SINDROAMELE INTESTINALE.DATELE DE ORDIN GENERAL ŞI ANAMNEZĂ

Vârsta:• sugari:

• dispepsie acută, diaree infecţioasă sau parazitară;• constipaţie urmată de eliminarea de scaune cu volum crescut în megadolicocolon;

• copii: boala celiacă, parazitoze;• adulţi: apendicită acută, colon iritabil, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, neoplazii, tuberculoza ileo-cecală, parazitoze;• vârstnici: neo colon, diverticuloză, dischezie rectală, incontinenţă rectală, hemoroizi, ocluzie, volvulus prin invaginaţie, colită ischemică, infarct mezenteric.

Antecedentele personale patologice consemnează afecţiunile cu răsunet intestinal:• infecţioase: febra tifoidă, dizenteria, tuberculoza, sindromul de imunodeficienţă dobândită;• digestive: rezecţii intestinale, gastro-entero-anastomoze, achilia, sindromul Zollinger-Ellison, insuficienţa hepatică, hepatita cronică, ciroza hepatică, colecistopatii, parazitoze intestinale;• extradigestive: insuficienţa renală cronică, insuficienţa cardiacă, hiper sau hipotiroidia, colagenoze (sclerodermia), boli de nutriţie (diabet, obezitate, abetalipoproteinemie), hipo sau agamaglobulinemia, aderenţe postoperatorii abdominale.

Antecedente eredocolaterale: polipoză intestinală, cancer, diverticuloză, megadolicocolon, constipaţie.

Condiţii de viaţă şi muncă: sedentarismul şi dieta săracă în fibre, excesul de cafea sau anumite medicamente predispun la constipaţie; laxativele în exces pot conduce la instalarea unor enteropatii.

Simptome funcţionale:• durerea intestinală cu localizare:

• periombilicală sau mezogastrică în enterite;• în flancuri, cu tendinţă la generalizare, în enterocolite;• fosa iliacă dreaptă: ileita terminală, tuberculoza ileocecală;• fosa iliacă stângă: colon iritabil, diverticuloză, rectocolita ulcero-hemoragică, cancer sigmoidian;

• durerea colicativă cu origine intestinală, apendiculară, prin ocluzie sau sindrom Konig (în stenoze tumorale benigne sau maligne, boala Crohn, tuberculoza);• tenesme rectale• durere la defecatie• tulburari de tranzit• constipatie• diaree• ileus: dinamic/mecanic

Examenul materiilor fecale

Scaunul, reziduu digestiv, conţine: celuloză, resturi de amidon, corpuri moarte de bacterii, puţine fibre musculare (digerate), foarte puţine particule de grăsime

• În medie se elimină/24 ore:

• 5 g de azot

• 2-5 g (maximum) de lipide

• 0,5 g de glucide

• 5mEq Na

• 10 mEq K

• 100 g de materii fecale conţin

- 14-20 ml NaOH N/10

- amoniac: 3-4 ml/100g

- stercobilină: 150-280 mg/24 ore (dă culoare brună normală a scaunului).

Scaunul normal este bine format, de consistenţă păstoasă, formă cilindrică, greutate

variabilă (150-200g/scaun)

Caracteristici: abundenta, consistenta, culoare, miros, prezenta de elemente anormale, numar de scaune in 24 ore.

Abundenta (greutate) : N = 150-200g

În constipaţie scade cantitatea (scaun hiperdigerat)

Anomalii de colon: megadolicocolon Hirschprung, volum crecut, evacuare la câteva săptămâni, în cantitate de câteva kilograme

Consistenţa: normal, scaunul este păstos, legat.

1 .Semilichid – diaree, colită de fermentaţie, RCUH, boala Crohn

2. Colon iritabil sau spastic: scaun cu aspect de excrement de oaie (sferule mici)

3. Constipaţie de evacuare → fecaloame (mase mari de fecale de consistenţă dură)

4. Scaun seros – lichid, gălbui, transparent (enterite acute, pancreatite acute)

5. Gleros, cu mucus, de culoare albă, vâscos – colopatia mucomembranoasă

6. Gleros, cu sânge – cancer rectosigmoidian

7. Noroios – consistenţă păstoasă până la semilichidă – RCUH, cancer de colon

8. Scaun lienteric, păstos, semilichid sau lichid, resturi alimentare evidenţiate de deficitul enzimatic: anaclorhidrie, enteropatii acute

