Protocol de diagnostic i tratament al hernei inghinale.Protocolul este destinat medicilor chirurgi pediatri i medicilor de familie pentru diagnosticul i tratamentul herniilor inghinale necomplicate la copiii de toate virstele Introducere Herniile inghinale, ca fregvena clinica, sunt plasate pe primele locuri(>90% din totalul herniilor) cu predilecie n primul an al vieii, devenind din ce n ce mai rare pna la adolescen. Codul afeciunii Definiie Herniile inghinale reprezinta exteriorizarea pariala sau totala a unui sau mai multor viscere din cavitatea peritoneala la nivelul regiunii inghinale Incidena Etiopatogenia Herniile pot fi: -congenitale datorate dezvoltarii incomplete a peretelui abdominal, fie existena canalului peritoneovaginal, neobliterat, prin care se exteriorizeaz viscerele -dobindite sunt rezultatul interaciunii a doua categorii de fore: 1.Rezistena peretelui abdominal, determinat de modul de alcatuire ca i de calitatea structurilor sale: -discolagenoze -maladii consumtive -obezitate, hipotiroidie -decompensari ascitice -sexul(mai fregvent la baiei) 2.Presiunea exercitata dinspre interior asupra peretelui abdominal(gradient presional al viscerelor abdominale la care se adauga fore complementare ce stric echilibru existent) : -eforturi mici i repetate -eforturi mari brutal efectuate Morfopatologie n structura unei hernii clasice se descriu trei elemente : -defect parietal cu entitatile : -inel profund -inel superficial -canal herniar -inveliurile herniei -organul herniat Clasificare

A. n funcie de zona topografica a feei postrerioare a peretelui abdominal anterior, herniile pot fi de trei categorii 1.Hernia oblica externa - exteriorizarea sacului herniar prin foseta inghinala externa. Dupa gradul naintrii coninutului n traiect deosebim urmatoarele variante : - punct herniar - pna la orificiul inghinal profund - hernie intraparietala - sac herniar pe traectul canalului herniar - bubonocel sau hernie inghino-pubiana - fundul sacului la nivelul orificiului superficial - hernia funicular - sacul este la baza scrotului - Hernie inghino-scrotal sau inghino-labial sacul a cobort n bursa scrotal sau labial 2.Hernia direct - sacul herniar la nivelul zonei triunghiului Hesselbach 3.Hernia oblica interna se formeaza prin foseta inghinal intern(asociat cu ectopia testicular, hidrocel, chisturi ale cordonului spermatic la biei i chisturi ale canalului Nuck la fetie) B. n raport cu mecanismul de producere 1. Congenitale sunt ntodeauna hernii oblice externe i se caracterizeaz prin persistena canalului peritoneovaginal. n funcie de gradul persistenei acestui canal deosebim urmatoarele varietai de hernii oblice externe congenitale : -hernie congenital complet -hernia congenital funicular -hernia vaginal inchistat -hernia funicular sau chist al cordonului -hernia inghino properitonial -hernia inghino interstitiala i inghinal superficial 2.Dobndite se formeaz la nivelul fosetei inghinale externe ntr-o zon care-i ofer condiii optime Tablou clinic Semnele functionale sunt reduse ca intensitate, bolnavii relev senzaie de greutate cnd hernia atinge un volum apreciabil, durerea poate lipsi cu excepia herniilor mici(puncte herniare). Hernile mari, cu orificiu larg sunt bine tolerate. Inspectia - formatiune tumorala rotund, ovalar -dimensiuni variabile -crete n ortostatism i la efort -dispare n clinostatism -suprafa regulat -tegumente de aspect normal Palpare -formatiune neteda, nedureroasa -constitenta elastica continut : -formaiune moale neregulata, pastoasa-epiplon -formatiune sensibila-mezou

Hernia poate fi : reductibil spontan reductibil prin exercitarea unei presiuni blnde asupra tumorii Hernia redusa poate fi : - coercibil (ramne n abdomen dup reducere) - incoercibil (se reface dup reducere) Diagnostic Se stabileste pe baza -anamnezei -examenului clinic : - formaiune tumoral n regiunea inghinal, reductibil, ce prezinta pedicul care dispare n abdomen prin impulsiune i expansiune la tuse - herniile punctiforme sau cele reductibile diagnosticul este dificil de stabilit, frecvent asociindu-se cu hidrocel, chist al canalului seminal, limfadenit, testicul necobort. Diagnostic diferenial -Fibrom -Lipom -Angiom -Adenopatii -Chisturi de cordon -Hidrovaricocel -Hernie femural Evoluie Este lent i progresiv cu creterea treptat de volum, poate fi agravat de apariia complicaiilor. Complicaii - ncarcerarea herniar - Strangularea herniar cu urmatoarea evolutivitate: - Stadiu de congestie - Stadiu de eximoza - Stadiu de gangrena Alte complicaii : - peritonit herniar - tuberculoz hernial - tumori herniare - corpi strini intrasaculari Tratament Exista dou metode de tratament : 1.Metoda ortopedica, conservatoare 2.Metoda chirurgicala - radical Indicaii absolute pentru o metod sau alta nu exista, decizia operatorie se ia individual. Menegmentul terapeutic al pacienilor cu hernie inghinal Hernii reductibile-medoda conservatoare

