1
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
“NICOLAE TESTEMIŢANU”
Cu titlu de manuscris
C.Z.U.: 617.3+617.583-001.5-08
ERHAN NICOLAE
CHIRURGIA ARTROSCOPICĂ
ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR INTRAARTICULARE
ALE GENUNCHIULUI
14.00.22 - ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE
Autoreferatul tezei de doctor în medicină
CHIŞINĂU, 2010
2
AUTOREFERATUL ŞTIINŢIFIC
Teza a fost elaborată la catedra Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu” din Republica Moldova. Conducător ştiinţific: Filip Gornea, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om emerit Referenţi oficiali:
Componenţa Consiliului ştiinţific specializat: 1. Marin Ion, preşedinte, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om emerit 2. Pulbere Oleg, secretar, doctor în medicină, conferenţiar universitar 3. Caproş Nicolai, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar 4. Procopciuc Vasile, doctor în medicină, cercetător ştiinţific superior 5. Custurov Vladimir, doctor habilitat în medicină, conferenţiar cercetător
Susţinerea va avea loc la „22” decembrie 2010, ora 14.30 în şedinţa Consiliului ştiinţific specializat DH 50.14.00.22-12 din cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” (MD 2004, Chişinău, bd. Ştefan cel Mare şi Sfînt,165). Teza de doctor şi autoreferatul pot fi consultate la biblioteca Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” şi la pagina Web a C.N.A.A. (www.cnaa.md). Autoreferatul a fost expediat la „19” noiembrie 2010.
Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat:
__________________
Conducător ştiinţific:
__________________
GORNEA Filip, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, Om emerit
Autorul: __________________ ERHAN Nicolae
© ERHAN Nicolae, 2010
Moroz Petru, doctor habilitat în medicină, profesor universitar Grecu Dan, doctor în medicină, conferenţiar universitar, UMF Craiova, România
3
REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETĂRII
Actualitatea temei. Fracturile intraarticulare ale genunchiului constituie 5-6% din
totalul fracturilor intraarticulare, 50% din totalul leziunilor articulaţiilor mari şi până la 24% din
totalul leziunilor articulaţiilor membrului inferior [1].
Particularităţile anatomo-funcţionale şi biomecanice impun articulaţia genunchiului la
un traumatism frecvent, îndeosebi la persoanele tinere cu activitate funcţională sporită,
provocând o gamă polimorfă de leziuni: fracturi ale epimetafizei proximale de tibie, fracturi ale
condililor femurali, fracturi ale patelei, fracturi condrale şi osteocondrale, leziuni ligamentare şi
meniscale [2, 3].
Aceste leziuni necesită, în majoritatea cazurilor, tratament chirurgical. Reducerea
anatomică perfectă a fragmentelor, osteosinteza stabilă, soluţionarea leziunilor intraarticulare
asociate şi minimalizarea riscului redorilor articulare sunt obiectivele principale ale intervenţiei
chirurgicale, care facilitează mobilitatea precoce în articulaţie şi restabilirea funcţională a
membrului traumatizat în termeni optimali.
Tratamentul chirurgical a fracturilor intraarticulare de genunchi prin metode tradiţionale
are o rată mare de complicaţii (14-33,5%), care pot cauza rezultate funcţionale variabile şi pot
rezulta într-o osteoartrită posttraumatică cu invalidizare înaltă (până la 34,8%) şi o perioadă
îndelungată de recuperare [13, 19, 20].
Artroscopia poate diagnostica toate leziunile intraarticulare, vizualiza linia de fractură şi
gradul de deplasare a fragmentelor, reduce controlat şi cu precizie fragmentele. Abordurile mici
menţin maximal vasele sangvine ale epifizei. Totodată, în literatura de specialitate, limitele şi
posibilităţile intervenţiilor artroscopice în fracturile intraarticulare de genunchi sunt
controversate [5, 6, 7].
Descrierea situaţiei în domeniul de cercetare şi identificarea problemelor de
cercetare. Concomitent cu perfecţionarea şi producerea masivă a utilajului artroscopic,
perfecţionarea tehnicilor chirurgicale, acumularea experienţei de către personalul medical, se
extind şi indicaţiile pentru tratamentul chirurgical artroscopic în fracturile intraarticulare ale
genunchiului.
Fracturile platoului tibial şi a eminenţei intercondiliene sunt cele mai accesibile pentru o
reducere sub control artroscopic. Intervenţia artroscopică în fracturile prin separare, prin tasare şi
separare ale platoului tibial este un subiect al multor rapoarte, primele fiind publicate de Caspari
R. [3], apoi de Филипов О. [21], Ветрилэ В. [16], Rousseau M. A. [14]. Savanţii au promovat
tratamentul artroscopic al acestor fracturi, elucidând avantajele, dezavantajele şi particularităţile
4
tehnice ale acestui procedeu. Oricum, rezultatele pe termen mediu sunt raportate în publicaţii
unice şi sunt controversate.
Leziunile de menisc în fracturile intraarticulare ale genunchiului sunt frecvente şi, de
obicei, constau în detaşarea segmentului anterior al meniscului lateral. Leziunile de menisc sunt
diagnosticate la 25% pacienţi, LÎA - la 20% pacienţi şi LÎP - la 25% pacienţi. O contuzie recentă
a condilului opus fracturii s-a depistat în 15% din cazuri şi o condropatie preexistentă a
compartimentului femuro-tibial - în 11% din cazuri [2, 17, 18].
În fracturile prin tasare a condililor tibiali, după elevarea segmentului tasat, se formează
o cavitate restantă, care poate fi menţinută sau completată parţial cu transplant osos. Pentru
aceasta sunt utilizate autogrefele osoase [11], injecţiile de cement acrilic, nichelidul de titan [18],
alloosul [10, 15], xenoosul de bovină conservat [12] sau implantul de ceramică [4].
Fracturile eminenţei intercondiliene, încadrându-se în fracturile epifizei proximale ale
tibiei, au unele particularităţi în mecanismul de producere, conduita de tratament, metodele de
reducere şi fixare a fragmentelor.
Artroscopia permite reducerea anatomică a fracturilor de eminenţă intercondiliană sub
control vizual. Fixarea fragmentelor poate fi efectuată prin înşurubare, cu broşe si suturare. Însă,
în literatura de specialitate sunt diferite opinii privind indicaţiile, tipul de fixare şi conduita de
recuperare postoperatorie.
Fracturile distale de femur se tratează prin metode chirurgicale tradiţionale, descrierea
tratamentului artroscopic al acestor fracturi se limitează doar la unele comentarii tehnice [8].
Aşadar, până în prezent, sunt incomplet determinate indicaţiile şi tehnica de reducere
artroscopică a fracturilor intraarticulare ale genunchiului şi persistă o problemă importantă ce
necesită soluţionare rapidă: profilaxia redorilor articulare, osteoartrozei posttraumatice,
instabilităţilor şi dezaxărilor posttraumatice ale articulaţiei genunchiului.
Scopul lucrării - evaluarea posibilităţilor chirurgiei artroscopice în fracturile
intraarticulare ale genunchiului şi elaborarea unei conduite chirurgicale mini-invazive pentru
ameliorarea rezultatelor tratamentului.
Obiective de cercetare.
1. Evaluarea indicaţiilor, contraindicaţiilor şi condiţiilor de aplicare a metodei artroscopice de
osteosinteză mini-invazivă în tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului.
2. Perfecţionarea tehnicii chirurgicale artroscopice de tratament şi a procedeelor de osteosinteză
în funcţie de tipul fracturilor platoului tibial.
3. Studierea particularităţilor biomecanice ale cartilajului traumatizat în fracturile de platou
tibial.
5
4. Elaborarea indicaţiilor şi tehnicii chirurgicale, perfecţionarea metodelor de osteosinteză
artroscopică în tratamentul fracturilor de condili femurali.
5. Aprecierea valorii şi posibilităţii artroscopiei în diagnosticul şi tratamentul fracturilor
condrale şi osteocondrale ale genunchiului.
Noutatea şi originalitatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute.
1. S-au elaborat indicaţiile, tehnica de reducere şi osteosinteza transcutană cu şuruburi
spongioase canulate sub control artroscopic a fracturilor intraarticulare de condili femurali cu
păstrarea integrităţii capsulei articulare şi a vascularizării normale.
2. A fost argumentată ştiinţific şi propusă o metodă nouă de tratament a fracturilor intraarticulare
ale condililor tibiali cu tasare, cu separare şi tasare cu autoplastie osoasă mini-invazivă prin
tehnica artroscopică.
