Home >Documents >Psiho Lp Durerea

Psiho Lp Durerea

Date post:14-Oct-2015
Category:
View:42 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
LP psihologie, UMF Carol Davila, Medicina Generala An I
Transcript:
  • Capitolul 7DUREREA - CORELATE MEDICALE I PSIHOLOGICEOvidiu Popa-Velea, Bogdan Cernat*

    Definiii ale durerii.Elemente de fiziologie a durerii: iniierea i transmiterea senzaiei dureroase.Percepia i modularea durerii.Factori psihologici implicai n percepia durerii.Beneficiile aduse de psihoterapie n tratamentul durerii.Forme concrete de intervenie psihoterapeutic n sindroamele dureroase.Aplicaii practice:De la teorie la practic Controlul durerii n interveniile chirurgicale.Modaliti de msurare / evaluare a durerii. Testele MPI i MPQ.

    Premize teoretice

    1. Definiii ale durerii

    Durerea reprezint o percepie a unui stimul fiziologic sau psihologiccare, n anumite condiii de mediu, determin o aciune nociv, duntoaresau dezagreabil asupra organismului. Originea termenului durere(pain) se pare c provine de la latinescul poena, care nseamnpedeaps.

    Din perspectiv istoric, Aristotel este primul care descrie durerea cafiind n primul rnd o reacie emoional, o experien afectiv. Mai trziu,filozoful i omul de tiin francez Rn Descartes, referindu-se lacontientizarea senzaiei dureroase, remarc dubla conotaie a durerii,denumind-o o ameninare cu dou localizri (una la periferie (deget, piele,etc.) i alta la nivel central).

    Din perspectiv evolutiv, durerea este un element extrem deimportant, ea avnd un rol protector asupra organismului, prin atenionareaacestuia asupra unor poteniale pericole ce-i amenin viaa. Durereadeclaneaz n acest fel o reacie a individului, care poate duce landeprtarea stimulului nociv (J. Gu et al., 2005).

    Dup IASP (International Association for the Study of Pain) durereaeste o experien senzitiv i emoional neplcut, asociat cu o leziunetisular evident sau nu, sau este descris ca fiind o astfel de leziune.

    *) Student anul III, Facultatea de Medicin, UMF Carol Davila - Bucureti

  • n inventarul principalelor simptome pentru care pacienii se prezintla medic, durerea reprezint principalul motiv. n cazul n care este de scurtdurat, puternic, precis localizat ntr-o anumit zon a corpului, durereaeste numit acut; atunci cnd dureaz mai mult de 6 luni, chiar dac estensoit de perioade de remisiune, vorbim de durere cronic.

    Un numr de boli sunt asociate n mod predilect cu durerea, ntreacestea situndu-se artrita, diverse afeciuni articulare / osoase, ulcerul,bolile musculare i fibromialgia. n plan concret, pe lng suferinaindividual pricinuit, durerea din aceste boli are i conotaii la nivel social(invaliditate, spitalizri repetate, afectarea calitii vieii i a activitiiprofesionale): spre exemplu, dup sondajele din 2000 ale AAPM (AmericanAcademy for Pain Management), n fiecare an n Statele Unite, 83 demilioane de persoane lipsesc una sau mai multe zile de la serviciu, din cauzadurerii de care sufer.

    Termenul de durere poate fi analizat att la nivel concret, almecanismelor fiziologice implicate n geneza i transmisia senzaieidureroase, ct i la nivel psihologic, al percepiei propriu-zise a durerii i acomportamentelor derivate din aceasta.

    2. Durerea din perspectiv fiziologic

    Senzaia dureroas este clasic rezultatul unui act reflex, constituit dinanumii receptori, fibre nervoase senzitive, centrii nervoi, fibre nervoaseeferente i efectori.

    Cercetrile mai recente au adus dovezi n sprijinul implicrii i aaltor fibre nervoase, mediatori specifici i structuri corticale dect celecunoscute clasic, n dinamica senzaiei dureroase. Astfel, la nivelulreceptorilor a fost relevat existena anumitor substane active biologic carese influeneaz reciproc i determin reaciile tisulare locale care iniiazdurerea: K+ eliberat de celulele lezate, serotonina eliberat de plachete,bradikinina ce provine din kininogenul plasmatic, histamina sintetizat inmastocite, prostaglandinele derivate din acidul arahidonic i substana Peliberat de fibrele aferente primare. Pe aceast baz se poate imagina nviitor cadrul pentru noi modaliti de tratament farmacologic, care sblocheze nsi iniierea durerii acute. De asemenea, la nivelul cilor detransmitere ale durerii, s-a dovedit existena unor structuri capabile smoduleze bidirecional durerea. Aceti neuroni inhibitori i facilitatori aidurerii sunt influenai de arii corticale asociative, i de activitatea cerebralsuperioar, demonstrndu-se astfel rolul indirect al factorilor psihologici nmodulaia durerii.

  • a. Declanarea senzaiei dureroase

    n general durerea apare n oricare tipuri de receptori cutanai sauviscerali, atunci cnd ei sunt stimulai excesiv (cu intensitate mrit,frecven mrit sau un timp ndelungat). Mai frecvent studiai sunt treitipuri de nociceptori: mecanoceptori, termoceptori i chemoceptori.Mecanoceptorii declaneaz durere cnd sunt stimulai de obiecte tioasesau ascuite , termoceptorii - la variaii extreme de temperatur, iarchemoceptorii - la variaii de pH sau n prezena anumitor substanespecifice. Stimularea nociceptorilor determin ntr-o prim faz o reacie dehiperalgezie primar (Johnson, 2003). Aceasta const n liz celular lalocul aciunii stimulului nociv, cu eliberare de K+ i sintez de bradikinine,prostaglandine i substan P, aceasta din urm fiind considerat cea maiimportant n declanarea senzaiei dureroase. Ea determin vasodilataie iedem local neurogenic (fiind secretat de terminaiile nervoase vecine arieileziunii ) i induce secreia de histamin (vasodilatator puternic) de ctreplachetele sangvine, i de serotonin, de ctre mastocite (Popa, 1999).Hiperalgezia secundar apare la neuronii din mduva spinrii i din sistemulnervos central, ca rspuns nervos la afectarea esutului respectiv.

