Semiologia cutanatăConsultul dermatologic
Dr. Med. Ana-Maria Forsea
Clinica de Dermatologie Oncologică şi AlergologieSpitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti
Consultul dermatologicAnamneza:Istoric
Debutul leziunilorEvoluţia -erupţiei
-leziunilor individualeFactori de agravare/ameliorare ( exogeni/endogeni)Simptome asociate (prurit/ durere/ arsură/ hipoestezii /parestezii)Simptome generale
Antecedente heredo-colaterale/ fiziologice/ patologiceAlergii/intoleranţeMedicaţie cronică : medicamente
Suplimente alimentare Produse cosmetice Terapii alternative
Condiţii de viaţă şi muncă: factori toxici/alergeni profesionali, contact cu animale, fotoexpunere, hobby-uri, călătorii
Examenul obiectiv cutanat
Leziuni cutanate: unice/multiple (erupţie)
Tip de leziuni Morfologie: culoare, margini,
dimensiuni, suprafaţă Dispoziţie Localizare Fanere şi mucoase
Condiţii de examinare!!
Leziuni cutanate elementare
Macula Papula Placa Vezicula Pustula Bula Nodulul Chistul
ScuamaScuama CrustaCrusta EroziuneaEroziunea UlceratiaUlceratia ExcoriaExcoriaţţiaia CicatriceaCicatricea AtrofiaAtrofia
PurpuraPurpura Lichenificarea Lichenificarea Poikilodermia Poikilodermia
Manevre diagnostice
Examinare cu lupa Vitropresiune Examinarea la lampa Wood Semnul Auspitz Semnul petei de spermanţet Semnul Nikolsky
Diagnostic paraclinic Micologic/bacteriologic/parazitologic
Fotografie cutanată Dermatoscopie Echografie cutanată
Diagnostic citologic Diagnostic histo-patologic Imunofluorescenţa directă Imunofluorescenţa indirectă Tehnici de biologie moleculară: Westernblot, PCR
Teste alergice: prick test, test epicutan, IDR
InfecInfecţii Cutanate Bacterieneţii Cutanate Bacteriene
Dr.med. Ana-Maria Forsea
Clinica de Dermatologie Oncologică şi AlergologieSpitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti
Flora bacteriană cutanatăFlora bacteriană cutanată
Floră rezidentă:Floră rezidentă: microorganisme saprofite, (condiţionat microorganisme saprofite, (condiţionat patogene); cca 10patogene); cca 101212
Bacterii: Bacterii: Stafilococi coagulazo-negativi ( Stafilococi coagulazo-negativi ( S.epidermidisS.epidermidis))Micrococi, peptococi anaerobiMicrococi, peptococi anaerobiCorynebacterii, bacterii Gram- aerobe (Corynebacterii, bacterii Gram- aerobe (AcinetobacterAcinetobacter sp.) sp.)Propionibacterium acnesPropionibacterium acnes (anaerobi) (anaerobi)
Levuri: Levuri: Pityrosposrum orbicularePityrosposrum orbiculareAcarieni:Acarieni: Demodex spp. Demodex spp.
Floră tranzitorie:Floră tranzitorie: variată, inclusiv micoorganisme patogenevariată, inclusiv micoorganisme patogene
Patogeneza infecţiilor cutanatePatogeneza infecţiilor cutanate
Virulenţa bacteriilorVirulenţa bacteriilor (aderenţă, rezistenţa la (aderenţă, rezistenţa la fagocitoză, producţia de endo-/ exotoxinefagocitoză, producţia de endo-/ exotoxine
Starea barierei cutanateStarea barierei cutanate (integritate, hidratare, (integritate, hidratare, pH acid, pH acid, floră rezidentă)floră rezidentă)
Imunitatea cutanatăImunitatea cutanată (celulară şi umorală) (celulară şi umorală)
Infecţii cutanateInfecţii cutanate
PiodermitePiodermite Infecţii cutanate bacteriene secundareInfecţii cutanate bacteriene secundare Manifestări cutante determinate de toxine Manifestări cutante determinate de toxine
bacterienebacteriene Infecţii sistemice cu manifestări cutanate Infecţii sistemice cu manifestări cutanate Infecţii cutanate determinate de flora rezidentăInfecţii cutanate determinate de flora rezidentă
PiodermitePiodermite
Infecţii bacteriene cutanate cauzate de Infecţii bacteriene cutanate cauzate de microorganisme piogenemicroorganisme piogene
Stafilococul auriu Stafilococul auriu Streptococi Streptococi ββ--hemoliticihemoliticiBacterii Gram -Bacterii Gram -
ImpetigoImpetigoInfecţie cutanată superificială Infecţie cutanată superificială Impetigo veziculosImpetigo veziculos : : Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes Impetigo bulosImpetigo bulos: : SStaphylococcus aureustaphylococcus aureus Frecventă la copiiFrecventă la copii Favorizată de microtraume, igienă precară, umiditateFavorizată de microtraume, igienă precară, umiditate Clinic:Clinic: vezicule, bule pe fond eritematos, cruste vezicule, bule pe fond eritematos, cruste
melicerice, aspect circinatmelicerice, aspect circinat Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial:
Impetigo veziculosImpetigo veziculos: herpes simplex, candida, varicela, : herpes simplex, candida, varicela, eczema, intepaturi de insecteeczema, intepaturi de insecte
Impetigo bulos:Impetigo bulos: arsuri, intepaturi de insecta, boli arsuri, intepaturi de insecta, boli buloasebuloase autoimune autoimune, sindrom , sindrom SStevenstevens-J-Johnsonohnson
EctimaEctimaUlceraţie de cauză infecţioasăUlceraţie de cauză infecţioasă ( ( SStreptococcus pyogenestreptococcus pyogenes, ,
rar rar Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus)) FavorizatFavorizatăă de mediu umed, igien de mediu umed, igienăă precar precarăă, insuficien, insuficienţţa a
venoasvenoasăă, caren, carenţţe nutrie nutriţţionaleionale Clinic:Clinic: ulceraulceraţţie ie şştantanţţatatăă, rotund-ovalar, rotund-ovalarăă, cu halou , cu halou
inflamator, acoperitinflamator, acoperităă dede cruste g cruste găălbui-cenulbui-cenuşşii, +/- ii, +/- limfangitlimfangităă
Diagnostic diferenDiagnostic diferenţţialial:: ulcer venos/arterial, vasculit ulcer venos/arterial, vasculităă necrotizantnecrotizantăă, ulcera, ulceraţţie post-traumaticie post-traumaticăă, ,
ComplicaComplicaţţii:ii: cronicizare, cicatrice, erizipel, GN cronicizare, cicatrice, erizipel, GN poststreptococicpoststreptococicăă
ErizipelErizipelInfectie acuta Infectie acuta bacteriană bacteriană a dermului si hipodermului superficiala dermului si hipodermului superficial
80% 80% Streptococ Streptococ ββ hemolitic de grup A hemolitic de grup A, , Rar stafilococ auriu, Gram -, Rar stafilococ auriu, Gram -, germeni germeni anaerobianaerobi
Poarta de intrare: eroziuni, ragade, tinea pedisPoarta de intrare: eroziuni, ragade, tinea pedis Factori favorizaFactori favorizanţi: stază venoasă/limfatică, obezitate, nţi: stază venoasă/limfatică, obezitate,
imunosupresie, igienă precarăimunosupresie, igienă precară Clinic:Clinic: placard inflamator, placard inflamator, net delimitatnet delimitat ( burelet ( burelet
marginal), marginal), asociat cu trenee de limfangită şi manifestări asociat cu trenee de limfangită şi manifestări sistemice sistemice ( ( febră, frison, leucocitoză, VSHfebră, frison, leucocitoză, VSH)) Forme veziculoase, buloase, hemoragiceForme veziculoase, buloase, hemoragice
Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: tromboza venoasă, dermatită acută, tromboza venoasă, dermatită acută, înţepături de insectă, angioedemînţepături de insectă, angioedem
Complicaţii:Complicaţii: ulcerare, diseminare septică, GN ulcerare, diseminare septică, GN poststreptococică, recidivepoststreptococică, recidive
CelulitaCelulita
Infecţie bacteriană cutanată, acută, profundăInfecţie bacteriană cutanată, acută, profundă Etiologie:Etiologie: stafilococ auriu, stafilococ auriu,
streptococ streptococ ββ hemolitic, Gram- hemolitic, Gram- Clinic:Clinic: placard inflamator, placard inflamator, difuz delimitatdifuz delimitat, cu , cu
tendinţă la abcedare, asociat cu tendinţă la abcedare, asociat cu limfangită/limfadenopatie şi manifestări generalelimfangită/limfadenopatie şi manifestări generale febră, frison, leucocitoză, VSH febră, frison, leucocitoză, VSH
Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: erizipel, dermatită acută, erizipel, dermatită acută, tromboflebitătromboflebită
Complicaţii:Complicaţii: abcedare, fistulizare, diseminare septică abcedare, fistulizare, diseminare septică
Fasceita microbianFasceita microbianăă necrozant necrozantă ă (gangrena streptococică)(gangrena streptococică)
Infecţie cutanată profundă, necrozantăInfecţie cutanată profundă, necrozantă Streptococ grup AStreptococ grup A +/- anaerobi, +/- anaerobi, ClinicClinic: placard inflamator, evoluează cu bule, : placard inflamator, evoluează cu bule,
necrozănecroză profund profundă, escareă, escare Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: gangrenă gazoasă ( gangrenă gazoasă (ClostridiumClostridium), ),
gangrene determinate de germeni Gram- gangrene determinate de germeni Gram-
FoliculitaFoliculitaInfecţie a folicului pilosInfecţie a folicului pilos Foliculită superficială:Foliculită superficială: infecţie la nivelul ostiumului infecţie la nivelul ostiumului
folicularfolicular Stafilococ auriu; Gram-Stafilococ auriu; Gram- Factori favorizanţi: igienă precară, iritaţie, ocluzie, Factori favorizanţi: igienă precară, iritaţie, ocluzie,
căldură, imunosupresiecăldură, imunosupresie Clinic:Clinic: pustule foliculare, pe fond eritematospustule foliculare, pe fond eritematos
Foliculită profundă:Foliculită profundă: sicosis stafilococic sicosis stafilococic
Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: pustuloze nebacteriene, pustuloze nebacteriene, dermatoze acneiforme, foliculită fungică dermatoze acneiforme, foliculită fungică
FuruncululFuruncululInfecţie bacteriană acută a porţiunii profunde a foliculului Infecţie bacteriană acută a porţiunii profunde a foliculului
pilos şi a dermului perifolicularpilos şi a dermului perifolicular Stafilococ auriuStafilococ auriu Factori favorizanţi: imunosupresie, igienă precară, ocluzieFactori favorizanţi: imunosupresie, igienă precară, ocluzie Clinic:Clinic: nodul inflamator folicular, cu tendinţă la abcedare şi nodul inflamator folicular, cu tendinţă la abcedare şi
evacuare spontană, asociat cu limfangită/limfadenopatie, evacuare spontană, asociat cu limfangită/limfadenopatie, şi manifestări generaleşi manifestări generale( febră, frison, stare generală alterată)( febră, frison, stare generală alterată) Furuncul malign al feţeiFuruncul malign al feţei Furuncul antracoidFuruncul antracoid
Complicaţii:Complicaţii: abcedare, diseminare septică, tromboză septică a abcedare, diseminare septică, tromboză septică a sinusului cavernos sinusului cavernos
PanariţiuPanariţiuInflamaţie periunghială de cauză infecţioasăInflamaţie periunghială de cauză infecţioasă Acut:Acut: stafilococ auriu, Gram- stafilococ auriu, Gram- Cronic:Cronic: floră complexă, Gram-, floră complexă, Gram-, CandidaCandida Clinic:Clinic: tumefacţie şi eritem periunghial, durere tumefacţie şi eritem periunghial, durere
pulsatilă, eventual abcedarepulsatilă, eventual abcedare Complicaţii:Complicaţii: abcedare, periostită, osteomielită, distrofie abcedare, periostită, osteomielită, distrofie
unghială unghială
Hidrosadenita supurativăHidrosadenita supurativă
Inflamaţie cronică, recurentă, cu tendinţă la abcedare a Inflamaţie cronică, recurentă, cu tendinţă la abcedare a glandelor apocrineglandelor apocrine
Etiologie controversată ( sindrom de ocluzie foliculară, Etiologie controversată ( sindrom de ocluzie foliculară, predispoziţie genetică, colonizare primară/secundară cu predispoziţie genetică, colonizare primară/secundară cu stafilococ auriu, Gram –stafilococ auriu, Gram –
Clinic: Clinic: noduli inflamatori, abcese, fistule în regiunea noduli inflamatori, abcese, fistule în regiunea axilară ( posibil şi inghinal, perianalaxilară ( posibil şi inghinal, perianal))
Diagnostic diferenţial: furuncul, scrofuloză, actinomicoză, Diagnostic diferenţial: furuncul, scrofuloză, actinomicoză, limfogranulomatoza venerianălimfogranulomatoza veneriană
Complicaţii: recidive, cronicizare, fistule, fibroză, retracţiiComplicaţii: recidive, cronicizare, fistule, fibroză, retracţii
Piodermite secundarePiodermite secundare
Impetiginizare ( Stafilococ, streptococ)Impetiginizare ( Stafilococ, streptococ)Foliculita Gram-Foliculita Gram- Infecţia cu bacterii Gram- a picioruluiInfecţia cu bacterii Gram- a piciorului
Manifestări cutanate induse de toxine Manifestări cutanate induse de toxine bacterienebacteriene
Sindromul pielii opărite ( scalded skin syndrome)Sindromul pielii opărite ( scalded skin syndrome) Necroliză epidermică superficială Necroliză epidermică superficială Stafilococ auriu: toxine exfoliativeStafilococ auriu: toxine exfoliative Nou-născuţi şi sugari, rar adulţi imunodeprimaţiNou-născuţi şi sugari, rar adulţi imunodeprimaţi Clinic:Clinic: eritem scarlatiniform in contextul unei infecţii eritem scarlatiniform in contextul unei infecţii
stafilococice, cutanate/extracutanate, bule şi decolare stafilococice, cutanate/extracutanate, bule şi decolare epidermică; stare generală alteratăepidermică; stare generală alterată
Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: impetigo, boli buloase autoimune, impetigo, boli buloase autoimune, sd. Lyell post-medicamentossd. Lyell post-medicamentos
Complicaţii:Complicaţii: suprainfecţie, septicemie, dezechilibru hidro- suprainfecţie, septicemie, dezechilibru hidro-electroliticelectrolitic
ScarlatinaScarlatina
Boală infecţioasă cauzată de streptococi Boală infecţioasă cauzată de streptococi ββ--hemolitici ce hemolitici ce produc exotoxina eritrogenăproduc exotoxina eritrogenă
Clinic:Clinic: Angină, febră, stare generală alterată, ASLO Angină, febră, stare generală alterată, ASLO Exantem micro-papulo-eritematos, predominant in pliuri, Exantem micro-papulo-eritematos, predominant in pliuri,
striuri purpurice in pliuri, eritem al feţei; vindecare cu striuri purpurice in pliuri, eritem al feţei; vindecare cu descuamare în lambouridescuamare în lambouri
EnantemEnantem Complicaţii: otită, RAA Complicaţii: otită, RAA
Sindromul şocului toxicSindromul şocului toxic
Stafilococ auriuStafilococ auriu ( Toxic-shock-syndrome toxin 1 TSST-1) ( Toxic-shock-syndrome toxin 1 TSST-1) Poartă de intrare: vaginalăPoartă de intrare: vaginală Clinic:Clinic: alterarea stării generale, febră, hipotensiune, alterarea stării generale, febră, hipotensiune,
mialgii,vărsături, exantem maculo-eritematos, colaps mialgii,vărsături, exantem maculo-eritematos, colaps circulatorcirculator Mortalitate 3-5%Mortalitate 3-5%
Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: şoc septic şoc septic
ZoonozeZoonoze
Erizipeloid Erizipeloid Erysipelothrix rhusiopatiaeErysipelothrix rhusiopatiae Contaminare prin contactul cu carnea de peşte, Contaminare prin contactul cu carnea de peşte,
porc, pasăre, crustacee, prin intermediul unor porc, pasăre, crustacee, prin intermediul unor microleziuni cutanatemicroleziuni cutanate
Clinic:Clinic: incubaţie 2-5 zile incubaţie 2-5 zile
Placard inflamator, eritematos-violaceu, cu Placard inflamator, eritematos-violaceu, cu margine circinată, afectând de obicei margine circinată, afectând de obicei mâinile, degetele. Evoluţie centrifugămâinile, degetele. Evoluţie centrifugă, de , de obicei fără semne generaleobicei fără semne generale
Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: erizipel, eritem cronic erizipel, eritem cronic migratormigrator
AntraxAntraxInfecţie cutanată determinată de Infecţie cutanată determinată de Bacillus anthracisBacillus anthracis (bacil (bacil