- reducerea manuala a herniilor (cu indexul, rasfringnd n deget de manu pielea scrotului, se ptrunde n orificiul inghinal superficial, apoi urc, n sus i n afar, n canalul inghinal, pna la orificiul inghinal profund cruia i se apreciaz dimensiunile, impulsia la tuse, starea musculaturii invecinate) -baie -pozitia membrelor inferioare pe un plan mai ridicat(copii3 luni a vieii intrauterine cnd se formeaz cavitatea celomic prin apariia celor 2 foie - visceral i parietal Herniile cistigate : 1. Hernia ombilical a copilului - apare dup nastere n urma destinderii inelului ombilical (care se nchide complet dup 3-4 luni de via) 2. Hernia ombilical a adultului Morfopatologie n funcie de data opririi n dezvoltare a peretelui abdominal se disting 2 variante de hernii ombilicale : 1. Herniei embrionare i se descriu : a) absena sacului b) nveliul herniei fiind reprezentat de o membran amorf, avascular, transparent c) nveliul herniei se continu cu perete abdominal normal d) dimensiuni variabile e) ectopia visceral constituind dezvoltarea n afara cavitaii abdominale a viscerelor atunci cnd aplazia intereseaz peretele abdominal n ntregime. f) organele herniate ader intim de faa profund a pungii (risc crescut de hemoragie la rezeciile pungii) 2. Hernia fetal a) aplazia peretelui abdomnal pe suprafee mai mici b) inel ombilical prea larg

c) inveliul fiind reprezentat de peritoneu d) coninutul se integreaz cu uurin n cavitatea abdominal

3. Hernia ombilical a copilului a) inel ombilical rmas permiabil n superioara b) sacul herniar format prin distensia peritoneului acoperit de piele c) continulul sacului fiind constituit din epiplon sau i o ansa satelit 4. Hernie ombilical a adultului este o hernie ombilical ctigat de slabiciune Tablou clinic Nou nascut - tumora de dimensiuni variabile la nivelul punctului de implantare a cordonului - nveliul constituit dintr-o membran avascul, neted, ntins Hernii fetale - evidenierea sacului peritonial prin mobilitatea organelor subjacente - posibilitatea de plicaturare a membranei Hernia ombilicala a copilului - formaiune ce proemin n zona cicatricii ombilicale, apare la plns i la efort - se reduce uor - orificiul herniar se palpeaz uor dup reducerea herniei - este suportat uor - exist posibilitatea de vindecare spontan Diagnostic Se stabileste pe baza - anamnezei - examenului clinic - n timpul plnsului sau la eforturi ce implic musculatura peretelui abdominal, se evidentiaz o formaiune de dimensiuni variabile n regiunea ombilical Diagnostic diferenial -Fibroame -lipoame Evoluie Hernia embrionar are un prognostic sumbru Hernia ombilicala are o evoluie favorabil, este posibil vindecarea spontan (ct la suta??)Prognosticul poate fi agravat doar de apariia complicaiilor care se intlnesc foarte rar Complicaii Strangularea herniara n literatura de specialitate este descris foarte rar Managmentul terpeutic al pacientilor cu hernie ombilicala 1. Tratamentul conservator - bandaj abdominal cu pielot ombilical

- gimnastic pentru dezvoltarea musculaturii abdominale pacienii mici cu hernii ombilicale se recomand a fi plasai pe burtic cte 1-3 minute de 3-4 ori pe zi, copiii astfel realiznd miscri ale membrelor inferioare i ale extremitaii cefalice, micari la care particip i musculatura peretelui abdominal - lipirea cu emplasture a orificiul herniar Spre deosebire de herniile inghinale, herniile ombilicale se pot vindeca spontan ntr-un numar important de cazuri, n special la copiii mici, cu hernii ombilicale. Pna la vrsta de 2-3 ani musculatura copilului se dezvolt, inelul ombilical reducndu-se n dimensiuni, astfel nchiznd orificiul herniar. nchiderea spontana a orificiului herniar se poate produce pina la virsta de 5-6 ani, deaceea merit ca intervenia chirurgical sa fie temporizat pna atunci. 2. Chirurgical Tratamentul chirurgical are ca scop reintegrarea n abdomen a organelor herniate, suturarea orificiului i refacera peretelui abdominal cu, conservarea ombilicului. Indicaii Pacient cu hernie ombilicala > 6 ani Istoric Pregatire preoperatorie - Pauza alimentara 12h - Clizme evacuatorii Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezie generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard -Material de sutura Tehnica operatorie 1. Prelucrarea cmpului operator 2. Regiunea ombilical se abordeaz printr-o incizie vertical ocolind ombilicul (procedeul Lexer) a tegumentelor 3. Excizia celorlalte nveliuri i a sacului peritonial cu repunerea coninutului su n abdomen 4. Se nchide orificiul herniar longitudinal sau transversal (nchiderea separat a peritoneului i a peretelui aponevrotic) 5. Refacerea peretelui abdominal prin sutura esuturilor musculo-aponevrotice.

Bibliografie: 1. Angelescu N. Patologie Chirurgical, vol I, 2003, pag. 1308-1320 2. Rdulescu D., Beluic L. Caiete de chirurgie practica, 1995, 43-67 3. Schwartz, I.S. Principles of Surgery, VI-th edition 1517-1545 4. Dragomirescu C., Popescu I., Andronescu P. Actualiti n chirurgie, 1998, 118-133 5. Quenu J., Penotin J. Traite de technique chirurgicale, Masson, Paris, 1995 6. .. , , 1948, .

Protocol de diagnostic i tratament a herniei diafragmatice false (HDF)Hernie diafragmatic fals (HDF) - malformaie congenital a barierei toraco-abdominale, la care, deja intrauterin are loc translocarea organelor cavitii abdominale n cavitatea toracic. Sacul herniar n cazul acestei malformaii lipsete. Defectul diafragmei poate fi de la forma unei fisuri pn la lipsa complet a ei (aplazia diafragmei).

