Tehnici Chirurgicale - Emil Tarcoveanu

8/13/2019 Tehnici Chirurgicale - Emil Tarcoveanu

1/527

EUGEN TRCOVEANU

TEHNICI

CHIRURGICALE

CAIETE DEREZIDENIAT


2/527

TEHNICI CHIRURGICALE

Referent tiinific: Prof. Dr. Sergiu DucaRedactor: ana E!ureProce"are i#agini: $a"i%e &oteaCo!erta: Dorin Ni"tor

'


3/527

EUGEN TRCOVEANU

EUGEN TRCOVEANU

TEHNICI

CHIRURGICALE

CAIETE DE

REZIDENIAT

EDITURA2003

(


4/527


)


5/527

EUGEN TRCOVEANU

CUPRINS

CUPRINS.................................................................................................................................................................................................*INTRDUCERE......................................................................................................................................................................................+CAPITLUL I: APENDICECT,IA..................................................................................................................................................-

APENDICECT,IA CLASIC/......................................................................................................................................................-APENDICECT,IA LAPARSCPIC/.......................................................................................................................................')

CAPITLUL II: HERNII INGHINALE...............................................................................................................................................(-CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR INGHINALE..............................................................................................(-CURA LAPARSCPIC/ A HERNIILR INGHINALE..............................................................................................................))

CAPITLUL III: HERNII &E,URALE..............................................................................................................................................*)CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR &E,URALE.................................................................................................................*)

CAPITLUL I$: HERNII ,0ILICALE...........................................................................................................................................1'CURA CHIRURGICAL/ A HERNIILR ,0ILICALE..............................................................................................................1'

CAPITLUL $: E$ENTRA2II............................................................................................................................................................+CURA CHIRURGICAL/ A E$ENTRA2IILR.............................................................................................................................+

CAPITLUL $I: E$ISCERA2II..........................................................................................................................................................31CURA CHIRURGICAL/ A E$ISCERA2IILR............................................................................................................................31

CAPITLUL $II: ,ASTITE ACUTE.................................................................................................................................................4-TRATA,ENTUL CHIRURGICAL 5N ,ASTITELE ACUTE ......................................................................................................4-

CAPITLUL $III: ,A,ECT,II.....................................................................................................................................................41

,A,ECT,II SECTRIALE .......................................................................................................................................................41CAPITLUL I6: ,ASTECT,II.....................................................................................................................................................-)

,ASTECT,II RADICALE ........................................................................................................................................................-)CAPITLUL 6: TIRIDECT,II...................................................................................................................................................---

TIRIDECT,IA SU0TTAL/..................................................................................................................................................---CAPITLUL 6I: HERNII HIATALE................................................................................................................................................-('

CURA CHIRURGICAL/ LAPARSCPIC/ A HERNIILR HIATALE.................................................................................-('CURA CHIRURGICAL/ CLASIC/ A HERNIILR HIATALE.................................................................................................-)'

CAPITLUL 6II: GASTRST,II.................................................................................................................................................-)3GASTRST,IA...........................................................................................................................................................................-)3

CAPITLUL 6III: GASTRENTERANAST,7E..................................................................................................................-*3GASTRENTERANAST,7A..............................................................................................................................................-*3

CAPITLUL 6I$: 8E8UNST,IA................................................................................................................................................-1+CAPITLUL 6$: CLNST,II................................................................................................................................................-+1

CECST,IA................................................................................................................................................................................-++CLST,IA TRANS$ERS/.....................................................................................................................................................-3-

CLST,IA ILIAC/ ST9NG/................................................................................................................................................-3-5NCHIDEREA CLST,IEI......................................................................................................................................................-4CLST,IA LAPARSCPIC/..............................................................................................................................................-4-

CAPITLUL 6$I: RE7EC2II GASTRICE.......................................................................................................................................-4(RE7EC2IA GASTRIC/ LAPARSCPIC/................................................................................................................................'+

CAPITLUL 6$II: $AGT,II TRNCULARE I SELECTI$E..............................................................................................'-($AGT,IILE TRNCULARE I SELECTI$E LAPARSCPICE......................................................................................'-4

CAPITLUL 66$III: PILRPLASTIILE......................................................................................................................................'('CAPITLUL 6I6: SPLENECT,IA...............................................................................................................................................')'

SPLENECT,IA LAPARSCPIC/..........................................................................................................................................')4CAPITLUL 66: CLECISTST,IA.........................................................................................................................................'*+CAPITLUL 66I: CLECISTECT,II..........................................................................................................................................'1'

CLECISTECT,IA CLASIC/...................................................................................................................................................'1'CLECISTECT,IA LAPARSCPIC/...................................................................................................................................'+'

CAPITLUL 66II: CLEDCT,II...........................................................................................................................................'4(CLEDCT,IA CLASIC/.....................................................................................................................................................'4(

CLEDCT,IA LAPARSCPIC/.....................................................................................................................................((CAPITLUL 66III: DERI$A2IILE 0ILIDIGESTI$E.................................................................................................................(3CAPITLUL 66I$: ENTERECT,II SEG,ENTARE.................................................................................................................('

Enterecto#ia %a!aro"co!ic;..............................................................................................................................................................('3CAPITLUL 66$: CLECT,II SEG,ENTARE.......................................................................................................................((

CLECT,IA SEG,ENTAR/ SIG,IDIAN/.......................................................................................................................((CAPITLUL 66$I: PERA2IA HART,ANN...............................................................................................................................(*(

PERA2IA HART,ANN LAPARSCPIC/............................................................................................................................(*4CAPITLUL 66$II: HE,ICLECT,II .....................................................................................................................................(11

HE,ICLECT,IA DREAPT/..................................................................................................................................................(11HE,ICLECT,IA DREAPT/ LAPARSCPIC/................................................................................................................(++HE,ICLECT,IA ST9NG/....................................................................................................................................................(3)

CAPITLUL 66$III: DERI$A2II ILE


6/527


CAPITLUL 666$: SI,PATECT,IA L,0AR/...................................................................................................................)41SI,PATECT,IA L,0AR/ LAPARSCPIC/..................................................................................................................*-

CAPITLUL 666$I: CURA $ARICELR ,E,0RELR IN&ERIARE .................................................................................**CAPITLUL 666$II: PR0A CLINIC/ DE CNCURS 5N CHIRURGIE..................................................................................*-+

1


7/527

EUGEN TRCOVEANU

INTRODUCERE

5nde%ungatu% !roce" de for#are a unui c=irurg >nce!e >n #inunata !erioad; are?ideniatu%ui@ %a fine%e c;reia@ >n";@ aia >nce!e eta!a f;r; de "fBrit a !erfecion;rii

c=irurgica%e. Acea"t; for#are nu !oate fi doBndita dintrna; >ntrnce!ut ca autor@ dar i !rin docu#entare

!er#anent;. Dore"c "; a#inte"c ce%or care !;e"c !e dru#u% c=irurgiei c; fru#u"eea ire"!on"ai%itatea actu%ui o!erator@ dei "i#o%i?ea?; i "inteti?ea?; c=irurgia@ nu fac decBt ";"!orea"c; o%igaii%e c%inice a%e c=irurgu%ui i "; i#!un; !er#anent a!rofundarea cunotine%or"a%e teoretice.

Di"ci!o% a% unei co%i c=irurgica%e ieene@ de care "e %eag; nu#e ca $%adi#ir 0uureanu@,. C=ifan@ C. La?;r@ $. Strat@ a# aut oca?ia "; i?ite? dier"e "ericii c=irurgica%e din ar; i"tr;in;tate. A# r;#a"@ >n";@ i#!re"ionat de i#!ortana !e care Prof. I. 8uara o acorda@ >n #oddeo"eit@ !reg;tirii re?ideni%or. Prof. I. 8uara afir#a: FC=irurgia "e >na; a%;turi de un#ae"tru@ de un ef@ de un o# cu e!erien;@ "e >na; i?itBnd !e cBi #ai #u%i c=irurgi i"ericii de c=irurgie. De %a fiecare@ indiferent de tit%u "au funcie@ "e !oate >n;a cBte cea@ unge"t@ o atitudine@ un deta%iu de te=nic; i?orBt; din !er"ona%itatea o!eratoru%ui "au "e !oate>n;a ceea ce nu treuie f;cut.

5n "en"u% a!recierii Profe"oru%ui 8uara@ #are #ae"tru >n arta c=irurgiei@ eritai%for#ator de coa%;@ a# r;#a" cu ideea c; rea%i?;# !rea !uin !entru co%egii #ai tineri care orfor#a #area fa#i%ie a c=irurgi%or de #Bine ace"t "enti#ent "n !o"tura de !rorectorcu >n;;#Bntu% !o"tunier"itar. Cu ace"t "enti#ent a# >nce!ut "; adun #ateria% !entru o%u#u%de fa; care !une >n #Bna ce%or intere"ai un caiet de te=nici c=irurgica%e.

Te=nici%e !re?entate "unt inc%u"e >n !rogra#a de !reg;tire !o"tunier"itar; are?ideni%or de c=irurgie genera%;@ e%aorat; de Centru% Naiona% de PerfecionarePo"tunier"itar; a ,edici%or i Societatea Naiona%; de C=irurgie.

Din #otie didactice@ a# ur#;rit de?o%tarea a -* !uncte >n !re?entarea fiec;reite=nici: definiie@ i"toric@ anato#ie@ oiectie i !rinci!ii@ indicaii i contraindicaii@ !reg;tirea!reo!eratorie@ ane"te?ie@ in"tru#entar@ di"!o?itiu% o!erator@ te=nica o!eratorie@ ariantete=nice@ accidente i incidente intrao!eratorii@ >ngriiri i co#!%icaii !o"to!eratorii@ "ec=e%e@re?u%tate i !rogno"tic.

Du!; definiie@ a# a#intit doar cBtea nu#e de c=irurgi care au aut o contriuiefunda#enta%; >n a!%icarea >n !ractica #edica%; "au >n !erfecionarea te=nicii re"!ectie@ f;r; auita a!ortu% co%ii de c=irurgie ro#Bneti.

A fi c=irurg@ a o!era@ i#!une@ >n !ri#u% rBnd@ a cunoate anat!ia nor#a%;. 5n trecut@fiecare c=irurg era o%igat "; treac; !rin Laoratoru% de Anato#ie@ unde >n;a "; di"ece@ ";#Bnuia"c; in"tru#ente%e@ deci "; doBndea"c; o >nde#Bnare c=irurgica%;.

%ucrare de c=irurgie f;r; "ie#ti$e %i &'in#i&ii!oate fi co#!arat; cu o a#arcaiune

%;"at; !e #are f;r; cBr#;. TBn;ru% c=irurg care a >n;at !rinci!ii%e c=irurgica%e de a?; a%ea"e!"iei@ =e#o"ta?ei@ e!unerii adecate i a #ani!u%;rii %Bnde a e"uturi%or a de!rin" ce%e #aii#!ortante ge"turi de a?;. rice ti#! din cur"u% unei interenii treuie eecutat cu %Bndee@cu de%icatee@ cu !reci?ie. A"e!"ia@ =e#o"ta?a i aordarea %Bnd; a e"uturi%or "tau %a a?a arteic=irurgica%e. =e#o"ta?; !erfect; >n toi ti#!ii o!eratori definete o o!eraie corect;. Aeecuta corect ge"turi%e e%e#entare i#!%ic; un eerciiu@ iar #anua%itatea "e cBtig; !rintr


8/527


re!utaii. Hot;rBrea de a o!era treuie du%at; de "!iritu% tera!eutic@ care re?u%t; din >#inareadintre curau% %ucid i ec=i%iru% >n gBndire@ ce recunoate #nt'aindi#aii*e inte'$eniei#+i','-i#a*e)

P'e-.ti'ea &'e&e'at'ie e"te@ de a"e#enea@ e"enia%;. A#eninarea !er#anent; a"e!"i"u%ui rec%a#; o igi%en; continu; din !artea c=irurgu%ui. S!;%area #eticu%oa"; a #Bini%or@

!reg;tirea !reo!eratorie a !ie%ii@ !reg;tirea genera%; i %oca%; "unt %a fe% de i#!ortante ca ite=nica >n "ine.

5n trecut@ datorit; %i!"ei ane/teiei( ite?a o!eraiei@ nece"ar; "iguranei o%nau%ui@ eracon"iderat; o ca%itate deo"eit; a c=irurgu%ui. ,etode%e ane"te?ice #oderne au !er#i"de?o%tarea unor te=nici c=irurgica%e co#!%ee@ care "n"oit de o agre"iune #ai #ic; a"u!raorgani"#u%ui aadar@ a%egerea ane"te?iei@ ada!tat; fiec;rui ca? >n !arte@ e"te foarte i#!ortant;.Pro%e#a ane"te?iei e"te@ a"t;?i@ "i#!%ificat; !entru c=irurgii care au !rii%egiu% "; co%aore?ecu ane"te?iti de ece!ie@ care !ot rea%i?a dier"e ariante a%e ane"te?iei genera%e i regiona%e@cu ece!ia ane"te?iei %oca%e care e"te !racticat; de c;tre c=irurg.

Se*e#ta'ea in/t',!enta',*,i@ a%egerea #ateria%u%ui de "utur; "unt %a fe% de i#!ortante!entru o!eraie. C;utarea !er#anent; a in"tru#ente%or adecate@ !erfor#ante@ fac din c=irurg unarti"t i nu un arti?an. C=irurgu% treuie "; ai; cunotine de ioinginerie i treuie "; fie %a

curent cu u%ti#e%e de"co!eriri te=nice >n do#eniu. C=irurgia nu e"te o "!ecia%itate c%inic;i?o%at;@ iar actu% o!erator nu e"te un "i#!%u eerciiu te=nic c=irurgia #odern; e"te eneficiaraa!%ic;rii >n !ractic; a >ntregu%ui o%u# de cunotine care !roin din #aoritatea "!ecia%it;i%or#edica%e@ tiine%or funda#enta%e i a unor te=no%ogii de Brf.

Di/&iti$,* &e'at'nu treuie neg%iat. Pacientu% ane"te?iat a fi ae?at co#od !e#a"a de o!eraie@ a"tfe% !%a"at; >ncBt "; fie !erfect i%u#inat i eideniat cB#!u% o!erator.Ace"te deta%ii treuie re?o%ate >nainte de de?infecia !ie%ii. Se a !reci?a !o?iia c=irurgu%ui@ aautoare%or@ ae?area cB#!uri%or.

