Urgente Chirurgicale

7/25/2019 Urgente Chirurgicale

1/52

1. PANCREATITA ACUTA - LEZIUNI MORFOLOGICE EXTRAPANCREATICE(ABDOMINALE SI EXTRABDOMINALE):ANATOMIE PATOLOGIC : Pancreatitele acute se clasific din punct de vederemorfopatologic n pancreatite acute f r necroz (pancreatita acut edematoas ) ipancreatite acute necrotice. Pancreatitele acute necrotice reprezint forma complet abolii i includ trei tipuri principale de leziuni morfologice locale i la distan : Leziunilepancreatice, Leziunile morfologice intraabdominale extrapancreatice, Leziuni aleviscerale extraabdominale.Leziunile morfologice intraabdominale extrapancreatice:- rev rsatul intraperitoneal sero-hematic, bogat n enzime;- leziuni ale peritoneului - peritoneul parietal i visceral i mezourile sunt infiltrate,edema iate i congestionate; se constat pete de citosteatonecroz la baza mezenterului imezocolonului, la nivelul ligamentelor hepatice i a marelui epiplon;

- leziuni ale esutului conjunctiv peripancreatic - hemoragiile i petele de citosteatonecroz n gr simea peripancreatic - leziunile tubului digestiv: gastrite i/sau duodenite cu ulcera ii acute multiple, care potevolua spre sngerare (H.D.S) sau perfora ie; hematoame parietale la nivelul duodenului, custenoze secundare obstructive; perfora ii jejunale sau colice; congestie i edem a ampuleiVater cu fenomene de obstruc ie biliar (icter mecanic).leziunile ficatului i cilor biliare extrahepatice: leziuni de tip angiocolitic sau focare denecroz intrahepatic de tip infarct (se pot transforma n abcese); vezicula biliar , cu sau f r calculi, poate fi uneori congestiv i aton , alteori destins , n tensiune, cu aspect decolecistit acut i evolu ie spre gangren i perfora ie. Calea biliar principal este aproapetotdeauna afectat n grade variate, de la simpla dilata ie a segmentului supraduodenal,pn la complica ii grave de tipul necrozei i perfora iei, urmate de peritonit biliar, colec iibiliare sau celulite retroperitonale extrem de grave.- leziunile splenice i ale sistemului port: infarcte i rupturi splenice, tromboze i rupturi alevenei splenice sau ale confluentului spleno-mezaraic, tromboza venei porte i hipertensiuneportal cu H.D.S prin ruptura varicelor esofagiene; anevrisme ale venei splenice, care se potrupe i declan a hemoragii fudroaiante, mortale nainte de a se putea ntreprinde vreun gestterapeutic.- leziunile spa iului i viscerelor retroperitoneale. Sucul pancreatic extravazat n spa iulretroperitoneal se va infiltra n jurul tuturor forma iunilor anatomice ale acestuia (vase mari,esut nervos simpatic, rinichi, uretere, glande suprarenale) determinnd irita ii i leziuni aleacestora. Celulita retroperitoneal , consecutiv difuziunii enzimelor pancreatice i gref riimicrobiene secundare, este o leziune extrem de grav , greu de st pnit. La nivelul glandelorsuprarenale pot fi ntlnite sufuziuni sanghine, edem i focare de necroz hemoragic . Lanivelul rinichiului se ntlnesc leziuni combinate, interesnd glomerulii, tubii renali iintersti iul, realiznd o nefrit tubulo-intersti ial cu "glomeruli f r snge", care va determinao necroz cu excludere cortical , similar celei din ocul ar ilor.Leziuni ale viscerale extraabdominale sunt consecin a toxemiei enzimatice, care determin "metastaz ri enzimatice" aproape n toate viscerele; sunt ntlnite:- leziuni pleuro-pulmonare - congestii pulmonare i n special rev rsate pleurale, maifrecvent de partea stng , cu lichid de aspect sero-hematic, bogat n enzime pancreatice;- leziuni cardio-pericardice - miocardite parenchimatoase i/sau intersti iale, infarctemiocardice prin tromboz coronarian , citosteatonecroz i rev rsate pericardice cu lichidsero-hematic, bogat n enzime pancreatice;- leziuni cerebrale - edem i congestie cerebral , leziuni necrotico-hemoragice cerebrale,degenerescen mielinic , hemoragii meningeale; de remarcat c leziunile cerebrale (edem,hemoragie i necroz ) sunt similare cu cele provocate de tripsin n toate esuturile.- alte leziuni: leziuni de citosteatonecroz la nivelul m duvei osoase, leziuni cutanate imusculare, artrite cu lichid cu activitate lipazic i triptic crescut .


2/52

2. IEM TRATAMENT:Tratamentul infarctului entero-mezenteric este un tratament complex, medical i chirurgicalTratamentul medical, tratament adjuvant interven iei chirurgicale, de reanimare i terapieintensiv pre-, intra- i postoperatorie; vizeaz sus inerea func iilor vitale i combatereadeficitelor biologice induse de modific rile fiziopatologice ale infarctului entero-mezenteric itrebuie s ating urm toarele obiective terapeutice:- combaterea distensiei abdominale prin aspira ie digestiv superioar ;- combaterea infec iei, utiliznd asocieri de antibiotice cu spectru larg, administrate n dozemari, la limita toxicit ii;- combaterea durerii utiliznd antialgice majore (morfin sau deriva i), i perfuziiintravenoase sau infiltra ii splanhnice cu novocain sau xilin , acestea din urm avnd iefect vasodilatator;- ameliorarea echilibrului fluido-coagulant i men inerea lui n zona unei hipocoagulabilit iterapeutice prin tratament anticoagulant i/sau trombofibrinolitic, cu rezultate ncurajatoare nspecial n infarctele nonocluzive i cele de origine venoas .Tratamentul chirurgical are indica ie absolut n infarctul entero-mezenteric, tipul iamploarea interven iilor chirurgicale practicate fiind n func ie de timpul scurs de la debutulischemiei acute mezenterice pn la internare, natura infarctului, starea arterelormezenterice, sediul obstruc iei i stadiul leziunilor, lungimea segmentului de intestin s ntos,vrsta, starea general i tarele organice asociate.Chirurgia infarctului entero-mezenteric beneficiaz de dou tipuri fundamentale deopera ii:- enterectomia segmentar - unica solu ie terapeutic n infarctele intestinale ntinse i/saucu leziuni ireversibile, cu condi ia obligatorie de a fi practicat n esut s ntos, ceea ce nueste totdeauna u or de apreciat. - opera ii de revascularizare: embolectomia, trombendarterectomia, reimplantarea artereimezenterice superioare, by-passul aorto-mezenteric, pot fi realizate n stadiul reversibil alinfarctului entero-mezenteric.

Reu ita revasculariz rii nu poate fi apreciat totdeauna intraoperator, necesitnd un "secondlook" la 8-34 ore, cnd se poate aprecia viabilitatea anselor intestinale i se va practicaenterectomia n cazul unui e ec sau delimit rii unor zone de necroz segmentar .De i dispune de mijloace terapeutice moderne i variate, infarctul entero-mezenteric r mneo afec iune de mare gravitate, grevat de o mortalitate, care variaz n func ie de autor ntre30-90%.

3. HDS TRATAMENT:Tratamentul hemoragiilor digestive superioare este complex, medical i/sau chirurgical.TRATAMENTUL MEDICALconservator este obligatoriu i cu el ncepe orice tentativ terapeutic

n HDS; poate f i unica metod terapeutic sau un adjuvant al tratamentului chirurgical, folositpre-, intra- i postoperator. De fapt, tratamentul medical conservator complex, care include imijloacele moderne de hemostaz neinvaziv (endoscopic , angiografic ) rezolv ast zi 80-85 % dintre hemoragiile digestive superioare, numai 1520% dintre ele impunnd hemostaza

chirurgical .Indiferent de cauza snger rii, tratamentul trebuie s realizeze dou obiective majore:oprirea snger rii i compensarea pierderilor, la care se adaug n func ie de particularit ilefiecrui caz n parte m suri terapeutice speciale de sus inere a func iei hepatice, combaterea encefalopatiei portale, etc.Exist cteva gesturi i msuri terapeutice obligatorii pentru to i bolnavii cu hemoragiidigestive superioare, indiferent de cauza snger rii i de conduita terapeutic ce va fiadoptat n continuare, gesturi de rutin cu care debuteaz tratamentul HDS:- internarea obligatorie a bolnavului n spital, de preferat n serviciu de chirurgie;- repausul la pat, necesar datorit toleran ei reduse la efort i tendin ei la lipotimie abolnavilor hemoragiei;- determinarea grupei sanghine, a Rh-ului i probelor de compatibilitate


3/52

- asigurarea unei c i venoase de acces sigure, impus de necesitatea administr rii de lichidei/sau de snge pentru compensarea volemic i hematologic , precum i pentrumonitorizarea presiunii venoase centrale;- aspira ia digestiv superioar pe sond naso-gastric , cu urm toarele avantaje: permiteurm rirea snger rii cantitativ i n dinamic , permite aspira ia sngelui din stomac,comb tnd distensia gastric i preg tind bolnavul pentru fibroscopie, ofer posibilitateautilizrii unor mijloace de hemostaz neinvaziv : refrigera ia gastric , administrarea demedicamente cu efect hemostatic, etc.- combaterea agita iei - cauza agita iei la un bolnav hemoragie este hipoxia, ns corectareaacesteia nu este posibil totdeauna imediat; pentru cuparea agita iei poate fi folositdiazepamul (5-10 mg i.v.) care altereaz cel mai pu in hemodinamic ;- oxigenoterapia - mbun tete par ial i tranzitoriu hipoxia tisular ;- administrarea vasopresoarelor poate fi utilizat ca metod tranzitorie de combatere ahipotensiunii prin reajustarea raportului dintre patul vascular i volumul circulant, atunci cndnu exist posibilit i de aplicare rapid i eficient a terapiei volemice. Se pot utiliza alfa-adrenergice indirecte (efedrina) sau directe (adrenalina, noradrenalina) n doze minime, petimp limitat;- repausul digestiv absolut n plin hemoragie, cu realimentarea precoce a bolnavului pentruurm toarele argumente:- men ine echilibrul alimentar i fixeaz HCI, care pe stomacul gol are ac iune coroziv ,favoriznd continuarea hemoragiei;- favorizeaz coagularea sngelui (laptele prin tromboplastin );- hidratarea oral evit deshidratarea i cloropenia, m re te diureza i combate azotemia;

- men ine metabolismul general i combate hipoproteinemia. HEMOSTAZA. Oprirea snger riireprezint obiectivul principal al tratamentuluihemoragiilor digestive superioare. Arsenalul terapeutic de hemostaz dispune de posibilit imultiple, care pot fi utilizate separat, ca metode de sine st ttoare sau n asociere; op iunea,asocierea i secven ialitatea metodelor terapeutice care vizeaz hemostaza depind de:- cauza (sursa) snger rii;- gravitatea hemoragiei, stabilit la internare pe criterii clinice i biologice;- evolu ia i rspunsul terapeutic urm rite n dinamic ;- factorii de teren: vrsta, starea general i tarele organice asociate. Asigurareahemostazei se poate realiza prin urm toarele mijloace terapeutice:

1. M suri hemostatice locale neinvazive:- punga cu ghea pe abdomen, m sur relativ empiric , vizeaz oprirea snger rii prinefectul vasoconstrictor indus de aplica iile locale reci;- refrigera ia gastric - introducerea n stomac a unor lichide reci (ceai, ser fiziologic, serbicarbonatat, solu ii alcaline), cu ajutorul unei sonde gastrice simple sau cu dublu curent,vizeaz ob inerea hemostazei prin efect vasoconstrictor local.- administrarea local de vasopresoare - metod empiric , bazat pe presupusul efectvasoconstrictor local al noradrenalinei (4-8 mg/500 ml ser fiziologic) administrat n perfuzieilent prin intermediul unei sonde plasate la nivelul esofagului terminal, poate fi eficient nhemoragiile capilare de acompaniament perilezional sau eventual n gastritele acute difuzemedicamentoase; este evident ineficient i inutil n hemoragiile a c ror surs de sngerareeste un vas mare.2. Hemostaza medicamentoas are la dispozi ie:- hemostaticele: - tonice capilare (adrenostazin, venostat) cu efecte terapeutice ndoielnice,folosite ca medica ie adjuvant .- vasopresina administrat intravenos scade presiunea n circula ia visceral splanhnic ideci n circula ia portal ; folosit cu prec dere n HDS prin ruptura varicelor esofagiene poatefi administrat n bolus (20 u. la 10 minute) sau n perfuzie continu (0,4-1,5 u/minut);


