Ghid Inter Chirurgicale

8/8/2019 Ghid Inter Chirurgicale

1/78

European Heart Journal (2009) 30, 27692812 GHIDURILE ESCdoi:10.1093/eurheartj/ehp337

cardiac i managementul perioperator ninterveniile chirurgicale noncardiaceGrupul operativ pentru evaluarea preoperatorie a riscului cardiac simanagementul cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac a SocietiiEuropene de Cardiologie (ESC) i aprobat de ctre Societatea Europeande Anesteziologie (ESA)

Autori/Membrii grupului operativ: Don Poldermans (Preedinte) (Olanda)*; Jeroen J. Bax(Olanda); Eric Boersma (Olanda); Stefan De Hert (Olanda); Erik Eeckhout (Elveia); GerryFowkes (Marea Britanie); Bulent Gorenek (Turcia); Michael G. Hennerici (Germania);Bernard Iung (Frana); Malte Kelm (Germania); Keld Per Kjeldsen (Danemarca); SteenDalby Kristensen (Danemarca); Jose Lopez-Sendon (Spania); Paolo Pelosi (Italia); FrancoisPhilippe (Franta); Luc Pierard (Belgia); Piotr Ponikowski (Polonia); Jean-Paul Schmid(Elveia); Olav F. M. Sellevold (Norvegia); Rosa Sicari (Italia); Greet Van den Berghe(Belgia); Frank Vermassen (Belgia)

Co-autori: Sanne E. Hoeks (Olanda);

Ilse Vanhorebeek (Belgia)Comitetul ESC pentru ghiduri practice (CPG): Alec Vahanian (Preedinte) (Franta); Angelo Auricchio (Elvetia); Jeroen J. Bax(Olanda); Claudio Ceconi (Italia); Veronica Dean (Franta); Gerasimos Filippatos (Grecia); Christian Funck-Brentano (Franta);Richard Hobbs (Marea Britanie); Peter Kearney (Irlanda); Theresa McDonagh (Marea Britanie); Keith McGregor (Franta);Bogdan A. Popescu (Romania); Zeljko Reiner (Croatia); Udo Sechtem (Germania); Per Anton Sirnes (Norvegia); Michal Tendera(Polonia); Panos Vardas (Grecia); Petr Widimsky (Cehia)

Revizuitori: Raffaele De Caterina; (Coordonator CPG) (Italia); Stefan Agewall (Norvegia); Nawwar Al Attar (Franta); FelicitaAndreotti (Italia); Stefan D. Anker (Germania); Gonzalo Baron-Esquivias (Spania); Guy Berkenboom (Belgia); LaurentChapoutot (Franta); Renata Cifkova (Cehia); Pompilio Faggiano (Italia); Simon Gibbs (Marea Britanie); Henrik Steen Hansen(Denemarca); Laurence Iserin (Franta); Carsten W. Israel (Germania); Ran Kornowski (Israel); Nekane Murga Eizagaechevarria(Spania); Mauro Pepi (Italia); Massimo Piepoli (Italia); Hans Joachim Priebe (Germania); Martin Scherer (Germania); Janina

Stepinska (Polonia); David Taggart (Marea Britanie); Marco Tubaro (Italia)Declaratiile tuturor autorilor si revizuitorilor sunt disponibile pe siteul ESC: www.escardio.org/guidelines

*Adresa pentru corespondenta: Don Poldermans, Departamentul de Chirurgie, Centrul Medical Erasmus, Gravendijkwal 230, 3015 CE Roterdam, Olanda, Tel: +31 10 703 4613, Fax: +3110 436 4557, Email: [email protected]

Coninutul acestor ghiduri ale Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este autorizat utilizarea comercial. Nici o parte a ghidurilorESC nu poate fi tradusa sau reprodusa sub nici o form fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press,editorul European Heart Journal i prii autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC.Declaratie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor disponibile n momentul n care au fost scrise. Medicii sunt ncurajatis le ia pe deplin n considerare atunci cnd i exercit judecata lor clinica. Cu toate acestea ghidurile nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniulsntii de a lua decizii adecvate n circumstane individuale n consultarea pacientilor. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele i reglementrile aplicabilela medicamente i dispozitive n momentul prescripiei. Societatea Europeana de Cardiologie 2009. Toate drepturile rezervate. Pentru drepturi de autor: [email protected].

Ghidul privind evaluarea preoperatorie a riscului


2/78

2 Ghidurile ESC

Cuvinte cheie Intervenii chirurgicale non-cardiace Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac Testarecardiac preoperatorie Revascularizare arterial coronarian preoperatorie Managemencardiac perioperator Boal renal Boal pulmonar Boal neurologic Anesteziologie Supraveghere cardiac postoperatorie

CuprinsList de acronime i abrevieri ............................................................. 2Preambul ............................................................................................ 3Introducere ........................................................................................ 4

Amploarea problemei ...................................................................... 4Impactul mbtrnirii populaiei ...................................................... 6Scop ................................................................................................. 7

Evaluarea preoperatorie .................................................................... 7Riscul chirurgical pentru evenimente cardiace majore ................... 7Capacitatea funcional ................................................................. 10Indici de risc ................................................................................... 11Biomarkeri ..................................................................................... 13Testarea non-invaziv.................................................................... 14

Testarea non-invaziv a bolilor cardiace ....................................... 14Evaluarea funciei ventriculului stng............................................ 15Depistarea neinvaziv a cardiopatiei ischemice (BCI) .................... 15Evaluarea integrat a funciei cardiopulmonare ........................... 18Angiografia .................................................................................... 19

Strategii de reducere a riscului ......................................................... 20Farmacologic ................................................................................. 20Beta-blocantele ............................................................................. 20Statinele ......................................................................................... 27Nitraii ............................................................................................ 28Inhibitorii enzimei de conversie a angio-tensinei .......................... 28Blocanii canalelor de calciu .......................................................... 29Agonitii receptorilor alfa2 ............................................................ 30Diureticele ..................................................................................... 31

Aspirina .......................................................................................... 32Terapia anticoagulant .................................................................. 33Revascularizarea miocardic ......................................................... 35Revascularizarea profilactic la pacienii cu cardiopatie

ischemic stabil .............................................................................. 37Tipul de revascularizare profilactic la pacienii cu angin

pectoral stabil ............................................................................... 39Revascularizarea la pacienii cu sindroame coronariene acute ..... 40

Patologii specifice ............................................................................. 41Insuficiena cardiac cronic ......................................................... 41Hipertensiunea arterial ................................................................ 42Patologii specifice .......................................................................... 43Stenoz aortic .............................................................................. 43Stenoza mitral.............................................................................. 43Profilaxia endocarditei infecioase ................................................ 44Regurgitarea aortici regurgitarea mitral.................................. 44

Pacienii cu proteze valvulare cardiace ......................................... 44Aritmiile ......................................................................................... 44Aritmiile ventriculare ..................................................................... 44Aritmiile supraventriculare ............................................................ 45Bolile renale ................................................................................... 47Bolile cerebrovasculare ................................................................. 49Bolile pulmonare ........................................................................... 50

Monitorizarea perioperatorie .......................................................... 53Electrocardiografia ........................................................................ 53Ecocardiografia transesofagian.................................................... 54Cateterismul cordului drept ........................................................... 56Dereglarea metabolismului glucozei ............................................. 56

Anestezia .......................................................................................... 60Managementul anesteziei intraoperatorii ..................................... 60

Tehnicile neuraxiale ....................................................................... 60Managementul durerii postoperatorii ........................................... 61

Algoritm de diagnostic ..................................................................... 61Bibliografie ....................................................................................... 65

List de acronime i abrevieri

AAA anevrism abdominal aorticACC Colegiul American de CardiologieECA enzima de conversie a angiotensineiSCA sindrom coronarian acutAHA American Heart Association

RA regurgitare aorticBRA blocantii receptorilor angiotensineiSA stenoz aorticFA fibrilaie atrialBBAS beta-blocant n anestezia spinalBNP peptidul natriuretic cerebralCABG Bypass aorto-coronarianCARP revascularizare arterial coronarian profilacticCASS studiu coronarian chirurgicalCI interval de ncredereCOX-2 ciclooxigenaza-2BPOC boal pulmonar obstructiv cronic

CPET test de efort cardiopulmonarCPG Comitetul pentru ghiduri de practicPCR Proteina C reactivCT tomografia computerizatcTnI troponina I cardiac

cTnT troponina T cardiacBCV boli cardiovasculareDECREASE Dutch Echocardiographic Cardiac Risk EvaluatingApplying Stress EchoDES stenturi polimericeDIPOM Mortalitate i morbiditate postoperatorie prin diabetDSE ecocardiografie stress cu dobutaminaECG electrocardiografieESC Societatea European de CardiologieFEV volumul expirator forat n 1 secFRISC Fast Revascularization in Instability in CoronaryDisease


3/78

3 Ghidurile ESC

HR raportul de hazardUTIC Unitatea de Terapie Intensiv CoronarieniBCI boal cardiac ischemicINR raportul internaional normalizatHGMM heparin cu greutate molecular micLQTS Sindromul QT lungLR raport de probabilitateVS ventricul stngMaVS metoprolol after surgeryMET echivalent metabolicMI infarct miocardicRM regurgitare mitralMRI Magnetic Resonance ImagingSM stenoz mitralNICE-SUGAR normoglycaemia in intensive care evaluationand survival using glucose algorithm regulationNSTEMI infarct miocardic far supradenivelare de segmentSTNT-proBNP pro-peptidul natriuretic cerebral N-terminal

NYHA New York Heart AssociationOPUS orbofiban in patients with unstable coronarysyndromesOR odds ratioPaCO2 volumul expirat mixt al gazului din spatiul alveolarmortPAH hipertensiune arterial pulmonarPETCO2 presiunea CO2 la sfarsitul expirului

PCI intervenie coronarian percutanatPDA Personal Digital AssistantPOISE PeriOperative ISchaemic Evaluation trialQUO-VADIS QUinapril On Vascular ACE and Determinants ofISchemiaROC caracteristici operate de receptorSD Deviaia standardTVMS tahicardie ventricular susinut monomorficaSPECT tomografia computerizat cu emisie de fotoniTVSP tahicardie ventricular susinut polimorficSTEMI infarct miocardic cu supradenivelare de segment STTSV tahicardie supraventricularSYNTAX synergy between percutaneous coronaryintervention with taxus and cardiac surgeryTACTICS treat angina with aggrastat and determine cost oftherapy with an invasive or conservative strategyTIA atac ischemic tranzitorTIMI Tromboliza in infarctul miocardicETE ecocardiografie transesofagian

UFH heparin nefracionatVCO2 producie de dioxid de carbonVE ventilaie pe minutVHD valvulopatieVKA antagonist al vitaminei KVO2 consumul de oxigenESV extrasistole ventriculareTV tahicardie ventricular

PreambulGhidurile i documentele experilor au sco-

pul de a prezenta gestionarea i recomandrile ba-

zate pe dovezi relevante cu privire la un anumitsubiect, n scopul de a ajuta medicii pentru a selec-ta cele mai bune strategii posibile de managementpentru fiecare pacient care sufer de o afeciunespecific, lund n considerare nu doar impactulasupra rezultatului, dar, de asemenea, raportulrisc-beneficiu a mijloacelor speciale de diagnosticsau terapeutice. Ghidurile nu sunt nlocuitori pen-tru manuale. Implicaiile juridice ale orientrilormedicale au fost discutate anterior1.

