte mai bine a jeun.
Durerea intensa, cu iradiere posterioara, poate indica penetrarea în pancreas.
Manifestari sugerand o afectiune de tub digestiv superior
Disfagia reprezinta deglutitia dificila, localizata de pacient in epigastru
Poate fi primul simptom în cancerul gastric proximal care infiltreaza cardia
Varsaturile alimentare repetate, zilnice, cu alimente - cancerul gastric distal
Manifestari sugerand o anumita topografie
Hemoragia digestiva superioara (HDS) poate fi prezenta sub forma de melena (frecvent) sau hematemeza (10-15% din cazuri), rareori severa
Perforatia, determinand peritonita si abdomen acut, se produce rareori si poate simula ulcerul perforat
Extensia la colonul transvers poate determina o fistula gastro-colica manifestata prin varsaturi cu caracter fecaloid sau aparitia alimentelor recent ingerate în scaun
Manifestari datorate complicatiilor/metastazelor
Metastazele CG pot determina hepatomegalie frecvent asociata cu icter, distensie abdominala datorata ascitei prin metastaze hepatice sau peritoneale, splenomegalie prin invazia axului spleno-portal si HTP segmentara, masa tumorala palpabila in fundul de sac Douglas (semn Blumer) prin diseminarea peritoneala a tumorii, metastaze ganglionare: adenopatie supraclaviculara stanga (semnul Virchow) si axilara anterioara stanga (Irish’s node), infiltrare ombilicala (Sister Joseph’s nodule), epididimala sau testiculara, metastaze ovariene, de obicei bilaterale (tumora Kruckenberg), metastaze la nivelul SNC (diseminarea cancerului gastric reprezinta cea mai frecventa cauza de metastaze meningeale), metastaze pleuro-pulmonare manifestate prin tuse, expectoratie hemoptoică si revărsat pleural
Manifestari datorate complicatiilor/metastazelor
Pot preceda uneori detectia tumorii gastrice
Au fost descrise: tromboflebita recurenta (sindrom Trousseau)acanthosis nigricansdermatomiozite keratoza verucoasa si pruriginoasa brusc instalata (semnul
Leser-Trelat)osteoartropatiasindromul nefroticafectare neurologica (neuropatie senzitiva si/sau motorie,
ataxie) afectare psihica (tulburari comportamentale, de memorie,
stari confuzive)
Sindroamele paraneoplazice
Identificarea radiologică a cancerului gastric precoce : tehnici speciale de compresie si examinare cu dublu contrast ,se poate pune în evidenţă cancerul gastric cu diametrul de 5-10 mm în 75% din cazuri.
Cancerul gastric avansat se poate prezenta ca o masă polipoidă gastricå, ulcer/ulceraţie, de obicei situata în interiorul unei mase lezionale, sau ca aspect infiltrativ parietal.
EXAMEN RADIOLOGIC
Orice modificare Rx sugestivă pentru cancer gastric impuneexamenul endoscopic si bioptic: 4-8 fragmente mucosale dinmarginile leziunilor de tip ulcer-like;
din leziunile de tip infiltrativ si exofitic(vegetant) se recomandăprelevarea a multiple biopsii.
Citologia endoscopică se poate efectua înainte sau după biopsieprin periaj sau aspiraţie; este utilă îndeosebi în leziunile ulcer-like.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Metodologia depistării cancerului gastric precoce diferă în raport cu grupul populaţional şi riscul de dezvoltare a cancerului gastric
Depistarea precoce a cancerului gastric prin aplicarea screeningului în masă este indicată numai în regiunile cu incidenţă crescută (Japonia)
În celelalte arii geografice, este indicată numai supraveghereaindividuală endoscopică a subiecţilor cu risc crescut pentru cancer gastric
SCREENING & SUPRAVEGHERE
gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală şi anemia pernicioasă
adenoamele gastrice
ulcerul gastric
stomacul rezecat pentru afecţiuni benigne
stomacul rezecat pentru cancer gastric
SCREENING & SUPRAVEGHEREPopulatia cu risc crescut
Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală se asociaza cu tipul intestinal de cancer gastric.
In 1994, la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Los Angeles, s-a stabilit utilitatea urmăririi periodice îndeosebi în ariile cu incidenţă crescută şi în cazul istoricului familial de CG
Deşi intervalul de urmărire nu este standardizat, se recomandă efectuarea unei EDS la 5 ani interval cu prelevare standardizată de biopsii multiple pentru detecţia displaziei gastrice; detecţia displaziei severe impune operatia
SCREENING & SUPRAVEGHEREPopulatia cu risc crescut
Se recomandă ca adenoamele gastrice sa fie excizate endoscopic si urmărite endoscopic anual pentru a surprinde recurenta sau/si malignizarea
SCREENING & SUPRAVEGHEREPopulatia cu risc crescut
Ulcerul gastric se urmăreste la 8 şi 12 săptămâni de tratament pentru evaluarea cicatrizării, cu biopsii multiple (6-8 fragmente).
Ulcerul gastric confirmat ca benign şi cicatrizat la 12 săptămâni de tratament nu necesită urmărire endoscopică.
Ulcerul nevindecat la 12 săptămâni de tratament corect (ulcer gastric refractar) se mai poate trata 8 săptămâni cu IPP doză maximă sau se opereaza.
Ulcerul refractar rămas nevindecat după cele 8 săptămâni de tratament se opereaza.
Displazia asociată ulcerului gastric constituie o indicaţie chirurgicală.
SCREENING & SUPRAVEGHEREPopulatia cu risc crescut
Stomacul rezecat pentru o afectiune benignă necesită urmărire endoscopică începând de la 15-20 de ani de la momentul rezecţiei
Urmărirea se realizează biopsii multiple de la nivelul gurii de anastomoză pt a surprinde displazia sau carcinomul primitiv de bont
Stomacul rezecat pentru cancer gastric necesită urmărirebioptică anuală.
SCREENING & SUPRAVEGHEREPopulatia cu risc crescut
TRATAMENT
interventie chirurgicala: curativa (cancer gastric precoce sau avansat: gastrectomie totala/subtotala)
paliativa (cancer gastric avansat complicat cu stenoza sau HDS)
interventii endoscopice: curativa (cancer gastric precoce: rezectie endoscopica)
paliativa (HDS, stenoza)
radio & chimioterapie: adjuvanta sau paliativa