Urechea sau organul stato-acustic este un organ de sim cu 2 componente, o component acustic (responsabil cu auzul) inegal reprezentat, atingnd o funcie maxim la vertebratele superioare, i o component vestibular (responsabil cu echilibru) -prezent relativ egal la toate vertebratele Componenta acustic nregistreaz vibraiile sonore din mediul ambiant iar componenta vestibular informeaz organismul att asupra poziiei sale n spaiu ct i asupra deplasrii lui .Urechea este un organ pereche, plasat n osul temporal i are 3 pri: urechea extern , urechea medie i urechea intern . Analizatorul auditiv are 3 segmente: segmentul periferic (urechea ), segmentul intermediar (nervul cohlear) i segmentul central (format din nuclei, ci i arii centrale)Urechea extern este alcatuita din pavilion i canalul auditiv extern, ce este un canal fibrocartilaginos n 2/3 extere i osos n 1/3 intern, cu aspect de litera S.Urechea medie contine membrana timpanic, regiunea cavotimpanica ce conine cele trei oscioare: ciocanul (ce sustine i menine n poziie membrana timpanic),nicovala (ce diminueaz amplitudinea micrilor miringo-maleare nesonore cscat, tuse) i scria (cel mai uor os din corp - 2mg - transmite modulat vibraia sonor la perilimfa) ,muchii osciculari ,nervul facial, coarda tympani, tuba auditiv (tuba lui Eustachio) ce face legtura cavotimpan-faringe i are rol n echilibrarea presiunilor .Urechea intern (regiunea labirintic) este segmentul esenial al urechii . Este plasat n profunzimea osului temporal i conine elementele senzoriale pentru auz i echilibru .Este alctuit din labirintul osos (vestibul, canale semicirculare osoase, melcul, apeductul melcului), labirintul membranos (utricula, sacula, canale semicirculare membranoase, sistem endolimfatic) i lichidele labirintice (perilimfa, endolimfa).Labirintul osos are doua poriuni: una anterioar (auditiv - melcul, cohleea) aici se gsete canalul spiral ce contine celule nervoase ganglionare alctuind ganglionul Corti i una posterioar (vestibular -vestibul, canale semicirculare).Labirintul membranos este un sistem de caviti cuprinse n interiorul labirintului osos .Ele comunic ntre ele prin canale i formeaza un sistem nchis ce conine endolimfa. ntre labirintul osos si cel membranos se afl perilimfa . Fiziologic se mparte n labirintul anterior (organul auzului) i labirintul posterior (organul echilibrului ce conine canalele semicirculare, utricula, sacula) .Labirintul anterior (canalul cohlear) conine cohleea ce este o spiral osoas care se nvrte de 2.5 ori n jurul unui ax. ntins, cohleea se divide n 3 compartimente: scala vestibuli (membrana Reissner), scala media (membrana bazilar) i scala tympani. Fereastra oval este n scala vestibuli iar fereastra rotund este n scala tympani i deoarece fluidele sunt incompresibile, fereastra oval i rotund trebuie s se mite n funcie de ele .Audiia este funcia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvene i intensitii . Un sunet poate fi receptat pe cale otic fiziologic numit calea aerian sau pe alte ci cum ar fi calea otic osoas (mastoid-cohlee) numit i conducerea osoas ce este parafiziologic la omul normal. Pragul minim al unui auz normal pentru conducerea aerian este situat audiometric ntre 0 i 30 dB. Mai exist i o posibilitate de conducere cartilaginoas pe cartilajul tragal (asemntoare cu conducerea osoas). Sunetele mai pot fi receptate i tactil, palpator (n special cele grave de exemplu la 16 Hz), dar i palestezic (sensibilitatea vibratorie osoas). Aceast receptare nu este ns n mod normal transcohlear. Urechea i nervul auditiv stau la baza mecanismului prin care un semnal acustic din spaiu este transformat n poteniale neuronale de aciune. Undele sonore se propag n tot spaiul din jurul extremitii cefalice iar schimbrile de presiune din CAE determin vibraia MBT. Aceasta declaneaz micarea oscioarelor. Micarea scriei pe fereastra oval determin