Un mare numr de ghiduri i documenteale experilor au fost emise n ultimii ani de ctreSocietatea European de Cardiologie (ESC) i, deasemenea, de alte organizaii sau societi afiliate.Din cauza impactului privind bunele practici cli-nice, criteriile de calitate pentru elaborarea ghi-durilor au fost stabilite n scopul de a lua toatedeciziile transparent pentru utilizatori. Recoman-drile pentru elaborarea i emiterea de ghiduri aleESC i documentele experilor pot fi gsite pe site-ul ESC n seciunea ghiduri (www.escardio.org).

Pe scurt, experi n domeniu sunt selectaii ntreprind o revizuire cuprinztoare a dovezilor

publicate despre tratamentul i / sau prevenireaunei boli. Se desfoar o evaluare critic a proce-durilor de diagnosticare i tratament, inclusiv eva-

luarea raportului risc-beneficiu. Sunt incluse esti-mrile rezultatelor ateptate ale starii de sntatepentru societile mari, n cazul n care exist dateNivelul de dovezi i puterea de recomandare aopiunilor de tratament special sunt ponderate clasificate n funcie de scale predefinite, astfecum s-a subliniat n tabelele 1 i 2.

Experii ghidurilor scrise au furnizat de-claraii privind divulgarea tuturor relaiilor care lepot avea, care ar putea fi percepute ca surse reale

sau poteniale ale conflictelor de interese. Acesteforme de divulgare sunt pstrate ntr-un dosar laEuropean Heart House, sediul central al ESC. Oricemodificare ale conflictelor de interese care apar ntimpul perioadei de scriere trebuie s fie notificatctre ESC. Raporturile Task Force sunt n ntregimesusinute financiar de ctre ESC fr nicio impli-care a industriei.

Comitetele ESC pentru ghiduri de practic(CPG) supravegheaz i coordoneaz elaborarea


4/78

4 Ghidurile ESC

de ghidurii noi i de documente ale experilor pro-duse de grupuri operative, grupuri de experi sau ntruniri consens. Comitetul este, de asemenea,responsabil pentru procesul de adoptare a acestorlinii directoare i a documentelor experilor sau

declaraii. Odat ce documentul a fost finalizat iaprobat de ctre toi experii implicai n TaskForce, este prezentat la specialiti din afar pentrurevizuire. Documentul este revizuit, n final apro-bat de CPG i ulterior publicat.

Dup publicare, difuzarea mesajului estede o importan capital. Versiuni de buzunar iversiuni disponibile pentru telefonul mobil suntutile. Unele studii au artat c destinatarii finali nusunt, uneori, contienti de existena unor linii di-rectoare, sau pur i simplu nu le introduc n prac-

tic, astfel nct acesta este motivul pentru careprogramele de punere n aplicare pentru noileghiduri formeaz o component important dediseminare a cunotinelor. Reuniunile sunt orga-nizate de ctre ESC, i sunt ndreptate ctremembri si, adic Societilor Naionale i lideriide opinie din Europa. Reuniunile de punere naplicare pot fi, de asemenea, ntreprinse la nivelnaional, o dat ce liniile directoare au fostaprobate de ctre societile afiliate ESC i traduse

n limba naional. Programele de punere n apli-care sunt necesare, deoarece s-a demonstrat cevoluia bolii poate fi favorabil influenat de apli-carea profund a recomandrilor clinice2.

Astfel, sarcina de a scrie ghidurile sau do-cumentele experilor se refer nu numai la inte-grarea celor mai recente cercetri, dar, de ase-menea, la crearea de instrumente educaionale siimplementarea de programe pentru punerea naplicare a recomandrilor. Elaborarea de ghiduriclinice i punerea n aplicare n practica clinic

poate fi completat numai n cazul n care son-dajele i registrele sunt efectuate pentru a verificautilitatea n practicile de zi cu zi din viaa real.Aceste anchete i registre, de asemenea, fac posi-bil evaluarea impactului punerii n aplicare a

orientrilor privind rezultatele evoluiei pacieni-lor. Ghidurile i recomandrile ar trebui s ajutemedicii i ali furnizori de asisten medical pen-tru a lua decizii n practica lor de zi cu zi. Cu toateacestea, medicul responsabil de ngrijirea lui / e

trebuie s ia hotrrea final n ceea ce privetengrijirea unui anume tip de pacient.

Introducere

Amploarea problemei

Ghidurile actuale se concentreaz pe ges-tionarea cardiologic a pacienilor supui uneintervenii chirurgicale non-cardiace, i anumepacienii la care bolile de inim sunt o potenialsurs de complicaii n timpul operaiei. Riscul decomplicaii perioperatorii depind de starea pa-cientului dinaintea interveniei chirurgicale, prevalena co-morbiditilor, precum i amploarea durata procedurii chirurgicale3. Mai precis, potaprea complicaii cardiace la pacienii cu boalcardiac ischemic documentat sau asimpto-matic (BCI), disfuncie ventricular stng (LV) valvulopatii (VHD), care sunt supui procedurilorcare sunt asociate cu stressul cardiac i hemo-

dinamic prelungit. n caz de ischemie miocardicperioperatorie, dou mecanisme sunt importante(i) neconcordana cronic n raportul aprovizio-nare-cerere a rspunsului fluxul sangvin la cerereametabolic, care se suprapune clinic cu BCI stabildatorit unei stenoze limitat de flux la niveluarterelor coronare; i (ii) ruptura plcii corona-riene din cauza proceselor inflamatorii vascularece se prezint ca sindrom coronarian acut (ACSs)Prin urmare, dei disfuncia ventricular stng

poate aprea din diferite motive, n grupe devrst mai tinere, mortalitatea i morbiditatea pe-rioperatorie cardiac sunt n principal o problemn populaia adult supus unei intervenii chirur-gicale majore non-cardiace.


5/78

5 Ghidurile ESC

Tabelul 1 - Clase de recomandri

Clase de recomandri Definiie

Clasa I Dovezi i/sau acord general cu privire la faptul c un anumetratament sau o anume procedur este benefic, utili eficient

Clasa II Dovezi conflictuale i/sau divergene de opinii cu privire lautilitatea/eficiena tratamentului sau procedurii urmate.Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniei este n favoarea utilitii/eficienei.

Clasa IIb Utilitatea/eficiena nu este foarte bine stabilit cu ajutoruldovezilor/opiniilor.

Clasa III Dovezi sau acord general cu privire la faptul c tratamentul sauprocedura urmat nu este util/eficient, i, n unele cazuri, poate fichiar duntoare.

Tabelul 2 - Nivelul dovezilor

Nivel de Dovezi A Date obinute din multiplele studii clinice randomizate sau meta-analize.

Nivel de Dovezi B Date derivate dintr-un singur studiu clinic randomizat sau dinstudii nerandomizate de amploare.

Nivel de Dovezi C Consens de opinii al specialitilor i/sau studii la scar mic, studiiretrospective, evidene.

Amploarea problemei n Europa poate fi celmai bine neleas n termeni de: (i) dimensiunea

unei cohorte de aduli supui unei intervenii chi-rurgicale non-cardiace i (ii) riscul mediu decomplicaii cardiace n aceast cohort. Din pca-te, la nivel european, nu sunt disponibile datesistematice privind numrul anual i tipurile deinterventii, i nici privind evoluia pacientului.Informaia este colectat la nivel naional n maimulte ri, dar definiia datelor, cantitatea dedate, precum i calitatea datelor variaz foartemult. n rile de Jos, cu o populaie de 16 milioa-

ne, din 1991-2005, 250 000 de proceduri chirur-gicale majore au fost efectuate, n medie, anual, lapacienii cu vrsta peste 20 de ani, ceea ce implico rat anual de 1,5%4. Atunci cnd se aplic nEuropa, cu o populaie total de 490 milioane,aceast cifr se traduce ntr-o estimare brut de 7milioane de proceduri majore pe an la pacieniicare prezint risc cardiac crescut.

Datele cu privire la evoluia cardiac pot fiderivate din cteva studii clinice la scar larg i

registre care au fost efectuate la pacienii supuunei intervenii chirurgicale non-cardiace. Lee et

al. au studiat 4315 pacieni supui unei procedurelective majore non-cardiace ntr-un spital univer-sitar teriar de ngrijire din 1989-19945. Ei auobservat c 92 (2,1%) de pacieni au suferit com-plicaii cardiace majore, inclusiv moarte de cauzacardiaci infarct miocardic (IM). ntr-o cohort de108 593 de pacieni consecutivi care au suferitintervenii chirurgicale n perioada 1991-2000 ntr-un spital universitar n rile de Jos, mortalitateaperioperatorie a avut loc la 1877 (1,7%) pacieni

cauza cardiovascular fiind identificat n 543 decazuri (0,5%)6. Studiile DECREASE (Dutch Echocar-diographic Cardiac Risk Evaluating Applying StressEcho) I, -II i IV- au nrolat 3893 de pacienchirurgicali n perioada 1996-2008, iar acetia aucurpins pacieni cu risc intermediar i cu riscridicat din care 136 (3,5%) au suferit deces cardiacperioperator sau infarct de miocard7-9. Un rezultatfinal cu privire la evoluia pacientului deriv dinstudiul POISE (Perioperative Ischaemic Evaluation)


6/78

6 Ghidurile ESC

care a fost efectuat pe parcursul perioadei 2002-2007 i a nrolat 8351 pacieni supui chirugieinon-cardiace10. Mortalitatea perioperatorie aaprut la 226 de pacieni (2,7%), dintre care 133(1,6%) au suferit deces cardiovascular, n timp ce

infarctul miocardic non-fatal a fost observat la 367(4.4%) subieci. Diferenele ntre incidena studii-lor sunt explicate n principal de selecia pacien-ilor i definiia endpoint-ului infarct miocardic -intervenia chirurgical major non-cardiac esteasociat cu o inciden de moarte cardiac ntre0,5 i 1,5%, i de complicaii cardiace majore ntre2,0 i 3,5%. Atunci cnd sunt aplicate la populaiadin statele membre ale Uniunii Europene acestecifre se traduc ntre 150 000-250 000 complicaiicardiace amenintoare de via din cauza proce-

durilor non-chirurgicale cardiace efectuate anual.

Impactul asupra mbtrniriipopulaiei

n urmtorii 20 de ani, accelerarea mb-trnirii populaiei va avea un impact major asupramanagementul perioperator al pacientului. Seestimeaz c persoanele n vrst necesit inter-venii chirurgicale de patru ori mai des dect restul

populatiei11. Dei datele exacte n ceea ce privetenumrul de pacieni supui unei intervenii chirur-gicale n Europa lipsesc, se estimeaz c acest nu-mr va crete cu 25% pn n 2020, i pentruaceeai perioad de timp a populaiei n vrst vacrete cu > 50%. Numrul total de proceduri chi-

rurgicale va crete chiar mai repede, din cauzacreterii frecvenei de intervenii legate devrst12. Rezultatele studiului US National HospitaDischarge Survey arat c, n general, numrul deproceduri chirurgicale va crete n aproape toate

grupele de vrst, dar c cea mai mare cretere vaavea loc n vrsta mijlocie i la vrstnici (tabelul 3).Demografia pacienilor supui unei inter-

venii chirurgicale arat o tendin ctre un numrtot mai mare de pacieni vrstnici i cu multe co-morbidititi13. Dei mortalitatea prin boli cardiaceeste n scdere n populaia general, prevalenaBCI, insuficienei cardiace, precum i a factorilorde risc cardiovascular, diabetul zaharat n specialeste n cretere. Printre co-morbiditile semni-ficative la pacienii vrstnici ce se prezint pentru

intervenii de chirurgie general, bolile cardiovas-culare (BCV) sunt cele mai rspndite. Se estimea-z din datele de ngrijire primar c n grupa devrst 75-84 ani, 19% dintre brbai i 12% dintrefemei au un anumit grad de CVD14. Vrsta n sinecu toate acestea, pare a fi responsabil pentrudoar o mic cretere a riscului de complicaii; ris-curi mai mari sunt asociate cu boli semnificativecardiace, pulmonare i renale. Numrul persoa-nelor afectate este foarte probabil s fie mai mare

n rile cu o rat ridicat de mortalitate prin BCVn special n Europa Centrali de Est. Aceste con-diii ar trebui, prin urmare, s aiba un impact mamare asupra evalurii riscului pacientului decatvrsta singur.

