+ All Categories
Home > Documents > Psiho Lp Durerea

Psiho Lp Durerea

Date post: 14-Oct-2015
Category:
Upload: biancapatranoiu
View: 75 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Description:
LP psihologie, UMF Carol Davila, Medicina Generala An I

of 26

Transcript
  • Capitolul 7DUREREA - CORELATE MEDICALE I PSIHOLOGICEOvidiu Popa-Velea, Bogdan Cernat*

    Definiii ale durerii.Elemente de fiziologie a durerii: iniierea i transmiterea senzaiei dureroase.Percepia i modularea durerii.Factori psihologici implicai n percepia durerii.Beneficiile aduse de psihoterapie n tratamentul durerii.Forme concrete de intervenie psihoterapeutic n sindroamele dureroase.Aplicaii practice:De la teorie la practic Controlul durerii n interveniile chirurgicale.Modaliti de msurare / evaluare a durerii. Testele MPI i MPQ.

    Premize teoretice

    1. Definiii ale durerii

    Durerea reprezint o percepie a unui stimul fiziologic sau psihologiccare, n anumite condiii de mediu, determin o aciune nociv, duntoaresau dezagreabil asupra organismului. Originea termenului durere(pain) se pare c provine de la latinescul poena, care nseamnpedeaps.

    Din perspectiv istoric, Aristotel este primul care descrie durerea cafiind n primul rnd o reacie emoional, o experien afectiv. Mai trziu,filozoful i omul de tiin francez Rn Descartes, referindu-se lacontientizarea senzaiei dureroase, remarc dubla conotaie a durerii,denumind-o o ameninare cu dou localizri (una la periferie (deget, piele,etc.) i alta la nivel central).

    Din perspectiv evolutiv, durerea este un element extrem deimportant, ea avnd un rol protector asupra organismului, prin atenionareaacestuia asupra unor poteniale pericole ce-i amenin viaa. Durereadeclaneaz n acest fel o reacie a individului, care poate duce landeprtarea stimulului nociv (J. Gu et al., 2005).

    Dup IASP (International Association for the Study of Pain) durereaeste o experien senzitiv i emoional neplcut, asociat cu o leziunetisular evident sau nu, sau este descris ca fiind o astfel de leziune.

    *) Student anul III, Facultatea de Medicin, UMF Carol Davila - Bucureti

  • n inventarul principalelor simptome pentru care pacienii se prezintla medic, durerea reprezint principalul motiv. n cazul n care este de scurtdurat, puternic, precis localizat ntr-o anumit zon a corpului, durereaeste numit acut; atunci cnd dureaz mai mult de 6 luni, chiar dac estensoit de perioade de remisiune, vorbim de durere cronic.

    Un numr de boli sunt asociate n mod predilect cu durerea, ntreacestea situndu-se artrita, diverse afeciuni articulare / osoase, ulcerul,bolile musculare i fibromialgia. n plan concret, pe lng suferinaindividual pricinuit, durerea din aceste boli are i conotaii la nivel social(invaliditate, spitalizri repetate, afectarea calitii vieii i a activitiiprofesionale): spre exemplu, dup sondajele din 2000 ale AAPM (AmericanAcademy for Pain Management), n fiecare an n Statele Unite, 83 demilioane de persoane lipsesc una sau mai multe zile de la serviciu, din cauzadurerii de care sufer.

    Termenul de durere poate fi analizat att la nivel concret, almecanismelor fiziologice implicate n geneza i transmisia senzaieidureroase, ct i la nivel psihologic, al percepiei propriu-zise a durerii i acomportamentelor derivate din aceasta.

    2. Durerea din perspectiv fiziologic

    Senzaia dureroas este clasic rezultatul unui act reflex, constituit dinanumii receptori, fibre nervoase senzitive, centrii nervoi, fibre nervoaseeferente i efectori.

    Cercetrile mai recente au adus dovezi n sprijinul implicrii i aaltor fibre nervoase, mediatori specifici i structuri corticale dect celecunoscute clasic, n dinamica senzaiei dureroase. Astfel, la nivelulreceptorilor a fost relevat existena anumitor substane active biologic carese influeneaz reciproc i determin reaciile tisulare locale care iniiazdurerea: K+ eliberat de celulele lezate, serotonina eliberat de plachete,bradikinina ce provine din kininogenul plasmatic, histamina sintetizat inmastocite, prostaglandinele derivate din acidul arahidonic i substana Peliberat de fibrele aferente primare. Pe aceast baz se poate imagina nviitor cadrul pentru noi modaliti de tratament farmacologic, care sblocheze nsi iniierea durerii acute. De asemenea, la nivelul cilor detransmitere ale durerii, s-a dovedit existena unor structuri capabile smoduleze bidirecional durerea. Aceti neuroni inhibitori i facilitatori aidurerii sunt influenai de arii corticale asociative, i de activitatea cerebralsuperioar, demonstrndu-se astfel rolul indirect al factorilor psihologici nmodulaia durerii.

  • a. Declanarea senzaiei dureroase

    n general durerea apare n oricare tipuri de receptori cutanai sauviscerali, atunci cnd ei sunt stimulai excesiv (cu intensitate mrit,frecven mrit sau un timp ndelungat). Mai frecvent studiai sunt treitipuri de nociceptori: mecanoceptori, termoceptori i chemoceptori.Mecanoceptorii declaneaz durere cnd sunt stimulai de obiecte tioasesau ascuite , termoceptorii - la variaii extreme de temperatur, iarchemoceptorii - la variaii de pH sau n prezena anumitor substanespecifice. Stimularea nociceptorilor determin ntr-o prim faz o reacie dehiperalgezie primar (Johnson, 2003). Aceasta const n liz celular lalocul aciunii stimulului nociv, cu eliberare de K+ i sintez de bradikinine,prostaglandine i substan P, aceasta din urm fiind considerat cea maiimportant n declanarea senzaiei dureroase. Ea determin vasodilataie iedem local neurogenic (fiind secretat de terminaiile nervoase vecine arieileziunii ) i induce secreia de histamin (vasodilatator puternic) de ctreplachetele sangvine, i de serotonin, de ctre mastocite (Popa, 1999).Hiperalgezia secundar apare la neuronii din mduva spinrii i din sistemulnervos central, ca rspuns nervos la afectarea esutului respectiv.

    Este de menionat i posibilitatea apariiei fenomenului de sensibilizare aterminaiilor nervoase, adic scderea pragului de depolarizare a aferenelorsenzitive (Popa, 1999), n urma stimulrii repetate, de lung durat sau nurma unei inflamaii sau leziuni tisulare cronice. Acest fenomen explic dece anumii pacieni sunt, pe termen lung, foarte sensibili la atingere, nlocurile lezionate.

    b. Transmiterea durerii

    1. Leziunea tisularpropriu-zis1. Leziunea tisularpropriu-zis

    3.Poteniale de aciune n fibrele primare senzitive;se secret substana P

    2.Sngerare

    4.Se declaneazhiperalgezia primar

    5.Se declaneaz hiperalgezia secundar, vianeurotransmitori ai SNC

    Fig. 7.1. Etapele declanrii durerii (Johnson, 2003)

  • Durerea iniiat este transmis mduvei spinrii sau ganglionilorcranieni trigeminali (n cazul durerii de la nivelul feei), via fibrele aferentenociceptive A i C (primele mielinizate iar celelalte nemielinizate), fibrecu origine cutanat sau visceral i care nu sunt n mod normal sensibilizatede stimuli obinuii.

    Corpul celular al fibrelor stimulate se afl n ganglionul spinal,sinapsa cu cel de-al doilea neuron realizndu-se n cornul posterior almduvei spinrii. Aici, un axon medular face sinaps cu mai muli neuroninociceptivi, fapt ce d natere durerii proiectate. Spre exemplu, fibre careinerveaz viscerele fac sinaps la acelai nivel cu fibrele cutanate dintr-unanumit teritoriu, iar aceasta explic de ce durerea visceral poate fiperceput ntr-o anumit zon a pielii (inflamaii n apropierea diafragmeidetermin durere cutanat n zona scapular).