Embriogeneza.Herniile diafragmatice congenitale se formeaz la 8-10 sptmni de dezvoltare intrauterin - se stopeaz nchiderea canalului pleuroperitoneal. Din cauza translocrii organelor din cavitatea abdominal n cavitatea toracic se deregleaz dezvoltarea normal a pulmonilor, ca rezultat n perioada prenatal este prezent hipoplazia parenchimatoas a pulmonilor i dezvoltarea excesiv a stratului muscular tunica media, ramurilor arterei pulmonare (de 1.5-2 ori fa de norm), ce duce la dezvoltarea hipertensiei pulmonare. De asemenea este prezent subdezvoltarea organelor cavitii abdominale, din care cauz este problematic repoziia anselor intestinale din cavitatea toracic n cavitatea abdominal.

Tabloul clinic.Tabloul clinic a herniei diafragmatice false se include n termenul de strangulare asfictic. Cel mai frecvent simptom prezent este intensificarea progresiv a insuficienei respiratorii i cianozei i se manifest n primele 6 ore de via. Printre noi-nscuii cu HDF la care insuficiena respiratorie se manifest peste 24 h, supravieuiesc sub 100%. Nou-nscutul devine apatic, iptul slab, respiraia dificil cu participarea musculaturii auxiliare, micarea paradoxal a spaiilor intercostale i xifoidului. Abdomenul de dimensiuni mici, asimetric pe contul proeminrii ficatului. n timpul iptului i alimentrii dispneea i cianoza se intensific. Examinarea clinica este esenial pentru stabilirea diagnosticului : pe hemitorace (mai des pe stnga) respiraia nu se transmite, posibile garguimente intestinale, tonurile cardiace se ascult practic n spaiul axilar pe partea opus. Pe dreapta respiraia se ascult pe o arie limitat. Unii autori confirm, c deplasarea mediastinului are loc la 1-2 h. dup natere.

Diagnosticul.Diagnosticul este posibil de stabilit antenatal la examenul USG de la 15 sptmni de gestaie. Semnele indirecte sunt: Polihidroamnios la gravide (letalitate la ft mai mare de 85%). Deplasarea stomacului n cavitatea toracic (letalitate printre copii cu HDF mai mare de 87%). Combinarea HDF cu multiple vicii a altor organe (cord, creer, etc.)

Postnatal investigaiile de baz sunt: Roentghenografice Ultrasonografice Roentghenografia panoramic a cavitii toracice i abdominale pozitiv depisteaz prezena anselor intestinale n cavitatea toracic, deplasarea mediastinului la dreapta. n lipsa dovezilor sigure se efectuiaz investigaia radiografic cu substan de contrast iodolipol, ce permite diferencierea HDF de polichistoza pulmonar, emfizema lobar.

Tratamentul.Dup stabilizarea respiraiei este necesar consultaia chirurgului pediatru, reanimatologului i planificarea termenului i metodelor de transportare a bolnavului n staionarul chirurgical pentru pregtirea preoperatorie i tratamentul chirurgical. Termenul optim pentru intervenie chirurgical, se consider pn la a 10 zi de via, dar nu mai devreme de 3 zile. Pe parcursul la toat perioada de pregtire preoperatorie, se efectuiaz terapia conservativ n condiii de reanimare chirurgical. Tratamentului preoperator include : Terapia antibacterian Terapia intravenoas pentru stabilirea hemodinamicii (Dopamin, Dobutamin) Decompresia gastric Respiraie dirijat, intubaie nazotraheal cu formarea presiunii pozitive la expir (presiunea > 20 mmH2O) Ameliorarea reologiei sngelui. Intervenia chirurgical se efectuiaz prin abord abdominal i presupune repoziia organelor cavitii abdominale. Pentru plastica defectului diafragmei la necesitate se folosete material pentru plastie. Dac repoziia organelor intraoperaional provoac mrirea tensiunii arteriale, pe contul dimensiunilor mici a cavitii abdominale, se recomand de aplicat material plastic i n defectul peretelui abdominal anterior. Postoperator se recomand intubarea ndelungat, pn la mbuntirea indicilor hemodinamici i hemostazei: Mioplegia n perioada postoperatorie Alcaloza indus (nu mai mic de 7,5) Analgezia adecvat cu droperidol Respiraie dirijat calitativ. Cateterizarea venei radialis pentru controlul coninutului gazos, gradientului alveolo-arterial a oxigenului.

Complicaii postoperatorii: Pneumotorax

Hernie recidivant Sindromul CID hemoragii gastrointestinale Insuficien renal acut Pneumonie Insuficien respiratorie, hipoxie i edem cerebral

DispensarizareaEvidena la chirurg pediatru i pediatru pn la vrsta de 1 an. Bibliografie: 1. .. 1 - 2004 2. .. 1973 3. .., .. 2002 2. 4. Mughal M., Bancewicz J. Recent Advances in surgery, Ed. J. Taylor A, C.D. Jonson, Churchill livingstone, 1991Hernia diafragmatica congenitala - frecv. destul de mare la nou nascuti. - Pot fi dobandite in urma unor plagi directe toraco-abdominale sau din cauza P crescute intraabdominale. Constituie ascensiunea viscerelor din cavitatea abdominala in cea toracica prin vicii congenitale sau poate fi castigata in urma unor traumatisme.Orificiile de la niv. Diafragmului prin care se produc aceste hernii se numesc orificii Bochdalek fiind in numar de 5 : - 2 retroxifoidiene (stg-Larey , dr-Morgani) - hiatusurile Ao, V.Cave inf , esofagului Embriologie diafragmul se formeaza din 2 formatiuni fibromusculare una anterioara (in S8) porneste septul transversal Hiss se uneste apoi cu cei 2 stalpi (Uskov) si in urma fuziunii lor se va forma diafragmul.Daca intervine o modificare fuziunea nu va fi completa , rezultand hernii diafragmatice de tip embrionar fara sac insotitor , deoarece pleura si peritoneul nu au timp sa se formeze.Daca factorii actioneaza dupa L3 , acestea sunt formate iar hernia e de tip fetal , prezentand sac. Frecvent hernia e de partea stg ascensioneaza frecvent in torace stomacul , intestinul subtire aproape in totalitate , colonul ascendent si transvers (existand concomitent si un defect de acolare a sa la peretele abd) ; foarte frecvent si splina ascensioneaza in torace. In partea dreapta e mai redusa , herniaza aceleasi viscere , mai putin stomacul (in rest ficat, intestin subtire,colon f. frecv). In cazul celor retroxifoidine asemanator cu cele din partea dreapta. Aceasta malformatie se insoteste mereu de : 1.hipoplazie de Vs 2.hipoplazie pulmonara (plamanul poate fi un simplu bont) 3.defect de acolare a colonului 4.HT in circulatia pulmonara