9. Apoase sau semilichide – prin accelerarea tranzitului – enterita TBC, enterita cu stafilococ, enterocolite diverse

10. Scaune apoase serosanguinolente – dizenteria bacilară

11. Scaune riziforme: serozitate + mucus secretat (ca boabele de orez) în holeră

12. Febra tifoidă – scaun verde, de “piure de mazăre”

13. În jeleu de zmeură sau spălătură de carne: dizenteria bacilară

14. Consistenţă normală dar coafat cu sânge – hemoroizi

15. Puroi şi sânge amestecat uniform: RCUH

16. Scaune pseudomembranoase, membrană albă sau alb-cenuşie: alergia digestivă

17. Scaune grăsoase de culoare deschisă, ca argila, voluminoase, steatoree: sprue, maladia celiacă

18. Dispepsia de fermentaţie: aspect gleros, foarte aerat, abundent, miros acru

19. Dispepsie de putrefacţia: păstos sau lichidian, închis, urât mirositor

20. Scaun ca un creion, subţire: stenoză rectală (limfogranulomatoză benignă, lues, cancer)

Culoare

- apoase, seroase: decolorate

- tranzit accelerat : galben- verzui

- absenţa bilei : ca “excrementele de câine”, culoare alb cenuşie

- negru, lucios : melena

Miros

• Dat de indoli, scatoli, mercaptani, produşi de descompunere proteică, putresceina

• Rânced în colita de putrefacţie; acid, în colita de fermentaţie

• În cancerul rectal sunt cele mai tipice scaune: foarte fetide, în amestec cu sânge şi mucus.

Prezenta de elemente anormale: paraziţi sau fragmente (ex. proglote tenie), resturi alimentare nedigerate (cartofi, vegetale, fructe), puroi, mucus, membrane, grăsimi

Număr de scaune: 1-2 scaune/24 ore. Numărul poate creşte la 20 – 40 – 60 scaune/24ore în diareea acută infecţioasă (holeră dizenterii acute)

INVESTIGAŢIA PARACLINICĂ ÎN AFECŢIUNILE INTESTINULUI SUBŢIRE

Investigaţia imagistică

Explorarea radiologică• Intestinul subţire poate fi vizualizat fie prin administrarea unui prânz baritat direct în jejun, cu ajutorul unei sonde introduse per os, fie în continuarea examenului baritat al stomacului şi duodenului, prin urmărirea înaintării bariului în jejun şi apoi în ileon, pe parcursul a mai multe ore.• In prima eventualitate de examen baritat se obţin informaţiile necesare asupra afecţiunilor difuze ale mucoasei; în ultima eventualitate pot fi evidenţiate leziuni focale şi aspectele patologice ale ileonului terminal.• Intestinul subţire nu beneficiază de aportul altor metode imagistice ca ecografia, computer tomografia şi rezonanţa magnetică.

Arteriografia mezenterică este utilă în aprecierea ischemiei şi a diagnosticului topografic al leziunilor.• Aportul tehnicilor endoscopice, utilizând fibroendoscopia digestivă superioară pentru studiul duodenului, jejunului şi ileonului proximal şi endoscopia ileonului terminal prin fibrocolonoscopie permite recoltarea de suc intestinal de la nivelul acestor porţiuni şi a biopsiilor de mucoasă necesare stabilirii diagnosticului bolii celiace, maladiei Whipple şi bolii Crohn sau tumorilor carcinoide.

Explorarea radioizotopică• Albumina marcată cu I125 este utilă în punerea diagnosticului de enteropatie exsudativa, leucocitele marcate cu Indiu pentru identificarea topografică a zonelor de activitate ale bolii Crohn.• Eritrocitele marcate cu Cr55 sunt utile în precizarea topografică a sângerărilor intestinale, dacă pierderea de sânge realizează un debit egal sau mai mare de 1 ml/minut.• Ca teste de absorbţie pentru vitamina B12 şi acizii biliari se utilizează cuplarea acestora la radioizotopi.

Explorarea funcţională• Absorbţia grăsimilor, cea mai frecvent perturbată funcţie în interesările difuze ale intestinului subţire, poate fi apreciată prin măsurarea excreţiei fecale a grăsimilor, patologică pentru mai mult de 5 g/24 ore, la un aport alimentar de 100 g/24 ore, la bolnavi cu intestin subţire scurt sau în insuficienţa secretorie pancreatică exocrină.• în majoritatea sindroamelor de malabsorbţie eliminarea grăsimilor fecale depăşeşte 40 g/24 ore.• Pierderea de grăsimi în scaun este minimă sau chiar absentă la bolnavii cu diaree osmotică sau secretorie.

• Digestia intestinală a grăsimilor poate fi apreciată prin testul respirator de trioleina C14 marcată şi excreţia fecală a 14C02.