Tabelul 3 - Modificri n numrul de externri pentru proceduri chirurgicale, n funcie de vrst, pentruperioadele 1994-1995 i 2004-2005, conform Sondajului Naional din SUA din 2005 cu privire la

Externrile din Spital (spitale non-federale pentru perioade de internare scurte)

Vrsta (ani) Numr de proceduri(exprimate n mii)

% modificare

1994-1995 2004-200518-44 7311 7326 +2,145-64 4111 5210 +26,765-74 3069 3036 -1,175 i peste 3479 4317 +24,118 i peste 17 969 19 889 +10,7


7/78

7 Ghidurile ESC

Scop n prezent nu exist ghiduri ESC privind

evaluarea riscurilor pre-operatorii i gestionareacardiac perioperatorie. Obiectivul este s seadopte o abordare standardizati bazat pe do-

vezi de gestionare cardiac perioperatorie. Ghi-durile recomand o evaluare practic, progresiv apacientului, care integreaz factorii de risc clinic irezultatele testelor, cu stresul estimat a proceduriichirurgicale planificate. Acest lucru duce la oevaluare individualizat a riscului cardiac, cu posi-bilitatea de a iniia tratament medical, interveniicoronariene, i tehnici specifice chirurgicale i deanestezie, n scopul de a optimiza starea pacien-tului perioperator. Comparativ cu gestionareanon-chirurgical, datele din studiile clinice rando-

mizate, care sunt baza de probe ideale pentrughiduri, sunt rare. Prin urmare, atunci cnd nusunt disponibile studii privind un managementcardiac n conduita chirurgical, date de la condui-tele non-chirurgicale sunt utilizate, precum irecomandrile similare care au fost fcute, dar cudovezi diferite. Accentul este pus pe folosirealimitat a revascularizrii coronariene profilactice,deoarece acest lucru este rar indicat pur i simplupentru a se asigura c pacientul supravieuiete

interveniei chirurgicale. Evaluare pre-operatorienecesit o abordare integrat multidisciplinar dela anesteziti, cardiologi, interniti, pneumologi,geriatrii i chirurgi. Anestezitii, care sunt expericu privire la cerinele specifice ale proceduriichirurgicale propuse, vor coordona acest proces.

Ghidurile au potenialul de a mbuntirezultatele post-operatorii. Cu toate acestea, dupcum se arat ntr-un studiu observaional la 711pacieni de chirurgie vascular din rile de Jos,aderarea la ghiduri este slab16 - 18. Dei 185 dintr-un total de 711 pacieni (26%) au ndeplinitcriteriile ghidurilor ACC / AHA pentru testareacardiaca neinvaziv pre-operatorie, clinicienii auefectuat testarea n doar 38 din aceste cazuri(21%)16. Terapia recomandat de ghiduri pentruperioada perioperatorie, respectiv combinaia deaspirini statine la toi pacienii i beta-blocantela pacienii cu boal cardiac ischemic , a fosturmat la numai 41% din cazuri18. Semnificativ,

folosirea de medicamente bazate pe dovezi n pe-rioada perioperatorie a fost asociat cu o reducerea mortalitii la 3 ani, dup ajustarea n funcie decaracteristicile clinice [intervalul de hazard (HR),0.65; interval de ncredere 95% (CI), 0.45-0.94]

Aceste date evideniaz existena unei oportuni-ti evidente privind mbuntirea calitii asis-tenei medicale n acest grup de pacieni cu riscridicat.

n plus fa de promovarea unei mbuntiri n ngrijirea perioperatorie imediat, ghidu-rile ar trebui s ofere consiliere pe termen lung,deoarece pacienii ar trebui s triasc suficient demult timp s se bucure de avantajele chirurgiei. Caurmare a dezvoltrii i introducerii ghidurilor peri-operatorii cardiace, efectul lor asupra rezultatulu

ar trebui s fie monitorizat. Evaluare obiectiv amodificrilor va fi o parte esenial a dezvoltrighidurilor perioperatorii.

Evaluare preoperatorie

Riscul chirurgical pentru evenimentecardiac

Complicaiile cardiace dup intervenichirurgicale non-cardiace depind nu numai defactorii de risc specific, dar, de asemenea, de tipuinterveniei chirurgicale i situaiile n care auloc19. Factorii chirurgicali care influeneaz riscucardiac sunt legai de urgena, mrimea, tipul durata procedurii, precum i de schimbareatemperaturii corpului, pierderile de snge, schimburile de fluide12.

Fiecare operaie determin un rspuns lastres. Acest rspuns este iniiat de ctre o lezare aesuturilor i mediat de factori neuroendocrini, poate induce tahicardie i hipertensiune arterialSchimburile de fluide n perioada perioperatorie seaduga la stresul chirurgical. Acest stres cretecererea de oxigen miocardic. Chirurgia, de aseme-nea, cauzeaz modificarea echilibrului dintre fac-torii protrombotici i fibrinolitici, ducnd la hiper-coagulabilitate i posibil tromboz coronarian(creterea fibrinogenului i a altor factori de coa-gulare, creterea activarii trombocitare i agregari


8/78

8 Ghidurile ESC

i fibrinoliza redus). Gradul modificrilor esteproporional cu msura i durata interveniei. Toiaceti factori pot determina ischemie miocardiciinsuficien cardiac. Desigur, la pacienii cu riscridicat, trebuie dat atenie la aceti factori care s

conduc la adaptri ale interveniei chirurgicale .Cu toate c factorii specifici pacientuluisunt mai importani dect factorii specifici inter-veniei chirurgicale n estimarea riscului cardiacpentru procedurile chirurgicale noncardiace, tipulde operaie nu poate fi ignorat atunci cnd seevalueaz un anumit pacient care va trece printr-ointervenie6,20. n ceea ce privete riscul cardiac,interveniile chirurgicale pot fi mprite n risc sc-zut, risc intermediar, precum i grupuri cu riscridicat, cu ratele evenimentelor cardiace estimate

la 30 de zile (moartea cardiaci MI) de respectiv 0.5% (tabelul 4). Dei este numai oestimare brut, aceast stratificare a riscului oferun bun indicator al necesitii de evaluare car-diac, a tratamentului i evaluarea riscului pentruevenimente cardiace.

Grupul cu risc nalt const din interveniivasculare majore. n categoria intermediar derisc, de asemenea, riscul depinde de mrimea, du-rata, localizarea, pierderile de snge i schimburile

de lichide legate de procedura specific. ncategoria cu risc redus, riscul cardiac este neglijabilcu excepia cazului n care sunt prezeni multifactori de risc specifici fiecrui pacient.

Necesitatea pentru evaluarea pre-opera-torie cardiac va depinde, de asemenea, de urgen-a interveniei chirurgicale. n caz de proceduri

chirurgicale urgente, cum ar fi cele pentru rupturaanevrismului aortic abdominal (AAA), traumatismemajore, sau pentru organe perforate, evaluareacardiac nu va schimba cursul i rezultatul inter-veniei, dar poate influena tratamentul n perioa-

da postoperatorie imediat. n condiii chirurgicalenon-urgente dar vitale, cum ar fi bypass pentruischemia acut la nivelul membrelor sau tratamen-tul obstruciei intestinale, morbiditile i mortali-tile bolii de baza vor depi riscul potenial cardiac legat de intervenie. n aceste cazuri, eva-luarea cardiologic poate influena msurile pe-rioperatorii luate pentru a reduce riscul cardiac,dar nu va influena decizia de a efectua inter-venia. n unele cazuri, riscul cardiac poateinfluena, de asemenea, tipul de operaie i ghida

alegerea ctre intervenii mai puin invazive, cumar fi angioplastia arterial periferic n loc debypass infrainguinal, sau de reconstrucie extra-anatomic n loc de procedur aortic, chiar atunci cnd acestea pot produce rezultate mapuin favorabile pe termen lung. n sfrit, n unelesituaii, evaluarea cardiac, n msura n carepoate prevedea cu acuratee complicaii cardiaceperioperatorii i estima supravieuirea mai trziuar trebui s fie luat n considerare chiar i atunc

cnd se decide dac s se efectueze o interveniesau nu. Acesta este cazul n anumite interveniprofilactice, cum ar fi tratamentul AAAs mici saustenozelor carotidiene asimptomatice unde spe-rana de via a pacientului i riscul operaiei suntfactori importani n evaluarea beneficiului po-tenial al interveniei chirurgicale.


9/78

9 Ghidurile ESC

Tabelul 4 - Estimarea riscului chirurgicala (modificat din Boersma et al. 6)

Risc sczut < 1% Risc mediu 1-5% Risc ridicat >5%

San Dentar

Endocrin

Ocular

Ginecologic

Reconstructiv

Ortopedic minor(operaie lagenunchi)

Urologic minor

Abdominal Carotidian

Angioplastie a arterei perife-rice

Reparaia anevrismului endo-vascular

Operaie la cap i la gt

Neurologic/Ortopedic major(operaie la olduri i lacoloana vertebral)

Pulmonar, transplant renal/ deficat

Urologic major

Operaie aortic ivascular major

Operaie vascularperiferic

a Riscul de infarct miocardic sau moarte de cauza cardiac la 30 de zile dupa intervenia chirurgical

Tabelul 5 Indexul Lee i modelul Erasmus: factori de risc clinic utilizai pentru stratificarea risculuicardiac pre-operatoriu5,6

Caracteristici clinice Indexul Lee Modelul Erasmus

IHD (angin pectorali/sau MI) x XRisc chirurgical Operaie cu grad ridicat de risc Risc ridicat, mediu, mediu spre

sczut, sczutInsuficien cardiac x XAtac cerebral/atac ischemictranzitoriu

x X

Diabet zaharat ce necesittratament cu insulin

x X

Disfuncie renal/hemodializ x XVrsta XIHD boal ischemic cardiac, MI infarct miocardic

Interveniile vasculare sunt de interesspecific, nu doar pentru c acestea poart cel maimare risc de complicaii cardiace, explicate prinprobabilitatea mare ca procesele aterosclerotices afecteze, de asemenea, arterele coronare, ci idin cauza multelor studii care au artat c acest

risc poate fi influenat prin msuri adecvateperioperatorii la aceti pacieni. Procedurileaortice deschise i infra-inghinal sunt considerateca fiind cu risc ridicat6.Dei este o intervenie mapuin extins, revascularizarea infra-inghinalpresupune un risc cardiac similar sau chiar ma


10/78

10 Ghidurile ESC

mare dect procedurile aortice. Acest lucru poatefi explicat prin inciden mai mare a diabetuluizaharat, disfunciei renale, BCI i a vrsteiavansate n acest grup de pacieni. Acest lucruexplic de ce riscul legat de angioplastiile arteriale

periferice, care sunt proceduri minim invazive, nueste neglijabil. Mai multe studii randomizate, pre-cum i studii in comuniti de pacieni, au artat criscul cardiac este considerabil mai mic dupreparaia endovascular a anevrismului aortic,comparativ cu reparaia prin chirurgie clasic21.Acest lucru poate fi legat de leziunile tisulare maimici i evitarea clamprii aortice dar i ineluuluipost-operator. Cu toate acestea, supravieuirea petermen lung nu pare s fie influenat de tehnicachirurgical folosit, dar este determinat de

bolile cardiace de baz22. Endarterectomia caroti-dian este considerat a fi o procedur interme-diar de risc. Cu toate acestea, riscul cardiaccrescut i supravieuirea mai trziu ar trebui s fie

luate n considerare n procesul de luare a deci-ziilor i poate influena alegerea ntre endarterectomie sau stentare.