C=irurgu% e"te continuu "o%icitat de o ne%i#itat; !rogre"ie a o%igaii%or deci?iona%e@infor#aiona%e i eecutie@ carei con"o%idea?; re"!on"ai%itatea !rofe"iona%;.C=irurgu% "e diferenia?; de a%i tera!eui !rin !o"ii%it;i%e deo"eite !e care %e are >n a interferaec=i%iru% io%ogic a% !acientu%ui !rintrn;a a%;turi de un #ae"tru@ aBnd o !reg;tireanato#ic; "o%id; i o ai%itate deo"eit; dar #area art; con"t; >n a ti cBnd "; o!ere?i i caree"te $a'ianta te+ni#. cea #ai adecat; ca?u%ui. 5ntrntr% caracteri?ea?;. 5ntrucBt@ >n u%ti#ii ani@ te=nici%e de c=irurgie%a!aro"co!ic; "unt din ce >n ce #ai #u%t fo%o"ite@ acea"t; aordare e"te atent de"cri"; !entruune%e te=nici de a?;.

A ti "; !reii un accident intrao!erator@ a eita o %e?iune nedorit; i#!un o gri;deo"eit; >n eecutarea ti#!i%or o!eratori care "e !ot "o%da cu o co#!%icaie !o"to!eratorie. E"tefoarte i#!ortant "; tii i@ #ai a%e"@ "; recunoti i "; re?o%i un a##ident /a, ,n in#ident

int'a&e'at')Pro%e#a 1n-'ii'i*'( a #!&*i#aii*' &'e##e %i ta'di$ee"te de%icat; i !%in; de

re"!on"ai%itate. Recunoaterea ace"tora >n ti#! uti% i@ a!oi@ re?o%area %or@ re!re?int; ce% #aii#!ortant de?iderat. Co#!%icaii%e !o"to!eratorii "unt@ de oicei@ %egate de !rocedeu% o!erator.Hi!ere#ia@ ede#u% !%;gii "unt@ frecent@ con"iderate cea natura% i nu o Fcritic; a ceea ce aaut %oc >n "a%a de o!eraie cu (nainte. C=iar cBnd a!are o ei"ceraie "unt %a#ate#ateria%e%e de "utur;@ condiia !acientu%ui i@ doar rareori@ c=irurgu% "e >ntrea; care e"te cau?ate=nic; a co#!%icaiei.

C=irurgu% treuie "; cunoa"c; i "; infor#e?e o%nau% a"u!ra eentua%e%or /e#+e*e i@#ai a%e"@ ";


9/527

EUGEN TRCOVEANU

a!ro!ie eident de idea%u% #aetri%or notri. Acea"t; carte >ncearc; "; r;"!und; unui a"tfe% dede?iderat.

4


10/527


CAPITOLUL I APENDICECTO4IA

APENDICECTOMIA CLASIC

I) DE5INIIEA&endi#e#t!ia re!re?int;a#t,* #+i','-i#a* &'in #a'e /e e6ti'&. a&endi#e*e

#e#a*)A!endicecto#ia con"tituie una din ce%e #ai frecente interenii c=irurgica%e din

c=irurgia genera%;. Una din 1 !er"oane "ufer; o a!endicecto#ie. 5n S)U)A. "e !ractic;a&'6i!ati$ 270)000 de a&endi#e#t!ii &e an(ceea ce >n"u#ea?; -.. ?i%e de"!ita%i?are anua%. 5n 5'ana( 889 din &&,*aie e/te a&endi#e#t!iat.)A&endi#e#t!ia a'e( a%ada'( ,n i!&a#t e#n!i# %i /#ia* i!&'tant cit. +J)

II) ISTORICPri#a a!endicecto#ie a fo"t efectuat;@ >n :;3'n*ein@ >n -331 i 4'tn@ >n -33+. 4#?,'ne=@ dinNe Mor@ introduce diagno"ticu% i interenia !recoce >n a!endicita acut; 1J .

III) ANATO4IEA!endice%e >i are originea !e &e'ete*e &/te'@!edia* a* #e#,*,i( *a 2(7 #!

/," $a*$,*a i*e@#e#a*.( *a *#,* de 1nt*ni'e a* #e*' t'ei "ande*ete #*i#e)rigineaa!endice%ui e"te fi;@ >n "c=i# &iia fa. de #e# e/te $a'ia"i*..

Di"!o?iia con"iderat; nor#a%; e"te cea de"cendent;@ core"!un?;toare !o?iii%or-@ '@ ( "ituarea %atera%ntB%nit; &ig.-J *J. Dac; cecu% e"te#oi% "au a!endice%e e"te %ung@ ace"ta !oate de!;i %inia nenu#it; i aunge >n !o?iie

!e%in;.Oae%e@ !e -. necro!"ii@ con"tat; ur#;toare%e !o?iii a%e a!endice%ui:

retroceca% 1*@'3QJ@ !e%in (-@-QJ@ "uceca% '@'1QJ@ !rei%ea% -QJ@ !araco%ic dre!ti retroi%ea% @)QJ &ig. 'J -J.

A&endi#e*e e/te /it,at 1n f/a i*ia#. d'ea&t.@ dar !oate fi >ntB%nit >n fo"a i%iac;"tBng; %a !acienii cu "itu" iner"u"J@ e!iga"tru "au "u=e!atic >n ca? de #a%rotaie ainte"tinu%ui !ri#itiJ. De oicei@ are for#a unui "ac ci%indric@ de %ungi#e ariai%; >ntre7 %i :0 #!cu etre#e de -


11/527

EUGEN TRCOVEANU

St',#t,'aa!endice%ui are dre!t caracteri"tic; !re?ena >n "u#ucoa"; a unuiaundent infi%trat %i#foid care for#ea?; fo%icu%i %i#fatici@ ceea ce


12/527


< 5n ca?uri%e >n care a/&e#t,* !a#'/#&i# a* a&endi#e*,i n, ,/tifi#. indi#aia #*ini#.a inte'$eniei &ent', a&endi#it. a#,t.( #+i','-,* a'e "*i-aia de a #nt'*a

1nt'ea-a 'e-i,ne &ent', a identifi#a %i( e$ent,a*( t'ata a*t. &at*-ie adenit;#e?enteric;@ i%eit; ter#ina%;@ !io"a%!in dre!t@ c=i"t de oar dre!t@ "arcin; tuar; ru!t;@"a%!ingit; drea!t;@ dierticu% ,ece% inf%a#atJ. 5n ace"te condiii@ e6&*'a'ea

*a&a'/#&i#. fe'. a$anta,* e6a!in.'ii !ai a!.n,nite a #a$it.ii &e'itnea*eB. 5n ca?u% a!endicitei cronice@ c=irurgu% treuie "; fie #ai circu#"!ect >n a acce!taace"t diagno"tic i indicaia o!eratorie@ interenia !utBnd fi !racticat; doar du!;e%i#inarea !rinci!a%e%or afeciuni care "e !ot #anife"ta !rin dureri >n fo"a i%iac; drea!t;%itia?; renouretera%; drea!t;@ !to?; rena%; drea!t;@ aneit; drea!t;@ #etroaneite@cancer co%on dre!t@ oa%; Cro=n@ !ara?ito?e inte"tina%e etc.J. Se a eita@ a"tfe%@ "uferina

!o"ta!endicecto#ie !u"; !e "ea#a unui "indro# aderenia% !o"to!erator@ de fa!tcontinuarea unei o%i nediagno"ticate !reo!erator.< C=irurgu% are datoria de a nu ru!e un #e?ou a!endicu%ar fragi%@ uneori "curt i gr;"o"@i de a rea%i?a o *i-at,'. $a/#,*a'. /i-,'. B2. Contro%u% =e#o"ta?ei e"te foartei#!ortant.

< Dat; fiind "e!ticitatea deo"eit; a a!endice%ui@ /e $' *,a tate !./,'i*e &ent', ae$ita #nta!ina'ea &e'ete*,ii c=iar a cait;ii !eritonea%e. Peritoneu% "e a!;r; ine>#!otria infeciei@ "!re deo"eire de !erete@ >n care !ot "; "e de?o%te !roce"e !arieta%e@#ai a%e" du!; a!endicecto#ii%e efectuate !rin inci?ii #ici@ %a !acienii cu !anicu% adi!o"

ine re!re?entat@ du!; a!endicecto#ii%e difici%e "au %a o%naii i#unodeficieni.,aoritatea autori%or reco#and; aordu% #edian !entru !eritonita a!endicu%ar; 'J. Ca#;"uri de !recauie "e reco#and; i?o%area co#!%et; a !erete%ui !rin co#!re"e #ari care"e fiea?; %a !eritoneu@ i?o%area !erete%ui ceca% >nainte de "eciunea !erete%ui@ta#!onarea cu iod a ontu%ui a!endicu%ar@ eitarea atingerii !erete%ui de c;tre ontu%a!endicu%ar "au a!endice%e etir!at@ >nde!;rtarea #;nui%or i a in"tru#entaru%uiuti%i?ate %a ti#!u% "e!tic. CBnd !erete%e e"te conta#inat@ "e a drena "!aiu%"ua!onerotic@ iar !%aga nu "e >nc=ide etan.@ A&endi#e*e t'e",ie e6ti'&at 1n tta*itatedeoarece a!endicecto#ia inco#!%et; !oateantrena o "uferin; !o"to!eratorie cau?at; de reacuti?area feno#ene%or inf%a#atorii !e

ontu% re"tant. Deoarece cicatricea !o"to!eratorie confir#; antecedentu% c=irurgica%afir#at de o%na@ diagno"ticu% de Fa!endicit; acut; !o"ta!endicecto#ie e"te c%inicdifici% ecografia !oate !reci?a diagno"ticu% !oate fi ora de o interenie c=irurgica%;anterioar; a#Bnat; >n ca?u% unui !%a"tron@ drenau% "i#!%u a% unui ace" !eria!endicu%ar%a care "n tota%itate@ >ntrntrn a&endi#e#t!ii*e difi#i*e( d'ena,*&e'itnea*e"te "*i-at'i,.< Anti"i&'fi*a6ia e/te indi#at. 1n a&endi#e#t!ii*e &ent', a&endi#it. a#,t. @ iar >n

!eritonite%e de cau?; a!endicu%ar; antiiotera!ia e"te "!ecific;.

V) INDICAII I CONTRAINDICAIIIndi#aiiLe?iuni%e inf%a#atorii a%e a!endice%ui a&endi#ita a#,t.catara%;@ f%eg#onoa";

"au gangrenoa";@ cu "au f;r; !erforaieJ con"tituie indicaia a"o%ut; a a!endicecto#ieii a&endi#ita #'ni#.@ "ecundar; unor !u"ee eo%utie a fi o!erat;.

A!endicecto#ia !entru a!endicit; acut; "e efectuea?; >n urgen; i#ediat;@ >n

!ri#e%e ') de ore de %a deut. C%a"ic@ "e ad#ite a!endicecto#ia "ecundar; !entru

-'


13/527

EUGEN TRCOVEANU

a!endicita acut; cu !%a"tron con"tituit@ du!; 'n condiii%e"u!raeg=erii !er#anente i atente a !acientu%ui.

A!endicecto#ia !rofi%actic; #ai e"te a%ai%; %a ora actua%; doar >n ca?uri%e dee"ofago!%a"tie cu i%eoco%on !o?iionat >n torace.

Ece!iona%@ a!endicecto#ia e"te indicat; >n t,!'i*e #a'#inide !i#i a*e

$'f,*,i a&endi#,*a' %i 1n !,##e*,* a&endi#,*a' "eni-n. Adenocarcino#u%a!endicu%ar@ carcinoidu% a?ei a!endice%ui@ #ucoce%u% #a%ign eo%uti i#!un=e#ico%ecto#ia drea!t;.

Cnt'aindi#aii*e "e refer; %a !%a"tronu% a!endicu%ar dea con"tituit@ &*a/t'n,*a&endi#,*a' 1n #a'e a&endi#e*e n, &ate fi identifi#atdar %a care drenau% e"teo%igatoriuJ i i t,!'i*e !a*i-ne a*e a&endi#e*,i) De%i #*a/i# /e ad!itea #.&*a/t'n,* a&endi#,*a'e/te #nt'aindi#aieo!eratorie@ >n une%e "ituaii inci!ienteinterenia "e !oate@ totui@ efectua@ dar cu une%e ri"curi.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIELa rece@ du!; e!%orarea c%inic; i !arac%inic; atent;@ cu !reci?area

diagno"ticu%ui@ "e c%i"#ea?; !acientu% >n "eara i di#ineaa dinaintea o!eraiei@ "e>ntreru!e a%i#entaia >n di#ineaa o!eraiei "e e!i%ea?; regiunea i "e de?infectea?;cB#!u% o!erator.

5n ca?uri%e acute "unt nece"are o e!%orare c%iniconurgen;@ care a !reci?a diagno"ticu%@ antiio!rofi%aie "au antiiotera!ie du!; ca?@reec=i%irare =idroionic; i !reg;tirea cB#!u%ui o!erator.

VII) ANESTEZIEInterenia "e !oate efectua "u ane"te?ie %oca%;@ cu o un; infi%trare a

!eritoneu%ui i a #e?oa!endice%ui@ care a fi !recedat; cu ( de #inute >naintea

intereniei de !reane"te?ie - #g ,ia%gin i.#. "au @* #g Atro!in;J ace"t ti! deane"te?ie conine !entru a!endicita cronic;@ %a o%naii "%ai i coo!erani.La !acienii oe?i@ >n ca? de a!endicit; acut; "au cBnd "e !re"u!une o interenie

%aorioa";@ "e !refer; ra=iane"te?ia@ eentua% !eridura%;@ cu in"ta%area unei !erfu?ii i..de %a >nce!utu% o!eraiei.

Ce* !ai ",n #nf't int'a&e'at' 1* fe'. ane/teia -ene'a*. i.. "au cuintuaie orotra=ea%a ITJ@ cu a"igurarea unei une re%a;ri #u"cu%are. Nu "unt rareca?uri%e cBnd o a!endicecto#ie difici%; rec%a#; co#!%etarea unei ane"te?ii %oca%e "aura=idiene iniia%e cu ane"te?ie genera%;.

VIII) INSTRU4ENTAR

E"te co#un cu ce% !entru interenii%e #i%ocii care@ !e %Bng; in"tru#entaru%co#un i"cera% i !entru !erete@ inc%ude a"!irator@ a%e #ici@ de!;rt;tor auto"tatic@ ac ifir atrau#atic !entru ur"; (J.

