UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT Rezumat

TRATAMENTUL ENDOVASCULAR N

FIBROMIOMATOZA UTERIN

CODUCTOR TIINIFIC

PROF. UNIV. DR. ANDREI BONDARI

DOCTORAND

CRISTIAN CONSTANTIN

2011

INTRODUCERE

Fibromiomul uterin (FMU) este cea mai comun tumor benign uman i cea mai des ntlnit tumor n sistemul reproductiv al femeii; fibroamele uterine apar la 20 25% dintre femei i la aproximativ 40% dintre femeile peste 50 de ani care mai prezint menstruaie.

Fibromul uterin afecteaz milioane de femei i poate justifica 60% din cele 600000 de histerectomii realizate n Statele Unite n fiecare an, n timp ce n Europa variaz de la 73000 n Marea Britanie la 200.000 n Germania [34,56,74,107].

Tratamentul endovascular prin emboloterapie reprezint o metod nou, minim invaziv, cu rezultate satisfctoare pe termen lung, ce prezint o serie de avantaje comparativ cu metodele clasice de tratament.

Exist suficiente dovezi n literatur care sugereaz faptul c EAU este o alternativ foarte eficient, minim invaziv la tratamentul chirurgical.

Lucrarea de fa are ca scop prezentarea tehnicii de emboloterapie pe care o aplicm n Centrul Universitar Craiova i avantajele pe care le prezint acest tip de tratament comparativ cu celelalte metode terapeutice clasice la pacientele diagnosticate cu fibromiom uterin.

CONSIDERAII GENERALE CAPITOLUL I

Repere anatomice I.1.Uterul Uterul este un organ cavitar musculos situat n pelvis cu o form de trunchi de con

turtit anteroposterior cu baza n sus i vrful orientat inferior; i se descriu corp, istm, col. Istmul este un an prezent pe faa antero-lateral

Dimensiunile uterului: la femeia adult nulipar uterul are o lungime de 6 cm, lime de 4 cm i grosimea de 2 cm.

I.2. Vascularizaia pelvin Ramurile terminale ale aortei - A. iliac comun (A. iliaca communis), dreapt i stng, ia natere prin

bifurcarea aortei la nivelul discului intervertebral L4-L5 i se termin prin mprirea sa n cele dou ramuri terminale, a. iliac extern i a. iliac intern.

Artera iliac intern (hipogastric) (A. iliac interna), ramur a arterei iliace comune, ia natere la nivelul vertebrelor L5/S1 imediat anterior de articulaiile sacroiliace i are un traiect de aproximativ 4 cm posterior spre marginea superioar a gurii sciatice mari.

A. uterin (A. uterin) Este o arter ale crui aspect i dimensiuni variaz cu strile fiziologice ale

femeii.(1) Se desprinde de pe faa anterioar a a. iliace interne i prezint n traiectul su trei segmente. Este ramura visceral cea mai voluminoas a arterei hipogastrice cu diametrul de 2-3 mm n afara sarcinii. Ia natere din trunchiul anterior al arterei hipogastrice, cel mai frecvent ca ramur a arterei fesiere inferioare.

Ramurile pentru corpul uterin (Rr. helicini) sunt scurte i ptrund direct n

ptura plexiform a miometrului, se divid ntr-un ram anterior i un ram posterior, care merg fiecare pe faa corespunztoare a uterului - arterele arcuate.

Arterele arcuate se ramific n ramuri periferice care continu traiectul acestora deservind treimea extern a miometrului i ramuri radiale, centripete, cu traiect perpendicular pe cel al arterelor din care emerg i se ndreapt spre suprafaa endometrial.

Variante de origine a arterelor uterine Originea arterei uterine este variabil i are importan aprecierea corect a

acesteia pentru a preveni eecul cateterizrii. CAPITOLUL II PATOLOGIA FIBROMIOMULUI UTERIN

Fibromiomul uterin (FMU) este cea mai comun tumor benign uman i cea mai frecvent tumor uterin ce se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin (miom) dar prezint i o component conjunctiv, de unde i denumirea de fibromiom. n studiile de morfopatologie este preferat termenul de leiomiom.