schimbarea presiunii n fluidele din urechea intern, vibraia membranei bazilare i a organului Corti. Deplasarea stereocililor celulelor senzoriale este stimulul ce duce la transformarea vibraiei mecanice. Impulsurile nervoase se propag prin axonii nervului auditivSunete diferite sunt compuse din tonuri diferite Tonul pur reprezint o singura frecven. Vocea este o combinaie bogat de frecvene, ce sunt aezate la intervale egale formnd armonice . Fluctuaiile presiunii aerului reprezint sunetele ce sunt captate de pavilion i transmise prin CAE Forma urechii externe ajut la filtrarea sunetelor, amplificnd unele frecvene i micsornd altele. De la MT vibraia se transmite prin lanul oscicular la fereastra oval , deci pierderea auditiv ce apare naintea ferestrei ovale = hipoacuzie de transmisie (conducerea osoas este afectata).Celulele ciliate de pe membrana bazilar i au cilii n lichidul din scala media, deci orice micare a scriei duce la micarea membranei bazilare ceea ce va duce la depolarizarea celulei i formarea unui potenial de aciune ce se transmite prin intermediul nv. auditiv . Drept urmare o problem ce apare la nivel cohlear se numete neurosenzitiv . Scderea acuitii auditive n clinic se denumete prin doi termeni sinonimi hipoacuzie (hipo + gr. akouein a auzi) sau surditate (lat. surditas). Scderea acuitii poate fi: uoar sau discret (ntre 30-50 dB),moderat (ntre 50-70 dB),accentuat sau profund (ntre 70-90 dB),resturi auditive (peste 90 dB), cofoz (gr. kophos surd) sau anacuzie (inexcitabilitate cohlear sau surditate total) . Surditatea poate fi unilateral sau bilateral (egal sau inegal)Tipuri de surditateSurditatea de tip transmisie este aceea n care conducerea osoas este mai bun dect cea aerian. Surditatea de tip percepie este aceea n care conducerea aerian este mai bun dect cea osoas. Surditatea de percepie sau recepie poate fi: cohlear sau endocohlear (datorndu-se unor leziuni ale cohleei) , retrocohlear sau neurosenzorial (manifestat prin fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de transmitere a influxului nervos). Cauze ale hipoacuzia de percepie sunt: presbiacuzia scderea acuitii auditive o data cu vrsta ,tumori cerebrale neurinomul de acustic,medicamente aminoglicozide, diuretice ,infecii parotidita,traumatisme sonore peste 90Db. Cauze ale hipoacuziei de transmisie sunt :obstrucia conductului auditiv (cerumen, tumor),otita medie seroas ,perforarea membranei timpanice ,colesteatomul tumor benign n urechea medie.Metode de determinare a scderii acuitii auditive.Probele cu diapazonul.Pentru testarea n conducere aerian, braele diapazonului vor fi prezentate n plan frontal (n faa meatului acustic extern) iar pentru testarea n conducere osoas, piciorul diapazonului va fi aezat pe mastoid . Diapazonul nu trebuie s vin n contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoas.

Exista mai multe probe care sunt folosite in testarea cu diapazonul pentru a evalua audiia. Proba Weber compar conducerile osoase ale celor dou urechi. Diapazonul este plasat pe vertex iar subiectul este instruit s precizeze n care ureche percepe sunetul diapazonului . Proba Rinne compar conducerea aerian cu conducerea osoas de la aceeai ureche. Diapazonul este plasat mai nti in faa urechii i apoi pe mastoid iar subiectul este instruit s spun n ce situaie aude sunetul mai tare. Proba Webber Hipoacuzie de transmisie NormalHipoacuzie neurosenzorialProba Rinne

A-Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare n conducere aerian . Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei hipoacuzii neurosenzoriale B-Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare n conducere osoas . Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de transmisieAudiometria tonal liminar (cu sunete pure).Examenul audiometric se realizeaz cu ajutorul audiometrului n mediu fr zgomot n camere sau cabine izolate fonic.