I) DISPOZITIV OPERATORPa#ient,* e/te a%eat 1n de#,"it d'/a*@ cu #e#re%e "u!erioare >n aducie@ >n

uoar; !o?iie Trende%enurg i rotat "!re "tBnga.C+i','-,* "e aea?; de &a'tea d'ea&t. a "*na$,*,i@ aBnd un autor >n faa

"a.

) TEHNICF

-) In#iia a*a-,ie' are aantau% tran"for#;rii "a%e >ntr


14/527


Se !ractic; o in#iie de 8 #!( $e'ti#a*.( &*a/at. &e *inia /&in@!"i*i#a*.(&,in !ai inte'n de !a'-inea *ate'a*. a d'e&t,*,i a"d!ina*(care intere"ea?; !ie%eai e"utu% "ucutanat &ig.(J. Se "ecionea?; ertica% foia anterioar; a tecii dre!tu%ui@eitBnd inter"ecii%e #u"cu%are >n care "e g;"e"c i a"e &ig. )J. Cor!u% #u"cu%ar a firetractat "!re "tBnga cu autoru% unui de!;rt;tor &araeuf@ eideniindu#!reun; cu !eritoneu%@ care "e "ecionea?; >ntre dou; !en"eanato#ice cu dini@ du!; ce nen !en"; nici un organintraado#ina%.

&ig. ( < StBnga: Proiecia !e !erete%e anterior a% ado#enu%ui a a?ei a!endice%ui: - !unctu% ,c0urne' !unctu% ,orri" ( !unctu% Lan? ) !unctu% Sonnenurg n care a!endice%e e"tea"cun"@ nu#ai cu a?a de i#!%antare in"erat; nor#a%@ re"tu% fiind retroceca%@ #e?oce%iac"au den !%ag;@ fiind fiat !rintrn ca? de a!endicit; acut;@de i%eon@ !erete%e !o"terior "au #are%e e!i!%oon.

-)


15/527

EUGEN TRCOVEANU

n a#e/te #a,'i( /e i!&,ne !.'i'ea i!ediat. a in#iiei !entru a eita %e?areacecu%ui !rin #anere%e ruta%e de traciune >n cur"u% tentatie%or re!etate deeteriori?are@ ur#ate de !erforaia cecu%ui@ ru!erea a!endice%ui "au a #e?ou%ui ";u@ curetracia a"e%or i =e#oragie intra!eritonea%; "u!;r;toare. ,;rirea inci?iei cutanate i#u"cu%are &e'!ite 'e&e'a'ea atent. %i i*a'ea #!&*et. a &e'itne,*,i)

Dac; e!%orarea nu e"te "uficient; !entru identificarea cecu%ui i a a!endice%ui@"e a eteriori?a an"a i%ea%; cea #ai a!ro!iat; din cB#!u% o!erator i@ !rin deru%area "a@"e aunge %a ung=iu% i%eon care #e#,* n, e/te $ii"i*( $! e6&*'a #, inde6,* f/a i*ia#.d'ea&t.( #eea #e &e'!ite ,ne'i e$idenie'ea a&endi#e*,i( a ,n,i !i# &*a/t'n /a,a"#e/ a&endi#,*a')E"te !referai%; identificarea i?ua%; a a!endice%ui.

(. E6te'i'ia'ea #e#,*,i( d,&. i*a'ea #'e#t. a &e'ete*,i@ "e face !rina!ucare i traciune "!re eterior cu o !en"; atrau#atic; "au cu dou; degete@ !rininter#ediu% unei co#!re"e &ig. *J.

&ig. * < Eteriori?area cecu%ui du!; P. Si#iciJ*J

&ig. 1 < L;rgirea inci?iei i identificareaa!endice%ui retroceca% du!; deco%are co%o

Pe #;"ur; ce "e eteriori?ea?; o !oriune din cec@ >n ederea deru%;rii "!rein"eria a!endice%ui@ !oriunea eteriori?at; anterior a fi reintegrat; >n caitatea

ado#ina%;.De"eori@ >n !o?iii%e anor#a%e a!endice%e e"te #a"cat de ride@ ce or fi"ecionate din a!roa!e >n a!roa!e@ cu =e#o"ta?; etaat; une%e a"e !roin din artere%ececa%eJ.

n &iia 'et'#e#a*.( /e in#iea. in/e'ia &e'itne,*,i *ate'#e#a*( ur#at;de deco%are ceco


16/527


&ig. + < Ligatura i "eciunea #e?oa!endice%ui du!; P. Si#iciJ*J

Ece!iona%@ a!endice%e !oate "; nu fie g;"it datorit; a"enei congenita%e@inagin;rii "a%e >n cec "au unei a!endicecto#ii anterioare necuno"cute de !acient.)) Li-at,'a !e,*,i a&endi#,*a'"e rea%i?ea?; du!; eteriori?area a!endice%ui

cu autoru% unui fir "uire nere"orai% trecut tran"fiiant %a a?a #e?ou%ui@ eta%at@ fir cea >nc;rca artera a!endicu%ar;@ identificat; !rin tran"i%u#inare. Du!; %igatur;@ /e/e#inea. !e,*f;r; a %;"a un ont ece"i de #are@ !;"trBndu


17/527

EUGEN TRCOVEANU

+. Se#ina'ea a&endi#e*,i "e rea%i?ea?; du!; i?o%area !rin co#!re"e #ari acB#!u%ui o!erator. TracionBnd !en"a care fiea?; Brfu% a!endice%ui@ "e !re?int; a?aace"tuia cu firu% de %igatur; ancorat cu o !en"; Pean. I#ediat dea"u!ra nodu%ui "e !rindea!endice%e >ntre rae%e unei !en"e oc=er@ care "e "trBng f;r; a "trii@ a%unecBnd >n

ace%ai ti#! c;tre Brf@ !e circa @* c#@ !entru a go%i %u#enu% de coninutu% "e!tic. Cui"turiu% #uiat >n iod "e inci?ea?; "ero#u"cu%oa"a@ a!oi #ucoa"a@ care "e etir!; cBt#ai #u%t.

3)Du!; "eciune@ ontu% "e ta#!onea?; cu iod@ a!oi /e 1nf,nd.cu !en"a Peancare ancorea?; firu% de %igatur;@ "trBngBndu


18/527


&ig. - < StBnga: inci?ia ,c0urne@ cu "eciunea tegu#ente%or i a #uc=iu%ui o%ic etern Drea!ta:

du!; di"ocierea fire%or o%icu%ui intern "e !une >n eiden; #uc=iu% tran"er" du!; P. Si#iciJ*J

Se di"ocia?; !%anu% #u"cu%ar a% o%icu%ui intern i a% #uc=iu%ui tran"er"@ care"e >nde!;rtea?; cu dou; de!;rt;toare &araeuf. Se di"ocia?; fa"cia tran"er"a%i" i "ere!erea?; !eritoneu%@ care e"te tra" "!re eterior i "e de"c=ide >ntre dou; !en"e@ cu

i"turiu% "au cu foarfece%e.

&ig. -- < Inci?ie ,c0urne. StBnga: inci?ia !eritoneu%ui i a fa"ciei tran"er"a%i"Drea!ta: eidenierea cecu%ui i a a!endice%ui du!; %;rgirea #edia%; a inci?iei du!; P. Si#iciJ*J

< In#iia R,6e"te !ara%e%; cu arcada crura%;@ %a ' c# dea"u!ra ace"teia@ centrat; !e"!ina i%iac; anteron a!endicite%e !e%ine@ dar

!redi"!une %a eentraii i@ !rin "%;irea !erete%ui@ %a a!ariia =ernii%or ing=ina%e@ ca iinci?ii%e ,c0urne atunci cBnd "unt %;rgite.< In#iia S#+,**e'ertica%;@ "i#i%ar; cu inci?ia 8a%aguier@ "e efectuea?; >n afara #arginii%atera%e a dre!tu%ui ado#ina%@ f;r; "; de"c=id; teaca "a.< Unii autori 8uaraJ reco#and; a"'d,* !edian /,"!"i*i#a* &ent', &e'itnitaa&endi#,*a'.(care !er#ite o toa%et; !erfect; !rin %aa a% >ntregii cait;i !eritonea%e iin"ta%area unui drena corect. Nu ei"t; a!endicecto#ie difici%; !rintr


19/527

EUGEN TRCOVEANU

%arg;. Ace"t aord eit; o "erie de co#!%icaii !eritonea%e i c=iar !arieta%e redutai%e'J.< Inci?ia cutanat; a'#,at.( 'inta*.( 1n e6t'e!itatea d'ea&t. a ,n,ia din &*i,'i*einfe'ia'e a*e a"d!en,*,i@ ce conine tinere%or fete i !er#ite o !re%ungire "!re %inia#edian; >n ca?u% de"co!eririi unei afeciuni genita%e@ ce i#!une re?o%are c=irurgica%;

3J.< Pentru "itu" iner"u"@ aordu% e"te >n fo"a i%iac; "tBng;.Se#$ena ti!&i*' &e'at'i!oate fi diferit; >n a!endicecto#ii%e difici%e@ care

i#!un de %a >nce!ut #;rirea inci?iei cutanate i #u"cu%are:< deco%area cecu%ui i a a"cendentu%ui de !erete%e ado#ina% !o"terior@ >n ca?u%

a!endice%ui "ituat retroceca%< ur#;rirea Brfu%ui a!endice%ui a"cendent i@ uneori@ aco%at >n !o?iie

"u=e!atic;< deco%area ne"BngerBnd; a unui a!endice cu #e?ou "curt< c;utarea i %igaturarea unei artere a!endicu%are care "e retract;@ a" ru!t !rin

traciunea inte#!e"ti; a unui #e?ou friai% >n a!endicita acut;

< di?%ocarea %Bnd;@ cu degetu%@ "u contro%u% ederii@ a unui a!endice %ocat@autoa#!utat@ i?o%area #arii cait;i !eritonea%e cu #ee >n ca?u% unui ace"

!eria!endicu%ar@ c;utarea unor re"turi de Brf a!endicu%ar@ contro%u% "!aiu%uire"tant du!; eacuarea ace"u%ui i a!endicecto#ia.A&endi#e#t!ia 'et'-'ad.e"te rar indicat; deoarece are un ri"c cre"cut de

e!unere %a conta#inarea !erete%ui@ fiind a!%icat; >n a!endicite%e retroceca%e@ cu cec fi-J. Se re!erea?; a?a a!endice%ui@ !e "u care "e trece o !en"; Pean i "e "ecionea?;>ntre dou; %igaturi. 0ontu% a!endicu%ar "e >nfund; >n ur"; ceca%;@ iar ca!;tu% di"ta%@aco!erit de o co#!re"; fiat; cu o !en";@ e"te e%ierat din a!roa!e >n a!roa!e !Bn; %aBrf@ %igaturBndunfundarea ontu%ui a!endicu%ar >n ur";@ du!; "eciune du!; P. Si#iciJ *J

-4


20/527


&ig. -( < A!endicecto#ia retrograd;: %igatura !a" cu !a" a a"e%or i e%ierarea Brfu%ui du!; P. Si#iciJ*J

&ig. -) < A!endicecto#ie cu %igatura@ >nfundarea ontu%ui i #e?o!%a"tie du!; ,aingotJ -J

A&endi#e#t!ia #, "nt *e-at( f.'. 1nf,nda'e 1n ",'/. #e#a*.e"te !referat;de #u%i c=irurgi )J) n a&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. /e ,ti*iea.( de 'e-,*.(a#ea/t. $a'iant.)De?aantau% ar con"ta >n fa!tu% de a %;"a un ont "e!tic@ crud@ >ncaitatea !eritonea%;.

A&endi#e#t!ia #, *i-at,'a %i 1nf,nda'ea "nt,*,i 1n d,"*. ",'/.( #, /a,f.'. !e&*a/tiee"te o a%t; ariant;. &ig. -)J. Du!; >nfundarea i >nnodarea firu%ui

!ri#ei ur"e@ "e #ai !oate face o a doua >nfundare@ cu autoru% ace%uiai fir "au cu un fir"e!arat@ trecut >n F7 "au >n F6 E. 8uaraJ. ,e?o!%a"tia@ adic; a!%icarea !e %ocu%>nfund;rii a ontu%ui #e?ou%ui !rin fiarea %ui cu firu% ur"ei@ nu e"te >ntotdeaunarea%i?ai%;.

A&endi#e#t!ia f.'. *i-at,'.( #, 1nf,nda'ea "nt,*,iHa%"tedJ@ care con"t;

>n >nfundarea ontu%ui ne%igaturat >ntrn "co!u% de a eitacaitatea >nc=i"; rea%i?at; de ur"a ceca%;@ e"te rar fo%o"it; >n !ractic; &ig. -*J.

'


21/527

EUGEN TRCOVEANU

&ig. -* < A!endicecto#ia f;r; %igatur;@ cu >nfundarea ontu%ui -J

In$a-ina'ea tta*. a a&endi#e*,i 1n #e# @ du!; "ecionarea ra?ant; a #e?ou%ui!e a!endice@ efectuat; cu autoru% unei "onde cane%ate@ >n "co!u% eit;rii ti#!u%ui "e!tic@ur#at; de !racticarea unei ur"e ceca%e e"te difici%; Ede%o""J.

A&endi#e#t!ia &ent', a&endi#it. a#,t.Dier"e%e %e?iuni >ntB%nite >n cur"u% a!endicitei acute i#!un #odificarea tacticii

i c=iar a te=nicii o!eratorii. 5n a!endicita acut; "e reco#and; ane"te?ia genera%; i oca%e de acce" %arg; de %a >nce!ut@ de !referat %a!aroto#ia #edian; "uo#i%ica%;.Datorit; friai%it;ii e"uturi%or inf%a#ate@ #anere%e care "e fac or fi foarte %Bnde

!entru a nu ru!e a!endice%e gangreno" "au #e?ou% ";u. &recent@ cecu% i a!endice%e"unt aco!erite de e!i!%oon@ cu fa%"e #e#rane@ care "e de"fac cu uurin;@ !er#iBnda!endicecto#ia.

Dac; >ntB%ni# un &*a/t'n ine6t'i#a"i* e/te !ai &',dent /. /e 'en,ne *a#.,ta'ea a&endi#e*,iJ"e a !une !entru cBtea ?i%e un dren de ecin;tate@ ur#Bnd cadu!; )n Doug%a" i >n fo"a i%iac;drea!t;.