Procedurile laparoscopice au avantajul de aprovoca traume mai puine esuturilor i paralizie

intestinal, comparativ cu procedurile deschiseducnd la mai puin durere i schimburi lichidienepostoperator care sunt legate de paralizia intes-tinal23. Pe de alt parte, pneumoperitoneuutilizat n cadrul acestor proceduri duce la pre-siune crescut intra-abdominal i o reducere nreturul venos. Aceasta va duce la o scdere adebitului cardiac i creterea rezistenei vascularesistemice. Prin urmare, riscul cardiac la pacienii cuinsuficien cardiac nu este diminuat la pacienisupui unei intervenii chirurgicale clasice n

comparaie cu laparoscopia, i ambele ar trebui sfie evaluate n acelai mod. Acest lucru este valabimai ales la pacienii supui interveniilor pentruobezitate morbid24, 25.

Recomandri/declaraie cu privire la estimarea riscului chirurgical

Capacitatea funcional

Determinarea capacitii funcionale esteconsiderat a fi un pas important n evaluarea pre-operatorie a riscului cardiac. Capacitatea func-

ional este msurat n echivaleni metabolici(METs). Un MET este egal cu rata metabolicbazal. Exerciiile de testare prevd o evaluareobiectiv a capacitii funcionale. Fr testare,capacitatea funcional poate fi estimat princapacitatea de a efectua activitile de zi cu zi. UnMET reprezint cererea metabolic n repaus,urcarea a dou etaje reprezint 4 METs, i sporturiintense, cum ar fi notul >10 METs (figura 1).

Incapacitatea de a urca doua etaje sau de aalerga pe o distan scurt (


11/78

11 Ghidurile ESC

constatri au fost confirmate ntr-un studiu de5939 de pacieni programai pentru interveniichirurgicale non-cardiace, n care importanaprognostic a capacitii funcionale pre-operatoriia fost msurat n METs29. Utiliznd curba de

analiz (ROC) a caracteristicilor de operare, aso-cierea capacitii funcionale cu evenimentelecardiace post-operatorii sau deces au artat ozon sub curba ROC de doar 0.664, comparativ cu0.814 pentru cea corespunzatoare vrstei. Avndn vedere asocierea relativ slab ntre capacitateafuncional i rezultatul cardiac post-operator, ceimportan ar trebui s anexam la evaluareacapacitii funcionale n evaluarea preoperatoriea riscului pentru interveniile chirurgicale non-cardiace? Atunci cnd capacitatea funcional este

bun, prognosticul este excelent, chiar i nprezena BCI stabil sau a factorilor de risc30. nacest caz, gestionarea perioperatorie rareori va fschimbata ca urmare a testelor cardiace supli-mentare, i procedura chirurgical planificate

poate continua. Folosind evaluarea capacitifuncionale naintea interveniei chirurgicalecapacitatea de a urca dou etaje sau de a alergape o distan scurt indic o bun capacitatefuncional. Pe de alt parte, atunci cnd capaci-tatea funcional este slab sau necunoscut, prezena i numrul factorilor de risc n ceea ceprivete riscul de operatie va determina strati-ficarea riscului preoperator i gestionarea peri-operatorie.

Figura 1 - Necesarul de energie estimat pentru diverse activiti. km per h = kilometri pe ora, MET =echivalentul metabolic, dupa Hlatky et al.26 si Fletcher et al.27

Indici de risc

Strategiile eficiente au vizat reducerea

riscului de complicaii cardiace perioperatorii si artrebui s implice evaluarea cardiac folosind ana-mneza nainte de procedura chirurgicala, pentrudou principale motive. n primul rnd, pacieniicu un risc cardiac sczut anticipat, dup evaluareaaprofundat - pot fi operai n condiii de sigu-ran, fr ntrziere. Este puin probabil c stra-tegiile de reducere a riscurilor pot reduce n con-tinuare riscul perioperator. n al doilea rnd,reducerea riscului prin tratamentul farmacologic

este cel mai eficient la pacienii cu suspiciune derisc cardiac crescut. Tehnicile imagistice cardiacenon-invazive suplimentare sunt instrumente utilepentru a identifica pacienii cu risc mai ridicat. Cu

toate acestea, tehnicile imagistice ar trebui s fierezervate pentru acei pacieni la care rezultateletestelor ar putea influena i gestiona tratamentulEvident, intensitatea evalurii cardiace pre-ope-ratorii trebuie s fie adaptat la starea clinic apacientului i la urgena situaiei care necesitintervenia chirurgical. Atunci cnd o interveniechirurgical de urgen este necesar, evaluaretrebuie s fie neaprat limitat. Cu toate acesteacele mai multe cazuri clinice permit aplicarea une


12/78

12 Ghidurile ESC

abordri mai ample, sistematic, cu evaluarea ris-cului cardiac, care este bazat iniial pe caracte-risticile clinice i tipul de intervenie chirurgical, iapoi extins - n cazul n care este indicat - laelectrocardiograma de repaus (ECG), msurtori

de laborator, i teste non-invazive (stres). n ultimii 30 de ani, au fost dezvoltai maimuli indici de risc, pe baza analizelor multiva-riabile de date observaionale, care reprezintrelaia dintre caracteristicile clinice i mortalitateai morbiditatea cardiac perioperatorie. Indiciicare au fost dezvoltai de Goldman (1977), Detsky(1986), i Lee (1999) i au devenit repede foartecunoscui5,31,32. Indicele Lee, care este, de fapt, omodificare a indicelui original Goldman, esteconsiderat de muli medici i cercettori a fi cel

mai bun indice de predicie a riscului n chirurgianon-cardiac disponibil n prezent. Acesta a fostdezvoltat pe baza datelor colectate prospectiv pe2893 pacieni neselectai (i validate la ali 1422pacieni) care au suferit un spectru larg de pro-ceduri. Acetia au fost urmrii n mod sistematicpe parcursul etapei post-operatorii pentru o seriede parametri cardiaci relevani clinic. Indicele Leeconine cinci factori clinici independeni pentruevenimentele cardiace perioperatorii: istoric de

BCI, istoric de boli cerebrovasculare, insuficiencardiac, diabet zaharat insulino-dependent iinsuficiena renal. Interveniile chirurgicale cu riscnalt este al aselea factor care este inclus n index.Toi factorii contribuie n mod egal la indice (cu 1punct fiecare) i incidena complicaiilor cardiacemajore, este estimat la 0.4, 0.9, 7, i 11% la

pacienii cu un index de 0, 1, 2, i > 3 puncte. Ariade sub curba ROC n validarea datelor a fost sta-bilit la 0.81, indicnd faptul c indicele are ocapacitate mare de discriminare ntre pacienii cui fr un eveniment cardiac major.

Cu toate acestea, pacienii studiai de Leeet al. nu pot fi considerai a fi o cohort medieneselectat pentru interveniile chirurgicale non-cardiace. Pacienii supui interveniilor toracice(12%), de chirurgie vascular (21%), i ortopedice(35%) au fost supra-reprezentai. n plus, n ciudadimensiunii sale respectabile, studiul a fost preaslab pentru a descoperi o gam larg de factorevolutivi cardiaci, fiindc doar 56 evenimentecardiace au fost observate n cohort. Mai multestudii externe de validare au sugerat faptul c

indicele Lee este, probabil, sub-optim pentru aidentifica pacienii cu factori de risc multiplu6. Defapt, tipul de operaie a fost clasificat n dousubtipuri: n primul rnd, grad de risc ridicat, ceinclude procedurile intraperitoneale, intratoracicei vasculare suprainguinale; i, n al doilea rnd,toate procedurile rmase non-laparoscopice, nprincipal procedurile ortopedice, abdominale, alte proceduri vasculare. Exist dovezi c oclasificare mult mai subtil, cum ar fi modelu

Erasmus, rezult n o discriminare mai bun ariscurilor6. n acest model, o descriere extins atipulului interveniei chirurgicale i a vrstei acrescut valoarea prognostic a modelului pentruevenimentele cardiace perioperatorii (aria de subcurba ROC pentru estimarea mortalitii cardio-vasculare a crescut de la 0.63 la 0.85).

Recomandri/declaraii cu privire la stratificarea riscului cardiac

Recomandri Clasa Nivelb

Se recomand s se utilizeze indicii de risc clinic pentrustratificarea riscului post-operatoriu

I B

Se recomand s se utilizeze modelul indexului Lee, cefolosete ase variabile diferite pentru riscul cardiacperi-operatoriu

I A

a Clasa de recomandareb Nivelul de dovezi


13/78

13 Ghidurile ESC

Biomarkerii

Un marker biologic - biomarker, este ocaracteristic care poate fi msurati evaluat nmod obiectiv i care este un indicator al proceselor

biologice anormale i a proceselor patogene sau arspunsurilor la interveniile terapeutice. nmanagementul perioperator, biomarkerii pot fimpriti n markeri concentrndu-se pe ischemiamiocardic, inflamaie, i pe funcia ventricululuistng.

Troponinele cardiace T i I (cTnT i cTnI)sunt markeri preferai pentru diagnosticul de MI,deoarece ele au demonstrat sensibilitate i specifi-citate esutului superioar altor biomarkeri33,34.Prognosticul este independent dar i complemen-

tar altor indicatori importani cardiaci de risc, cumar fi deviaia segmentului ST i funcia LV. Semni-ficaia prognostic a creterilor mici a troponinelora fost independent confirmat n studiile bazatepe comuniti de pacieni i n studiile clinice(TACTICS-TIMI 18, FRISC II, OPUS-TIMI) 35,36, nunumai n grupul de risc crescut, dar, de asemenea,i n grupul intermediar de risc. cTnI i CTnT par a fide valoare similar pentru evaluarea riscului nSCA n prezena dar i n absena insuficienei

renale33

.

Prognosticul pentru moartea de toatecauzele la pacienii cu boal renal n stadiuterminal i cu creteri chiar de importan minorale cTnT este 2-5 ori mai ru dect pentru cei cuvalori nedetectabile. Dovezile existente sugereazc, chiar creteri mici ale cTnT n perioada peri-operatorie reflect prejudiciu miocardic relevantclinic cu prognostic i evoluie cardiac nru-tit37. Dezvoltarea de noi biomarkeri, inclusiv tro-ponine de nalt sensibilitate, va consolida i maimult evaluarea daunelor miocardice. Ar trebuiremarcat faptul c creterea troponinei poate fiobservat n multe alte condiii. Diagnosticul de

infarct miocardic fr supradenivelare de segmentST (NSTEMI) nu ar trebui s se fac exclusiv pebaza de biomarkeri.