O senzaie auditiv rezult din stimularea sistemului auditiv printr-un sunet.Pentru ca sunetul sa fie perceput trebuie sa aib o amplitudine care sa depeasc un anumit prag si frecvena sa trebuie s se situeze n limita frevenelor percepute de urechea uman.Campul auditiv uman se intinde n ceea ce privete frecvena ntre 20-20000Hz( sub 20 HZ se numesc infrasunete iar peste 20000Hz ultrasunete) iar in ceea ce privete intensitatea ntre 0Db HL i 130Db HL(peste aceasta valoare apare senzaia de durere).nainte de a ncepe testele trebuiesc ndeplinite cateva cerinte: varsta minima a pacientului pentru a putea respecta cerintele, subiectul nu tebuie expus la zgomot cu minim doua ore nainte de test, subiectul este instruit sa raspunda imediat ce aude tonul, indiferent de cat de ncet l aude. Modalitatea de rspuns poate fi : apsarea unui buton, ridicarea mainii, rspuns verbal. nainte de test trebuie examinate conductele auditive externe pentru a avea certitudinea ca nu exista un obstacol( cerumen, corp strain). Ctile trebuie centrate bine pe meatele auditive externe. Dac se cunoate care ureche este mai bun se ncepe testarea cu ea .Se testeaz separat auzul de la fiecare ureche att n conducere aerian, ct i n conducere osoas, frecvenele acute se testeaz primele, deoarece frecvenele grave exercit o aciune de mascare asupra frecvenelor acute putnd duce la obinerea unor praguri mai joase dect sunt n realitate. Frecvena de 1 kHz se testeaz din nou la sfrit deoarece pacientul s-a obinuit ntre timp cu cerinele testului (necesitatea de a rspunde ntr-adevr la prag). Durata tonului este de 1-2 sec. Intervalul dintre stimuli trebuie sa fie mai mare decat durata stimulului. Pragul reprezint cea mai mic intensitate la care subiectul rspunde la minim jumtate din stimuli i de cel puin trei ori n stimulare ascendent. Dac pacientul nu rspunde se crete intensitatea cu cte 5 dB pn ce acesta va rspunde. Dac pacientul rspunde se scade intensitatea cu cte 10 dB pan acesta nu mai rspunde. Se tie c transmisia sunetului se face n mod natural pe cale aerian (CA > CO). Testarea sensibilitii auditive pe cale osoas este doar un artificiu necesar pentru a se putea separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale .Auzul normalCurbele audiometrice normale sunt cele la care pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) i de 25 dB (la aduli). Pragurile din conducerea aerian sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoas .

Hipoacuzia de transmisieApare n momentul n care pragurile din conducerea aerian sunt situate mai jos dect normal, n timp ce pragurile n conducerea osoas se gsesc n zona normalului. Diferena dintre CA i CO se numete Rinne negativ audiometric. n acest tip de hipoacuzii, pierderea de auz este mai accentuat pe frecvenele grave.

Hipoacuzia neurosenzorial Nu exist o diferen mai mare de 5 dB ntre pragurile din conducerea aerian i cele din conducerea osoas, iar pierderea de auz este mai important pe frecvenele acute.

Hipoacuzia mixtn acest tip se ntlnesc att caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (n zona frecvenelor grave) ct i caracteristici ale hipoacuziilor neurosenzoriale (n zona frecvenelor acute). Hipoacuzia mixt apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorial la care s-a suprapus o component de transmisie n deficitul auditiv, fie ca o hipoacuzie de transmisie care s-a labirintizat.