    Fasciculele care transmit durerea la centrii nervoi superiori suntfasciculul spino-talamic lateral i fasciculul spino-reticulo-talamic. Primulfascicul are origine n cordonul medular lateral, strbate bulbul, protuberanai mezencefalul i face sinaps n talamusul ventrobazal (mai exact nnucleii VPL - ventro-postero-lateral i VPM - ventro-postero-medial). Deaici se realizeaz proiecia pe scoara cerebral, n girul postcentral allobului parietal. Cealalt cale, nespecific, prin SRAA, ajunge la talamus,fcnd sinaps cu nucleii intralaminari i proiectndu-se n aria asociativprefrontal. Calea prin SRAA de transmitere a durerii are legturineuroanatomice i cu sistemul limbic. Relaiile cu cortexul prefrontal i cusistemul limbic (substana perforat anterioar, amigdala, stria terminal,aria septal i hipocampul sunt responsabile de dimensiunea psihologic apercepiei dureroase.

    Aria somestezic I

    Cortezul frontal

    Fig.7.2.Cile de transmitere a durerii

    Nucleii VPM i VPLtalamici

    Nucleii intralaminaritalamici

    Fasciculul spinotalamiclateral

    Fasciculul spinoreticulo-talamic

  • 3. Percepia durerii

    Dac n trecut se credea c durerea este o simpl senzaie la bazacreia st simplul act reflex nervos, astzi este unanim acceptat faptul cdurerea este o percepie, n manifestarea ei intervenind inevitabil centriinervoi superiori (lobul frontal, girul postcentral, etc.). Descoperireaimplicrii acestor structuri n percepia durerii a lrgit orizontul n acestdomeniu, dinspre cercetrile de fiziologie ctre cele de (neuro)psihologie.

    Un exemplu de studiu care ilustreaz aceast tendin este celrealizat de Eisenberger et al. (2003), i care demonstreaz n esen faptul cstructurile neuroanatomic superioare responsabile de perceperea dureriifizice (ex. girusul cingulat anterior- GCA, cortexul prefrontal ventral drept -PFVD), sunt aceleai cu cele responsabile de perceperea durerii sociale (nexemplul dat, a sentimentului de excludere social). Modalitateaexperimental de a demonstra acest lucru a fost tomografia cu emisie depozitroni (PET), care a artat creterea activitii n GCA i PFVD lasubieci care au fost exclui n timpul unui joc virtual (cyber-ball). nsaceiai centri intervin i n percepia durerii fizice (GCA), respectiv nexacerbarea sau inhibiia acesteia (PFVD).

    Modularea durerii

    Implicarea psihicului n modulaia durerii este evident, dac inemseama de reacia subiectiv extrem de diferit a diferiilor indivizi laexpunerea la aceeai stimul dureroi. Diveri neuroni inhibitori i facilitatoripot, n funcie de starea afectiv a individului, de motivaie, sau deinterpretarea proprie a strii sale, s exacerbeze senzaia dureroas sau s oinhibe. Aceste mecanisme de stimulare-inhibare explic de ce o durereaparent nesemnificativ poate avea un impact puternic asupra psihicului, sauinvers, o durere cauzat de o leziune major poate avea impact psihologicminor.

    Circuitele de modulare a durerii sunt complexe i structurate ierarhic.Astfel, neuronii din bulb (facilitatori-inhibitori) acioneaz asupra celormedulari, inhibnd astfel durerea sau respectiv intensificnd-o. La rndullor, neuronii bulbari sunt controlai de cei mezencefalici, care primescimpulsuri modulatorii de la cortexul prefrontal i hipotalamus.

    Modularea durerii este bidirecional: pe de o parte creierul primeteimpulsuri dureroase deja filtrate primar de la zona afectat, iar pe de altparte este capabil el nsui s filtreze secundar aceste impulsuri, sau sgenereze un feedback inhibitor / facilitator asupra structurilor periferice careau iniiat senzaia dureroas.

  • Placa turnant a acestor mecanisme este reprezentat de peptideleopiacee endogene (-endorfine i enkefaline), pentru care exist receptori lanivelul tuturor structurilor menionate.

    Endorfinele sunt un grup de 10 neurotransmitori care activeazreceptorii opioizi. Structura lor const n lanuri de diferii aminoacizi,legate ntre ele la nivelul fiecrui al cincilea aminoacid. nc de ladescoperirea lor, din 1975, s-a crezut c endorfinele se secret atunci cndorganismul este supus unui stress. Ulterior s-a artat faptul c endorfinelesunt de fapt secretate n strile de eustress, fiind capabile s produc euforiei un efect analgezic, prevenind durerea sever n aceste circumstane (Ranget al., 1995 ).

    Enkefalinele sunt endorfine alctuite din cinci aminoacizi, din carepatru sunt identici (Tyr Gly Gly Phe). Cele dou tipuri de enkefalinecunoscute sunt Leu-enkefalin i Met-enkefalin, dup numeleaminoacidului care ncheie lanul. Enkefalinele au aciune asemntoareendorfinelor, acionnd mpotriva durerii (pain-killers), ambele tipuri desubstane fiind degradate enzimatic rapid dup ce i-au exercitat efectulasupra receptorilor opioizi.

    Administrarea acestor opiacee se poate realiza i exogen, n cazul ncare organismul nu mai poate face fa intensitii mari a durerii.

    Teoria porii de intrare

    Teoria porii de intrare a fost dezvoltat n a doua jumtate asecolului trecut de ctre Wall i Melzack (1962). Ea este o completare ateoriilor timpurii despre durere, n sensul c ncearc o integrare a factorilorde natur strict fiziologic, cu cei psihologici, pentru a ilustra complexitateapercepiei durerii.

    Prima poart de control al durerii se consider a fi chiar la nivelspinal. Aici ajung stimuli fiziologici de la locul leziunii, mpreun cu stimulide la centrii nervoi superiori (stimuli psihici, n general pe cile cortico-nucleare i nucleo-spinale: cortex-trunchi cerebral_mduva spinrii). Aici seva face selecia primar a stimulilor care vor ajunge la cortex i esteremarcabil faptul c, nc de la acest nivel, diverse aferene superioare(comportamente, atitudini) pot influena percepia final a durerii. Astfel, oatitudine negativ, un comportament static (out of work ) sau o staredepresiv vor deschide mai mult poarta pentru stimulii dureroi, n timp ce ostare de optimism, o distragere a ateniei, sau concentrarea pe alte idei saufapte vor nchide poarta, scznd gradul de percepie al durerii.

  • Fig. 7.3. Schema teoriei porii de intrare (Melzack & Wall, 1962)

    Mecanisme de control similare se gsesc i la alte niveluri,superioare, ale SNC. Asupra staiilor de releu in calea transmiterii dureriiprin sistemul nervos acioneaz impulsuri nervoase de excitaie-inhibiie dela etajele nervoase supraiacente cu rol de modulare a intensitii i percepieidurerii. Un rol foarte important il joac sistemul limbic i hipotalamusul,fiind bine cunoscute relaiile anatomo-funcionale dintre aceste structuri(cile amigdalofuge ventral i dorsal). La rndul lor, structurile sistemuluilimbic sunt controlate n mare parte de ariile corticale prefrontale asociative,influen ce se evideniaz n rsunetul psiho-emoional al durerii, ncorelaie cu alte evenimente din viaa individului.

    n sfrit, ariile de asociaie nervoase superioare sunt legate anatomici funcional prin fascicule de asociaie care merg de la o emisfer la alta ide la o arie asociativ la cealalt. Deja, la acest nivel nu mai are loc o simplinhibiie sau excitaie a senzaiei dureroase, ci este creat o nuan psiho-afectiv complex a durerii, modularea dintre aceste arii ducnd la percepiapropriu-zis a stimulului care a dus la apariia durerii.