Gram+, sporulat)Gram+, sporulat) Contaminare prin contactul cu carnea/laptelor animalelor Contaminare prin contactul cu carnea/laptelor animalelor
infectate infectate (boală profesională)(boală profesională) Clinic:Clinic: incubaţie 2-3 zile incubaţie 2-3 zile
Pustulă hemoragică cu halou eritematos, ulterior Pustulă hemoragică cu halou eritematos, ulterior placard infiltrat cu crustă necrotică centralăplacard infiltrat cu crustă necrotică centrală
Complicaţii:Complicaţii: septicemie ( letală) septicemie ( letală) Boală cu declarare obligatorie şi izolareBoală cu declarare obligatorie şi izolare Tratament:Tratament: Penicilină doze mari Penicilină doze mari
NUNU chirurgie chirurgie
Infecţia cu Infecţia cu Borrelia burgdorferiBorrelia burgdorferi (boala Lyme)(boala Lyme)
Infecţie sistemică determinată de spirocheta Infecţie sistemică determinată de spirocheta Borellia burgdorferiBorellia burgdorferi Vector:Vector: căpuşe spp. căpuşe spp. Ixodes ricinusIxodes ricinus Clinic:Clinic: manifestări cutanate:manifestări cutanate:
Precoce (1-8 săptămâni)Precoce (1-8 săptămâni): : Eritem cronic migratorEritem cronic migrator Limfadenosis cutis benignaLimfadenosis cutis benigna
Tardiv (>1 an)Tardiv (>1 an) Acrodermatita cronică atrofiantă (Herxheimer) Acrodermatita cronică atrofiantă (Herxheimer)
Manifestări sistemiceManifestări sistemice : : precoce: precoce: stare generală alterată, febră artralgiistare generală alterată, febră artralgii
Meningo-polinevrite, mono-oligoartrită, cardităMeningo-polinevrite, mono-oligoartrită, cardită Tardiv: Tardiv: polinevrită, encefalomielită progresivă, poliartrită cronicăpolinevrită, encefalomielită progresivă, poliartrită cronică
Diagnostic:Diagnostic: serologic serologic
Infecţii cutanate bacteriene cauzate de Infecţii cutanate bacteriene cauzate de flora rezidentăflora rezidentă
EritrasmaEritrasma ( ( Corynebacterium minutissimusCorynebacterium minutissimus)) Trichobacteriosis palmellinaTrichobacteriosis palmellina ( (Corynebacterium spp.)Corynebacterium spp.) Keratoma sulcatumKeratoma sulcatum ( Gram-) ( Gram-)
Diagnosticul infecţiilor bacteriene Diagnosticul infecţiilor bacteriene cutanatecutanate
ClinicClinic Epidemiologic (sursă de contaminare, Epidemiologic (sursă de contaminare,
teren, factori favorizanţi)teren, factori favorizanţi) Microbiologic: ex.direct (Gram)Microbiologic: ex.direct (Gram)
culturiculturi
antibiogramăantibiogramă Investigaţii paraclinice: Investigaţii paraclinice:
De autentificare: HLG, VSH, ASLODe autentificare: HLG, VSH, ASLO Pentru diagnostic de focar infecţios, Pentru diagnostic de focar infecţios,
complicaţii, factori favorizanţi de teren complicaţii, factori favorizanţi de teren
Principii de tratament în infecţiile Principii de tratament în infecţiile bacteriene cutanatebacteriene cutanate
Tratament local: în infecţii superficialeTratament local: în infecţii superficiale Toaleta şi dezinfectarea leziunilor cu soluţii Toaleta şi dezinfectarea leziunilor cu soluţii
antiseptice /băi antiseptice (cloramină, antiseptice /băi antiseptice (cloramină, permanganat de potasiu)permanganat de potasiu)
Badijonări cu antiseptice (coloranţi, Badijonări cu antiseptice (coloranţi, clorhexidină, alcool etilic, alcool iodat)clorhexidină, alcool etilic, alcool iodat)
Comprese umede pe leziunile intens exudativeComprese umede pe leziunile intens exudative Antibiotice topice (neomicină, polimixină, acid Antibiotice topice (neomicină, polimixină, acid
fusidic)fusidic) Pansament sterilPansament steril
Tratament sistemic : Tratament sistemic : infecţii profunde, extinse, sau produse de infecţii profunde, extinse, sau produse de germeni agresivi, pe fond taratgermeni agresivi, pe fond tarat
Antibiotice sistemicAntibiotice sistemicConform examenului microbiologic şi antibiogramei Conform examenului microbiologic şi antibiogramei Antibiotice de elecţie:Antibiotice de elecţie:
Infecţii streptococice: Infecţii streptococice: ppenicilina enicilina Infecţii stafilococice: peniciline Infecţii stafilococice: peniciline rezistenterezistente la la ββ--
llactamază, combinaţii (actamază, combinaţii (AugmentinAugmentin, Unasyn), , Unasyn), cefalosporine, quinolone, macrolidecefalosporine, quinolone, macrolide
Infecţii mixte: cefalosporine+aminoglicozideInfecţii mixte: cefalosporine+aminoglicozide Chirurgical Chirurgical ((evacuare colecţii purulente)evacuare colecţii purulente)
Tratamentul factorilor favorizanţiTratamentul factorilor favorizanţi
Igienă corporalăIgienă corporală Reducerea greutăţiiReducerea greutăţii Evitarea îmbrăcăminţii ocluzive, din Evitarea îmbrăcăminţii ocluzive, din
materiale sinteticemateriale sintetice Tratarea precoce a posibilelor porţi Tratarea precoce a posibilelor porţi
de intrarede intrare Tratarea eventualelor boli de fondTratarea eventualelor boli de fond
EpizoonozeEpizoonoze
ScabiaScabia
Ectoparazitoză cutanată produsă de Ectoparazitoză cutanată produsă de Sarcoptes scabiaeSarcoptes scabiae
Epidemiologie:Epidemiologie: contaminare prin contact direct/ haine/ contaminare prin contact direct/ haine/ lenjerie (24h-36h)lenjerie (24h-36h)
Clinic:Clinic: incubaţie 3 săptămâni-1 lună incubaţie 3 săptămâni-1 lunăLeziuni specifice: Leziuni specifice: vezicula perlată, şanţul acarianvezicula perlată, şanţul acarianLeziuni nespecifice: prurigo, leziuni eczematiforme, plăci Leziuni nespecifice: prurigo, leziuni eczematiforme, plăci
urticarieneurticarienePrurit predominant nocturnPrurit predominant nocturnForme clinice: Forme clinice:
Normo-ergicăNormo-ergicăHiperergică Hiperergică ( scabia nodulară)( scabia nodulară)HipoergiceHipoergice ( scabia crustoasă, norvegiană) ( scabia crustoasă, norvegiană)
DiagnosticDiagnostic
Clinic
Epidemiologic
Parazitologic
Dermoscopic
Histopatologic
Tratamentul scabieiTratamentul scabiei
Lindan 1%Lindan 1% Benzoat de benzil 25-30%Benzoat de benzil 25-30% Crotamiton 10%Crotamiton 10% Permetrina 5%Permetrina 5% Sulf pp. 10%Sulf pp. 10% Ivermectină (oral)Ivermectină (oral)
DeparazitareDeparazitare
Epidemiologie:Epidemiologie: transmitere prin contact direct/cu transmitere prin contact direct/cu obiecte/lenjerieobiecte/lenjerie Igienă precarăIgienă precarăSupravieţuire în afara gazdei: 10 zile (Ouă: 1 lună)Supravieţuire în afara gazdei: 10 zile (Ouă: 1 lună)
Clinic:Clinic: arii pruriginoase, cu excoriaţii, prurigo, arii pruriginoase, cu excoriaţii, prurigo, impetiginzare, lichenificări, hiperpigmentăriimpetiginzare, lichenificări, hiperpigmentări
Diagnostic:Diagnostic: clinic, epidemiologic, parazitologic clinic, epidemiologic, parazitologic
TratamentTratament
Lindan 1%Lindan 1%Crotamiton 10%Crotamiton 10%Permetrina 5%Permetrina 5%Malathion 0,5%-1%Malathion 0,5%-1%Sol. acid acetic diluatSol. acid acetic diluatDeparazitareDeparazitare
Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv
Dr.med. Ana-Maria Forsea
Clinica de Dermatologie Oncologică şi AlergologieSpitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti
Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv
Boli ale ţesutului conjunctiv (Klinge 1933)ColagenozeColagenoze (Klemperer 1950)
Boli inflamatorii multisistemice, cu manifestBoli inflamatorii multisistemice, cu manifestăări clinice ri clinice polimorfe, caracterizate de producerea de polimorfe, caracterizate de producerea de
autoanticorpi circulanautoanticorpi circulanţţii (anticorpi antinucleari)
Boli grupate pe baza unor similarităţi clinice, histopatologice şi imunologice