•Volumele crescute de eliminări fecale, de peste 1 kg/24 ore, sunt caracteristice bolnavilor cu diaree secretorie şi, deseori, la cei cu diaree osmotică şi sindrom de intestin scurt.

• Testele specifice pentru digestia carbohidraţilor şi absorbţia lor utilizează marcarea cu glucoza, fructoză, galactoză, sorbitol d-xiloză, cu urmărirea nivelului seric şi prin testele respiratorii specifice de eliminare a hidrogenului marcat.

• Testarea absorbţiei proteinelor se explorează prin cuantificarea excreţiei azotului fecal sub 6 g, la un aport proteic alimentar normal şi a pierderii fecale de proteine.

• Evaluarea funcţională a ileonului terminal se realizează prin testul absorbţiei vitaminei B12 marcate (testul Schilling) sau testul de absorbţie al acidului homocolic conjugat cu taurină, marcate cu 75Seleniu (75SeHCAT).• Integritatea mucoasei intestinului subţire este apreciată prin măsurarea permeabilităţii acesteia la molecule hidrofile (L-ramnoză, manitol, lactuloza, celobioză, EDTA).

DiareeaDiareea

• Sindrom caracterizat prin evacuarea frecventă de scaune lichide cu digestie incompletă a alimentelor. Greutatea scaunelor depăşeşte întotdeauna 250 g/24 ore.• Creşte debitul fecal al unuia sau mai multor constituienţi, în afara apei.• Consecinţe:

• diareea acută: deshidratarea masiva cu tulburări hidroeiectrolitice;• diareea cronică: tulburări de nutriţie secundare.

Fiziopatologiea) Existenţa substanţelor osmotic active în lumenul intestinal.b) Hipersecreţia enterocitelor (celule intestinale).c) Anularea sau scăderea considerabilă a reabsorbtiei intestinale.d) Permeabilitatea anormală a mucoasei intestinale.e) Tulburări de motilitate iintestinala. f) Procese fermentative.

Diareea acuta

- Debut brusc si durata scurta;- 2 categorii: apoasa / sanghinolenta (dizenteria)

Etiologie

a) infecţioasa:• virale: enterovirusuri, virusuri hepatitice (A, E, F), citomegalovirus, parvovirusuri;• bacteriene (Salmonella, Shighella, Campylobacter fetus, Vibrio cholerae, E. Coli, Clostridium, Yersinia enterocolitica, Vibrio parahemoliticus);• fungice (Candida, Actinomyces, Histoplasma);• protozoare (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica);• helmintica: Ascaris lumbricoides, Ankylostoma duodenale, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis.

b) toxice - intoxicaţia cu metale grele.- Toxine bacteriene (toxinfectii alimentare): stafilococi, clostridii, E. Coli, B. cereus, Pseudomonas- otravuri si alte toxice chimice:As, Pb, Hg, ciuperci otravitoare- medicamentoasa: sorbitol, colchicina, rezerpina, chinidina, metilbiguanide (meguan).c) alergica: alergie alimentara, purpura Henoch-Schonlein, sdr. Stevens Johnsond) diversa: intoleranta alimentara, apendicita, diverticulita, hemoragii gastro intestinale

Simptomatologia

• crampe abdominale

• nevoia urgenta de defecatie

• tenesme rectale

• greata, varsaturi, mialgii, febra

• scaune apoase si abundente, >300g/24ore

Examen clinic – semne variabile functie de etiologie

• impastare abdominala, borborisme

• contractura sau aparare locala

Evolutia

• autolimitanta

• agravare (dureri abdominale severe, semne sistemice, deshidratare, scaune cu sange, simptome>24ore)

Investigatii in cazul agravarii:

• hemoleucograma

• coprocultura

• titrul Clostridium difficilae

• ex. parazitologic

• evidentierea leucocitelor in scaun (coloratie Loeffler)

• sigmoidoscopia

• radioscopia, radiografia, CT abdominal

Diareea cronicăSindrom caracterizat prin eliminarea cronica a > 3 scaune/zi, >3 saptamani.Clasificare etiologica1. Gastrica

• post gastrectomie si postvagotomie• Gastrita cronica Menetrier, gastrita atrofica• Sindromul Zollinder Ellison

2. Intestin subtire (enterala)• Inflamatorie

• Boala Crohn• Boala Whipple• Colagenoze• Amiloidoza• Enterita de iradiere• Dermatita• Limfangiectazie intestinala

• Malabsorbtie• Rezectii intestinale• Enteropatie glutenica (sprue netropical)• Sprue tropical• Deficit de zaharidaze• Limfom intestinal• Amiloidoza intestinala• Hipogamaglobulinemii, insuficienta pancreatica