5n ca? de &*a/t'n a&endi#,*a' a"#edat@ ace"ta "e a de"c=ide i "e a !racticaa!endicecto#ia nu#ai dac; a!endice%e ie"e >n ca%e. Ca%ea de acce" !entru drenau%ace"e%or a!endicu%are treuie "; fie cBt #ai direct;. Pentru %oca%i?;ri%e ti!ice %inia deinci?ie a fi centrat; ecografic !e o cur; ce !%eac; din regiunea %o#ar;@ trecedea"u!ra "!inei i%iace antero


22/527


II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIncidente%e i accidente%e intrao!eratorii a!ar atunci cBnd@ datorit; unei c;i de

acce" in"uficiente@ interenia "e >nde!;rtea?; de %a ti!aru% a!endicecto#iei "i#!%e.Dac; a!endice%e nu e"te g;"it %a !ri#a e!%orare a cait;ii !eritonea%e@ dac; e"te %ocat>n dier"e !o?iii@ dac; cecu% e"te fi "au %e?iuni%e inf%a#atorii "unt foarte i#!ortante@ "e

i#!une f;r; e?itare #;rirea i#ediat; a c;ii de aord. !iunea !entru #;rirea c;ii deacce" treuie "; fie !recoce !entru a eita %e?area@ uneori ur#at; de con"ecine grae@ ai"cere%or "u!ra#anerate@ tracionate@ ruta%i?ate >n cur"u% tentatie%or re!etate deg;"ire "au de eteriori?are a a!endice%ui !rin aordu% iniia%. 5nc;!;Bnarea de a re?o%aca?uri%e difici%e cu ace%eai #i%oace cu care "e re?o%; ca?uri%e "i#!%e !oate "; conduc;%a:

-. de&*i/a'ea #e#,*,i@ ce rec%a#; "utur; cu fire "e!arate a ?one%or de!eritoni?ate"au c=iar &e'f'aia #e#,*,i@ ce i#!une o "utur; atent;

'. *ea'ea ,nei an/e inte/tina*e(care treuie recuno"cut; i re!arat; i#ediat(. ',&t,'a a&endi#e*,i -an-'en/!rin #anerarea "a inte#!e"ti;@ ce conduce %a

conta#inarea !eritoneu%ui "au c=iar a !erete%ui !rin coninutu% ";u =i!er"e!tic). ',&t,'a $a/e*' a&endi#,*a'ecu a!ariia unui =e#ato# eten"i >n #e?enter@

ce rec%a#; =e#o"ta?; c=irurgica%; du!; di"ocierea =e#ato#u%ui i %igaturaa"e%or ine re!erate >ntrnfundarea"ociat;

1. t'a,!atia'ea &e'ete*,i a"d!ina*@ cu %e?area a"e%or e!iga"trice i=e#ato# .

Ace"te incidente arat; c; a!endicecto#ia !oate fi o interenie uoar; "au foarte grea.

III) NGRIIRI I CO4PLICAII POSTOPERATORIIC=iar dac; e"te "ocotit; o interenie #inor;@ >ngriirea !o"to!eratorie i#ediat;

i !recoce treuie ur#;rit; cu atenie. Un !acient cu a!endicecto#ie "u ra=iane"te?ie!oate face +i&ten/i,ne &/t'a+iane/tei#. i@ f;r; "u!raeg=ere@ !oate deceda. 5n!ri#e%e ') de ore treuie #onitori?ate !u%"u% i ten"iunea arteria%;@ >ntrnde!;rtate@ fa!t ce !oateconduce %a o eentraie.

He!at!,* /,"#,tanatcare o#ea?; "u !ie%e@ "u!rainfectat "au nu@ a fieacuat !rintr


23/527

EUGEN TRCOVEANU

fundu%ui ceca%. Co#!%icaia "e datorea?; necro?ei ontu%ui a!endicu%ar i rea%i?;riidefectuoa"e a ur"ei (J.

5i/t,*a /te'#'a*.e"te o co#!%icaie ece!iona%; i "e e!%ic; !rin dera!areafiru%ui de %igatur; de !e ontu% a!endicu%ar@ fa!t faori?at de o"taco%e%e co%ice "ituate >naa%. Diagno"ticu% "e !reci?ea?; !rin a!ariia coninutu%ui "tercora% !rin tuu% de dren.

Dac; fi"tu%a "tercora%; e"te ine cana%i?at; "!re eterior@ "e !oate >nc=ide@ uneori@"!ontan. A%teori@ e"te nece"ar; reinterenia care !oate duce %a re?ecia cecu%ui.O#*,ia inte/tina*. !oate "ureni >n eo%uia !o"to!eratorie i#ediat; "au %a

di"tan; a unei a!endicecto#ii efectuat; !entru %e?iuni acute@ cu !eritonit; genera%i?at;@drenat;. 5n ca? de oc%u?ie #ecanic; "e i#!une reinterenia.

&ig. -1 < De"c=iderea unui ace" !e%in !rin co%!oto#ie du!; ,aingotJ-J

A"#e/e*e &e'itnea*e 'eid,a*e !ot a!are >n eo%uia !o"to!eratorie a unei!eritonite a!endicu%are drenate incorect. Ca%ea de acce" !entru de"c=iderea i drenareaace"e%or treuie "; fie cBt #ai direct;@ core"!un?;toare "ediu%ui ace"tora. Un ace" defo"; i%iac; drea!t; "e !oate eacua !e %inia de inci?ie. Eacuarea i drenau% ace"u%ui

!e%in "e efectuea?; !e ca%e "u!ra!uian; "au@ cBnd ocu!; fundu% de "ac Doug%a"@aordu% "e face !rin co%!oto#ie !o"terioar; %a fe#ei "au rectoto#ie anterioar; >n ?onade #ai#; f%uctuen;@ !e acu% de !uncie fo%o"it ca g=id &ig. -1J.

5n eo%uia a!endicecto#iei efectuate !entru %e?iuni acute !ot a!are i#!&*i#aii -ene'a*e &,*!na'e( t'!"e!"*i#e( a"#e/e +e&ati#e.

IV) SECHELESunt rare. Du!; a!endicecto#ii%e c%a"ice@ re"!ecti ce%e cu inci?ii #ai #ari

!entru a!endicite acute care au fo"t drenate@ >n ur#a "u!uraii%or !arieta%e !ot a!aree$ent'aii &/t&e'at'ii.

Se #ai >ntB%ne"c cicatrici c=e%oide.Du!; deco%;ri i#!ortante a%e cecu%ui i >n ur#a drenau%ui !ot a!are ade'ene

&/t&e'at'ii( ,ne*e #, &tenia* #*,i$)

V) REZULTATE( PROGNOSTIC,orta%itatea e"te a!ro!iat; de ?ero.Se #ai >ntB%ne"c i a"t;?i ca?uri cu !eritonite neg%iate@ %a Br"tnici@ internate

tardi@ care "e !ierd@ cu toate #;"uri%e tera!eutice a!%icate.

'(


24/527


APENDICECTOMIA LAPAROSCOPIC

I) DE5INIIEA!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te a"*aia a&endi#e*,i &e #a*e *a&a'/#&i#.)

II) ISTORICPri#a a!endicecto#ie %a!aro"co!ic; a fo"t efectuat; de >,'t Se!!(din ie%

Ger#aniaJ@ >n :M2) De atunci i a%i autori au ra!ortat "erii de a!endicecto#ii%a!aro"co!ice cu re?u%tate foarte une: Ganga%@ >n -43+@ ,cAnena i co%a.@ >n -44-@Attood i co%a.@ >n -44'@ A. Pier@ >n -44( i P=. ,ouret LonJ care@ >n !erioada-43(ntoarcerea ra!id; %a actiitatea ?i%nic; i c=iar %a "!ort.

5*/i'ea *a&a'/#&iei &ent', dia-n/ti#,* d,'e'ii a"d!ina*e din eta,*a"d!ina* infe'i'nu e"te nou;. Gine#*-ii f*/e/# dea de &e/te 20 de ani)

La&a'/#&ia fe'. ,ne*e a$antae

< Pe !%an dia-n/ti#@ aordu% %a!aro"co!ic !er#ite e!%orarea cait;ii !eritonea%ei de"co!erirea unei a%te !ato%ogii intra!eritonea%e@ a%ta decBt a!endicita acut;@ care nue!%ic; "i#!to#ato%ogia. 5n ca? de !o?iie anor#a%; a a!endice%ui@ #etoda !oate

!o?iiona ca%ea de aord c%a"ic;. Uneori@ %a!aro"co!ia de"co!er; o !ato%ogie ade?i;!erico%ic;@ aa


25/527

EUGEN TRCOVEANU

idea%;. La!aro"co!ia ofer; c=irurgu%ui !o"ii%itatea de a ea#ina >ntreaga caitate!eritonea%; fo%o"ind o te=nic; #ini# ina?i;. Dac; a!endice%e nu e"te g;"it re"!on"ai%de durerea ado#ina%;@ c=irurgu% a ea#ina organe%e din >ntreaga caitate !eritonea%;@a c;ror afectare ar !utea "; e!%ice acea"t; durere 3J.

La!aro"co!ia a eidenia %oca%i?area cecu%ui i a a!endice%ui dac; o!eratoru%

nu are antrena#ent >n a!endicecto#ia ce%io"co!ic;@ *a&a'/#&ia dia-n/ti#. $a&'e#ia #a*ea de a"'d 1n #a de #n$e'/ie)Po?iia cecu%ui i a a!endice%ui e"te ariai%;@ iar !unctu% ,c0urne@ de"eori nu

%oca%i?ea?; a?a a!endice%ui. La o%naii cu "u"!iciune de co%eci"tit; ca%cu%oa"; "e !ot>ntB%ni a!endicite acute "u=e!atice ce e!%ic; "i#!to#ato%ogia. La!aro"co!iadiagno"tic; *a $'/tni#i !reci?ea?; diagno"ticu% corect i "cade #oriditatea

!o"to!eratorie.2) La &a#ienii "ei e/te indi#at. *a&a'/#&ia) Pentru de"co!erirea

a!endice%ui e"te nece"ar; o inci?ie #ai %ung; dac; !o?iia "a e"te anor#a%;@ fa!t ceatrage o #oriditate !o"to!eratorie cre"cut; !rin co#!%icaii !u%#onare@ tro#o?eenoa"e i@ #ai a%e"@ infecii !arieta%e@ co#!%icaii ce !ot fi redu"e !rin aordu%

%a!aro"co!ic. A!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te #ai difici%; %a oe?i decBt %a !acieniinor#o!ondera%i@ dar a'e #e'te a$antae fa. de a&endi#e#t!ia #*a/i#. a"enaco#!%icaii%or !arieta%e@ "!ita%i?are #ai "curt;@ rein"erie "ocio

de * ##@ foarfece@ =oo@ a!%icator de c%i!uri@ !en"; i!o%ar;@ endo%oo! cu ti; de * ##@canu%; de "!;%arenc%inat; "!re "tBnga cu -* .C=irurgu% "e g;"ete %a "tBnga o%nau%ui@ aBnd %a drea!ta "a ca#era#anu% &ig. -+J.,onitoru% e"te !%a"at %a !icioare%e o%nau%ui.

Se !re!ar; cB#!u% o!erator >n #od oinuit i "e aea?; cB#!uri%e !entru a aeaacce" %a >ntreaga arie ado#ina%;.

) TEHNICA OPERATORIE

P,n#te de a"'d B5i-) :M

'*


26/527


Se !ractic; o !i#. in#iie 1n'e-i,nea !"i*i#a*.(!rin care@ du!; ce "e ridic;!erete%e ado#ina% cu #Bna "au cu doi raci@ "e introduce a#,* Ve'e//i "e rea%i?ea?;!neu#o!eritoneu%@ !re"iunea de in"uf%are nede!;ind :0 !!H-)

Un trocar de - ##@ !entru o!tic;@ e"te in"erat "uo#i%ica%@ du!; care "ee!%orea?; >ntreaga caitate !eritonea%;. Pentru a auta e!%orarea@ "e a !%a"a un trocar

de * ## !e %inia #edian;@ %a ) c# dea"u!ra "i#fi?ei !uiene.

&ig. -+ < Di"!o?itiu% o!erator !entrua!endicecto#ia %a!aro"co!ic;

&ig. -3 < P%a"area trocare%or i ain"tru#ente%or >n a!endicecto#ia

%a!aro"co!ic; cit. +JDiagno"ticu% de a!endicit; acut; a fi confir#at !rin directa i?ua%i?are a

a!endice%ui. La neoie@ a!endice%e a fi #oi%i?at. Du!; ce "e decide a!endicecto#ia

%a!aro"co!ic;@ "e introduce ce% de< a% (n fo"a i%iac; drea!t;@ !e%inia ai%ar; anterioar;@ dea"u!ra cecu%ui.De oicei@ #are%e e!i!%oon aco!er; focaru% inf%a#ator din fo"a i%iac; drea!t;@ %a

ace"t nie% g;"indunce!ut ei"tena uneico%ecii %ic=idiene dec%ie i "e a !re%ea din ace"t %ic=id@ care !oate "; fie "ero"@"ero!uru%ent "au franc !uru%ent@ un eantion !entru ea#en acterio%ogic !re%earea "erea%i?ea?; cu autoru% canu%ei de a"!iraie care !oate fi uti%i?at; i ca !a%!ator.

&recent@ a!endice%e e"te o"erat i#ediat dac; ace"ta nu ie"e >n ca%e@ "e >nc%in;#a"a de o!eraie i cu autoru% !en"e%or atrau#atice "e eidenia?; cecu%@ a!oia!endice%e.

5n toate ca?uri%e "e efectuea?; ,n "i*an #!&*e!enta' /i/te!ati# a* 1nt'e-ii

#a$it.i a"d!ina*e) Tactica o!eratorie "e decide >n funcie de "ediu% a!endice%ui@#oi%itatea "a@ o%u#u% ";u@ "tarea !erete%ui@ care "ugerea?; #ai #u%t "au #ai !uinfragi%itatea a!endice%ui.