5.hipertrofiere a peretelui vascular creste rezistenta in circulatie , greu de ingrijit postoperator. Herniile diafragmatice - congenitale (de la nastere) - tolerate (fen. De I resp.sunt mai putin grave , interventia se face mai tarziu) - descoperite intamplator , fara manifestare clinica. Hernia diafragmatica congenitala de partea stanga Clinic dispnee , cianoza , polipnee Inspectie abd. E excavat , prin lipsa unei mari parti din continut.Toracele hemitoracele stg e bombat. Percutie zone de matitate alternate cu cele ale hipersonoritate (continutul anselor).Matitatea cardiaca retrosternal spre dreapta. Auscultatie murmurul vezicular e inlocuit de zgomote hidroaerice.Cordul se ausculta retrosternal. Se poate depista la femeia gravida de catre ecograf. Radiografia toracoabdominala evidentiaza aerare foarte redusa a cavitatii abdominale -hemitoracele stg img.hidroaerice -mediastinul e deplasat spre dreapta -discontinuitatea diafragmului stg. Se poate administra substanta de contrast prin irigografie observandu-se astfel colonul in torace. Nu e recomandata deoarece agraveaza fen. de insuficienta respiratorie. Diagnosticul diferential se face cu : -atelectazia pulmonara -malformatii de cord cianogen -boala mb.hialine -malformatii bronho-pulmonare (emfizem cong, chiste aeriene cong.,maladie polichistica) -stafilococie pulmonara -bronhopneumonie la nou nascut -atrezie de esofag -sdr. neurovascular (traumatism obstetrical al nou nascutului) Trebuie stabilita concentratia CO2 in sg. periferic si central , apoi se aseaza copilul in incubator , in decubit pe partea afectata , ca pulmonul sanatos sa poata functiona nestanjenit.Se introduce sonda gastrica pentru decompresiune , O2 in cort de oxigen , cateterizarea unei vene centrale si periferice pentru administrarea parenterala de subst.nutriitive, antibiotice , bicarbonat sau solutie TAM pentru corectarea acidozei, medicatie pentru corectarea HT din circulatia pulmonara Tolazolin , PG. Sunt apoi intubati si asistati pana la serviciul de chirurgie.Interventia se face in functie de starea pacientului. Se prefera amanarea pe cat e posibil.Dupa readucerea viscerelor si suturarea defectului se incearca marirea cav. Abdominale.Se incearca acoperirea cu tegument , musculatura nefiind de ajuns.

Protocol de diagnostic i tratament a megacolonului congenital (boala Hirschprung) ntroducere Codul afeciunii D43.1 Definiie. Megacolonul este o dilatare exagerat a colonului limitat la un singur segment sau putnd s-l cuprind n totalitate, fiind datorat unei tulburari cronice a motilitaii intestinului gros, datorita reducerii drastice sau absenei congenitale a neuronilor plexului mienteric Auerbach n segmentele terminale ale colonului Inciden Are o fregventa scazut, ntre 1/20ooo i 1/5000 de noi nscui, cu o predominan pentru sexul masculin 90% (Angelescu). Bieii sunt mai afectai. Studiile recente evideniaz un raport de 1/1 pe sexe atunci cnd boala afecteaz ntreg segmentul intestinal. Incidena familial a bolii este de 2%-18%, cu riscul de transmitere a bolii de 4% pentru frai si 1% pentru surori. Genetic recto-sigmoidiana - gena cu penetran redus - caracter multifactorial sex-modificat - B/F = 5/1 segment lung - gena dominant cu penetran incomplet Etiologia. Boala are caracter congenital. Sunt cteva teorii de apariie a bolii : - Teoria imunologic - Teoria de migrare defectuas a celulelor din crestele neurale Fiziopatologie Zona de ngustare (aganglionotic) Contracie permanent (achalazie) - Alvarez Stagnare fecale Peristaltism accentuat Hipertrofie zon de dilataie Anatomopatologic Macroscopic - Zona de dilataie - Zona de dilataie (n plnie) - Zona de ngustare (aganglionotic) Microscopic

numarului de celule ganglionare din plexul mienteric si submucos pn la absena lor total - hiperplazia fibrelor parasimpatice Histochimic activitatii ACH esterazei anomalii ale NO neurotransmitator anomalii ale hormonilor tisulari: VIP substanta P metenkefalina somatostatina Clasificare Deosebim formele clinice ale megacolonului congenital: 1. Forma acut 2. Forma subacut 3. Forma cronic n funcie de volumul afectat 1. Rectal - cu afectarea canalului anal - cu afectarea ampulei rectale 2. Rectosigmoidala: - cu afectarea parial a sigmei - afectarea subtotal sau total a sigmei 3. Subtotal - afectarea poriunii descendente i transverse a intestinului gros - afectarea portiunii transverse si ascendente a intestinului gros-