3. Colonica

• colita ulceroasa

• colita granulomatoasa (B. Crohn)

• proctita ulcerativa

• diverticulita

• darcinom de colon

• adenom vilos

4. Sindromul imunodeficientei dobandite

• infectii (Criptosporidium, amoebiaza, giardiaza, herpes simplex)

• enteropatia SIDA

5. Cauze diverse

• insuficienta circulatorie mezenterica superioara, boala Addison, neuropatia diabetica vegetativa, droguri (antiacide, antibiotice, hipotensive)

• sdr. functionale colonice, tumori de intestin subtire, gastroenterita eozinofilica, fistule (bilio-gastrice, bilio-duodenale, bilio-colice),

6. Tumori neuro-endocrine

• carcinoid (sdr. carcinoid: diaree, flush, wheezing, fibroza endomiocardica, hepatomegalie, leziuni de pelagra);

• sindrom Zollinger Ellison: gastrinoame cu diam sub 1cm; gastrina creste la valori>1000pg/ml; o patrte au evolutie maligna

• sindrom Wermer – Morrison (VIPom) – denumit si “holera pancreatica” (WDHA syndrome: Water, Diarrhea, Hypokaliemia and Aclorhydria syndrome)

• glucagonom

• enteroglucagonom: steatoree, hipertrofie de mucoasa intestinala

• somatostatinom: diaree, steatoree, hipoclorhidrie, litiaza biliara, DZ

• carcinom medular tiroidian

• hipertiroidism

Abord diagnostic

Anamneza: tipul de debut, simptome asociate si caracteristicile scaunelor

-Debut in adolescenta/adult tanar – RCUH, b Crohn, TBC

-Debut la maturitate – carcinom de colon, diverticulita, boli pancreatice

-Diaree alternativ cu constipatie – cancer de colon, diverticulita, enterocolopatii functionale, abuz de laxative, boli gastrice (gastrite, neo gastric, gastrectomie, vagotomie).

Diagnostic orientativ functie de tipul de diaree

-Intermitenta – functionala, diverticulita, alergie digestiva, malabsorbtie

-Matinala si dupa mese – boli gastrice, boala Crohn, RCUH

-Nocturna – neuropatia DZ

-Continua – inflamatie digestiva severa

-Cu scaune abundente – enterita si colita colon proximal

-Cu scaune reduse cantitativ – colon distal

-Cu tenesme rectale – boli inflamatorii intestinale, leziuni ano-rectale

-Cu distensie abdominala – obstr partiala

-Cu disparitia crampelor la defecatie – boala colonica

-Cu mentinerea crampelor dupa defecatie – boala enterala

Pierderi in greutate asociate diareei

-Cu apetit pastrat – hipertiroidism, malabsorbtie, boala celiaca b Crohn, RCUH

- asociata cu febra si alte semne generale – boli inflamatorii intestinale, b Crohn

-Precede debutul diareei – carcinom de pancreas, malabsorbtie

-Tardiva – cancer de colon

Daca diareea nu se insoteste de pierdere in greutate si manifestari sistemice, ea are origine functionala

Caracteristicile scaunelor

•Apoase, material fecal redus – tulb functionale, boli inflamatorii

•Semiformate, palide, miros fetid, grasoase abundente – malabsorbtie

•Sanguinolente+crampe si tenesme – dizenterie bacilara, RCUH

•Hemoragii in scaun - proctita, anita

•Moi, frecvente, negrasoase – diaree gastrogena, boala Crohn

•Cu mucus abundent – tulb functionale

•Semiformate/lichide de culoare verzuie – exces de laxative sau infectii

•Voluminoase, apoase, cu scaderea K – infectii, vipoame

Examen fizic

•Flash purpuric – tumori carcinoide, MTS

•Pigmentatie difuza – Addison

•Lentigouri periorificiale – Peutz Jeghers

•Paloare – malabsorbtie

•Echiomoze, purpura – sdr de malabsorbtie, Henoch Schonlein

•Eritem nodos si pioderma – RCUH

•Semnul Argyll Robertson – neuropatia diabetica (in absenta luesului)

•Exoftalmie – boala Basedow

•Macroglosie – amiloidoza

•Limfadenopatie – limfoame, tbc, carcinom MTS, boala Whipple

•Limfedem – limfangiectazie

•Artrite periferice – b Whipple, RCUH, b Crohn

•Hipocratism digital – sprue tropical, RCUH

Examenul abdomenului

•Zone de impastare, borborisme distensie, hepato si/sau splenomegalie;palparea de mase in cadranul inf stang – tumori carcinomatoase sau diverticuloza; cadran inf drept – carcinoame, boala Crohn