II.2. Incidena. Se apreciaz c 20% din femeile peste 35 de ani au un fibromiom uterin cunoscut,

dar aceast cifr este inferioar datelor reale. Practic se poate consider c fiecare uter conine cel puin un nodul fibromiomatos, chiar dac este foarte mic sau este vizibil microscopic (Thomson).

FMU este constatat de trei ori mai frecvent la rasa negroid datorit probabil unei predispoziii genetice sau a unor condiii socio-economice particulare.

II .3 . ETIOPATOGENIE Factorul determinant nu este nc cunoscut. Exist ns numeroase teorii: teoria

ereditar congenital a lui Conheim, teoria vascular a lui Klebs- Pillot, teoria infecioas a lui Wirchoff, teoria hormonal.

Teoria hormonal se dovedete a fi cea mai valabil, fibromul uterin fiind detectat n mod excepional naintea menarhi i involund la menopauz - Heger, Scitz, Faure incriminnd rolul estrogenilor n geneza acestei tumori.

FACTORI GENERALI, HORMONALI n prezent se iau n considerare cel puin trei factori hormonali care pot influena

proliferarea leiomiomului uterin: estrogenii, STH i progesteronul. Leiomiomul prezint perioade ciclice de proliferare i nceteaz s mai creasc la

menopauz, cnd nivelul hormonilor sexuali scade. Procesul complex al histogenazei FMU, prezint cteva etape evolutive: a. Formarea focarelor de proliferare

b. Iniierea modificrilor tumorale microscopice c. Dezvoltarea tumorii Leiomioamele sunt tumori vasculare i angiogeneza este vital pentru creterea

lor. S-au dovedit a avea mai multe vene i artere i mai multe vase de calibru mai mare dect miometrul normal [29, 32].

I I . 4 . M O R F O P A T O L O G I E Fibromiomul uterin se prezint ca o formaiune tumoral unic sau multipl, de

dimensiuni variabile, ce se distinge de miometrul din jur i creeaz zone de hipertrofie neregulat a uterului.

Tipurile histologice de fibromim sunt reprezentate de: a. LEIOMIOMUL TIPIC b. LEIOMIOMUL CELULAR c. TIPURI HISTOLOGICE RARE DE LEIOMIOM

CAPITOLUL III S I M P T O M A T O L O G I E

Fibromiomul uterin se manifest foarte variat n funcie de numrul, mrimea i localizarea nodulilor fibrmiomatoi.

III.1. FIBROMIOMUL ASIMPTOMATIC De cele mai multe ori un FMU este evideniat cu ocazia unui examen ginecologic

de rutin sau fcut pentru alte motive genitale iar uneori este descoperit n timpul explorrii chirurgicale a pelvisului.

III.2. HEMORAGIILE UTERINE Sngerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent 16 la femeile cu FMU.

Ducuing constat prezena sngerrilor la 71% din femei, dar numai n 58% din cazuri hemoragia a constituit semnul principal.

Menoragia reprezint cea mai obinuit i caracteristic form de sngerare la femeile cu fibromiom.

n evoluia unui fibromiom, hemoragia este frecvent i poate fi considerat complicaie.

III.3 HIDROREEA, PIOREEA Hidroreea este destul de rar ntlnit (1,8% din cazuri, dup Ducuing). Pioreea sau pierderile purulente pot revela uneori un polip fibros pe cale de

necrozare. III.4. FIBROMIOAMELE DUREROASE Fibromiomul uterin n sine nu este dureros. Apariia durerilor avertizeaz asupra

unor leziuni consecutive fibromului sau unor complicaii. Durerile intense, cu caracter colicativ, reflect contraciile uterine ce tind s

exclud din cavitatea uterin un nodul submucos sau un polip fibros. Uneori durerea are aspectul unei dismenorei particulare. Dureri cu caracter de

crampe sfietoare nsoesc o necrobioz aseptic a miomului. Creterea rapid a unui FMU se nsoete de o stare de tensiune hipogastric

III.5. COMPRESIUNEA PE ORGANELE ADIACENTE n funcie de mrimea i localizarea lui, FMU poate avea rsunet asupra organelor

vecine. Polakiuria este cel mai frecvent semn. Afectarea cilor urinare superioare poate fi

o simpl dilataie ureteropielocaliceal sau se poate ajunge la hidronefroz. CAPITOLUL IV DIAGNOSTIC

