1

SEMIOLOGIE PEDIATRICĂ - GENERALITĂŢI -

Semiologie: studiul semnelor şi simptomelor clinice, gruparea acestora în sindroame, urmată de investigaţii şi stabilirea diagnosticului

Etapele stabilirii diagnosticului:- anamneza- examenul obiectiv- examene paraclinice

importanţa cunoaşterii “normalităţii”

2

Perioadele copilăriei

A.Perioada intrauterină:embrionară (concepţie-

săpt.8),fetală (săpt.8-naştere)

B.Perioada extrauterină:

1.Prima copilărie: per.neonatală (0-28 zile), per.sugar

(29 zile-împlinirea vârstei de 1 an), per.copil mic (1-2

ani=antepreşcolar)

2.A doua copilărie (3-5 ani=preşcolar)

3.A treia copilărie:şcolar mic (6 ani-pubertate), şcolar

mare

3

I.Anamneza:culegerea informaţiilor de la bolnav şi/sau aparţinători în scopul stabilirii diagnosticului; - este vorba de un act medical şi se efectuează sub forma unei convorbiri- tehnici: relatarea liberă a bolnavului/ aparţinătorilor întrebări ţintite date obţinute din documente- consemnarea datelor

4

Anamneza în pediatrie

1.Datele personale ale bolnavului şi părinţilor: data

şi ora prezentării

2.Motivele aducerii/venirii copilului la consultaţie

sau internare

3.Istoricul bolii actuale• importanţa elementului “timp”• succesiunea simptomelor, spontan sau sub

tratament, circumstanţele de apariţie a unor simptome repetitive, examene şi internări efectuate (documentate)

5

4.Antecedentele familiale (eredocolaterale)- datele părinţilor, fraţilor- bolile din familie, decesele

5.Antecedente personale fiziologice- prenatale: rangul, sarcina, investigaţii- intranatale şi neonatale precoce: VG, naşterea,

GN, Apgar, prima emisie scaun, urină, crizele fiziologice

- neonatale şi postnatale: alimentaţie, dezvoltare psihomotorie, dezvoltare staturo-ponderală, măsurile preventive, pubertatea (unde este cazul)

6

6.Antecedente personale patologice- bolile (cronologic)- alergii- intervenţii chirurgicale, internări

7.Condiţii de viaţă: condiţii de mediu (acasă,

colectivitate), cine îngrijeşte copilul, circumstanţe

epidemiologice

7

II.Examenul obiectiv:- metodele clasice de semiologie: inspecţia, palparea, percuţia, ascultaţia- importanţa examinării complete, pe segmente- apropierea medicului de copil şi părinţi- îndepărtarea hainelor copilului- medicul se spală pe mâini, se plaseză în dreapta bolnavului; confort termic, lumină suficientă, canapea sau masă de consultaţie

8

- particularităţile examinării copilului de vârstă mică: imobilizarea; examinarea cavităţii bucale cu spatula se face la sfârşit; vom evita începerea examenului obiectiv cu zonele posibil dureroase- examinatorii îşi dezvoltă propriul sistem de secvenţialitate a examinării sau pentru situaţii speciale. Ex. la bolnavul în stare gravă vom evalua în primul rând funcţiile vitale, intervenind imediat la nevoie

9

Mersul examenului obiectiv pe segmente

În general secvenţialitatea examinării este următoarea:- examinarea bolnavului în decubit dorsal- examinarea bolnavului în şezut; sugarul poate fi examinat în braţele aparţinătorilor, nou-născutul şi sugarul mic va fi examinat în decubit ventral- examinarea bolnavului în ortostatism (la vârsta adecvată şi dacă dezvoltarea motorie permite)- examinarea cavităţii bucale- măsurarea şi înregistrarea datelor fiziologice

10

1.Bolnav în decubit dorsal

1.1.Aspectul general: starea generală şi

conştienţa, poziţii particulare, tipul constituţional,

starea de nutriţie, tegumente: culoare (cianoza,

icter, carotenemie, pigmentaţie, paloare, eritem),

temperatura şi umiditatea pielii, edeme, erupţii,

maniferstări hemoragice, hemangioame, pete

cafea de lapte, distribuţia pilozităţii;

11

La nou născut identificăm lanugo, vernix caseosa,

milium facial, pata mongoloidă, hemangioamele

capilare; peste vârsta gestaţională de 32 de

săptămâni poate apare transpiraţia.

