7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

1/66

1. Examenul clinic

1.1 Face anamneza adult MI, APP, AH

1.3 Face examenul obiectiv general adult

Ex muscular si osteoarticular , +/- extremitati, fata, vascular ,

etc

2. Manoperele clinice

2.2 Observa, descrie si explica pacientilor 2.2.O Punctia articulara

3. Proceduri de laborator si diagnostice elementare

3.2 Cunoaste, interpreteaza si explica pacientilor

3.2 F Imaginile medicale A radiografii simple, B- CT, C- RMN, F ecografii, G

angiografia

3.2 G Rezultate scrise pentru

U imunologia

F hemoleucograma, M coagulograma, P angiografia, Q ecografia

cardiaca si Doppler, S examinari vasculare noninvazive , T anatomia

patologica, W teste serologice , X medicina nucleara

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

2/66

4. Comunicarea

4.1Comunica in scris

Date anamneza, ex obiectiv, evolutie, epicriza, recomandari externare,completeaza formulare, face prezentari de caz, redacteaza scrisoaremedicala

4.2 Comunica verbal

A Interactioneaza cu pacientul

Anamneza si consimtamant, formuleaza recomandari, sfaturi si educatiapacientului , comunica cu pacientul in timpul investigatiilor, explica efectelemedicatiei si posibilele efecte adverse , comunica vesti proaste,

B Comunica cu familia

Formuleaza recomandari, sfaturi, face educatie medicala , negociaza procesul deluare de decizii

C Comunica cu personalul medical si administrativ

Participa la activitati de grup, prezinta oral cazuri , formuleaza opinii sirecomnadri, relationeaza si colaboreaza, participa la intalniri profesionale

4.3 Asculta si intelege probleme

A. Impactul factorilor psihologici asupra tabloului clinic si evolutiei bolii

B. Impactul factorilor sociali, culturali, etc asupra tabloului clinic sievolutiei

C. Anxietatea legata de boala

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

3/66

4. Comunicarea - cont

4.4 Reactioneaza emotional adecvat / empatic la problemele legate de

agresiune, handicap, socio-economice, culturale, rasiale, convingeri

religioase

4.5 Intelege si aplica adecvat principiile comunicarii eficiente

4.6 Primeste si ofera eficient si constructiv feedback

5. Rationamentul clinic si luarea de decizii

5.1 Face diferenta intre informatiile importante si cele nerelevante

5.2 Interpreteaza corect si eficient datele:

A. enumera si ordoneaza ca prioritate dg diferentiale

B. enumera si sustine elementele de diagnostic pozitiv

C. enumera si discuta conditiile patologice mai rare, dar cu posibil impact vital

5.3 Identifica si face diferenta intre situatiile de urgenta, acutizarile unor

afectiuni cronice si bolile cronice grave cu prognostic rezervat

5.4 Identifica situatiile in care sunt necesare alte consultatii si investigatii

de specialitate

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

4/66

5. Rationamentul clinic si luarea de decizii cont.

5.5 Discuta cazurile clinice si informatiile medicale cu membrii echipei

medicale 5.6 Isi evalueaza critic activitatea profesionala si isi identifica nevoile de

dezvoltare profesionala si personala

6.

7. Prescriptiile terapeutice (medicamente, etc)

7.1 Face prescriptii terapeutice corect:

A. face prescriptii terapeutice complete, cu acuratete si fara ambiguitati

B. prescrie medicamente care necesita formulare speciale

C. respecta legislatia in vigoare referitoare la prescriptie

7.2 Evalueaza corect raportul beneficiu risc al utilizarii unul medicament

intr-un context clinic concret 7.3 Prescrie corect medicamentele unor grupuri specifice de pacienti

(copii, batrani, gravide, femei care alapteaza , pacienti cu insuf hepatica

sau renala)

7.4 Selecteaza calea de administrare si conditionarea farmaceutica intr-

un context clinic concret

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

5/66

7. Prescriptiile terapeutice (medicamente, etc) cont

7.5 Recunoaste reactiile adverse medicamentoase

7.6 Monitorizeaza tratamentul medicamentos prin urmarirearaspunsului terapeutic si masurarea conc plasmatice

7.7 Evalueaza critic dovezile privitoare la terapia medicamentoasa

(trialuri, review, prezentari promotionale, etc)

7.8 Trateaza durerea si suferintele

8. Abilitati manageriale 8.1 evalueaza critic testele diagnostice si de screening

8.2 identifica obiectivele si prioritatile terapeutice pentru diversele

etape de evolutie

8.3 evalueaza critic evolutia pacientului, raspunsul la tratament si

prognosticul 8.4 Discuta diagnosticul, optiunile terapeutice, raspunsul la tratament,

evolutia bolii si prognosticul cu pacientul, familia sau ale persoane

interesate si abilitate

8.5 Identifica si utilizeaza eficient suportul oferit de alte institutii

medicale, asistenta sociala, grupuri de suport

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

6/66

8. Abilitati manageriale cont.

8.6 identifica serviciul medical care poate solutiona optim problemele

pacientului 8.7 Utilizeaza eficient modalitati si metode de suport psihologic

8.8 Ia decizii si face alegeri informate referitoare la profesie si cariera

9. Prevenirea imbolnavirii si promovarea starii de sanatate

9.1 isi recunoaste propriile probleme de sanatate si se asigura ca nu

interfereaza cu responsabilitatile profesionale 9.2 ofera investigatii si tratament cu risc minim primum non nocere