Aceasta include n cazul fibroamelor uterine: - certitudinea diagnosticului, prin efectuarea unui examen ginecologic i

imagistic - precizarea numrului, localizrii i dimensiunilor fibroamelor, - excluderea malignitii

C A P I T O L U L V T R A T A M E N T

V. 1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ndeprtarea chirurgical a tumorii sau a uterului tumoral reprezenta pn nu

demult tratamentul de elecie al FMU; include miomectomia, miometrectomia, histerectomia, mioliza, criomioliza, tehnica HIFU (high intensity focused ultrasound )

V.2. TRATAMENTUL MEDICAL Tratamentul medicamentos al uterului fibromiomatos este o msur terapeutic

adjuvant i tranzitorie, care urmrete atingerea menopauzei spontane sau a momentului optim pentru intervenie chirurgical.

TRATAMENTUL CU PROGESTATIVE DE SINTEZA TRATAMENTUL CU AGONITI AI Gn RH V.4. Tratamentul endovascular prin embolizarea arterelor uterine EAU este acum o alternativ recunoscut la terapiile tradiionale pentru tratarea

uterului fibromatos. Embolizarea arterelor uterine Principiul metodei const n cateterizarea selectiv a arterelor uterine i

introducerea de particule emboligene avnd ca scop blocarea lumenului arterial.

PARTEA A II-A CERCETRI PERSONALE CAPITOLUL I SCOPUL, OBIECTIVELE I MOTIVAIA LUCRRII

Scopul acestei lucrri este de a prezenta etapele de realizare a tratamentului prin embolizare a arterelor uterine, costurile metodei, tipul de paciente crora li se adreseaz i avantajele comparativ cu celelalte meode clasice de tratament chirurgical i nechirurgical.

- aplicarea terapiei prin embolizare a arterelor uterine n patologia uterin de tip fibromiomatos cu simptomatologie manifest,

- decelarea aspectelor particulare ale vascularizaiei miometrului i esutului tumoral n cursul angiografiei de orientare la pacientele din lotul studiat,

- compararea tehnicii de abord brahial aplicat n studiul de fa, versus datele din literatur care utilizeaz abordul femural,

- controlul sindromului postembolizare, n special a durerii posintevenionale, - evaluarea imagistic a evoluiei pacientelor n primele 6 luni postembolizare.

CAPITOLUL II MATERIAL I METOD

Lotul studiat cuprinde un numr de 107 paciente cu vrste cuprinse ntre 19 47 ani la care au fost evideniai unul sau mai muli noduli fibromiomatoi. Studiul s-a desfurat n perioada aprilie 2005 martie 2011 n Serviciul de Radiologie Intervenional al Spitalului Clinic de Urgen Craiova n colaborare cu Clinica de Ginecologie I Craiova i Departamentul de Radiologie Intervenional al Spitalului Universitar de Urgen Bucureti.

II.3. Tehnica de embolizare utilizat Principiul metodei const n cateterizarea selectiv a arterelor uterine i

introducerea de particule emboligene avnd ca scop blocarea lumenului arterial.

II.3.2. Etapele embolizrii: A. Abordul vascular Se face prin tehnica Seldinger cu montarea unei teci arteriale. Am utilizat teac

arterial de 4F sau 5F. B. Cateterismul arterial selectiv Se execut prin introducerea cateterelor utilizate n lumenul arterial dorit dup

tehnica amintit mai sus. C. Verificarea cateterizrii corecte Se face pentru fiecare arter uterin prin injectarea de substan de contrast prin

cateter i urmrirea imaginilor n dinamic. Cantitatea i debitul injectrii depind de calibrul arterial i volumul fibroamelor.

D. Injectarea particulelor emboligene Pentru realizarea embolizrii cu scop terapeutic a arerelor uterine este

necesar introducerea transcateter a particulelor de embolizare. E. Controlul embolizrii Cu injectri test de substan de contrast se verific gradul embolizrii. F. Hemostaza postintervenional Dup embolizarea corect am retras cateterul, apoi teaca arterial, i dup

efectuarea hemostazei prin compresiune manual prelungit (5 10 min) am aplicat un pansament compresiv indicndu-se pacientei repaus la pat 3-4 ore.