4/52

- propranololul (betablocant) - reduce debitul cardiac i presiunea portal ; poate fi folosit camedica ie hemostatic n HDS prin ruptura varicelor esofagiene n doze de 20-180 mg ndou prize/zi.- medica ia antiacid - m sur terapeutic de mare eficacitate, hiperaciditatea fiind dac nufactorul declan ator, n mod sigur unul dintre factorii de ntre inere al hemoragiilor digestive.Preparatele utilizate sunt diferite, de regul pansamente gastrice pe baz de bismut,magneziu sau aluminiu. Medica ia antiacid diminu durerile epigastrice i prin reducereaactivit ii enzimatice previne liza cheagului i deci recidiva hemoragiei.- anti -histaminicele diminu volumul secre iei gastrice i produc ia de acid clorhidric,scad inciden a recidivei hemoragice, asigur protec iamucoasei esofagiene i previn eroziunile ce pot surveni dup aplicarea sondelor decompresiune cu balona e.- prostaglandinele au efecte antisecretorii, citoprotectoare i amelioreaz circula ia lanivelul mucoasei gastrice;- sucralfatul (combina ie de sucroz cu hidroxid de aluminiu) administrat oral sau pe sond absoarbe pepsina i srurile biliare, cre te nivelul prostaglandinelor n celulele mucoaseigastrice i protejeaz suprafe ele ulcerate de retrodifuziunea ionilor de H + prin aderen a sa laproteinele mucoasei gastrice.- medica ie folosit ca adjuvant al tratamentului hemostatic, poate utiliza:

- medica ie de sus inere a func iei hepatice: glucoz hiperton , vitamina C, B, K, medica iehepatoprotectoare, etc;- combaterea encefalopatiei portale prin: aspira ie digestiv superioar , administrarea deneomicin per os (6-8 tablete/zi) + galactoz ; corectarea hipokaliemiei - factor agravant alencefalopatiei portale; evacuarea sngelui din colon prin clisme.

3. Sondele de compresiune - metod de hemostaz temporar , provizorie, trebuie s fieurmat totdeauna de un procedeu de hemostaza definitiv i s nlture pericolul recidiveisnger rii. Au fost imaginate mai multe tipuri de sonde de compresiune, cea mai folosit fiindsonda Sengstaken-Blakemore, pentru hemostaza provizorie a snger rilor prin rupturavaricelor esofagiene. 4. Hemostaza endoscopic . Endoscopia ofer o gam larg de posibilit i de hemostaz direct , neinvaziv prin: scleroterapia injectabil , pulverizarea de agen i coagulan i, aplicareade clipuri vasculare, injec ii locale de epinefrin sau alcool absolut, termocoagulare,electrocoagulare sau fotocoagulare cu laser. 5. Hemostaza angiografic . Arteriografia selectiv de trunchi celiac sau arter mezenteric superioar , n afar stabilirii diagnosticului etiologic al HDS, ofer urm toarele posibilit i dehemostaz neivaziv : perfuzia intraarterial de vasopresin i obliterarea vascular prinembolizare direct pe cateterul angiografic folosind particule de gelfoam, ivalon(polivinilalcool) sau bucrilat (izobutil-2 cianoacrilat). Este ast zi de domeniul istoriei. 6. Hemostaza chirurgical este o metod terapeutic invaziv , agresiv , de necesitate,indicat n tratamentul HDS numai n aproximativ 15-20% din cazuri.de regul atunci cndmijloacele de hemostaz neinvaziv s-au epuizat i au r mas f r rspuns. Indica iile chirurgicale sunt n func ie de :- cauza hemoragiei;- gravitatea snger rii;- rspunsul terapeutic la mijloacele de hemostaz neinvaziv i terapia volemic ;- vrsta, starea general , capitalul biologic i tarele organice asociate ale bolnavului.De i fiecare afec iune cauzal susceptibil de a genera o HDS are indica ii chirurgicaleproprii, bine definite i codificate, se pot sintetiza urm toarele indica ii de principiu, valabilepentru toate cazurile, indiferent de etiologia snger rii sau de ceilal i factori de terensupraad uga i:- hemoragii grave de la nceput;


5/52

- hemoragii care nu se opresc sub tratament conservator, fiind ncadrate n aceast categorie urm toarele circumstan e clinice: hemoragiile care necesit transfuzii de peste2000 ml snge pentru a men ine parametrii hemodinamici n limite acceptabile;imposibilitatea reechilibr rii volemice;- reechilibrare hemodinamic posibil dar instabil i de scurt durat ;- hemoragii care se repet dup o ntrerupere pasager de scurt durat ; exist factori derisc care pledeaz pentru recidiva snger rii: vizualizarea endoscopic a unei hemoragiiactive, a unui vas sau a stigmatelor HDS;- indica ii legate de teren: vrsta peste 60 ani i tarele organice care pot fi agravate dehemoragie, excep ie fcnd acelea care constituie contraindica ii operatorii absolute:

- insuficien a cardiac ireductibil ;- insuficien a pulmonar sever ;- ciroza hepatic n stadiul terminal;- neoplasmele avansateCOMPENSAREA PIERDERILOR, al doilea obiectiv major n tratamentul HDS se desf oar concomitent cu hemostaza i include terapia volemic , reechilibrarea hidro-electrolitic ,hematologic , acido-bazic i combaterea azotemiei.Elementul esen ial n e afodajul terapeutic al compens rii pierderilor ntr-o hemoragiedigestiv superioar este administrarea de lichide i se adreseaz corect rii hipovolemiei.Cantitatea i calitatea lichidelor administrate, precum i ritmul administr rii depind degravitatea hemoragiei, ritmul snger rii, continuarea sau oprirea snger rii, precum i deterenul i capitalul biologic al bolnavului. Nu se pot da re ete fixe de administrare a lichidelor,ci este nevoie de o orientare clinic dinamic n func ie de tabloul clinic, parametrii delaborator, terenul bolnavului i rspunsul terapeutic.De regul , terapia volemic ncepe prin perfuzarea de solu ii izotonice: glucoz 5% i serfiziologic. Dac rspunsul hemodinamic la terapia volemic cu solu ii izotone estenesatisf ctor (hipotensiune, p.v.c sc zut , tahicardie) se poate recurge la nlocuitori deplasm (marisang, dextran, amidon) care asigur o stabilitate vascular mult mai mare(cteva ore). Deoarece aceste solu ii urmeaz a fi degradate metabolic, se vor administra cure inere la bolnavii hepatici, la care solu iile concentrate de albumin uman (15-20%) suntmai bine tolerate.Electroli ii se administreaz sub form de ser fiziologic, solu ie de CINa 20% sau molar (58%), solu ii de CIK 74% (molar ), solu ie Ringer sau Ringer lactat, etc; aten ie special lacirotici, la care corectarea hipovolemiei i n special a hipopotasemiei reprezint unul dintregesturile esen iale de combatere i prevenire a encefalopatiei portale.Cantitatea i durata administr rii lichidelor depinde de evolu ia sindromului hemoragie;administrarea de lichide continu pn la normalizarea tensiunii arteriale, a presiunii venoasecentrale i amendarea tahicardiei. O diurez bun i n special o diurez orar convenabil (>40-50 ml/or ) este un semn clinic important de compensare hemodinamic .Exceptnd insuficien a renal acut i insuficien a cardiac congestiv , n rest putem figenero i n administrarea lichidelor, deoarece o eventual hipervolemie poate fi rezolvat rapid prin diurez spontan sau stimulat .Administrarea sngelui se adreseaz corect rii anemiei acute posthemoragice i nuhipovolemiei, care poate fi foarte bine st pnit prin administrarea de lichide. n privin aindica iilor transfuziei de snge n HDS, exist la ora actual dou orient ri terapeuticedistincte. Clasic, cantitatea de snge pierdut de bolnav, apreciat dup criterii clinice ibiologice, trebuie nlocuit n totalitate n primele 24 ore prin transfuzie de snge integral,izogrup i izo-Rh, ritmul administr rii fiind: 1/2 din cantitatea de snge pierdut seadministreaz n primele 8 ore, restul n urm toarele 16 ore.Posibilitatea transmiterii prin intermediul transfuziei a hepatitei B, SIDA, precum i abaterilecariokinetice postransfuzionale semnalate recent, au modificat substan ial indica iiletransfuziei de snge n hemoragiile digestive superioare. Ast zi se consider c dac gradulhemoragiei i rspunsul terapeutic permite, este preferabil ca refacerea capitalului hematie


6/52

s se fac din resurse proprii, r mnnd ca indica ii absolute pentru transfuzia de sngenumai urm toarele circumstan e:- hemoragiile grave de la nceput;- hemoragiile care continu sau se repet sub tratament;- hemoragiile care survin la bolnavi deja anemici;- hemoragiile care survin la bolnavi cu tulbur ri de coagulare anterioare episoduluihemoragie.Cifre orientative: hematocrit sub 30% la bolnavii tineri cu capital biologic nealterat i sub 35%la bolnavii vrstnici sau cu tare organice asociate: hepatici, coronarieni, anemici.Cantitatea minim de snge transfuzat este de 1 unitate (500ml)

4. HEMATOMUL SUBDURAL:EFECTELE TRAUMATICE IMEDIATE SECUNDARE Efectele traumatice imediate secundare cuprind rev rsatele sanghine (hematoamele) ilichidiene intracraniene.HEMATOMUL SUBDURAL este un rev rsat sanghin ncapsulat, situat n spa iul subdural,limitat de o membran (capsul ), care are o component parietal (extern ) groas de 1-3mm, bine vascularizat i una visceral (intern ) sub ire i avascular ; con inutulhematomului este un rev rsat sanghin aflat n diferite stadii de remaniere.Sursa snger rii o constituie vasele care merg de la cortex la sinusul longitudinal, rupturaproducndu-se n spa iul dintre dura mater i arahnoid , ca urmare a ntinderii bru te avenelor prin accelera ie-decelera ie; survine de regul dup un traumatism n care agentulvulnerat ac ioneaz n axul antero-posterior. 328


7/52

Caracteristicile esen iale ale hematomului subdural sunt:- apare la orice vrst , mai frecvent la adul i, predominant la b rba i;- este totdeauna unilateral, localizat mai des pe stnga i intereseaz de regul tot emisferul; exist i localiz ri mai rare: frontal ,

occipital sau interemisferic ;- este totdeauna traumatic, traumatismul cauzal fiind ns minor, deseori uitat sau chiar negat.Tabloul clinic are o evolu ie secven ial, fazic :- accidentul acut este de cele mai multe ori un traumatism minor, cu sau f r pierdere de cuno tin de scurt durat , alteori numai oabsen ;- intervalul liber de 4-12 s ptmni, asimptomatic sau marcat de cefalee discret , intermitent i ame eli;- perioada de stare - caracterizat printr-o mbinare de semne clinice care apar i evolueaz progresiv:

- tulbur ri de cuno tin cantitative i/sau calitative: oboseal ,somnolen pn la com ;- tulbur ri psihice i de comportament;- semne de hipertensiune intracranian ;- semne neurologice de focalizare: parez facial controlateral apoihemiparez controlateral , cu Babinski pozitiv controlateral i midriaz ipsilateral .