Autoimunitate:Activitate anormală a clonelor autoreactive de limfocite
Demascarea unor autoantigene
• Predispoziţie genetică ( HLA DR2,3,HLAB8 etc.): gene care regleaza activarea şi funcţia limfocitelor, molecule implicate în eliminarea antigenelor
• Factori de mediu: Infecţii (mimetism molecular, co-stimulare
nespecifică, complexe cu proteine self, demascare antigene prin citoliză)
UV ( apoptoza celulară, externalizare antigene intracelulare/intranucleare)
Medicamente Profil hormonal ( ♀>♂) Substanţe toxice
Factori etiologici ai ruperii toleranţei imune
• Depunere complexe imune circulante în ţesuturi, cu activarea complementului inflamaţie cronică– Vase de sânge de calibru mic
• Glomerulul renal• Articulaţii• Piele
• Autoanticorpi citotoxici ( anti-eritrocitari, anti-miocit)
• Limfocite T citotoxice
Mecanisme patogenice in bolile autoimune de ţesut conjunctiv
Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv
Lupus Eritematos (LE)Lupus Eritematos (LE)
Sclerodermie Sclerodermie
Sclerodermie (sclerozsclerozăă c cutanată; Morfeeutanată; Morfee)
Scleroza sistemică progresiva
Limitată (acroscleroza, sindrom CREST)
Difuză (Scleroza sistemică)
Sclerodermie (sclerozsclerozăă c cutanată; Morfeeutanată; Morfee)
Scleroza sistemică progresiva
Limitată (acroscleroza, sindrom CREST)
Difuză (Scleroza sistemică)
DermatomiozitaDermatomiozita
Sindrom Sjogren (primar şi secundar)Sindrom Sjogren (primar şi secundar)
Boli mixte ale ţesutului conjunctiv (conectivite mixte)Boli mixte ale ţesutului conjunctiv (conectivite mixte)
Boli ale ţesutului conjunctiv nediferenţiateBoli ale ţesutului conjunctiv nediferenţiate
Profile serologice în bolile ţesutului conjunctiv
Anti-Anti-Jo1Jo1
nDNnDNAA
SmSm U1RPU1RPNN
RoRo
(SS-(SS-A)A)
LaLa
(SS-(SS-B)B)
Centro-Centro-mermer
Scl-Scl-7070
His-His-tonatona BoalaBoala
++DermatoDermatomiozitamiozita
-- -- ++Conec-Conec-tivite tivite mixtemixte
-- -- -- ++ ++SS, SS,
SCLESCLE
-- -- -- -- ++ ++ ++SSc, SSc,
CRESTCREST
++ ++LESLES
-- -- -- -- -- -- -- ++LES LES
indus indus medic.medic.SS = Sindrom Sjogren, SSc = Sclerodermie difuză, SCLE = Lupus eritematos
subacut, LES=Lupus eritematos sistemicSS = Sindrom Sjogren, SSc = Sclerodermie difuză, SCLE = Lupus eritematos subacut, LES=Lupus eritematos sistemic
Lupusul eritematos
Boala sistemică, caracterizată prin inflamaţie cronică afectând diverse organe, asociată cu
modificări imunologice
Afectare preferenAfectare preferenţţiala a vaselor sangvine, a iala a vaselor sangvine, a pielii pielii şşi a articulai a articulaţţiiloriilor
Lupus eritematos sistemic
Lupus eritematos cutanatcutanat - acutacut
– subacutsubacut– croniccronic
Lupus Lupus eeritematos sistemicritematos sistemic
1.1. Rash malarRash malar2.2. Rash discoidRash discoid3.3. Fotosensibilitate Fotosensibilitate 4.4. Ulceraţii oraleUlceraţii orale5.5. Artrite neerozive (80%)Artrite neerozive (80%)6.6. SerSerozozite (pericardite, pleurezie)ite (pericardite, pleurezie)7.7. Afectare renală (proteinurie, cilindrurie)Afectare renală (proteinurie, cilindrurie)8.8. Afectare neurologicăAfectare neurologică9.9. Afectare hematologicăAfectare hematologică (citopenie)
1.1. Rash malarRash malar2.2. Rash discoidRash discoid3.3. Fotosensibilitate Fotosensibilitate 4.4. Ulceraţii oraleUlceraţii orale5.5. Artrite neerozive (80%)Artrite neerozive (80%)6.6. SerSerozozite (pericardite, pleurezie)ite (pericardite, pleurezie)7.7. Afectare renală (proteinurie, cilindrurie)Afectare renală (proteinurie, cilindrurie)8.8. Afectare neurologicăAfectare neurologică9.9. Afectare hematologicăAfectare hematologică (citopenie)
Criterii A.Criterii A.C.RC.R (1997) (1997)Criterii A.Criterii A.C.RC.R (1997) (1997)
10.10. Anomalii imunitare Anomalii imunitare – Ac. Anti Ac. Anti ADN ADN ds, ds, anti Sm anti Sm (26%), anticorpi anticorpi anti-fosfolipidicanti-fosfolipidici (anticoagulant lupic, serologie fals pozitiva pentru lues (VDRL), anticorpi anti-cardiolipinic), anticorpi anti-cardiolipinici)
11.11. Anticorpi antinucleari Anticorpi antinucleari - FAN- FAN
10.10. Anomalii imunitare Anomalii imunitare – Ac. Anti Ac. Anti ADN ADN ds, ds, anti Sm anti Sm (26%), anticorpi anticorpi anti-fosfolipidicanti-fosfolipidici (anticoagulant lupic, serologie fals pozitiva pentru lues (VDRL), anticorpi anti-cardiolipinic), anticorpi anti-cardiolipinici)
11.11. Anticorpi antinucleari Anticorpi antinucleari - FAN- FAN
Manifestari sistemice
Febră (100%) Cardiace (30 - 60%) Renale Pulmonare Gastro-intestinale Endocrine
Manifestari sistemice
Febră (100%) Cardiace (30 - 60%) Renale Pulmonare Gastro-intestinale Endocrine
•Variantă cutanată de lupus eritematos• 5% risc de a dezvolta LES5% risc de a dezvolta LES•Etiopatogenie: Fond genetic ( diferit LES?)
Factori de mediu: fotoexpunere, traumatism, infecţii
•Clinic:
Lupus eritematos (cutanat) ccronic ronic (discoid)
EritemEritemAtrofieAtrofieHipercheratozăHipercheratoză
EritemEritemAtrofieAtrofieHipercheratozăHipercheratoză
Lupus eritematos (cutanat) cronic
– afectare sistemică rară – afectare sistemică rară Faţă
Pielea capului (pseudo-peladă cicatriceală) Mucoase
Faţă Pielea capului (pseudo-peladă cicatriceală) Mucoase
F. Plăci (discoid / fix) F. Eritematoasă - centrifug F. Tumidus – edematos F. Cuperozică –
telangiectazică F. Cretacee – verucoasă F. Punctată (Vidal) F. Chilblain (Hutchinson)
F. Plăci (discoid / fix) F. Eritematoasă - centrifug F. Tumidus – edematos F. Cuperozică –
telangiectazică F. Cretacee – verucoasă F. Punctată (Vidal) F. Chilblain (Hutchinson)
– afectare sistemică posibilă – afectare sistemică posibilă – afectare sistemică posibilă – afectare sistemică posibilă
Paniculita lupică – Kaposi-Irgang
Paniculita lupică – Kaposi-Irgang
Lupus eritematos (cutanat) cronic Clinic Histopatologic IFD – Banda lupică Banda lupică - IgG - IgG (M,A), C(M,A), C11, C, C33,, CC44, C, C55-C-C99
90% pielea lezată90% pielea lezată ANA: rar pozitiv (<30%)
Clinic Histopatologic IFD – Banda lupică Banda lupică - IgG - IgG (M,A), C(M,A), C11, C, C33,, CC44, C, C55-C-C99
90% pielea lezată90% pielea lezată ANA: rar pozitiv (<30%)
DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic
•Variantă de lupus eritematos• 50% risc de a dezvolta LES50% risc de a dezvolta LES•Etiopatogenie: Fond genetic HLA–DR3HLA–DR3
Factori de mediu: fotoexpunere
•Clinic: Leziuni cutanate diseminate, simetriceLeziuni cutanate diseminate, simetrice
•Artralgii•Sindrom Raynaud •Profil imunologic: Ac. anti-Ro, anti-La (80%)
Lupus eritematos (cutanat) subacut
EritemEritemHipercheratozăHipercheratozăEritemEritemHipercheratozăHipercheratoză
Leziuni Eritemato-scuamoase psoriaziformeEritemato-scuamoase psoriaziforme InelareInelare
Leziuni Eritemato-scuamoase psoriaziformeEritemato-scuamoase psoriaziforme InelareInelare
Lupus eritematos (cutanat) subacut
Clinic Histopatologic
Imunologic (serologic) FAN – pătat (74%),
anti-Ro, anti-Laanti-Ro, anti-La IFD – Banda lupică - 60% pielea lezată piele sanatoasa fotoexpusa
Clinic Histopatologic
Imunologic (serologic) FAN – pătat (74%),
anti-Ro, anti-Laanti-Ro, anti-La IFD – Banda lupică - 60% pielea lezată piele sanatoasa fotoexpusa
DiagnosticDiagnosticDiagnosticDiagnostic
Lupus eritematos (cutanat) acut
Eritem edematosEritem edematos
- atrofie- hipercheratoză
Eritem malar “in vespertilloEritem malar “in vespertillo” (30 - 60%)
Eritem difuzEritem difuz
Forme buloase şi necroticeForme buloase şi necrotice
Eritem edematosEritem edematos
- atrofie- hipercheratoză
Eritem malar “in vespertilloEritem malar “in vespertillo” (30 - 60%)
Eritem difuzEritem difuz