•Cicatrici consecutive unor fistule sau fistule deschise in FID – b Crohn

•Adenopatii, febra+artralgii si pigmentare cutanata – b Whipple

•Tuseu rectal – mase tumorale in neo rectal sau polipi in Peutz Jeghers

Investigatii paraclinice

Rectosigmoidoscopia si examenul fibrocolonoscopic – indicatii absolute in bolile inflamatorii cronice colonice si rectale, in neoplasme si boli parazitare

Examenul radiologica) calcificari la nivelul vertebrei lombare L1(de o parte şi de alta) - pancreatita cronică.b) tranzit baritat esogastroduodenal.• ulcere multiple (sdr. Zollinger - Ellison);• tumori gastrice;• cadrul duodenal lărgit: tumori pancreatice , pancreatita cronica cefalică;• diverticuloza intestinală;• modificări ale ansei ileale terminale caracteristice bolii Crohn prin hipertrofia plăcilor Peyer în submucoasa intestinală + dilatarea anselor in faţa obstacolului.•traiecte fistuloase în TBC, boala Crohn.; dilatarea anselor; hipertrofia pliurilor mucoasei

Examene de laborator

Hemograma – sdr anemic in hemoragii, infectii, malabsorbtie, eozinofilie in parazitoze, reactii alergice, gastroenterita eozinofilica

Examenul scaunului

- Ex coproparazitologic (paraziti, oua paraziti)

- Coprocultura

- Evidentierea sangerarilor oculte

- Leucocite fecale crescute

• deficit de digestie gastrică: prezenţa ţesutului conjunctiv în scaun.• deficitul pancreatic se materializează prin prezenţa de grăsimi neutre,fibre

musculoase nedigerate sau puţin digerate, granule de amidon.• deficitul biliar cristale de acizi graşi.• prezenţa statoreei (eliminări > 5 g grăsimi/24 ore la ingestia de 80 -100g lipide)

caracterizează sdr. de malabsorbţie şi afecţiunile pancreatice.• creatoree - dozarea azot fecal - patologic când creşte > 5 g/24 ore la aport de 100 g

proteine (1/2 Kg carne/zi).• diareea de fermentaţie - valoarea acizilor organici in scaun creşte

peste 20ccNaOHN/10• diareea de putrefacţie: creşte NH3 (fecal) peste 4 cc la 100 g materie fecala.

•Electroliti serici, ureea, creatinina

•Electroforeza proteinelor serice (scaderea A si gamaG – sdr de malabsorbtie)

•Caroten seric scazut – sdr de malabsorbtie

•Calciu, fosfor, FA – afectiuni paratiroidiene

•T3, T4 – hipertiroidie

•Glicemia a jeune si postprandial – in DZ si STG

•Folatul seric si vitamina B12 – in sdr de malabsorbtie

Teste speciale

Secretia gastrica – mai ales in suspiciunjea de sdr Zollinger Ellison (evol cu diaree si ulcere multiple); creste atat secretia bazala cat si cea stimulata; DAB>15mEq/h; DAB/DAM>0,6 iar gastrina serica >= 500ng/ml

Absorbţia viteminei B12 - testul Schilling.Se injectează im 1000 γ vit. B12 pt saturarea depozitelor tisulare apoi se adm per os vitB12 marcata cu Co radioactiv si se urmareste eliberarea ei in scaun si urina; in absenta fact intrinsec – achilie gastrica, anemie Biermer, leziuni ileale vit B12 nu se elimina urinar ci doar prin fecale

-Excretia lipidelor in scaun (5-7g/24ore la un aport de 80-100g/zi)-Absorbtia D-xilozei (se adm 25g in 250ml apa si se masoare excretia ei in 5 ore care trebuie sa fie >5g si xilozemia>20mg/dl la 60 minute); scade in afectiuni ale mucoasei jejunale- testul tolerantei la lactoza – se adm lactoza 100g sau 1,75g/kgc si se urmareste evolutia glicemiei la 15, 30, 60 si 90 minute; daca glicemia nu creste peste 20mg/dl si apar balonare, flatulenta, crampe, diaree – se confirma malabsorbtia lactozei- testul la bentiromida – pentru evidentierea insuficientei9 pancreasului exocrin- culturi din lichidul intestinal- testul respirator cu acizi biliari – identificarea sindromului malabsorbtiv din sdr de ansa oarba cu hiperpopulare bacteriana