3. S-a concretizat rolul artroscopiei în diagnostic şi rolul chirurgiei artroscopice în tratament la
pacienţii cu fracturi condrale şi osteocondrale.
4. S-au studiat modificările proprietăţilor fizice, mecanice şi morfologice ale cartilajului
traumatizat a platoului tibial în diferite tipuri de fracturi, conform clasificării AO/ASIF.
Semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a studiului.
1. Implementarea în practica medicală a tratamentului chirurgical mini-invaziv prin tehnica
artroscopică a fracturilor intraarticulare de condili femurali (brevet de invenţie nr. 3281 din
01.06.2006).
2. Elaborarea şi implementarea unei metode noi de autoplastie mini-invazivă a defectului
restant, format după reducerea artroscopică a fragmentelor în fracturi tasate de platou tibial de
tipul B2 (clasificarea AO/ASIF) (brevet de invenţie nr. 3246 din 03.05.2006).
3. Studierea şi aplicarea în practică a metodelor artroscopice de tratament ale fracturilor de
eminenţă intercondiliană a tibiei.
4. Elaborarea şi implementarea metodelor artroscopice optimale de diagnostic şi tratament ale
fracturilor condrale şi osteocondrale în articulaţia genunchiului.
Rezultatele ştiinţifice principale înaintate spre susţinere.
1. Metoda artroscopică de tratament a fracturilor intraarticulare ale condililor tibiali permite,
printr-o intervenţie minimală, restabilirea anatomică a structurilor intraarticulare lezate şi
osteosinteza stabilă a fragmentelor.
2. În fracturile intraarticulare de condili femurali de tipul B, conform clasificării AO, este
posibilă şi argumentată reducerea artroscopică a fragmentelor şi osteosinteza transcutanată cu
şuruburi spongioase, având în vedere particularităţile individuale ale fiecărui bolnav.
6
3. Artroscopia permite diagnosticarea şi efectuarea intervenţiilor curative într-o singură şedinţă a
fracturilor condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului.
4. Metoda artroscopică în tratamentul facturilor intraarticulare ale genunchiului se aplică în
funcţie de tipul fracturii, localizarea şi gradul de deplasarea a fragmentelor.
Implementarea rezultatelor ştiinţifice. Principiile elaborate în studiu au fost
implementate şi valorificate în procesul de instruire a studenţilor, rezidenţilor şi medicilor
ortopezi-traumatologi la catedra Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină
şi Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu”. Metodele de tratament prin tehnica artroscopică sunt
aplicate în tratamentul bolnavilor cu fracturi intraarticulare ale genunchiului în secţia nr. 8 a
Spitalului Clinic de Traumatologie şi Ortopedie, secţiile ortopedie-traumatologie nr. 1 şi nr. 2 ale
Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă.
Aprobarea rezultatelor cercetării. Rezultatele studiului au fost prezentate şi discutate
în cadrul următoarelor reuniuni ştiinţifice:
· Şedinţele Catedrei Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie
,,Nicolae Testemiţanu” (2005-2009), Chişinău, Moldova.
· Conferinţele ştiinţifice anuale ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae
Testemiţanu” , Chişinău, Moldova (2004, 2005, 2006 (premiul 1), 2007).
· Şedinţele Asociaţiei ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova, Chişinău, Moldova
(2005, 2006, 2007, 2010).
· Al 10-lea Congres Naţional de Ortopedie şi Traumatologie din România, Arad, 24-26
septembrie 2003.
· Conferinţa a 7-a Naţională a ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova, Bălţi, 23
aprilie 2004.
· Conferinţa a 8-a Naţională a ortopezilor–traumatologi din Republica Moldova, Orhei, 15
aprilie 2005.
· 6-ой Конгресс Российского Aртроскопического Oбщества, Санкт-Петербург, 14-17
сентября 2005.
· 11-th SOROT National Congress of Orthopedics and Traumatology, Bucureşti, 19-21
October 2005.
· A 13-a consfătuire a Asociaţiei Traumatologilor şi Ortopezilor din Moldova, Focşani,
România, 25-27 mai 2006.
· Al 6-lea Congres al Ortopezilor şi Traumatologilor din Republica Moldova în memoria
academicianului V. Beţişor, Chişinău, Moldova, 20-22 septembrie 2006.
7
· Lectura de iarnă în cadrul Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae
Testemiţanu” consacrate memoriei academicianului V. Beţişor, Chişinău, Moldova, 15-18
ianuarie 2007.
· Conferinţa a 11-a Naţională a ortopezilor–traumatologi din Republica Moldova, Chişinău,
Moldova, 17 aprilie 2009.
Teza a fost discutată, aprobată şi recomandată spre susţinere în şedinţa catedrei
Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae
Testemiţanu” din 07.05.2010 (proces verbal nr. 9) şi în şedinţa Comisiei Republicane Ştiinţifico-
Metodice de profil, specialitatea Traumatologie şi Ortopedie din 28.06.2010 (proces verbal
nr. 5).
Publicaţii la tema tezei. Rezultatele studiului au fost reflectate în 13 lucrări ştiinţifice,
inclusiv 6 articole în reviste recenzate, 5 publicaţii fără coautori, 8 teze în culegeri de lucrări, în
materialele congreselor şi conferinţelor naţionale şi internaţionale. Au fost elaborate şi
implementate 2 brevete de invenţii.
Volumul şi structura tezei. Teza este expusă pe 122 pagini de text electronic, constă
din introducere, 4 capitole, încheiere, concluzii, recomandări practice, rezumat în limbile
română, rusă, engleză şi indice bibliografic cu 206 referinţe. Lucrarea este ilustrată cu 23 tabele,
70 figuri şi 4 anexe.
Cuvintele-cheie: artroscopie, fracturi intraarticulare ale genunchiului, osteosinteză
mini-invazivă, fracturi condrale şi osteocondrale.
CONŢINUTUL LUCRĂRII
1. CHIRURGIA ARTROSCOPICĂ ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR
INTRAARTICULARE ALE GENUNCHIULUI (revista literaturii)
În acest compartiment sunt relatate informaţiile contemporane din literatura de
specialitate cu referire la metodele şi concepţiile de tratament a bolnavilor cu fracturi
intraarticulare ale genunchiului. Metodele tradiţionale clinice şi radiologice, menţinându-se până
în prezent metode de bază în diagnosticul fracturilor, din cauze obiective nu permit evidenţierea
tuturor leziunilor intraarticulare, localizarea şi caracterul acestora. Pentru precizarea
diagnosticului sunt necesare metode speciale de investigaţie – ultrasonografia, tomografia
computerizată, RMN, artroscopia.
Este expus istoricul aplicării metodelor artroscopice în tratamentul fracturilor
intraarticulare ale genunchiului. Implementarea tehnicii endoscopice a produs un progres enorm
8
în chirurgie, în general, şi în chirurgia articulaţiei genunchiului, cel mai accesibil pentru
examenul artroscopic, în particular. În prezent, chirurgia artroscopică este utilizată pe larg în
tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului, a leziunilor meniscale, ligamentare, de
cartilaj şi a altor patologii intraarticulare.
Particularităţile fracturilor intraarticulare ale genunchiului impun implementarea
metodelor artroscopice în diagnostic, elaborarea indicaţiilor şi perfecţionarea tehnicilor minim-
invazive de tratament prin tehnica endoscopică. Posibilităţile chirurgiei artroscopice, indicaţiile,
tehnica operaţiilor şi rezultatele la distanţă la bolnavii cu astfel de leziuni nu sunt bine
determinate şi sunt studiate până în prezent. Astfel, rămân nerezolvate un şir de probleme -
redorile articulare ale genunchiului traumatizat, osteoartroza posttraumatică, instabilităţile şi
dezaxările posttraumatice etc.
2. MATERIAL ŞI METODE DE INVESTIGAŢIE
Studiul a evaluat rezultatele tratamentului la 150 bolnavi cu fracturi intraarticulare ale
genunchiului (120 bolnavi trataţi prin tehnica artroscopică şi 30 bolnavi trataţi prin metode
chirurgicale tradiţionale) spitalizaţi în perioada 2002-2009 în clinicile de ortopedie-traumatologie
ale Catedrei Ortopedie şi Traumatologie a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae
Testemiţanu” (secţia VIII a Spitalului Clinic de Traumatologie şi Ortopedie, secţia de ortopedie,
secţiile I şi II de traumatologie ale Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă din
mun. Chişinău).