Apreciem reacţiile copilului la părinţi, la medic, la

examinare, natura plânsetului, gradul de

activitate.

12

1.2.Capul şi faţa

- forma şi dimensiunea capului, părul, aprecierea

fontanelelor (dimensiuni, tensiunea, pulsaţiile) şi

suturilor (dehiscenţe), vene dilatate, aprecierea

craniotabesului, poziţia capului (înclinaţii), asimetrii

faciale (paralizii), aspectul dismorfic cranio-facial; la

n.n.apreciem prezenţa bosei serosanguine şi a

cefalhematomului.

13

- ochii: poziţia globilor oculari (exo sau enoftalmia,

strabism), mişcările oculare voluntare şi

involuntare, culoarea irisului (heterocromie), forma

şi dimensiunea pupilelor, reflexul fotomotor,

opacităţi corneene, cataractă, acuitatea vizuală;

conjunctive (icter, eritem, desen vascular, secreţii

patologice), secreţia lacrimală, pleoapele, ocluzia

oculară, reflexia alba a pupilei.

14

- urechile: forma şi mărimea, poziţia, conductul auditiv extern, secreţii patologice, puncte dureroase, adenopatii pre şi retrauriculare, regiunea mastoidiană, articulaţia temporomandibulară, acuitatea auditivă- nasul: forma, devieri, permeabilitatea foselor nazale, secreţii, puncte sinusale, percepţia olfactivă, bătăi ale aripioarelor nazale;n.n. şi sugarul respiră pe nas.

15

1.3.Gâtul: forma, mobilitatea, palparea muşchiului

sternocleidomastoidian (asimetrie de tensiune,

tumori), adenopatii laterocervicale şi

submandibulare; jugularele, pulsaţiile carotidiene,

regiunea tiroidiană, chiste, fistule.

16

1.4.Membrele superioare: lungime, grosime

(asimetrii între cele 2 membre şi segmente), masa

şi forţa musculară, articulaţiile (mărime, forma,

mobilitate, temperatura), adenopatii axilare şi

epitrochleene, reflexe osteotendinoase,

coordonarea mişcărilor, mişcări involuntare;

palparea pulsului radial; apreciem prezenţa

“brăţărilor rahitice”.

La nou născut şi sugarul mic testăm reflexul de

apucare forţată şi reflexul Moro.

17

1.5.Faţa anterioară a toracelui

1.5.1.Cutia toracică: forma, asimetrii, palparea

coastelor, spaţiilor intercostale, sternului, claviculei;

examinăm furculiţa sternală, spaţiul

supraclavicular şi regiunea xifoidiană; apreciem

prezenţa şanţului submamelonar şi “mătăniilor”

condrocostale (rahitism); examinarea sânului

18

1.5.2.Plămânii- inspecţia: frecvenţa şi ritmicitatea respiraţiilor,

tirajul, circulaţia colaterală- palparea: se face simultan cu palparea cordului,

dar aprecierea vibraţiilor vocale în această zonă

nu este concludentă- percuţia: comparativ ambele câmpuri

pulmonare (se face simultan cu percuţia cordului)

- ascultaţia: preferabil respiraţie cu gura

deschisă, eventual după tuse.

19

1.5.3.Cordul- inspecţia: regiunea precordială, pulsaţii, modificări de formă- palparea: şocul apexian, pulsaţiile în furculiţa sternală, frecătura pericardică- percuţia: aria matităţii cardiace- ascultaţia: toate focarele de ascultaţie cardiace (zgomotele, sufluri, frecătura pericardică), în inspir şi expir.