Markerii inflamatori ar putea identificapre-operator acei pacieni cu un risc crescut de

plci coronariene instabile. Proteina C reactiv(CRP) este un reactant de faz acut produs nficat. CRP este, de asemenea, exprimat n celulelemusculare netede n arterele bolnave aterosclerotice i a fost implicat n multe aspecte aleaterogenezei i vulnerabilitatea plcii, inclusivexpresia moleculelor de adeziune, inducerea deoxid nitric, funcie modificat a complementuluiprecum i inhibarea fibrinolizei intrinseci38. Cutoate acestea, n managementul chirurgical, nprezent nu sunt disponibile date despre rolul PCR

ca un marker pentru iniierea unor strategii dereducere a riscurilor.

Peptidul natriuretic cerebral (BNP) i N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) sunt produse nmiocitele cardiace, ca rspuns la cretereastresului n peretele miocardic. Acest lucru poateaprea n orice etap de insuficien cardiacindependent de prezena sau absena de ischemiemiocardic. BNP plasmatic i NT-proBNP au aprutca indicatori importani de prognostic la pacieni

cu insuficien cardiac, ACS i BCI stabil39-41

Nivelurile BNP pre-operator i NT-proBNP auvaloare prognostic suplimentar pentru morta-litatea pe termen lung i pentru evenimentele car-diace majore, dup interveniile majore vascularenon-cardiace42- 46.

Datele privind utilizarea biomarkerilor pre-operator din studiile prospective controlate suntrare. Pe baza datelor prezente, evaluarea de rutina biomarkerilor serici pentru pacienii supui uneintervenii chirurgicale non-cardiace nu poate f

propus pentru utilizarea de rutin ca un index dedeteriorare a celulelor.


14/78

14 Ghidurile ESC

Recomandri/declaraii cu privire la biomarkeri

Recomandri Clasa NivelbMsurtorile NT-proBNP i BNP pot fi avute n vedere pentru obinerea unorinformaii de pronostic independente pentru evenimentele cardiace trzii i peri-

operatorii la pacienii cu grad de risc ridicat

IIa B

Nu se recomand sampling-ul unor biomarkeri de rutin pentru prevenireaepisoadelor cardiace

III C

a Clasa de recomandareb Nivelul de doveziBNP peptid natriuretic cerebral, NT-proBNP pro-peptid natriuretic cerebral N-terminal

Testarea non-invaziv

Testarea pre-operatorie non-invaziv vizea-

z furnizarea de informaii asupra a trei markeri derisc cardiac: disfuncia LV, ischemia miocardic ianomaliile valvelor cardiace, toi fiind factorideterminani pentru evoluia post-operatorie.Funcia LV este evaluat n repaus prin diversemodaliti imagistice. Pentru detectarea ischemieimiocardice, ECG de efort i tehnicile non-invaziveimagistice pot fi folosite. Tema general este calgoritmul de diagnostic pentru stratificarea riscu-lui de ischemie miocardici a funciei LV ar trebuis fie similar cu cel propus n managementul non-

chirurgical al pacienilor cu BCI cunoscut saususpectat47. Testarea non-invaziv, nu ar trebuiconsiderat doar pentru revascularizarea corona-rian, dar i pentru consilierea pacienilor, schim-barea managementului perioperator n ceea ceprivete tipul de intervenie chirurgical, tehnicaanestezici prognosticul pe termen lung. Ecocar-diografia este preferat pentru evaluarea valvulo-patiilor (a se vedea seciunea cu privire la bolilespecifice, valvulopatii).

Testarea non invaziv a bolilor cardiace

Electrocardiograma

ECG standard cu 12 electrozi este de obicerealizat ca parte a evalurii riscului cardiovascularpre-operator la pacienii supui unei intervenichirurgicale non-cardiace. La pacienii cu BCIelectrocardiograma pre-operatorie conine infor-maii importante privind prognosticul i estepredictiv pentru evoluia pe termen lung, inde-pendent de constatrile clinice i de ischemiaperioperatorie48. Cu toate acestea, electrocar-diograma poate fi normal sau non-specific, la unpacient cu ischemie sau infarct miocardic. Utili-

zarea de rutin a ECG nainte de toate tipurile deintervenii chirurgicale este un subiect de dezba-tere. Un studiu retrospectiv a investigat 23036 depacieni programai pentru 28457 proceduri chi-rurgicale; pacienii cu rezultate anormale ale ECGau avut o inciden mai mare a morii de cauzcardiovascular dect cei cu rezultate ECGnormale (1,8% vs 0,3%). La pacienii care au suferitintervenii chirurgicale cu risc sczut sau risc redus- intermediar, diferena absolut n incidena

mortii de cauz cardiovascular ntre cei cu i franomalii ECG a fost de numai 0.5% .49


15/78

15 Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la ECG

Recomandri Clasa NivelbECG-ul pre-operatoriu este recomandat la pacienii cu factori de risc, programaipentru operaii cu risc mediu sau ridicat

I B

Se recomand folosirea ECG-ului pre-operatoriu pentru pacienii cu factori de

risc, programai pentru operaii cu risc sczut

IIa B

Se recomand folosirea ECG-ului pentru pacienii fr factori de risc, programaipentru operaii cu risc mediu

IIb B

ECG-ul pre-operatoriu nu este recomandat pentru pacienii care nu au factori derisc i programai pentru operaie cu risc sczut

III B

a Clasa de recomandare, b Nivelul de doveziECG electrocardiografie

Evaluarea funciei ventriculului stng

Funcia LV de repaus poate fi evaluat nainte de intervenia chirurgical non-cardiacprin ventriculografie radioizotopic, computer to-mografie cu emisie de pozitroni (SPECT), ecocar-diografie, rezonan magnetic nuclear (IRM), to-mografie computerizat multislice (CT), cu aceeaiacuratee.50 Ecocardiografia de rutin nu esterecomandat pentru evaluarea pre-operatorie afunciei LV, dar poate fi efectuat la pacieniiasimptomatici supui unei intervenii chirurgicale

de mare risc. O meta-analiz a datelor disponibilea demonstrat c o fracie de ejecie a LV < 35% aavut o sensibilitate de 50% i o specificitate de

91% pentru predicia perioperatorie a IM non-fatasau morii cardiace51.Valoarea predictiv limitatde evaluare a funciei LV pentru rezultatul peri-operator poate fi legat de eecul de a detecta BCsevere subiacente. Recomandrile pentru evalua-rea pre-operatorie a pacienilor (asimptomatici) cusufluri cardiace sunt discutate n seciunea refe-ritoare la valvulopatii.

Recomandri cu privire la electrocardiografia de repausRecomandri Clasa NivelbSe recomand folosirea unei ecocardiografii de repaus la pacienii care urmeaz s fiesupui unei operaii cu risc ridicat

IIa C

Ecocardiografia de repaus pentru evaluarea LV nu este recomandat la pacieniiasimptomatici

III B

a Clasa de recomandare , b Nivelul de doveziLV ventricular drept

Depistarea neinvaziv a cardiopatiei

ischemice (BCI)

Exerciiile fizice pe covor rulant sau bicicle-te ergonomice reprezint metoda de predileciede depistare a bolii ischemice. Exerciiile fizice ofe-r o estimare a capacitii funcionale, furnizeazvalorile tensiunii arteriale i ale ritmului cardiac idepisteaz ischemia miocardic graie modific-rilor segmentului ST. Corectitudinea ECG-urilor deefort variaz n mod semnificativ de la un studiu la

altul. Meta-analiza studiilor la care se face referire,

ce folosesc testarea pe covor rulant la pacienii ceau suferit intervenii chirurgicale vasculare, aurelevat un nivel destul de sczut al sensibiliti(74%, 95% CI 60-88%) i al specificitii (69%, 95%CI 60-78%), niveluri comparabile cu cele nregis-trate zilnic n spital51. Valoarea predictiv pozitiva fost de doar 10%, n timp ce valoarea predictivnegativ a fost foarte ridicat(98%). Cu toateacestea, stratificarea riscului la efort fizic nu estepotrivit pentru pacienii cu capacitate limitat de


16/78

16 Ghidurile ESC

efort fizic, dat fiind inabilitatea acestora de aatinge un prag ischemic. Mai mult, anomaliile pre-existente ale segmentului ST, n special n de-rivaiile precordiale V5 i V6 n repaus, influen-eaz o analiz concludent a segmentului ST. Va-

riaiile de gravitate a rezultatelor testelor sunt le-gate de consecinele perioperatorii: instalareaunui rspuns ischemic miocardic la efort fizic sc-zut este asociat cu un nivel considerabil de ridicatde risc perioperator i cu evenimente cardiace petermen lung. n schimb, instalarea unui rspunsischemic miocardic la efort fizic intens este aso-ciat cu un nivel de risc considerabil mai redus30.Testul farmacologic de stress, fie cu imagistic un-clear a perfuziei, fie cu ecografie, este mai potri-vit la pacienii cu capaciti limitate la efort fizic.

Rolul imagisticii perfuziei miocardice nstabilirea stratificrii riscului preoperator este binecunoscut. La pacieni cu capacitate limitat deefort, stresul farmacologic (dipiridamol, adenozinsau dobutamin) este un factor alternativ de stres.Imaginile ilustreaz distribuia sngelui miocardicn momentul injeciei. Studiile au fost realizate i laefort i n repaus, pentru a determina prezenadefectelor reversibile, ce semnaleaz o afectare amiocardului ischemic, sau a defectelor ireversibile,

constnd din cicatrici sau esut neviabil.Valoarea prognostic a gravitii ischemieimiocardului, cu ajutorul imagisticii perfuziei mio-cardice semi-cantitative cu dipiridamol, a fostinvestigat ntr-o meta-analiz a studiilor asuprapacienilor cu intervenii chirurgicale vasculare52.Punctul final al studiilor a fost decesul cardiacperioperator i MI. Autorii au inclus nou studii, cuun total de 1179 pacieni cu intervenii chirurgi-cale vasculare, cu un nivel de evenimente cardiacen urmtoarele 30 de zile de 7%. n aceast analiz,

ischemia reversibil n


17/78

17 Ghidurile ESC

determinarea riscului cardiac naintea unei inter-venii chirurgicale nevasculare56. Factorii multiva-riabili predictivi pentru evenimente post-operato-rii la pacienii cu ischemie au fost: antecedente deinsuficien cardiac [raportul probabilitilor (OR)

4,7, 95% CI 1,6-14,0] i un prag ischemic


18/78

18 Ghidurile ESC

preoperatorii a riscului. O atenie deosebit tre-buie acordat riscului de radiaii61. La pacieniisupui interveniilor chirurgicale asupra valvelorcardiace, s-a folosit angiografia CT pentru a exclu-de existena BCI, evitndu-se astfel nevoia unei

angiografii coronare neinvazive

62

. Aceast abor-dare poate de asemenea fi folosit la stratificareapreoperatorie a riscului; totui, n prezent nuexist informaii disponibile pentru stabilirea stra-tificrii preoperatorii a riscului.

Cum pot fi aceste date introduse ntr-unalgoritm practic? Testarea trebuie fcut numaidac modific managementul perioperator. Pa-cienii cu ischemie major indus de stres repre-zint o populaie cu risc ridicat, la care tratamentulmedical standard pare a fi insuficient pentru a

preveni evenimentele cardiace perioperatorii63.Testarea preoperatorie trebuie luat n calculnumai n cazul pacienilor cu risc ridicat la inter-venii chirurgicale care prezint mai puin de treifactori de risc. Totui, la aceti pacieni, efectulbenefic al tratamentului cardioprotector pare sufi-cient pentru a mpiedica testarea preoperatorie la

stress. Rezultatele studiului DECREASE-Imulticentric randomizat au relevat c niveluevenimentelor cardiace perioperatorii la pacienice au suferit intervenii chirurgicale vasculare subtratament cu beta-blocante era deja att de

sczut, nct rezultatele la teste i modificareaulterioar a managementului perioperator erauredundante8. Nu s-au observat diferene nprivina decesului cardiac i MI la 30 de zile, nrndul a 770 pacieni crora nu li s-a efectuat tes-tarea la stres cardiac vs. cei crora li s-a efectuataceast testare (1,8 vs. 2,3%; OR 0,78; 95% C0,28-2,1). Un fapt important este c testareapreoperatorie a ntrziat intervenia chirurgicalcu > 3 sptmni. n mod similar, aceleai reco-mandri se aplic pacienilor cu risc moderat, de

nu sunt disponibile date din studii randomizateAvnd n vedere nivelul sczut al evenimentelor nrndul pacienilor programai pentru intervenichirurgicale cu risc sczut, este puin probabil carezultatele testelor la pacienii stabili din punct devedere cardiac s modifice managementul peri-operator.