Uneori tabloul clinic este complet atipic, traumatismul cauzal ini ial este complet necunoscut sau uitat, iar simptomatologia poate mbr ca forme foarte variate:- sindrom focal precis, evocnd o tumor cerebral sau un accident vascular cerebral;- sindrom de hipertensiune intracranian pur , sugernd o tumor de fos posterioar ;- tulbur ri de comportament de tipul atrofiei cerebrale, sugernd o tumor frontal ;- tulbur ri psihice interpretate ca demen senil sau alcoolic . Investiga iile paraclinice:- E.E.G - asimetria traseelor ntre cele dou emisfere;- arteriografia carotidian indic sediul i natura leziunii, eviden iind un vid vascular biconvex paramedian;- tomografia computerizat , investiga ia de elec ie, eviden iaz sediul i natura leziunii.

COMA DIN HEMATOMUL SUBDURAL.Hematomul subdural rezult din ruptura venelor cerebrale localizate ntre fa a intern a durei i arahnoid , de regul n cursultraumatismului cranio-cerebral. Sngerarea se poate opri dup cre terea presiunii intracraniene.CLASIFICARE - hematomul subdural acut: traumatism cranio-cerebral, snger ri din ariile corticale, malforma ii arterio-venoase superficiale- hematomul subdural subacut- hematomul subdural cronic: istoric de traumatisme cranio-cerebrale minore mai ales la vrstnici sau la cei afla i n tratament cuanticoagulante. Sunt mai pu in dramatice.TABLOUL CLINIC A. Hematomul subdural acut. Simptomele, induse de compresiunea cerebral dat de cheagul n formare, apar n primele 48 de oredup traumatism. De regul exist un interval liber, de con tien , care precede coma. Boala poate debuta clinic cu semne dehipertensiune intracranian (cefalee, stupoare), cu agravare rapid spre edem cerebral i herniere (dilata ie pupilar i hemiparez controlateral ). Uneori este greu de determinat contribu ia hematomului subdural la tabloul clinic general, ntruct se asociaz frecventi cu epan amente epidurale, contuzie cerebral sau dilacerare. Hematomul subdural de fos posterioar prezint cefalee, v rsturi,midriaz , disfagie, parestezii de nervi cranieni, ataxie, etc. B. Hematomul subdural subacut - simptomele apar n 48 de ore pn la 2 s ptmni de la traumatism, cu o evolu ie iniial bun apoitransformare n hematom subdural acut C. Hematomul subdural cronic. Modificrile pot s apar dup un interval lung de timp (s ptmni sau luni) de la traumatism.Modificrile de status mental includ ame eli, tulbur ri de aten ie, euforie sau depresie, sindrom confuzional. Se adaug cefalee,convulsii, mi cri coreiforme, rareori semne de focar (hemiparez ipsilateral sau controlateral , afazie, hemianopsie homonim ).DIAGNOSTICUL - Tomografie computerizat cranian fr substan de contrast are o acurate e de 90 %. Aspectul clasic este de leziune hiperdens ,concav , de form semilunar (mai dens dect cortexul s ntos). Pentru hematoamele subacute, aspectul densit ii este similar cucel al cortexului indemn, astfel nct semnul tomografie de diagnostic este asimetria ventricular - Rezonan a magnetic nuclear este util pentru hematoamele subacute; eviden iaz o lrgire a spa iului subdural. - Tomografia computerizat cu substan de contrast, urmat de rezonan magnetic nuclear , pune cel mai clar diagnosticul. - Arteriografia cerebral - Electroencefalograma arat , de obicei, microvoltaj sau silen iu electric n aria hematomului. - Radiografia de craniu - arii de calcificare ce nconjoar un hematom cronic subdural - Examenul lichidului cefalorahidian nu este semnificativ pentru diagnostic de i un lichid xantocrom s rac n proteine poate ridicasuspiciunea de hematom subdural cronic.


8/52

TRATAMENTUL 1. Evacuarea rapid a hematomului cnd exist risc de herniere. Hematomul subdural acut necesit craniotomie larg pentru controlulbun al snger rilor i evacuarea cheagului. 10-15 % din cazuri necesit reinterven ie pentru evacuare. Hematomul subdural cronic

necesit craniotomie pentru evacuarea cheagului i a pseudomembranelor care l nconjoar .2. Tratamentul corticosteroid este o alternativ pentru hematomul subdural cronic cu simptome minore sau cnd este containdicat interven ia chirurgical .PROGNOSTICUL. Cantitatea ini ial de snge pierdut la nivelul hematomului este principalul factor care influen eaz alprognosticul;snger rile mari se opresc i se localizeaz foarte greu, i se resorb i mai greu.Hematomul subdural acut are o rat de mortalitate mare, datorat n parte i leziunilor cerebrale ce apar n 50 % din cazuri. Al i factoride prognostic defavorabil sunt: vrsta, statusul neurologic precar i momentul interven iei chirurgicale; scorul Glasgow sub 6 semnific o mortalitate mai mare de 76 %. Interven ia chirurgical de urgen ofer anse de supravie uire bolnavului.

5. MASTITA ACUTA - ETIOPATOGENIE, FORME CLINICE, TRATAMENT:SUNT Mastite acute adevarate si ParamastiteETIOPATOGENIEStreptococ Stafilococ Colibacil Gonococ Perioada genitala active (mastita de lactatie) o Angorjarea snului o Traumatisme repetate o Eroziuni, fisuri, ragade ale mamelonului -Nou-nascut -Pubertate -Menopauza -Metastaze septiceFORME ANATOMO-CLINICEABCESUL PREMAMAR (SUPRAMASTITA) Punct de plecare: Limfangita superficiala Glande sudoripare Semne de inflamatie superficiala ABCESUL RETROMAMAR (INFRAMASTITA) Abces n buton de camasa Sindrom septic Durere spontanade intensitate Asimetrie mamara Snul tumefiat, proiectat anterior Circulatie colaterala Propagare spre axila, gt si torace FLEGMONULDIFUZ rar Foarte grav Persoane cu imunitate deficitara Tendinta la necroza si difuziune Stare generala alterata profund, precoce ABCESULTUBEROS glandele sebacee Tumoare mica, bine delimitata Deschidere spontana la piele FLEGMONUL LEMNOS forma subacuta Snul devolum, foarte dur Supuratia apare tardiv TRATAMENTUL TRATAMENT PROFILACTIC Igiena locala Tratamentul ragadelor si eroziunilor mmelonare (acid boric 3%) Aspiratia laptelui TRATAMENTUL CURATIV STADIUL PRESUPURATIV: ntreruperea alaptarii/golirea snului Tratament antiinflamator local:Prischnitz Punga cu gheata Radioterapie antiinflamatorie Antibioterapie Suspendarea compresiva a snului Ablactare: Antipirina 2g/zi Testosteron 10 mg/zi Sintofolin 1-2 mg/zi STADIUL SUPURATIV chirurgie

6. SINDROMUL DE COMPRESIUNE TORACICA:TRAUMATISMELE TORACELUISINDROAMELE FIZIOPATOLOGICE specifice traumatismelor toracice sunt: Sindromul de perete mobil, Sindromul de compresiune,Sindromul de nc rcare i obstruc ie traheo-bron ic, Pl mnul de oc, Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic,Sindromul toxi-infec ios.2) Sindromul de compresiune determin sc derea ventila iei pulmonare prin colabarea pulmonului, datorit epan amentelor pleuralei/sau mediastinale, gazoase sau lichidiene, precum i prin modificarea gradientului de presiune ntre partea lezat i cea s ntoas .Caracteristic sindroamelor de compresiune este tendin a spre progresiune i agravare continu ; nu se vindec spontan, ci dimpotriv difuzeaz spre perete sau spre mediastin, leznd pleura mediastinal i comprimnd elementele suple ale mediastinului. Principaleleentit i care pot determina apari ia unui sindrom de compresiune sunt: - a) Hemotoraxul - este un rev rsat sanghin intrapleural, carepoate avea surse de sngerare:- parietal

, prin lezarea de c

tre agentul vulnerant sau eschilele osoase a urm

toarelor vase: arterele intercostale, artera mamar

intern , pachetul vascular subclavicular, venele azygos sau hemiazygos, arterele diafragmatice;- pulmonar - n leziunile parenchimului pulmonar, situa ie n care epan amentul pleural este mixt, format din snge i aer (hemo-pneumotorax);- mediastinal , prin leziuni ale pericardului, cordului i vaselor mari;- abdominal , n rupturile sau pl gile diafragmului sau n pl gile penetrante toraco-abdominale, cu leziuni asociate ale viscerelorabdominale (ficat, splin , stomac, colon, mezenter, epiploon).Consecin ele fiziopatologice ale hemotoraxului sunt: colabarea pulmonului spre hil i deplasarea mediastinului spre partea s ntoas ;plmnul s ntos i mediastinul sunt astfel comprimate, ceea ce produce tulbur ri respiratorii i cardio-circulatorii severe, agravate ide hipovolemia acut posthemoragic b) Pneumotoraxul - reprezint acumularea aerului n cavitatea pleural . Aerul poate proveni din exterior i ptrunde n pleur printr-oplag toracic penetrant , sau din arborele bron ic, ca urmare a unei solu ii de continuitate n parenchimul pulmonar sau la nivelulbronhiilor extrapulmonare. Sunt descrise urm toarele tipuri de pneumotorax:


9/52

- pneumotoraxul nchis, n care dup ptrunderea aerului n cavitatea pleural comunicarea spa iului pleural cu exteriorul sau cuarborele bron ic se nchide datorit elasticit ii esuturilor parietale sau obstruc iei bronhiei cu cheaguri. - pneumotoraxul deschis - mult mai grav, se datore te unei comunic ri permanente a cavit ii pleurale cu exteriorul sau cu arborele

bron ic. Exist i aici mai multe variante lezionale: pneumotoraxul deschis intern, rezultat din comunicarea cavit ii pleurale cu arborelebron ic i pneumotoraxul deschis extern, variant lezional proprie pl gilor penetrante largi ale peretelui toracic, prin care aerul intr iiese cu zgomot, realiznd traumatopneea, fenomen extrem de ocogen. Colabarea pulmonului spre hil cu fiecare inspir, balansulmediastinal i aerul pendular completeaz tabloul modific rilor fiziopatologice ale acestui tip de pneumotorax i-i imprim un caracterde gravitate deosebit . pneumotoraxul cu supap - este o form particular de pneumotorax compresiv, n care datorit unor particularit i lezionale ale pl giiparietale sau solu iei de continuitate bron ice, aerul p trunde n pleur cu fiecare inspir f r s mai poat ie i n expir. Pl mnul sufereun colaps total, mediastinul i diafragmul se deplaseaz , iar pneumotoraxul devine sufocant, consecin ele fiziopatologice fiind sc dereacapacit ii respiratorii i tulbur ri grave ale func iei cardiace.c) Leziunile mediastinului care pot determina apari ia unui sindrom de compresiune sunt pneumomediastinul i hemomediastinul.

- pneumomediastinul reprezint p trunderea aerului n mediastin ca urmare a unor leziuni traheale, bron ice sau esofagiene, sau prindifuziunea spre mediastin a unui pneumotorax n cazul lez rii pleurei mediastinale. Este deosebit de grav, se exteriorizeaz la bazagtului (emfizemul mediastinal) i devine foarte repede compresiv. Prezen a aerului n mediastin produce diminuarea volumului

pulmonar, tulburarea dinamicii bron ice i comprimarea elementelor suple ale mediastinului, realiznd tamponada mediastinal . - hemomediastinul este urmarea prezen ei sngelui n mediastin; poate fi izolat sau asociat unui hemotorax i realizeaz un sindromgrav de compresiune mediastinal (tamponada mediastinal ), care se adaug ocului hemoragie i traumatic. d) Leziunile cardio-pericardice prin acumularea sngelui n pericard realizeaz tamponada cardiac . Datorit compresiunii exercitatede sngele acumulat n pericard i recep ionate n primul rnd de elementele suple ale mediastinului (atrii, vene cave i venepulmonare), efectul tamponadei cardiace este oprirea inimii prin sc derea sau abolirea capacit ii de umplere diastolic . e) Chilotoraxul - acumularea limfei n torace - este secundar unor traumatisme toracice nchise sau deschise, care realizeaz rupturasau sec iunea canalului toracic sau a ramurilor sale; consecin a este p trunderea limfei n mediastin i n cavitatea pleural , cu apari iaunui sindrom de compresiune endotoracic lichidian . f) Leziunile diafragmului - plgile sau rupturile diafragmului sunt capabile s realizeze sindroame de compresiune ca urmare ahernierii intratoracice a viscerelor abdominale prin bre a diafragmatic astfel creat . EXAMENUL CLINIC AL TRAUMATIZATULUI TORACIC- Asculta ia poate constata: absen a murmurului vezicular n sindroamele de compresiune toracic (pneumo- sau hemotorax);- INVESTIGAIILE PARACLINICE:punc iile exploratorii: rahidian , pleural , abdominal , pericardic , etc De men ionat c acestepunc ii exploratorii, pe lng contribu ia lor esen ial n stabilirea diagnosticului lezional pot avea de multe ori efect terapeutic salutar, nspecial n sindroamele de compresiune toracic , n tamponada cardiac i mediastinal .