Forme buloase şi necroticeForme buloase şi necrotice
Leziuni vasculare
Sindrom Reynaud
Telangiectazii periunghiale
Papulo-telangiectazii palmare
Acrocianoza
Alopecie (necicatriciala)
Leziuni mucoase (eritem, bule, peteşii, afte)
Leziuni vasculare
Sindrom Reynaud
Telangiectazii periunghiale
Papulo-telangiectazii palmare
Acrocianoza
Alopecie (necicatriciala)
Leziuni mucoase (eritem, bule, peteşii, afte)
Forma de LE cutanat
Afectare sistemică prezentă, Afectare sistemică prezentă, (95% LES(95% LES)
Forma de LE cutanat
Afectare sistemică prezentă, Afectare sistemică prezentă, (95% LES(95% LES)
Lupus eritematos (cutanat) acut
Eritem edematos
- atrofie-Hipercheratoză
-În zonele fotoexpuse
Eritem malar “in vespertillo” (30 - 60%)
Eritem difuz
Forme buloase şi necrotice
Eritem edematos
- atrofie-Hipercheratoză
-În zonele fotoexpuse
Eritem malar “in vespertillo” (30 - 60%)
Eritem difuz
Forme buloase şi necrotice
Leziuni vasculare
Sindrom Reynaud
Telangiectazii periunghiale
Papulo-telangiectazii palmare
Cianoză – degerături
Alopecie difuză
Leziuni mucoase (eritem, bule, peteşii, afte)
Leziuni vasculare
Sindrom Reynaud
Telangiectazii periunghiale
Papulo-telangiectazii palmare
Cianoză – degerături
Alopecie difuză
Leziuni mucoase (eritem, bule, peteşii, afte)
Tratament Lupus eritematos (cutanat)
Lupus eritematos cutanat cronicLocal : Corticosteroizi topici/ intralezional
FotoprotecţieSistemic: antimalarice
Lupus eritematos cutanat subacutFotoprotecţieAntimalarice + Corticosteroizi sistemici
Lupus eritematos acut ( sistemic) Corticosteroizi Azatioprină Ciclofosfamidă
Tratament Lupus eritematos: Alternative
Lupus eritematos cutanat cronic/ subacut Retinoizi (forme diseminate, hipertrofice) Dapsonă ( urticaria vasculitis, forme buloase, paniculita
lupică) Talidomidă ( forme refractare) Fenitoină ( forme diseminate) Clofazimină Metotrexat Săruri de aur
Lupus eritematos acut ( sistemic)Ciclofosfamida + corticosteroizi ( eventual puls-terapie)clorambucil + corticosteroiziCiclosporina Interferon , Anticorpi anti-CD4, Fotofereza
extracorporală,
BoalBoalăă inflamatorie cronic inflamatorie cronicăă afect afectâând nd îîn principal n principal pielea pielea şşi musculatura striati musculatura striatăă
Mecanisme etiopatogenice: – Fond genetic (HLA-DR3, HLA B8)
– Autoanticorpi ( antinucleari) (95%) ( anti-Jo1)
– Neoplazie ( 20%-60%) ( Cancer gastro-intestinal, genital, mamar, pulmonar)
– Infecţii
– Medicamente
Dermatomiozita
Forma acută (Wagner – UnverrichtWagner – Unverricht) Forma subacută Forma cronică (Petges – JacobiPetges – Jacobi)
Forma acută (Wagner – UnverrichtWagner – Unverricht) Forma subacută Forma cronică (Petges – JacobiPetges – Jacobi)
Miocard Pulmon Tract gastro-
intestinal Rinichi
Miocard Pulmon Tract gastro-
intestinal Rinichi
Dermatomiozita
Semne cutanate caracteristice dermatomiozitei (70%)
Eritem violaceu cu distribuţie simetrică in zonele fotoexpuse
Rash heliotrop liliachiu periorbital şi edem al pleoapelor
Papule violacee Gotron
Macule şi plăci eritemato-violacee, frecvent atrofice – coate şi genunchi
Telangiectazii periunghiale
Macule poikilodermice Macule poikilodermice distribuite distribuite ““în şalîn şal” pe umeri şi toracele superior” pe umeri şi toracele superior
“Mâini de mecanic” (hiperkeratoză, scuame, hiperpigmentaţiehiperkeratoză, scuame, hiperpigmentaţie)
Poikilodermie progresivă cu induraţie secundară depunerilor de mucină
Calcinoză
Eritem violaceu cu distribuţie simetrică in zonele fotoexpuse
Rash heliotrop liliachiu periorbital şi edem al pleoapelor
Papule violacee Gotron
Macule şi plăci eritemato-violacee, frecvent atrofice – coate şi genunchi
Telangiectazii periunghiale
Macule poikilodermice Macule poikilodermice distribuite distribuite ““în şalîn şal” pe umeri şi toracele superior” pe umeri şi toracele superior
“Mâini de mecanic” (hiperkeratoză, scuame, hiperpigmentaţiehiperkeratoză, scuame, hiperpigmentaţie)
Poikilodermie progresivă cu induraţie secundară depunerilor de mucină
Calcinoză
Rar: Edem facial; ihtioză dobândită; vasculite cutanate;
paniculite; perforaţii ale septului nazal; eritrodermie; cicatrici
atrofice; vezicule sau bule; hiperkeratoză foliculară; mucinoză
papuloasă
Rar: Edem facial; ihtioză dobândită; vasculite cutanate;
paniculite; perforaţii ale septului nazal; eritrodermie; cicatrici
atrofice; vezicule sau bule; hiperkeratoză foliculară; mucinoză
papuloasă
Criterii de diagnostic în dermatomiozită
1.1. Scăderea forţei musculareScăderea forţei musculare, simetrică, proximală, progresând săptămâni / luni
2. Biopsia musculară evidenţiază miopatie inflamatorie
3. Creşterea nivelului seric al enzimelor musculare
4. Miopatie la examenul electromiografic
5.5. Erupţie cutanată caracteristică dermatomioziteiErupţie cutanată caracteristică dermatomiozitei
1.1. Scăderea forţei musculareScăderea forţei musculare, simetrică, proximală, progresând săptămâni / luni
2. Biopsia musculară evidenţiază miopatie inflamatorie
3. Creşterea nivelului seric al enzimelor musculare
4. Miopatie la examenul electromiografic
5.5. Erupţie cutanată caracteristică dermatomioziteiErupţie cutanată caracteristică dermatomiozitei
PM/DM: 4 criterii îndeplinite
PM/DM: 3 criterii îndeplinite
PM/DM: 2 criterii îndeplinite
PM/DM: 4 criterii îndeplinite
PM/DM: 3 criterii îndeplinite
PM/DM: 2 criterii îndeplinite Criteriul nr. 5 este obligatoriuCriteriul nr. 5 este obligatoriu Criteriul nr. 5 este obligatoriuCriteriul nr. 5 este obligatoriu
Interpretare:Interpretare:Interpretare:Interpretare:
Dermatomiozite
Tip I:
Tip II:
Tip III:
Tip IV:
Tip V:
Tip VI:
Tip I:
Tip II:
Tip III:
Tip IV:
Tip V:
Tip VI:
Polimiozita adultului
Dermatomiozita adultului
Dermatomiozita paraneoplazică
Dermatomiozita copilului
Dermatomiozite asociate cu alte conective
Dermatomiozita amiopatică ( sine miositis)
Polimiozita adultului
Dermatomiozita adultului
Dermatomiozita paraneoplazică
Dermatomiozita copilului
Dermatomiozite asociate cu alte conective
Dermatomiozita amiopatică ( sine miositis)
• Corticosteroizi sistemiciCorticosteroizi sistemici• AzatioprinAzatioprinăă
Metotrexat Ciclosporina Antimalarice Ciclofosfamida Plasmafereza, IgG iv. Tratament antineoplazic
Tratament Dermatomiozite
FotoprotecţieFizioterapie
Sclerodermii
Localizate Morfeea
Sistemice Scleroză progresivă sistemică
Localizate Morfeea
Sistemice Scleroză progresivă sistemică
1111
2222
Scleroza sistemică cutanată difuză
Scleroza sistemică cutanată limitată: CREST (Calcinoză, Raynaud, Esofagită, Sclerodactilie, Telangiectazie)
Overlap sindrom (Colagenoze mixte)
Scleroza sistemică cutanată difuză
Scleroza sistemică cutanată limitată: CREST (Calcinoză, Raynaud, Esofagită, Sclerodactilie, Telangiectazie)
Overlap sindrom (Colagenoze mixte)
Sclerodermie: sclerozsclerozăă cutanat cutanatăă
Scleroza sistemică
Boală cronică multisistemică, caracterizată prin anomalii vasculare, fibrozanomalii vasculare, fibrozăă si prezen si prezenţţa de a de
autoanticorpiautoanticorpi
Etiopatogenie• Fond genetic ( HLA B8)• Lezare endotelială• Inflamaţie cronică• Hiperactivitate fibroblastică
Manifestări:• Cutanate• Pulmonare• Renale• Cardiace
Scleroza sistemică
Criterii diagnostice (A.Criterii diagnostice (A.CC..RR):):Criterii diagnostice (A.Criterii diagnostice (A.CC..RR):):
a. sclerodermie proximalăa. sclerodermie proximală
a. sclerodactilie
b. cicatrici digitale
c. fibroză pulmonară bazală bilaterală
a. sclerodactilie
b. cicatrici digitale
c. fibroză pulmonară bazală bilaterală
Pentru diagnostic Pentru diagnostic