    Cu ajutorul teoriei porii de intrare se pot explica percepiile diferiteale aceluiai stimul dureros, de ctre indivizi diferii, dar i remanena unordureri, chiar n absena triggerului iniial. n aceast categorie intr attdureri pur somatice (spre exemplu, cenestopatiile), dar i dureri aproapeexclusiv psihice, precum durerea moral (caracterizat de depresie profund,atitudine pesimist asupra vieii i viitorului, senzaia c viaa nu mai arenici un scop, gnduri suicidare prevalente, izolare social etc.)

    Stimulifiziologici

    POARTAMduva spinrii Percepia durerii

    AtitudineDispoziie

    ComportamentExperien

    (Fibrenervoaselungi iscurte)

  • 4. Factorii psihologici implicai n percepia durerii

    Diveri factori psihologici pot influena uneori extrem desemnificativ - percepia durerii la nivel individual.

    ntre acetia au relevan n special factorii cognitivi (ex. evaluare-interpretare, atenie, autoeficacitate), afectivi (ex. dispoziia, anxietatea,depresia) i comportamentali (ex. nvarea unui tip de reacie la durere, viacondiionare clasic sau operant). La acetia se pot aduga factoripreexisteni, precum tipul de personalitate sau mediul socio-cultural deprovenien a persoanei, care pot aduga o coloratur personalsuplimentar uneori neateptat - n percepia durerii.

    a. Factori cognitivi

    a1. Percepia exagerat a durerii

    Se ntlnete tipic la pacienii anxioi, dar i la unii pacieniidepresivi, la care durerea poate fi n fapt rezultatul scderii pragului pentrupercepia acesteia, cu apariia secundar de diverse senzaii dezagreabile,mobile i atipice, numite generic cenestopatii. La aceti pacieni nu suntrare descripiile bizare ale senzaiilor dureroase, de tipul simt, de fiecaredat cnd m mic, c oasele mi vor trosni i voi paraliza, etc.

    Tipic, exagerarea durerii duce, n mod aproape inevitabil, lacreterea intensitii subiective a acesteia, explicaia avnd probabil de-aface cu focalizarea mai mare a ateniei pe stimulul dureros (Crombez et al.,2003).

    a2. Interpretarea difereniat a durerii

    Interpretarea percepiei dureroase este specific pentru fiecareindivid, depinznd de tipul de durere de care sufer fiecare. Pentru uniidurerea este fulminant, paralizant, i njunghie ca un cuit etc., n timpce pentru alii durerea nu nseamn dect o senzaie dezagreabil care vatrece cu medicamente sau care va trece pn mine.

    Pentru a demonstra influenele contextuale n interpretareadifereniat a durerii, Beecher (1956) a realizat un studiu n care erauinterogai civili i soldai, asupra unor senzaii dureroase comparabile.Pentru soldai durerea reprezenta un incident de parcurs, doar 25 % dintreei cernd tratament, n timp ce pentru civili, durerea cu aceeai localizare i

  • intensitate reprezenta un semn major de boal, 85 % dintre ei cerndintervenia medicului.

    a3. Autoeficacitatea

    n funcie de autoeficacitate (convingerea unei persoane n propriilesale resurse i capaciti de a face fa situaiilor problematice cu care seconfrunt), percepia durerii variaz de regul invers proporional (Turk etal., 1983), fiind mai accentuat la persoanele cu autoeficacitate sczut. Totla aceste persoane, acceptarea (fatalitii) durerii i eventual neglijareaprezentrii la medic i a tratamentului sunt mai frecvente.

    a4. Atenia

    S-a observat c deturnarea ateniei n alt parte dect asupra dureriipoate fi asociat cu o percepie mai discret a durerii i, n special nsituaiile de dureri cronice, chiar cu un coping global mai eficient. Unargument n acest sens este oferit de studiile realizate de Eccleston iCrombez (1999) asupra pacienilor cu lombalgii cronice. Pacienii carestteau mai mult n pat i reflectau intens la durerile lor raportau intensitimai mari ale durerii percepute dect cei care depuneau un minimum deefort fizic sau i ndreptau atenia ctre alte activiti.

    Rolul ateniei n percepia durerii este ilustrat i de eficacitatearemarcabil a hipnozei i relaxrii n combaterea durerii, n aceste tehnicinerealizndu-se n fond altceva dect diminuarea ateniei de la stimululdureros i crearea unui focar de atenie alternativ, cu valen pozitiv.

    b. Factori afectivi

    b1. Anxietatea

    La bolnavii cu durere acut, grija fa de leziune sau de prognostic,poate duce la intensificarea durerii. ns chiar i simpla nelinite de tipanxios are efecte similare.

    Un studiu realizat de Eccleston et al. (2001) este relevant pentrudemonstrarea legturii de direct proporionalitate ntre anxietate ipercepia durerii. Autorii au chestionat 34 de pacieni cu diverse sindroamedureroase acute cu privire la durerea perceput, dar i cu privire la grijile lorlegate de boal, ateptrile lor fa de tratament, atitudinea fa de boal ide posibila ei evoluie. Rezultatele au artat creterea percepiei durerii la

  • cei ngrijorai i anxioi i efecte opuse la persoanele care i puteau meninela nivele moderate starea de anxietate.

    b2. Frica

    Frica are un coninut mai concret dect anxietatea i de multe ori estelegat de antecedentele pacientului, de exemplu n legtur cu o durere carea avut unele consecine importante. Amintirea situaiei respective esteuneori ntr-att de neplcut nct atrage din partea pacientului unele msuride supra-protecie, care n anumite contexte se pot dovedi contraproductive.Astfel, se citeaz spre exemplu, refuzul unor bolnavi de a face eforturi saumicare, pentru a nu-i agrava starea sau pentru a nu atrage complicaiiiremediabile (ex. teama de agravarea unei hernii de disc, a unui lumbago saude strangulare a unor hernii, etc.). Dincolo de efectul iniial pozitiv alrepausului, exagerarea imobilizrii, din cauza fricii de durere, poate ntrziarecuperarea acestor pacieni i permanentiza un comportament evitant i ocalitate a vieii mediocr. Frica ar trebui alungat la aceti pacieni prineducaie i explicaii referitoare la starea lor actual i la cum trebuie sneleag tratamentul medicamentos i de recuperare. Vlaeyen i Linton(2000) arat, ntr-un studiu care viza msurarea legturii ntre frica de durerei durerea perceput, c pacienii pe care tratamentul i-a obligat s ia parte lasituaiile de care se temeau, nu mai prezentau de la un moment ncolo durerisemnificative, explicaia fiind aceea c alungarea fricii a determinat iscderea senzaiei dureroase.

    c. Factori comportamentali

    Modul n care un individ reacioneaz n plan concret,comportamental la durere poate influena percepia dureroas n sensulcreterii sau scderii acesteia.

    c1. Condiionarea durerii

    Cercetrile arat c nvarea prin condiionarea clasic(pavlovian) ar avea un rol n percepia durerii. Astfel, unii oameni asociazanumite medii cu o experien dureroas. Spre exemplu, dac un copil estenvat c medicul este asociat cu experiena durerii, el se va sustrage de laun banal control medical sau la o simpl injecie nedureroas, va invocadurerea. Sub acest aspect, Jamner i Tursky (1987) au examinat reacia unorbolnavi de migren la auzul unor cuvinte asociate cu durerea. Acest fapt acrescut att anxietatea ct i percepia durerii la aceti pacieni.