7. HEMATURIA - DIAG DE LOCALIZAREIn func ie de sediu: hematuria ini ial, de cauz uretro-cervico-prostatic ; hematuria terminal , de cauz vezical ; hematuria total , arecauz renal sau vezical . De notat c orice hematurie abundent este total .DIAGNOSTICUL: anamnez ; examenul clinic; examenul biologic urinar i sanguin; examenul ecografic; examenul radiourografic(urografia i.v.); examenul cistoscopic.Anamnez va culege date referitoare la:- prezen a unor episoade de hematurie n antecedentele bolnavului, cu men iunea circumstan elor de apari ie i a tratamentelorurmate- circumstan ele de apari ie a snger rii actuale (traumatism, interven ii chirurgicale)- prezen a antecedentelor litiazice- prezen a unor simptome de acompaniament: durere lombar , disurie, usturimi la mic iune, polakiurie, etc.- caracterelor hematuriei (ini ial, terminal , total sau total cu accentuare terminal )- prezen a unei infec ii ORL recente (mai ales angin )- prezen a antecedentelor de radioterapie pelvin - tratament anticoagulant n desf urare sau n antecedentele apropiate. Eventualitatea ca pacientul s se afle n tratamentanticoagulant nu va conduce ns la oprirea bilan ului etiologic n acest stadiu.Examenul clinic va consemna:- starea general a pacientului- valoarea tensiunii arteriale- prezen a edemelor, mai ales dac au debutat recent- examenul cavit ii orale i examenul ORL- examen urogenital va include n mod obligatoriu: palparea lombelor, c utnd rinichi palpabili; cercetarea punctelor ureteraledureroase, palparea regiunii hipogastrice, tu eul rectal la b rbat i examenul ginecologic sistematic la femeie.

Examenul ecografic este o metod de diagnostic neinvaziv , fr contraindica ii, ieftin, rapid , accesibil i care


10/52

poate fi repetat . Stabile te diagnosticul etiologic n mai mult de 70% din cazurile de hematurie prezentate ntr-un serviciu de urologie.Examenul radiourografic. Urografia i.v. continu s fie considerat regina explor rilor urologice". Trebuie efectuat sistematic la to ipacien ii cu hematurie i trebuie interpretat cu rigoare: asocierile lezionale sunt frecvente astfel nct n fa a unei cauze evidente de

hematurie nu trebuie pierdut din vedere acest fapt. La sfr itul acestui bilan etiologic ne putem afla n una din urm toarele patrusitua ii:- context traumatic recent- bilan ul iniial orienteaz spre o cauz nefrologic a snger rii- bilan ul iniial orienteaz spre o cauz urologic a snger rii- bilan etiologic normal.

1. Context traumatic recentTraumatism lombar contuzia sau ruptura renal (izolat sau asociat altor leziuni) necesit un bilan care include i tomografiacomputerizat cu substan de contrast, le care se vor urm ri:- vasculariza ia renal - absen a vasculariza iei impune realizarea unei arteriografii renale selective (disec ie subadventiceal ,dezinser ie arterial , plag arterial , tromboz venoas )- volumul hematomului perirenal.

- importan a i tipul contuziei/rupturii- dezorganizarea arborelui pielo-caliceal i prezen a substan ei de contrast n afara acestuia (urohematom) ntre importan a hematuriei i amploarea leziunilor nu exist coresponden direct (de exemplu ruptura arterei renale nu provoac hematurie). Pentru apari ia hematuriei este necesar s existe leziuni de cale urinar . Ruptura rinichiului cu constituirea unui hematomperirenal (chiar gigant) nu va produce hematurie dac calea urinar este intact .Traumatism hipogastric - trebuie luat n calcul ruptura vezical . La examenul urografie i la cistografia retrograd se va remarcatrecerea substan ei de contrast n afara vezicii urinare. Fuga substan ei de contrast poate fi intraperitoneal sau subperitoneal , nfunc ie de sediul rupturii vezicale. Interven ia chirurgical n caz de ruptur intraperitoneal este o urgen . De re inut faptul c rupturileuretrale sunt cauz de uretroragie i nu de hematurie.2. Bilan ul iniial orienteaz spre o cauz nefrologic a snger rii.Fr a detalia hematuria din afec iunile nefrologice, reamintim elementele de orientare c tre aceast etiologie:- pacient cu edeme difuze, antecedente de infec ie ORL recent , consum de analgezice (fenacetin )- prezen a cilindrilor hematiei- proteinurie peste 3g/24h

- urografie i.v. cel mai adesea normal . Pacientul va fi ndrumat spre nefrologie.3. Bilan ul etiologic ini ial orienteaz spre o cauz urologic a snger rii - ne putem afla n fa a a 3 situa ii distincte:- infec ie urinar confirmat de urocultur - U.I.V. arat leziuni care de obicei produc sngerare- U.I.V. arat leziuni care de obicei nu produc sngerareInfec ie de tract urinar confirmat de urocultur . Hematuria poate fi micro- sau macroscopic . Examenul sumar de urin gse te piocite

n sediment. Urocultura este pozitiv . Este probabil vorba de o cistit hemoragic . n prim inten ie se trateaz infec ia urinar . Dup vindecare (certificat de urocultura negativ ), se repet examenul sumar de urin i dac hematuria s-a remis, U.I.V. nu mai estenecesar , iar dac hematuria persist se va efectua U.I.V.Atitudinea este diferit la cele dou sexe:- la femeie, n cazul unei cistite hemoragice non-recidivante, nu este necesar bilan ul suplimentar. Dac cistitele sunt recidivante,bilan ul trebuie s includ pe lng ecografie i U.I.V., uretrocistoscopie i citologie urinar , cu scopul de a g si cauzele recidivelor(stenoz de meat, stenoz uretral , stenoz de col, papilomatoz vezical )- la b rbat, existen a unei cistite acute hemoragice impune, chiar dac este primul episod de cistit , efectuarea urografiei i.v. icistoscopiei pentru c utarea unui obstacol cervico-prostatic sau a unei patologii vezicale.

Urografia i.v. este modificat i relev o cauz obi nuit de hematurie:- necroz papilar - imagine lacunar : litiaz, tumor urotelial - proces nlocuitor de spa iu - tumor parenchimatoas - polichistoz renal - TBC urinar .Dac unul dintre rinichi este mut urografie, sunt necesare investiga ii suplimentare ureteropielografie retrograd i/sau tomografiecomputerizat .Urografia i.v. este normal sau relev leziuni care n condi ii normale nu sngereaz : hidronefroz , megaureter, rinichi n potcoav ,duplicitate pieloureteral , ureterocelLa ace ti pacien i devine obligatorie cistoscopia i urm rirea citologiei urinare (mai multe probe).


11/52

4. Bilan ul etiologic ini ial normal impune efectuarea cistoscopiei, ideal realizat n plin hematurie. Cistoscopia studiaz : filiera cervico-prostatic , patologia vezical , aspectul urinei eliminate prin cele dou orificii ureterale, citologia urinar Alte examin ri:

- dac hematuria este de origine renal (fapt demonstrat de examinarea cistoscopic ), se va practica U.P.R, CT i arteriografieselectiv - dac hematuria are sediu nalt i este bilateral , pacientul va fi ndrumat la nefrologie.

8. PANARITIU PROFUND - ANATOMIE PATOLOGICA, TRATAMENT: PANARITIU OSOS infectie neglijata a partilor moi propagata secundar la os osteita/sechestruPANARITIU ARTICULAR artrita septica articulatiile interfalangiene/metacarpofalangienePANARITIU TENOSINOVIAL cele mai grave Degetele 2, 3, 4 tenosinovite acute limitate Degetele 1 si 5 flegmon al tecilor sinoviale aleminii extensie 1/3 distala a antebratului; Pozitie antalgica n crlig

TRATAMENTUL functie de forma anatomoclinica Conservator, chirurgical ( Excizia flictenei Extirparea unghiei Sechestrectomie Rezectia capetelor osoase)

9. COMOTIA TORACICA - DEFINIIE, DIAGNOSTIC POZITIV, TRATAMENT: Como ia toracic este o form particular de contuzie toracic , care const ntr-o inhibi ie reflex a func iilor vitale, ce poate duce lamoartea bolnavului, survenind de regul dup lovituri puternice aplicate pe stern sau regiunea precordial , fr leziuni visceraleintratoracice.Tabloul clinic: bolnav incon tient, cu puls slab sau imperceptibil, tensiune arterial pr bu it, respira ie superficial , tegumente umedei reci.Bolnavul i revine de cele mai multe ori dup msuri simple de resuscitare cardio-respiratorie: oxigenoterapie, respira ie artificial imasaj cardiac.

10. LEZIUNI TRAUMATICE ALE COLONULUI SI MEZOURILOR SALE - TIPURI MORFOPATOLOGICE, DIAGNOPOZITIV, TRATAMENT:TRAUMATISMELE ABDOMENULUI.LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE. Intestinul sub ire i mezenterul sunt cele maifrecvente leziuni viscerale ntlnite att n traumatismele abdominale nchise ct i n cele deschise; pot fi ntlnite urm toarele tipuri deleziuni:- hematomul peretelui intestinal - echimoz simpl , hematom circumscris subseros sau hematom intramural voluminos, careproemin n lumen, determinnd apari ia unui sindrom ocluziv. - rupturile intestinului cu acelea i variante lezionale proprii viscerelor cavitare: ruptur complet sau incomplet , par ial sau total . - pl gile intestinului realizeaz o mare varietate morfologic de num r, form i mrime. - leziunile mezenterului sunt variate i pot avea implica ii directe asupra vitalit ii intestinului: hematomul mezenterului poate interesasecundar vase, ini ial intacte (n special vene), cu compromiterea vitalit ii intestinului; rupturile mezenterului pot fi verticale (mai pu ingrave) i orizontale, paralele cu intestinul, cnd r sunetul lor asupra vitalit ii intestinului depinde de sediul i ntinderea leziunii;rupturile situate n apropierea bazei mezenterului pot interesa vase importante i compromit vitalitatea unei por iuni ntinse de intestin. Colonul i mezourile sale prezint acela i tipuri lezionale ca i intestinul sub ire, cu unele particularit i legate de prezen a segmentelorcolice fixe, par ial retroperitoneale (colonul ascendent i descendent) i de con inutul s u hiperseptic, care imprim leziunilor colice ogravitate evolutiv deosebit . Leziunile pot interesa peretele colonului sau mezourile sale; leziunile peretelui colic sunt: contuzia simpl cu distrugeri tisulare limitate i hematoame parietale; pl gile i rupturile colonului. Pentru pl gile i rupturile segmentelor fixe ale colonuluiacestea pot fi intraperitoneale sau retroperitoneale, cele din urm determinnd apari ia unei celulite retroperitoneale cu germeniformatori de gaz, form deosebit de sever , rapid progresiv . Leziunile mezocolonului transvers sau sigmoidian intereseaz trunchiurilevasculare principale, arcada marginal sau vasele drepte cu afectarea vitalit ii unor segmente colice a c ror ntindere depinde deimportan a vaselor lezate.Metodele de diagnostic radiologic folosite de rutin n traumatismele abdominale:radiografia abdominal simpl practicat n ortostatism sau, dac nu este posibil, n decubit lateral stng eviden iaz:pneumoperitoneul, prezent n pl gile penetrante cu sau f r leziuni viscerale sau n contuziile abdominale ca expresie a leziunii unuiviscer cavitar; m rirea opacit ii splenice i deplasarea marii tuberozit i gastrice spre dreapta, sugernd prezen a unui hematomsubcapsular splenic; retropneumoperitoneul, sugernd o leziune a duodenului sau a unuia dintre segmentele fixe ale colonului; nivelehidro-aerice i existen a unor corpi str ini intraabdominali sau a unor fracturi de bazin.Colonul i mezourile sale. Particularit ile clinice ale leziunilor traumatice ale colonului sunt legate pe de o parte de existen a unorsegmente colice fixe, par ial retroperitoneale, permi nd contaminarea deopotriv a marii cavit i peritoneale i a spa iuluiretroperitoneal, iar pe de alt parte de septicitatea deosebit a con inutului colic, ceea ce imprim leziunilor colice caracterul de maregravitate. n practic , leziunile colice realizeaz una din urm toarele entit i clinice:- peritonit fecaloid hiperseptic caracterizat printr-o simptomatologie local zgomotoas (dureri violente, rapid generalizate, ileusdinamic precoce, pneumoperitoneu masiv i precoce) i instalarea rapid a semnelor ocului toxico-septic;