9.5 discuta cu pacientul, familia acestuia si persoane sau institutii

interesate factorii de risc pentru imbolnavire si modul in care pot fi

influentati

10. Evaluarea critica (EBM) /utilizarea eficienta a resurselor Lucrari

11. Legislatia si etica profesionala

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

7/66

Concept general

Baze stiintifice

Evaluarea pacientului cuboli reumatice

Clinica

Laborator

Artrocenteza

Imagistica Rx, echo,CT, RMN, scinti, osteo

Biopsii, histo

Componentapsihosociala

Dizabilitate, handicap

Tratament

Medicamentoase

antialgice

AINS

Steroizi

MMF de fond

Imunodepresoare, citotoxice

Terapie biologica Hipouricemiante, colchicina

Antiosteoporotice

Terapii recuperare

Terapii chirurgicale

Alguire PC, et al MKASP 16 Medical Knowledhe Self Assessment Program, ACP,Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in Practice, Springer Verlag, London, 2010Bijlsma JWJ eds - EULAR Textbook of Rheumatic 2013Hunder GG ed. Atlas of Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002Klippel JH ed Primer on the Rheumatic Diseases , Springer, New York, 2008

Rheum2Learn resources http://www.rheumatology.org/ACR/ education/training/resident_education.aspStone JH ed. A Clinicians Pearls and Myths in Rheumatology, Springer, Dordrecht, Heidelberg, 2009West S. Rheumatology Secrets , 2nd edition, Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 2002

http://www.rheumatology.org/ACR/%20education/training/resident_education.asphttp://www.rheumatology.org/ACR/%20education/training/resident_education.asp

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

8/66

Boli reumatice sistemice colagenoze

Poliartrita reumatoida PAR

Lupus eritematos sistemic LES silupus medicamentos

Sclerodermia sistemica ScS

Boli inflamatorii muscularedermato/polimiozita DM/PM

Boala mixta de tesut conjunctivBMTC

Sindromul Sjogren SSj

Sindromul antifosfolipidic SAPL

Boala Still a adultului AOSD

Vasculite sistemice si boli inrudite

Vasculite vase mari

Polimialgia reumatica PMR siarterita gigantocelulara AGC

Boala Takayashu

Vasculite vase medii

Poliarterita nodoasa PAN

Trombangeita obliteranta TAO

Granulomatoza Wegener GW Sindromul Churg Strauss

Vasculite de vase mici

Crioglobulinemia

Boala Behcet

Policondrita recidivanta

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

9/66

Spondilatropatii Spondilita anchilozanta SA

Sindromul Reiter si artitele reactive

Manifestari reumatice in nolile enteraleinflamatorii (artrite enterale)

Artropatia psoriazica si manifestarireumatice in alte boli cutanate

Artrite asociate cu infectii

Artrite septice

Boala Lyme

Infectii micobacteriene si fungice oa Artrite virale

Manifestari reumatice in SIDA

Boala Whipple

RAA

Manifestari reumatice asociatecu bolimetabolice, endocrine, renalesi hematologice

Guta

Artrite microcristaline: calciumpirofosfat, hidroxiapatita, etc

Endocrine

Hematologice: hemofilia, siclemia

Renale

Boli osoase si cartilaginoase

Artroza

Boala Paget

Osteonecroza

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

10/66

Boli ereditare, congenitalesi erori inascute demetabolism asociate cumanifestari reumatice Boli ereditare de colagen:

Marfan,Ehlers Danlos Displazii osoase si articulare

Osteocondoplazii

Neoplasme si tumor-like Tumori maligne osoase primare /

secundare

Tumori osoase benigne

Manifestari reumaticeparaneoplazice

Boli nonarticulare/abarticulare siregionale sigeneralizate

Lombalgia Cervicalgia

Reumatism abarticular:tendinite, bursite,entezite, epicondilite

Neuropatii de compresie

Fibromialgia

Sindroame dureroaseregionale sau sdrmiofasciale

Distrofia simpatica reflexa(sindrom dureros regionalcomplex)

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

11/66

Boli reumatice in contextsportiv

Boli reumatice in contextprofesional

Alte boli cu manifestarireumatice

Sarcoidoza

Amiloidoza

Fenomenul Raynaud

Miopatii genetice si metabolice

Conditii speciale

Copilul

Sarcina

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

12/66

1. Introducere ce este reumatologia ? Sindromul durere

generalizata

2. Sindromul poliarticular. Poliartrita reumatoida

3. Sindromul oligoarticular. Durerea lombara. Spondilartropatiile.

4. Sindromul monoarticular. Artroza. Artritele microcristaline.

5. Sindroamele sistemice. Colagenoze. LES.

6. Sindroamele sistemice. Alte colagenoze. ScS. DM/PM, SSj,

BMTC

7. Sindroame sistemice. Vasculite sistemice

Raman pe dinafara sindroamele regionale, alte sindroame

poliarticulare sau monoarticulare (curs optional)

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

13/66

Evalueaz corect durerea musculo-scheletal (acut vs cronic, regional vs

generalizat, articular vs periarticular, inflamatoare vs mecanic)