Tablou clinic n perioada neonatal - constipaia (lipsa eliminrii de meconiu) - distensia abdominal (largirea bazei toracelui) - meteorism - evidenierea peristalticii intestinale relev dilatarea segmentului situat proximal de zona aganglionara) - vrsturile postprandiale(prezente inconstant) - ampula rectala goala la tuseul rectal, urmat de eliminari de materii fecale i gaze Tablou de ocluzie joasa forma malign - absenta eliminarii meconiului - meteorism generalizat important - varsaturi bilioase sau fecaloide tardive - circulatie venoasa superficiala evidenta - deshidratare, respiratii superficiale cu frecventa inalta, agitat - la TR sau introducerea unei sonde rectale, (depasirea zonei de ingustare) elimina exploziv gaze si meconiu la retragerea degetul explorator Sugar - Istoric de constipatie de la nastere (Stockman - Scaune rare la cei alimentati natural

F rma ben gn Inarz ere n lim nara mcon ulu - Diersficrea ali entie onsipaie - Mas p toa foa i iac iflacul st g = semul ntu ui (Gesun) +d stesie abd minl upriacnt - sem e d ma nutii Forma mal gn - ecl urs ngu ui la ou-asct - Tblo deoclzieintsti aljoaa - +- e ter colt, sepis cu gram negativi, frecvent Clostridium difficile n scaun - +/- perforaia supraiacent cu peritonit grav n perioada copilriei i adolescenei - constipaie rebel la tratament - distensie abdominala - puseuri de ocluzie intestinal acut pe fonul obstruciei cronice -coninut intestinal dur ce se evacuiaz doar cu ajutorul clismelor Inspecie: - copii sunt palizi - astenici - abdomen marit de volum uneori ajungnd la dimensiuni impresionante - pielea ntins, subire cu o bogat circulaie colateral Palpare : - se contureaz intestinul destins - tumora animat de micari peristaltice discrete Percuie : sonoritate timpanic Date de laborator : - hipoproteinemie - hipocalcemie - anemie hipocrom Diagnostic1. Anamnez - vrsta la care au nceput constipaiile

- dup cte zile se elimina scaunul - dac dup constipaie indelungat apre diareea - sunt efectuate clisme evacuatorii i dac ele sunt eficiente 2. Examenul clinic 3. Examenul paraclinic Examenul radiologic pe gol evidentiaz cadrul colic mrit de dimensiuni, dilatat, predominant pe stnga care mpinge stomacul, diafragmul i cordul provocnd tulburari circulatorii i respiratorii. Irigografia - manevra se face n prezena medicului chirurg, radiolog, anestezis reanimatolog. Substana de contrast utilizat este solutia baritat(4

ser fiziologic : 1 bariu) Pozitia pacientului este n decubit lateral stng cu membrele inferioare flectate spre abdomen. Cantitatea de substant de contrast se ntroduce n funcie de vrsta pacientului:

Vrsta pacientului Nou nascut Sugari 1-3 ani 3-7 ani >7 an

Cantitatea de substanta de contrast 30-50 50-100 100-200 300-500 peritonit => sepsis Infectarea cu anaerobi Hematom peri colet Infectarea spaiului pericolet Constipaii

Foarte rar se poate dezvolta boala aderenial n special cei cu colostom Encoprezis Tratamentul complicaiilor se realizeaz individualizat Cauzele constipaiei postoperatorii Cauze Hipertonie a sfincterului anal intern Segment a zonei aganglionare restant Stenoza anastomozei Colonoptoza Tactica de tratament Operaia lui Lyne Intervenie chirurgicala repetata rezecia zonei aganglionare anastomoz primar Pneumodilatare sau dilatare cu bujii Colonopecsie

cu si

Din ziua a doua postoperator ficare 4 ore lavaj cu 30-40 ml ser fiziologic 1% se spala intestinul gros pentru decompresie intestinului i stimularea peristalticii Din ziua a treia se indic administarea : la copii < 1an - prozerin 5% - 0,05ml/kg x 2/zi la copii > 1an - prozerin 5% - 0.1ml/kg x 2/zi Alimentarea enteral a pacienilor se reea dup apariia peristalnicii: Forma rectosigmoidal Forma subtotal Forma total 3-4 zile 4-6 zile 2-4 saptamni

Firele de sutur se scot dupa a 9 zi postoperator.

Bibliografie 1. Abrahamian FP, Lloyd JD:Chronic constipation in childhood, 3:460,1940 2. Adson A:Hirschprungs disease:indication for and results obtained by sympathectomy, Surgery 1:859,1937 3. Akgur FM et al:Colonic atresia and Hirschprungs disease association ahows further evidence for migration of enteric neurons, Pediatr Surg. 28:635,1993 4. Badner JA et al: Genetic study of Hirschprung disease, Am J Hum Genet 46:568,1990 5. Bickler SW et al:Long-segment Hirschprung disease,Arch Surg 127:1047, discussion 1050, 1992.

6. Aschraft K., Holder T. Pediatric surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pensylvania, 1993. 7. FufezanV., epeneu P. Chirurgie pediatric, ed.Amarcord, Timioara 1996. 8. Pelerin D. Tehniques de Chirurgie Pediatrique, Paris, Masson, 1978. 9. Cilley RE. et al: Definitive treatment of Hirschprung disease in the newborn with a one stage procedure, surgery 115:551, 1994.