II.4. Urmrirea postintervenional Dup terminarea manvrelor angiografice este necesar o monitorizare atent a

evoluiei strii generale a pacientei pentru decelarea precoce a eventualelor complicaii ce pot apare.

Am considerat oportun delimitarea a dou perioade distincte de evoluie postintervenional, cu parametri de urmrit diferii i care pot aprecia corect starea pacientei i parcurgerea etapelor postembolizare.

Protocolul de urmrire postembolizare a pacientei presupune n concepia noastr dou faze:

- faza precoce (primele 72 ore) ce se realizeaz de regul intraspitalicesc n perioada internrii,

- faza tardiv pn la 6 luni prin controale periodice (se poate prelungi cu acordul pacientei i n anii urmtori).

CAPITOLUL III REZULTATE

III.1 Caracteristicile lotului studiat n studiul de fa au fost efectuate 107 intervenii de embolizare pentru

fibromiomatoz uterin la paciente cu vrsta cuprins ntre 19 si 47 ani. III.2. Caracteristicile leziunilor uterine O alt clasificare a pacientelor din lotul studiat se poate face dup numrul

nodulilor fibromiomatoi evideniai la examenele imagistice, ecografice i IRM.

12

3

Distribuia numrului de leziuni fibromiomatoase la lotul de paciente studiat: 1 o leziune; 2 dou leziuni; 3 mai mult de dou leziuni

Un rol important n selecia pacientelor pentru acest tip de tratament minim invaziv l-a avut localizarea fibromioamelor, majoritatea lor avnd sediul intramural sau subendometrial astfel:

1

23

4

Distribuia nodulilor fibromiomatoi n masa miometrial: 1 subendometrial 2- intramural,

3 subseros, 4 localizri multiple Din datele obinute n urma acestor examinri imagistice se pot concluziona

urmtoarele: urmrirea regresiei dimensionale a nodulilor firbomiomatoi se poate clasifica astfel la examinrile la 6 luni:

regresie volumetric ntre 0-25% a fost intlnit la 78 de cazuri. la 32 de cazuri reducerea de volum a fost cuprins ntre 25-50% 9 dintre paciente au prezentat la 6 luni regresie de peste 50% la 3 paciente formaiunile nodulare nu au mai putut fi delimitate la examinrile imagistice.

4

2

3

1

Regresia volumetric a leziunilor fibromiomatoase la 6 luni postembolizare: 1 pn la

25%; 2 25 50%; 3 peste 50%; 4- expulzia nodulilor

III.3. VARIANTE DE EMERGEN A ARTEREI UTERINE - IMPORTANA PRACTIC

Originea arterei uterine este variabil de la o pacient la alta i are importan practic n aplicarea emboloterapiei, aprecierea corect a acesteia putnd preveni eecul cateterizrii i reducera dozei de iradiere precum i scurtarea timpului de intervenie.

Originea arterei uterine pe faa medial trunchiului anterior al arterei iliace interne schem

(a), imagine angiografic (b) III.4. Prezentri de cazuri n continuare voi prezenta cteva cazuri semnificative pentru lotul de paciente luat

n studiu. Primul caz este al unei paciente de 27 ani care s-a prezentat la examenul

ginecologic pentru menoragii abundente, prelungite (peste 7 zile), cu cheaguri sanguine, metroragii nesistematizate.

Nodul fibromiomatos subendometrial - examinare ecografic iniial

Aspectul fiind sugestiv pentru fibromiom se continu examinarea ultrasonografic cu analizarea spectrului doppler care evideniaz mai multe vase de aport sanguin la periferia formaiunii, cu flux de rezisten joas.

Abordul arterial s-a efectuat la nivelul arterei brahiale stngi cu ajutorul unui set de angiografie cu o teac arterial de 4F prevzut cu valv i robinet cu trei ci. Dup pasajul cateterului Cobra de 4F prin artera brahial, aorta descendent, arterele iliace comune cu ajutorul ghidului, se cateterizeaz selectiv arterele uterine.