Bolnavii incluşi în studiu au fost divizaţi în trei grupuri:
Ø Grupul I - bolnavi cu fracturi intraarticulare ale epimetafizei proximale ale osului tibial
(n=52) şi ale condililor femurali (n=8), care au suportat reducere şi osteosinteză artroscopică a
fragmentelor. În funcţie de tipul şi localizarea fracturii, bolnavii au fost divizaţi în trei
subgrupuri: 1a - fracturi ale condililor tibiali - 36 (60,0%) bolnavi, 1b - fracturi de eminenţă
intercondiliană - 16 (27,0%) bolnavi şi 1c - fracturi ale condililor femurali - 8 (13,0%)
bolnavi.
Ø Grupul II (grup de control) - bolnavi cu fracturi de platou tibial de tipul B, conform
clasificării AO/ASIF (n=30), trataţi prin metoda chirurgicală tradiţională.
Ø Grupul III - bolnavi cu fracturi condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului (n=60)
trataţi prin metoda artroscopică.
Examenul general a inclus estimarea rezultatelor examinărilor clinice şi paraclinice ale
bolnavilor, reflectate în chestionare, rezultatelor tratamentului la distanţă conform scorului
9
Larson R. (1984), toleranţei cartilajului traumatizat la efort în diferite tipuri de fracturi (10
transplanturi de cartilaj normal, colectat prin tehnica artroscopică din regiunile intacte ale
platoului tibial, şi câte 10 transplanturi de cartilaj, colectate din regiunea fracturilor de tipul B1,
B2, B3, conform clasificării AO/ASIF).
Metodele speciale de examinare. Examenul radiologic, metoda de bază neinvazivă în
investigarea bolnavilor cu traumatisme şi cea mai accesibilă metodă paraclinică de examinare a
genunchiului traumatizat, a fost utilizată în două incidenţe standarde (antero-posterioară şi
laterală) la examinarea primară, după reducere şi în dinamică pentru aprecierea regenerării
osoase în focarul de fractură. În scopul cercetării regiunii femuro-patelare, 11 (18,1%) bolnavi cu
suspecţii la fractură condrală şi osteocondrală de rotulă, provocată de instabilitatea sau luxaţia
patelei, au beneficiat de examen radiologic axial al patelei cu unghiurile de flexie a gambei la
30°, 60° şi 90°.
Tomografia computerizată, efectuată la 16 (22%) bolnavi din studiul nostru, este o
metodă neinvazivă de examinare cu posibilităţi de diagnostic mai performante, comparativ cu
radiografia simplă, oferă o imagine axială, produsă de un tub RX sau detector care se roteşte în
jurul pacientului. Razele X trec prin pacient şi sunt colectate de un computer care furnizează
imaginile. Elucidarea secţiunilor anatomice directe, nesuprapuse, diagnosticarea fracturilor
intraarticulare ale genunchiului cu evidenţierea localizării şi caracterului fracturii şi gradului de
deplasare a fragmentelor sunt avantajele principale ale metodei. Reconstrucţia tridimensională
prin scanare tomografică apreciază gradul de deplasare şi tasare a fragmentelor centrale şi
selectarea tacticii corecte de tratament.
Examenul ecografic s-a realizat la 28 (21,0%) de bolnavi la aparatul Philips HDI-3500
cu transductor liniar de frecvenţă înaltă (15-12 MHz), Doppler color şi energetic şi regim de
reconstrucţie tridimensional (figura 2.9). Diagnosticul ultrasonografic preoperator al fracturilor
condrale şi osteocondrale a fost stabilit în 11 (38,0%) cazuri.
Artroscopia, metodă mini-invazivă de examinare cu utilaj optic şi mecanic special a
structurilor articulare, permite diagnosticarea tuturor leziunilor intraarticulare, în majoritatea
cazurilor având o veridicitate de 96-100%. În traumatismele acute ale genunchiului, artroscopia
diagnostica a articulaţiei genunchiului este indicată după efectuarea metodelor clasice neinvazive
de examinare.
Artroscopia diagnostică este cea mai performantă şi autentică metodă de evidenţiere a
fracturilor condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului. În perioada acută a
traumatismului, din cauza predominării sindromului algic şi a hemartrozei, diagnosticul clinic a
acestor leziuni este dificil. În majoritatea cazurilor, artroscopia are un caracter diagnostic, iar, în
10
caz de necesitate, în perioada acută a traumatismului se efectuează şi manipulaţii curative. Toţi
bolnavii din grupul nostru de bază (n=120) au fost trataţi prin metoda artroscopică.
Metodele de evaluare statistică a rezultatelor. Prelucrarea datelor primare a fost
efectuată cu ajutorul programului SPSS la calculatorul personal prin metode standard de analiză
statistică variaţională. Pentru estimarea diferenţelor semnificative în mediile a două grupe s-a
utilizat criteriul Student. Dinamica parametrilor de grup s-a evaluat prin criteriul t de selecţii
coerente. Datele tabelelor de contingenţă au fost analizate prin metoda statisticii variaţionale (χ²).
Statistic semnificative am considerat diferenţele, când valoarea bilaterală P<0,05.
3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ARTROSCOPIC A FRACTURILOR
INTRAARTICULARE ALE ARTICULAŢIEI GENUNCHIULUI
3.1. Artroscopia în tratamentul fracturilor de condili tibiali
Tratamentul chirurgical prin tehnica artroscopică a fost efectuat la 36 de bolnavi cu
fracturi de platou tibial de tipul B cu deplasarea fragmentelor (clasificarea AO/ASIF, 1996).
La debutul intrvenţiei artroscopice, în scopul evaluării depline şi vizualizării distincte a
srtucturilor anatomice intraarticulare, am efectuat un lavaj ambundent al articulaţiei cu
eliminarea hematomului intraarticular şi a fragmentelor osteocartilaginoase libere mici. Ulterior,
am examinat succesiv toate compartimentele articulaţiei cu evidenţierea leziunilor intaarticulare
şi documentarea datelor despre prezenţa sau absenţa fracturii, liniile de fractură, localizarea
fracturii, gradul de deplasare a fragmentelor, prezenţa leziunilor asociate şi determinarea
conduitei de tratament. În timpul intervenţiei chirurgicale am utilizat aborduri clasice ale
intervenţiei artroscopice la articulaţia genunchiului. Artroscopul, cu unghiul de vizualizare de
30°, era introdus prin portalul antero-lateral inferior, iar instrumentariul necesar - prin portalul
antero-medial inferior. Însă, la necesitate, portalele în timpul intrvenţiei puteau fi schimbate.
Pentru examinare am utilizat ser fiziologic.
În fracturile prin separare de tipul B1, cu deplasare majoră, pentru reducerea
fragmentelor am utilizat cârligul din interiorul articulaţiei, prin tracţiune externă a gambei cu
varus sau valgus forţat. Eficienţa reducerii a fost confirmată la examenul radiologic. Ulterior,
pentru stabilizarea temporară, am fixat transcutan fragmentele cu 2-3 broşe Kirchner.
Osteosinteza definitivă s-a realizat cu 2-3 şuruburi canulate de spongie, ghidate de broşele pentru
fixarea temporară.
Fracturile de tipul 4.1 B2, conform clasificării AO, fracturi prin compresie centrală a
platoului tibial cu corticala externă intactă, au fost diagnosticate în grupul nostru de studiu la 11
11
(30,6%) pacienţi. Tratamentul include elevarea segmentului tasat păna la suprafaţa intactă a
platoului tibial cu restabilirea perfectă a congruetăţii articulare şi, după parerea noastră, poate fi
doar artroscopic.
Am utilizat următoarea tehnică artroscopică pentru elevarea segmentului tasat: ghidul
pentru formarea canalelor LÎA era plasat în regiunea cea mai înfundată a porţunii tasate şi, prin
corticala externă, de la nivelul tuberozităţii tibiei, în articulaţie, pe centrul fragmentului tasat, era
introdusă o broşă (figura 3.1).
În regiunea externă a broşei, pe partea anterioară a gambei, la nivelul tuberiozităţii
tibiei, s-a făcut o incizie cu lungimea de 15-20 mm, separând ţesuturile moi până la stratul
cortical. Apoi, cu un burghiu canulat cu diametrul de 10 mm s-a perforat corticala externă a
tibiei. Prin orificiul format, cu un piston canulat de diametru corespunzător, ghidat de broşa
introdusă, s-a elevat (ridicat) segmentul tasat. Fragmentul redus era fixat transcutan cu 2-3 broşe.