  • i condiionarea operant poate avea un rol, mai ales n expresiadurerii. Astfel, durerea poate schimba comportamentul unui individ, ducndla aa-numitul comportament al durerii (pain behavior), caracterizat prinretragere, evitare, lipsa de efort fizic, absena activitilor sociale (serviciu,ntlniri cu prietenii, etc.). Frecvena sau intensitatea acestui comportamentpot fi crescute, ulterior, de beneficiile, directe sau indirecte, care deriv dinacesta, putndu-se ajunge, la limit, n situaia n care comportamentulevitant persist, chiar n absena durerii.

    c2. Evadarea n durere ( ca mijloc de obinere a unui beneficiusecundar)

    Anumii pacieni exagereaz nu numai expresia durerii, ci iposibilele pericole ale oricrui comportament care iese ntr-un fel sau altuldin rolul de bolnav. Numim acest comportament evaziune n cadrulbolii (vezi i cap. 5), un exemplu constituindu-l pacienii care nu fac nimicaltceva dect s-i petreac timpul n pat, lamentndu-se i avnd oincapacitate funcional disproporionat de mare, n raport cu gravitatea boliirespective.

    n multe dintre aceste cazuri, boala nu este att de grav pe ctsusine pacientul, permind fr probleme funcionarea social a acestuia.n schimb, reacia sa este de ancorare n rolul de pacient cu serioaseprobleme i cu prognostic incert, corolarul fiind renunarea la serviciu,pensionarea precoce, obinerea unui certificat de handicapat, etc. Aceastatitudine deriv, cel puin n unele cazuri, din dorina de obinere a unuibeneficiu secundar de pe urma bolii, fie material (cazul pacienilor care sefolosesc de asigurrile i de serviciile medicale pentru a fi scutii de anumiteresponsabiliti sociale i a primi i bani pentru aceasta), fie psihologic (maimult atenie i suport, pe care nu le-ar obine n absena strii de bolnavcronic).

    Evaziunea trebuie difereniat de cazul pacienilor care se afl nsituaia de mai sus dar renun la activitile zilnice, nu pentru c vizeaz unbeneficiu, ci din cauza fricii sau anxietii. n acest caz, evaziunea deriv dinpresiunea exercitat de simptom, iar psihoterapia fie i pe durat scurt este necesar, pentru a elimina factorul care ntreine comportamentulevitant.

    5. Beneficiile aduse de psihoterapie n tratamentul durerii

    Managementul durerii se fcea clasic cu antalgice. ncepnd cu celeminore i terminnd cu morfina, rolul lor a fost o lung perioad exclusiv,

  • ba chiar a determinat la unii pacieni o veritabil dependen fizic ipsihic, aceasta din urm fiind ntlnit i la unii practicieni, care prefersentimentul siguranei dat de medicament, n locul incertitudinii pe care opoate aduce psihoterapia. O explicaie posibil a acestei atitudini este poatei faptul c muli dintre aceti medici nu stpnesc dect la un nivel intuitiv-speculativ tehnicile eficiente de comunicare cu bolnavul.

    n ultimii ani se tinde spre o nlturare a monopolului mijloacelorfarmacologice n tratamentul durerii, ntre aliaii preioi situndu-se imijloacele psihologice. Acestea au avantajul c opereaz cu resurseleinterioare preexistente ale bolnavului, insuficient valorificate pn n acelmoment, nu au toxicitate sau efecte secundare notabile, i sunt aplicabile idincolo de momentul acut, n alte situaii generatoare de durere fizic.

    Dup Witt (1984), nsuirea acestor tehnici spre beneficiulbolnavului nu necesit mijloace tehnice specializate costisitoare i nuinterfer nefavorabil cu tratamentul medicamentos existent. Un argument nacest sens este oferit i de Rimer et al. (1987), care observ (pe un lot de 230de pacieni cu dureri cronice supui pe lng tratamentul antalgic clasic iunui program de psihoterapie - creterea complianei terapeutice pentrumedicamentele antalgice, exprimat n numrul dozelor luate corect,rezistena la tendina la abandon (odat simptomele reduse semnificativ) in scderea preocuprilor pentru reaciile adverse ale medicamentelor.

    Un exemplu clasic de intervenie eficient a mijloacelorpsihoterapeutice n combaterea durerii este oferit de cazul bolnavilor cucancer, la care asocierea tratamentului medicamentos cu ntrirea suportuluifamilial i psihoterapia produc o meninere a unei caliti decente a vieii, petimp ndelungat (Mantovani et al., 1996). O meta-analiz efectuat deDevine et al. (1995) pe 116 studii, cuprinznd n total 5326 pacieni cucancer, arat c beneficiile psihoterapiei se pot extinde, dincolo de

    Metode centrate pe lucrul cu corpul:relaxare, biofeedback, hipnoz

    Metode cognitive: distragerea ateniei,imagerie dirijat, ntrebri socratice

    Metode comportamentale:exerciii fizice, reinforcement

    CONTROLUL DURERII

  • prevenirea / nlturarea durerii, i la alte percepia altor simptome somatice(grea, vrsturi) sau psihice (depresie, anxietate).

    Un alt caz reprezentativ este sindromul de durere regionalcomplex (SDRC), aprut dup aciunea unui stimul nociv asupra unuipachet nervos, i caracterizat pe lng durere i de modificri locale nteritoriul deservit de acesta, de tipul tulburrilor senzoriale (alodinie),modificrilor regionale de temperatur sau edemului. Percepia dureroascronic n SDRC este de regul favorizat de o multitudine de factorisomatici (nervul lezat, modificrile locale de temperatur sau de circulaie,hipoactivarea sistemului nervos simpatic, creterea concentraiei de CGRP(Calcitonine Gene Related Peptide) care ntrein sau amplific hiperalgeziacronic, dar un rol important l-ar avea i dispoziia negativ a bolnavului.Acesteia din urm i se adreseaz cu succes psihoterapia, sub form depsihoterapie cognitiv-comportamental, biofeedback, consiliere, relaxare,psihoterapie de grup, hipnoz sau autohipnoz (Ghai et al., 2004). n cazulunora dintre aceste opiuni (ex. psihoterapia cognitiv-comportamental)beneficiul transcende simpla ameliorare a strii afective de moment, pentruc pacientul i nsuete i unele abiliti de coping eficiente n confruntareasa cronic cu durerea.

    6. Forme concrete de intervenie psihoterapeutic n sindroameledureroase

    Cele mai folosite intervenii psihoterapeutice pentru combatereadurerii sunt psihoterapia cognitiv-comportamental (PTCgC), relaxarea ihipnoza, asupra crora ne vom opri n continuare.

    a. Psihoterapia cognitiv - comportamental

    Psihoterapia cognitiv-comportamental (PTCgC) s-a dovedit otehnic cu succes la suferinzii de toate vrstele, modificnd semnificativcomportamentul i reaciile pacienilor la durere. ntr-o meta-analiz peaceast tem, Van Tulder et al. (2000) inventariaz beneficiile cele maievidente ale acestui tratament, care apreau ca un numitor comun n toatestudiile parcurse de autor. Acestea sunt scderea intensitii durerii,creterea motivaiei i recuperarea social precoce (ex. ntoarcerea laserviciu, reluarea activitilor fizice i a hobby-urilor, etc.)

    Pentru a ilustra posibilitile terapeutice remarcabile ale PTCgC,amintim studiul lui Monroe Laborde (1998), care descrie, la bolnavii cudorsalgii rebele supui PTCgC, o scdere cu 54% a nivelului stressuluiacumulat, cu 47% a nivelului durerii, i, n contrast, o cretere cu 73% a

  • abilitilor de coping, cu 47% a nivelului activitilor curente i cu 61% acalitii globale a vieii.

    Un avantaj serios al PTCgC este programul terapeutic relativ scurt,de 10-14 edine, la captul cruia pacientul este deja capabil s-icontroleze mai bine durerea.