Protocol de diagnostic i tratament a sindromului Klippel-Trenaunay-Weber Introducere Codul afeciunii Definiie Se caractrerizeaz prin: - alungirea hipertrofic a membrului - varice - angiom plan tuberos

Aceste anomalii sunt prezente la membrele inferioare sau mult mai rar la membrele superioare (1/6). i mai rar sindromul afecteaz membrele inferioare bilateral, sau membrele superior i inferior de aceeai parte. Incidena Etiopatogenia Este o afeciune rar de tip disembrioplazic. Anomalia este datorat persistenei sistemului vascular sciatic. Morfopatologie Leziunile venoase constau n agenezie, atrofie, stenoz venoas i brid congenital compresiv sau eventual strangularea venei ntr-un esut de fibroz. Clasificare Sunt trei variante clinice a SKT : Tip I : anomalia complet cu angiom cutanat lateral i posterior pe ntreg membru inferior de la picior la fese cu angiomatoz difuz ce include tegument, esut celular subcutanat, muchi, care se poate extinde. Tip II : anomalii venoase fr fistule arterio-venoase i fr creterea marcat n dimensiuni cu hemangiom difuz cavernos caracteristic. Tip III : forma minor caracterizat prin varice difuze la nivelul feei laterale a piciorului i coapsei i prin hemangiom cutanat mic. Tablou clinic Creterea marcat a membrului n lungime i diametru, pete pigmentare de culoare roie rubinie, greutate la nivelul extremitii, varice difuze mici i sinuoase. Diagnostic 1. Clinic diagnosticul se stabilete pe baza triadei simptomatice : - alungirea hipertrofic a membrului - varice - angiom plan tuberos 2. Paraclinic diagnosticul se certific - flebografic - ecografie Doppler-color - rezonan magnetic nuclear - arteriografie Diagnostic diferential - Evolutie Evolueaz spre inuficen venoas cronic i embolie pulmonar. n condiiile tratamentului conservator compresiv i al celui ortopedic se urmrete evoluia favorabil a afeciunii.

Complicaii - fistule arterio-venoase - tromboze - flebolii - ulceraii Tratament Tratament conservator : ciorap elastic ridicarea membrului inferior evitarea traumatismelor protezarea ortopedic a hipertrofiei membrului. Tratament chirurgical se recurge n fazele avansate ale SKT. Managementul terapeutic al pacientilor SKT Istoric Pregatire preoperatorie -pauza alimentara 12h -clisme evacuatorie Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard Material de sutur Protocol operator Tipul interveniei chirurgicale este n dependen de forma i complicaiile SKT. 1. Ligaturarea venelor comunicante, varicelor mari i situsurile venoase mari pentru a reduce creterea presiunii venoase. 2. Embolizeazarea arterelor nutritive sau ligaturarea chirurgical a unor artere pe care sunt dezvoltate fistulele arterio-venoase n cazul fistulelor arteriovenoase cu alungirea excesiv a membrului. 3. Compresie i chirurgie selectiv, intit pe anomaliile venoase n cazul SKT tip II i III. 4. Prin scleroterapie se pot reduce varicozitile difuze,

5. n unele cazuri se secioneaz brida constrictiv sau se poate efectua

fleboliza - eliberarea venelor profunde din esutul constrictiv. 6. Cnd SKT se complic i cu ulceraii se recurge la amputaia membrelor afectate.

Bibliografie: 1.Avram Rodica, J. Avram_Ultrasonografia Doppler vascular, Ed. Hestia-1996, 2.Avram J;Avram R;Cdariu FI; M. Tilinc, Siska I. - Patologie vascular periferic, Ed. Hestia 1998. 3.Belcaro G;A.M. Nicolaides, M.Valler-Venous Disorders, ED. Saunders, 1995 4.Fluture VI. -Principii i tehnici de chirurgie Ed.Facla-1987 5.Haimovicis-Vascular Surgery, Ed. Blackwell Sceince, 1996. 6.Ignat P;J.Avram, N. Bota, E. Caba, l. Georgescu, V. Ivan, N. Mocanu, Maria Mogoanu, M. Teodorescu, Didina Toma - Chirurgie venoas a membrelor inferioare, Ed. Academia Bucureti. 7. Norgen L. Chronic venous insufficiency- a well known dis order with many question mark, Angiology, 48,1 p. 23-26, 1997 8. Schwartz S.L., G.T. Shires, F.C. Spencer Principles of surgery, V. Ed. 1989, Mc-Graw Hill Book Company.

Protocol de diagnostic i tratament a chistului dermoid ntroducere Este cea mai fregvent tumor benign din grupul teratoamelor sunt mai rar ntlnite comparativ cu chist adenoamele seroase i mucilaginoase.La tinerii pacieni chsturile dermoide sunt benigne, foarte rar, se pot ntlni cazuri cind ele se malignizeaz.

Codul afeciunii Definiie tumora benign ce deriv din celulele germinale primitive putnd fi alcatuit din orice combinaie de structuri mature derivate din ectoderm, endoderm i mezoderm. Incidena chisturile dermoide pot aparea la orice vrsta dar vrful de inciden se inregistreaza ntre 20-40 ani Etiopatogenia chistul dermoid este o tumor ce-i are originea n celulele germinale Morfopatologie - tumora rotunda - sprafa neted, lucioasa - Dimensiuniile 5-10cm - Culoare gri-cenuie - Pedicul lung - Pe sectiune tumor unilocular - Coninut sebaceu,vscos,glbui cu dini i smocuri de pr Microscopic : esut de piele, pr, dini, epiteliu respirator, cartilaj, glande salivar, pilosebacee, esut nervos Clasificare Diagnostic -palparea unei formaiuni tumorale mobile n abdomen sau anterior de uter -diagnosticul de certitudine se stablete fregvent la un examen radiologic de rutin unde se evideniaz dini(30-50% din cazuri chisturile dermoide conin dini) -n cazul torsiunii apar dureri violente care nu cedeaz la administrarea antalgicelor Diagnostic diferenial Alte tumori germinale Chist ovarian Gonadoblastom Alte patologii care se soesc cu sindrom algic abdominal i se pot complica cu peritonit Evoluie netratat evoluiaz cu ruptura chistului i peritonit Complicaii Torsiune pediculului chistic Ruptura chistului antrenind semne de iritaie peritoneal