Recunoastetii corect prin anamnez principalele manifestri articulare

(durerea, redoarea, tumefierea, tiparul afectrii articulare), afectarea altor

sisteme/organe i impactul bolii (dizabilitatea i handicapul) la pacientul cu

probleme musculo-scheletale

Sa reevaluati principalele clase terapeutice utilizate in reumatologie

(antiinflamatoare, imunosupresoare, DMARD, biologice)

Interpreteaz eficient datele clinice sugestive i susine elementele de

diagnostic pozitiv la pacientul care se prezint cu durere cronic generalizat

(fibromialgie)

Comunic pacientului cu fibromialgie opiunile terapeutice (mijloacele

nonfarmacologice i farmacologice) i de comun acord cu acesta formuleaz

planul terapeutic adecvat

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

14/66

Rheuma gr. care curge ca un ru ..; guta (lat.) , artro (gr)

Specialitate care se ocup de afeciunile articulare imusculoscheletale, inclusiv de bolile autoimune sistemice, exclusiv detraumatisme

Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe nu au incanume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze

William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79

Varietate: LES, SSc boli comune (artroze, osteoporoza, etc)

Ramura a medicinii interne

Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intr-undomeniu, inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea instrumentelor de lucru.Exista insa limite, absurditati chiar, In urma cu cativa ani, un absolvent si fost intern alscolii, mi-a cerut in aparenta serios, sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Neputem permite sa radem la astfel de cereri

Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School

balneofizioterapia si recuperare medical ; ortopedia

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

15/66

1948 annus mirabilis Aglutinarea eritrocitelor de oaie de catre serul

pacientilor cu PAR Harry Rose, Erik Waaler testWaaler Rose (stramosul FR)

Celulele lupice Haargraves et al (leucocitneutrofil al carui nucleu a reactionat cuanticorpii serici de tip) (strabunica AAN)

Ph Hench (premiul Nobel 1950)

corticoterapia

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

16/66

Reumatologii au de a face cu dousimptome majore i sunt principala cauzde:

DurereLe mort nest rien, la douleur oui Andre Malraux

Cel mai frecvent si mai constant simptom

de adresabilitate la medic

Durerea cronic cel mai frecvent simptom inpatologia musculoscheletala

Impotent funcional,dizabilitate, handicap

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

17/66

Localizare :

Generalizata vs regionala

Articulare vs Periarticulare (abarticulare)

Alte sedii enteze, neuropate, os, muschi

Caracter temporal:

Acuta vs Cronica

Intermitent vs progresiv Aditiv vs saltant

Factori de agravare/aparitie sau ameliorare:

Inflamatorie vs. mecanica

Ciclul diurn

Efortul fizic

Exemple :

Guta

Durerea metastatica osoasa

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

18/66

Care din urmatoarele caracteristici aleafectarii articulare nu sugereaza guta ? (maimulte raspunsuri posibile)

1. Afectarea coloanei vertebrale

2. Durere intensa

3. Articulatie cu semne celsiene exprimate

4. Instalare in zile

5. Femeie tanara

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

19/66

Care din urmatoarele caracteristici ale durerii

lombare va sugereaza determinarile secundareosoase ? (mai multe raspunsuri posibile)

1. Barbat varstnic

2. Durere nocturna

3. Ameliorare la repaus

4. Se amelioreaza foarte bine la Diclofenac

5. Insotita de redoare matinala

6. Insotita de scadere ponderala importanta

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

20/66

SIMPTOM BOALA INSASI !

Durata : ?

< 6 saptamani

Se identifica leziunea si

cauza evidenta

Remite dupa vindecarealeziunii

Evolutie liniara

Cedeaza la antialgice Are caracter protectiv

Durata

> 3 luni

Leziunea nu mai este

intotdeauna identificata

Persista si dupa disparitialeziunii

Evolutie ciclica

Raspuns greu predictibil laantialgice

Nu are caracter protectiv

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

21/66

Durerea cronica > ? luni 11 (30%) din populaie

Durerea cronic boala nsi Manifestare subiectiv apreciat doar de persoana care o triete

n toate dimensiunile ei

Intensitatea ? Severitatea bolii ?

Experien bio-psiho-social complex

Factori sex, educatie, alte aspecte

Cauze principale de durere cronica: patologie reumatismal(artroze, lombalgie) >> cancer > cefalee etc

Patologii a cror frecven crete cu vrsta

28% ntre 31-60 ani; 54% >60 ani;

>90% >70 ani Fa de perioada napoleonian (sperana devia 40-45 ani) n care reumatismele i

cancerele nu apucau s apar, n secolul XXI

avem mai multe motive de durere !!!

