Date post: | 04-Oct-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | elena-constantin |
View: | 132 times |
Download: | 2 times |
Tiroida
Tiroida notiuni de anatomie
Foliculul tiroidian
Structura hormonilor tiroidieni
Etapele sintezei hormonilor tiroidieniCaptarea activa a ioduluiSinteza tireoglobulineiOrganificarea cu formarea tirozinelorCuplarea tirozinelorSecretia in circulatie a hormonilor tiroidieni
Reglarea sintezei hormonilor tiroidieni
Evaluarea functiei tiroidieneDeterminarea valorilor hormonilor tiroidieni(T4, T3, legati de prot plasmatice sau liberi): FT4=0,8-1,9 ng/dl, FT3=82-179 ng/dlEvaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH=0,4-4,0 microUI/ml)Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei hormonale (RIC)Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl, TRAb)
Investigatii imagisticeScintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatatNormalLobectomie stangaCaptare crescutaCaptare scazutaNodul caldNodul rece
Investigatii imagisticeEcografia tiroidiana
Punctia cu ac fin
GusaStadializarea gusii (OMS)Gradul 0 fara gusaGradul 1 gusa palpabila (1A, 1B)Gradul 2 gusa vizibilaGradul 3 gusa mare
CauzeFiziologice pubertate, sarcinaAutoimune Boala Graves Boala Hashimoto Inflamatorii tiroidita acutaDeficitul de iod (gusa endemica)DishormonogeneziiGusogene
Gusa endemica - definitieIntr-o populatie in care >5% din copiii de varsta scolara (6 12ani) au gusa (volum tiroidian peste percentila 97 pentru varsta, sex, arie corporala, sau clinic > falanga distala a policelui) Cauze nutritionale, constitutionale, genetice si imunologiceDeficitul de iod este cea mai frecventa cauza, dar nu singura.
Impact epidemiologic- World Health Organization Data1.6 bilioane oameni in lume la risc de afectiuni prin deficit de iod (IDD) 655 milioane prezinta gusa 50 milioane copii sufera de grade variate IDD 43 milioane au afectare SNC si retard mental dependente de IDD 11 milioane cretini - cea mai severa forma IDD
Patogenia gusei endemice
Clinica
Manifestari cliniceSemne de compresie - esofagiana: disfagie - cai respiratorii: dispnee - neurologica: sd Claude Bernard Horner - vasculara: edem in pelerina, semn PembertonSemne de disfunctie tiroidiana (hipo/hiperfunctie)
Evaluare Dozari hormonale (T4, T3, TSH)Ioduria/24 ore (pt diagnosticul gusii endemice)- >50 g/g creatinina normalRIC (crescuta in gusa endemica)Scintigrama tiroidianaInvestigatii imagistice ecografie, tranzit baritat esofagian (compresie), TC sau RMN in gusi plonjante
Evaluare imagistica
Diagnostic pozitiv al gusei endemice
Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic (>5% au gusa in zona geografica respectiva)Complicatii - Hipo/ Hipertiroidism (mai ales dupa aport crescut de iod)Fenomene de compresiune
Hipertiroidismul
ClasificareCu RIC crescut (tiroida cu functie crescuta)Boala BasedowAdenomul toxicGusa polinodulara hipertiroidizataTSH crescut (adenom hipofizar, alte neoplazii)Cu RIC scazut Distrugeri tiroidiene inflamatorii (tiroidita acuta, subacuta)Hipertiroidism iod-indusTireotoxicoza factitiaStruma ovarii
Boala Basedow - patogenie
Manifestari cliniceSemnele si simptomele de hipertiroidismGusa OftalmopatieMixedem pretibialAcropatie tiroidianaManifestari clinice ale altor afectiuni autoimune asociate
Manifestari clinice in hipertiroidism
Manifestari clinice
Oftalmopatia GravesFactori de risc:FumatulSexul femininRadioiodterapia
Clasificarea modificarilor oculare din boala GravesClasa 1 Numai semne (retractie palpebrala, privire fixa)Clasa 2 Afectarea tesuturilor moi + simptome (corp strain, hiperlacrimare, fotofobie, durere retroorbitala)Clasa 3 Exoftalmie Clasa 4 Afectarea muschilor extraoculari (diplopie, asinergisme oculo-palpebrale)Clasa 5 Leziuni corneeneClasa 6 Afectarea nevului optic
Tratamentul hipertiroidismului din boala Graves1. Medicamentos Antitiroidiene de sinteza derivati de tiouree (MTU, PTU) derivati de imidazolBeta-blocanteAnxiolitice, hipnotice 2. Radioiodterapie 3. Chirurgical
Radioterapie cu I131 forma preferata de tratament in SUAinterzis la gravide, se evita la copii, pacienti cu oftalmopatieInterventie chirurgicala tiroidectomie totala sausubtotala Posibile complicatii hipoparatiroidismul pareza de nerv recurent
Adenomul toxic(sindromul Plummer)Definitie: Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom cu secretie autonomaHipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!De obicei > 3 cmMecanism patogenic mutatie activatoare a receptorului de TSH
Scintigrama nodul cald hipercaptant, restul tiroidei nu capteaza
Ecografia nodulul cu structura densa/mixta, circulatie accentuataTratament radioiodterapie chirurgical
Gusa multinodulara hipertiroidizataForma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche multinodulara, de obicei varstniciSemne de hipertiroidism + gusa multinodularaScintigrama: captare neomogena, zone hiper- si hipocaptantePosibil factor precipitant: aportul de iodTratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala (mai ales in gusile mari)