Verificarea cateterizrii corecte a arterelor uterineprin injectare de contrast iodat

Se introduce material emboligen permanent (Embosphere 500 700) sub form

de soluie cu ser fiziologic i substan de contrast iodat, lent, sub control radioscopic.

Verificarea embolizrii corecte a arterelor uterine prin injectare de contrast prin cateter

Dup terminarea embolizrii am nceput administrarea de Perfalgan i.v. sub form de perfuzie lent. Tratamentul antibiotic a nceput cu dou ore naintea embolizrii prin administrarea a 500 mg Ampiclin i.v. lent. La aproximativ patru ore postembolizare pacienta acuz grea i apar cteva episoade de vrstur pentru combaterea crora am administrat o fiol de Metoclopramid intramuscular.

Simptomele sindromului postembolizare s-au remis aproape n totalitate la 48 de ore de la intervenie cu excepia unei discrete scurgeri maronii i persistenei unei senzaii uoare de distensie pelvin.

Examinarea ultrasonografic la 3 luni postembolizare evideniaz un nodul hipoecogen, neomogen de aproximativ 28/23 mm cu apariia unor calcificri micronodulare i absena semnalului doppler n interior. De asemenea pacienta afirm prezena unor sngerri menstruale normale ca aspect, cantitate i durat.

Examinarea efectuat la 6 luni postembolizare evideniaz un aspect asemntor i pacienta afirm absena simptomatologiei din perioada preembolizare.

Cazul unei alte paciente n vrst de 45 de ani este semnificativ pentru tipurile de fibromiom voluminos care poate fi tratat prin aceast metod.

Examenul clinic i ultasonografic au evideniat n peretele anterior al uterului un nodul fibromatos voluminos de aproximativ 82/78 mm cu structur heterogen i vasclarizaie moderat.

Nodul fibromiomatos voluminos examinare ultrasonografic endovaginal n momentul angiografiei de control s-au evideniat artere uterine voluminoase i o

vascularizaie bogat la nivelul nodulului fibromatos. Volumul mare al nodului fibromatos a impus utilizarea unei cantiti mai mari de particule emboligene aproximativ 3.5 ml care au fost introduse treptat fiind amestecate cu substana de contrast, pentru controlul mai bun al embolizrii.

Arter uterin dreapt dilatat imagine angiografic

De asemenea s-au utilizat o cantitate mai mare de particule de Gelaspon care au fost introduse tot sub control flouroscopic pn la obinerea unei embolizri corespunztoare i apariia unui reflux la injectarea substanei de contrast.

Comparativ cu pacientele prezentate anterior aceast pacient a prezentat un sindrom febril mai evident cu temperatur de pn la 38,4 C care s-a prelungit aproximativ 36 de ore. Acest sindrom a fost controlat cu antipiretice uzuale.

Considerm c acest sindrom febril prelungit a avut drept cauz principal a volumul crescut al nodulului i deci resorbia unei cantiti mai mari de produi de degradare.

Pacienta a fost externat dup 72 de ore cu stare general bun, afebril . La aproximativ o lun postembolizare pacienta s-a prezentat cu stare psihic bun,

iar examenul ecografic cu sonad endovaginal a evideniat regresia dimensional a nodulului pn la aproximativ 75/70 mm i de asemenea absena vascularizaiei intratumorale.

La trei luni posembolizare reducerea dimensional a fibromului a fost moderat aproximativ 70/65 mm. CAPITOLUL IV DISCUII

IV.1. Particulariti ale tehnicii de embolizare aplicat n acest studiu Metoda de tratament aplicat la lotul de paciente cuprins n aceast lucrare se

bazeaz pe etapele prezentate n lucrrile mai multor autori strini 600,601, 602, la care am contribuit cu o metod de abord arterial mai puin folosit de acetia, metod care asigur n schimb o manevrare mai simpl a cateterului arterial, precum i un confort sporit al pacientei, n special n perioada postembolizare precoce.

Timpul de iradiere n ceea ce privete cateterizarea selectiv a arterelor uterine timpul de flouroscopie

de la efectuarea punciei arteriale i pn la introducerea agenilor emoligeni pentru ambele artere a avut valori ntre 3,8 minute i 28 de minute.