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

22/66

Etiologia durerii cronice

Coloana vertebrala / spate 28%

Artrita/artroza 20%

Sistem scheletal, nedeterminat 16%

Durere simptomatica 9%

Rani 5%

Boala cardiaca ischemica

cronica 5%

Tumori 2%

Interventii medicale 4%

Conditii neurologice 4%

Siegel, Der Klinikarzt 2001;4

UK/TAR 08003

890.000 pacienti > 70 ani 45.387 pacienti cu durere cronica

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

23/66

GENERALIZATA REGIONALA

Durere generalizata,

difuza si imprecisa cu

minim sau fara focus pe

articulatii

peste tot

Axiala, dreapta si stanga,

supra si subcentura

Fibromialgie

Alte boli sistemice: PMR,PAR, LES, hipotiroidism,

hipertiroidism

Durere intr-o singura

zona musculoscheletala

Umar Mana

Genunchi

Lombalgie

Cervicalgie

Cauze diverse: inflamatorii

sau degenerative

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

24/66

Boli sistemice inflamatorii (PAR,

SpA, JIA), artrite septice,microcristaline, artroza

Reumatismul abarticular

periarticular (overuse)

Apare la utilizarea articulatiei in

toate planurile : toate miscarilearticulatiei sunt dureroase

Durere pasiva = durere activa

Mobilizarea activa si pasiva

limitata de colectii sau distructii

Miscarile contraresistenta nu

accentueaza durerea

Articulatiile sensibile la

palparea interliniei articulare Modificari obiective: crepitatii,

semne celsiene, deformari,

angulatii

Apare/accentueaza dupa anumite

miscari

Alte miscari sunt libere (

selectivitatea miscarilor

dureroase)

Mobilizarea activa >> pasiva

Miscari care implica stuctura

afectata provoaca durere intensa

- manevre de producere

Se acentueaza in anumite pozitiicare determina compresia (ex

culcat pe o parte tendinita rotatori)

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

25/66

Epicondilita lateral - cotul tenismanului (tenniss elbow)

Epicondilita medial - cotul celui care joac golf (golfers elbow) Bursita olecranian cotul studentului (students elbow)

Tendinita de Quervain (tendonul abductor lung al policelui & extensor scurtal policelui stiloida radial) mame care alpteaz, scriitori, ecografisti,endoscopisti

Tendinita flexorului degetelor deget n resort munc manual grea,cataratori,

Tenosinovita extensorilor degetelor pianiti, clape, calculator mouse

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

26/66

Bursita trohanteriana soldul karatistului

Bursita ischiadica fesa functionarului (sezand pe suprafete dure, persoane

slabe), a ciclistului Bursita suprapatelara genunchiul spalatoresei

Sindrom patelofemural genunchiul alergatorului

Tendinita patelara genunchiul saritorului

Bursita anserina skiori, persoane obeze

Bursita plantara metatarsiana dansatoare, jucatori squash, skiori, tocuri

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

27/66

Durere inflamatoare Durere mecanica

Intensa

Semne celsiene tumor,rubor, calor

Pulsatila

Nocturna si matinala

Insotita de redoare matinala(morning stiffness), gelingstiffness, oboseala, astenie

Ameliorata de efort Agravata de repaus

Raspunde bine laantiinflamatoare AINS sau CS

Intensitate 2 sapt)

> 80%

Artroza (simptomatica) 12%Polimialgia reumatica 0,7%

Artrita psoriazica 0,1%

Poliartrita reumatoida 1%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

20% adultii americani o forma diagnosticata de afectiune articularacreste cu varsta

Prima cauza de dizabilitate si handicap in lume (1 din 3 cauze dedizabilitate)

Costuri in crestere mai ales idirecte

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

30/66

Identificarea problemelor potential severe !

Impactul problemei asupra pacientului, familie,sistem de sanatate

Alterarea vietii cotidiene si autoingrijirii familie, profesie

dexteritate, mobilitate

durerea interfera cu somnul

Expectanta de la consultatie si de la viata

Ce isi imagineaza ca stare de bine (contextul in caretraieste)

Atitudini, valori, Intelegeri eronate

Miscarea e daunatoare, eu fac destula miscare

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

31/66

Reumatologii sunt medicii detectivi (ultimate physiciandetectives)

Abordare diagnostic n ntregime clinic

Abilitatea de a descoperin anamnez sau ex. obiectiv

Pacienti cu boli nelmurite, febrili, stri proaste, manifestari multisistemice

colagenoz nedifereniat Boli multisistemice (lupus, alte colagenoze, vasculite) - cautate

Boli rare: LES, SSc, policondrita recidivanda, granulomatoza Wegener, sdrChurg Strauss, boala Behcet experienta

Factori asociati febra, tipul evolutiei (intermitent), simptome nespecifice(oboseala, astenie, scadere ponderala)

Factori de risc psihologici, familiali, profesionali, calatorii

Analize : VSH, AAN, FR !!!

Specialiti nelimitate la un organ !

Varietate, provocare, dar i confuzie

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

32/66

Rheumatologists are the ultimate physician-detectives

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

33/66

Examenul articular(GALS)

Why the joint ?

Why this joint ?