Rareori@ e"te nece"ar; introducerea unui t'#a' "u!%i#entar de 7 !! 1n f/ai*ia#. /tn-; atenie %a a"e%e e!iga"triceJ@ !rin care "e trece =oo


27/527

EUGEN TRCOVEANU

Se a!%ic; o !en"; atrau#atic; %a nie%u% Brfu%ui@ du!; care "e >nce!e di"ecia#e?oa!endice%ui. Se !ot fo%o"i #ai #u%te #etode:

< dac; #e?ou% e"te i?ii%@ nu e"te gr;"o" "au inf%a#at i artera a!endicu%ar; "e!oate identifica@ "e creea?; o ferea"tr; >n #e?ou@ dea"u!ra ei i "e a!%ic; un c%i! !ea"e%e a!endicu%are@ a!oi "e "ecionea?; #e?oa!endice%e &ig. -4J !rin acea"t; ferea"tr;

"e !oate introduce un fir nere"orai% !entru artera a!endicu%ar;@ care "e >nnoad; intran a!ro!iere de in"eria #e?ou%ui@ !rin e%ectrocoagu%arecu =oon a&endi#ita a#,t. &e'f'at.. Dac; !erforaia e"tedi"ta%;@ "e !oate di"eca #e?oa!endice%e cu autoru% =oon care inci?ia a fi !%a"at; eact !e a!endiceJ@ fie "e a!%ic; dou; fire !e

!oriunea di"ta%; a a!endice%ui utaceca%@ dinco%o de !erforaie "au@ #ai "igur@ /e &atea&*i#a &en/. End@GIA de 30 !!. Ace"t "ta!%er@ introdu" !rintrn uc%anodu%ui Roeder@ a!oi ace"ta "e "trBnge i "e "ecionea?; du!; >#!ingerea i fiareanodu%ui. Pentru "iguran; "unt !%a"ate dou; noduri %Bng; a?a a!endice%ui i unu% %adi"tan;.

5*/i'ea /ta&*e'e*'!re"u!une dotare cu un in"tru#entar "!ecia%@ >n !ri#u%rBnd un endodi"ect cu care "e !ractic; o ferea"tr; %a nie%u% #e?oa!endice%ui. Prin

ferea"tra re"!ecti; "e introduce "ta!%eru% #u%tifire Endo


28/527


Du!; "eciune@ "e contro%ea?; =e#o"ta?a@ rare fiind ca?uri%e >n care e"te nece"ar;a!%icarea unui c%i!" "au e%ectrocauteri?area. Du!; aceea@ "e !rinde a?a a!endice%ui i "eetrage cu uurin; !rin trocaru% !rin care "nfuncie de %e?iuni( /e d'enea.)

d) E6t'a-e'ea a&endi#e*,i) A!endice%e !oate fi etra" !rintrn ado#en. Se reface !neu#o!eritoneu% i "e efectuea?; un u%ti# contro%%a!aro"co!ic a% cait;ii !eritonea%e. Ni &'efe'.! te+ni#. !i6t. e!%orarea%a!aro"co!ic; i a!recierea #oi%it;ii cecu%ui@ a!%icarea intraado#ina%; a unui c%i! !eartera a!endicu%ar; "au %igatura etraado#ina%; a #e?ou%ui dac; e"te !o"ii%;J@etragerea a!endice%ui >n a@ f;r; anado#en@ "eciunea %ui >n ado#en i etragerea !ie"ei !rin reductoru% trocaru%ui de -##@ f;r; a conta#ina !erete%e.

/it,aie &a'ti#,*a'.o re!re?int; a&endi#e*e e#t&i#.5n ca? de a&endi#e 'et'#e#a*(di"ecia e"te #ai difici%;@ i#!unBnd@ ade"ea@

introducerea de trocare adiiona%e !entru a #oi%i?a co%onu% dre!t. Ca i >n c=irurgia

de"c=i";@ e"te !o"ii% "; "e efectue?e a&endi#e#t!ia 'et'-'ad.) Se creea?; oferea"tr; %a nie%u% a?ei a!endice%ui !rin care "e introduc fire%e "e !refer; icr% 'ntre noduri >ncontinuare@ "e >nce!e di"ecia !rogre"i; retrograd; cu c%i!area "au coagu%area a"e%or#ici >n a!ro!ierea a!endice%ui.

A&endi#e*e *ate'@#e#a* /a, /,"+e&ati#e"te #u%t #ai uor de etra" !e acea"t;ca%e decBt !rin te=nica c%a"ic;. !en"; atrau#atic; a fi !%a"at; !e a?a a!endice%uie!unBnd #e?ou% i aderene%e care fiea?; a!endice%e >n !o?iie ecto!ic;@ du!; care@ cuautoru% =oon te=nica c%a"ic;.

'3


29/527

EUGEN TRCOVEANU

5n ca? de a&endi#it. a#,t. -an-'ena/.( cu "au f;r; !erforaie@ i?o%areaa!endice%ui e"te #ai difici%;. Uneori@ !en"a nu treuie a!%icat; !e a!endice !entru c;ei"t; ri"cu% de antregiicait;i !eritonea%e. Se a "!;%a cu )#!edicBnd a"tfe%for#area ace"e%or re?idua%e. Se !%a"ea?; a!oi tuuri%e de dren "u contro%u% ederii.

Pro%e#e deo"eite ridic; i &*a/t'n,* a&endi#,*a'. T'ata!ent,* /.,*a&a'/#&i# e/te fa'te difi#i*) Sunt #ai #u%te !o"ii%it;i. Ce% #ai corect e"te "; "eefectue?e %aau%@ eentua% "e drenea?; cu un tu i "e te#!ori?ea?; a!endicecto#ia%a!aro"co!ic; !Bn; du!; r;cirea feno#ene%or. De oicei@ %ocu% a!endicu%ar e"te for#atdin a!endice%e "u!urat@ !erforat "au nu@ aco!erit de #are%e e!i!%oon i de an"e%e "uiri.Dac; e"te !o"ii%@ ace"te aderene %ae !ot fi de"f;cute din a!roa!e >n a!roa!e cu

autoru% canu%ei irigatoru%ui@ g;"ind un !%an de di"ecie un. 5n cur"u% ace"tei di"ecii@#are%e e!i!%oon !oate "Bngera@ fa!t ce !oate con"titui o cau?; de coner"ie. Du!; ce "n genera%@ !rintrn ca?u%a!endicitei gangrenoa"e "au !erforate i a a!endice%ui retroceca% ori !rin c;dereac%i!u%ui. La "fBritu% intereniei@ ?ona >n care "n #o#entu% e%ier;rii ride%or ceco!arieta%e a"cu%ari?ate.

III) NGRIIRI( CO4PLICAII POSTOPERATORII5ngriirea !o"to!eratorie >n a!endicecto#ia %a!aro"co!ic; e"te foarte "i#!%; i

e"te "i#i%ar; cu cea din a!endicecto#ia c%a"ic;. Dac; e"te nece"ar@ "e continu;antiiotera!ia. Dac; !acientu% are o "tare genera%; un; !oate fi eternat du!; ')n c=irurgia c%a"ic;. Du!; (i !oate re%ua actiitatea "ocion genera%.

Co#!%icaii%e genera%e "unt infe#ia %i *ei,ni*e $i/#e'e*'( a*e $a/e*'arteria%e"au enoa"e !roocate !rin e%ectrocoagu%are.

Co#!%icaii%e "!ecifice "unt +e!'a-ii*e din a'te'a a&endi#,*a'. %i

de'a&a'ea *i-at,'ii de &e "nt,* a&endi#,*a') He#oragia din artera a!endicu%ar;!oate "; a!ar; %a 3 ore !o"to!erator. Dera!area %igaturii ontu%ui conduce %a !eritonitegrae.

IV) SECHELEPe!%anu% "ec=e%e%or@ a!endicecto#ia e"te recuno"cut; ca o #etod; inofen"i;@

f;r; !otenia% ade?iogen.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e "unt une@ iar !rogno"ticu% e"te faorai%. A!endicecto#ia

%a!aro"co!ic; ofer; o "ecuritate a!roa!e ec=ia%ent; cu cea a a!endicecto#iei c%a"ice >nceea ce !riete #oriditatea i #orta%itatea.

Din !unct de edere a% e$*,iei i#ediate i tardie@ a!endicecto#ia%a!aro"co!ic; e"te o te=nic; ce induce un !ini! de t,*",'.'i &/t&e'at'ii. Nuei"t; durere !arieta%; deoarece acea"t; #etod; eit; "utura !erete%ui@ nu ei"t; i%eu"

!o"to!erator datorit; caracteru%ui foarte !uin ade?iogen a% intereniei@ nu ei"t; ace%K"indro# de a *nfundarea ontu%ui a!endicu%ar@ iar !erioada de "!ita%i?are

!o"to!eratorie e"te foarte "curt; datorit; eo%uiei "i#!%e.A&endi#e#t!ia *a&a'/#&i#. 'e/&e#t. #a&ita*,* &a'ieta*( &e'itnea* %i

e/teti#( fa&t &ent', #a'e 1n#e&e /. fie &'efe'at. de #+i','-i %i de "*na$i)

?I?LIOGRA5IE-. Duca S. C=irurgia %a!aro"co!ic;. Ediia a '


31/527

EUGEN TRCOVEANU

CAPITOLUL II HERNII INGHINALE

CURA CHIRURGICAL CLASIC A HERNIILOR INGHINALE

I) DE5INIIECura c=irurgica%; a =erniei ing=ina%e cu!rinde o "erie de te=nici !rin care "e

rea%i?ea?; trata#entu% "acu%ui =erniar i a coninutu%ui ";u@ !recu# i !%a"tia !erete%uiado#ina%.

II) ISTORIC5n ec=i#e@ =ernii%e erau tratate e#!iric. 5n "eco%e%e 6$ 6$I@ #etode%e

e#!irice au fo"t aandonate tre!tat@ iar >n "eco%u% 6$III a!ar !ri#e%e %ucr;ri i#!ortante>n %eg;tur; cu acea"t; !ro%e#; Arnaud@ ,onro@ Ric=ter@ Ha%%erJ. Seco%u% 6I6inaugurea?; e!oca #odern; a c=irurgiei =erniare !rin ce%ere%e #onografii a"u!raace"tui "uiect "e#nate de Coo!er i Scar!a. La >nce!ut@ c=irurgii o!erau %a nie%u%cana%u%ui ing=ina% i "e #u%u#eau cu %igatura "acu%ui i >ngu"tarea orificiu%ui etern a%cana%u%ui ing=ina% OoodJ.

L. C=a#!ionniere a aut ideea de Fa ataca =ernia c=iar >n cana%u% ing=ina%@inci?Bnd !erete%e anterior a% ace"tuia. 5n -33)@ 0a""ini@ dBndunt;rea"c; ace"t !erete "uturBnd #arginea inferioar; a #uc=i%or !rofun?iado#ina%i %a arcada fe#ura%;. ?a//ini e"te con"iderat F!;rinte%e c=irurgiei =erniarec=iar de c;tre Ha%"ted@ care a adu" nu#eroa"e contriuii >n ace"t do#eniu. 5n -333@Lott=ein !ro!unea uti%i?area %iga#entu%ui %ui Coo!er@ dar ace"t e%e#ent anato#ic@ atBtde !uternic i con"tant@ a fo"t ignorat "au neg%iat #u%t; re#e i rede"co!erit du!;

u#;tate de "eco% >n %ucr;ri%e %ui ,cAn"on. De atunci >n";@ %iga#entu% Coo!er intr; >ncentru% ateniei c=irurgiei =erniare@ fiind uti%i?at nu nu#ai >n cura =ernii%e fe#ura%e@ dari >n cea a =ernii%or ing=ina%e. i totui@ "u #irau% tendonu%ui conunct@ fa"ciatran"er"a%i" a fo"t uitat;. Aia %ucr;ri%e #oderne au doedit c; fa"cia tran"er"a%i" e"teun e%e#ent etre# de i#!ortant care nu treuie "; fie de"con"iderat >n cura =erniei

ing=ina%e 'J.III) ANATO4IE

Regiunea ing=ina%; re!re?int; "ediu% de e%ecie a% =ernii%or@ ?on; "%a; detran?iie >ntre !artea inferioar; a ado#enu%ui i r;d;cina coa!"ei.

C%a"ic@ regiunea ing=ina%; e"te for#at; dintrn !erete%e anteron o"@>n;untru i >nainte@ are dou; orificii i !atru !erei.

rificiu% ing=ina% intern "au "u!erficia% e"te "ituat >n a!onero?a #are%ui o%ic a%ado#enu%ui@ dea"u!ra "!inei !uiene. rificiu% ing=ina% etern "au !rofund e"te "ituat%a nie%u% fo"ei ing=ina%e eterne.

Pereii cana%u%ui ing=ina% "unt: anterior for#at din a!onero?a #are%ui o%icinferior a%c;tuit de arcada crura%;@ are for#; de =a#ac "u!erior for#at dinfa"cicu%e%e #uc=iu%ui #ic o%ic i tran"er" !o"terior for#at din tendonu% conunct idin fa"cia tran"er"a%i"@ fa"cie care e"te >nt;rit; >n;untru de %iga#entu%ui %ui Hen%e@ >nafar; de %iga#entu% %ui He""e%ac=@ iar >n o" de ande%eta i%io

Peritoneu% care c;!tuete >nd;r;t fa"cia tran"er"a%i" !re?int;@ >n acea"t;regiune@ !e faa "a !o"terioar;@ trei fo"ete: ing=ina%; intern; >ntre urac; i cordonu%arterei o#i%ica%e ing=ina%; #i%ocie >ntre artera o#i%ica%; i e!iga"tric; ing=ina%;etern; >n afara arterei e!iga"trice.

La ;rat@ >n cana%u% ing=ina% "e af%; cordonu% "!er#atic@ iar %a fe#ei %iga#entu%

rotund. Cordonu% "!er#atic@ for#at din !edicu%u% a"cu%ar a% te"ticu%u%ui@ ce >nconoar;cana%u% deferent@ e"te >ne%it de o firoa";@ de!endent; de fa"cia tran"er"a%i"@ !e care "eeta%ea?; fire a%e cre#a"teru%ui etern >n interioru% ace"tei tunici coninutu% cordonu%uie"te >#!;rit >n dou; !;ri: anterioar;@ for#at; din ene%e anterioare a%e cordonu%ui iartera "!er#atic; !o"terioar;@ care conine cana%u% deferent@ artere%e deferente i ene%e

!o"terioare a%e cordonu%ui.La a#e%e "ee@ >n iaa intrauterin; cana%u% ing=ina% conine cana%u% !eritoneonc=i" au un "ac a% c;rui fund e"te "ituat ariai% !e traiectu%

cordonu%ui =ernii cu cana% de"c=i" au fund@ iar caitatea are co#unicare cu cea agina%; a

te"ticu%u%ui. a%t; di"tincie care !re?int; intere" din !unct de edere a% te=nicii o!eratorii@

e"te aceea care "e!ar; =ernii%e #n-enita*e de ce%e d"ndite. Toate =ernii%econgenita%e "unt o%ice eterne "acu% %or e"te >ntotdeauna "ituat >n firoa"a cordonu%ui.Se o!erea?; uor i nu recidiea?; a!roa!e niciodat; ti!ice "unt =ernia adu%tu%ui i ceaa ado%e"centu%ui.