Recomandri cu privire la testele de stres nainte de intervenia chirurgicalRecomandri Clasa Nivelb

Testarea de stres este recomandat pentru pacienii ce urmeaz s fie supui unoroperaii cu grad de risc ridicat, cu 3 factori clinici c I C

Testarea de stress poate fi avut n vedere i pentru pacienii ce urmeaz s fie supuiunor operaii cu grad de risc ridicat, cu 2 factori clinici

IIb B

Testarea de stres poate fi avut n vedere i pentru operaiile cu risc mediu IIb CTestarea de stres nu este recomandat pentru operaiile cu risc sczut III Ca Clasa de recomandareb Nivelul de dovezic Factorii de risc clinic sunt prezentai n Tabelul 13.

Evaluarea integrat a funciei

cardiopulmonare

Testarea cardiopulmonar la efort (CPET)permite o evaluare global a rspunsului integratla efort fizic al aparatelor pulmonar i cardio-vascular i al sistemului osos. CPET este un test deefort fizic programat, desfurat fie pe o bicicletergonomic, fie pe un covor rulant, n timpulcruia se msoar gazele inspirate i expirateprintr-o masc. Acest test furnizeaz informaii

asupra absorbiei i utilizrii oxigenului64. Datele

utilizate cel mai adesea de la acest test suntconsumul de O2 la apogeul efortului fizic (VO2peak) i la pragul anaerobic (VO2AT), definite capunctul n care cererile metabolice depescaportul de oxigen i n care apare metabolismuanaerobic. Pragurile de clasificare a pacienilor ncategoria de risc sczut sunt de regul VO2 peak>15mL/kg/min i VO2AT>11mL/kg/min. Acestepraguri sunt n mare egale cu 4 METs65. CPET nainte de extirparea pulmonar poate ajuta la


19/78

19 Ghidurile ESC

stratificarea riscului chirurgical i la optimizarea ngrijirii perioperatorii. ntr-un grup de 204 depacieni consecutivi cu lobectomie pulmonar saupneumonectomie, un prag VO2peak


20/78

20 Ghidurile ESC

Recomandri cu privire la angiografia coronarian preoperatorieRecomandri Clasa Nivelb

Angiografia preoperatorie este recomandat la pacienii cu STEMI acut I AAngiografia preoperatorie este recomandat la pacienii cu NSTEMI i cu angininstabil

I A

Angiografia preoperatorie este recomandat la pacienii cu angin necontrolat printr-un tratament medical adecvat

I A

Angiografia preoperatorie poate fi luat n considerare la pacienii stabili din punct devedere cardiac, ce urmeaz s fie supui unor intervenii cu risc ridicat

IIb B

Angiografia preoperatorie poate fi luat n considerare la pacienii stabili din punct devedere cardiac, ce urmeaz s fie supui unor intervenii cu risc mediu

IIb C

Angiografia preoperatorie nu este recomandat la pacienii stabili din punct de vederecardiac, ce urmeaz s fie supui unor intervenii cu risc sczut

III C

a Clasa de recomandareb Nivelul de doveziSTEMI- infarct miocardic cu supradenivelare de ST; NSTEMI infarct miocardic fr supradenivelare de ST

Strategii de reducere a riscurilor

Farmacologic

Apariia MI n timpul perioadei intr sauimediat post-operator este frecvent precedat deischemie miocardic prelungit sau recurent.

Stresul chirurgical i anestezia pot declana ische-mie printr-un dezechilibru ntre cererea i ofertade oxigen miocardic. Pe lng strategiile de redu-cere a riscurilor specifice adaptate la caracteristi-cile pacientului i de tipul de intervenie chirur-gical, evaluare preoperatorie este o oportunitatede a verifica i de a optimiza controlul tuturor fac-torilor de risc cardiovascular.

Beta-blocantele

n perioada perioperatorie se nregistreazun nivel mai ridicat al catecolaminelor ce conducela un ritm cardiac i o contractilitate miocardicmrite i deci la un consum mai mare de oxigenmiocardic. Raionamentul principal pe care sebazeaz utilizarea perioperatorie a beta-blocan-telor este scderea consumului de oxigen miocar-dic prin reducerea ritmului cardiac, ceea ce con-

duce la lungirea fazei de umplere diastolice i lascderea contractilitii miocardice72. Ali factorcardioprotectori sunt redistribuirea fluxului san-guin coronarian n subendocard, stabilizarea pla-chetar i mrirea pragului de fibrilaiei ven-

triculare

72

. O serie de studii randomizate audemonstrat c beta-blocantele i alte medica-mente ce scad ritmul cardiac pot reduce ischemiamiocardic perioperatorie, conform monitorizricontinue a segmentului ST73. Totui, dac acestlucru reprezint un beneficiu clinic nu se poatestabili dect n urma analizei prin studii a inci-denei evenimentelor cardiovasculare. apte studirandomizate multicentrice ce evaluau efectubeta-blocantelor perioperatorii asupraendpoint-urilor clinice au fost publicate n mai multe jur-

nale de specialitate9,10,74-78.Trei studii au urmrit depistarea pacienilor

cu risc crescut de complicaii perioperatorii cauzatde tipul de operaie, prezena BCI sau factorilor derisc de complicaii cardiace perioperatorii9,76,78

Alte trei studii nu au necesitat prezena factorilorclinici de risc, cu excepia diabetului ntr-uncaz74,75,77. Studiul POISE a cuprins pacieni cu ogam larg de risc de complicaii cardiace periope-ratorii10.


21/78

21 Ghidurile ESC

Tabelul 6 Rezumat al studiilor randomizate ce evalueaz efectul -blocadei perioperatorii asupramortalitii postoperatorii i IM nefatal


22/78

22 Ghidurile ESC

Primul studiu s-a efectuat aleatoriu pe 200 depacieni cu cel puin doi factori de risc de BCI saucu BCI diagnosticat, programai pentru interveniichirurgicale necardiace sub anestezie general,

inclusiv proceduri chirurgicale vasculare de mariproporii n 40% din cazuri76. Atenololul a fostasociat cu o scdere semnificativ a ratei globale amortalitii i cu o cretere a ratei de supravieuirefr evenimente pn la ase luni, beneficiu ce s-apstrat i pn la 2 ani. Studiul DECREASE (DutchEchocardiographic Cardiac Risk Evaluating Apply-ing Stress Echo) a ales 112 pacieni din 1453 cuproceduri chirurgicale vasculare care prezentau celpuin un factor de risc clinic i DSE pozitiv, exclu-znd pacienii cu anomalii majore de micare a pe-

retelui9. Pacienii au fost mprii aleatoriu ndou categorii, una ce a primit ngrijiri standard iuna ce a primit bisoprolol, tratament nceput cucel puin 1 sptmn nainte de intervenia chi-rurgical i titrat n funcie de ritmul cardiac. ngrupul cu bisoprolol s-a nregistrat o reducere cu89% a mortalitii cardiace i/sau MI (3,4% vs 34%,

P


23/78

23 Ghidurile ESC

Tabel 7 - Meta-analiza efectelor perioperatorii ale beta-blocantelor n interveniile chirurgicale non-cardiace; mortalitatea de toate cauzele i mortalitatea cardiovascular


24/78

24 Ghidurile ESC

Studiul DIPOM (Diabetes Postoperative Mortalityand Morbidity) s-a efectuat pe 921 pacieni cudiabet cu vrste > 39 ani i cu o durat a inter-

veniei chirurgicale de > 1h (39% intervenii cu riscsczut) 75. Pacienilor li s-a administrat aleatoriusuccinat de metoprolol sau placebo. Endpoint-ulcombinat de deces, MI, angin instabil sau insufi-cien cardiac la 30 de zile nu a prezentat dife-rene ntre cele dou grupuri (6 i respectiv 5%,P=0,66). Cu toate acestea, doar 54% dintre pa-cieni prezentau BCI n antecedente sau un altfactor de risc cardiac i au fost supui unor inter-venii chirurgicale cu risc ridicat sau moderat.

n studiul POISE, unui numr de 8351

pacieni li s-a administrat aleatoriu succinat demetoprolol sau placebo10. Acetia aveau vrste de 45 ani i au fost inclui dac fuseser diag-nosticai cu BCV, dac prezentau cel puin trei dinapte factori de risc clinic, sau erau programaipentru intervenii chirurgicale vasculare de mareamploare. Tratamentul a constat din succinat demetoprolol, 100 mg cu 2-4 ore nainte deintervenia chirurgical, 100 mg n primele 6 hdup intervenie, ns a fost ntrerupt dac ten-

siunea sistolic a sczut sub 100 mgHg. Trata-mentul de ntreinere a fost iniiat dup 12 h, dozatotal de succinat de metoprolol n primele 24 hridicndu-se la 400 mg, cel puin la o serie depacieni. S-a constatat o scdere de 17% aendpoint-ului compozit, definit ca evenimenteprecum decesul, MI sau stop cardiac nefatal la 30de zile (5,8% vs 6,9%, P=0,04). Cu toate acestea,scderea cu 30% a MI nefatale (3,6% vs 5,1%,P


25/78

25 Ghidurile ESC

unei doze ridicate de metoprolol fr titrareadozei; se consider c 200 mg de metoprolol auaproximativ aceeai putere de beta-blocare a 100mg de atenolol i 10 mg de bisoprolol.

Discrepanele dintre rolul protector al

beta-blocatelor se poate explica prin difereneledintre caracteristicile pacienilor, tipul de operaiei modalitile de beta-blocare (momentul insta-lrii, durata, titrarea dozei i tipul medicamen-tului). De asemenea, aceste constatri ar putea fiinfluenate de includerea a numeroase studii alcror scop nu era evaluarea efectului asuprariscului cardiac perioperator sau care au utilizatdoar o singur doz de beta-blocant nainte deanestezie, fr continuarea tratamentului dupoperaie84. O meta-analiz recent sugera c

majoritatea diferenelor dintre studii n privinaefectului cardioprotector al beta-blocantelor arputea fi atribuite variabilitii rspunsului ritmuluicardiac86. De pild, scderea MI post-operatorii afost considerabil n cazul unui control strict alritmului cardiac.