12/52

- celulita sau abcesul retroperitoneal: tumefac ie local dureroas , emfizem subcutanat n flancuri sau lombe, parez intestinal reflex precoce, tenace, stare general alterat cu febr i frisoane, hiperleucocitoz . - sindromul de hemoragie intraperitoneal apare ca urmare a lez rii mezocolonului transvers sau sigmoidian (leziune extrem

de rar ntlnit izolat) i se traduce clinic prin semne de oc hemoragie i hemoperitoneu (dureri abdominale difuze, ap rare muscular ,abdomen care cre te progresiv n volum, matitate deplasabil pe flancuri, bombarea i sensibilitatea Douglasului la tu eul rectal sauvaginal, semne biologice de anemie acut ).TRATAMENTULTraumatismele abdomenului beneficiaz de un tratament complex, medical i chirurgical, care se desf oar pe etape:TRATAMENTUL LA LOCUL ACCIDENTULUII PE TIMPUL TRANSPORTULUIeste un tratament de urgen , de prim ajutor, care are n principiuurm toarele obiective:- scoaterea traumatizatului de sub influen a factorilor agresivi;- evaluarea sistematic i rapid a disfunc iilor i leziunilor;- restabilirea i men inerea func iilor vitale pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu chirurgical calificat.Obiectivele enumerate mai sus pot fi realizate recurgnd la urm toarele mijloace terapeutice de prim ajutor:- asigurarea libert ii cilor aeriene superioare;- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;- autotransfuzia prin ridicare membrelor inferioare sau prin pozi ie Trende-lemburg;

- perfuzia de snge, plasm sau substituen i;- oxigenoterapie pe sond nazal sau masc ;- combatera durerii cu antialgice obi nuite. Morfina i deriva ii ei pot fi folosi i numai dac diagnosticul lezional este cert, sau dac bolnavul urmeaz a fi trasportat la mare distan .TRATAMENTUL N SERVICIUL DE CHIRURGIEtrebuie asigurat de c tre o echip complex , format n primul rnd din chirurgul general ianestezistul reanimator, la care se pot ad uga n func ie de particularit ile cazului specialistul ortoped, neurochirurgul, chirurgul toracicsau plastician pentru leziunile asociate n cadrul politraumatismelor.Atitudinea terapeutic n traumatismele abdominale este ast zi bine codificat i urmeaz o secven ialitate de gesturi unanimacceptat , care cuprinde:M suri generale - se desf oar concomitent cu examinarea bolnavului n vederea stabilirii diagnosticului, a ierarhiz rii leziunilor nfunc ie de gravitate pentru stabilirea atitudinii terapeutice i includ:- determinarea grupei sanghine, Rh-ului i compatibilit ii;- asigurarea unei c i sigure de acces venos, prin punc ie sau denudare;- restabilirea func iei respiratorii: dezobstruc ia c ilor aeriene superioare; evacuarea i drenajul unui hemo- i/sau pneumotorax;

nchiderea unei pl gi penetrante toracice cu pneumotorax deschis; aspira ia traheo-bron ic; intuba ia oro-traheal ; traheostomia;- corectarea hipovolemiei prin administrarea de snge, plasm i substituen i, solu ii saline, cantitatea i ritmul administr rii fiind nfunc ie de bilan ul pierderilor i de r spunsul la terapia volemic , apreciate dup urm torii parametri: puls, tensiune arterial , presiunevenoas central i diureza orar ;- exeamenul neurologic - constatarea i apreciera gravit ii traumatismelor craniene asociate;- imobilizarea unor fracturi - elimin durerea din focarul de fractur , contribuind astfel la ameliorarea ocului i evit posibilitateaapari iei unor leziuni musculare, vasculare sau nervoase, datorit deplas rii fragmentelor osoase fracturate;- aspira ia digestiv superioar (pe sond naso-gastric ) poate eviden ia existen a unei leziuni gastrice (dac se aspir snge),combate distensia gastric , previne v rsturile i nltur astfel posibilitatea aspira iei lichidului de v rs tur n c ile aeriene superioarei apari ia compli-ca iilor pulmonare;- sondajul vezical permanent - eviden iaz hematuria, orientnd diagnosticul spre o leziune a aparatului urinar superior i permitemonitorizarea diurezei orare, parametru important n aprecierea stabilit ii hemodinamice i a r spunsului la terapia volemic ;- antibioterapia profilactic cu antibiotice cu spectru larg- seroprofilaxia antitetanic este obligatorie la to i traumatiza ii. Indica ia operatorie, problema cheie a traumatismelorabdominale, deseorifoarte dificil de stabilit, se pune n mod diferit pentru contuziile abdominale i pentru pl gi.

n contuziile abdominale criteriile majore care impun laparotomia sunt:- sindromul peritonitic cert: durere i contractur muscular , pneumoperitoneu clinic, confirmat de radiografia abdominal simpl ;- pneumoperitoneul i retropneumoperitoneul prezent clinic i radiologie;- sindromul de hemoragie intraperitoneal cert;- ocul hipovolemie refractar la terapia volemic , sau reapari ia ocului chiar n absen a altor semne de hemoragie intern ;- prezen a unei mase abdominale care i mre te rapid volumul;- punc ia peritoneal pozitiv ;- incertitudinea diagnosticului dup epuizarea tuturor mijloacelor de investiga ie clinice i paraclinice pe care le avem la dispozi ie.

n pl gile abdominale penetrante conduita terapeutic clasic impune laparotomia exploratorie de principiu ori de cte ori caracterulpenetrant al pl gii este cert; traumatologia modern tinde s impun o atitudine terapeutic diferen iat:


13/52

- indica ie chirurgical absolut n toate pl gile penetrante abdominale prin arme de foc i n plgile mari, delabrante, indiferent deetiologie;- indica ie chirurgical relativ n pl gile prin arme albe; dac examenul clinic ini ial i examin rile n dinamic nu eviden iaz semne

clinice de leziune visceral se poate adopta atitudinea unei "expectative armate ". Exist i n cazul pl gilor prin arme albe indica iichirurgicale absolute:- hipotensiunea rezistent la terapia volemic ;- continuarea hemoragiei exteriorizate prin plag sau pe sonda naso-gastric ;- eviscera ia epiploonului sau anselor intestinale prin plag ;- sindromul peritonitic cert;- punc ia peritoneal simpl sau punc ia lavaj pozitiv ;- incertitudinea asupra caracterului penetrant al pl gii i asupra leziunilor viscerale.

11. IEM - ANATOMIE PATOLOGICA:ANATOMIE PATOLOGIC Infarctul entero-mezenteric intereseaz n majoritatea cazurilor teritoriul arterei mezenterice superioare; n func ie de lungimeaintestinului infarctizat se disting dou forme de infarct entero-mezenteric:> infarctul segmentar - forma cea mai frecvent , interesnd de regul ileonul, pe o ntindere variabil (c iva centimetrii pn

la 1 metru), uneori ileonul i colonul drept; exist i infarcte segmentare localizate pe jejun i de asemenea pot fi ntlnite dou segmente intestinale infarctizate separate de un segment indemn;> infarctul subtotal sau total - mai rar - cuprinde ntreg teritoriul arterei mezenterice superioare: jejunul, ileonul i colonul drept, deregul cu respectarea jejunului proximal (primii 50 cm).Morfologic infarctul entero-mezenteric se caracterizeaz prin existen a unor leziuni complexe, care intereseaz intestinul, mezenterul icavitatea peritoneal .Leziunile intestinului. Infarctizarea intestinului evolueaz fazic, n trei etape evolutive:- stadiul de apoplexie - forma reversibil a infarctului entero-mezenteric, caracterizat prin dilata ie capilar important , cu exudatplasmatic intersti ial; anse intestinale edema iate, de culoare ro ie-violacee. - stadiul de infarct veritabil caracterizat prin dilata ie capilar cu efrac ii parietale multiple, care las s treac n intersti iu elementelehemato-leucocitare; ansa infarctizat este compromis i apare m rit de volum, dilatat , de consisten ferm , grea ("ansa plin "),inert , cu suprafa a neted , de culoare ro ie-violacee. Mucoasa ansei infarctizate este edema iat, cu zone ntinse de necroz , sfaceli/sau ulcera ii, leziunile mucoasei fiind mai precoce i mai avansate datorit sensibilit ii sale marcate la ischemie. n rest, pereteleintestinal apare ngro at pe sec iune, cu infiltra ie sero-hematic masiv , mai ales n submucoas . - stadiul de gangren - ansa infarctizat devine flasc , inert , de culoare verde-neagr (aspectul clasic de "frunz ve ted "),acoperit cu false membrane, sfacelat sau perforat . Limita dintre ansele infarctizate i intestinul s ntos este uneori net , bine vizibil , alteori trecerea dintre cele dou zone se face printr-un segment intermediar cu tulbur ri circulatorii i leziuni parietale n curs de constituire.Ansa intestinal infarctizat este o ans defunc ionalizat , lipsit de peristaltic , jucnd rolul unui obstacol n cale tranzitului digestiv, iaransele intestinale situate n amonte de ansa infarctizat sunt dilatate i se comport ca ntr-o ocluzie intestinal .

n lumenul ansei infarctizate se acumuleaz o cantitate important de lichid de staz cu aspect sanghinolent, foarte toxic i foarteseptic, format din: lichid de hipersecre ie intestinal , resturi de mucoas sfacelat , elemente figurate sanghine extravazate prin efrac iaperetelui capilar i flor microbian cu putere de multiplicare i virulen crescut .Leziunile mezenterului intereseaz o zon triunghiular cu baza la nivelul intestinului i vrful la r dcina mezenterului. Mezenteruledema iat i ngro at, rareori permite localizarea palpatorie a sediului obstruc iei vasculare; uneori se poate palpa o zon de tromboz venoas , alteori vasele, de i permeabile, netrombozate, sunt de calibru mic, spastice i nepulsatile. n fine exist cazuri n care arterelesunt indemne i pulseaz pn la marginea intestinului - sunt infarctele intestinale f r ocluzie vascular .Leziunile peritoneale. n cavitatea peritoneal se g se te n mod obi nuit o cantitate moderat de lichid de ascit sanghinolent datorit exudatului peritoneal i extravaz rii sanghine; lichidul este infectat, ini ial prin migrarea transparietal a germenilor datorit alter rilorstructurale parietale secundare ischemiei, cu desfiin area func iei de barier a acestuia; ulterior, n stadiul de gangren cu sfaceluri,perfora ie i peritonit , con inutul cavit ii peritoneale este net septic i foarte toxic.