Audiometria vocal Capacitatea de a nelege vorbirea este cel mai important aspect al funciei auditive umane. Evaluarea auzului pentru tonuri pure ofer informaii despre sensibilitatea auzului, dar numai informaii limitate n ceea ce privete capacitatea de comunicare interuman. Este evident necesitatea evalurii prin stimulare specific (foneme) .Vorbirea poate fi detectat la nivele de intensitate mai mici dect este necesar pentru nelegerea cuvntului i gradul de nelegere este legat de intensitatea semnalului, de tipul semnalului (cuvinte monosilabice, cuvinte bisilabice, propoziii, fraze). Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic. Acesta poate fi reprezentat de cuvinte mono- sau bisilabice , cuvinte fr sens (logatomi), propoziii , numere , silabe. Testele inteligibilitii vorbirii trebuie s ndeplineasc cteva condiii:cuvintele din list s aib acelai numr de silabe ,s nu existe cuvinte cu sens dublu, pronunarea structurilor s fie fix , cuvintele s fac parte din vocabularul subiectului , listele de cuvinte sau propoziii s fie echilibrate fonetic , listele s fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate .EchilibrulComponenta raspunzatoare de echilibru este labirintul posterior. Labirintul posterior este alctuit din vestibulul ce se afl ntre casa timpanului i CAI i canalele semicirculare orientate n cele 3 dimensiuni ale spatiului: C.S. extern(orizontal), C.S. superior i C.S. posterior. Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de meninere a echilibrului sunt reprezentate de canalele semicirculare, utricula i sacula. La nivelul utriculei i saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor i este receptiv la modificri ale acceleraiei liniare. Macula saculei i utriculei este format din celule paroase care prezint 50 70 cili numii stereocili i un cil voluminos i mai lung numit kinocil . Aceste structuri sunt legate n partea superioar prin filamente de ataare subiri . Deplasarea cililor n direcia kinocilului produce deschiderea canalelor de K i de Ca cu producerea depolarizrii celulelor ciliate. Deplasarea cililor n sens opus kinocilului determin hiperpolarizarea celulei . Celulele ciliate descarc un neurotransmitor care influeneaz rata de descrcare a fibrelor vestibulare nervoase componente a nervului vestibulocohlear VIII astfel nct descrcrile sunt : n repaus: 100 imp/sec, n depolarizare: >100imp/sec, iar n hiperpolarizare: < 100 imp/sec. Organul receptor este alctuit din celule de susinere i celule ciliate ale cror cili sunt parial nglobai ntr-o mas gelatinoas format din mucopolizaharide. Pe suprafaa acesteia se afl cristale de carbonat de calciu (otolii). Sub aciunea unei acceleraii lineare, greutatea membranei otolitice determin, prin inerie, modificarea presiunii exercitate asupra cililor determinnd deflectarea acestora i se modific astfel potenialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate. Celulele ciliate din criste i macule au principii structurale similare. La baza celulelor ciliate se gsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare. Acetia sunt mecanoreceptori ce rspund la fore cu aciune tangenial asupra cililor .Kinocilul este mobil, situat n canalul semicircular orizontal (CSO) spre utricul i n canalele verticale n partea opus utriculei. Kinocilul este plasat ntotdeauna de aceeai parte a stereocililor, aceasta confer polaritatea morfologic a organelor receptoare din canalele semicirculare. La nivelul CSO : kinocilii sunt plasai ntotdeauna spre utricul , n canalele verticale kinocilii sunt plasai n sens opus utriculei iar canalele semicirculare sunt stimulate de acceleraii angulare . Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular sunt deplasarea n spaiu a capului i corpului (deplasri liniare i rotaii) . Endolimfa este de 23 ori mai vscoas dect apa ceea ce nseamn c rotaia capului n planul unui canal semicircular este urmat, cu o anumit laten, de deplasarea endolimfei n sens opus (datorit forelor de inerie). Micarea capului este activ doar pe canalul semicircular n planul cruia se execut micarea de rotaie. Activitatea sistemului vestibular respect anumite legi, cunoscute drept legile lui Ewald i Flourens i anume micrile reacionale motorii sunt n sensul micrii endolimfei (Ewald) . n CSO curentul ampulipet este cel mai activ, iar n cele verticale cel ampulifug (Ewald) . Curentul endolimfatic cel mai activ d sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald) . Fiecare canal semicircular determin nistagmus n planul su (Flourens) . Cupula are o densitate apropiat de a endolimfei i se mic sub aciunea endolimfei ce se supune legii ineriei deflectnd cilii senzoriali n direcia curgerii endolimfei . Curentul endolimfatic antreneaz n micarea sa i cupula Structura sa gelatinoas i permite deplasarea la impulsuri foarte fine de micare a endolimfei iar aplecarea cupulei de o parte sau alta a poziiei de echilibru antreneaz micarea fasciculului de stereocili i a kinocilului. Ieirea kinocililor i stereocililor din starea de repaus modific rata descrcrilor impulsurilor nervoase la nivelul terminaiilor aferente ale celulelor ciliate de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaii excitatorii spre centrii superiori, iar de la cellalt (hiperpolarizat) sunt transmise informaii inhibitoare . Acest mecanism reprezint baza neurofiziologic a reflexului vestibulo-ocular (RVO) i intervine n meninerea echilibrului , n stabilizarea pe retin a cmpului vizual n timpul acceleraiilor angulare sau liniare ale capului i corpului, n orientarea spaial .La nivelul CSO kinocilii fiind orientai spre utricul nseamn c deplasarea ampulipet a endolimfei crete rata descrcrilor n terminaiile nervoase ceea ce duce la apariita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari . La nclinarea capului se produce o modificare a poziiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii .Pentru meninerea unei imagini stabile are loc o micare automat a globilor oculari n sens opus micrii capului .Stimularea receptorilor vestibulari duce la vertij, adic senzaie de rotire a mediului nconjurtor sau a subiectului . Fenomenele vegetative ce insoesc vertijul sunt grea ,paloare , transpiraii i vrsturi - periculoase deoarece, prin repetare, determin deshidratarea organismului, ceea ce impune instituirea unui tratament perfuzabil de reechilibrare . Obiectivarea clinic se face prin nistagmus ce este o micare conjugat, ritmic a globilor oculari, alctuit dintr-o faz lent i una rapid. Faza lent este de origine vestibular, ia natere la nivelul receptorilor vestibulari stimulai care trimit aferene stimulatoare spre nucleii vestibulari ipsilaterali . De aici, prin fasciculul longitudinal median, sunt stimulai motoneuronii muchilor drept intern ipsilateral i drept extern contralateral, ceea ce va determina rotirea globilor oculari n partea opus canalului semicircular stimulat. Aceasta este secusa lent a nistagmusului, opus direciei de rotaie a capului ,Secusa rapid are sens invers celei lente ,este de fapt micarea de revenire a globilor oculari din poziia lateral extrem spre poziia de echilibru . Fiind mai uor observabil clinic, s-a stabilit ca aceasta s defineasc sensul nistagmusului .Alturi de vertij poate surveni doar senzaie de ameeal i tulburri de echilibru . Ameeala este o acuz important n rndul populaiei generale: 5% din consultaiile generale i 30% din consultaiile de specialitate . Simptomatologia descris este subiectiv i nu exist nici o metod obiectiv care s ateste prezena i gradul ameelii . Ameeala se poate datora unei perturbri survenite la nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea intern (cristele ampulare