    Este de menionat i posibilitatea apariiei fenomenului de sensibilizare aterminaiilor nervoase, adic scderea pragului de depolarizare a aferenelorsenzitive (Popa, 1999), n urma stimulrii repetate, de lung durat sau nurma unei inflamaii sau leziuni tisulare cronice. Acest fenomen explic dece anumii pacieni sunt, pe termen lung, foarte sensibili la atingere, nlocurile lezionate.

    b. Transmiterea durerii

    1. Leziunea tisularpropriu-zis1. Leziunea tisularpropriu-zis

    3.Poteniale de aciune n fibrele primare senzitive;se secret substana P

    2.Sngerare

    4.Se declaneazhiperalgezia primar

    5.Se declaneaz hiperalgezia secundar, vianeurotransmitori ai SNC

    Fig. 7.1. Etapele declanrii durerii (Johnson, 2003)

  • Durerea iniiat este transmis mduvei spinrii sau ganglionilorcranieni trigeminali (n cazul durerii de la nivelul feei), via fibrele aferentenociceptive A i C (primele mielinizate iar celelalte nemielinizate), fibrecu origine cutanat sau visceral i care nu sunt n mod normal sensibilizatede stimuli obinuii.

    Corpul celular al fibrelor stimulate se afl n ganglionul spinal,sinapsa cu cel de-al doilea neuron realizndu-se n cornul posterior almduvei spinrii. Aici, un axon medular face sinaps cu mai muli neuroninociceptivi, fapt ce d natere durerii proiectate. Spre exemplu, fibre careinerveaz viscerele fac sinaps la acelai nivel cu fibrele cutanate dintr-unanumit teritoriu, iar aceasta explic de ce durerea visceral poate fiperceput ntr-o anumit zon a pielii (inflamaii n apropierea diafragmeidetermin durere cutanat n zona scapular).

    Fasciculele care transmit durerea la centrii nervoi superiori suntfasciculul spino-talamic lateral i fasciculul spino-reticulo-talamic. Primulfascicul are origine n cordonul medular lateral, strbate bulbul, protuberanai mezencefalul i face sinaps n talamusul ventrobazal (mai exact nnucleii VPL - ventro-postero-lateral i VPM - ventro-postero-medial). Deaici se realizeaz proiecia pe scoara cerebral, n girul postcentral allobului parietal. Cealalt cale, nespecific, prin SRAA, ajunge la talamus,fcnd sinaps cu nucleii intralaminari i proiectndu-se n aria asociativprefrontal. Calea prin SRAA de transmitere a durerii are legturineuroanatomice i cu sistemul limbic. Relaiile cu cortexul prefrontal i cusistemul limbic (substana perforat anterioar, amigdala, stria terminal,aria septal i hipocampul sunt responsabile de dimensiunea psihologic apercepiei dureroase.

    Aria somestezic I

    Cortezul frontal

    Fig.7.2.Cile de transmitere a durerii

    Nucleii VPM i VPLtalamici

    Nucleii intralaminaritalamici

    Fasciculul spinotalamiclateral

    Fasciculul spinoreticulo-talamic

  • 3. Percepia durerii

    Dac n trecut se credea c durerea este o simpl senzaie la bazacreia st simplul act reflex nervos, astzi este unanim acceptat faptul cdurerea este o percepie, n manifestarea ei intervenind inevitabil centriinervoi superiori (lobul frontal, girul postcentral, etc.). Descoperireaimplicrii acestor structuri n percepia durerii a lrgit orizontul n acestdomeniu, dinspre cercetrile de fiziologie ctre cele de (neuro)psihologie.

    Un exemplu de studiu care ilustreaz aceast tendin este celrealizat de Eisenberger et al. (2003), i care demonstreaz n esen faptul cstructurile neuroanatomic superioare responsabile de perceperea dureriifizice (ex. girusul cingulat anterior- GCA, cortexul prefrontal ventral drept -PFVD), sunt aceleai cu cele responsabile de perceperea durerii sociale (nexemplul dat, a sentimentului de excludere social). Modalitateaexperimental de a demonstra acest lucru a fost tomografia cu emisie depozitroni (PET), care a artat creterea activitii n GCA i PFVD lasubieci care au fost exclui n timpul unui joc virtual (cyber-ball). nsaceiai centri intervin i n percepia durerii fizice (GCA), respectiv nexacerbarea sau inhibiia acesteia (PFVD).

    Modularea durerii

    Implicarea psihicului n modulaia durerii este evident, dac inemseama de reacia subiectiv extrem de diferit a diferiilor indivizi laexpunerea la aceeai stimul dureroi. Diveri neuroni inhibitori i facilitatoripot, n funcie de starea afectiv a individului, de motivaie, sau deinterpretarea proprie a strii sale, s exacerbeze senzaia dureroas sau s oinhibe. Aceste mecanisme de stimulare-inhibare explic de ce o durereaparent nesemnificativ poate avea un impact puternic asupra psihicul

Embed Size (px)
Recommended