20

1.5.4.Abdomenul- inspecţia: forma, distensia, mobilitatea cu

respiraţia, mişcări peristaltice, cicatrici, circulaţia

colaterală, hernii linia mediană şi inghinală,

regiunea ombilicală: secreţii, hernii, aspectul

bontului (la nou născut)- palparea: superficială şi profundă (identificarea

zonelor dureroaser, apărarea musculară), clapotaj,

apreciem pliul cutanal abdominal (deshidratare,

stare de nutriţie)

21

- percuţia:meteorism, ascita- ascultaţia: sufluri vasculare, zgomotele

intestinale- examenul ficatului: percuţia marginii superioare,

palparea marginii inferioare, refluxul jugular,

regiunea colecistului- examenul splinei: percuţia ariei matităţii,

palparea în decubit dorsal şi lateral stg.- palparea rinichilor, balotare; palparea punctelor

ureterale

22

Obs.:în timpul examinării abdomenului putem

completa anamneza privind apetitul, aspectul

scaunelor, diureza, micţiunile, aspectul urinii; la

n.n. ne interesează permeabilitatea esofagului,

eliminarea primului meconiu.

23

1.5.5.Membrele inferioare: lungime, grosime (asimetrii între membre şi segmente) deformări, poziţii vicioase, masa şi forţa musculară, articulaţiile (mărimea, forma, mobilitatea, temperatura), adenopatii inghinale şi poplitee, puls la femurala şi pedioasa, reflexele osteotendinoase şi plantare; manevre de elongare sciatică; coordonarea mişcărilor, manevra Kernig Işi Brudzinski contralateral. La nou născut şi sugar mic: manevra Barlow şi Ortolani (displazia de şold)

24

1.5.6.Organele genitale şi regiunea perianală:

aprecierea unor anomalii a organelor genitale

externe şi stadiul pubertăţii; atenţie la

particularităţile n.n. (criteriu de maturitate); fisuri şi

iritaţii perianale, prolaps.

25

1.5.7.Putem încheia examinarea bolnavului în

decubit dorsal cu testarea redorii cefei (nu are

valoare la n.n.) şi manevra Brudzinski al cefei,

moment în care îl punem în poziţie de şezut; acest

moment este prielnic pentru manevra Kernig II

2.Examinarea copilului în poziţie de şezut.

2.1.Apreciem dacă îşi ţine capul, eventual balans,

dacă stă în şezut sprijinit sau nesprijinit

2.2.Faţa posterioară a toracelui: forma, simetrie,

coloana, palparea apofizelor spinoase dorsale

26

2.3.Ariile posterioare ale plămânului- inspecţia: frecvenţa şi ritmicitatea respiraţiilor, tirajul, culoarea tegumentului, circulaţia colaterală, aprecierea mobilităţii respiratorii a bazelor pulmonare şi musculatura paravertebrală- palparea: transmiterea vibraţiilor vocale (la copilul care colaborează)- percuţia: comparativă a ambelor câmpuri pulmonare - ascultaţia: invităm copilul să respire pe gură, ascultăm plămânii cu respiraţia de bază, cu respiraţie profundă şi după tuse

27

2.4.Ascultăm cordul din nou, în poziţia verticală a toracelui2.5.Regiunea lombară- inspecţia: - palparea: apofizele spinoase, articulaţiile sacro-iliace, musculatura paravertebrală, punctele renoureterale- percuţia: manevra GiordanoObs.:Nou născutul şi sugarul mic vor fi examinaţi în decubit ventral; apreciem tonusul musculaturii cefei, parcurgem examinarea segmentului toracic şi lombar ca la copilul în poziţie şezut; examinăm regiunea fesieră

28

3.Examinarea bolnavului în ortostatism

(dacă vârsta şi dezvoltarea motorie permite)- simetria corpului, proporţionalitatea între trunchi şi membre, între diferite segmente ale membrelor - coloana vertebrală: curburile fiziologice, devierile laterale şi în sens artero-posterior, mobilitatea, semnele de disrafie lombo-sacrată (păr, hiperpigmentaţie, şant, fistulă, chist)- regiunea fesieră- mersul - probe de echilibru (Romberg)- inspecţia şi palparea punctelor herniare abdominale şi inghinale

29

4.Examenul cavităţii bucale- buzele: culoarea, umiditatea, anomaliile regionale, semnul Chvosteq; la n.n. testăm reflexul punctelor cardinale şi a suptului- dinţii: evoluţia dentiţiei, aspectul dinţilor, anomalii dentare, căderea precoce ale dinţilor- gingii: culoare, leziuni, perlele Epstein (n.n.)- palatul: dehiscenţele- mucoasa jugală: culoare, eritem, orificiul canalului Stenon- limba: forma, dimensiunea, suprafeţele, mobilitatea, devierea

30

- secreţia salivară, percepţia gustativă- amigdalele, pilierii, peretele faringian posterior

5.La nevoie, după terminarea examenului clinic

vom efectua tuşeul rectal, creând condiţii

adecvate. Ex. ginecologic in cab. specialitate.