i maculele utricular i sacular) sau nervul vestibular . La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari i diferite structuri ale nevraxului (cerebel, nucleii nervilor oculomotori, cortexul cerebral) . O disfuncie survenit n oricare din structurile amintite modific procesul de generare, integrare sau modulare a stimulilor ce implic activarea sistemelor descrise mai sus i poate genera ameeal sau vertij . Echilibrul nu are nici o conexiune extern direct cu mediul ci este meninut datorit unui aport egal, perfect simetric de informaii ce ajung la nucleii vestibulari Explorarea aparatului vestibularCutarea nistagmusului spontan n diferite poziii ale globilor oculari se caut apariia secuselor nistagmice . Pacientul este rugat s stea cu capul nemicat i s priveasc iniial drept nainte. Apoi este rugat s priveasc, pe rnd, n cele 4 punct cardinale (20), trecnd de fiecare dat prin privirea drept nainte Deviaii segmentare -existena unui dezechilibru ntre informaiile primite de sistemul nervos central de la cele dou vestibule produce pe cale reflexelor vestibulo-spinale, deviaii corespunztoare a braelor. Proba braelor ntinse : pacientul st pe un scaun ,fr s se spijine de sptar cu ambele brae ntinse n fa ,cu indexul ntins . Este rugat s nchid ochii i se urmrete devierea indexului n plan vertical sau orizontal .Dac aceasta apare, devierea se face de partea vestibulului hipovalent Proba indicaiei - : pacientul st pe un scaun ,fr s se spijine de sptar cu ambele brae ntinse n fa ,cu indexul ntins. Pacientul este rugat s indice cu fiecare index, pe rnd, exact poziia indexului examinatorului . Dup cteva micri efectuate cu ochii deschii pentru a-i fixa n memorie reperul de indicat, pacientul trebuie s repete micarea cu ochii nchii. n cazul unei afectri vestibulare, pacientul nu va reui, cel puin cu o mn, s indice exact poziia indexului examinatorului Proba Romberg - Pacientul st n picioare cu vrfurile i clciele lipite, braele ntinse n fa i cu ochii nchii . Se noteaz impulsurile corpului, care pot avea loc n plan frontal sau antero-posterior .Aceast prob se poate sensibiliza, fie innd picioarele n tandem, alternativ cu fiecare n fa (Romberg sensibilizat), fie cernd pacientului s stea ntr-un picior (Romberg unipodal). Cderea spre una din prile laterale indic vestibulul hipovalent. Probe dinamicePacientul merge pe loc cu ochii nchii fie 50 de pai (proba Fukuda), fie 2 minute (proba Unterberger) Proba mersului n stea, n care pacientul, dup cteva deplasri fa-spate cu ochii deschii, este rugat s continue deplasarea de aceast dat cu ochii nchii; devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui traseu asemntor unei stele Nu trebuie s uitm de fiecare dat s investigm clinic i funcia cerebelului, avnd n vedere rolul su extrem de important n meninerea posturii i a echilibrului. Proba indice-nas n care pacientul, dup cteva micri de atingere direct a vrfului nasului cu fiecare index, privind drept nainte, este rugat s repete micarea cu ochii nchii. Proba permite evidenierea unei dismetrii sau a tremorului intenional, semne de afectare cranial fa de nucleii vestibulari . Proba adiadocokineziei pacientul este pus s stea cu braele ntinse i s efectueze micri de rsucire a minilor, cu palmele n sus i n jos, nti cu ochii deschii i apoi cu ochii nchii, ct de repede poate. Apariia unei diferene n micarea uneia din mini indic, de asemenea, o leziune cerebeloas.

Bibliografie:1.Arlinger S., Manual of Practical Audiometry, vol I, II, Whurr Publishers Ltd, London, 19902.Gelfand S.A, Essentials of Audiology, Thieme, New York, 19973.Hall J.V, Handbook of Auditory Evoked Response, Ally and Bacon, Boston, 19924.Hepfner Sharon T, The Audiogram Workbook, Thieme, New York, 19885.Guyton & Hall, Tratat de fiziologia omului, Editura Medicala Callisto, Bucuresti,2006