Evaluarea dozelor de iradiere Unul din inconvenientele principale al acestui tip de terapie l reprezint doza de

iradiere pe care o primete pacienta n cursul embolizrii. Dei procedeul este folosit doar de civa ani, a fost adoptat rapid de tot mai multe

centre; cu toate acestea, nc nu exist publicate rezultate ale unor studii randomizate pe loturi mari de paciente.

Tabel 2 Dozele medii de raze X primite de pacient n diferite proceduri radiologice

Rg pulmonar Ex baritat g-dd Ct abdomen EAU

Doza medie 68Gy 215mGy 78mGy 897mGy

IV.3. Controlul optim al sindromului postembolizare Sindromul postemboliare se manifest n general la toate pacientele supuse la

acest tratament avnd manifestri diferite. Simptomul principal care apare totdeauna dar cu intensiti diferite este reprezentat de durere.(305). Durerea poate avea intensiti conform afirmaiilor pacientelor de la suportabil pn la dureri colicative, lancinante pentru care este necesar un tratment energic i susinut.

Este necesar nceperea terapiei de combatere a sindromului postembolizare nc naintea nceperii procedurii.

Perioada de spitalizare Unul dintre factorii importani care afirm valoarea embolizrii arterelor uterine n

tratamentul fibromiomului uterin este reprezentat de durata redus de spitalizare i n general de recuperare i reintegrare social a pacientei.

Autorii strini prezint n mai multe lucrri date statistice n care internarea pacientei are durat de 0,81-2,2 zile dup care urmrirea se face ambulator (418, 419).

Comparativ cu datele din literatur, (87,41) la lotul studiat de noi durata internrii a fost cuprins ntre 48 i 72 ore, cu o medie de 2,8 zile, n special datorit unei dorine de prevenire a unor complicaii precoce i de prelungire a supravegherii pacientelor.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6 7 Durata minim, medie i maxim de spitalizare a pacientelor din grupul studiat comparativ

cu datele din literatur IV.4. Monitorizarea clinic i imagistic postembolizare Urmrirea evoluiei postintervenionale se face comod prin examinare ecografic. Este de preferat respectarea unui protocol de urmrire a evoluiei clinice i

imagistice a uterului i fibromioamelor ce cuprinde n opinia noastr urmtoarele etape: - examen clinic ginecologic la 10 15 zile postintervenional pentru decelarea

eventualelor complicaii tardive ale manevrei de embolizare, - examen ecografic cu sond endovaginal, completat cu examinare doppler pulsat

i n modul Power pentru analiza fluxului de snge n miometru i n interiorul fibromiomului la 1, 3, 6 luni postembolizare.

IV.5. Importana metodei terapeutice Care este locul embolizrii uterine la pacientele care doresc pstrarea integritii

uerine i o eventual sarcin? Pacientele care au simptome determinate de fibrom (metroragie) i la care

miomectomia sau mimetrectomia nu este o opiune, EAU ar trebui s fie ncercat nainte de a continua tratamentul prin histerectomie deoarece prin aceast metod s-ar putea rezolva i simptomatologia anterioar.

Importana aplicrii acestei metode n plan psihologic Exist studii care au analizat satisfacia pacientelor pe termen lung

postembolizare.

Analiza comparativ a metodelor actuale de tratament n fibromiomatoza uterin

n tabelul de mai jos, voi prezenta sintetic comparaia diverselor metode de tratament aplicate n prezent n fibromiomatoza uterin.

Tabel 3 Analiza comparativ a metodelor de tratament n fibromatoza uterin

Metod de

tratament

Avantaje Dezavantaje Costuri Recuperare

Histerectomie Metod

curativ radical

Necesit anestezie general,

sngerare moderat, produce

amenoree definitiv, posibile

modificri psihice

Costuri

operatorii

ridicate, efect

psihic

Lent

Miomectomie Metod curativ

eficace, conservarea

uterului

Anestezie general, uter

cicatricial, funcie reproductiv

redus, nu se aplic n cazul

fibroamelor multiple

Costuri

operatorii

ridicate,

Lent

Rezecie

histeroscopic

Anestezie local,

sngerare redus

Se aplic fibroamelor

submucoase sau intracavitare,

reduce fertilitatea

Medii Rapid

Tratament

medicamentos

(agonisti Gn RH)