    Wells (1989) accentueaz asupra beneficiului real al PTCgC ncazurile de durere somatic asociat cu durere emoional, precum n cazulavortului de necesitate. Efecte pozitive similare apar (dup Sitaram, 1996) in cancer, fapt ce ne poate face s lum n considerare, mai general, PTCgCca o alternativ viabil pentru situaiile n care durerea fizic i cea psihicse mpletesc i se condiioneaz una pe cealalt.

    b. Terapiile prin relaxare i imagerie dirijat

    Sunt poate varianta cea mai adecvat pacienilor care nu suntfamiliarizai cu psihoterapia, ntruct nu implic din partea acestora o supra-responsabilizare n legtur cu tratamentul psihologic. ncepute iniial ca ojoac, cu exerciii simple de relaxare corporal care i amintesc bolnavuluide banala gimnastic, ele i arat n scurt timp utilitatea. De exemplu, Goodet al. (1999), ntr-un studiu asupra a 500 de bolnavi operai pentru afeciuniabdominale, arat c att combinaia relaxare + muzicoterapie, ct i celedou - practicate separat - duc la o scdere semnificativ a durerii fa degrupul de control.

    Beneficiile relaxrii sunt citate i de Domar et al. (1987), careconstat c la bolnavii cu cancer de piele propui pentru interveniechirurgical, nivelul anxietii se meninea n limite rezonabile, attpreoperator ct i postoperator, dac acetia fceau 20 de minute pe ziantrenament de relaxare. Relaxarea ducea la scderea anxietii chiar cucteva zile naintea interveniei, n timp ce la grupul de control, tratat prinmetode clasice, anxietatea avea o valoare crescut, att intra- ct ipostoperator.

    n bolile neoplazice, exerciiile de relaxare bisptmnale,desfurate pe o perioad de trei sptmni, la bolnavii internai, au dus la oscdere semnificativ a consumului de analgetice non-opioide (Sloman etal., 1994). Syrjala et al. (1995) ajung la concluzii similare, att n ce priveteterapia prin relaxare, ct i imageria dirijat. Aceasta din urm le apareautorilor ca o alternativ viabil n special la bolnavii mai compliani dinpunct de vedere intelectual, ale cror capaciti le permit s neleag tehnicai s-i imagineze pe ecranul minii posibiliti diferite de a manipulaconinuturile aflate la acest nivel, inclusiv cele psihotraumatizante legate dedurere.

  • Broome et al. (1992) constat beneficii reale ale imageriei i la copiiibolnavi de cancer (exprimate n nivelul raportat al durerii la anumiteproceduri terapeutice). Lucrul acesta nu este chiar att de neateptat,cunoscut fiind abilitatea copiilor de a face, chiar spontan, exerciii deimaginaie, de a jongla cu diferite reprezentri i coninuturi mentale. Maisurprinztor apare poate efectul favorabil asupra prinilor acestor copii,care preau a-i crete suportul acordat acestora, n timpul si ca urmare aterapiei.

    O prim etap a tehnicii este construirea cmpului de interaciuni,prin concretizarea (vizualizarea) durerii n plan psihic. Avnd imaginearespectiv n minte, subiectului i se cere ntr-o etap ulterioar, n cadrulantrenamentelor succesive, s ncerce a-i manipula strlucirea,luminozitatea, dimensiunea, claritatea, micarea, transparena, orientarea,raportul cu fondul, etc., acest lucru ducnd i la modificarea strilor afectiveaferente. Intensitatea reprezentrilor mentale se coreleaz n general directproporional cu intensitatea durerii percepute n plan subiectiv de pacient:dac la nceput imaginea mental a durerii era colorat, strlucitoare,persistent, iar senzaia subiectiv violent, cu timpul ea devine oreprezentare deprtat, ceoas, estompat, sfrind prin a disprea cu totuldin minte, ct i ca simptom.

    Cu ajutorul acestei tehnici se poate ajunge i la rezultate aparentspectaculoase sau neateptate: de exemplu Albright et al. (1990) arat cunii pacieni sunt capabili dup un timp de veritabile performane, precumcreterea punctual a temperaturii cutanate, scderea tonusului muscularsau scderea sensibilitii dureroase la presiune, n anumite puncte-int.

    Tehnica imageriei dirijate are avantajul c poate funciona i n altesituaii neplcute de via. Odat concentrarea i motivaia nsuite, clientulpoate nva singur s poarte ochelari roz, n loc de ochelari cenuii, adics-si schimbe perspectiva asupra evenimentelor de via, nspre ceea cepsihologii numesc gndire pozitiv.

    c. Terapia prin hipnoz

    Prima descriere modern a hipnozei ca fiind utilizabil n tratamentuldurerii aparine lui J.Braid (1843), care, sesiznd asemnarea transeihipnotice cu somnul, denumete acest fenomen, descris pentru prima dat deMesmer, cu termenul actual i constat valoarea lui n combaterea durerii.

  • De atunci, nenumrate studii tiinifice au argumentat n favoareautilizrii hipnozei ca mijloc adjuvant antalgic, unii (Egbert, 1985) mergndpn la afirmaia c toi anestezitii ar trebui nvai s practice hipnoza.

    Dup Evans (1990), tipul de hipnoz poate fi corelat cu tipul dedurere creia i se adreseaz. Astfel, n durerile acute sunt mai eficientesugestiile centrate pe minimalizarea importanei durerii i pe scdereaanxietii produse de durere, n timp ce n durerile cronice sunt preferatesugestiile centrate pe ntrirea resurselor Eu-lui n confruntarea cu durerea.Rezultatele concrete depind hotrtor i de ali doi factori: 1) gradul dehipnozabilitate a subiectului i 2) calitatea imaginilor / senzaiilor sugeratesub hipnoz (dac ele sunt inadecvate, simptomatologia se poate chiaragrava, de unde importana acordat competenei psihoterapeutului).

    Dintre rezultatele practice mai notabile n managementul durerii, potfi aici amintite cercetrile lui Weishaar (1986) pe durerile de la natere,Weinstein i Au (1991) n interveniile de tip angioplastie, Hajek (1990) peeczemele atopice, van Dyck (1991) n cefaleele rebele, etc.

    Dintre mecanismele propuse pentru a explica creterea praguluipentru durere, n afara celui deja menionat anterior, al creterii secreiei deendorfine, se citeaz observaiile lui Weinstein i Au (1991) cu privire lacreterea nivelului seric al noradrenalinei. n plus, antagonitii denoradrenalin ar avea efecte inhibitorii asupra somnului REM, acesta dinurm fiind asemntor, din punct de vedere electrofiziologic, cu stareahipnotic (dup Carlson, 1991). Totui, nu se cunoate mecanismul prin carenoradrenalina intervine concret n blocarea durerii.

    Toate aceste cercetri ne fac sa privim cu speran folosirea hipnozeica pe un mijloc antalgic adjuvant important. Totui, dup observaia lui Hall(1986), hipnoza singur nu e capabil s vindece (de exemplu nu mpiedicprogresia unei tumori), deci nici supralicitarea fenomenului nu esterecomandabil. Folosirea hipnozei, ca i a celorlalte mijloacepsihoterapeutice enumerate, trebuie aadar centrat n special pe cretereacalitii vieii omului bolnav i pe nsuirea unor abiliti superioare de aface fa durerii, nesubstituind n nici un fel celelalte metode de tratament albolii respective.