12. FURUNCULUL SI CARBUNCULUL - DEF, ANATOMIE PATOLOGICA, DIAG, TRAT:STAFILOCOCIILE CUTANATE:Furunculul, Carbunculul, Hidrosadenita, LimfangitaFURUNCULUL -Infectie cutanata stafilococica: foliculului pilos + glanda sebacee adiacenta: proces distructiv, necrozant al tesuturilor:apar. Burbionului.ANATOMIE PATOLOGICANecroza a aparatului pilo-sebaceu+dermul adiacent Hiperemie locala 2-3 zile conglomerat necrotico-purulent(burbionul); fistulizare (5-6 zile); Vindecare dupa eliminarea burbionului).CLINIC: zona de eritem pruriginoasa si dureroasa ce determina tumefactie centrata de un fir de par, apoi apare pustula (burbion), cu eliminare(7-10 zile), pana la vindecare.TRATAMENT:Pansamente alcoolizate, Smulgerea firului de par, Incizie + drenaj, Antibiotice (furunculul fetei), Terenul favorizant, Vaccinare.


14/52

CARBUNCULUL (FURUNCULUL ANTRACOID) -Aglomerare de furuncule, infectia incluznd si hipodermul, flegmon n profunzime.Localizare preponderenta: ceafa si spatele; Apare totdeauna pe un teren patologic: diabet, obezitate, vrstnici.CLINIC: Tumoare rosie, violacee, dur, dureroasa, placard delimitat cu multiple pustule, fiecare centrata de un folicul pilos. Aspect general defagure. n profunzime ajunge pana la fascie. Semne generale: sindrom septic.

TRATAMENTUL: chirurgical (Excizie n bloc, Incizie n cruce)

13. SOC PERITONITIC FIZIOPATOLOGIE: PERITONITELE ACUTE.FIZIOPATOLOGIE. Infec ia acut a peritoneului determin o serie de fenomene patologice locale igenerale, care n final conduc la apari ia ocului peritonitic, una dintre cele mai severe forme de oc. ocul peritonitic are cel pu in treicomponente, care imprim gravitatea deosebit a acestei forme de oc:> hipovolemia acut i deshidratarea apar ca rezultat al anul rii aportului digestiv, la care se adaug pierderi hidroelectroliticeimportante datorate pe de-o parte v rsturilor abundente i pe de alt parte acumul rii de lichide n edemul subseros visceral, nedemul parietal intraabdominal, precum i acumul rii de lichide n intestinul dilatat, paretic. Hipovolemia i deshidratarea (ini ialextracelular , apoi global ) conduc la apari ia insuficien ei renale acute, la nceput func ional , apoi organic , cu hiperazotemie.Hemoconcentra ia secundar deshidrat rii are efecte negative asupra iriga iei tisulare i mascheaz anemia i hipoproteinemia.

> insuficien a respiratorie acut , rezultat al insuficien ei ventilatorii produs prin:- diminuarea amplitudinii i limitarea mi crilor respiratorii, indus de prezen a lichidului peritoneal, distensia abdominal i inflama iei

peritoneului diafragmatic- nc rcarea traheobron ic i atelectazia, urmare a diminu rii micrilor respiratorii, dispari iei sau diminu rii tusei, datorit dureriiabdominale. Zonele de atelectazie se pot infecta i transforma n pneumonie sau bronhopneumonie.> ocul toxico-septic, consecin a ac iunii toxinelor microbiene resorbite la nivelul enormei suprafe e peritoneale, care potavea efecte multiple:- afectarea miocardului- paralizia vasomotricit ii, cu accentuarea hipovolemiei i a deficitului de iriga ie la nivelul marilor parenchime organice, cu afectareainiial reversibil , apoi ireversibil a func iei acestora (ficat, pancreas, rinichi, pulmon, etc.) i apari ia MSOF- fenomene hemolitice i/sau CIDocul peritonitic este deci o form de oc complex, care include n propor ii variate (func ie de num rul i virulen a germenilor,capacitatea i integritatea mijloacelor de ap rare locale i generale ale organismului) cel pu in trei verigi fiziopatologice: oculhipovolemie, ocul toxico-septic i insuficien a respiratorie acut .

14. FRACTURI CRANIENE COMPLICAII:

EFECTELE DE ACOMPENIAMENT DUP TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE.PLGILENEPENETRANTEALE SCALPULUI. Pl gile nepenetrante ale scalpului pot fi:

pl gi simple ale scalpului; pl gi ale scalpului asociate cu fracturi craniene subiacente.

FRACTURILE CRANIENEFracturile craniene pot exista ca leziuni unice sau nso ite de pl gi superficiale sau penetrante ale craniului, constituind efecte deacompaniament ale contuziei i/sau dilacer rii cerebrale.Complica iile fracturilor craniene - fracturile craniene pot genera numeroase complica ii, care in de natura i tipul fracturii, derepercursiunile lezionale asupra structurilor subiacente, precum i de precocitatea i corectitudinea tratamentului aplicat. Complica iilefracturilor craniene sunt:- complica ii septice: meningoencefalita, abcesul cerebral, empiemul epidural sau subarahnoidian, osteomielita;- complica ii lichidiene: fistulele de lichid cerebrospinal, care la rndul lor se pot complica cu meningoencefalit i abcese cerebrale;- complica ii neurologice: compresiune n fracturile denivelate, contuzia cerebral circumscris , dilacerare cerebral (fracturiledenivelate, cominutive cu eschile), rev rsate sanghine intracraniene, epilepsie.

15. HEMATOMUL EXTRADURAL - DEFINIIE, SURSA SANGERARII, ASPECTE MORFOPATOLOGICE, DIAGNOSTICPOZITIV, TRATAMENT:EFECTELE TRAUMATICE IMEDIATE SECUNDARE.Efectele traumatice imediate secundare cuprind rev rsatelesanghine (hematoamele) i lichidiene intracraniene. REV RSATELE SANGHINE INTRACRANIENE. HEMATOAMELEEXTRADURALE (EPIDURALE) sunt rev rsate sanghine circumscrise, dezvoltate intre dura mater i endocraniu, cu efect compresivasupra creierului.Morfopatologic, se prezint ca o mas de snge lac t sau proasp t, avnd dimensiuni variabile n care pot s existe cheaguri; masahematomului este n medie de 60-100ml. Exist i hematoame voluminoase, care ating 300-500ml., ocupnd un emisfer ntreg sau


15/52

ambele emisfere, caracteristice formelor supraacute, adev rate "hemoragii epidurale", diagnosticate de regul la necropsie.Hematoamele vechi se pot nchista, fiind delimitate de o membran fibro-conjunctiv ; rareori pot fi calcificate.Sngerarea poate proveni din urm toarele surse:

- artera meningee mijlocie i ramurile sale (sursa cea mai frecvent ), efrac ia vascular fiind de regul consecin a unei fracturi aosului temporal; este la originea hematoamelor de fos temporal ;- sinusul longitudinal - determin apari ia unor hematoame extradurale cu evolu ie acut i localizare de regul bilateral ;- sinusurile laterale - dau hematoame acute i supraacute de fos posterioar ;- vasele diploice sunt rareori sursa unui hematom extradural, eventualitate ntlnit mai ales la hemofilici.

Tabloul clinic al hematoamelor extradurale variaz n func ie de sursa sediul i hemoragiei, precum i de prezen a i amploarealeziunilor asociate. Tabloul clinic clasic, luat ca tip de descriere, este al hematomului acut de fos temporal , forma anatomo-clinic ceamai frecvent , care recunoa te secven ialitatea fazic a manifest rilor clinice ale hematoamelor extradurale:- accidentul acut - marcat de o pierdere de cuno tin pasager , a c rei durat variaz de la cteva minute la 1-2 ore;intervalul liber - urmeaz accidentului acut i se caracterizeaz prin revenirea bolnavului la normalsau aproape la normal; n aceast perioad bolnavul este complet asimptomatic sau poate prezentasemne clinice minore: cefalee, gre uri, v rs turi. Durata intervalului liber variaz in func ie de amploareahemoragiei, respectiv de forma clinic

evolutiv

a hematomului extradural; ea poate lipsi sau este foarte scurt

(cteva minute) pentru

hematoamele supraacute (ruptur de arter meningee), cteva ore (1-5 ore) pentru hematoamele acute, cteva zile (1-5 zile) pentruhematoamele subacute i ajunge la 1-5 s ptmni pentru hematoamele tardive (excep ional);- perioada de debut, cu durat variabil n func ie de forma evolutiv (cteva minute - cteva zile), se caracterizat prin: cefalee,gre uri, vrs turi, somnolen , discret parez brahial controlateral ; func iile vegetative sunt normale n aceast faz ;- perioada de stare urmeaz perioadei de debut i are o simptomatologie variabil n func ie de forma hematomului:

- n formele supraacute i acute se instaleaz rapid hemiparez i apoi hemiplegia contolateral , predominant brahial , cu midriaz ipsilateral . Ulterior poate s apar i hemiparez ipsilateral , datorit deplas rii trunchiului cerebral. La semnele de mai sus seadaug : cefalee, v rsturi, sughi , tahicardie i hipertermie moderat ;- n formele subacute i tardive sindromul neurologic const dintr-o hemiparez ipsilateral , cu midriaz ipsi-, contro- sau bilateral , lacare se adaug semne de hipertensiune intracranian (inclusiv edemul papilar) i tulbur ri vegetative similare celor din formele acute isubacute.- coma reprezint stadiul final c tre care evolueaz orice hematom extradural netratat, dup care bolnavul moare, rapiditatea instal rii

precum i gradul de profunzime al comei (l-IV) fiind n func ie de forma evolutiv a hematomului. Modific rile neurologice n aceast faz evolueaz de la midriaz ipsilateral cu hemiplegie controlateral spre hemiparez ipsilateral i apoi spre tetraplegie flasc controlateral i n contractur ipsilateral. Concomitent apar tulbur ri vegetative severe: bradicardie, hipotensiune i tahipnee n coma degradul I; tahicardie cu puls slab, hipotensiune i respira ie de tip Cheyne-Stockes n coma de gradul III i IV.Investiga i paraclinice:- radiografia cranian eviden iaz linia de fractur i ofer date orientative asupra diagnosticului i sediului leziunii;- angiografia cerebral , metoda paraclinic de elec ie, indic natura i sediul leziunii;- E.E.G - neconcludent , deoarece se interfereaz cu elementele ce apar in contuziei cerebrale asociate;- tomografia computerizat eviden iaz sediul, num rul, m rimea i tipul leziunii.TRATAMENTUL.Traumatismele cranio-cerebrale beneficiaz de un tratament complex medical i chirurgical.TRATAMENTUL MEDICAL CONSERVATOR este obligatoriu n toate cazurile i pentru unele forme anatomo-clinice poate fi solu iaterapeutic unic , de sine st ttoare; n cazurile cu indica ie chirurgical , tratamentul medical preg tete i completeaz opera ia.Tratamentul conservator trebuie s ndeplineasc urm toarele obiective:- prevenirea i combaterea infec iei;- prevenirea i combaterea manifest rilor cerebrale reac ionate;

- prevenirea i combaterea tulbur rilor echilibrului biologic general. Prevenirea i combaterea infec iei se realizeaz printr-oantibioterapie intit,prelungit i n doze mari, impregnarea cerebral cu antibiotice fiind greu de realizat datorit multiplelor bariere anatomo-func ionale.Indica iile absolute ale antibioterapiei n traumatismele cranio-cerebrale sunt:- fracturile bazei craniului;- plgile cranio-cerebrale;- traumatismele care intereseaz cavit ile aeriene ale craniului. Prevenirea i combaterea manifest rilor cerebrale reac ionatevizeaz :edemul cerebral beneficiaz de o terapie deshidratant : glucoz hiperton , serclorurat hiperton(20%), sulfat de magneziu, manitol 25% (300- 700ml), la care se adaug corticoterapia n doze progresive (ncepnd cu150mg. HHC) timp de 10 zile i ACTH.