Hernii%e doBndite "e datorea?; unei "%;irii !erete%ui %a nie%u% cana%u%uiing=ina%. ,uc=ii i a!onero?e%e "unt@ de"eori@ di"trofice. Hernii%e doBndite !ot fi@ deoicei@ eterne intrafunicu%areJ@ "au !ot fi =ernii directe.

('


33/527

EUGEN TRCOVEANU

IV) O?IECTIVE( PRINCIPIIO"ie#ti$e*e !rinci!a%e "unt "u!ri#area "acu%ui =erniar cu trata#entu%

coninutu%ui i re!ararea "o%id; a !erete%ui ado#ina% !entru a eita recidie%e.P'in#i&ii*eur#;rite >n cur"u% intereniei "unt: te=nic; a"e!tic;@ corect;@ f;r;

deco%;ri inuti%e@ de%arante ca%e de aord conenai%; %igatura i re?ecia >na%t; a

"acu%ui@ cu re?ecia %i!o#u%ui !re"acu%ar "e a a%ege te=nica o!eratorie ada!tat;"uiectu%ui@ Br"tei@ ca%it;ii e"uturi%or i ariet;ii de =ernie.

V) INDICAII I CONTRAINDICAII5n genera%@ cBnd diagno"ticu% de =ernie e"te "tai%it@ indi#aia de inte'$enie

&e'at'ie e/te f'!a*.)La co!iii "u ( ani "e te#!ori?ea?; interenia.Indicaii%e a"/*,te"e refer; %a =ernii%e co#!%icate "trangu%are@ ireductii%itate@

"uoc%u?ie@ !eritonit; =erniar;@ trau#ati"#e@ cor!i "tr;ini intra"acu%ari@ tuercu%o?a"acu%ar;@ tu#ori%e =erniareJ@ =ernii%e recidiate@ =ernii%e i%atera%e@ =ernii%eo%u#inoa"e@ =ernii%e >n"oite de ano#a%ii de #igrare a te"ticu%u%ui@ =ernii%e cu =idroce%conco#itent.

Indicaii%e 'e*ati$eau >n edere =ernii%e "i#!%e@ #ici@ %a co!ii i Br"tnici.Cnt'aindi#aii*e "unt rare i "unt %egate de tare%e a"ociate !ro"tatici de!;ii@

tuitori cronici@ a"citiciJ.

VI) PREGFTIREA PREOPERATORIEn ,'-en.@ !reg;tirea e"te "curt;@ energic; i "e adre"ea?; oc%u?iei "ecundare

"trangu%;rii =erniei re?o%area c=irurgica%; e"te !arte co#!onent; a #;"uri%or dereani#are a o%nau%ui.

Pentru +e'nii*e ne#!&*i#ate@ cu o "ear; >naintea o!eraiei "e face o c%i"#;eacuatorie i "e ad#ini"trea?; "edatie. Preo!erator@ "e go%ete e?ica urinar;.

5n =ernii%e gigante@ cu !ierderea dre!tu%ui de do#ici%iu@ a c;ror reducereo!eratorie e"te i#!o"ii%;@ >n trecut era indicat; !racticarea cu o %un; >nainte de o!eraiea inecii%or intra!eritonea%e cu aer cu "co!u% de a rea%i?a o =i!er!re"iuneintra!eritonea%; care deter#in; creterea ca!acit;ii !eritonea%e i creterea ca!acit;ii

!u%#onare. Pentru ace"te =ernii o%u#inoa"e@ treuie aut; >n edere i !o"ii%itateaunei re?ecii inte"tina%e "au co%ice@ care !re"u!une o !reg;tire !rea%ai%;core"!un?;toare a inte"tinu%ui.

Deoarece una din co#!%icaii%e ace"tei c=irurgii e"te "u!uraia@ "ur"; de recidie@e"te foarte i#!ortant; &'e-.ti'ea *#a*. a o%nau%ui: "!;%area cu a!; i ";!un aregiunii@ raderea !;ru%ui din regiunea ing=ina%; f;r; a !roduce ecoriaii cutanate@

!rotecia !erete%ui.

VII) ANESTEZIAAne"te?ia !oate fi: -ene'a*. i.. "au cu intuaie orotra=ea%; >n ca?u% unor

=ernii #ari@ care nece"it; di"ecii foarte aneoioa"e@ >n =ernii%e i%atera%e@ !rocedeu%Sto!!aJ@ 'a+idian."au &e'id,'a*. "e !refer; ane/teia *#a*.cu noocain; @*Q.

VIII) DISPOZITIVUL OPERATORPiia c%a"ic; a "*na$,*,i e"te >n decuit dor"a%. ,aingot "u"ine c; acea"t;

!o?iie nu e"te cea #ai un; deoarece >n decuit dor"a% "ting=ia "e !%icaturea?; >n uru%arcadei fe#ura%e@ care "e >nfund;@ iar crea"ta !ectinea%; a !ui"u%ui i %iga#entu%Coo!er@ uti%i?ate >n cura ace"tei =ernii@ dein greu acce"ii%e -J. Pentru de!%i"area"ting=iei "e !une un ru%ou "u fe"e%e o%nau%ui !entru a oine un anu#it grad de=i!ereten"ie a coa!"e%or !e a?in. E!unerea "ting=iei e"te i #ai un; dac; "e !une

((


34/527


coa!"a de !artea =erniei >n aducie #i%ocie@ a"tfe% >ncBt genunc=iu% de !artea o!erat;"; aung; %a #arginea #e"ei de o!eraie@ iar ga#a f%ectat; "; cad; %ier; >n afara #e"ei.O&e'at',* "t; de !artea unde "e o!erea?;@ cu autoru% >n faa "a.

I) INSTRU4ENTAR

In"tru#entaru% e"te co#un !entru interenii%e #edii@ %a care "e adaug;in"tru#ente "!ecia%e !entru re?ecia i "utura inte"tina%; =ernii "trangu%ate cu necro?;de an";J.

) TEHNICA OPERATORIECea #ai cuno"cut; te=nic; c%a"ic; !entru =ernia ing=ina%; o%ic; etern; e"te

te+ni#a ?a//ini)Se >nce!e cu in#iia te-,!ente*'@ !e o di"tan; de - c#@ o%ic >n "u" i >n

afar; !ornind de %a "!ina !uian;@ >n ung=iu% for#at de #arginea etern; a dre!tu%uiado#ina% i arcada fe#ura%;. Inci?ia >nce!e "au "e ter#in; %a ega%; di"tan; de "!ina i"i#fi?a !uian; %a nie%u% orificiu%ui ing=ina% etern ofer; o un; i?ii%itate >n cB#!u%o!erator@ dar e"te ine"tetic;@ de aceea "e !refer; o inci?ie tran"er"a%; !ara%e%; cu !%iu%ing=ina%@ care !ornete %a dou; %aturi de deget dea"u!ra "!inei !ui"u%ui traer"Bndorificiu% ing=ina% "u!erficia% &ig. -J. Se inci?ea?; !ie%ea i e"utu% ce%u%ar "ucutanat

!Bn; %a a!onero?a #are%ui o%ic@ care "e recunoate uor i "e rea%i?ea?; =e#o"ta?a.Ur#ea?; in#iia a&ne$'ei !a'e*,i "*i#@ !e toat; %ungi#ea !%;gii@ >n "en"u%

fire%or@ de"c=i?Bnd orificiu% ing=ina% "u!erficia% &ig. 'J. Cu o !en"; de di"ecie "eridic; #arginea "u!erioar; a inci?iei a!onerotice i "e deco%ea?; uor faa "a !rofund;

!entru a de"co!eri fire%e #icu%ui o%ic i tendonu% conunct. Se ridic; i u?ainferioar;@ "e deco%ea?; faa !rofund; a arcadei crura%e i cea a ande%etei i%ion eiden; !Bn; %a "i#fi?a !uian;. Se a !rotea ra#u% !uian

a% #are%ui ner ado#inontreru!t;J #odern; %inia continu;J )J

&ig. ' < De"c=iderea !erete%ui anterior a%traiectu%ui ing=ina% #are o%icJ )J

De!;rtBnd ce%e dou; #argini a!onerotice@ a!are de"c=i" cana%u% ing=ina% >ntretendonu% conunct@ "u" i arcada crura%;@ o" "e ?;rete cordonu% "!er#atic i "acu%=erniar. 5n ace"t "tadiu a% di"eciei@ cordonu% e"te con"tituit din #uc=iu% cre#a"ter@firoa"a co#un;@ e%e#ente%e cordonu%ui i@ >n =ernii%e o%ice eterne@ "acu% !eritonea%&ig. (J.

()


35/527


36/527


5n =ernii%e fa%" >ncarcerate !ute# g;"i %ic=id i%io"@ coninut inte"tina%@ "Bnge@!uroi@ de %a o !erforaie a unui organ ado#ina% >n ace"te ca?uri@ "e face %a!aroto#iee!%oratorie.

Ur#ea?; %igatura i re?ecia "acu%ui. rificiu% de"c=i" a% co%etu%ui fiind %a edere@"e introduce un fir !rin #i%ocu% %ui@ fir care "e "trBnge de o !arte i de a%ta a "acu%ui. Se

re?ec; a!oi "acu% "u %igatur;@ "e face "au nu #anera 0arer i "e taie fire%e. 5n =ernii%edirecte #ici@ "acu% nu "e di"ec;@ ci doar >n ce%e directe #ari &ig. +J.De/#+ide'ea fa/#iei t'an/$e'/a*i/de %a orificiu% ing=ina% !rofund "!re "!ina

!ui"u%ui e"te facu%tati; &ig. 3J "e rea%i?ea?; doar >n une%e =ernii directe@ nu i >n ce%eo%ice eterne #ici. Dac; "n ecin;tatea tran"er"u%ui i ande%eta i%ion =ernia ing=ina%; )J

Re&a'aia 'et'f,ni#,*a'. a &e'ete*,i &/te'i' "e face cu 1


37/527

EUGEN TRCOVEANU

I) VARIANTE TEHNICEAu fo"t i#aginate nenu#;rate !rocedee circa '3J@ care "unt ariai%e du!;

ca%ea de aord@ #odu% de tratare a "acu%ui@ #odu% de refacere a !erete%ui.Du!; #a*ea de a"'d'J@ >n afar; de inci?ia c%a"ic;@ !ara%e%; cu arcada crura%;@

"e #ai !ractic; inci?ia ori?onta%; !ro!u"; de: 0acoc@ ,ac $a i An"on@ ,aingot

ca%ea ado#ina%; a %ui La"on@ care aordea?; =ernia !e faa !eritonea%;.Du!; !d,* de t'ata'e a /a#,*,i a!ar #ai #u%te "ituaii: unii autori nu% %eag; nu#ai %a etre#itatea "u!erioar; a%ii >% e%ierea?; i >% inaginea?;%a ora actua%;@ "acu% "e e%ierea?;@ %igaturea?; i eci?ea?;.

Du!; !d,* de 'efa#e'e a defe#t,*,i &a'ieta*@ c%a"ic "e de"criu !rocedee!refunicu%are &orgue@ i#aro"iJ@ %a care a"t;?i "#!art >n dou; #ari gru!e: recon"trucia !aria%; a !erete%ui !o"terior !rin reca%irarea orificiu%ui ing=ina%

!rofund@ a%ai%; nu#ai !entru =ernii%e ing=ina%e indirecte %a co!i% recon"trucia tota%; a !erete%ui !o"terior din ace"t gru! "e #enionea?;

o o!eraii care fo%o"e"c fiarea a!onero?ei ter#ina%e a tran"er"u%ui ifa"ciei tran"er"a%i" %a %iga#entu% ingina% o!eraia Lic=ten"teinJ

o !eraii care fo%o"e"c fiarea fa"ciei tran"er"a%i" i a!onero?ei ter#ina%ea tran"er"u%ui %a tractu"u% i%io

o o!eraii care fo%o"e"c fiarea fa"ciei tran"er"a%i" i a!onero?eiter#ina%e a tran"er"u%ui %a tractu"u% i%io

o o!eraii care fo%o"e"c fiarea a!onero?ei ter#ina%e a tran"er"u%ui@fa"ciei tran"er"a%i"@ tendonu%ui conunct %a %iga#entu% Coo!er o!eraia,c $aJ.

La ora actua%;@ "e fo%o"e"c din ce >n ce #ai #u%t &'#edee*e &*a/ti#e auto!%a"tii%e !arieta%e@ din care "ingure%e uti%i?ate "unt !%a"tii%e a!onerotice din

#are%e o%ic i din #are%e dre!t ado#ina% !%a"tii%e !rotetice@ care uti%i?ea?; !rote?e "intetice #ontate >n "!ate%e fa"ciei

tran"er"a%i"@ care de!;e"c >n toate direcii%e %i#ite%e !erete%ui !o"terior a%cana%u%ui ing=ina% te=nici%e Rie"@ Lic=ten"teinJ.Se de"crie un trata#ent !e ca%e !re!eritonea%; a% =ernii%or i #ontarea unei

!rote?e !re!eritonea%e te=nici%e N=u" i Sto!!aJ@ care !re?int; o "erie de aantae:eidenia?; #ai c%ar defectu% !arieta%@ !er#ite %igatura >na%t; a "acu%ui i e!unereadirect; a orificiu%ui =erniar. Ace"t aord e"te indicat >n =ernii%e !rin a%unecare@ =ernii%eing=ina%e >n i"ac@ =ernii%e recidiate i%atera%e@ =ernii%e ing=ina%e cu cri!tor=idie i=ernii%e fe#ura%e.

Te+ni#a S+,*di#e d; !uine recidie "u -QJ. Princi!iu% e"te "i#i%ar te=nicii0a""ini. Te=nic@ e"te i#!ortant; cunoaterea anato#iei nor#a%e i !ato%ogice a regiunii.

inci?ie o%ic;@ de %a #i%ocu% "eg#entu%ui dintre "!ina i%iac; antero"u!erioar;i orificiu% intern a% cana%u%ui ing=ina% !Bn; %a "!ina !ui"u%ui@ ofer; un acce" un.