Cavitatea formată după elevarea fragmentelor era completată cu autoos sau allogrefe preparate
de dimensiunile canalului format (10 mm).
În 6 cazuri, plombarea cavităţii s-a efectuat cu autoos spongios din criasta iliacă prin
tehnica mini-invazivă (brevet de invenţie nr. 3246 din 03. 05. 2006) (figura 3.2): incizia de
1,5-2 cm în regiunea crestei iliace, separarea ţesuturilor moi pînă la osul iliac, colectarea, cu
ajutorul unei freze cavitare, a grefei cu diametrul intern de 10 mm (figura 3.2 c). Grefa s-a
introdus prin canalul format în tibie (figura 3.2 d). După plombarea cavităţii, s-a efectuat
osteosinteza fracturii de condil cu 2-3 şuruburi canulate (figura 3.2 e).
În fracturile platoului tibial, leziunile asocoate de menisc lateral sunt frecvente şi, în
studiul nostru, s-au depistat la 12 bolnavi (33,3%), inclusiv în 2 cazuri au fost afectate ambele
meniscuri. În 8 cazuri am efectuat sutura de menisc şi în 4 cazuri - rezecţia porţiunii afectate a
a b c
Figura 3.1. Tehnica de reducere a fracturii de condil tibial prin compresie centrală: a - imagine intraoperatorie, b - aspect artroscopic, c - interpretare schematică
12
Figura 3.2. Schema autoplastiei osoase din
creasta iliacă prin tehnica mini-invazivă
meniscului. Leziunile LÎA s-au determinat în 8 cazuri (22,2%), iar la 4 bolnavi leziunea era
plasată în locul inserţiei proximale de pe condilul lateral femural şi reinserţia cu fixare s-a
efectuat prin procedeul Marshal J. (1982).
3.2 Tratamentul artroscopic a fracturilor de eminenţă intercondiliană
Fracturile de eminenţă intercondiliană, încadrându-se în grupul fracturilor epimetafizei
proximale ale tibiei, au unele particularităţi în mecanismul de producere şi conduita de tratament,
importanţă majoră atribuindu-se restabilirii integrităţii şi lungimii LÎA cu asigurarea stabilităţii
articulare.
Studiului nostru a evaluat rezultatele tratamentului chirurgical artroscopic la 16 bolnavi
(27,0%) cu fracturi ale eminenţei intercondiliene, inclusiv 14 (87,5%) cu fracturi izolate ale
eminenţei intercondiliene şi 2 (12,5%) cu fracturi concomitente ale platoului tibial.
Etapa iniţială a tratamentului chirurgical a inclus artroscopia diagnostică a genunchiului
cu evidenţierea leziunilor intraarticulare, aprecierea vizuală a tipului de fractură, caracterului şi
dimensiunilor fragmentului de eminenţă fracturat, stării LÎA. După evaluarea artroscopică a
focarului de fractură, s-a apreciat tipul şi tehnica necesară de osteosinteză.
13
În 15 (93,8%) cazuri cu fracturi cominutive, multifragmentare, am utilizat osteositeza
transligamentară cu fir metalic, iar în 1 (6,3%) caz de fractură cu un fragment mare -
osteosinteza cu şurub.
3.3 Artroscopia în tratamentul fracturilor de condili femurali
Tratamentul chirurgical a fracturilor de condili femurali este dificil şi rezultă frecvent cu
diminuarea, de diferite grade, a mobilităţii articulare a genunchiului. Conform datelor din
literatura de specialitate, consecinţele nesatisfăcătoare alcătuiesc 42-48% din cazuri. Reducerea
artroscopică poate fi aplicată în fracturile unicondilare de tipul B (clasificarea AO) cu deplasarea
fragmentelor.
Noi am evaluat rezultatele reducerii artroscopice a fragmentelor şi osteosintezei cu
şuruburi canulate de spongie la 8 bolnavi cu astfel de fracturi. Condilul femural medial era
fracturat la 3 bolnavi şi condilul femural lateral - la 5 bolnavi.
La prima etapă a intervenţiei am efectuat artroscopia diagnostică cu inspecţia
articulaţiei, eliminarea hematomului intraarticular şi a fragmentelor mici osteocartilaginoase,
evaluarea leziunilor intraarticulare concomitente şi prelucrarea focarului de fractură. Reducerea
fragmentelor s-a realizat prin manipulaţii de tracţiune în poziţia varus-valgus a gambei şi prin
mişcări de flexie-extensie în articulaţia genunchiului.
În deplasările rotatorii ale condilului femural fracturat, reducerea prin manipulările
descrise mai sus este destul de dificilă, iar uneori chiar imposibilă. Din acest motiv, am elaborat
o metodă proprie de reducere artroscopică a fracturilor intraarticulare de condili femurali,
aplicată la 6 bolnavi (brevet de invenţie nr. 3281 din 01.06.2006).
Pentru manipularea mai adecvată, am folosit o ţepuşă cu două branşe, ce permite
transdermal manipularea şi reducerea fragmentului fracturat atât în plan frontal, cât şi în plan
sagital, controlul reducerii fiind vizual prin artroscop (figura 3.3). După reducerea fragmentelor
şi controlul fluoroscopic sau radiologic a calităţii acesteia, s-a efectuat fixarea temporară cu
broşe (figura 3.3 b) şi osteosinteza definitivă a fragmentelor cu şuruburi spongioase canulate,
ghidate de aceste broşe (figura 3.3 c).
Această metodă ne-a permis reducerea fragmentelor de condil femural în fracturile
unicondilare cu traiectul fracturii intraarticular, manipulând fragmentul fracturat cu ajutorul
instrumentarului, introdus transcutan.
14
a b c
Figura 3.3. Schema reducerii artroscopice a fracturilor de condil femural: a) manipularea şi reducerea fragmentului fracturat, b) fixarea temporară cu
broşe a fragmentului fracturat, c) osteosinteza definitivă a fragmentului fracturat cu şuruburi spongioase canulate, ghidate de broşele
pentru fixarea temporară
3.4 Tratamentul artroscopic a fracturilor condrale şi osteocondrale
Evaluarea unui set din 1000 artroscopii consecutive a contribuit la diagnosticarea
fracturile condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului la 60 (6%) bolnavi. Tratamentul
artroscopic s-a aplicat la toţi bolnavii cu acest tip de fracturi.
Examenul clinic şi radiologic a stabilit diagnosticul preoperatoriu doar în 9 (15,0%)
cazuri, iar în celelalte 51 (85,0%) de cazuri, fracturile au fost depistate în cadrul investigaţiei
artroscopice.
Examenul clinic, prin determinarea semnelor meniscale pozitive, a depistat, în
majoritatea cazurilor (n=51), leziuni asociate de menisc cu localizarea cea mai frecventă la rotulă
- 36 bolnavi (60,0%), condilul femural medial - 14 bolnavi (23,3%), condilul femural lateral - 6
bolnavi (10,0%) şi platoul tibial - 4 bolnavi (6,7%). Concomitent cu fracturile condrale şi
osteocondrale, au fost depistate şi afecţiuni asociate: leziuni ale meniscului medial - 5 (8,3%)
bolnavi, leziuni ale LÎA - 4 (6,7%) bolnavi şi ruptura capsulei mediale - 6 (10,0%) bolnavi.
Prin intermediul artroscopiei diagnostice s-au depistat următoarele tipuri de leziuni:
· fracturi condrale liniare - 15 (25,0%) cazuri (figura 3.4 a);
· leziuni liniare multiple - 13 (21,7%) cazuri (figura 3.4 b);
· detaşare condrală limitată cu fragment condral intraarticular liber - 20 (33,3%) cazuri (figura
3.4 c);
· defect osteocondral cu fragmente libere intraarticulare - 10 (16,7%) cazuri (figura 3.4 d).