Tratament Tratament conservator: chistul dermoid se trateaz exclusiv chirurgical Tratament chirurgical : excizia chistului conservnd poriunea rmas a ovarului Managementul terapeutic al pacientilor cu chist dermoid Istoric Pregatire preoperatorie -pauza alimentara 12h -clisme evacuatorie Poziia bolnavului - decubit dorsal Anestezia generala cu I.O.T. Instrumentar - bisturiu - departatoare - pense anatomice i chirurgicale - pense Pian si Kochard Material de sutur Tehnica operatorie n funcie de localizarea chistului dermoid Bibliografie: 1. Bacha E.A., Chapelier A.R., Macchiarini P., Fadel E., Dartevelle P.G. Surgery for invasive primary mediastinal tumors, Ann. Thorac. Surg. 1998; 66 (1) 234-9 2. Crpinian C., Stan A. Patologia chirurgical a toracelui, Ed.Medical, 1970 3. Ferretti GR; Chiles C., Woodruff RD., Choplin R.GH. Epithelioid hemangioendothelioma of the superior vena cava: computed tomography demonstration and review of the literature, J. Thorac. Imag. 13 (1):45-8, 1998 4. Horvat T., Oancea T., Cordo I., Nicodin A., Grozavu C., Galea C., Mitrofan C., Savu C., Nistor C., Davidescu M., Singer D. Tumorile mediastinale: ci de abord, dificulti, J. Chir. Tor. Vol. 1 nr. 1 33-37, 1996. 5. Horvat T. Metode de diagnostic n patologia chirurgical a mediastinului, J. Chir. Tor. vol. 1, nr.1, 19-26, 1996. 6. Oancea T., Hica L. Tumorile mediastinului, Ed. Medical 1971 7. Pearson F. G. et al Thoracic surgery, Ed. Churchill & Livingstone, 1325-1522, 1995. 8. Shields Th.W. General Thoracic surgery, IV-th edition, Williams & Wilkins, 1703-1816, 1994.

Protocol de diagnostic i tratament a malformaiilor congenitale ale colonului ntroducere

Malformaiile intestinului gros sunt atreizia colonului i stenoza lumenului intestinului gros. Malformaiile colonului sunt anomalii rare i sunt deobicei asociate cu alte malformaii Codul afeciunii Definiie Atrezia reprezint absena lumenului unei poriuni a intestinului gros. Stenoza clonului reprezint ngustarea lumenului acestuia Incidena cele dou sexe sunt afectate n mod egal. Atreziile colonice reprezinta 4,5% - 11,7% din totalul atreziilor intestinale Etiopatogenia Apariia malformaiilor congenitale ale colonului sunt datorate organogenezei deficitare : - Teoria defectului de recanalizare - Teoria vascular Frecvent malformaiile colonului sunt asociate cu malrotaii i volvulus de intestin subire, atrezie multipl jejuno-ileal. Atrezia multipl a colonului este foarte rar. Morfopatologie Modificrile patologice sunt datorate obstruciei i sunt caracterizate prin: n amonte - intestin dilatat - hipertrofiat - maxim de dilataie n apropierea obstruciei - retur venos zone cianotice zone necrotice - micri peristaltice ineficiente n aval - diametrul intestinului micorat - stenoz n lumen meconiu i aer - atrezie coninut mucos cenuiu sau elemente meconiale.

ClasificareI. Clasificare dup Louw (1959) pentru atrezii colonice:

Tip I sept sau diafragm mucos care obstrueaz lumenul Tip II dou funduri de sac, unul proximal, altul distal, unite printr-un cordon fibros mezenteric. Tip III separaie complet a celor dou funduri de sac i un defect mezenteric n forma literei V

II. Stenoze colonice: - ngustarea diametrului unui segment de intestin - un sept perforat de un mic orificiu, ce separ cele dou segmente Atreziile pot fi multiple i unice, stenozele deobicei sunt unice. Diagnostic Examenul clinic a unui pacient cu atrezie de colon relev un tablou de ocluzie intestinal ce se instaleaz dup 24 ore de la natere : Vrsturi alimentare Urmate de vrsturii bilioase Distensie abdominal voluminoas ntrzierea sau absena emisiei de meconiu n cazul stenozei intestinului gros simptomatologia este necaracteristic i apare dup cteva luni de viaa: epizoade de constipaie crize dureroase colicative diaree hematochezie tabloul clinic culminnd cu semenelele ocluziei intestinale Inspecia pacientului ne relev distensia marcat a abdomenului, pielea fiind ntins i strlucitoare strabatut de o circulaie venoas superficial Palpator se depisteaz, foarte rar, o formaiune abdominal Ascultativ uneori se pot auzi zgomote intestinale Tueul rectal este obligatoriu, depistndu-se glere i urme de meconiu Paraclinic : - radiografia abdominal pe gol ne stabilete diagnosticul confirmnd ocluzia prin prezena de nivele orizontale hidroaerice, prezena unei anse voluminoase, extrem de dilatate, coninnd meconiu i cteva anse aerate - radiorafia cu substan de contrast (clism baritat) precizeaz tipul i sediul malformaiei Diagnostic diferenial - Atrezia ileal - Sindrom de dop meconial - Boala Hirschsprung - Sindrom de microcolon stng Evoluie Prognosticul vital este legat de acele forme asociate cu multiple malformaii i de complicaiile ce pot surveni. Evoluia favorabil se urmarete n cazurile n care s-a intervenit chirurgical cu realizarea de anastomoze si refacerea lumenului intestinal. Complicaii