-Biopsia perorala a intestinului subtire

- masurarea timpului de tranzit al colorantilor marker

-Arterioagrafia

-Colonofibroscopia

-Testul pentru laxative

Modificarile intestinului subtire care pot genera sdr diareice cronice se pot clasifica astfel:

1. Tulburari de motilitate functionale (diagnostic de excludere)

-Istoric indelungfat de diaree intermitenta/cronica

-Exacerbari determinate de stress/anxietate

-Diaree matinala/ dupa mese

-Aspect scaune: abundente/reduse, semiformate/lichide

-Sangele apare doar daca exista o complicatie ano rectala

-Absenta spt sistemice cu stare buna de nutritie

-Ex fizic, rectosigmoidoscopia, ex scaun - negative

2. Afectiunile organice ale intestinului subtire si colonului

Malaborbtia se caracterizeaza prin:

-Diaree cu scaune abundente, palide-grasoase, miros patrunzator ce duc la deficite nutritionale

-Hipermetabolism si pierderea apetitului in absenta febrei

-Diareea dispare la 1-2 zile de la suprimarea aportului alimentar oral

-Creste excretia fecala de lipide si azot

Cauzele principale de malabsorbtie:

Enteropatia glutenica (boala celiaca, sprue tropical)

-Frecventa in Irlanda de este; HLA DQ2 si HLA DQ8

-Stare idiopatica caracterizata prin diaree cronica si sdr de malabsorbtie cu raspuns bun la dieta fara gluten

-Biologic: scade albumina, calciul, magneziu, vit A si D, cresterea FA

-Ac anti endomisiali si cresterea IgA

-Biopsia mucoasei intestinale: turtirea vilozitatilor si absenta criptelor, aplatizarea epiteliului si infiltrat inflamator in lamina propria, frecvent la jejun si duoden.

-Sprue tropical – generat de bacterii toxigene (Klebsiella, E. Coli); deficit de acid folic

-Boala Whipple – vilozitati turtite si destinse de acumularea de Mcf cu material Schiff pozitiv

-Abetalipoproteinemia – cel epiteliale viloase cu vacuole lipidice

-Agamaglobulinemia – absenta plasmocitelor in sg medular si periferic

-Sprue colageniuc – ingrosarea MB a enterocitelor

-Boala lanturilor grele – atrofie vilozitara

-Boala Crohn

• La adolescenti si adulti tineri; exacerbari si remisiuni

• clinic: diaree, dureri FID, subfebrilitate, scadere ponderala, uneori tablou de apendicita acuta, palparea unui cordon dur sau bloc tumoral in FID; in remisiune pacientii prezinta constipatie;

•Se aseamana cu RCUH de care se diferentiaza prin: absenta afectarii rectosigmoidului la debut, interesarea tuturor straturilor, mucoasa bolnava net demarcata.

RCUH

-Predomina la tineri;

-Exacerbari si remisiuni; la exacerbare se agraveaza diareea (>30 scaune/zi cu mucus, sange si puroi), apare febra, scaderea greutatii, crampe si tenesme

-Complicatii: pericolita, perforatia intestinului, ulceratii perianale, artrita, spondilita, irita, eritem nodos, pyoderma, transformare maligna

Diverticulita

-Diverticuli colonici apar odata cu inaintarea in varsta

-Clinic: durere si impastare FIS si diaree sangvinolenta

-Irigografie si fibrocolonoscopie

Sindromul cSindromul constipationstipatieiei

Constipaţia = stagnarea îndelungată a materiilor fecale în intestin cu hiperdigestie,cresterea consistentei scaunului prin hiperabsorbţia apei

- Mai putin de 1 scaun la 2 zile sau in cantitate mai mica de 50g/24 ore, eliminare dificila cu disconfort abdominal si senzatie de evacuare incompleta

Microscopic:- Disparitia celulozei, amidonului crud sau fiert, fibrelor musculare, scaderea concentratiei

in acizi organici si cresterea concentratiei in amoniac

Cauze de constipatie acuta- Fecaloame- Neo rectal/ sigmoidian, leziuni anorectale dureroase- ATS obliteranta vase mezenterice- Stenoze intestinale- Boli urinare, neurologice, sistemice

Constipatia cronica

A. Functionala

-Obiceiuri alimentare, sarcina, sedentarism, laxative in exces, anxietate, nevroza

B. Organica

-Umplere rectala insuficienta

-Boli gastro intestinale (tumori, boli inflamatorii – Crohn, RCUH, diverticulita, colon iritabil, megacolon congenital – b. Hirschprung)

-Disfunctie secundara bolilor sistemice: deshidratari (febra, DZ), hipotiroidie, hiperparatiroidism sau hipercalcemie, hipokaliemie, DZ, porfirie, intoxicatie cu Pb, secundara drogurilor (opiacee, ganglioplegice, antiacide neresorbabile)