PAR

Guta

Spondilartrite

Artroza

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

34/66

Durata:

acut (ore, zile)

cronic (> 6(saptamani sau luni)

Numarul articulatiilor afectate:monoarticular septica, hemartroza traumatica, cristalina, artroza

oligoarticular (24 jarticulatii) spondilatrite, artrita reactiva , artroza

poliarticular (> 5 articulatii ) PAR, LES, infectii virale (parvovirus B19, HCV)

Daca mai mult de o articulatie afectata:

Simetric vs asimetric

Aditiv vs migrator

Inflamator vs noninflamator (mecanic)

Simptome constitutionale

Manifestari extra-articulare

Conditii Comorbide

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

35/66

Spondilartrite Psoriazis

Uveite

Boala intestinalainflamatorie

Guta

Tofi

LES

Eruptii, fotosensibilitatea

Alopecia

Afectari de organ multiple

orice

Dermatomiozita

Eruptii cutanate

Afectarepulmonara, cardiaca, digestiva

Boala Behcet

Afte

Patergie

Policondritarecidivanta

Condrite cu sediiparticulare(nas, urechi, trahee, pleoape, etc)

Vasculite sistemice

ORL, plaman, rinichi, piele,etc

Sclerodermie

fenomen Raynaud

Teleangiectazii

Afectare digestiva, pulmonara,

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

36/66

Febra

Manifestari generale

Boala Still (PAR sistemica), febra familiala

mediteraneana, sindroame autoinflamatoare, LES,

vasculite sistemice etc

Boala inflamatoareoculara

Artrita juvenila idiopatica, spondilartropatii, PAR, sdrSjogren, boala Behcet , arterita gigantocelulara

Boala pulmonara PAR, sclerodermie, dermato/polimiozita, vasculite

ANCA pozitive (granulomatoza Wegener, Churg

Strauss)

Boala cardiaca Aortite (Takayasu, AGC), cardiomiopatii (LES, miozite,)

ATS precoce

Manifestari cutanate Psoriazs, LES, vasculite, sarcoidoza, SAPL (livedo

reticularis) , artrite reactive (Keratoderma

blenoragicum) , eritem cronic migrator (artrita Lyme)

Afectare digestiva Artrite enterale, artrite reactive (post infectii

enterale), Whipple, etc

Afectare renala LES (nefrita lupica), vasculite sistemice necrotice

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

37/66

Asociati modificarile de examen obiectiv

extraarticular cu boala reumatismala care ledetermina:

1. Papule Gottron

2. Eruptia verspertilio

3. Facies de harciog

4. Eruptia sare si piper

5. Unghii intepate

a) Sclerodermia

sistemica difuza

b) Sdr Sjogren

c) Lupusul eritematossistemic

d) Dermatomiozita

e) Artropatie psoriazica

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

38/66

Cu care din urmatoarele boli autoimune este

asociat in cea mai mare masura fenomenulRaynaud (o poate precede cu multi ani) ? (unsingur raspuns corect)

1. Lupus eritematos sistemic

2. Dermatomiozita

3. Sclerodermia sistemica

4. Vasculite sistemice

5. Sindrom Sjogren

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

39/66

Reumatologii sunt capabili s trateze azi foarte eficient boli, carepana nu demult determinau handicap si dizabilitate importanta (sichiar deces !!!)

Cand un pacient cu artrita intra pe usa din fata, simt ca a vrea sies pe usadin spate

Sir William Osler, 1st Baronet (1849-1919) Dieta, purgatia, curele balneare, extract salcie, colchicina, chinina

Durerea !

Terapii imune

Corticoterapia

Imunodepresia medicamentoasa MTX, AZA, CF, CyA, MMF

Terapia biologica anti-TNF, IL-1, IL-6, anti-CD20, anti LT costimulare

IMPACT !!! nu doar pe durere, da i pe pstrarea structurii i funcieiarticulare

VINDECARE ?

SATISFACIE

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

40/66

Blocheaza sinteza prostaglandinelor (PG) proinflamatorii avand efecte

antialgice si antiinflamatoare ( doza) > 100 DCI

Blocheaza COX COX-1 (constitutiva) si COX-2(indusa) grade

variabile de selectivitate

COX-2 selective/specifice mai putine efecte secundare digestive,

hemostaza

Eficienta;

Terapie simptomatica majoritatea bolilor reumatismale

Eficacitate similara diferente de reactivitate individuala

Toxicitate diferita

Complicatii digestive (diferite) si cardiovasculare (similare exc Aspirina, naproxen)

Evaluarea factorilor de risc digestivi sau CV inaintea administrarii

Perioade cat mai scurte, doze cat mai mici

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

41/66

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

42/66

Preparate antiinflamatoare foarte

potente utilizate initial in PAR,

extinse in toata medicina;

imunosupresoare si modificatoare

de boala ff eficiente

Mecanisme actiune genomice sinongenomice

Preparate diferite ca potenta, dozaj,

farmacocinetica si T1/2, toxicitate,

efect mineralocorticoid

prednison prednison dexametazona betametozona hidrocortisone

5 4 0,75 0,75 25

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

43/66

Oral (doze mici < 10mg; doze mari > 1-2mg/kg/c);

parenteral (im/iv pulse 1000mg); intraarticular

Recomandari de doze si durata empirice

Efecte secundare multiple

Dependenta, Cushing, osteoporoza, osteonecroze,

DZ, dislipidemie, HTA, miopatii, cataracta, glaucom,

tulburari de dispozitie (manie, psihoza), vergeturi,

atrofie cutanata, echimoze, ATS

Indicatii: PAR (doze mici), LES, miozite, vasculite

sistemice (doze mari)

Orice efort pentru reducerea dozelor si duratei:

economizatoare (sparing) de cortizon

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

44/66

Care din urmatoarele este cel mai frecvent efect

secundar al corticoterapiei de durata in dozamica (

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

45/66

Clasa de medicamente cu efecte

imunobiologice capabile sa

influenteze patogenetic bolile imune

Foarte variate chimic: antiparazitare,

antibiotice, citostatice, unele specific

reumatologice (ex Lef)

Mecanisme actiune diferite in

diverse momente ale raspunsului

imun

Uneori combinatii intre ele sau custeroizi

Dozaje specifice, interactiuni

particulare, efecte secundare

speciale, monitorizare !!!