1 criteriu major + 2 criterii minore1 criteriu major + 2 criterii minore
Pentru diagnostic Pentru diagnostic
1 criteriu major + 2 criterii minore1 criteriu major + 2 criterii minore
Scleroza sistemică
• Scleroză sistemică cutanată difuză Evoluţie rapidă Afectare cutanată periferică şi proximală Afectare viscerală ( fibroză pulmonară, insuficienţă
renală, afectare gastro-intestinală, miocardică) Colaps capilar al repliului unghial
Anticorpi anti-Scl-70Anticorpi anti-Scl-70• Scleroză sistemică cutanată limitatălimitată
Istoric îndelungat de fenomen Raynaud Scleroză cutanată periferică CREST
Anticorpi anti-centromerAnticorpi anti-centromer
Sclerodermii localizate
Placă
Gutată (picătură)
Profundă
Nodulară sau keloidiană
Liniara
Placă
Gutată (picătură)
Profundă
Nodulară sau keloidiană
LiniaraÎn “lovitură de sabie”Cu atrofie facială (boala Romberg)Sclerodermie liniară, în “bandă”, monomelicăCu artrite, miozite, defecte de dezvoltare osoasă
În “lovitură de sabie”Cu atrofie facială (boala Romberg)Sclerodermie liniară, în “bandă”, monomelicăCu artrite, miozite, defecte de dezvoltare osoasă
Pansclerotică
Cu lichen sclero-atrofic
Sclerodermie presistemică
Pansclerotică
Cu lichen sclero-atrofic
Sclerodermie presistemică
Afecţiuni asociate sclerodermiilor
•Fasceita cu eozinofilie periferică•Efort fizic recent – anamnestic•Boală asemănătoare, hiperglobulinemie•Asociere cu anemia aplastică•Răspuns la corticoterapie sistemică
•Fasceita cu eozinofilie periferică•Efort fizic recent – anamnestic•Boală asemănătoare, hiperglobulinemie•Asociere cu anemia aplastică•Răspuns la corticoterapie sistemică
•Eozinofilie – Mialgie•Fasceita cu eozinofilie – like
•Eozinofilie – Mialgie•Fasceita cu eozinofilie – like
•Manifestări clinice suprapuse, combinate cu titru crescut RPN•Pacienţi cu manifestări clinice ce depăşesc o singură boală de
colagen
•Manifestări clinice suprapuse, combinate cu titru crescut RPN•Pacienţi cu manifestări clinice ce depăşesc o singură boală de
colagen
Afecţiuni sclerodermoide
1. Fenilcetonuria
2. Progeria
3. Sindrom Werner
4. Sindrom Rothmund-Thomson
1. Fenilcetonuria
2. Progeria
3. Sindrom Werner
4. Sindrom Rothmund-Thomson
1. Sindroame de vibraţii
2. Policlorura de vinil
3. Silicoza
4. Răşini epoxidice
1. Sindroame de vibraţii
2. Policlorura de vinil
3. Silicoza
4. Răşini epoxidice
1. Porfirie congenitală2. Porfirie cutanată tardivă3. Amiloidoză sistemică primitivă4. Tiroidita Hashimoto5. Diabet juvenil6. Sindrom POEMS7. Sindrom carcinoid
1. Porfirie congenitală2. Porfirie cutanată tardivă3. Amiloidoză sistemică primitivă4. Tiroidita Hashimoto5. Diabet juvenil6. Sindrom POEMS7. Sindrom carcinoid
1. Boala cronică de rejecţie a grefei2. Sindrom Hughes3. Injecţii cosmetice cu siliconi
1. Boala cronică de rejecţie a grefei2. Sindrom Hughes3. Injecţii cosmetice cu siliconi
1. Bleomicina
2. HIN
3. Pentazocaine
4. Valproat de sodiu
5. Vitamina K
6. Solvenţi organici
7. Nitrofurantoin, Hidantoina
8. Boala triptofanului
9. Uleiul de rapiţă (Spania)
1. Bleomicina
2. HIN
3. Pentazocaine
4. Valproat de sodiu
5. Vitamina K
6. Solvenţi organici
7. Nitrofurantoin, Hidantoina
8. Boala triptofanului
9. Uleiul de rapiţă (Spania)
1. Sindrom carcinoid2. Melanom metastazic3. Carcinom bronhoalveolar4. Paraneoplazice
1. Sindrom carcinoid2. Melanom metastazic3. Carcinom bronhoalveolar4. Paraneoplazice
1. Scleredem
2. Acrodermatitis chronica
atrophicans
3. Lipodistrofia parţială
4. Hipodermita sclerodermiformă
1. Scleredem
2. Acrodermatitis chronica
atrophicans
3. Lipodistrofia parţială
4. Hipodermita sclerodermiformă
1. Fibroza dermică în leziunile medulare2. Imobilizarea membrelor1. Fibroza dermică în leziunile medulare2. Imobilizarea membrelor
Afecţiuni sclerodermoide
Tratamentul sclerozei sistemice
Agenţi vasoactivi Blocanţi canale Ca++
( Nifedipin)1 blocante ( prazosin)PentoxifilinAntiagregante plachetareprostaciclina ( Iloprost®),
prostaglandina E1Ketanserin Inhibitori ACE ( captopril)Expandanţi plasmatici
Agenti antiinflamatori/ imunosupresori
CorticosteroiziAzatioprinaCiclofosfamidaCiclosporinaPlasmafereza;
fotofereza extracorporala
Inhibitori ai sintezei de colagenD-penicilaminaPenicilinaColchicinaEstrogeni ( ciclofenil)Inhibitori ai prolihidroxilazei Interferon
Fizioterapie Protecţie ( frig, traumatisme)
Tratamentul sclerodermiei circumscrise ( morfee)
Local Corticosteroizi topici/intralezionalCalcipotriolEmolienteFizioterapie: masaj, iontoforeza, ultrasunete, gimnastica,PUVA
SistemicAntibiotice ( penicilina, cefalosporine, tetraciclina/doxiciclina)Vitamina EAntimalarice de sintezaCorticosteroiziFenitoinaSulfasalazinaD-PeniciliaminaFotofereza extracorporalaRetinoizi, vitamina D
TUMORI CUTANATE
Dr.Med.Ana-Maria Forsea
Clinica de Dermatologie Oncologică şi AlergologieSpitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti
Tumori cutanate benigne
Formaţiuni cu tendinţă la creştere şi persistenţă, care reproduc structura ţesutului de originereproduc structura ţesutului de origine, sunt circumscrise, se dezvoltă lent şi nu metastazează
Tumori benigne epitelialeepiteliale
Keratoze seboreiceAcantom cu celule clareKeratoacantom
Tumori benigne anexialeanexiale Hiperplazice
Tumori sebacee: adenoame sebacee, nev sebaceu Jadassohn, rinofima
Tumori pilare: trichoepiteliomul, thicholemomul, pilomatrixomul, nev comedonian, trichofoliculomul
Tumori sudoripare: hidroadenom, siringom, porom ecrin
Prin retenţie (chiste) Epidermice (milium) Sebacee Dermoide Sudoripare
Tumori benigne ale ţesutului conjunctiv Histiofibrocitare
Fibroame Dermatofibroame Histiocitoame Fibrom moale Tumori koenen Xantoame
Vasculare Angioame, limfangioame, angiokeratoame Angiomatoze
Musculare Leiomioame
Nervoase Neurinoame Schwannoame Neurofibroame
Tumori ale tesutului gras Lipoame
Diverse (mixoame, chiste mucoide, osteoame)
Excizie chirurgicalăCuretajElectrocauterizareCauterizare chimicăRxRetinoiziMetotrexatImiquimod
Tratament
Nevi pigmentari(nevi nevocelulari, nevi melanocitari)
Nevi pigmentariNevi pigmentari: formaţiuni tumorale benigne,
rezultate prin proliferarea celulelor nevicenevice ( celule melanocitare cu caracteristici particulare, cu originea în
melanoblastele migrate din creasta neurală)
Clasificarea nevilor pigmentari
Clasificare histo-patologicăNevi joncţionaliNevi compuşiNevi intradermici
Clasificare morfo-clinicăNevi maculoşiNevi papilomatoşi, uneori piloşiNevi tuberoşiNev Spitz (juvenil)Nevi giganţiNev albastruNev cu halou ( Sutton)Nevi atipici (displazici)
Clasificare evolutivăNevi congenitaliNevi giganţi ( >20 cm)
Risc malign 8-16%Nevi medii (1,5cm-19,9 cm)
Risc malign 2-3%Nevi mici (<1,5 cm)
Risc malign 0,6-2%Nevi dobândiţi
Nevi melanocitari atipici (displazici)
Termen controversat
Atipie Clinic (ABCD) Histopatologic ( atipii arhitecturale şi citologice)
Sindromul nevilor atipici ( “B-K mole syndrome”) (1) melanom la rudele de grad I/II, (2) număr mare
(>50) de nevi melanocitari inclusiv atipici, (3) Nevi melanocitari cu atipii histopatologice.
Marker de risc pentru melanom
Precanceroze cutanate
Leziuni cutanate cu potenţial semnificativ de Leziuni cutanate cu potenţial semnificativ de transformare malignătransformare malignă, după o perioadă de latenţă , după o perioadă de latenţă variabilă, sub acţiunea factorilor genetici, fenotipici, variabilă, sub acţiunea factorilor genetici, fenotipici,
imunologici şi de mediuimunologici şi de mediu
Precanceroze
Leziuni epiteliale premaligne: leziuni distincte clinic şi histopatologi, asociate cu un risc crescut de malignizare.