    Aplicaii practice:

    1. De la teorie la practic Controlul durerii n interveniilechirurgicale

  • Controlul durerii n chirurgie are teoretic dou obiective majore.Primul este mai vizibil i se refer la efortul depus de medic astfel nctpacientul s sufere ct mai puin cu putin. Al doilea este mai general i serefer la prevenirea consecinelor pe care le-ar putea avea stressul izvortdin durere asupra unor organe de importan vital i / sau asupra sistemuluiimunitar. Spre exemplu, este binecunoscut ca fiind dezavantajoaspersistena durerii post-intervenii coronariene, pentru c prin anxietatea isecreia crescut de catecolamine aferente ei, poate influena decisivprognosticul vital.

    n practic ns, perspectivele chirurgului i pacientului asupradurerii pot fi foarte diferite, fapt ce duce uneori la diferene mari ntreateptrile unuia n raport cu reaciile celuilalt.

    a. Importana unei bune comunicri ntre pacient i echipamedical de ngrijire

    Pentru pacientul chirurgical, existena durerii indic n general odisfuncie serioas, iar persistena durerii, n ciuda tratamentului aplicat,tinde s fie un instrument de msurare a gradului disfunciei. Astfel, nperioada pre-operatorie, cu ct durerea este mai mare, cu att disfuncia esteconsiderat mai mare (lucru nu neaprat ntotdeauna adevrat), iar nperioada post-operatorie, chiar dac e anticipat, durerea reprezint pentrupacient o dezamgire (cu att mai mare, cu ct e mai intens).

    n fapt, veriga intermediar, dar critic, n aceste situaii esteanxietatea pacientului. n faza preoperatorie, durerea joac un rol importantn suplimentarea stressului de anticipare a interveniei, pe cnd n fazapostoperatorie persistena durerii ridic pentru bolnav problema eeculuiinterveniei chirurgicale, la fel ca unele date paraclinice anormale i curemanen ridicat (imaginea radiologic, unii parametri inflamatori, etc.)

    n contrast, pentru chirurg, abolirea durerii nu este echivalent cuvindecarea (ba chiar poate traduce complicarea unei boli (vezi cazul clasical ocluziei intestinale)), iar durerea ca atare nu este nici pe departe att deindezirabil pe ct este pentru pacient, ea fiind un semnal extrem de sugestivsi de util in anumite afeciuni (de exemplu in abdomenul acut). Persistenaunui grad de durere rezidual n perioada post-operatorie precoce poate fichiar dorit, pentru c ea poate fi o modalitate de a evalua nemijlocit stareabolnavului sau capacitile sale de recuperare (ex. n ortopedie).

    Avnd n vedere aceste diferene, apare evident faptul c este nevoiede o bun comunicare ntre pacient i chirurg, pentru a se obine o alianterapeutic eficient.

  • Component a acestei comunicri, pregtirea psihologic apacientului pentru intervenia chirurgical este o etap extrem deimportant. Muli pacieni care urmeaz a fi operai sunt cuprini de teamnaintea interveniei. Poate fi o team de necunoscut, legat de actulchirurgical n sine, de reuita lui, de ceea ce va urma, etc. Chirurgul iasistenta au datoria de a alunga aceast tem sau anxietate a pacientului,prin discuii referitoare la desfurarea actului operator, urmrile negativecare pot s apar, durerea ce ar putea surveni nainte i dup intervenie,etc.. Astfel, pacientul poate fi avertizat din timp asupra posibilelor simptomedezagreabile din perioada post-intervenie, prevenindu-se astfel anxietateai interpretrile eronate. Eficacitatea acestei strategii este indiscutabil: s-adovedit (Domar et al., 1987) c durerea postoperatorie este mai eficientcontrolat de msuri preoperatorii precum educarea pacientului saualungarea fricii i anxietii, dect de administrarea unor doze masive deanalgezice dup operaie. De asemenea, pacientului cruia i se explic la ces se atepte, este mai tolerant i accept mai bine durerea postoperatorie.

    Toi pacienii ar trebui s fie astfel educai i lmurii n privinaoperaiei i a riscurilor ei, fiind n puterea medicilor i asistentelor srealizeze acest lucru. Explicaiile date pacientului pot fi aparent anodine(referitoare la cum se va desfura operaia, ce msuri se iau n timpul ei,cum acioneaz personalul medical dup intervenie, cum vor arta primeleore / zile de dup operaie, etc.), ns beneficiile n plan psihologic pot fimari.

    b. Alegerea tehnicii operatorii

    n afara modalitilor psihologice sus-menionate, controlul durerii nchirurgie poate fi realizat i indirect, prin alegerea unei tehnici chirurgicalenon-invazive. Se poate aminti aici chirurgia laparoscopic, practicat deja ntoate disciplinele chirurgicale, dar nc la scar redus n ntreaga lume.Aceast metod a generat mai puine efecte dureroase dup operaie, fa detehnicile tradiionale de chirurgie. Diverse studii au artat diferene uriae,n special legate de intensitatea durerii postoperatorii i durata de timp derefacere a pacientului dup intervenie (Schirmer et al., 1995). Modalitileconcrete prin care chirurgia laparoscopic este avantajoas n raport cu ceaclasic sunt dintre cele mai diverse, ncepnd cu micorarea lungimiiinciziei n laparotomii, implementarea unui anestezic local n timpulprocedurii, manevrarea mai atent a instrumentelor chirurgicale n raport cuesuturile, meninerea unei mai bune hemostaze sau minimizareacontaminrii, deci i a unei poteniale infecii intraoperatorii.

  • Datorit evoluiei rapide a tehnologiei i a utilizrii cilor de accesnon-invazive, chirurgul poate, pentru prima dat, controla mai bine durereaintra- i postoperatorie, alegnd calea chirurgical cea mai eficient n acestscop.

    c. Psihoterapia

    n afara unei mai bune comunicri ntre chirurg i pacient, i alalegerii unei ci de abord al bolii pe ct posibil non-invazive, desigur cexist situaii n care este nevoie, pentru controlul durerii, de interveniapsihologului clinician, cu punerea n micare a unei strategiipsihoterapeutice pe durat limitat. Tehnicile sunt cele descrise anterior iarbeneficiile sunt maxime dac o astfel de terapie nu este limitat la perioadapost-intervenie, ci debuteaz (dac acest lucru este posibil, adic avem de-aface cu o intervenie chirurgical anunat) cu ceva timp naintea acesteia.

    2. Metode de msurare a durerii

    Importana msurrii durerii

    Evaluarea durerii este important, n msura n care poate contribuila punerea unui diagnostic corect i la instituirea unui tratament rapid ieficace. Din pcate, acest demers nu este ntotdeauna tocmai uor derealizat, durerea fiind un simptom prin excelen subiectiv, afectat, aa cumam artat anterior, de numeroase variabile cognitive, afective saucomportamentale. n unele situaii durerea poate fi o cale final comunpentru mai multe boli, din acest punct de vedere msurarea ei neaducnddate suplimentare pentru realizarea diagnosticului diferenial i pentru luareaunor decizii terapeutice eficiente.

    n situaia n care ne decidem totui s explorm durerea cuinstrumentele cercetrii tiinifice, este logic c un simptom aflat la graniantre psihologie i medicin va fi investigat prin metode aparinnd ambelordomenii. La prima vedere pare c n cazul durerilor cu un accentuat coninutpsihogen sunt mai relevatoare chestionarele psihologice, iar pentru durerilepur organice, cele mai indicate sunt metodele fiziologice, sau medicale deevaluare a durerii, acestea furniznd i date suplimentare despre boalasomatic propriu-zis. n practic, vom folosi instrumente psihologice i ncazul durerilor pur organice, pentru a testa impactul psihologic al durerii(ex. anxietatea, depresia, etc.)

  • Instrumente psihologice de msurare a durerii

    Metodele psihologice prin care se realizeaz evaluarea pacientuluicu privire la durere sunt diferite i foarte numeroase. Ele pot ncepe cusimple fapte de observaie clinic (care rezult din anamnez sau dinobservarea gesturilor sau mimicii pacientului), pn la investigarea direct aacestor aspecte, prin ntrebri intite direct pe subiect sau prin folosireachestionarelor specializate, de tip MPQ. n tabelul de mai jos sunt redatecteva categorii de metode importante de msurare a durerii:

    Tabel 7.1Clasificarea metodelor de msurare a durerii (Ong & Seymour, 2004)

    1.Evaluri rapide ale durerii (unidimensionale)Msurtori de bazpentru intensitateadurerii

    - Evaluarea verbal;- Evaluarea numeric;- Evaluarea vizual.