16/52

- hipertermia poate fi comb tut atacnd toate cele trei verigi care controleaz echilibrul termic:

- diminuarea termogenezei prin medica ie hipometabolizant ;

- termoreglarea central prin medica ie de deconectare neuro-vegetativ ;- termoliza prin hipotermie extern , foarte eficient , dar susceptibil de a cre te riscul i inciden a complica iilor pulmonare;- tulbur rile respiratorii, frecvente n traumatismele cranio-cerebrale, necesit msuri terapeutice propor ionale cu intensitatea iimportan a lor, mergnd de la gesturi simple (oxigenoterapie, asigurarea libert ii cilor aeriene superioare) pn la intuba ia oro-traheal cu ventila ie asistat , toalet i aspira ie traheo-bron ic sau traheostomie la nevoie.- agita ia, confuzia i procesele delirante pot fi comb tute prin administrarea de barbiturice.Men inerea echilibrului biologic general al bolnavului este o necesitate absolut n special la bolnavii comato i i vizeaz :- alimenta ia bolnavului trebuie asigurat precoce, deoarece hipertermia i polipneea m resc intensitatea proceselor oxidative i crescnecesit ile energetice, astfel nct dup 48 ore de post bolnavul recurge la consumul proteinelor proprii i a apei endogene. La bolnaviicomato i alimenta ia pe sond naso-gastric este obligatorie ncepnd din ziua a 4-a i trebuie s asigure bolnavului 3500 cal./zi plusnecesarul de vitamine;- men inerea echilibrului umoral include reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic complex , pe baza unui bilan de necesit i ipierderi stabilit pe criterii clinice i biologice (uree, ionogram , rezerv alcalin , etc), cu men iunea c la traumatiza ii cranienireechilibrarea hidro-electrolitic trebuie f cut ntr-un u or deficit, pentru a nu agrava edemul cerebral i a nu favoriza apari ia edemului

pulmonar.TRATAMENTUL CHIRURGICAL. Indica iile chirurgicale, momentul operator i procedeele chirurgicale folosite sunt diferite n func ie detipul leziunii i evolu ia bolnavului:- rev rsatele sanghine intracraniene (hematomul extradural, subdural i intracerebral) au indica ie chirurgical absolut (evacuareahematomului), prognosticul vital fiind n func ie de precocitatea interven iei; - hygroma durei mater i meningita seroas , fiind leziuni compresive, au de asemenea indica ie chirurgical i beneficiaz deacela i tratament ca i rev rsatele sanghine; - fracturile craniene denivelate sau cominutive cu eschile au indica ie chirurgical , opera ia incluznd obligatoriu urm toarele gesturi:eschilectomie, evacuarea unui eventual hematom intracranian subiacent (extradural, subdural sau intracerebral) i refacerea integrit iidurei mater lezate (sutur sau procedee plastice); - pl gile scalpului necesit n mod obligatoriu un tratament chirurgical, care este bine codificat i trebuie s respecte urm toarelereguli i principii: - prul trebuie ras complet pe tot capul;- capul ras se spal cu ap i spun, se degreseaz cu eter, apoi cu alcool i se badijoneaz cu o solu ie antiseptic (tinctur de iod);- tratamentul chirurgical al oric rei pl gi a scalpului va fi precedat de o radiografie cranian pentru depistarea fracturilor craniene i aeventualilor corpi str ini;- tratamentul chirurgical al pl gilor scalpului trebuie s in seama de starea neurologic a bolnavului, suferin a cerebral grav impunnd m suri care primeaz asupra rezolv rii unei pl gi a scalpului;- respectarea riguroas a tuturor regulilor de asepsie i antisepsie;- orice plag a scalpului se consider neinfectat in primele 6 ore de la impact i poate fi rezolvat chirurgical "per primam" printoalet i sutur , toaleta incluznd i debridarea corect a tuturor straturilor scalpului;- plgile recente, mai vechi de 6 ore se consider infectate i vor fi nchise numai dup 4-6 zile de aseptizare prin pansamente zilnicecu rivanol;- plgile infectate ale scalpului necesit o excizie larg a esuturilor devitalizate, urmat de un tratament local de aseptizare a pl giipn la dispari ia complet a fenomenelor inflamatorii. Plaga se nchide "per secundam" sau prin gref .- pl gile cranio-cerebrale au indica ie chirurgical absolut , totalitatea gesturilor chirurgicale cuprinse n tratamentul pl gilor cranio-cerebrale fiind cunoscute sub denumirea de "opera ia radical ", care include:- debridarea larg a pl gii scalpului, pn la limita esutului s ntos;- deperiostarea pe o arie ct mai larg ;- ndep rtarea tuturor eschilelor i regularizarea bre ei osoase;- debridarea i regularizarea zonei de dilacerare dural ;- asanarea complet a pl gii cerebrale pn n zon de parenchim cerebral normal;- hemostaza riguroas a tuturor zonelor de microsngerare;- nchiderea solu iei de continuitate dural ;- sutura impecabil a scalpului.Momentul operator optim pentru opera ia radical presupune obligatoriu: starea general i neurologic bun , func iile vitale iconstantele neurologice n limite normale sau apropiate de normal i absen a complica iilor septice meningo-encefalice sau la nivelulplgii.

n cazurile grave i n cele care nu ndeplinesc criteriile de mai sus opera ia radical poate fi amnat , pn atunci fiind posibile dou atitudini de expectativ :- debridarea i sutura scalpului, cu transformarea leziunii deschise ntr-o leziune nchis ;


17/52

- toalet minim i pansamente simple aseptice, plaga cranio-cerebral fiind lsat deschis pn la ameliorarea st rii bolnavului prinantibioterapie, controlul edemului cerebral i punc ii rahidiene evacuatorii zilnice.

16. VALOAREA SI INDICAIILE ENDOSCOPIEI DIGESTIVE IN HDS: Endoscopia metod de rutin , men inndu- i suveranitatea n depistarea malforma iilor i/sau tumorilor vasculare.Endoscopia. Momentul optim al examin rii este n primele 24 ore de la debutul snger rii, la cel pu in 6 ore de la ultima ingestie dealimente, avnd o singur contraindica ie: bolnavii cu snger ri severe, exsanghina i, la care caracterul de maxim urgen alinterven iei chirurgicale n scop de hemostaz nu las timpul necesar investiga iei endoscopice. Ofer date referitoare la:- localizarea segmentului anatomic din care provine sngerarea;- definirea intensit ii actuale a hemoragiei;- determinarea caracterului circumscris, diseminat sau multiplu al hemoragiei;identificarea sursei snger rii: varice esofagiene, ulcer acut, sindrom Mallory-Weiss, ulcer gastric sau duodenal, ulcer pepticpostoperator, tumori gastrice sau esofagiene, etc- TRATAMENTUL. - Hemostaza endoscopic . Endoscopia ofer o gam larg de posibilit i de hemostaz direct , neinvaziv prin: scleroterapiainjectabil , pulverizarea de agen i coagulan i, aplicarea de clipuri vasculare, injec ii locale de epinefrin sau alcool absolut,termocoagulare, electrocoagulare sau fotocoagulare cu laser.

Tratamentul medical conservator complex, care include i mijloacele moderne de hemostaz neinvaziv (endoscopic , angiografic )rezolv ast zi 80-85 % dintre hemoragiile digestive superioare, numai 15-20% dintre ele impunnd hemostaza chirurgical .- Cu indicatie chirurgicala: hemoragii care se repet dup o ntrerupere pasager de scurt durat ; exist factori de risc carepledeaz pentru recidiva snger rii: vizualizarea endoscopic a unei hemoragii active, a unui vas sau a stigmatelor HDS;

17. TRAUMATISME ABDOMINALE - METODE TERAPEUTICE LA CAMERA DE GARDA:Grup sanghin, Rh 2 cai de acces venos sigure Restabilirea functiei respiratorii Corectarea hipovolemiei Examen neurologic Imobilizarea fracturilor ADS Sonda vezicala Antibioterapie profilactica Seroprofilaxie antitetanicaM suri generale - se desf oar concomitent cu examinarea bolnavului n vederea stabilirii diagnosticului, a ierarhiz rii leziunilor nfunc ie de gravitate pentru stabilirea atitudinii terapeutice i includ:- determinarea grupei sanghine, Rh-ului i compatibilit ii;- asigurarea unei c i sigure de acces venos, prin punc ie sau denudare;- restabilirea func iei respiratorii: dezobstruc ia c ilor aeriene superioare; evacuarea i drenajul unui hemo- i/sau pneumotorax;

nchiderea unei pl gi penetrante toracice cu pneumotorax deschis; aspira ia traheo-bron ic; intuba ia oro-traheal ; traheostomia;- corectarea hipovolemiei prin administrarea de snge, plasm i substituen i, solu ii saline, cantitatea i ritmul administr rii fiind nfunc ie de bilan ul pierderilor i de r spunsul la terapia volemic , apreciate dup urm torii parametri: puls, tensiune arterial , presiunevenoas central i diureza orar ;- exeamenul neurologic - constatarea i apreciera gravit ii traumatismelor craniene asociate;- imobilizarea unor fracturi - elimin durerea din focarul de fractur , contribuind astfel la ameliorarea ocului i evit posibilitateaapari iei unor leziuni musculare, vasculare sau nervoase, datorit deplas rii fragmentelor osoase fracturate;- aspira ia digestiv superioar (pe sond naso-gastric ) poate eviden ia existen a unei leziuni gastrice (dac se aspir snge),combate distensia gastric , previne v rsturile i nltur astfel posibilitatea aspira iei lichidului de v rs tur n c ile aeriene superioarei apari ia compli-ca iilor pulmonare;- sondajul vezical permanent - eviden iaz hematuria, orientnd diagnosticul spre o leziune a aparatului urinar superior i permitemonitorizarea diurezei orare, parametru important n aprecierea stabilit ii hemodinamice i a r spunsului la terapia volemic ;- antibioterapia profilactic cu antibiotice cu spectru larg- seroprofilaxia antitetanic este obligatorie la to i traumatiza ii.

18. OCLUZII INTESTINALE - DIAGNOSTIC ETIOLOGIC: Defini ie: sindrom clinic plurietiologic i pluripatogenic, caracterizat prin ntreruperea tranzitului intestinal cu toate consecin ele caredecurg din aceasta, indiferent de cauza i mecanismul de producere.

Etiopatogenic se disting trei forme fundamentale de ocluzii intestinale: ocluzii dinamice, func ionale, cu lumen liber, ocluziiorganice, mecanice, cu lumen obstruat i ocluzii mixte.


18/52

1. OCLUZIILE DINAMICEreprezint o ntrerupere segmentar sau generalizat a tranzitului intestinal, datorat unui dezechilibru almotilitii intestinale, realiznd un intestin inert, ineficient i nepropulsiv, func ional cu valoarea unui obstacol organic. Ocluziileintestinale dinamice survin n circumstan e etiologice multiple, care pot fi sistematizate n:

a. ocluzii dinamice prin tulbur ri ale homeostaziei ntlnite n: st ri de oc,tulbur ri hidro-electrolitice severe (hiponatremie, hipopotasemie, hipotonieextracelular ), anemii i hipoxii severe, viremii, bacteremii, alergii i toxemii acute,intoxica ii diverse (uremie, porfirinemie, toxicomanie), intoxica ii medicamentoase(droguri cu ac iune atropinic ), iradiere terapeutic sau exploratorie, unele caren evitaminice sau metabolice (acid pantotenic, tiamin , mixedem).

b. ocluzii func ionale reflexe n urm toarele circumstan e etiologice:- afec iuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene sau medulare, opera ii neuro-chirurgicale, boli neuro-psihice;- afec iuni toraco-pleuro-pulmonare: pneumonii i pleurezii, embolie pulmonar , traumatisme ale toracelui sau interven iichirurgicale toracice;- afec iuni cardio-pericardice: infarctul miocardic acut;- afec iuni abdominale: ileusul postoperator comun, torsiunile viscerelor abdominale, pancreatita acut ;- afec iuni retroperitoneale: colica nefretic , tumori retroperitoneale, hematoame retroperitoneale (posttraumatice sausecundare rupturii unui anevrism de aort ), flebita venei cave inferioare, pileflebita, obstruc ia acut aorto-iliac ;

- afec iuni diverse: fracturi de bazin sau fracturi ale oaselor lungi.c. ocluziile func ionale paraseptice includ: pareza determinat de irita iile peritoneale fizico-chimice i/sau colec iile iniialaseptice (hemoperitoneu, coleperitoneu, pancreatita acut ), pareza septicit ii peritoneale (peritonite, infec ii ale organelor genitale) ipareza septicit ii juxtaperitoneale (celulite retroperitoneale, flegmoane perinefretice, flegmoane pelvisubperitoneale).