15
a b c
d e f
Figura 3.4. Tipurile de fracturi condrale şi osteocondrale, depistate la examenul artroscopic: a - leziune condrală liniară, b - leziuni liniare multiple, c - fractură
osteocondrală cu fragment osteocondral liber intraarticular, d - fractură condrală cu fragmente condrale libere intraarticulare, e - defect
osteocondral, f - fractură osteocondrală cu detaşare incompletă
În fracturile osteocondrale am practicat înlăturarea fragmentului osteocondral la 15
(25,0%) bolnavi, sanarea focarului de fractură şi abrazia condroplastică la 33 (55,0%) de bolnavi
şi microfracturarea în focar a zonei subcondrale la 10 (16,7%) bolnavi. În 2 (3,3%) cazuri cu
fragment osteocondral de dimensiuni mari am efectuat osteosinteza fragmentului cu şuruburi.
La 6 bolnavi (16,6%) cu fracturi osteocondrale ale rotulei, cauzate de luxaţia traumatică a
patelei, pentru centrarea şi stabilizarea patelei am folosit metoda Yamamoto R.K., propusă în
anul 1986.
4. MODIFICĂRILE FIZICO-MECANICE ALE CARTILAJULUI TRAUMATIZAT
ŞI REZULTATELE LA DISTANŢĂ ALE TRATAMENTULUI BOLNAVILOR CU
FRACTURI INTRAARTICULARE ALE GENUNCHIULUI
4.1. Modificările morfologice şi ale toleranţei la efort a cartilajului platoului tibial în
fracturile intraarticulare ale condililor tibiali
Studiul a fost efectuat pe 10 transplanturi de cartilaj normal din regiunile intacte ale
platoului tibial şi câte 10 transplanturi de cartilaj traumatizat din regiunea fiecărui tip de fractură
16
(B1, B2, B3) ale bolnavilor incluşi în studiu. Colectarea s-a efectuat cu ajutorul unei freze
cavitare cu diametrul intern de 0,00018 m. În toate cazurile, înălţimea transplantului (0,002 m) şi
forţa de acţiune asupra cartilajului (1,75 microniutoni) au fost identice. Schimbarea toleranţei la
efort era apreciată în funcţie de modificarea modulului Iung, apreciat în Pascali: 1 Pа = N/m²
(tabelul 4.1, 4.2, 4.3, 4.4).
Tabelul 4.1. Modulul Iung pentru cartilajul normal
Nr. d/o
F (microniutoni) S (m²) L (m) ∆L (m) F/S ∆L/L E (MPa)
1 1,75 0,0000057 0,002 0,000840 9,98 0,420 23,3 2 1,75 0,0000057 0,002 0,000800 9,98 0,400 24,5 3 1,75 0,0000057 0,002 0,000820 9,98 0,410 24,3 4 1,75 0,0000057 0,002 0,000850 9,98 0,425 23,3 5 1,75 0,0000057 0,002 0,000810 9,98 0,405 24,5 6 1,75 0,0000057 0,002 0,000850 9,98 0,425 23,3 7 1,75 0,0000057 0,002 0,000800 9,98 0,400 24,5 8 1,75 0,0000057 0,002 0,000820 9,98 0,410 24,3 9 1,75 0,0000057 0,002 0,000810 9,98 0,405 24,5
10 1,75 0,0000057 0,002 0,000790 9,98 0,395 25,6 X±ES 23,56±0,31
Tabelul 4.2. Modulul Iung pentru cartilajul în fracturi prin separare pură (tipul B1, clasificarea AO)
Nr. d/o
F (microniutoni) S (m²) L (m) ∆L (m) F/S ∆L/L E (MPa)
1 1,75 0,0000057 0,002 0,000640 9,98 0,320 31,2 2 1,75 0,0000057 0,002 0,000650 9,98 0,325 31,2 3 1,75 0,0000057 0,002 0,000660 9,98 0,330 31,0 4 1,75 0,0000057 0,002 0,000654 9,98 0,327 30,5 5 1,75 0,0000057 0,002 0,000634 9,98 0,317 31,4 6 1,75 0,0000057 0,002 0,000640 9,98 0,320 31,2 7 1,75 0,0000057 0,002 0,000634 9,98 0,317 31,4 8 1,75 0,0000057 0,002 0,000654 9,98 0,327 30,5 9 1,75 0,0000057 0,002 0,000654 9,98 0,327 30,5
10 1,75 0,0000057 0,002 0,000660 9,98 0,330 31,0 X±ES 30,99±0,12
17
Tabelul 4.3. Modulul Iung pentru cartilajul în fracturi prin compresie centrală (tipul B2, clasificarea AO)
Nr. d/o
F (microniutoni) S (m²) L (m) ∆L (m) F/S ∆L/L E (MPa)
1 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4 2 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 3 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 4 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 5 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4 6 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 7 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 8 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 9 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4
10 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 X±ES 32,67±0,07
Tabelul 4.4. Modulul Iung pentru cartilajul în fracturi prin tasare şi separare (tipul B3, clasificarea AO)
Nr. d/o
F (microniutoni) S (m²) L (m) ∆L (m) F/S ∆L/L E (MPa)
1 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4 2 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 3 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4 4 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 5 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 6 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 7 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 8 1,75 0,0000057 0,002 0,000606 9,98 0,303 32,9 9 1,75 0,0000057 0,002 0,000616 9,98 0,308 32,4
10 1,75 0,0000057 0,002 0,000610 9,98 0,305 32,7 X±ES 32,67±0,07
Modulul Iung în cartilajul normal variază în limitele 23,3-25,6 Pа, valoarea medie
constituind 23,56±0,31 Pа (p<0,001). Aceste rezultate sunt similare cu datele din literatura de
specialitate. Comparativ cu cartilajul normal, modulul Iung în fracturile platoului tibial de tipul
B1 creşte în mediu cu 28% (p<0,001) şi variază de la 30,5 Pа la 31,4 Pа (30,99±0,12 Pа), iar în
18
fracturile platoului tibial de tipul B2 şi B3 creşte în mediu cu 35% (p<0,001) şi variază de la 32,4
la 32,9 Pа (32,67±0,07 Pа).
Astfel, în fracturile platoului tibial, toleranţa la efort a cartilajului articular scade
concomitent cu gravitatea fracturii şi gradul de traumatizare a cartilajului: în fracturile de tipul
B1 toleranţa cartilajului la efort scade în mediu cu 28%, iar în fracturile de tipul B2 şi B3 - cu
35%. Schimbările morfologice ale cartilajului articular traumatizat se manifestă prin modificări
degenerativ-distrofice, hemoragie masivă în straturile subcondrale, rarefiere condrocitară, mase
de fibrină în spaţiul intertrabecular subcondral şi depind de perioada de timp de la traumatism.
4.2. Rezultatele la distanţă ale tratamentului artroscopic a fracturilor intraarticulare ale genunchiului
Evaluarea rezultatelor la 12-36 de luni după intervenţie s-a efectuat la 122 de bolnavi
(92 din grupul de bază şi 30 din grupul de control) şi a determinat eficienţa şi priorităţile tehnicii
artroscopice, comparativ cu metodele chirurgicale tradiţionale.
Am apreciat următorii indicatori clinici: intensitatea sindromului algic, volumul
mişcărilor în articulaţie, alinierea segmentelor, starea sistemului muscular (atrofia muşchiului
cvadriceps femural) şi prezenţa diformităţilor în varus-valgus. În calitate de teste am utilizat
mersul, necesitatea sprijinului suplimentar, alergarea, genuflexia, coborârea şi urcarea scărilor.
Efectul tratamentului s-a estimat prin analiza rezultatelor examenului radiologic şi
scorului Larson. Restabilirea capacităţii funcţionale a membrului şi reîntoarcerea completă a
pacientului în viaţa socială şi profesională era considerată condiţia principală a rezultatelor
excelente. Valorile scorului Larson la 122 de bolnavi cu fracturi intraarticulare ale genunchiului
la 1 şi 3 ani după operaţie sunt prezentate în tabelul 4.5.
Studiul comparativ a demonstrat nivelul superior al tratamentului artroscopic a
fracturilor de platou tibial, comparativ cu tratamentul chirurgical tradiţional: au fost obţinute
semnificativ mai multe rezultate excelente la distanţă (respectiv, 66,7±7,9 şi 36,7±8,8; p<0,05).
Avantajele principale ale intervenţiilor artroscopice includ traumatism minim al ţesuturilor moi
intraarticulare şi paraarticulare, mobilitate precoce în articulaţia genunchiului şi recuperare în
termeni optimali.
Aplicarea metodei mini-invazive artroscopice la bolnavii cu fracturi intraarticulare ale
genunchiului ameliorează considerabil indicii calitativi (durata medie de spitalizare şi perioada
postoperatorie de imobilizare gipsată), având atât un efect curativ psihologic, cât şi un efect
socio-economic (figura 4.1, 4.2).