Criza tireotoxica
Definitie:
Thyroid Storm (Accelerated Hyperthyroidism)Criza tireotoxica :o exacerbare extrema a hipertiroidismului datorata scaderii legarii T4 (asociat cu saturarea situsurilor de legare de pe TBP), cu cresterea free T3 si T4 si un raspuns exagerat la descarcarea de catecolamine determinate de stresul evenimentului declansatorEste o boala sistemica1-2 % din internarile in spital pentru hipertiroidie
Rara, dar grava- netratata este letala, 10-20% mortalitate la adulti, pana la 70% la spitalizati
Fiziopatologie Nivelul hormonilor tiroidieni in sangele periferic nu este mai mare decat in hipertiroidia severa necomplicata, insa pacientul nu se mai poate adapta la stresul metabolicEliberare de citokine Tulburari acute imunologice Exista o scadere a legarii de TBG, cu cresterea secundara a free T3 si freeT4Nu sunt dovezi ca ar fi datorata productiei excesive de T3In tireotoxicoza, numarul siturilor adrenergice de legare pentru catecolamine creste, astfel incat inima si tesutul nervos au o sensibilitate crescuta la catecolamine
Clinica :hipermetabolism marcat si raspuns adrenergic excesivDebut brutal, la un pacient hipertiroidian netratat/ tratat incompletSe poate manifesta ca un sindrom de disfunctie organica multipla
ClinicaFebra severa 38-41 C, cu flush si transpiratii profuze
Tahicardia marcata sinusala sau ectopica / aritmii HTAInsuficienta cardiaca/ edem pulmonar
TremorAgitatie , convulsii, strokeDelir/ psihoza Apatie, stupor, coma cu hipotensiune
Greata, Varsaturi, Dureri abdominale Rar: disfunctie hepatica, acidoza lactica, rabdomioliza
Icter- semn de prognostic prost
Tratament unitate ATIOxigenoterapie Corectarea agresiva a deshidratarii 4-5 l-zi, hipernatremieiAdministrarea de glucoza, vitamine hidrosolubile, suport nutritionalDigoxin Combaterea hiperpirexiei: acetaminofen, patura rece, impachetari- se evita salicilatii ( competitioneaza cu T3 si T4 pentru legarea de tireoglobulina si transtiretina ducand la cresterea nivelului de hormoni liberi)ATSIODBetablocante Glucocorticoizi Barbiturice pt. sedare
Tratamentul chirurgical - indicatiiIndicatii absolute: nodulii cancerosi sau suspecti la biopsiesimptome compresive localerefuzul (rezistenta) la trat cu iod radioactivteama recurentei dupa trat cu iod radioactiv
Tratamentul chirurgical - indicatiiIndicatii relative:controlul rapid al boliipacienti putin compliantioftalmopatie severagusi foarte marirezultate slabe la trat cu iod radioactiv
Tipuri de interventii chirurgicaleTiroidectomie totala (TT)Tiroidectomie subtotala (TS)Lobectomie tiroidiana (LT)Extirpare nodul tiroidian (ENT)
Principii de evaluare:- radicalitate- functionalitate- hormonoterapie- risc lezional- oncologie
Tipuri de interventii chirurgicale
TTTSLTENTradicalitate++++++++++functionalitate-+++++hormonoterapie+++--risc lezional+++-oncologie+++-+++-
Adenomul toxic (sindromul Plummer)- Tratament chirurgical : lobectomie
Gusa multinodulara hipertiroidizata- Tratament chirurgical: tiroidectomie totala B. Graves- Tratament chirurgical: tiroidectomie totala
Posibile complicatii hipoparatiroidismul pareza de nerv recurent
Holy plane
Imagini intraoperatorii
Imagini intraoperatorii
Imagini intraoperatorii
Imagini intraoperatorii
Imagini intraoperatorii
Tiroidectomie tiroida voluminoasa
Tiroiditele
Tratament chirurgical - indicatii Indicatii:Noduli tiroidieni suspectati clinic sau citologic pozitivSimptome compresive localePersistenta infectiei
Tratament chirurgicalInterventia:Incizie, drenajTiroidectomie totala
Nodulul si cancerul tiroidian
Date epidemiologiceCarcinomul tiroidian:40 de ani de la diagnostic
Clasificarea tumorilor maligne tiroidiene1.Carcinoame primare:Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) punct de plecare = tireociteleC. papilar ( cca 70 - 80 % )C. folicular (15%)C. slab diferentiatCarcinom nediferentiat ( anaplastic ) 1 2 %Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) punct de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei depisteaza 1 caz de CMT la 250 noduli tiroidieni.2. Limfoame primitiv tiroidiene punct de plecare = limfocitele intratirodiene.3.Metastaze intratiroidiene ale altor tumori
Criterii de suspiciune in cancerul tiroidianVarsta tanaraSex masculinNodul solitarNodul necaptant pe scintigramaCresterea recenta sau rapida a nodululuiConsistenta ferma/duraCalcificari fine (corpi psamomma cancer papilar) sau omogene, dense (medular)Expunere la radiatii a regiunii cervicale in antecedente
Carcinomul papilarForma cea mai frecventa, bine diferentiatNodul rece pe scintigrama dar este radiosensibilHistologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliformeEvolutie lenta, regionala, uneori se poate dediferentiaMarker de recurenta: Tg
Carcinomul folicularMai agresiv decat cel papilarUneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile fuctionaleMetastazeaza pe cale sangvinaEste foarte greu de diferentiat de adenomul folicular!