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

46/66

Nume Doza Indicatie Efecte

secundarefrecvente

Monitorizare

Antimalarice

Hidroxiclorochina

200-400mg/zi PAR, JIA, LES,

BMTC, SAPL, SSj,

alte colagenoze

Safe in sarcina !

Retinopatie Consult

oftalmologic

Sulfasalazina 1,5 3 gr/z PAR, JIA, SpA:

artrite enterale,

artrite reactive,

AP, SA

Citopenii,

cefalee, rash,

tulb digestive

Hematologic la

max 3 luni

Methotrexate 10

25mg/sapt !!!

PAR, JIA, AP, LES,

ScS, DM/PM,

vasculite

Citopenii,

hepatotoxicitate,

greata,

stomatita,

alopecie,pneumonita

HBV, HCV la

pornire

Hematologic la

max 3 luni

Supliment acidfolic

Leflunomide 10-20 mg/zi PAR, AP, LES, alte

artrite

Hepatotoxicitate,

diaree, scadere

ponderala, rash,

teratogen !

Sarcina

HBV, HCV la

pornire

Hematologic la

max 3 luni

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

47/66

Nume Doza Indicatie Efecte

secundarefrecvente

Monitorizare

Azatioprina (Imuran) 1-2,5mg/kgc LES, miozite, ScS,

BMTC, alte

colagenoze,

vasculite

sparing steroizi

PARSafe in sarcina !

Mielosupresie,

hipersensibilitate,

pancreatita

Hematologic la

max 3 luni

Micofenolat mofetil

(Cellcept)

1,5 3 gr/zi LES (nefropatie),

vasculite, miozite,

Greata, diaree,

tulb digestive,

leucopenie,

hepatotoxicitate

Hematologic la

max 3 luni

Cyclosporina

(Sandimun)

2,5 -4 mg/kgc/zi PAR, AP, LES HTA,

nefrotoxicitate,hirsutism

NU da citopenie !

TA monitorizata

Functia renala(creatinina ) la 2

saptamani

Ciclofosfamida

(Endoxan)

Oral: 2mg/kgc/zi

Iv pulse 0,5-

0,75mg/m2/lun

a

PAR, AP, LES, alte

artrite

Mielosupresie,

cistita hemoragica,

cancere (vezica),

sterilitate

Hematologic lunar

Hidratare

Monitorizare

urinara

Sarcina !!!

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

48/66

Clasa de medicamente obtinute

prin inginerie genetica capabile

sa influenteze specific, maitintit anumite citokine sau

molecule

Riscuri infectii, infectii

oportuniste, TBC reactivare, etc

Supraveghere permanenta

Vaccinuri vii atenuate NU !

Asociat cu DMARD sintetic (MTX)

Nuse asociaza intre ele

imunodepresie profunda !

Nume Mecanism de actiune Indicatie Monitorizare

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

49/66

Infliximab (Remicade)

Iv la 2 luni (incarcare)

Ac chimeric monoclonal antiTNF PAR

SpA (SA, AP)

TBC

Infectii , etc

Etanercept (Enbrel)

Sc sapt

Receptor solubil anti TNF PAR

SA, AP

JIA

TBC

Infectii , etc

Adalimumab (Humira)

Sc la 2 sapt.

Ac monoclonal umanizat antiTNF PAR

SA, AP

JIA

TBC

Golimumab (Simponi)

Sc la 4 sapt

Ac monoclonal umanizat antiTNF PAR

SA, AP

TBC

Certolizumab (Cimzia)

Sc la 2 sapt (incarcare)

Ac monoclonal umanizat pegilat

antiTNF

PAR TBC

Abatacept (Orencia)

Iv, sc sapt (incarcare)

Ac anti CTLA4:Fc costimulare PAR inclusiv

nonresponder la TNF,

JIA

TBC, limfom, recaderi BPOC

Tocilizumab (RoActemra)

Iv la 4 sapt

Ac monoclonal umanizat anti IL-6 PAR

Promitator in Still, JIA

sistemica

Profil lipidic,

hemoleucograma,

hepatotoxicitate

Rituximab (Mabtera)

Iv la 6 luni (z 1,15)

Ac monoclonal antiCD 20 LB PAR, inclusiv

nonresponder la

antiTNF

LES, vasculite, etc

Depletie limfocitara (infectii)

,nivel IgG

Belimumab (Benlysta)Iv lunar (incarcare)

Ac monoclonal LB Blyss/BAFF LES Nivel IgG

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

50/66

Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si obligati, sa

stabileasca relatii pe termen lung de o via (long liferelations) cu pacienii lor

Monitorizarea !

Evaluarea cantinantiva

Criterii diagnostic;

Manual de criterii Criterii de urmarire cantitativa:

Durerea, NAT,NAD;

scoruri (DAS, scor cutanat, HAQ, SF 36, 6 min walking test);indici de activitate (DAS, SLEDAI, etc)

Egalizarea evaluarii Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii

pentru examinare unitara

a fi vazut de un acelai medic .