Indiferent de factorul declan ator, dezechilibrul motilit ii intestinale se produce prin unul din urm toarele mecanismepatogenice:

- inhibi ia musculaturii intestinale prin dezechilibru simpatico-parasimpatic (hipersimpaticotonie) - ileusul prin inhibi ie, ntlnit n: st rile de oc, traumatismele craniene, boli neuropsihice, colica nefretic , torsiunile viscerale, hemoperitoneu, etc.- paralizia musculaturii intestinale prin blocaj la nivelul pl cii neuro-motorii - ileusul paralitic, ntlnit n: marile dezechilibrehidro-electrolitice (hipopotasemie, hiponatremie, hipomagneziemie), hipoxie, sindroame toxico-septice, intoxica ii, etc;- ileusul dinamic prin spasm al musculaturii netede intestinale n denutri ii severe, hipocalcemie sau dup administrareaunor medicamente cu efect atropinic.

2. OCLUZIILE ORGANICE(MECANICE) sunt ocluziile n care un obstacol organic real, variabil ca localizare, ntindere i natur ,realizeaz obstruc ia par ial sau total a lumenului intestinal, mpiedicnd propulsia con inutului intestinal. n func ie de gradul imomentul cointeres rii vasculare a anselor implicate n procesul ocluziv, ocluziile mecanice se mpart n ocluzii prin obstruc ie i ocluziiprin strangulare.

a. Ocluziile prin obstruc ie sunt provocate de factori ocluzivi f r interesarea pediculul vascular, realiznd urm toarele variet ipatogenice de ocluzie :

- ocluzii prin obstacol intraluminal: calculi biliari (ileusul biliar), ghem de ascarizi, obstruc ie prin fito- sau trichobezoar,fecaloamele la b trni, ileusul meconial al nou-n scutului; - ocluzii prin obstacol parietal: atrezii i stenoze congenitale ale tubului digestiv, tumori benigne sau maligne, primitive saumetastatice, stenoze inflamatorii (TBC, boal Crohn), hematomul intraparietal posttraumatic, stenoze postradice,anastomoze digestive stenozante. - ocluzii prin obstacol extraparietal: tumori ale mezenterului, adenopatii mezenterice, tumori abdominale diverse (ficat,pancreas, splin , uter, ovar), bride congenitale sau dobndite (inflamatorii, posttraumatice sau postoperatorii), corpi str iniintraperitoneali (comprese, cmpuri, instrumente chirurgicale, etc).

Ocluziile prin strangulare sunt acelea n care cauza i mecanismul de producere al ocluziei determin ischemia rapid a pereteluiintestinal prin stric iunea pediculului vascular sau a peretelui intestinal, cu compromiterea rapid a viabilit ii ansei i evolu ie sprenecroz i sfacel. Principalele tipuri de ocluzie prin strangulare sunt: invagina ia intestinal (telescoparea unui segment intestinal mobil

n segmentul nvecinat imediat distal), volvulusul (torsiunea unei anse sau a unui grup de anse intestinale n jurul propriului ax vascularmezenteric), strangul rile interne (angajarea unei anse intestinale printr-un orificiu normal sau anormal al cavit ii abdominale),strangul rile herniare externe: inghinale, ombilicale, femurale.3. OCLUZIILE MIXTE, de tip inflamator, sunt secundare peritonitelor acute sau cronice, precum i/sau unor afec iuni septice ale viscerelorintraperitoneale (apendicite acute, colecistita acut , pancreatitele acute, afec iuni acute din sfera genital ); inflama ia peritoneuluiinduce ini ial o ocluzie dinamic paraseptic , ce evolueaz spre o ocluzie organic n momentul apari iei exudatului peritoneal bogat nfibrin, care prin false membrane i bride acoleaz ansele intestinale paretice, imobile, transformnd obstacolul func ional n obstruc ieorganic .

19. GANGRENA GAZOASA: Flegmon necrozant al tesutului muscular. Termen rezervat exclusiv cazurilor de mionecroza.


19/52

Clostridium perfringens LECITINAZA ce Distruge membrana celulara, creste Permeabilitate capilara pentru protein = Necroza Edemulmuschilor infectati.EXOGENA plagi de razboi, accidente de munca plagi neregulate, anfractuoase, cu atritii tisulare si hematoameENDOGENA contaminarea peretelui abdominal cu clostridii (biliare,digestive, ginecologice)IATROGENE ischemie tranzitorie dupa injectii cu adrenalina, saruri de calciuFACTORI FAVORIZANTI: soc, denutritie, diabetTABLOUL CLINIC Incubatie 5 ore 6 zileLOCAL: Senzatie de constrictie la nivelul plagii Edem voluminos constrictiv ischemie La distanta Producere de gaz crepitatii Pielea palidabruna Secretie bruna, fetida la nivelul plagii n absenta supuratieiGENERAL soc toxico-septic Febra, frison Tahicardie, hipotensiune Tulburari de comportament Insuficienta renala subicterTRATAMENT Chirurgical excizie larga/amputatie ; General desocare Antibioterapie 60-100 ml ser antigangrenos Oxigenoterapie hiperbara

20. OCLUZII INTESTINALE:

21. PANCREATITE DIAGN. DIFERENIAL: DIAGNOSTICUL DIFERENIAL trebuie s ia n discu ie trei grupe de afec iuni: Sindroamele peritoneale acute (ulcerul gastro-duodenal

perforat, infarctul entero-mezenteric, dilata ia acut de stomac, colecistita acut , ocluziile intestinale i alte sindroame peritoneale acuteca peritonitele primitive, sarcina tubar rupt , apendicita gangrenoas ) ce intr n categoria a a ziselor "erori scuzabile", datorit faptului c toate au la un moment dat indica ie chirurgical , trebuie diferen iate de pancreatita acut cel pu in pentru ra iunea c momentul operator i indica iile chirurgicale n pancreatita acut sunt bine codificate i influen eaz decisiv morbiditatea i mortalitateageneral i postoperatorie.Sindroamele retroperitoneale acute, n special cele posttraumatice - rev rsatele sanghine retroperitoneale (fracturi de coloan , leziuniale vaselor prevertebrale, hematom perirenal, rupturi ale vaselor mari) - precum i rev rsatele biliare n spa iul retroperitoneal (pl gi alecoledocului retropancreatic, dezinser ia de papil , rupturi ale duodenului) pot pune probleme de diagnostic diferen ial n special cupancreatitele acute posttraumatice sau postoperatorii. Dintre afec iunile retroperitoneale netraumatice, aortita acut i anevrismuldisecant de aort pot fi confundate cu pancreatita acut .Sindroamele medicale acute: infarctul miocardic acut, porfiria acut , insuficien a renal acut , colica nefretic sau alte boli alepancreasului (pancreatite cronice, cancerul de pancreas, etc.)

22. HDS HEMOSTAZA:

- . HEMOSTAZA. Oprirea snger rii reprezint obiectivul principal al tratamentuluihemoragiilor digestive superioare. Arsenalul terapeutic de hemostaz dispune de posibilit i multiple, care pot fi utilizate separat, cametode de sine st ttoare sau n asociere; op iunea, asocierea i secven ialitatea metodelor terapeutice care vizeaz hemostazadepind de:

- cauza (sursa) snger rii;- gravitatea hemoragiei, stabilit la internare pe criterii clinice i biologice;- evolu ia i rspunsul terapeutic urm rite n dinamic ;- factorii de teren: vrsta, starea general i tarele organice asociate. Asigurarea hemostazei se poate realiza prin

urm toarele mijloace terapeutice:

1. M suri hemostatice locale neinvazive:- punga cu ghea pe abdomen, m sur relativ empiric , vizeaz oprirea snger rii prin efectul vasoconstrictor indus de aplica iilelocale reci;- refrigera ia gastric - introducerea n stomac a unor lichide reci (ceai, ser fiziologic, ser bicarbonatat, solu ii alcaline), cu ajutorul uneisonde gastrice simple sau cu dublu curent, vizeaz ob inerea hemostazei prin efect vasoconstrictor local.- administrarea local de vasopresoare - metod empiric , bazat pe presupusul efect vasoconstrictor local al noradrenalinei (4-8mg/500 ml ser fiziologic) administrat n perfuziei lent prin intermediul unei sonde plasate la nivelul esofagului terminal, poate fieficient n hemoragiile capilare de acompaniament perilezional sau eventual n gastritele acute difuze medicamentoase; este evidentineficient i inutil n hemoragiile a c ror surs de sngerare este un vas mare.2. Hemostaza medicamentoas are la dispozi ie:- hemostaticele: - tonice capilare (adrenostazin, venostat) cu efecte terapeutice ndoielnice, folosite ca medica ie adjuvant .- vasopresina administrat intravenos scade presiunea n circula ia visceral splanhnic i deci n circula ia portal ; folosit cuprec dere n HDS prin ruptura varicelor esofagiene poate fi administrat n bolus (20 u. la 10 minute) sau n perfuzie continu (0,4-1,5u/minut);- propranololul (betablocant) - reduce debitul cardiac i presiunea portal ; poate fi folosit ca medica ie hemostatic n HDS prinruptura varicelor esofagiene n doze de 20-180 mg n dou prize/zi.


20/52

- medica ia antiacid - m sur terapeutic de mare eficacitate, hiperaciditatea fiind dac nu factorul declan ator, n mod sigur unuldintre factorii de ntre inere al hemoragiilor digestive. Preparatele utilizate sunt diferite, de regul pansamente gastrice pe baz debismut, magneziu sau aluminiu. Medica ia antiacid diminu durerile epigastrice i prin reducerea activit ii enzimatice previne liza

cheagului i deci recidiva hemoragiei.anti -histaminicele diminu volumul secre iei gastrice i produc ia de acid clorhidric, scadinciden a recidivei hemoragice, asigur protec ia mucoasei esofagiene i previn eroziunile ce pot survenidup aplicarea sondelor de compresiune cu balona e.- prostaglandinele au efecte antisecretorii, citoprotectoare i amelioreaz circula ia la nivelul mucoasei gastrice;- sucralfatul (combina ie de sucroz cu hidroxid de aluminiu) administrat oral sau pe sond absoarbe pepsina i s rurilebiliare, cre te nivelul prostaglandinelor n celulele mucoasei gastrice i protejeaz suprafe ele ulcerate de retrodifuziuneaionilor de H + prin aderen a sa la proteinele mucoasei gastrice.- medica ie folosit ca adjuvant al tratamentului hemostatic, poate utiliza:

- medica ie de sus inere a func iei hepatice: glucoz hiperton , vitamina C, B, K, medica ie hepatoprotectoare, etc;- combaterea encefalopatiei portale prin: aspira ie digestiv superioar , administrarea de neomicin per os (6-8 tablete/zi) + galactoz ;

corectarea hipokaliemiei - factor agravant al encefalopatiei portale; evacuarea sngelui din colon prin clisme.

3. Sondele de compresiune - metod de hemostaz temporar , provizorie, trebuie s fie urmat totdeauna de un procedeu dehemostaza definitiv i s nlture pericolul recidivei snger rii. Au fost imaginate mai multe tipuri de sonde de compresiune, cea maifolosit fiind sonda Sengstaken-Blakemore, pentru hemostaza provizorie a snger rilor prin r

Date post:	01-Mar-2018
Category:	Documents
Upload:	ana-maria-ochialbi
View:	280 times
Download:	1 times

Urgente Chirurgicale

Documents