    Msurtoripsihofiziologice pentruintensitatea durerii iimpactul afectiv

    - Evaluarea diferenial descriptiv.

    Alte msurtori aleintensitii dureroase

    - Msurtori ale comportamentului n durere;- Testul tabloului (Picture Scale);- Jurnalul durerii;- Desene ale durerii

    2.Evaluri multidimensionale ale dureriia) Teste multidimensionale de baz

    - Interviuri centrate pe percepia durerii;- Chestionarul McGill al durerii (MPQ).

    b) Teste psihologice specializate

    Msurri ale durerii iimpactului afectiv

    - MMPI (Minnesota Multiphasic PersonalityInventory );

    - Lista simptom 90, revzut;- Chestionarul de msurare a depresiei, al lui

    Beck (Beck Depression Inventory);- Chestionarul anxietii Spielberger.

    Msurtori aledizabilitii provocatede durere

    - Profilul de impact al bolii;- Indexul de dizabilitate al durerii.

  • Msurtori alenivelului de coping alpacientului

    - Chestionarul Multidimensional al Durerii(Multidimensional Pain Inventory);

    - Chestionare despre strategii de coping;- Msurtori fiziologice;- Corelate biochimice.

    n practic desigur c sunt mai folositoare metodele cel mai uor deaplicat, de neles de ctre pacient i care duc la un rezultat ct mai sigur.Scopul urmrit nu este s se gseasc o metod unic, universal demsurare a durerii, att timp ct durerea e proprie fiecrui individ, ci s segseasc acea metod care se potrivete cel mai bine pacientului (att tipuluisu de personalitate, ct i strii sale somatice, stare care nu ngduie, demulte ori, metode prea laborioase de evaluare).

    Exemple de teste psihologice de evaluare a durerii

    Inventarul multidimensional pentru durere (Multidimensional PainInventory MPI)

    MPI evalueaz variabilele psihosociale legate de perceperea dureriicronice. Este un instrument de msur prin autoevaluare, alctuit din 52itemi i 12 subscale. A fost dezvoltat de Kerns, Turk i Rudy n 1985 i are3 pri.

    Partea I i propune s evalueze cum este perceput interferenadurerii n aspectele importante ale vieii. Susinerea emoional a celor dinjur, interesul pe care acetia l manifest fa de durerea persoanei aflate nsuferin, severitatea durerii, capacitatea de control asupra vieii cotidiene itulburrile afective.

    Partea II evalueaz modalitatea n care cei din jurul persoanei aflaten suferin rspund la plngerile acesteia, legate de durere.

    Partea III evalueaz gradul de implicare n diverse activiti zilnice.

    Administrare i scorare

    Respondenii trebuie s aprecieze toi itemii cu ajutorul unei scale de frecven iseveritate n 7 puncte.1. Scala efectul durerii conine urmtoarele subscale:

    - Subscala interferenei cuprinde itemii: 2, 3, 4, 8, 9, 13, 14, 17, 19.- Subscala susinere cuprinde itemii: 5, 10, 15.- Subscala severitatea durerii cuprinde itemii: 1, 7, 12.- Subscala controlul asupra vieii cuprinde itemii: 11, 16.

  • - Subscala tulburrilor afective cuprinde itemii: 6, 8, 20.Punctajul total poate varia ntre 0 30 puncte:- 10 20 puncte scor mediu;- peste 21 puncte scor ridicat.

    Rezultatele subscalelor se calculeaz astfel: se adun punctajul obinut la fiecareitem n parte, iar suma se mparte la numrul de itemi. Itemul 6 se calculeaz invers.

    Rezultatul scalei se obine prin sumarea rezultatelor subscalelor.

    2. Scala reaciilor celorlali cuprinde:- Subscala rspunsuri negative cuprinde itemii: 1, 4, 7, 10.- Subscala rspunsuri de ngrijorare cuprinde itemi: 2, 5, 8, 11, 13, 14.- Subscala de abatere a ateniei de la durere cuprinde itemii: 3, 6, 9, 12.Punctajul total poate varia ntre 0 18 puncte:- 6 12 puncte scor mediu;- peste 13 puncte scor ridicat.

    3. Scala angajare n activiti cuprinde:- Subscala treburi casnice cuprinde itemii: 1, 5, 9, 13, 17.- Subscala munca n aer liber cuprinde itemii: 2, 6, 10, 14, 18.- Subscala activiti n afara casei cuprinde itemii: 3, 7, 11, 15.- Subscala activiti sociale cuprinde itemii: 4, 8, 12, 16.Punctajul total poate varia ntre 0 24 puncte:- 8 16 puncte scor mediu;- peste 17 puncte scor ridicat.La acest instrument, punctajul sczut are o semnificaie negativ iar cel ridicat una

    pozitiv.

    Fidelitatea scaleiAutorii au gsit indicatori de consisten intens ntre 0,72 i 0.90 la partea 1, 0,74

    i 0,84 la partea a 2-a, i 0,70 i 0,86 la partea a 3-a.

    ValiditateaPe un eantion de pacieni cu dureri cronice, autorii au gsit corelaii crescute ale

    subscalelor Tulburri afective i Control asupra vieii cu anxietatea i depresia.Scorurile pentru Severitatea durerii i Interferen au fost asociate cu alteinstrumente pentru intensitatea durerii.

    Pe un lot de subieci cu dureri cronice aflai n program de refacere care eraunvai sa-i nsueasc abiliti de a face fa durerii s-au gsit scderi semnificative lascalele Severitatea durerii , Rspunsuri de abatere a ateniei i Interferen .

    Chestionarul durerii McGill (McGill Pain Questionnaire MPQ)

    Are 2 forme:1. L forma lung ;2. S forma scurt.

  • MPQ urmrete perceperea subiectiv a durerii. Este utilizat pe oscar larg i a devenit un standard n evaluarea durerii.

    Aplicare i cotareIntervievatorul roag pacienii s indice unde e localizat durerea, folosind un

    desen anatomic. I se cere s prezinte, s descrie patternul durerii i s indice intensitateaacesteia. Se calculeaz un index de msurare al durerii prin sumarea valorilor durerii lacuvintele selectate. Primul cuvnt din grup are valoarea 1, al 2-lea - 2, etc.

    Itemii de la 0-10 permit msurarea durerii senzoriale. Punctajul poate variaintensitatea de la 0-114 puncte:

    - un scor cuprins intre 30-76 puncte scor mediu;- peste 77 scor ridicat.Itemii de la 11-15 permit msurarea durerii afective. Punctajul poate varia ntre 0-

    30 puncte:- 10-20 puncte scor mediu;- peste 21 scor ridicat.Itemul 16 permite msurarea durerii evaluative. Punctajul poate varia ntre 0-15

    puncte:- 5-10 puncte scor mediu;- peste 11 puncte scor ridicat.Itemii de la 17-20 permit msurarea a diverse forme de durere. Punctajul poate

    varia ntre 0-46 puncte:- 15-30 puncte scor mediu;- peste 31 puncte scor ridicat.Indexul total de msurare al durerii se realizeaz prin sumarea celorlalte

    msurtori. Punctajul poate varia ntre 0-205 puncte:- 68-136 puncte scor mediu ;- peste 137 puncte scor ridicat.Se mai poate calcula un indicator suplimentar numrul de cuvinte alese. Poate

    avea valori ntre 0-78 puncte:- 26-52 puncte scor mediu ;- peste 53 puncte scor ridicat.Intensitatea durerii actuale poate lua valori ntre 0-5 puncte:- 2-3 puncte scor mediu;- peste 4 scor ridicat.