Cu toate c studiile observaionale trebuieinterpretate cu pruden, acestea ofer informaiisuplimentare asupra interaciunilor dintre strati-ficarea riscului i beta-blocarea perioperatorie.

ntr-un studiu prospectiv de cohort des-furat pe 1351 pacieni supui unor interveniichirurgicale vasculare, 360 (27%) dintre acetia aufost tratai cu beta-blocante63. Dintr-o populaiede studiu de 1351 de pacieni, 83% prezentau < 3de factori de risc clinic. Acetia prezentau un riscmai sczut de deces sau MI la utilizarea de beta-blocante (0,8%) dect n absena acestora (2,3%).La 17% dintre pacienii cu 3 factori de risc, risculde deces sau MI s-a redus cu ajutorul beta-blocantelor de la 5,8 la 2,0% n absena ischemiei

induse de stres i de la 3,3 la 2,8% cnd ischemiaindus de stres era limitat (1-4 segmente mio-cardice). Pacienii cu ischemie major indus destress (5/16 segmente miocardice) prezentau unrisc deosebit de ridicat de deces sau MI, indiferentde tratamentul administrat (33% cu beta-blocantei 36% fr). Un studiu mare retrospectiv decohort pe un baz de date privind calitatea ngrijirilor a analizat 663.635 pacieni supui unoroperaii necardiace (30% operaie cu risc ridicat)87.

O comparaie n privina ratei mortalitii n spita ntre 119.632 de pacieni sub tratament cu beta-blocante i 216.220 pacieni fr acest tratamentnu a relevant nici o diferen la nivel global (2,3%vs respectiv2,4%, P=0,68). Cu toate acestea, au

existat diferene marcate n funcie de profilul derisc al pacienilor. Utilizarea de beta-blocante afost asociat cu o scdere semnificativ a ratemortalitii la un indice Lee 3. Nu s-a observat odiferen semnificativ cnd indicele Lee a fost de1 sau 2. Rata mortalitii a fost mai mare n rndugrupului cu risc mai sczut (indicele Lee 0).

Studiile randomizate pe pacienii cu riscridicat, studiile de cohorti meta-analizele ofertdovezi coerente privind scderea ratei mortaliticardiace i a MI de ctre beta-blocante la pacieni

ce prezint factori de risc clinic supui la operaicu grad mare de risc (n principal vasculare). Beta-blocarea perioperatorie este de asemenea puincostisitoare pentru aceti pacieni. Cu toateacestea, pacienii la care testarea la stres ademonstrat o ischemie de amploare prezint unrisc deosebit de mare de complicaii cardiaceperioperatorii, n ciuda terapiei perioperatorii cubeta-blocante.

Invers, studiile randomizate pe pacieni cu

risc sczut i studiile de cohort sugereaz c betablocarea perioperatorie nu scade riscul decomplicaii cardiace la pacienii ce nu prezintfactori de risc clinic. Un studiu retrospectiv decohorti un studiu POISE sugereaz posibilitateaunui efect negativ asupra ratei mortalitii87,10

Bradicardia i hipotensiunea pot afecta pacienicu aterosclerozi este chiar posibil s favorizezeatacurile cerebrale.

Acest lucru nu justific expunereapacienilor cu risc sczut la efectele secundare

poteniale n absena unui beneficiu doveditAceast problem rmne deschis dezbaterii lapacienii cu risc moderat, adic la cei cu unul saudoi factori de risc clinic. Rezultatele studiuluDECREASE IV sugereaz c beta-blocantele artrebui utilizate i la pacienii supui operaiilor curisc moderat88. Pacienii tratai aleatoriu cubisoprolol (n=533) prezentau o inciden masczut a endpoint-ului primar de eficacitate dectla cei supui aleatoriu la terapie de control cu


26/78

26 Ghidurile ESC

bisoprolol (2,1% vs 6,0% evenimente, HR 0,34,95% CI 0,17-0,67). Studiile observaionale aurelevat o rat mai mare a mortalitii dup oprireaadministrrii preoperatorii de beta-blocante89,90.Terapia cu beta-blocante ar trebui continuat dac

acestea sunt prescrise pentru BCI sau aritmii. Dacbeta-blocantele sunt prescrise pentru hiperten-siune, absena dovezilor n favoarea unui efectcardioprotector perioperator al altor medica-mente nu justific schimbarea tratamentului.Beta-blocantele nu trebuie ntrerupte la pacieniicu insuficien cardiac stabil datorat disfuncieisistolice LV. n cazul insuficienei cardiace decom-pensate, terapia cu beta-blocante ar putea ne-cesita o scdere sau ntrerupere temporar91.Dac este posibil, operaiile necardiace trebuie

amnat pentru a putea fi efectuate sub terapie

medical optim n stare stabil. Contraindicaiileprivind beta-blocantele (astm, tulburri grave deconducere, bradicardia simptomatic i hipoten-siune simptomatic) trebuie respectate. Beta-blocantele nu sunt contraindicate la pacienii cu

claudicaie intermitent, ca n cazul studiilorrandomizate, nu s-a demonstrat c o apariie mafrecvent a nrutirii simptomelor92. Mai multun studiu recent a demonstrat c beta-blocantelecardioselective au fost asociate cu o rat redus amortalitii la pacienii cu boli pulmonare obstruc-tive cronice (COPD) supui unor intervenii chirur-gicale vasculare93. n absena contraindicaiilordoza de beta-blocante trebuie titrat pentru aatinge un ritm cardiac ntre 60 i 70 de bti / minSe prefer beta 1-blocantele selective fr acti

vitate simpatomimetic intrinsec.

Recomandri cu privire la beta-blocantea

Recomandri Clasa NivelbBeta-blocantele sunt recomandate la pacienii cu BCI sau cu ischemiemiocardic, n funcie de rezultatele testrii de stress preoperator a

I B

Beta-blocantele sunt recomandate la pacienii programai pentru operaii cugrad de risc ridicat a

I B

Continuarea tratamentului cu beta-blocante este recomandat la pacieni careau fost tratai anterior cu beta-blocante pentru BCI, aritmii sau hipertensiune

I C

Beta-blocantele pot fi avute n vedere i pentru pacienii programai pentruoperaii cu grad de risc mediu a

IIa B

La pacienii tratai anterior cu beta-blocante, pentru o afeciune cardiaccronic cu disfuncie sistolic, se recomand continuarea tratamentului cu beta-blocante

IIa C

Beta-blocantele pot fi avute n vedere i la pacienii programai pentru operaiicu grad de risc sczut i factori de risc

IIb B

Dozele mari de beta-blocante, administrate perioperatoriu, fr cretereadozei, nu sunt recomandate

III A

Beta-blocantele nu sunt recomandate la pacienii programai pentru operaii cugrad de risc sczut i fr factori de risc

III B

a

Tratamentul trebuie iniiat, n mod optim, cu ntre 30 zile i cel puin o sptmn nainte de interveniachirurgical. Obiectiv: puls de 60-70 bti pe minut, tensiune arterial sistolic > 100 mmHgb Clasa de recomandarec Nivelul de doveziBCI boal cardiac ischemic

Exist un raport strns ntre nceperea tratamen-tului i alegerea dozei optime de beta-blocante.Ischemia miocardic perioperatorie i eliberarea

de troponina sunt reduse, iar rezultatele pe ter-men lung sunt mbuntite, la pacienii cu ritmcardiac mai sczut94. De cealalt parte, bradicardia


27/78

27 Ghidurile ESC

i hipotensiunea trebuie evitate. Acest lucrusubliniaz importana prevenirii supradozarea prindoze iniiale mari i fixe. Doza de beta-blocantetrebuie titrat, ceea ce nseamn c pentru a fioptim tratamentul trebuie s fie iniiat n inter-

valul 30 zile.1 sptmn nainte de operaie. Se recomand nceperea tratamentului cu o doz zilnic de 2,5mg de bisoprolol sau 50 mg de succinat demetoprolol, care trebuie apoi ajustate nainte deoperaie, pentru a ajunge la un ritm cardiac nrepaus ntre 60 i 70 de bti / min i la o tensiunesistolic >100mmHg. Scopul n ceea ce priveteritmul cardiac este acelai pe toat durata peri-operatorie, cu utilizarea administrrii intravenoaseatunci cnd administrarea oral nu este posibil.

Tahicardia postoperatorie trebuie s conduc nprim instan mai degrab la tratarea cauzeiprincipale, de pild hipovolemia, durerea, hemo-ragia sau infecia, dect la simpla cretere a dozeide beta-blocante.

Durata optim a terapiei perioperatorie cubeta-blocante nu poate fi stabilit din studiilerandomizate. Apariia evenimentelor cardiace ntrziate este un beneficiu ce ncurajeaz conti-nuarea terapiei cu beta-blocante pentru cel puin

nc cteva luni. Terapia pe termen lung cu beta-blocante trebuie utilizat la pacienii al cror testpreoperator de stress a fost pozitiv. Concepteleactuale de cardioprotecie au condus la reco-mandri de utilizare a beta 1-blocantelor fractivitate simpatomimetic intrinsec i cu odurat lung de njumtire, ca de exemplubisopropololul.

Statinele

Inhibitorii de 3-hidroxi-3-methylglutaryl co-enzima A reductaza (statine) sunt prescrii pescar larg la pacienii cu sau la risc de BCI, dincauza efectului lor hipolipemiant. Pacienii cuateroscleroza non-coronariena (carotide, perife-rice, aortic, renale) trebuie s primeasc trata-ment cu statine pentru prevenia secundar, inde-pendent de chirugia noncardiac96. Statineleinduc, de asemenea, stabilizarea plcii corona-

riene prin scderea oxidarii lipidelor, inflamaieimatrix metaloproteinazelor i mortii celulare princreterea inhibitorului tisular al metaloprote-inazelor i colagenului. Aceste aa-numite non-lipidice sau efecte pleiotropice pot preveni ruptura

placii i ulterioare MI n perioda perioperatorie

97

.Multiple studii clinice mari i studii obser-vaionale au demonstrat un efect benefic al folo-sirii statinelor perioperator98,99. n primul studiuprospectiv, randomizat, controlat, 100 de pacienprogramai pentru chirurgie vascular au fosttratati cu 20 mg de atorvastatin sau placebo o datpe zi, timp de 45 de zile, indiferent de concentraiacolesterolului lor seric100. Intervenia chirurgicalvascular a fost efectuat n medie la 31 zile duprandomizare, iar pacienii au fost urmrii timp de

peste 6 luni. n timpul acestor 6 luni de urmrireatorvastatina a redus semnificativ incidenaevenimentelor cardiace (8% comparativ cu 26%, P= 0.03). O meta-analiz a 223 010 de pacieni din12 studii retrospective i 3 studii prospective auartat c statinele au redus semnificativ morta-litatea cu 44% n chirurgia non-cardiaci cu 59% n chirurgia vascular98. Cel mai recent studiurandomizat a fost studiul DECREASE III. Un total de497 pacieni vasculari chirurgicali au fost tratai fie

cu fluvastatin (eliberare prelungit de 80 mg, odat pe zi) sau placebo, ncepnd cu 37 zile naintede intervenia chirurgical. Incidena ischemiemiocardice la pacienii tratai cu fluvastatina sauplacebo a fost de 10,8% vs 19,0%, respectiv (OR0.55, 95% CI 0.34 - 0.88). Incidena mortii cardiacesau MI n cele dou grupuri de studiu a fost de4,8% fa de 10,2%, respectiv (OR 0.47, 95% C0.24 - 0.94) 101.

O preocupare legat de utilizarea terapiecu statine perioperator a fost riscul de miopatie

indus de statin i rabdomioliz. Perioperatorfactorii de cretere a riscului de miopatie indusade statin sunt numerosi, de exemplu, insuficienrenal, dup intervenii chirurgicale majoreprecum i utilizarea multor medicamente n timpuanesteziei. n plus, utilizarea de medicamenteanalgezice i durerile post-operatorii pot mascasemnele de miopatie. Imposibilitatea de a detectamiopatia indus de statine poate duce la con-tinuarea administrarii statinelor cu dezvoltarea


28/78

28 Ghidurile ESC

ulterioar a rabdomiolizei i insuficien renalacut. Cu toate acestea, nu au fost publicate studiicare susin aceast problem, cu excepia unorprezentari de caz. ntr-un studiu retrospectiv pe981 de pacieni consecutivi supui unei intervenii

chirurgicale vasculare, nu au fost observate cazuride rabdomioliz, niveluri nalte ale creatinkinazeisau creterea incidenei miopatiei102.