-Golire rectala inadecvata

-Tulburari in reflexul de defecatie (cauza abdominala sau ano-rectala)

-Boli neurologice

-Sedentarism

-Musculatura abdominala slaba

-Varsta

-Cauza psihica

Abord diagnostic

-Tuseu rectal – obligatoriu ! (evidentiaza fecaloame, boli anale si perianale, absenta materiilor fecale in rect, tumori rectale)

-Examen materii fecale pentru hemoragii oculte

-Rectosigmoidoscopia si colonoscopia

-Irigografia si radioscopia gastrointestinala

Sindroamele excesului de gaz la nivel gastrointestinal

Elemente ce apartin sindromului:

-Aerofagia

-Distensia abdominala

-Flatulenta

Cauze:

- Functionale sau psihosomatice

- Organice:

-Esofagiene: RGE, HH, achalazie

-Gastrice si duodenale: gastrita, ulcer, cancer

-Biliare: colecistite, colelitiaza

-Pancreatice: pancreatite, cancer

-Intestinale: enterocolon iritabil, malabsorbtie, angor abdominal, obstructii

-Boli sistemice: TBC, DZ, IRC

NEOPLAZIILE INTESTINULUI SUBTIRE SI COLONULUI

NEOPLAZIILE JEJUNULUI SI ILEONULUI

-Reprezinta 1-5% din tumorile gastrointestinale

-Tumorile maligne – mai frecvente in duoden si jejun, cele benigne in jejun

-Adenocarcinoame in peste 50% din cazuri, tumori carcinoide 20%, limfoame 18% si sarcoame 8%.

-Clasificare:

-Benigne:leiomioame, lipoame, neurofibroame, tumori vasculare (Rendu Weber Osler, hemangioame), polipi

-Maligne: adenocarcinoame, limfoame, sarcom kaposi, tumori carcinoide

Tumorile carcinoide

-50% sunt multiple; localizate frecvent pe apendice la nivelul apendice si ileon; frecvent cu diam sub 2cm; 80%MTS local sau in ficat

-Simptome: durere, obstructie, sindrom carcinoid si sindrom pelagroid (carenta de triptofan), hepatomegalie dureroase (in prezenta MTS)

-Sindromul carcinoid:

-Flush migrator pruriginos

-Flush rosu inchis al fetei si trunchiului

-Wheezing, dispnee

-Diaree secretorie

-Diagnostic:

-Biologic: creste secretia de histamina, 5HT, 5hidroxi triptofan, eliminare urinara de acid 5 hidroxi indol acetic( A 5HIA)

-Enteroscopie, fibrocolonoscopie

-Bariopasaj intestinal

-Arteriografie mezenterica

NEOPLAZIILE COLONULUI SI RECTULUI

-Incidenta intre 7 si 50%

tumori benigne (adenoame, polipi, neurofibroame)

POLIPOZA COLONICA

Polipoze ereditare

•Polipoza adenomatoasa familiala: transmitere AD; >100 polipi inainte de 40 ani; pot fi asimptomatici sau se complica cu rectoragii, sdr ocluzive, diaree, dureri abdominale, malignizare (aproape 100%)

•Sindromul Gardner: malignizare 100%; asociaza alte tumori maligne de SNC, suprarenale, tiroida, ficat, cai biliare; alte manifestari: fibroame cutanate, chiste dermoide multiple, anomalii dentare

•Sindrom Turcot: polipi cu diam>3cm; transmitere AR; asociat cu glioblastom, meduloblastom

•Sindrom Peutz Jeghers: trasnmitere AD si risc mic de malignizare; polipi localizati in stomac, intestin subtire, colon, coledoc, VB, rar in bronhii; asociat cu lentigouri periorificiale.

•Polipoza juvenila familiala: localizare colonica, gastrica, generalizata; risc mic de malignizare; dg. La varsta de 20 ani

•Sindrom Cowdey: localizat gastrointestinal, cutanat si mucos; hamartoame ce nu malignizeaza; asociat cu cancer de tiroida, san piele

Polipoze neereditare

• Sindrom Cronkhite – Canada: polipoza gastrointestinala; asociat cu alopecie, atrofie ungheala, pigmentatie, diaree apoasa

•Polipoza inflamatorie si pleudopolipoza: in colita ulceroasa si boala Crohn

Pentru diagnostic: fibrocolonoscopie, irigografie, anuscopie, endoscopie digestiva superioara, dozarea antigenului carcinoembrionar, hemograma, electroforeza, testul hemoragiilor oculte.