E!unerea cana%u%ui ing=ina% "e face !rin "ecionarea a!onero?ei #uc=iu%uio%ic etern@ de %a orificiu% "u!erficia% !Bn; %a ce% !uin ( c# %atera% de orificiu% !rofund

"e e%ierea?; #argini%e a!onero?ei eideniind %iga#entu% ing=ina%@ dre!tu% ado#ina%i o%icu% intern. Se i?o%ea?; i "e con"er;@ !e cBt !o"ii%@ nerii i%io


38/527


=i!oga"tric. Un e%e#ent e"enia% e"te 'ee#ia !,%#+i,*,i #'e!a/te'@ care reducBnddi#en"iuni%e funicu%u%ui@ "cade recidie%e. Se inci?ea?; %ongitudina% #uc=iu% cre#a"teri fa"cia "!er#atic; eci?Bnd ace"t #uc=i >n >ntregi#e i !;"trBnd ca!;tu% !roi#a%.

Se identific; /a#,*( caree/te t'atatdu!; !rocedeu% c%a"ic. &unicu%u% "!er#atici !eritoneu% or fi "e!arate co#!%et de fa"cia tran"er"a%i" %a nie%u% ine%u%ui !rofund.

5n ca?u% =ernii%or o%ice eterne@ "acu% =erniar "e di"ec; !ornind de %a etre#itatea "adi"ta%; i !roteBnd a"e%e funicu%u%ui. Se de"c=ide "acu%@ "e tratea?; coninutu%@ "e%igaturea?; cBt #ai >na%t i "e re?ec;. 5n =ernii%e !rin a%unecare@ "acu% nu e"te de"c=i".

Se contro%ea?; !erete%e #u"cu%ar >n !artea "u!eron#uc=i ";n;to" de!%a"Bnd@ a"tfe%@ %atera% orificiu% !rofund. dat; e!u" !erete%e

!o"terior a% cana%u%ui ing=ina%@ /e in#iea. fa/#ia t'an/$e'/a*i/de %a orificiu% !rofund!Bn; %a "!ina !ui"u%ui "au #ai !uin dac; !%aneu% e"te re?i"tent i nu ei"t; =erniedirect;. Sacu% unei =ernii directe #ici nu "e de"c=ide@ ci "e >nfund; >n ur";. 5n ca?u%=ernii%or directe@ "acu% e"te aordat du!; de"c=iderea fa"ciei tran"er"a%i". Un "ac %arg

de =ernie direct; "e de"c=ide %atera% !entru a nu %e?a !erete%e e?icii urinare@ ade"eaa%unecat; !e !erete%e #edia%. Se eci?ea?; atent gr;"i#ea !re!eritonea%; !entru aeidenia #argini%e fa"ciei tran"er"a%i"@ #arginea %atera%; a #uc=iu%ui dre!t@ a"e%ee!iga"trice. Se cercetea?; !rin !a%!are ca%itatea %a#ou%ui #u"cu%once!e %a nie%u% "!inei !ui"u%ui i >ncarc; #arginea#uc=iu%ui dre!t ado#ina%@ faa !rofund; a a!onero?ei tran"er"u%ui i u?ainferioar; a fa"ciei tran"er"a%i". Suretu% aunge %a orificiu% !rofund@ unde fiea?;ca!;tu% !roi#a% a% #uc=iu%ui cre#a"ter %a #arginea fa"ciei tran"er"a%i" ca%irBndace"t orificiu &ig. --J.

&ig. -- < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area !ri#u%ui!%an "utura tran"er"u%ui %a u?a "u!erioar; afa"ciei tran"er"a%i" !ri#u% "uret -J

&ig. -' < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area ce%ui dennoad; cuetre#itatea iniia%; a firu%ui !e care %ntoarce %a orificiu% ing=ina% !rofund@ a!oi "e >nnoad; cu etre#itatea firu%ui !;"trat&ig. -)J.A!onero?a #uc=iu%ui o%ic etern "e "uturea?; >n dou; !%anuri !entru a reduce

ten"iunea >n fire%e !rofunde de "utur;.

&ig. -( < Te=nica S=ou%dice: rea%i?area ce%ui dea% (ntoarcere a% ce%ui de a% (n aceeai edin; cu ane"te?ie genera%;@ iar %a adu%t >n dou; edine diferite@ %a)3 de ore intera%@ cu ane"te?ie %oca%;. 0o%nau% e"te #oi%i?at !recoce@ eternat du!; (?i%e i >i !oate re%ua actiitatea fi?ic; du!; ) ";!t;#Bni.

Procedeu% S=ou%dice are o "erie de a$antae: etir!area #uc=iu%ui cre#a"ter!er#ite o di"ecie a#;nunit; a funicu%u%ui "!er#atic i o reca%irare corect; aorificiu%ui ing=ina% !rofund de"c=iderea %arg; a !erete%ui !er#ite o inentariereadecat; a !%anuri%or de re?i"ten; a%e regiunii "utura continu; cu "uret ne>ntreru!ta"igur; o ten"iune con"tant; a !%anuri%or inc%u?Bnd i fa"cia tran"er"a%i" "u!ra!unereace%or dou; "ureturi du"ntor" rea%i?ea?; o cicatrice firoa"; re?i"tent; 4J.

Te+ni#a 4# Va= fo%o"ete@ a%;turi de coorBrea !%anu%ui #u"cu%on eiden; %iga#entu%Coo!er i ena i%iac; etern;. Pentru a coor> !%anu% #u"cu%on "u" >nc;rcBnd fa"cia tran"er"a%i" i a!onero?atran"er"u%ui@ !ri#u% >nc;rcBnd i teaca dre!tu%ui >n o"@ fi'e*e /,nt t'e#,te &'in*i-a!ent,* C&e'@ !e toat; >ntinderea "a@ !Bn; %a #arginea intern; a enei i%iace de %aace"t nie%@ fire%e >ncarc; fa"cia !ectinea%; i teaca a"e%or fe#ura%e@ a!oi %e de!;ete i

!rind arcada crura%; &ig. -1J. &ire%e interne reca%irea?; orificiu% ing=ina% !rofund.

Du!; ce fire%e "unt >nnodate@ in#iia de 'e*a6a'eca!;t; a"!ect triung=iu%ar. Se >nc=ide!refunicu%ar a!onero?a #are%ui o%ic@ "e "uturea?; !%anuri%e "u!erficia%e i !ie%ea --J.

(4


40/527


Te+ni#a St&&aare ur#;torii ti#!i: in#iia!ie%ii@ a e"utu%ui ce%u%ar "ucutanat i a %iniei a%e "uo#i%ica%e !e %inia

!edian. "eciunea cu foarfece%e a fa"ciei o#i%iconce!Bnd din #i%oc@ care "e de"f;oar; >n

"!aiu% %ui Ret?iu" "e i?ua%i?ea?; ine faa !o"terioar; i #argini%e "i#fi?ei!uiene@ !recu# i %iga#ente%e %ui Coo!er@ i%atera% "e !rogre"ea?; %atera% "!refee%e !o"terioare a%e #uc=i%or dre!i@ eentua% cu autoru% unei a%e Doen "econtinu; di"ecia >n o"@ >n faa e?icii urinare !Bn; %a nie%u% !ro"tatei

!arae?ica%@ di"ecia treuie "; #earg; &n. *a ni$e*,* f/e*' "t,'at'ii@ >nafara "!aiu%ui 0ogro"

"e i?o%ea?; !edicu%u% =erniei i cordonu% "!er#atic "e e%ierea?; "acu% =erniar i"e indiidua%i?ea?; a"e%e genita%e i cana%u% deferent "au %iga#entu% rotund

"e !arieta%i?ea?; e%e#ente%e cordonu%ui !e o %ungi#e de 3n traiectu% ";u retro!arieta%@ ceea ce !er#ite

"e!ararea e%e#ente%or cordonu%ui de "acu% !eritonea% >nce!Bnd de %a !unctu% %orde conergen; retro!arieta% 1J re?ecia %i!oa#e%or cordonu%ui i a%e e"utu%ui gr;"o" !re!eritonea% di/e#ia /e &'a#ti#. "i*ate'a* 1n a#e*a%i fe*

&ig. -* < Procedeu% ,ac $a: inci?ie dere%aare a a!onero?ei #are%ui dre!t ado#ina%

)J

&ig. -1 < Procedeu% ,ac $a: "utura !%anu%uifa"cia% %a %iga#entu% Coo!er )J

&'teatreuie "; ai; di#en"iunea tran"er"a%; ega%; cu di"tana dintre ce%edou; "!ine i%iace anteron !o?iie funciona%; de !re"iuneafundu%ui de "ac !eritonea% !ree?ica%

"e >nc=ide a!onero?a cu un "uret de $icr% i "e !un agrafe %a !ie%e.

Te+ni#a Ri$e/fo%o"ete o &'te.de a!roi#ati - c#@ ,ni*ate'a*@ care e"tefi6at. *a *i-a!ent,* C&e'i %a faa !rofund; a #uc=i%or %argi &ig. -+J.

)


41/527

EUGEN TRCOVEANU

&ig. -+ < Procedeu% Rie" < !%a"tie cu !rote?; fiat; cu fire "e!arate !e "eciune "agita%; i tran"er"a%; )J

Te+ni#a Li#+ten/teinare ur#;torii ti#!i o!eratori: "e !ractic; o inci?ie ing=ina%; !ara%e%; cu arcada crura%; %ung; de circa 1 c# "e "ecionea?; "ucce"i !%anuri%e !Bn; %a a!onero?a #are%ui o%ic care "e

"ecionea?; %ongitudina% "e tratea?; "acu% i coninutu% ca %a cura oric;rei =ernii "e !reg;tete #arginea !o"terioar; a arcadei crura%e de %a in"eria "a !e "!ina

!ui"u%ui internJ !Bn; %a ande%eta %ui T=o#!"on eternJ !oate fi uti%; ieidenierea %iga#entu%ui Coo!er@ ace"ta !utBnd "eri %a cura "au !reeniaa!ariiei unei =ernii crura%eJ

"e eidenia?; tendonu% conunct "au #arginea inferioar; a #icu%ui o%ic !Bn; %aorificiu% ing=ina% !rofund "e aea?; cordonu% "!er#atic !e un %a !entru ae%iera cB#!u% o!erator

"e fo%o"ete o &'te. ne'e/'"a"i*.(de !referin; din !o%i!ro!i%en &ig. -3J >nte=nica c%a"ic; a fo"t fo%o"it iniia% Gorete


42/527


eterne a tecii dre!tu%ui i "e >ncarc; !e circa - c# tendonu% conunct i#arginea "u!erioar; a !rote?ei ce%e dou; "ureturi "e ter#in; %a circa ' c#etern de orificiu% ing=ina% !rofund

!rinci!iu% funda#enta% a% a!%ic;rii !rote?ei e"te %i!"a ten"iunii >n "utur; Bte+ni#aten/in f'ee( fa!t care !reine recidia

"e reaea?; cordonu% "!er#atic >n !o?iia anato#ic;@ dea"u!ra !rote?ei "e "uturea?; a!onero?a #are%ui o%ic cu $icr% >n "uret i "e #ontea?;

dea"u!ra !rote?ei un drena a"!irati ti! Redon !entru )3 ore "e "uturea?; e"utu% ce%u%ar "ucutanat i !ie%ea.

Ca,'i &a'ti#,*a'e de +e'niiHe'nia #, #ana* de/#+i/e"te =ernia congenita%; a co!i%u%ui. !eraia nu difer;

fa; de de"crierea "tandard decBt >n ceea ce !riete di"ecia i tratarea "acu%ui. CBnd"acu% are oarecare gro"i#e@ "e di"ec;@ de"c=ide i "e %eag; %a nie%u% orificiu%ui ing=ina%

!rofund !artea inferioar; a "acu%ui fie c; "e r;"toarn;@ fie c; "e !;r;"ete f;r; a fi%egat;>n ca?u% #ari%or =ernii "crota%e cBnd etir!area co#!%et; a "acu%ui e"te difici%;J.

He'nii #, e#t&ie te/ti#,*a'.La adu%t@ te"ticu%u% fiind atrofic@ "e "u!ri#;. Laco!i%@ "e tratea?; =ernia i "e cooar; te"ticu%u%. 5n ecto!ia i%atera%; coorBrea nu "eface >n ace%ai ti#! o!erator@ ci %a intera% de ( %uni.

He'nii*e #, +id'#e* #!,ni#ant "au inde!endent de "ac@ "e tratea?;conco#itent.

He'nii in-+ina*e di'e#te( +e'nii d"ndite( de /*."i#i,ne( co#!%etinde!endente de cana%u% !eritoneonc=ide "acu% !rintrnce!ut o =ernion afara an"ei c;?Bnd@ a"tfe%@ >n "!aiu% de c%ia ce !er#ite deco%areainte"tinu%ui i a #e?ou%ui ";u.

He'nii*e in-+ina*e "i*ate'a*e"e o!erea?; >n aceeai edin;@ inci?ii%e cutanate

fiind "i#etrice. Se !refer; trata#entu% %a!aro"co!ic "au te=nica Sto!!a *J.Interenia !entru +e'nia 'e#idi$at.e"te #ai difici%; ca !ri#a interenie. Se

!refer; !%a"tia cu !%a"; "au aordu% %a!aro"co!ic (J.

II) INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORIIIntrao!erator !ot a!are %e?iuni neroa"e@ a"cu%are@ a%e deferentu%ui "au

i"cera%e.Lei,ni*e ne'$a/e@ ce%e #ai frecente@ "unt "ecundare "eciunii "au !en";rii >n

%oc cu a"e%e a neri%or i%ion ti#!u%di"eciei "acu%ui unei =ernii o%u#inoa"e "au >n ti#!u% !%a"tiei !erete%ui ado#ina%.

Neru% i%ion traiectu% ";u dintre tran"er"u% ado#ina% i

)'


43/527

EUGEN TRCOVEANU

o%icu% intern@ >n a!ro!ierea #arginii eterne a dre!tu%ui ado#ina%@ dea"u!ra orificiu%uiing=ina% "u!erficia% >n ti#!u% !ractic;rii unei inci?ii de re%aare !e teaca dre!tu%ui "au arefacerii !erete%ui ado#ina%. Neru% geniton cicatrice =e#ato# ing=ina% i ec=i#o?e care aung !Bn; >n "crot i organe%e genita%e

eterne !ot fi eitate !rin =e#o"ta?; atent; =e#atoa#e%e "u!erficia%e "unta%i#entate de ena e!iga"tric; "au circu#f%e; i%iac; "u!erficia%;@ iar ce%e

!rofunde "ufa"cia%e >i au originea >n cana%u% ing=ina% "au "!aiu% !ro!eritonea%dac; "unt o%u#inoa"e treuie eacuate c=irurgica%

ede#u% i =e#ato#u% "crota%@ ca i =idroce%u% !o"to!erator duc %a #;rirea deo%u# a "crotu%ui F"crotu% #areJ ede#u% "crota% "e re#ite >n cBtea ?i%e@ iar

)(


44/527


=e#ato#u% are o eo%uie #ai %ent;@ "crotu% r;#BnBnd indurat 'n !rocent de 'n ti#!u% refacerii !erete%ui !o"terior nerecunoaterea unei a"ocieri =erniare@ cu tratarea unei "ingure =ernii fo%o"irea unor fire re"orai%e "u!uraia !%;gii o!eratorii !roa"ta ca%itate a e"uturi%or !rin i#!%icarea unor factori io%ogici re%uarea !recoce a actiit;ii fi?ice.