    Pt forma S a testului, itemii de la 1-11 acoper durerea senzorial. Valorile potvaria ntre 0-33 puncte:

    - 11-22 puncte scor mediu;- peste 23 puncte scor ridicat.Itemii de la 12-15 acoper dimensiunea afectiv a durerii. Valorile pot fi ntre 0-

    12 puncte:- 4-8 puncte scor mediu;- peste 9 puncte scor ridicat.Intensitatea durerii prezint valori de 0-5 puncte:- 2-3 puncte scor mediu ;- peste 4 puncte scor ridicat.

  • Indexul vizual analog al durerii poate lua valori de la 0-100 %:- 33-66 % - scor mediu ;- peste 67% scor ridicat.

    Bibliografie

    1. Albright, A.A., Fischer, G.L. Effects of warming imagery aimed at trigger-point sites on tissue compliance, skin temperature and pain sensitivity inbiofeedback trained patients with chronic pain: a preliminary study, Percept.Mot. Skills, 71:3, pt.2, 1163-1170, 1990.

    2. Beecher, H.K., Relationship of significance of wound to pain experienced,J. Am. Med., 161(17):1609-13, 1956.

    3. Broome, M.E., Lillis, P.P., McGahee, T.W., Bates, T. The use of distractionand imagery with children during painful procedures, Oncol. Nurs. Forum, 19:3, 499-502, 1992.

    4. Carlson, N.R. Physiology of behavior (4th Ed.), Needham Heights, MA:Simon & Schuster, 1991.

    5. Crombez, G., Bijttebier, P., Eccleston, C., Moscagni, T., Mestens, G.,Goubert, L., Verstraeten, K. The child version of the pain catastrophizingscale (PCS-S): a preliminary validation, Pain, 104(3):639-46, 2003.

    6. Devine, E.C., Westlake, S.K. The effects of psychoeducational careprovided to adults with cancer : meta-analysis of 116 studies, OncologyNursing Forum, 22, 1369-1381, 1995.

    7. Domar, A.D., Noe, J.M., Benson, H. The pre-operative use of the relaxationresponse with ambulatory surgery patients, Journal of Human Stress, 13, 101-107, 1987.

    8. Eccleston, C., Crombez G. Pain demands attention: a cognitive affectivemodel of the interruptive function of pain, Psychol. Bull, 125(3):356-66,1999.

    9. Eccleston, C., Crombez, G., Alchich, S., Stannard, C. Worry and chronicpain patients: a description and analysis of individual differences, Eur. J. Pain,5(3):309-18, 2001.

    10. Egbert, L.D. The research teaching and use of psychologic factors aredefinitely not a major concern among surgeons and anesthesists, Advances, 2:4, 56-59, 1985.

    11. Eisenberger, N.I., Lieberman, M.D., Williams, K.D. Does rejection hurt?An fMRI study of social exclusion, Science, vol. 302, 2003.

    12. Evans, F.J. Hypnosis and pain control, Australian Journal of Clinical andExperimental Hypnosis, 33:1, 1-10, 1990.

    13. Good, M., Stanton-Hicks, M., Grass, J.A., Cranston Anderson, G., Choi, C.,Schoolmeisters, L.J., Salman, A. Relief of postoperative pain with jawrelaxation, music and their combination, Pain, 81: 1-2, 163-172, 1999.

    14. Gu, J., Zhuo, M., Caterina, M., MacDermott, A.B., Malmbery, A.,Neugebauer, V., Yoshimura, M. Molecular pain, a new era of pain researchand medicine, Molecular Pain, 1:1, 2005.

  • 15. Hajek, P., Radil, T., Jakoubek, B. Hypnotic skin analgesy in healthyindividuals and patients with atopic eczema, Homeostasis in Health andDisease, 33:3, 156-157, 1991.

    16. Hall, H. Hypnosis, suggestion and the psychology of healing : A historicalperspective, Advances, 3:3, 29-37, 1986.

    17. Holmes, O. Human Neurophysiology, Chapman and Hall Medical, London,1993.

    18. Jamner, L.D., Tursky, B. Discrimination between intensity and affectivepain descripters: a psychophysiological evaluation, Pain, 30(2):271-83, 1987.

    19. Johnson, L.R. Essential Medical Physiology, Elsevier Academic Press, SanDiego, 2003.

    20. Mantovani, G., Astara, G., Lampis, B., Bianchi, A., Curreli, L., Orrn, W. Impact of psychosocial intervention on the quality of life of elderly cancerpatients, Psycho-Oncology, 5, 127-135, 1996.

    21. Melzack, R., Wall, P.D. Evolution of Pain Theories, Int. Anesthesiol. Clin.,8(1):3-34, 1970.

    22. Monroe Laborde, J. Cognitive behavioral techniques in the treatment ofchronic low back pain, J.South.Orthop.Assoc., 7: 2, 81-85, 1998.

    23. Ong, K.S., Seymour, R.A. Pain measurement in humans, Surgeon, 2(1):15-27, 2004.

    24. Popa, C. Neurologie, Ed. Medical Naional, Bucureti, 1999.25. Rang, H.P., Orban, L. New molecules in analgesia, Br. J. Anesth.,

    75(2):145-56, 1995.26. Rimer, B., Levy, M.H., Keintz, M.K., Fox, L., Engstrom, P.F., MacElwee, N.

    Enhacing cancer pain control regimens through patient education, PatientEducation and Counselling, 10, 267-277, 1987.

    27. Schirmer, B.D., Dix, J., Schmieg, R.E. Jr., Aguilar, M., Urch, S. The impactof previous abdominal surgery on outcome following laparoscopiccholecystectomy, Surg. Endosc., 9:10, 1085-1089, 1995.

    28. Sitaram, B. Effectiveness of behavioral intervention in the management ofchronic pain in cancer patients, Abstract 186: the 3-rd World Congress ofPsycho-Oncology, Oct.3-6, 1996, New York, i n Psycho-Oncology, 5Suppl., 49, 1996.

    29. Sloman, R., Brown, P., Aldana, E., Chee, F. The use of relaxation for thepromotion of comfort and pain relief in persons with advanced cancer,Contemp.Nurse, 3:1, 6-12, 1994.

    30. Syrjala, K.L., Donaldson, G.W., Davis, M.W., Kippes, M.E., Carr, J.E. -Relaxation and imagery and cognitive-behavioral training reduce pain duringcancer treatment : a controlled clinical trial, Pain, 63: 2, 189-198, 1995.

    31. Turk, D.C., Kerns R.D. Conceptual issues in the assessment of pain, Int. J.Psychiatry Med., 13(1):57-68, 1983.

    32. Van Dyck, R., Zitman, F.G., Linssen, A.C., Spinhoven, P. Autogenictraining and future oriented hypnotic imagery in the treatment of tensionheadaches, International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 39:1,6-23, 1991.

    33. Vlaeyen J.W., Linton S.J. Fear, avoidance and its consequences in chronicmusculo skeletal pain: a state of the act, Pain, 85(3):317-32, 2000.

    34. Wall, P.D., Melzack, R. - On nature of cutaneous sensory mechanisms, Brain,85:331, 1962.

  • 35. Weinstein, E.J., Au, P.K. Use of hypnosis during angioplasty, AmericanJournal of Clinical Hypnosis, 34:1, 29-37, 1991.

    36. Weishaar, B.B. A comparison of Lamaze and hypnosis in the managementof labor, American Journal of Clinical Hypnosis, 28:4, 214-217, 1986.

    37. Wells, N. Management of pain during abortion, J. Adv. Nurs., 14:1, 56-62,1989;

    38. Witt, J.R. Relieving chronic pain, Nurse Pract., 9 (1), 36-8, 1984.


Recommended