19
Tabelul 4.5. Rezultatele tratamentului chirurgical a fracturilor epimetafizei proximale de tibie
Parametrii Fracturi de platou tibial
tratate artroscopic Grupul de control P abs. % abs. % Scorul Larson
Excelente 24 66,7 11 36,7 <0,05 Bune 10 27,7 12 40,0 >0,05 Satisfăcătoare 2 5,6 6 20,0 >0,05 Insuficiente - - 1 3,3 >0,05
Intensitatea sindromului algic la bolnavii cu fracturi ale condililor tibiali Absentă 19 52,8 11 36,7 >0,05 Neglijabilă 14 38,9 9 30,0 >0,05 Uşoară 2 5,6 6 20,0 >0,05 Moderată 1 2,8 4 13,3 >0,05
Mobilitatea articulara Deplin (0/0/130°) 21 67,7 11 36,7 <0,05 Limitarea flexiei 15 (0/0/115 ) 9 29,0 10 33,3 >0,05 Limitarea flexiei 45 (0/0/85) 6 3,2 5 16,7 <0,05 Limitarea flexiei 90 (0/0/40) 0 - 4 13,3 <0,05
6,2
18,4
5,1
7,3
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
fracturi de condilitibiali
grupa de control fracturi de eminenţăintercondiliană
fracturi ale condililorfemurali
fracturi condrale ş iosteocondrale
Figura 4.1. Durata medie de spitalizare la bolnavii cu fracturi intraarticulare
ale genunchiului
3,2
17,6
5,1
7,9
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
fracturi de condilitibiali
grupa de control fracturi de eminenţăintercondiliană
fracturi ale condililorfemurali
fracturi condrale ş iosteocondrale
Figura 4.2. Durata medie de imobilizare postoperatorie la bolnavii cu fracturi
intraarticulare ale genunchiului
20
În studiul nostru, atât durata medie de spitalizare, cât şi durata medie de imobilizare
postoperatorie au fost mai mari în grupul de control. Durata medie de spitalizare a constituit
6,2±0,2 zile la bolnavii cu fracturi ale condililor tibiali, 18,4±0,4 zile la bolnavii din grupul de
control, 5,1±0,3 zile la bolnavii cu fracturi de eminenţă intercondiliană, 7,3±0,4 zile la bolnavii
cu fracturi ale condililor femurali şi 3±0,3 zile la bolnavii cu fracturi condrale şi osteocondrale.
Durata medie de imobilizare postoperatorie a membrului afectat era de 3,2±0,2 zile la bolnavii
cu fracturi ale condililor tibiali, 17,6±0,4 zile la bolnavii din grupul de control, 5,1±0,3 zile la
bolnavii cu fracturi de eminenţă intercondiliană, 7,9±0,4 zile la bolnavii cu fracturi de condili
femurali, 3±0,3 zile la bolnavii cu fracturi condrale şi osteocondrale.
Complicaţiile postoperatorii, de asemenea, s-au constatat mai frecvent în grupul de
control, comparativ cu grupul de bolnavi cu fracturi ale condililor tibiali, trataţi prin tehnica
artroscopică: complicaţiile septice precoce (7,1±6,9% şi 0%, respectiv), gonartroza la 3 ani
postoperator (30,4±9,6% şi 20,4±9,6%, respectiv; p<0,05), redorile articulare posttraumatice
(52,2±10,4 % şi 33,3±12,1%, respectiv; p<0,001) (tabelul 4.6).
Tabelul 4.6. Complicaţiile tratamentului fracturilor intraarticulare ale genunchiului
Complicaţiile Cu repercusiune la rezultatul final
Fără repercusiune la rezultatul final P
abs. % abs. % Septice precoce 1 7,1 1 4,0 >0,05 Hematom postoperatoriu - - 1 4,0 >0,05 Necroza marginilor plăgii - - 2 8,0 >0,05 Sinovită posttraumatică - - 3 12,0 >0,05 Degradarea osteosintezei - - 1 4,0 >0,05 Deplasări secundare - - 1 4,0 >0,05 Deteriorarea instrumentarului - - 2 8,0 >0,05 Gonartroză 7 50,0 6 24,0 <0,05 Redori articulare 3 21,4 19 76,0 <0,001 Total 14 35,9 25 64,1 <0,05
21
ÎNCHEIERE
La începutul acestui capitol aduc cele mai profunde recunoştinţe regretatului
academician, profesor universitar Vitalie Beţişor, care a stat la baza studiului actual, a propus
tema tezei şi a formulat principalele direcţii de cercetare.
Deşi utilizarea artroscopiei în tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului se
limitează la fracturile de tipul B, conform clasificării AO, şi fracturile de eminenţă
intercondiliană, metoda are un şir de avantaje considerabile, comparativ cu metodele chirurgicale
tradiţionale:
· evită artrotomia articulaţiei genunchiului şi consecinţele acesteia;
· efect cosmetic, traumatism minimal a ţesuturilor moi din regiunea articulaţiei şi
păstrarea maximală a vascularizării epimetafizei proximale a tibiei, fapt ce
favorizează reabilitarea anatomică şi funcţională a articulaţiei;
· reducere ideală a fragmentelor sub control vizual prin artoscop cu traumatizare
minimă a cartilajului articular;
· diagnosticarea, soluţionarea şi restabilirea anatomică a leziunilor intraarticulare
asociate;
· păstrarea maximal posibilă a funcţiei proprioreceptive a structurior anatomice ale
articulaţiei;
· funcţie precoce în articulaţie, evitarea redorilor postraumatice cu 19-20% (p<0,01) şi
restabilirea funcţională a bolnavului în termeni optimali;
· aplicarea postooperatorie a preparatelor condroprotectoare reduce cu 10% riscul
apariţiei proceselor degenerative în articulaţia traumatizată.
22
CONCLUZII
1. Tratamentul artroscopic este indicat în fracturile unicondilare de femur şi tibie de tipul B,
conform clasificării AO, şi fracturile eminenţei intercondiliene a tibiei, în care este posibilă
osteosinteza percutană cu şuruburi canulate, broşe şi fir metalic cu asigurarea reabilitării
funcţionale precoce a articulaţiei.
2. Osteosinteza artroscopică a fragmentelor cu şuruburi canulate în fracturile condililor tibiali de
tipul B, conform clasificării AO, asigură recuperarea precoce funcţională din a 2-3 zi după
intervenţie, reducerea duratei de spitalizare la 6,2±0,2 zile, evitarea imobilizării
postoperatorii, micşorarea frecvenţei gonartrozei la 20,4±9,6% şi a redorilor articulare la
33,3±12,1%, obţinerea rezultatelor excelente şi bune în 96,6% din cazuri.
3. Tratamentul chirurgical artroscopic în fracturile cu tasare considerabilă a platoului tibial
include substituirea mini-invazivă a defectului restant, format după reducerea fragmentelor,
prin metoda extraarticulară elaborată de noi cu autoos sau alloos.
4. În fracturile platoului tibial cu traumatizarea cartilajului articular, toleranţa cartilajului la efort
scade semnificativ concomitent cu gravitatea fracturii: cu 28% în fracturile de tipul B1 şi cu
35% în fracturile de tipul B2 sau B3. Acest fapt impune realizarea tratamentului complex
chirurgical-artroscopic şi medicamentos cu asigurarea unui repaos de 3-4 săptămâni pentru
restituirea suportului la efort.
5. Tratamentul artroscopic a fracturilor unicondilare de femur este posibil în fracturile de tipul
B, conform clasificării AO, permite mişcările precoce în articulaţie şi obţinerea rezultatelor
anatomice şi funcţionale în toate cazurile.
6. Artroscopia genunchiului traumatizat contribuie la diagnosticarea precoce şi tratamentul mini-
invaziv într-o şedinţă unică a leziunilor condrale, osteocondrale, meniscale şi ligamentare cu
rezultate funcţionale bune şi excelente în 97,8% din cazuri.
23
RECOMANDĂRI PRACTICE 1. Tratamentul chirurgical prin tehnica artroscopică a fracturilor intraarticulare ale genunchiului
trebuie selectat în funcţie de tipul, localizarea, caracterul fracturii şi perioada de timp de la
traumatism.
2. Reducerea şi osteosinteza artroscopică a fragmentelor este indicată în fracturile condililor
tibiali şi femurali de tipul B (clasificarea AO), în fracturile de eminenţă intercondiliană,
fracturile condrale şi osteocondrale ale articulaţiei genunchiului.