CANCERUL COLONULUI SI RECTULUI

- Cancerul colonului si rectului reprezinta numarul unu in patologia maligna; 70% din tumori sunt localizate la nivelul sigmoidului si rectului, majoritatea fiind adenocarcinoame (95%).

-Incidenta: creste peste 40 ani, cu maxim intre 65 si 75 ani; carcinomul de colon este mai frecvent la femei iar cel de rect la barbati.

-Factori de risc: dieta saraca in fibre si exces de proteine, polipi adenomatosi, antecedente pozitive, polipoza familiala, boala Crohn colonica, RCUH>10 ani, colecistectomia, esofag Barett, implant uretero-colic, acromegalia, excesul de sialomucine si sulfomucine, profesia (bere, azbest), genetici (cresterea activitatii oncogenelor ras)

Localizare:

-9% - ceco ascendent

-6% - colon transvers

- 3% - colon descendent

- 20% - sigmoid

- 62% - jonctiunea rectosigmoidiana si rect

Clinica

- cancer colon drept – crestere lenta pana la formatiunea palpabila; asociat cu febra, astenie, sindrom anemic

-Cancer colon transvers – sindrom dispeptic

-Cancer colon stang – hemoragie, sdr obstructiv

Sindroame paraneoplazice: forme neuropsihice, sdr Cushing, hiperparatiroidie, achantosis nigricans, sdr Raynaud.

Evolutia: extindere directa/MTS hematogene sau in ganglionii regionali, propagare perineurala, MTS intraluminale

Diagnostic: irigografie, rectosigmoidoscopie, fibrocolonoscopie, CT, Antigen carcinoembrionar (pozitiv in 20% din cazuri), cresterea antigenelor CA 19-9 si CA125.

Supravietuirea la 5 ani (functie de extensia tumorala):

• limitata la perete (90%)

• afectarea seroasei (60%)

•Atingere ganglionara (30%)

•MTS (<5%)

•Clasificare TNM in5 stadii (0-5)

SINDROMUL ANORECTAL

Este alcatuit din urmatoarele semne si simptome:

-Tenesme rectale (nevoie permanenta si dureroasa de defecatie dar fara rezultat; cauze:rectite, rectocolite, constipatie, enterocolon iritabil)

-Rectoragii: eliminarea de sange proaspat ce coafeaza materiile fecale (cauze: hemoroizi, tumori anorectale, proctita, colita distala, fisura anala)

-Durere anala: fisuri, hematom perianal, abces perianal, hemoroizi, tumori

-Prurit anal:

-Cauze identificabile: scurgeri anale, scaune frecvente, infectie, candidoza, oxiuraza, psoriazis, colchicina.

-Cauze posibile: obezitate, alimente chimizate, tulburari psihice

-Cauze neidentificabile (50%)

-Incontinenta fecala (bolnavi gravi, batrani, boli anorectale, neuropsihice, neurologice, tumori, hemoroizi, boala Crohn)

-Scurgeri anale si fistule (boala Crohn)

Examen obiectiv si investigatii

-Inspectia regiunii anale si perianale

-Tuseu rectal, anuscopie, manometrie

-Proctosigmoidoscopie

-Recoltare de probe: hemoragie, bacterii, examen citologic si parazitologic.

Ulcerant pe vegetatie:

BORMANN II

Ulcerant pe vegetatie:

BORMANN II

CANCER COLON DESCENDENT:CANCER COLON DESCENDENT:

FORMA VEGETANTA (lacuna) FORMA VEGETANTA (lacuna)

Infiltrant difuz =>schir

BORMANN IV

Infiltrant difuz =>schir

BORMANN IV

“cotor de măr”

CANCER ULCERANT:CANCER ULCERANT:

nisa in lacuna BORMAN IInisa in lacuna BORMAN II

CANCERE AVANSATE LOCO-REGIONAL, STENOTICCANCERE AVANSATE LOCO-REGIONAL, STENOTIC

RECTALRECTALRECTO-SIGMOIDIANRECTO-SIGMOIDIAN

CANCERCANCER

MIXT,MIXT,

COLONCOLON

TRANSVERSTRANSVERS

CANCERE DE CEC VEGETANTE/STENOZANTECANCERE DE CEC VEGETANTE/STENOZANTE

CANCER SIGMOIDIAN: CANCER SIGMOIDIAN: STOP STOP TOTAL TOTAL AL COLOANEI BARITATEAL COLOANEI BARITATE

CANCER VEGETANT CANCER VEGETANT CECAL - INVAGINATIECECAL - INVAGINATIE