ACCESIBILITATE

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

51/66

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

52/66

Femeie de 39 de ani se prezintn ambulatorul de reumatologie pentru c are "dureripeste tot (coloana cervicala, dar si lombara, soldurile, dar si umerii, etc). Relateazoboseal, lips de energie, rigiditate la trezirea dimineata, dureri RC, coate, umeri,olduri, genunchi, ceaf, i i simte articulaiile "umflate". Doarme prost, neodihnitor, cunumeroase treziri n cursul nopii.

Are un istoric de cefalee (de tip cefalee "de tensiune") de mai muli ani i poart undiagnostic de vezica neurogena. Lucreaz ca secretar ntr-un birou, n condiii destress maxim si nu mai poate merge la lucru. A divorat recent i i creste singura 2 copii.

Examenul obiectiv evideniaz puncte "dureroase" la nivelul coatelor, umerilor icenturii scapulare, genunchilor. Hemoleucograma complet, testele biochimice, TSH estenormal. VSH - 21 mmm/h.

Cea mai potrivita atitudine pentru aceasta pacienta ar fi:

Sa faca RMN coloana cervicala si radiografii la maini, umeri si solduri Sa faca un RMN whole-body;

Sa mai faca teste laborator (FR, CCP, AAN, ANCA, complement, etc. )

Sa mearga la un psihiatru si sa primeasca antidepresive

Sa mearga la alt doctor

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

53/66

Fibromialgia este o conditie cu durere difuza (generalizata)

cronica si persistenta

Etiologie neprecizat, noninflamatoare i nonautoimun

Scaderea pragului la durere (hiperalgezie)

Stimuli nondurerosi pot determina durere (alodinie)

Alte simptome: tulburari de somn si oboseala

Simptome secundare: redoare matinala si tulburari cognitive

Varietate larga de conditii comorbide , incl. tulburari de dispozitie,migrena si colon iritabil

Sensibilizarea centrala mecanismul central al bolii

Fibromialgia este dificil de diagnosticat si tratat !!!

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

54/66

Fara inflamatie sau distructie lezionala in tesutul afectatmecanism de hipersensibilizare centrala

Disfunctie in sistemul de receptare si prelucrare a durerii

prea tare neurotransmitatorii excitatori (ex substanta P, glutamat, etc)

Substanta P semnificativ crecuta la pacientii cu FM vs. normali

Nivelul glutamat in FM se coreleaza cu intensitatea durerii

neurotransmitatorii inhibitori (ex serotonina, norepinefrina,etc)

Studii recente de neuroimagistica mecanisme neurobiologice

Staud R, Smitherman ML, Curr Pain Headache Rep, 2002, 6, 259 266

Sarchielli et al. Curr Pain Headache Rep, 2007, 11, 343 351

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

55/66

Durere

Dureredifuza, generalizata, cr

onica > 3

luni, migratorie sauconstanta (Tot timpul)

Descriere:inteapa, apasa, arde, c

ontracta, ..

stoarce, epuizeaza

SVA > 10 (1-10)

puncte sensibile

Tulburari desomn

somnneodihnitor,

adormire

dificila, trezirifrecvente

anomalii incontinuitatea si

arhitectura

somnului

Oboseala

Fizica, psihica sau

emotionalaepuizanta

Rigiditate

rigiditate matinala !Redoare matinala

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

56/66

durere difuz, generalizat, peste tot 100%

oboseala cronic 81%

redoare matinala 77%

tulburri de somn 75%

parestezii, slbiciuni musculare 62%

cefalee 52%

tumefieri articulare 50%

anxietate 47%

depresie 33%

xerostomie, xeroftalmie 35%

alte simptome: : dispnee, variatii de greutate,

sincope, disurie, etc

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

57/66

Factori modulatori ai simptomelor -

alodinie

Frig 79%

Caldura 78%

Schimbari de temperatura 66%

Umiditate 59%

Somn neodihnitor 76%

Galagie 24%

Alti factori: lumina, mirosuri, atingere

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

58/66

Examen obiectiv puncte sensibile - 9 perechi

1. Cervical inferior

2. Costocondral a II-a coasta

3. Epicondil lateral

4. Genunchi

5. Occiput6. Trapez

7. Supraspinat

8. Gluteal

9. Trohanter mare

fenomen Raynaud 16,7 %

nimic de remarcat semne celsiene

efuziuni articulare

proliferri sinoviale

neurologice

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

59/66

Nici una !!!

Oprii explorrile !!!

Dg diferential -

hemoleucogram, VSH,

enzime musculare, Ca,

hormoni tiroidieni, FR, AAN,serologie Lyme, HIV, HCV

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

60/66

Wolfe F, Smythe HA, et al: The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the classification of fibromyalgia - Report of the Multicenter CriteriaCommittee, Arthr. Rheum 1990, 33,160-172

Criteriile ACR 1990 pentru clasificarea fibromialgiei

Criteriu 1: istoric de durere generalizata

durere difuz generalizat, cronic (min 3 luni), definit ca prezenaurmtoarelor:

durere n partea dreapt i stngdurere supra i sub centur (umeri, fese)

durere axial (cervical, toracic, lombar i toracic anterioar)

Criteriu 2: durere in 11 din cele 18 puncte la palaparea

digitala (presiune de 4 kg)

Revizuirea criteriilor 2010 - diferite grupuri european, canadian

puncte subiectivitate, numar < 11 ? suficient 6 ?