3. În scopul depistării şi restabilirii anatomice a leziunilor intraarticulare ale genunchiului, în
perioada acută a traumatismului pacientul trebuie investigat clinic, paraclinic, prin examen
radiologic, tomografie computerizată şi artroscopie.
4. Osteosinteza cu control artroscopic a fragmentelor condilior femurali şi tibiali în fracturile de
tipul B trebuie efectuată cu şuruburi canulate de spongie, introduse transcutan cu tramatizare
minimală a ţesuturilor moi.
5. Fracturile prin tasare, tasare şi separare a platoului tibial necesită substituirea, prin procedee
mini-traumatizante de auto- sau alloplastie, defectului format după elevarea şi reducerea
segmentului deplasat.
24
BIBLIOGRAFIE
1. Asik M. et al. Arthroscopy - assisted operative management of tibial plateau fractures. Knee
Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2002, vol. 10, nr. 6, p. 364-370.
2. Beaufils P., Hardy P., Cassard X. Traitement sous controle arthroscopic des fractures du plateau
tibial: a propos de 112 cas. Ann. Soc. Francaise d’Arthroscopy. Montplellier: Sauramps Ed.,
2000, p.34-41.
3. Caspari R.B. et al. The role of arthroscopy in the management of plateau fractures. Arthroscopy.
1985, vol. 76, nr. 1, p. 78-90.
4. Chao S. et al. The use of b-TCP in the surgical treatment of tibial plateau fractures. Knee Surg.
Sports Traumatology Arthroscopy. 2009, vol. 17, nr. 12, p. 1406-1411.
5. Erhan N. Posibilităţile artroscopiei în tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului.
Curierul Medical. 2006, nr. 6, p. 4-6.
6. Erhan N. Tratamentul artroscopic în osteosinteza unor fracturi intraarticulare ale genunchiului.
Arta Medica. 2007, ediţie specială, p. 18-21.
7. Erhan N., Vetrilă V., Belous P. Schimbarea toleranţei la efort a cartilagiului platoului tibial în
fracturile intraarticulare ale condililor tibiali. Arta Medica. 2009, nr. 1, p. 56-58.
8. Fleca R., Roman M., Baier I. Lateral femoral condyle Hoffa fracture - case report. Abstracts
12th ESSKA 2000 Congress. Innsbruck, 2006, p. 347.
9. Gardner M., Yacoubian S., Geller D. Prediction of soft-tissue injuries in Schatzker II tibial
plateau fractures based on measurements of plain radiographs. J. Trauma. 2006, vol. 60, nr. 2,
p. 319-323.
10. Gornea F., Startun V. Osteoaloplastia în tratamentul chirurgical al fracturilor tasate de condil
tibial. Materialile conferinţei naţionale a 4-a a Ortop. Traum. din R. Moldova. Chişinău, 2003,
p. 15-16.
11. Itokazu M., Matsunaga T. Arthroscopic restoration of depressed tibial plateau fractures. Arch.
Orthop. Trauma Surg. 1993, vol. 9, p. 103-108.
12. Lakdawala A., El-Zebden M., Gadel Rab R. Bovine bone substitues in management of tibial
plateau fractures - early results. Abstracts 12th ESSKA 2000 Congress. Innsbruck, 2006, p.
460.
13. Magit D. et al. Arthrofibrosis of the Knee. Journal of AAOS. 2007, vol. 15, nr. 11, p.
682-694
14. Rousseau M., Jouve F., Hardy P. Long term rezults after arthroscopic management of tibial
pleatou fractures. Abstracts 12th ESSKA 2000 Congress. Innsbruck, 2006, p. 338.
25
15. Van Glabbebc F., Van Riet R., Jansen N. Arthroscopically assisted reduction and internal
fixation of tibial plateau fractures: report of twenty cases. Acta Ortop. Belgia. 2002, vol.
68, nr. 3, p. 258-264.
16. Ветрилэ В.С. Артроскопические методы лечения повреждений сумочно-связочного
аппарата коленного сустава в остром периоде. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2002.
17. Еникеев М.Г., Казанцев А.Б., Путятин С.М. Оперативное лечение импрессионных
переломов плато большеберцовой кости с использованием артроскопической техники
и пористых имплантатов из сплавов с памятью формы. Матер. Междунар. Конгресса
„Травмат. и ортопедия: современность и будущее”. М., 2003, p. 333-334.
18. Казанцев А.Б., Голубев В.Г., Еникеев М.Г. Пластика дефектов губчатой кости
пористыми опорными имплантатами при переломах плато большеберцовой кости.
Вестник Травматологии и Ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005, nr. 1, p. 19-24.
19. Оганесян О.В., Кесяном Г.А., Уразгильдеевым Р.З. Профилактика развития
деформирующего артроза при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов
проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. Биоматериалы. 2006, nr. 5, p.
5-8.
20. Панков И.О. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов мыщелков
большеберцовой кости. Вестник Травматологии и Ортопедии им. Н. Н. Приорова.
2004, nr. 3, p. 57-61.
21. Филиппов О.П., Ваза А.Ю. Ревизионная артроскопия в обосновании тактики и
оценке результатов лечения внутрисуставных переломов коленного сустава:
Лечение внутрисуст. переломов кол. суcт. Матер. гор. семинара травмат.-ортоп. М.,
1999, p. 22-24.
26
LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE PUBLICATE LA TEMA TEZEI
· Articole în reviste recenzate
1. Nicolae Erhan. Artroscopia în tratamentul fracturilor intraarticulare a genunchiului. În: Anale
ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, vol. 3. Chişinău, 2004, p. 199-203.
2. Nicolae Erhan. Artroscopia în tratamentul fracturilor intraarticulare ale epimetafizei
proximale de tibie. În: Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, vol. 3. Chişinău,
2006, p. 218-222.
3. Nicolae Erhan. Posibilităţile artroscopiei în tratamentul fracturilor intraarticulare ale
genunchiului. Curierul Medical. 2006, nr. 6, p. 4-6.
4. Nicolae Erhan. Tratamentul artroscopic în osteosinteza unor fracturi intraarticulare ale
genunchiului. Materialele ,,Lectura de iarnă”, ediţia a 4-a a USMF ,,Nicolae Testemiţanu”.
Arta Medica. 2007, ediţie specială, p. 18-21.
5. Nicolae Erhan. Artroscopia în tratamentul chirurgical al fracturilor condrale şi osteocondrale
din articulaţia genunchiului. În: Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”, vol. 3.
Chişinău, 2007, p. 199-203.
6. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă, Petru Belous. Schimbarea toleranţei la efort a cartilagiului
platoului tibial în fracturile intraarticulare ale condililor tibiali. Materialele Conferinţei
Naţionale a XI-a a ortopezilor–traumatologilor din Republica Moldova. Arta Medica. 2009,
nr. 1, p. 56-58.
· Materiale şi teze ale comunicărilor ştiinţifice
7. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă, Alexandru Beţişor. Artroscopia în fracturile condrale şi
osteocondrale ale genunchiului. În: Materialele conferinţei naţionale a VII-a a ortopezilor-
traumatologi din Republica Moldova. Bălţi, 2004, p. 57.
8. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă, Vitalie Beţişor. Chirurgia artroscopică in tratamentul
fracturilor intraarticulare ale genunchiului. În: Materialele Conferinţei Naţionale a 8-a a
ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova. Orhei, 2005, p. 29-30.
9. Viorel Vetrilă, Nicolae Erhan, Alexandru Beţişor. Artroscopia în leziunile şi maladiile
articulaţiei genunchiului. Materialele Conferinţei Naţionale a 7-a a ortopezilor-
traumatologilor din Republica Moldova. Orhei, 2005, p. 20-22.
27
10. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă, Vladimir Buldumac. Osteosinteza minim-invazivă a
fracturilor intraarticulare ale genunchiului prin tehnica artroscopică. În: Materialele
Congresului VI al ortopezilor-traumatologilor din Republica Moldova. Chişinău, 2006,
p. 104-105.
11. Victor Zelinschi, Vitalie Beţişor, Mihai Corlăteanu, Gheorghe Croitoru, Nicolae Erhan.
Conduita noastră în tratamentul fracturilor intra-articulare a tibiei proximale. În: Al 10-lea
Congres Naţional de Ortopedie şi Traumatologie. România. Arad, 2003, p. 62.