Carcinomul medular tiroidianOriginea in celulele parafoliculare tiroidieneForma sporadica (80%) sau familiala (20%)Forma familiala: (1) fara alte afectiuni endocrine(2) Sindromul MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism(3) SindromMEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase multipleHistologic: straturi celulare separate de un material ce se coloreaza cu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)Markeri tumorali: ACE, calcitonina
Carcinomul anaplazicApare la varstniciEvolutie extrem de agresivaRezistent la tratament
Tratamentul primar al carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )
Tiroidectomia cvasitotala/totala: terapia primara de electie pt toate carcinoamele papilare si foliculare cu exceptia microcarcinoamele papilare UNIfocale cu risc foarte scazut, fara metastaze ganglionare dovedite lobectomieDisectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC)Impact favorabil pe supravietuire la pac. cu risc si pe rata recurentei la pac. cu risc - Complicatii postoperatorii = hipoparatiroidism, paralizie recurentiala.
Cervical lymph nodesThe above groups are easier to understand if they are divided into levels or zones.Level I - Nodal group that involves the submental and the submandibular regions, also referred to also as IA and IBLevel II - Upper jugular groupLevel III - Middle jugular groupLevel IV - Lower jugular groupLevel V - Posterior triangle groupLevel VI - Central anterior neck group
Classification of Neck DissectionsThe 2001 revisions proposed by the American Head and Neck Society (AHNS) and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) are as follows.Radical Neck Dissection (RND) - removal of all ipsilateral cervical lymph node groups from levels I through V, together with SAN, SCM and IJV.Modified Radical Neck Dissection (MRND) - removal of all lymph node groups routinely removed in a RND, but with preservation of one or more nonlymphatic structures (SAN, SCM and IJV).Selective Neck Dissection (SND) (together with the use of parentheses to denote the levels or sublevels removed) cervical lymphadenectomy with preservation of one or more lymph node groups that are routinely removed in a RND. Thus for oral cavity cancers, SND (I-III) is commonly performed. For oropharyngeal, hypopharyngeal and laryngeal cancers, SND (II-IV) is the procedure of choice.Extended Neck Dissection - This refers to removal of one or more additional lymph node groups or nonlymphatic structures, or both, not encompassed by the RND.
Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )
Terapia cu I radioactivRadioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pt pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131Doze supresive de levotiroxina (TSH sub 0,1mU/L)
Managementul postoperator:Algoritmul nu este rigidMonitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este individualizata in functie de stadializarea tumorala clinico-patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc din care face parteConventional 3 categorii de grup de risc:Grup de risc foarte scazut: T1 (45 aniBolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca 80 %).
Terapia postoperatorie cu radioiod (ablatia tiroidiana) este benefica prin:Distructia focarelor microscopice tumorale reziduale postoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate) de regula cu 100mCiAblatia tesutului tiroidian normal residual, facilitand detectia precoce a recurentelor locale sau la distanta prin determinarea Tg si I131WBSCreste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea pacientului postoperator)
Terapia cu radioiodAblatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana prin oprirea terapiei cu LT4 postop timp de 4-5Sterapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 2S TSH>25-30mU/L sau prin adm rhTSHi.m.la cateva zile postop (0,9mg) 2 zileadm I131 a-3-a ziDoza terapeutica variaza intre 30mCi ( activitate redusa) si 100mCi (activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale la 6-12 luni dupa administrareAdm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din cazuri, cu doza de 30 mCi ablatia a fost obtinuta in 8 10% cazuri mai putinLT4 este reintrodusa a3-a zi dupa adm 131I