Recent a fost sugerat c ntreruperea trata-mentului cu statine poate provoca un efect de

rebound i s fie dezavantajos99, 103. O potenialalimitare a utilizarii statinelor perioperator este lip-sa unui preparat injectabil.

Prin urmare, statinele cu un timp denjumtire lung sau eliberare prelungit, cum ar

fi rosuvastatina, atorvastatin, i fluvastatina cueliberare prelungit sunt recomandate, pentru aacoperi perioada imediat dup operaie cnd dozaoral nu este posibil.

Recomandri cu privire la statine

Recomandri Clasa NivelbSe recomand ca tratamentul cu statine s se nceap la pacienii cuoperaii cu grad ridicat de risc cu ntre 30 zile i o sptmn nainte de

intervenia chirurgical

I B

Se recomand ca tratamentul cu statine s continue i periperatoriu I Ca Clasa de recomandareb Nivelul de dovezi

Nitraii

Nitroglicerina este bine cunoscut pentruc inverseaz ischemia miocardic. Un mic studiu,controlat, a demonstrat scderea ischemiei mio-

cardice perioperator la pacienii cu angin stabilutiliznd nitroglicerin iv n timpul chirurgiei non-cardiace104. Cu toate acestea, nu s-a observatniciun efect asupra incidenei IM sau morii de

cauza cardiac. Aceste observaii au fost confir-mate de un studiu similar, care nu a aratat niciunefect benefic asupra ischemiei miocardice, MI saumorii cardiace105. n plus, utilizarea perioperatoriede nitroglicerin poate prezenta un risc semni-

ficativ hemodinamic la anumii pacieni. Scdereapresarcinii poate duce la tahicardie i hipotensiunearterial.

Recomandri cu privire la nitrai


Se recomand utilizarea nitroglicerinei perioperatoriu, pentruprevenirea episoadelor ischemice adverse IIb B


Inhibitorii enzimei de conversie a angio-tensinei

Independent fa de efectul de scdere atensiunii arteriale, inhibitorii enzimei de conversie

a angiotensinei(IECA) pstreaza funcia organelorAcest efect este legat de mbuntirea funcieendoteliale, proprieti antiinflamatoare i o inter-venie direct asupra aterogenezei106. InhibareaECA poate preveni evenimentele legate de ische-


29/78

29 Ghidurile ESC

mie miocardici disfuncia VS. Prin urmare, parerezonabil s sugerm c tratamentul perioperatorcu inhibitori ACE poate avea efecte beneficeasupra rezultatelor post-operatorii.

Studiul QUO VADIS a comparat efectul

quinaprilului cu acela al placebo, la pacienii su-pui unei intervenii chirurgicale cardiace. Trata-mentul cu quinapril a fost nceput 4 sptmninainte de intervenia chirurgical electivi a fostcontinuat pn la 1 an dup intervenie107. Aceststudiu a demonstrat c evenimentele post-ope-ratorii cardiovasculare au fost semnificativ reduse(HR 0.23, 95% CI 0.06 - 0.87) la pacienii tratai cuquinapril. Efectul benefic al studiului QUO VADISar putea fi rezultatul terapiei post-operatorii. Oanaliz recent a furnizat date contradictorii cu

privire la inhibitorii enzimei de conversie dupchirugia cardiac108.

n plus, utilizarea perioperatorie a inhibi-torilor ECA implic un risc de hipotensiune arte-rial sever sub anestezie, n special n urma intro-ducerii sau utilizrii concomitente de beta-blo-

cante. Hipotensiune arterial este mai puin frecvent atunci cnd inhibitori ACE au fost ntrerupcu o zi nainte de operaie. Dei acest lucru rmne de dezbtut, retragerea inhibitor ECA poatefi luat n considerare cu 24 de ore nainte de

intervenia chirurgical, atunci cnd sunt prescripentru hipertensiune. Aceasta ar trebui s fiereluat ct mai curnd dup intervenia chirur-gical. Risc de hipotensiune arterial este cel puinla fel de mare pentru blocantele receptorilorangiotensinei (ARBs) i rspunsul la vasopresoarepoate fi afectat. La pacienii cu disfuncie sistolicVS care sunt ntr-o stare clinic stabil, parerezonabil de a continua inhibitorii ACE n perioadaperioperatorie sub monitorizare atent. Cnd dis-funcia LV este descoperit n timpul evalurii pre

operatorii la pacienii stabili hemodinamic darnetratai, intervenia chirurgical ar trebui s fieamnat, dac este posibil, pentru a permiteintroducerea inhibitorilor ECA i beta-blocanteloraa cum se recomand n ghidurile ESC privindinsuficiena cardiac91.

Recomandri cu privire la utilizarea inhibitorilor ACE

Recomandri Clasa NivelbSe recomand ca tratamentul cu inhibitori ACE s continue pe durata

interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii stabili, cu disfunciesistolic a ventriculului stng

I C

Inhibitorii ACE sunt recomandai la pacienii stabili din punct de vederecardiac, cu disfuncie sistolic a ventriculului stng, programai pentruoperaii cu grad de risc ridicat

I C

Inhibitorii ACE sunt recomandai i pentru pacienii stabili din punct devedere cardiac, cu disfuncie sistolic a ventriculului stng i programaipentru operaii cu grad de risc mediu/sczut

IIa C

Se recomand ntreruperea temporar a tratamentului cu inhibitori ACEnainte de interveniile chirurgicale non-cardiace la pacienii hipertensivi

IIa C

a Clasa de recomandareb Nivelul de doveziACE enzima de conversie a angiotensineiLV ventricul stng

Blocanii canalelor de calciu

Efectul blocantelor canalelor de calciuasupra echilibrului ntre cererea i oferta de oxigenmiocardic, le face teoretic potrivite pentru stra-

tegiile de reducere a riscurilor. Este necesar s sefac distincia ntre dihidropiridine care nu acio-neaz direct asupra ritmului cardiac i diltiazemsau verapamil care scad ritmul cardiac.


30/78

30 Ghidurile ESC

Relevana studiilor randomizate privindevaluarea efectului perioperator al blocantelorcanalelor de calciu este limitat de dimensiunealor mica, lipsa de stratificare a riscului, precum ilipsa de raportare sistematic a morii cardiace i

MI. O meta-analiz a centralizat 11 studii rando-mizate cu un total de 1007 de pacieni. Toi pa-cienii au suferit intervenii chirurgicale non-cardiace, fiind sub tratament cu blocante alecanalelor de calciu (diltiazem n apte studii,verapamil n dou, i nifedipin n un studiu, i unalt experiment ce a ncorporat trei brae: de con-trol, diltiazem, i nifedipin) 109. A fost o reduceresemnificativ a numrului de episoade de ische-mie miocardic i tahicardie supraventricular(TSV), n analizele cumulate pentru blocantele ca-

nalelor de calciu. Cu toate acestea, scdereamortalitii i MI a ajuns la semnificaia statisticdoar atunci cnd ambele obiective au fost com-

binate ntr-un obiectiv comun, compus din deces / sau MI (risc relativ 0,35, 95% CI 0.08 - 0.83, P =0.02). Analizele de subgrup au favorizatdiltiazemul. Un alt studiu din 1000 de pacieni cuintervenii chirurgicale acute sau elective pentru

anevrism aortic a artat c utilizarea blocantelecanalelor de calciu tip dihidropiridinic fost inde-pendent asociat cu o inciden crescut amortalitii perioperatorii110. Utilizarea dihidropiri-dinelor cu durata scurt de aciune, n speciacapsulele de nifedipin, ar trebui evitate.

Astfel, dei blocantele canalelor de calciuce determin scderea frecvenei cardiace nu suntindicate la pacienii cu insuficien cardiac disfuncie sistolic, la pacienii care au contra-indicaii pentru beta-blocante, continuarea sau

introducerea blocantele canalelor de calciu cedetermin scderea frecvenei cardiace poate fluat n considerare.

Recomandri cu privire la blocantele canalelor de calciu

Recomandri Clasa NivelbSe recomand continuarea tratamentului cu blocantele canalelor decalciu n timpul interveniei chirurgicale non-cardiace la pacienii cuangin pectoral Prinzmetal

I C

Blocantele canalelor de calciu cu proprieti de reducere a pulsului,ndeosebi diltiazemul, pot fi administrate nainte de interveniachirurgical non-cardiac pacienilor cu contra-indicaii n ceea ceprivete beta-blocantele

IIb C

Nu se recomand utilizarea blocantelor canalelor de calciu pentrureducerea riscului de complicaii cardiovasculare perioperatorii

III C


Ivabradina

Ivabradina este un inhibitor specific alpacemakerului din nodul sinoatrial i reduce frec-vena cardiac independent de activarea simpa-tic. Aceasta nu afecteaz tensiunea arterial saucontractilitatea miocardic. ntr-un studiu rando-mizat, la 111 pacieni de chirurgie vascular, attivabradina i metoprololul succinat au redus inci-dena de ischemie i MI n mod semnificativ ncomparaie cu placebo. Aceste constatri preli-

minare trebuie s fie confirmate prin studii ulte-rioare; ivabradin ar putea fi luat n considerarepentru pacienii cu stricte contraindicaii la beta-blocante111.

Agonitii receptorilor2

Agonitii receptorilor 2 reduc produciade noradrenalin post-ganglionara i, prin urmarear putea reduce creterea catecolaminelor ntimpul interveniei chirurgicale. Studiul European


31/78

31 Ghidurile ESC

Mivazerol a randomizat 1897 de pacieni cu BCIcare au suferit intervenii chirurgicale cu riscintermediar sau risc nalt112. Mivazerol nu a sczutincidena de deces sau de MI n ntreaga popu-laie. Cu toate acestea, a existat o reducere de

deces post-operator sau MI observat la o subpo-pulaie de 904 de pacieni supui interveniilor dechirurgie vascular. Un studiu mai recent, inclus-znd 190 de pacieni cu factori de risc clinici sauBCI au artat o scdere a mortalitii la 30 de zilei la 2 ani dup utilizarea perioperatorie a clo-

nidinei113. Cu toate acestea, nu a existat nicio sc-dere a MI. O meta-analiz a centralizat 23 studirandomizate, din care 10 au inclus chirurgie car-diac, chirurgie vascular n opt, i chirurgie non-vascular n trei cazuri114. Utilizarea perioperatorie

a agonitilor receptorilor

2 a fost asociat cu oscdere a mortalitii i MI numai n subgrupul cea fost supus chirurgiei vasculare, n timp ce nu aexistat niciun beneficiu n chirurgia non-vascular.

Recomandri cu privire la agonitii receptorilor -2


Se recomand folosirea agonitii receptorilor -2 pentru a reduce riscul

complicaiilor cardiovasculare perioperatorii la pacienii cu interveniichirurgicale vasculare

IIb B


Diureticele

Diureticele sunt frecvent folosite la pa-cienii cu hipertensiune arterial sau insuficiencardiac. n hipertensiune, diureticele sunt folosite

de obicei la doze mici, cu efect relativ moderat descdere a tensiunii. n ge

Date post:	09-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	daniel-negrea
View:	237 times
Download:	0 times

Ghid Inter Chirurgicale

Documents