Similarităţi histopatologice cu carcinoamele in situ Progresează spre cancer invaziv in ani-decenii Potenţial real de malignizare necunoscut Mare parte din SCC se dezvoltă de novo Marker al riscului de dezvoltare a unui cancer invaziv Precanceroze: (clasic):
corn cutanat, corn cutanat, keratoze actinice, keratoze actinice, papuloză bowenoidă, papuloză bowenoidă, boala Bowen, eritroplazia Queyratboala Bowen, eritroplazia Queyrat
Factori etio-patogenici Genetici
Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)Epidermodisplazia veruciformăAlbinism
ImunologiciImunodepresia (iatrogen, HIV, neoplazii etc.)
Factori de mediuFotoexpunerea (naturală, artificială)Infecţiosi ( virali: HPV )Radiaţii ionizanteRadiaţii ionizanteSubstanţe chimice cancerigene Substanţe chimice cancerigene (gudroane,
arsenic, halogeni, fumatul)Traumatisme cronice, inflamaţii cronice, cicatrice
Excizie chirurgicalăChirurgie micrografică (Mohs)CuretajElectrocauterizareCrioterapieCauterizare chimicăLaser (CO2)Terapie fotodinamică (PDT)RxChimioterapie locală (5-Fluorouracil)Imunoterapie :Imiquimod, IFN
Tratament
Cancerul cutanat
Cancerul de piele este cel mai frecvent cancer în populaţia albă
1/3 din cancerele diagnosticate în întreaga lume sunt cancere cutanate (OMS)
Riscul de cancer de piele pe durata vieţii: 1 din 5 indivizi (SUA)
1 din 2 indivizi (Australia)
Cancerul cutanat
MelanomMelanom (< 5% din cazurile de cancer cutanat, 75% din decesele cauzate de cancerul cutanat)
Cancer de origine ne-melanocitară ( Non-melanoma skin cancer)(NMSC)
Carcinom bazocelular (75% din cazurile de cancer cutanat)
Carcinom spinocelular (20% din cazurile de cancer cutanat)
Cancere ne-epiteliale
Epitelioame cutanate (NMSC)
Incidenţa carcinoamelor cutanate creşte cu 3-6% în medie anual (Europa, America de Nord, Australia)
Incidenţa în populaţia albă (emisfera nordică):
25 /100000 /an Mortalitate: 3,5/ 100000/ an, Vârsta mediană de diagnostic: 59 ani
Carcinom bazocelular : risc pe durata vieţii: 30% Carcinom spinocelular : risc pe durata vieţii: 7-11%
Melanomul Incidenţă şi mortalitate în creştere
Incidenţă : între 0.2/100,000 (China, Japonia, India, Orientul Mijlociu) si cca 50/100,000 în Australia
Incidenţa s-a triplat în ultimii 40 ani Al 5-lea cancer ca frecvenţă la bărbaţi şi al 7-lea la femei în
SUA Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieţii:1:59 Mortalitatea a crescut cu 44% în ultimii 30 ani
Afectează populaţia tânără Vârstă medie de diagnostic: 53 ani (dar:cel mai frecvent
cancer la femei între 25-30 ani) Malignitate înaltă:
Potenţial ridicat de metastazare Rezistenţă la metodele teraputice antineoplazice actuale
Tendinţe evolutive ale incidenţei si mortalităţii în melanom
(US National Cancer Institute)
incidenţă mortalitate
Factori etio-patogeniciGenetici
Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)Epidermodisplazia veruciformăAlbinismSd. GorlinMutatii p53 ( cel mai frecvent de tip UV-indus) Mutatii CDKN2A, CDK4 (Melanoame familiale)
ImunologiciImunodepresia (iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.)
Factori de mediu Fotoexpunereaotoexpunerea (naturală/artificială) InfectiInfectii virale i virale (HPV )(HPV ) Radiaţii ionizanteRadiaţii ionizante Substanţe chimice Substanţe chimice cancerigene (gudroane,
arsenic, halogeni, fumatul) Leziuni preexistente: traumatisme cronice,
inflamatii cronice, cicatrice, precanceroze Dieta (grasimi)
Fotoexpunerea Principalul factor etiologic al cancerului cutanat Efecte: mutagen, imunosupresor, stimulare a proliferării
celulare, îmbătrinire cutanată; sinteza vitamina D Structuri cutanate afectate: keratinocite, melanocite, celule
Langerhans, fibroblaşti Factori ce influenţează efectele fotoexpunerii:
Spectrul UV Fototipul cutanat Tipul de expunere:
-cumulativă-intermitentă/ arsuri solare-expunere în copilarie ( 80%
din doza pe viata inainte de 18 ani) Momentul expunerii ( maxim 10h00-14h00) Stratul de ozon Altitudine Latitudine Conditii atmosferice
Dermatology, J Bolognia, Mosby 2003
Fototipuri cutanate
Fotoexpunere artificialăRiscuri: risc de melanom 1,4-2,3 x (Veieröd et al.
2003).
Spectru UV necontrolatDoza imediată/cumulativă necontrolată
şi mai mare ca în cazul fotoexpunerii naturale
Suprafaţa corporală mai mare expusăCosmetice/medicaţieVârsta tânarăNerespectare contraindicaţiilor Fotoprotecţie redusă: echivalent SPF 2-3
Recomandari OMS: Solarium contraindicat persoanelor cu: fototip I-II, virsta sub 18 ani, istoric de precanceroze/cancer cutanat, număr mare de nevi, efelide, istoric de arsuri solare în copilarie, administrare de cosmetice/medicamente fotosensibilizante
Carcinoame epitelialeNeoplazii maligne de origine Neoplazii maligne de origine
keratinocitarăkeratinocitară
Unele tipuri HPV ce afectează mucoasele (16, 18, 30, 33, 35, 45) sunt oncogene
• HPV 16, 18 sunt principala cauză de carcinom cervical (70%)
• In 80% din cancerele ano-genitale In 80% din cancerele ano-genitale sunt prezente HPV 16, 18, 31, 45HPV 16, 18, 31, 45
Rolul HPV în carcinoamele ano-genitale• HPV 16,18, 31, 45 in 80% din carcinoamele ano-genitaleHPV 16,18, 31, 45 in 80% din carcinoamele ano-genitale• OOncogene ncogene ddin genomul HPV ce induc immortalizarea in genomul HPV ce induc immortalizarea
keratinocitelor prin interactiunea cu p53, p105RBkeratinocitelor prin interactiunea cu p53, p105RB• Antecedente de condiloame ano-genitale:Antecedente de condiloame ano-genitale: 6-8x ris 6-8x riscc dede SCC SCC
ano-genitalano-genital• CCarcinom arcinom vverucos : HPV 6,11erucos : HPV 6,11
SCC HPVSCC HPV--negativenegative Lipsa corelării dintre Lipsa corelării dintre
infecinfecţţiiaa HPV HPV (♂) şi (♂) şi carcinomcarcinom cervical cervical lala partenerăparteneră
2 mecanisme etiopatogenice? • HPV-dependent (tineri, sexual activi) • HPV-independent (vârstnici)
Excizie chirurgicalăChirurgie micrografică (Mohs)CuretajElectrocauterizareCrioterapieCauterizare chimicăLaser (CO2)Terapie fotodinamică (PDT)RxChimioterapie locală (5-Fluorouracil)Imunoterapie :Imiquimod, IFNPCT (metastazare)
Tratament
Melanomul cutanat
Tumora malignă de origine melanocitarăTumora malignă de origine melanocitară
Epidemiologie
Incidenţă şi mortalitate în creştere Incidenţa s-a triplat în ultimii 40 ani Al 5-lea cancer ca frecvenţă la bărbaţi şi al 7-lea la femei în SUA Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieţii:1:59
Afectează populaţia tânără Vârstă medie: 53 ani (dar:cel mai frecvent cancer la femei între
25-30 ani) Malignitate înaltă:
potenţial ridicat de metastazare rezistenţă la metodele teraputice antineoplazice actuale
Factori de risc
FotoexpunereFond genetic Leziuni precursoare/Nevi melanocitariLeziuni precursoare/Nevi melanocitari ImunosupresieImunosupresieDefecte de reparare a ADN Defecte de reparare a ADN ( xeroderma
pigmentosum)
Fotoexpunere
Fototip cutanat I/II Fototip cutanat I/II Expunere UV intermitentExpunere UV intermitentăă, agresiv, agresivăă
(recrea(recreaţţional, lional, lăămpi UV etc.) , arsuri solarempi UV etc.) , arsuri solare Risc crescut la rasa albRisc crescut la rasa albăă la latitudini joase la latitudini joase Risc redus la rasa neagrRisc redus la rasa neagrăă
Factori genetici Fototip Numar de nevi melanocitari/nevi atipici Agregare familială Mutaţii ereditare:
Gene afectate: CDKN2A ( 9p21)(codifică inhibitori ai ciclului celular) (20% din familiile cu susceptibilitate pt.melanom)
CDK4 (cz 12) Mutatii sporadice : B-raf (70% din melanoame) (codifică o
proteină din familia mitogen-activated protein-kinases (MAPK), cu rol în conducerea semnalelor intracelulare antiapoptotice, pro-proliferative)
Leziuni precursoare/ Nevi melanocitari
20% -30% din melanoame se dezvolt20% -30% din melanoame se dezvoltăă pe o pe o leziune melanocitarleziune melanocitarăă preexistent preexistentăă
NumNumăărul nevilor melanocitari benigni rul nevilor melanocitari benigni şşi al nevilor i al nevilor melanocitari atipici este cel mai important factor melanocitari atipici este cel mai important factor independent de risc pentru melanomindependent de risc pentru melanom
Nevi melanocitari benigni ( n> 50)
Nevi melanocitari atipici
Nevi congenitali
Lentigo malign (melanom in situ)
Număr nevi Risc
relativ de MM
Nevi tipiciNevi tipici >50>50 X 2-4X 2-4
Nevi atipici Nevi atipici sporadici, >5sporadici, >5
X 12
Sindromul nevilor atipici
X 200
Sindromul nevilor indromul nevilor atipici si atipici si
antecedente antecedente personale de personale de
melanommelanom
X 500
Corelaţia nevilor atipici cu riscul de MM
Forme clinice de melanom
Melanom nodularMelanom nodularMelanom extensiv in suprafataMelanom extensiv in suprafataMelanom dezvoltat pe lentigo malignMelanom dezvoltat pe lentigo malignMelanom acro-lentiginosMelanom acro-lentiginos
AsimetrieBorduriCuloareDiametruEvolutie
Diagnostic clinic in melanom
Metode de diagnostic in vivo al melanomului
Documentare fotograficăDocumentare fotografică DermatoscopiaDermatoscopia (asistată digital) (asistată digital) Imagistica multispectralăImagistica multispectrală Microscopia confocală cu scanare laserMicroscopia confocală cu scanare laser Echografia cutanatăEchografia cutanată RezonanRezonanţţa magnetica magneticăă nuclear nuclearăă Tomografia cu emisie de pozitroniTomografia cu emisie de pozitroni Tomografia cu coerenTomografia cu coerenţţa optica opticăă
Diagnostic histopatologic în melanom
Crestere orizonatala: Asimetrie, margini impreciseArhitectura proliferare pagetoida; proliferare lentiginoasa;cuiburi tumorale neregulate, cu tendinta la confluare ; infiltrat limfocitar dermic in bandaCitologie: atipie uniforma: nucleara/ citoplasmatica
Crestere verticala:Arhitectura: mase tumorale dermice;Infiltrat limfocitar varibilCitologie: atipie uniformanucleara/citoplasmaticaLipsa maturarii celulareMitoze intradermiceDiferentiere epitelioida/ fuziforma
Diagnostic histopatologic in melanom
Prognostic
Indice Breslow Metastazare ganglionară
Metastazare: limfatică* ( <70%)
hematogenă* (30%)
contiguitate
* neoangiogeneză
STADIALIZARE CLINICA MM (American Joint Committee Of Cancer 2002)
SUPRAVIETUIRE 5 ANI (%)
0 Melanom in situI < 1 mm 95,3 ±0,4
IB 1-2mm 89,0 ± 0,7
IIA 2-4 mm 78,7 ± 1,2
IIB >4 mm 63,0 ± 1,567,4 ± 2,4
IIC > 4mm cu ulcerare 45,1 ± 1,9
IIIA Metastaze in transit/ satelite 69,5 ± 3,763,3 ± 5,6
IIIB Micrometastaze ganglionare loco-regionale 45,5 ± 5,0
IIIC Macrometastaze ganglionare loco-regionale 26,7 ± 2,5
IV Metastaze la distanta 6,7 - 18,0
Tratamentul melanomului-Terapia chirurgicală Tumora primară (stadii I, II):
Excizia totală cu margine de siguranţa adecvată
Biopsia excizională/excizia in 2 timpiChirurgia micrografică MohsBiopsia incizională
Metastazare loco-regionala (Stadiul III) Biopsia ganglionului santinela Limfadenectomia electivă Limfadenectomia curativă Limfadenectomia paliativă Excizia metastazelor in tranzit/satelite Stadiul IV: intenţie curativă/paliativă
Grosime tumoralaGrosime tumorala Margine deMargine de siguranta*siguranta*
In situIn situ 0,5 cm0,5 cm
<2mm<2mm 1cm1cm
>>2mm2mm 2 cm2 cm
*AAD Guidelines committee
Tratamentul melanomului- Radioterapia
Radiorezistenţă relativă Doze înalte necesare (> 3-4 Gy/fractie)
Curativ : » tumora primară ( lentigo malign, leziuni extinse,
localizari dificile, pacienti tarati)» metastaze: in tranzit/satelite, ganglionare
osoase, cerebrale 45 Gy/ in 15 fractiiAdjuvant: (pacienţi cu risc înalt de metastazare; tumoră primara mare, ulcerata)
» patul tumoral/ ganglionii locoregionali
30-36 Gy/ 5-7 fractii 50-55 Gy/15 fr
Paliativ: restaurare funcţională/ antialgic 30 Gy/ 5-6 fractii
Tratamentul melanomului- Chimioterapia
Adjuvantă Paliativă
agenţi alchilanţi agenţi cloretilanţi ( derivatii de de nitrozouree : BCNU, CCNU, fotemustina, cistemustina) agenţi metilanţi ( dacarbazina ( DTIC), procarbazina, temozolamida); alcaloizii de Vinca (vindesina, vincristina, vinblastina) taxani (paclitaxel, docetaxel)derivaţtii de platina (cisplatin)varia taxoli, retinoizi
Monochimioterapie: DTIC, BCNU, Vindesin Polichimioterapie
Chimioterapia (II)
BHD/T BCNU 150mg/m2 i.v. ziua 1( la fiecare al 2 lea ciclu) Hidroxiuree 1500 mg.m2 p.o. ziua 1-5 DTIC 150mg/m2 i.v. Ziua 1-5/Temozolamida 150mg/m2 p.o. ziua 1-5 Ciclul se repeta la interval de 3 sptamini
DVP DTIC 200mg/m2 i.v. ziua 1-5 Vindesin 3mg/m2 i.v. ziua 2 si 14 Cisplatin 100mg/m2 i.v., ziua 2 (50mg/m2 de la al 3 lea ciclu) Ciclul se repeta la interval de 3 saptamini
BOLD Bleomicina 15 UI i.v. ziua 1 si 4 Vincristin 1mg/m2 i.v. ziua 1 si 5 CCNU ( lomustina) 80mg/m2 p.o. ziua 1 DTIC 200mg/m2 i.v. ziua 1 –5
Ciclul se repeta la interval de 3 saptamini CBDT Cisplatin 25 mg/m2 i.v. ziua 1-3 (Dartmouth) BCNU ( carmustina) 150 mg/m2 i.v. ziua 1 ( la fiecare al doilea ciclu) DTIC 220 mg/m2 pev ziua 1-3 Tamoxifen 10mgx2/zi in cursul intregului tratament
Biochimioterapie: Chimioterapie + IFNα, IL-2
Tratamentul melanomului- Imunoterapia
Imunoterapie adjuvanta: IFN, PEG-IFN, Il-2 IFN doze inalte (20x106 IU IFNα/m2x5/saptamina.i.v.x 4
saptamini +10x106 IU IFN α /m2x3/saptamina s.c. x11 luni) singurul aprobat de FDA ( Food and Drug Administration) pentru
terapia adjuvanta in MM ameliorarea supravietuirii globale la 5 ani cu cca 10 % greu tolerat, costisitor tratament standard?
IFN α doze medii şi mici ( 3x106 UI x 3/saptamina s.c x 18 luni)
Imunochimioterapie ( biochimioterapie): studii clinice
Terapia "clasică" a melanomului
Melanomul complet curabil doar în faza localizată
Adjuvant: IFN doze înalte: beneficiu ~10 % IFN doze medii/mici?
Stadiu IV: ( bio) chimioterapie : rata de răspuns ~25% ameliorare nesemnificativă a supravieţuirii
Alternative terapeutice experimentale
Terapia genică
Imunoterapia : vaccinare antitumorală
Interferarea căilor de semnalizare intracelulară: biomolecule
PreventieFotoprotecţie:
Evitarea expunerii excesive la soare Evitarea fotoexpunerii in orele “de varf” (10h00-16h00) Pălărie de soare, imbracaminte protectoare, umbrele,
parasolar Creme fotoprotectoare (SPF>15) Evitarea saloanelor de bronzaj
Depistare precoce Autoexaminare ABCDE Consult dermatologic la timp
Cancerul cutant este o forma frecventa de cancer Cancerul cutanat este o asociat cu morbiditate si mortalitate semnificative Melanomul este o formă de cancer de piele frecventă Melanomul este curabil doar în faza incipientă Melanomul in faza avansată este mortal Expunerea excesivă la soare favorizează apariţia cancerelor cutanate si in
special a melanomului Melanomul este vizibil! Reducerea incidenţei şi mortalităţii cancerului cutant:
PREVENŢIE