IV) SECHELE

Sec=e%e%e "unt rare cicatrici icioa"e@ ede# "crota% !er"i"tent@ atrofiate"ticu%ar;J.

V) REZULTATE( PROGNOSTICRe?u%tate%e trata#entu%ui o!erator "unt une aria?; du!; "ediu%@ arietatea

=erniei@ Br"ta o%nau%ui@ ca%itatea e"uturi%or. ,orta%itatea #edie e"te de @-Q.Progno"ticu% e"te faorai%.

CURA LAPAROSCOPIC A HERNIILOR INGHINALE

I) DE5INIIE

Cura %a!aro"co!ic; a =ernii%or ing=ina%e con"t; >n trata#entu% c=irurgica% !e ca%e%a!aro"co!ic; a% ace"tor defecte !arieta%e.

))


45/527

EUGEN TRCOVEANU

II) ISTORIC5n -43'@ Ger a !racticat >nc=iderea orificiu%ui ing=ina% !rofund cu agrafe ,ic=e%

f;r; "; eci?e?e "acu% =erniar. Ger a rea%i?at a!oi >nc=iderea orificiu%ui ing=ina%!rofund !e ca%e %a!aro"co!ic; fo%o"ind un "ta!%er i#!roi?at@ #oti !entru care e"tecon"iderat !ro#otor a% curei %a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e %a o#. 5n -434@

0ogoaa%en"i de"crie !entru !ri#a dat; conce!tu% =erniorafiei %a!aro"co!ice !rinintroducerea unei #ee ru%ate >n "acu% unei =ernii indirecte@ ur#at; de "utura orificiu%uiing=ina% !rofund. 5n -44@ Po!! fo%o"ete o !rote?; din dura#ater@ de )* c#@ !e care o"uturea?; cu catgut %a !eritoneu@ !e"te defectu% !arieta%. 5n -44-@ Sc=u%t? a introdu" o#e; de !o%i!ro!i%en ru%at; "u for#; de igar;@ cu care a u#!%ut defectu% !arieta%@ !e"tecare a !%a"at !ro!eritonea% o #e; de (* c#@ a!oi a >nc=i" !eritoneu% cu c%i!uri te=nicaF!%ug and !atc=J. &it?gion"@ >n -44@ fo%o"ete o !rote?; de !o%i!ro!i%en fiat; cu"ta!%eru% %a !eritoneu% orificiu%ui ing=ina% intern intra!eritonea% on% #e"=J. Sn-44@ a intrat >n !ractic; #ai tBr?iu@ odat; cu de"co!erirea trocaru%ui cu a%ona di"ector-J.

III) ANATO4IEAnato#ia %a!aro"co!ic; a regiunii ing=ina%e e"te oarecu# diferit; de anato#ia

c%a"ic;. Regiunea ing=ina%; !oate fi aordat; atBt tran"!eritonea%@ cBt ietra!eritonea%.

E6&*'a'ea t'an/&e'itnea*.. Su!rafaa intern; a !erete%ui ado#ina% e"teta!etat; de foia "tr;%ucitoare a !eritoneu%ui !arieta%. 5n ado#enu% inferior "e o"er; *

!%iuri !eritonea%e care conerg "uo#i%ica%. Dei "unt rar o"erate i %uate >n

con"iderare >n ti#!u% %a!aroto#ii%or c%a"ice@ >n c=irurgia %a!aro"co!ic; ace"te !%iuri "untre!ere i#!ortante. Ce%e #ai !uin !roe#inente@ ce%e %atera%e@ >n care "e af%; artere%e iene%e e!iga"trice@ #arc=ea?; etinderea %atera%; a triung=iu%ui He""e%ac=@ re!er%a!aro"co!ic i#!ortant. A"ociate cu ace"te !%iuri@ ei"t; i%atera% t'ei f/ete. Cea #aiintern; e"te !erec=ea fo"ete%or "u!rae?ica%e. $e?ica for#ea?; a?a ace"teia@ atuncicBnd e"te go%it; !rintrn"!re eterior.

&o"eta fe#ura%; e"te "ituat; >n o" i uor intern de fo"eta ing=ina%; %atera%;@"e!arat; de acea"ta !rin #arginea intern; a tractu"u%ui i%io

!ot fi #a"cate de gr;"i#ea !re!eritonea%; fiind nece"ar; di"ecia !eritoneu%ui !entru

eidenierea %or.

)*


46/527


E6&*'a'ea e6t'a&e'itnea*.. P%anu% corect e"te identificat !rin a"ociereai?ua%i?;rii directe i a di"eciei atrau#atice cu autoru% unui a%on. Hernii%e directe #ici

!ot fi@ frecent@ redu"e >n ti#!u% di"eciei. Di"ecia etra!eritonea%; !oate fi etre# dedifici%; "au !ericu%oa"; dac; !acientu% a fo"t o!erat anterior c%a"ic !entru afeciuni a%ee?icii urinare "au !ro"tatei. Re!ere%e fo%o"ite >n ti#!u% di"eciei etra!eritonea%e "unt

"traturi%e #u"cu%oAnat!ia *a&a'/#&i#. a #ana*,*,i in-+ina* !oate fi "i#!%ificat; !rin>#!;rirea >n anato#ia defecte%or fa"cia%e i cea a "tructuri%or a"cu%onconoar; a"e%e e!iga"trice inferioare i "e continu;cu e"utu% adi!o" a% fa"ciei o#i%icong%oea?; uraca i artere%eo#i%ica%e o%iterate. S!aiu% Ret?iu" dintre fa"cia o#i%icontinde de %a !%aneu% !e%in !Bn; %a o#i%ic.Ace"t "!aiu re!re?int; ca#era de %ucru >n aordu% %a!aro"co!ic etra!eritonea% a%=erniei ing=ina%e.

Du!; !;trunderea %a nie%u% orificiu%ui ing=ina% !rofund@ cana%e%e deferente "e"e!ar; de ce%e%a%te "tructuri a%e cordonu%ui "!er#atic@ au un traiect cur fa; de arterae!iga"tric; inferioar; i cooar; >n !e%i"@ unde "e g;"e"c intern fa; de artera o#i%ica%;o%iterat;@ inter"ectea?; ureteru% i au un traiect #edia% "!re "u!rafaa !o"terioar; ae?icii urinare i e?icu%e%or "e#ina%e. Pentru %a!aro"co!i"t@ conf%uena cana%u%uideferent i a a"e%or "!er#atice for#ea?; un re!er i?ii% core"!un?;tor orificiu%uiing=ina% !rofund@ uti% atunci cBnd nu ei"t; =ernii !atente. P;trunderea a"e%or genita%e>n ine%u% !rofund e"te o doad; a coorBrii te"ticu%u%ui >n cana%u% ing=ina% i e"te unre!er %a!aro"co!ic >n diagno"ticu% ecto!iei te"ticu%are.

Tractu% i%ion cura %a!aro"co!ic; a =erniei ing=ina%e. Regiunea "ituat; dede"utu%tractu%ui i%iontB%nii. $ariaii%e de in"erie a tractu%ui i%io

Liga#entu% Coo!er e"te o"erat %a!aro"co!ic ca o and; "tr;%ucitoare@ firoa";@care aco!er; #arginea !ectinea%; a ra#u%ui !uian "u!erior. Prin !a%!are e"te !erce!utca o "tructur; fer#;. E"te a%c;tuit din originea tendinoa"; a #uc=iu%ui !ectineu@ in"eriaa!onerotic; a fire%or deriate din %iga#entu% Gi#ernat a %iga#entu%ui ing=ina% i

in"eria intern; a tractu%ui i%io


47/527

EUGEN TRCOVEANU

Artera e!iga"tric; inferioar; are un traiect cur intern i anterior@ >#r;iBnd#arginea intern; a orificiu%ui ing=ina% !rofund e"te un re!er i#!ortant. Str;!ungefa"cia tran"er"a%i" %a nie%u% %iniei arcuate i furni?ea?; ra#uri retro!uiene@"u!ra!uiene@ artera cre#a"terian;@ #ici ra#uri !entru dre!tu% ado#ina% i ra#uri fine

!eritonea%e. Ra#u% retro!uian trece %atera% de ine%u% fe#ura% >n traiectu% ";u "!re gaura

oturatorie@ unde "e !oate ana"to#o?a cu artera oturatorie irigBnd e"uturi%e din uru%!ui"u%ui i !erete%e !e%in. La ')Q din ca?uri ra#u% retro!uian >n%ocuiete arteraoturatorie.

$ariante%e a"cu%are "unt i#!ortante. $ene%e retro!uiene >n"oe"c arteraretro!uian; !;trun?Bnd !rofund fa; de tractu% i%ion !rofun?i#e i "Bngerea?; difu? deoarece iau natere din dou;artere i#!ortante. Le?iunea unei ene oturatorii aerante !oate fi@ >n";@ in"e"i?ai%; >nti#!u% =erniorafiei %a!aro"co!ice deoarece ena e"te co%aat; !rin !re"iunea din ti#!u%in"uf%aiei@ >n"; deter#in; o "Bngerare !o"to!eratorie i#!ortant;. Po"ii%itatea ei"tenei

unui a" aerant treuie aut; >n edere >n ti#!u% di"eciei %iga#entu%ui !ectinea%. Deiaordu% %a!aro"co!ic a% =ernii%or eneficia?; de o e!unere c%ar; a ano#a%ii%ora"cu%are !er#iBnd eitarea %e?iuni%or nedorite@ e"utu% gra" "ituat intern fa; de a"e%ei%iace eterne !oate uor a"cunde o arter; oturatorie aerant; "au o en; careinter"ectea?; %iga#entu%u% Coo!er@ unde a"e%e "unt ce% #ai frecent %e?ate. 5n !%u"@ oen; oturatorie aerant; care "e ar"; direct >n ena i%iac; etern; !oate fi "#u%"; uor>#!reun; cu e"utu% din ur.

Ra#uri%e "u!ra!uiene a%e arterei i enei e!iga"trice inferioare au un traiectintern de

!entru a "e g;"i >n "!aiu% dintre tran"er"u% ado#ina% i o%icu% intern. Un ra#

a"cendent trece >n "u" >ntre aceti #uc=i@ >n a!ro!ierea "!inei i%iace antero"u!erioare iirig; !oriunea inferioar; a !erete%ui ado#ina% antero%atera%.$a"e%e genita%e artera "!er#atic; %a ;rat i oarian; %a fe#eieJ iau natere de

!e faa anterioar; a aortei@ "u originea artere%or rena%e@ trec o%ic >n o" >n "!aiu% retron ra#uri%e genita% i fe#ura%. Ra#u% genita% e"te "ituat !e "eg#entu% di"ta% a%arterei i%iace eterne@ !Bn; >n a!ro!ierea originii arterei e!iga"trice inferioare@ undeneru% !;trunde >n cana%u% ing=ina% !rin orificiu% ing=ina% !rofund. La fe#eie@ >n"oete%iga#entu% rotund i "e ter#in; >n tegu#ente%e #unte%ui %ui $enu" i %aiei #ari. Ra#u%fe#ura% a% neru%ui geniton teaca fe#ura%; "e g;"ete "u!erficia%@ >n ?ona >n care "e a!%ic;@ deoicei@ c%i!uri%e !entru !rinderea #arginii inferon ti#!u% #anerei de reducere a "acu%ui=ernii%or indirecte. E"te unu% din ce% #ai frecent %e?ai neri >n ti#!u% curei%a!aro"co!ice a =erniei ing=ina%e. Nera%gia genito

interne de !%a"are a c%i!u%ui %a!aro"co!icJ. Se a eita !%a"area !rofund; a c%i!u%ui@%atera% de ine%u% ing=ina% !rofund. Ei"t; o "u!er!o?iie a!reciai%; a teritorii%or neri%ori%ion "!ate%e a"e%or i%iace co#une@ are un traiect de


49/527

EUGEN TRCOVEANU

A% doi%ea triung=i@ triung=iu% durerii@ de%i#itat de a"e%e te"ticu%are@ tractu% i%iontreaga

arie "ituat; dede"utu% tractu%ui i%io

ni#idat. /. n, a&*i#i ,n #*i& din#* de t'a#t,* i*i@&,"i# %i *ate'a* fa. de #ana*)Nerii ace"tei regiuni au %oca%i?are ariai%;@ "unt difici% de o"erat i !ot fi !rini >nc%i!uri%e !%a"ate >n acea"t; regiune. Cei #ai #u%i neri trec dinco%o de tractu% i%ioncadru% unei o%i de co%agen "au a% unei o%i #etao%ice ti!u% III 0 =ernie ing=ina%;o%ic; etern; doBndit;@ cu orificiu ing=ina% !rofund %;rgit i defect a% !erete%ui

!o"terior ti!u% III C =ernie fe#ura%; ti!u% I$ =ernie recidiat;.O"ie#ti$e*e curei %a!aro"co!ice a =ernii%or ing=ina%e "unt "i#i%are cu ce%e din

te=nica c%a"ic; < di"ecia "acu%ui i !rote?area !erete%ui !o"terior !entru a eitarecidie%e. Cea #ai uti%i?at; te=nic; %a ora actua%; e"te te=nica tran"ado#ina%;

!ro!eritonea%;@ care !re"u!une inci?ia !eritoneu%ui >n dre!tu% fo"e%or ing=ina%e@ di"eciae%e#ente%or anato#ice din regiune@ cu di"ecia i@ eentua%@ re?ecia "acu%ui@ di"!unereai fiarea !%a"ei@ >nc=iderea !eritoneu%ui (J. P%a"a uti%i?at;@ !referai% din !o%i!ro!i%en;rigid;J@ are #ini# *- c# i a aco!eri toate ?one%e cu !otenia% =erniar: #edia% - c#din #uc=iu% dre!t ado#ina%@ inferior i #edia% - c# "u !ui"@ "u!erior %

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	pelerinul78
View:	302 times
Download:	0 times

Tehnici Chirurgicale - Emil Tarcoveanu

Documents