Criterii 2010 REVIZUITE FIBROMIALGIE

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

61/66

Un pacient are criterii de diagnostic daca urtoarele 3 criterii sunt ntrunite:

Index de durere generalizat peste 7 (Widespread pain index (WPI) 7) i severitatea simptomelor (SS) peste 5 sau WPI 3 - 6 si SS

9.

Simptome prezente la aceiasi intensitate n ultimele 3 luni

Pacientul nu are o alt afeciune care s explice simptomatologia

Index de durere generalizat (widespread pain index WPI): notai ariile n care pacientul a avut durere n ultima

sptmn ? Scorul poate fi intre 0 - 19

Centur scapular stg + drpt, bra superior stg + drpt, brat inf drpt + stg, sold (fes, trohanter) stg + drpt, membru inf proximal drpt +stg , membru inf distal stg + drpt , mandibul stg + drpt , torace, abdomen, spate superior, spate inferior, ceaf

Severitatea simptomelor (SS)

Oboseal

Somn neodihnitor

Simptome functionale

Pentru fiecare din cele 3 simptome marcai nivelul de severitate din ultima saptamana pe o scala :

0 = fara problem

1 = uoare probleme, uoare sau intermitente

2 = moderate, considerabile probleme, prezente frecvent

3 = severe, persuasive, continue, afecteaz profund viaa

Simptome somatice :*

0 = fr simptome

1 = puine simptome

2 = moderate simptome

3 = foarte multe simptome

Scala SS = suma scalei severitate pentru cele trei simptome + extensia (severitatea ) simptomelor somatice in general.

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

62/66

Suprapuneri clinice (overlap)

migren

cefalee de tensiune

colon iritabil

vezic urinar iritabil

dismenoree primar

sindromul picioarelor nelinitite

depresie, atacuri de panica, tulburari

anxioase, distimie, sindom stress

postraumatic

Hudson HG, Goldenberg DL, et al: Comorbidity of

fibromyalgia with medical and psychiatric disorders.Am J

Med, 1992, 92, 363-367

Elemente comune:

predominan feminin

dureri musculare

absena modificrilor

testelor de laborator coloratura psihica

particulara

stress socioeconomicabuzuri, traumatisme,accidente

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

63/66

Prognostic

rezervat (Nu ad vitam, ci ad functionem si sanationem) Self-management

Exercitii fizice

Educatie

Terapii cognitive comportamentale

Terapie medicamentoasa

Antidepresive (TCA, SNRIs):amitriptilina, duloxetine, minacipran

Antiepileptice (pregabalin)

Alte (ciclobenzabrina, tramadol, etc)

NU narcotice, antialgice, AINS , steroizi risc dependenta !

TCA antidepresive triciclice, SNRIs inhibitori ai recaptarii serotoninei si norepinefrinei)

Rocks DS. et al Curr Opin Rheumatol, 2007, 19,111-117

ib i l i

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

64/66

PUNCTE CHEIE: Fibromialgia

Fibromialgia este caracterizata de durere difuza si sensibilitategeneralizata

Cauza este alterarea sistemului de receptare si prelucrare al dureriicu hiperalgezie si alodinie

Recunoasterea clinica este cheia terapiei eficiente

Stabilirea comorbiditatilor (insomnie, depresie, anxietate, migrena,

colon iritabil) sunt importante atunci cand se stabileste planulterapeutic

Nu necesita investigatii paraclinice

Terapiile nonfarmacologice, ex. exercitiile aerobice, tehnici

psihoterapie cognitiv comportamentala sunt piatra de temelie atratamentului cu conditia ca acestea sa fie sustinute, controlate si

adaptate

Tratamentele medicamentoase antidepresive si/sau antiepilepticepot fi benefice la subgrupuri de pacienti

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

65/66

Top 10 Reasons10. We do not pay as many taxes as most other docs (OK, I

was reaching a little here).

9. We see and care for patients of all ages.

8. We take care of the whole patient, not just an organ.

7. We practice the art as well as the science of medicine.

6. We get lots of hugs from our patientsboth literally andfiguratively.

5. Rheumatology self-selects happy people.4. We have excellent therapies and get to see excellent

results.

3. We are diagnosticiansthe Sherlock Holmes of the clinicoften the court of last resort.2. We get to take care of, and form long-term relationships

with, our patients.

1. We are in control of our lives, practice, and time.Therefore, most of us know our childrens names.

James R. ODell, MD. The Rheumatologist, July 2012

7/26/2019 1 Reuma Introducere Handout

66/66

Problemele musculoscheletale sunt frecventesi simplu de evaluat, dar multor clinicieni lelipsesc competentele simple de a le evalua

Confuzia legata de identitatea (recenta) aspecialitatii si predarea ei deficitara,accentueaza aceasta dificultate

Cursurile si stagiile care vor urma, va vor dao imagine despre specialitate si despre bolilede care se ocupa

Reumatologia este cea mai frumoasa