6.Pe tot parcursul examenului clinic, mai ales

la copilul mic, apreciem performanţele motorii,

limbajul şi capacitatea adaptativă (evaluarea

neuro-dezvoltării).

31

7.Cuantificarea datelor fiziologice şi notarea în

documentele medicale: talia, greutatea,

perimetrele, temperatura, frecvenţa respiratorie,

alura cardiacă, tensiunea arteriară (membre

superioare şi inferioare) diureza şi aspectul

scaunelor (anamnestic şi obiectivate în cursul

observaţiei bolnavului).

32

Particularităţile evaluării clinice a nou-născutului în sala de naştere şi în primele zile de viaţă

I Anamneza: istoricul maternal şi obstetrical;

identificăm sarcina cu risc, apreciem calitatea

naşterii, medicaţia administrată mamei în timpul

sarcinii sau la naştere.

II.Examenul clinic:- aprecierea necesităţii resuscitării- examen obiectiv complet

33

1.Aprecierea necesităţii resuscitării:scorul Apgar la 1 şi 5 minute după naştere

Semnul Scor

0 1 2

Respiraţia abs. slabă,neregulată ţipăt

Puls abs. >100/min. >100/min.

Coloraţia cianoză,

paloare,

gen.

trunchi roz,extremităţi cianotice

roz

generalizat

Tonus muscular

flasc uşoară flexie a extremităţilor

mişcări active

Reactivitate fără grimasă ţipăt,strănut

34

Interpretare Apgar: 8 – 10 normal 5 – 7 hipoxie uşoară 0 – 4 hipoxie severă2.Examenul obiectiv complect:- evaluarea maturităţii neonatale- cercetarea unor posibile tulburări legate de naştere- cercetarea existenţei unor malformaţii congenitale prezente la naştere

35

2.1.Evaluarea maturităţii neonatale- criteriul temporal: normal între 38-42 săptămâni- criteriul antroprometric: greutate, talie, perimetrul cranian; raportăm valorile absolute ale n.n. la standardele de vârstă gestaţionale, exprimate în percentile (curba Lubschenko)• nou născut cu greutate corespunzătoare vârstei gestaţionale (percentile 10-90)• nou născut cu greutate mică pentru vârsta gestaţională (sub percentila 10)• nou născut cu greutate mare (peste percentila 90)

36

- criteriul morfologic (somatic): majoritatea

sistemelor de apreciere ţine cont de

consistenţa oaselor craniene, cartilajul

urechii, glandele mamare şi mamelonul,

organele genitale, calitatea pielii şi părului,

pliurile plantare- criteriul neurologic: apreciem postura şi

tonusul pasiv, tonusul activ şi reflexele

arhaice - alte criterii: echografice (diam. biparietal,

mărime uter), biochimie şi citologie l.a.,

dimensiune nucl.osif.

37

Reflexele primare (arhaice, tranzitorii)- tehnica testării reflexelor arhaice- cronologia apariţiei/dispariţiei refl.arh.• reflexul puctelor cardinale: săpt.28 iu – luna 7• reflexul de supt: săpt.32 iu - luna 12• reflexul Moro: săpt.32-34 iu- luna 3-5• reflexul de apucare forţată: săpt.34 iu – luna 4• reflexul mersului automat: săpt.36 iu – luna 5

38

2.2.Tulburări legate de actul naşterii- mecanice:părţi moi (eritem, echimoză) craniene (bosa serosanguină,

cefalhematon, hemoragii intracraniene)

centura scapulară (fractură claviculă, paral.plex brahial membre, coloana vertebrală, organe

abdominale, etc. accidentele cateterismului venei amb.- metabolice: hipoxie, acidoză- efectul unor medicamente administrate mamei sau copilului

39

2.3.Malformaţii congenitale: craniofaciale, ale

membrelor, cardiace, sistem nervos, etc.; verificăm

permeabilitatea esofagului şi rectului

Obs.:particularităţile unor semne la nou născut pe

segmente au fost relatate în capitolele anterioare