Reduce dimensiunile

fibromului i

sngerarea

Menopauz precoce,

osteoporoz, refacerea

fibromului la oprirea

tratamentului

Ridicate

Embolizare

arterial

Tratamentul tuturor

fibroamelor existente

, anestezie local,

pastrarea sau

recuperarea fertilitii

Sindrom postembolizare,

iradiere

Moderate Rapid

IV.6. Evaluarea costurilor acestei tehnici Un lucru important de reinut l reprezint pe de o parte costurile directe ale

emboloterapiei comparativ cu intervenia chirurgical clasic, iar n al doilea rnd costurile totale mai greu de apreciat deoarece aici trebuie incluse i costurile generate de reintegrarea n familie i la locul de munc, precum i costurile colaterale reprezentate de implicaiile psihologice.

CONCLUZII 1. Tratamentul endovascular reprezint o variant eficace de tratament n patologia

genital feminin i n special n terapia fibromului uterin. 2. Embolizarea arterelor uterine reprezint o metod minim invaziv de tratament

care nltur discoforul cauzat de prezena fibromelor uterine. 3. Embolizarea arterelor uterine n cazul fibromiomului uterin este considerat n

prezent ca metod de prim alegere dovedindu-se a fi o metod sigur i eficace prin care se produce infarctizarea permanent a esutului fibromatos fr recidiv ulterioar a acestuia.

4. Sindromul postembolizare poate fi controlat n bune condiii cu tratament corespunztor pentru asigurarea confortului pacientei.

5. Monitorizarea imagistic i clinic postintervenional a evideniat dispariia

simptomatologiei n 21 de cazuri (87,5%) i ameliorare semnificativ n 3 cazuri (12,5%). 6. Monitorizarea imagistic se realizeaz comod i ieftin dar n acelai timp cu

acuratee bun prin examen ecografic de preferat cu sond endovaginal, i obligatoriu asociat cu examinare doppler pentru urmrirea vascularizaiei miometrului i nodulilor fibromiomatoi.

7. Costurile interveniei sunt mai mici iar recuperarea mai rapid fa de

histerectomia sau miomectomia clasic, pacientele putndu-se reintegra mai rapid n familie i la locul de munc.

Bibliografie selectiv 1. Badea R.I., Dudea S.M., Mircea. P. A. Zdrenghea D., Tratat de ultrasonografie

clinic Ed medical Bucureti 1996 pag 95 171 2. Buttram V., Reiter R. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and

management, Fertility and Sterility, 1981; 36(4):433-445. 3. D'Angelo A, Amso NN et al Spontaneous multiple pregnancy after uterine

artery embolization for uterine fibroid: case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 110(2003):245-246

4. Dudea S.M., Badea R.I. Ultrasonografie vascular Ed Medical Bucureri 2009 pg 123 253.

5. Dumitracu M.C., Horhoianu V.V., Embolizarea arterelor uterine Ed Universitar Carol Davila Bucureti 2008 pg 13 78

6. Golzarian J., Sun S., Sharafuddin M. J, Baert A. L., Sartor K., Vascular embolotherapy Springer 2006 pg 119 197

7. Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA, Hickey M. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD005073.

8. Iana G, Nechifor R, Dorobat B, Badea I, Dumitrascu M, Fic A, Vartej P- Embolizarea arterelor uterine o metod eficient de terapie a fibroamelor uterine. Infomedica , 2002; 12:24-4

9. Katsumori T, Kasahara T. Uterine artery embolization versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids (EMMY trial). Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1190.

10. Nikolic B , Spies JB , Campbell L si colab .- Uterine artery embolization: Reduced radiation with refined technique . J Vasc Intervent Radiol, 2001; 12: 39-44

11. Nikolic B, Abbara S, Levy E, et al. Influence of radiographic technique and equipment on absorbed ovarian dose associated with uterine artery embolization. J Vase Interv Radiol 11(2000):1173-1178

12. Pinto I, Chimeno P, Romo A, et al. Uterine fibroids : uetrine artery embolization versus abdominal hysterectomy for treatment- a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology 2003; 226: 425-431

13. Ravina J., Bouret J. Ciraru-Vigneron N., Repiquet D., Herbreteau D., et al. Recourse to particulate arterial embolization in the treatment of some uterine leiomyoma, Bulletin de Lacademie Nationale Medicine, 1997; 181(2):233-43.