12. Ерхан Николай, Ветрилэ Виорел. Применение артроскопии в лечении
внутрисуставных переломов коленного сустава. Материалы 6-го Конгреса росииского
артроскопического общества. В: Травматология и ортопедия Pоcсии, Санкт-
Петербург. 2005, специальный выпуск, с. 52-53.
13. Nicolae Erhan, Viorel Vetrilă. Osteosinthesis of knee`s intraarticular fractures under
artroscopy. 11-th SOROT National Congress of Orthopaedics and Traumatology. In:
Scientific Abstracts. Romania. Bucureşti, 2005, p. 22-23.
· Brevete de invenţii:
14. Nicolae Erhan, Filip Gornea, Andrei Mogâldea. Metoda de osteosinteză a fracturii prin
compresiune a părţii centrale a condilului tibial. MD. nr. 3246, 28.02.2007. BOPI nr.2/2007.
15. Nicolae Erhan, Filip Gornea, Viorel Vetrilă. Metoda de tratament chirurgical a fracturii
intraarticulare a condilului femural. MD. nr. 3281., 30.04.2007. BOPI nr.4/2007.
28
A D N O T A R E
Erhan Nicolae „Chirurgia artroscopică în tratamentul fracturilor intraarticulare ale genunchiului”
Teză de doctor în medicină Chişinău, 2010
Structura tezei. Lucrarea este expusă pe 122 pagini de text electronic şi include:
introducere, 4 capitole, încheiere, concluzii, recomandări practice şi bibliografie cu 206 surse.
Teza este ilustrată cu 23 tabele, 70 figuri şi 4 anexe. Rezultatele obţinute sunt publicate în 13
lucrări ştiinţifice şi 2 brevete de invenţii.
Cuvinte-cheie: artroscopie, fractura condililor tibiali, fractura condililor femurali,
fracturi condrale şi osteocondrale, osteosinteză mini-invazivă.
Domeniul de studiu şi obiectivele lucrării. Studiul a inclus 150 bolnavi cu fracturi
intraarticulare ale genunchiului, inclusiv 120 bolnavi trataţi prin tehnica artroscopică şi 30
bolnavi trataţi prin metode chirurgicale tradiţionale. Au fost estimate rezultatele tratamentului şi
posibilităţile chirurgiei artroscopice şi elaborată conduita de tratament chirurgical mini-invaziv
în fracturile intraarticulare ale genunchiului.
Noutatea şi originalitatea ştiinţifică. În premieră pentru Republica Moldova s-au
apreciat capacităţile şi calităţile tratamentului artroscopic în fracturile intraarticulare ale
genunchiului. Au fost elaborate indicaţiile şi tehnica de reducere sub control artroscopic a
fracturilor intraarticulare de condili femurali; argumentată ştiinţific si propusă o metodă nouă,
mini-invazivă, de tratament artroscopic cu autoplastie osoasă a fracturilor intraarticulare ale
condililor tibiali cu tasare, cu separare şi tasare; studiate modificările proprietăţilor fizice şi
mecanice ale cartilajului traumatizat a platoului tibial în diferite tipuri de fracturi, conform
clasificării AO/ASIF.
Semnificaţia teoretică şi valoarea aplicativă a lucrării. Studiul a argumentat şi
confirmat utilitatea şi prioritatea metodei artroscopice de tratament a fracturilor intraarticulare
ale genunchiului, comparativ cu metodele tradiţionale. Principiile tratamentului chirurgical mini-
invaziv prin tehnica artroscopică a bolnavilor cu fracturi intraarticulare ale genunchiului au fost
valorificate şi implementate în secţiile de ortopedie şi traumatologie ale Spitalului Clinic de
Traumatologie şi Ortopedie şi Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă.
29
Р Е З Ю М Е
Ерхан Николай „Артроскопическая хирургия в лечении внутрисуставных переломов
коленного сустава” Диссертация кандидата медицинских наук
Кишинев, 2010
Структура диссертации. Работа представлена на 122 страницах электронного
текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
библиографии, включающей 206 научных источников. Работа иллюстрирована 23
таблицами, 70 рисунками и 4 приложениями. Результаты исследования опубликованы в 13
научных работах и 2 патентах на изобретение.
Ключевые слова: артроскопия, перелом мыщелков бедра, перелом мыщелков
большеберцовой кости, мини-инвазивный остеосинтез.
Область и задачи исследования. Исследование включило 150 больных с
внутрисуставными переломами коленного сустава: 120 больных леченных
артроскопическим методом и 30 больных леченных традиционными хирургическими
методами. Изучены результаты лечения, возможности артроскопической хирургии и
разработка методов малоагрессивного лечения данного типа переломов.
Научная новизна. Впервые в Молдове исследована эффективность
артроскопического лечения внутрисуставных переломов коленного сустава, разработаны
показания и методика артроскопического остеосинтеза внутрисуставных переломов
бедренной кости, обоснован и предложен новый метод лечения внутрисуставных
переломов мыщелков большеберцовой кости, изучены физические и механические
свойства травмированного хряща плато большеберцовой кости в различных типах
переломов в соответствии с классификацией АО/ASIF.
Теоретическая и практическая значимость работы. Обоснованы
целесообразность и приоритетность артроскопических методов лечения переломов
коленного сустава по сравнению с традиционными методами лечения. Принципы
хирургического, мини-инвазивного, лечения больных с внутрисуставными переломами
коленного сустава внедрены в практическую деятельность отделений ортопедии и
травматологии Клинической больницы травматологии и ортопедии и Национального
научно-практического центра скорой медицинской помощи.
30
S U M M A R Y
Erhan Nicolae “Arthroscopy surgery to treat intraarticular fractures of the knee”
PhD thesis in medicine Chişinău, 2010
Structure of thesis. Is exposed on 122 pages of typed text and it contains: introduction,
4 chapters, conclusion, practical recommendations, bibliography based on 206 sources. The
thesis is illustrated with 23 tables, 70 diagrams and 4 annexes. The results were published in 13
scientific papers and 2 patents for inventions.
Key words: arthroscopy, tibial condylar fracture, femoral condyle fractures, condrale
and osteocondrale fractures, mini-invasive osteosynthesis.
Domain and aim of the research. The research included 150 patients with
intraarticular fractures of the knee: 120 patients treated using arthroscopy and 30 patients treated
using traditional surgery. Assessment of surgical arthroscopy in the treatment of intraarticular
fractures of the knee and the development of management of mini-invasive surgical treatment for
improving clinical outcomes.
Novelty and scientific originality. A study of first in Moldova in order to assess
possible intraarticular treatment of fractures of knee arthroscopy. Indications and technique were
developed to reduce the control arthroscopy of intraarticular fractures of the femoral condyle was
substantiated and proposed a new method of treatment of intraarticular fractures of the tibial
condyle with compression, separation and compaction of bone autoplastic mini-invasive
technique arthroscopy, changes were studied physical and mechanical properties of traumatized
cartilage of tibial plateau in different types according to the classification fracture AO / ASIF.
The theoretical significance and the application value of the research. Results of the
study have argued the usefulness and priority of arthroscopy in treatment methods before
traditional methods of treatment of such injuries. Study allowed the implementation in practice
of mini-invasive surgery technique intraarticular fracture of knee arthroscopy in clinics in
Moldova. Study allowed the implementation in practice of mini-invasive surgery technique intra-
articular fracture of knee arthroscopy in clinics in Moldova. The proven principles of the study
were recovered and applied in the treatment of patients with intraarticular fractures of the knee in
orthopedics-traumatology wards of the Hospital of Traumatology and Orthopedics and the
National Center for Scientific Practical Emergency Medicine.
31
LISTA ABREVIERILOR
AO/ASIF - Asociaţia Ortopezilor şi Asociaţia Elveţiană pentru studiul Fixării Interne
LÎA - Ligamentul încrucişat anterior
LÎP - Ligamentul încrucişat posterior
RMN - Rezonanţa magnetică nucleară
32
ERHAN NICOLAE
CHIRURGIA ARTROSCOPICĂ
ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR ÎNTRAARTICULARE
ALE GENUNCHIULUI
14.00.22 – ORTOPEDIE ŞI TRAUMATOLOGIE
Autoreferat al tezei de doctor în medicină
Aprobat spre tipar: Hârtie ofset. Tipar ofset. Coli te tipar.:
Formatul hârtiei 60x84 1/16 Tirajul ex. Comanda nr.