- insuficiena respiratorie n cazul unei distensei abdominale voluminoase cu reducerea marcat a ventilaiei pulmonare - enterit - perforaie - peritonit Tratament Tratamentul este exclusiv chirurgical. Managementul terapeutic al pacientilor cu malormaiile congenitale ale colonului Preoperator se plaseaz sonda naso-gastric pentru aspiraie gastroduodenal pentru prevenirea vomelor i ameliorarea respiraiei Echilibrare hidro-electrolitic Antibioterapie cu spectru larg Istoric 1946 rezolvarea chirurgicala a unei atrezii colonice prin rezecie-anastomoz Pregatire preoperatorie -pauza alimentara 12h -clisme evacuatorie Pozitia bolnavului-decubit dorsal Anestezia general cu I.O.T. Instrumentar -bisturiu -departatoare -pense anatomice si chirurgicale -pense Pian si Kochard Material de sutur Tehnica operatorie - prelucrarea cmpului operator - incizie pe linia median (transversal) n cazul strangulrii ansei intestinale, n cavitatea peritoneal se gsete un lichid galben sau sero-sanghinolent. - se practica rezecia capetelor terminate n fund de sac i se realizeaz anastomoz termino-terminal. - restabilirea continuitii se poate efectua peste 2 luni dup o derivaie iniial. Copil nou-nscut denutrit, deshidratat, cu perforaie i peritonit se recomand colostomie sau ileostomie. Pacient cu atrezie de colon se recomad colostomie terminal temporar cu rezecia segmentului distal dilatat. Anastomoza capetelor se face la

cca 1 an sau mai devreme, dac calibrul colonului proximal revine la normal. n atreziile situate nainte de unghiul splenic, se recomand o colectomie dreapt, cu anastomoz termino-terminal oblic ileo-colonic. ngrijiri postoperatorii - sonda gastric se menine pn la reluarea tranzitului - iniial se recomand alimentaie parenteral - antibioterapie prelungit

Bibliografie: 1. Gliga V. Curs de chirurgie pediatric, Ed. Didactic i Pedagogic, 1998, pg 43-52 2. M. Robert Manuale de Chirurgie Pediatrique, 1998, pg. 101-108 3. Sabetay C. Curs de Chirurgie Pediatric, Tipografia Universitii din Craiova, 1997, pg. 220-224 4. Helardot P., Bienayeme J., Bargy F. Chirurgie digestive de lenfant, Edit. Doin, 1990, pg. 463-470

Protocol de diagnostic i tratament a anomaliilor congenitale ale jejunului si ileonului Introducere Codul afeciunii

Definiie Incidena Anomalii congenitale ale jejunului i ileonului sunt ntilnite cu o fregven de 1/330 (Hais) i 1/2000 (Webb) Atreziile jejunale i iliale se ntlnesc n proporii egale. Malformaia se ntilneste la nivelul jejunului proximal (31%), jejun distal (20%), ilion proximal (13%), ilion distal (36%). Etiopatogenia Louw i Barnard experimental demonstreaz originea vascular a acestor malformatii n 1955, ligaturnd vasele mezenterice la feii de cini. Circulaia colaterala a intestinului are o importan deosebit deoarece se observ n unele cazuri atrezii cordonale cu ntrerupere mezenterica, existnd ns circulaie colateral print-o arter recurent. Morfopatologie Atreziile absena unei comunicri pe ntreg parcursul intestinal. Cele mai multe modificari sunt la nivelul fundului de sac proximal: - dimensiuni mrite, cu ct este mai proximal intestinul este mai destins - ngroarea peretelui: a. anomalii musculare b. hipertrofie Peristaltism alterat c. anomalii ganglionare anastomoz nefuncional d. diminuarea activitaii acetil colinesterazei Fundul de sac distal : - are aspectul de intestin de pui - cu hipertrofia vilozitailor Malformaii asociate : - mucoviscidoza - omfalocel - laparoschizis Clasificare Tip I diafragm intraluminal far discontinuitatea straturilor musculare a capatului distal i cel proximal(20% din cazuri) Tip II capetele oarbe ale intestinului sunt unite cu un cordon(35%) Tip III A atrezia cu separarea completa a capetelor oarbe i cu un defect mezenteric n form de V Tip III B atrezie cu defect mezenteric extins la ileonul distal ce se rsuceste n jurul unui pedicul vascular ce provine direct dintr-o artera ilio-colonic dnd impresia unei diformitai cu aspect de mar decojit- forma cu predispoziie ereditar Tip IV atrezie multipl a intestinului subire(6%) Diagnostic

-vrsturi bilioase precoce -ntirziere n eliminrile meconiale Inspecie unde peristaltice - meteorism abdominal atrezie ilial - abdomen plat atrezii jejunale nalte Palpare formaiune tumorala(fund de sac destins) - depozite calcare(peritonit meconial) Tueu rectal microrectum Explorari paraclinice 1. ECO prenatal - lichid n cavitatea peritoneal a ftului poate sugera atrezia intestinal - hidramnios este ntlnit n cca din cazuri 2. Examenul radiologic evideniaz : - nivele hidroaerice - absena aerului sub aceste nivele - calcifieri peritoneale sugereaz diagnosticul de perforaie prenatala - radiografia abdominal pe gol stabilete diagnosticul de atrezie intestinal Diagnostic diferenial - Atrezie duodenal - Ileus meconial - Boala Hirschprung totalal - Volvulus prenatal - Atrezii multiple ce evoc o transmitere autosomal recisiv - Peritonita meconial Evoluie Evoluia i prognosticul depind de 3 factori: Sediul malformaiilor - atrezii ileale au o supraveuire de 80%, - atrezii jejunale cu o rat de supraveuire de 61% (dificultai de anastomozare, asocierea altor malformaii) Terenul bolnavilor prematuritatea - alte malformaii asociate Lungimea intestinului subire rmas -