14. Ravina J.H., Aymard A., Ciraru-Vigneron N., Ledreff J.H., Hdart E., Aymard A., Meriand J.J. Aretrial embolization of uterine myoma: results a propos of 286 cases. J. Gynecol Obstet Biol Paris 2000; 29(3):272.

15. Ravina J.H., Vingeron N.C., Aymard A., Ciraru-Vinegron N. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases. Fertil Steril 2000; 73(6):1241.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVAFACULTATEA DE MEDICININTRODUCERECONSIDERAII GENERALECAPITOLUL IRepere anatomiceI.1.Uterul I.2. Vascularizaia pelvinArtera iliac intern (hipogastric) (A. iliac interna), ramur a arterei iliace comune, ia natere la nivelul vertebrelor L5/S1 imediat anterior de articulaiile sacroiliace i are un traiect de aproximativ 4 cm posterior spre marginea superioar a gurii sciatice mari. A. uterin (A. uterin) Variante de origine a arterelor uterine

CAPITOLUL IIPATOLOGIA FIBROMIOMULUI UTERINa. Formarea focarelor de proliferare c. Dezvoltarea tumorii

CAPITOLUL III DIAGNOSTIC ndeprtarea chirurgical a tumorii sau a uterului tumoral reprezenta pn nu demult tratamentul de elecie al FMU; include miomectomia, miometrectomia, histerectomia, mioliza, criomioliza, tehnica HIFU (high intensity focused ultrasound ) V.4. Tratamentul endovascular prin embolizarea arterelor uterineEmbolizarea arterelor uterine

PARTEA A II-ACERCETRI PERSONALECAPITOLUL ISCOPUL, OBIECTIVELE I MOTIVAIA LUCRRIICAPITOLUL IIMATERIAL I METODII.3. Tehnica de embolizare utilizatII.3.2. Etapele embolizrii:B. Cateterismul arterial selectiv

C. Verificarea cateterizrii corecteD. Injectarea particulelor emboligeneE. Controlul embolizriiF. Hemostaza postintervenional

CAPITOLUL IIIREZULTATE III.1 Caracteristicile lotului studiatIII.2. Caracteristicile leziunilor uterineDistribuia numrului de leziuni fibromiomatoase la lotul de paciente studiat: 1 o leziune; 2 dou leziuni; 3 mai mult de dou leziuniRegresia volumetric a leziunilor fibromiomatoase la 6 luni postembolizare: 1 pn la 25%; 2 25 50%; 3 peste 50%; 4- expulzia nodulilorOriginea arterei uterine pe faa medial trunchiului anterior al arterei iliace interne schem (a), imagine angiografic (b)

III.4. Prezentri de cazuriNodul fibromiomatos subendometrial - examinare ecografic iniialVerificarea cateterizrii corecte a arterelor uterineprin injectare de contrast iodatVerificarea embolizrii corecte a arterelor uterine prin injectare de contrast prin cateterNodul fibromiomatos voluminos examinare ultrasonografic endovaginalArter uterin dreapt dilatat imagine angiografic

CAPITOLUL IVDISCUII IV.1. Particulariti ale tehnicii de embolizare aplicat n acest studiuTimpul de iradieren ceea ce privete cateterizarea selectiv a arterelor uterine timpul de flouroscopie de la efectuarea punciei arteriale i pn la introducerea agenilor emoligeni pentru ambele artere a avut valori ntre 3,8 minute i 28 de minute. Evaluarea dozelor de iradiere

IV.3. Controlul optim al sindromului postembolizarePerioada de spitalizareDurata minim, medie i maxim de spitalizare a pacientelor din grupul studiat comparativ cu datele din literatur

IV.4. Monitorizarea clinic i imagistic postembolizareIV.5. Importana metodei terapeuticeImportana aplicrii acestei metode n plan psihologic

Analiza comparativ a metodelor actuale de tratament n fibromiomatoza uterinIV.6. Evaluarea costurilor acestei tehnici

CONCLUZII