Home >Documents >Semiologie generala

Semiologie generala

Date post:03-Jan-2016
Category:
View:1,639 times
Download:32 times
Share this document with a friend
Description:
Carol Stanciu
Transcript:
  • ABREVIERIABREVIERIABREVIERIABREVIERI ACTH hormon adenocorticotrop

    ADH hormon antidiuretic BPOC bronhopneumopatia obstructiv cronic

    C. cianoza

    CaG cancer gastric

    CaP cancer pulmonar CPC cord pulmonar cronic

    DZ diabet zaharat

    E. edemul

    EKG electrocardiogram F.O. foaia de observaie clinic

    HTA hipertensiune arterial

    IMA infarct miocardic acut

    RAA reumatism articular acut T. temperatura corpului

    TBC tuberculoza

    TPSV tahicardia paroxistic supraventricular

    UD ulcer duodenal UG ulcer gastric

    VCI vena cava inferioar

    VCS vena cava superioar

    VP vena port

  • Bibliografia selectivBibliografia selectivBibliografia selectivBibliografia selectiv

    1. Arseni C., Constantinescu Al.I., Maretsis I., Semiologie neurochirurgical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977

    2. Barity M. et al.; Smiologie mdicale (initiation la mdicine), Ed.Masson, Paris, 1974

    3. Bates Barbara, A guide to clinical examination, 2nd edition, J.B. Lippincot Co., 1979

    4. Buchier I.A.D., Morris J.S., - Ckinical skills. A system of clinical examination, W.B. Saunders c. Ltd., London, 1976

    5. Bucur Gh., Curs de semiologie medical, Litografia I.M.F. Bucuresti, 1983

    6. Castaigne A., Godeau B., Lejonc J-L, Schaeffer A., Smiologie mdicale. Initiation la physiopathologie, 2e edition, Sandoz edition, Paris, 1989

    7. Dubois A., Smiologie et non sens, Suramps Medical, 1988

    8. Dugdale D.C., Eisenberg M.S., Medical Diagnosis, W.B. Saunders Co., 1992

    9. Duu Al., Boeriu I.N., Motocu M., Curs de semiologie i propedeutic medical, vol. II, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca, 1981

    10. Duu Al., Boloiu H.D., Fekete T., Curs de semiologie i propedeutic medical, vol. I, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca, 1981

    11. Duu Al., Boloiu H.D., Motocu M., Sindroamele, Litografia I.M.F. Cluj-Napoca, 1985

    12. Epstein P., deBono C., Clinical Examination, Mosby, 1992

    13. Forbes C.D., Jackson W.F., A Colour Atlas and text of clinical medicine, Mosby-Year Book Europe Ltd., 1993

    14. Georgescu D., Semiologie medical, Ed. National, Bucureti, 1999

  • 15. Gligore V., Semiologie medical Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977

    16. Letulle M., Inspection, Palpation, Percussion, Ascultation, Masson Cie, Paris, Troisime Edition, 1992

    17. Lungu I., Mardare G., Semiologie i propedeutic medical, vol. I, Litografia I.M.F. Iai, 1985

    18. Lungu I., Stanciu C., Semiologie i propedeutic medical, vol. II, Litografia I.M.F. Iai, 1985

    19. Macleod J., Munro J., Clinical examination, 7th edition, Churchill Livingstone, 1986

    20. Math G., Richet G.; Smiologie mdicale, 4e edition Flammarion Mdicine-Science, Paris, 1981

    21. Mihail A., Costic I.I., Popescu P., Alexandru I., Georgescu D.E., Semiologie medical, vol.I, Litografia I.M.F. Bucureti, 1986

    22. Mihilescu V.V., Breviar de semiologie medical, Ed. Scrisul romnesc, Craiova, 1980

    23. Obraska P., Perlemuter L., Quevanvilliers J., Mdicine, tome I-VII, Ed.Masson et Cie, Paris, 1973

    24. Paunescu-Podeanu A., Bazele clinice pentru practica medicala. Chei pentru diagnostic i tratament pornind de la simptome, semne i sindroame, vol. I, Ed. Medical, Bucureti, 1981

    25. Pendefunda Gh., Nemtanu E., Stefanache Felicia, Semiologie neurologic, Ed. Medical, Bucureti, 1978

    26. Popescu E.A., Semiologie anatomoclinic, biochimic, fiziopatologic, vol.I, Ed. Medical, Bucureti, 1982

    27. Stanciu C., Semiologie medical de baz, Ed. Junimea, Iai, 1989

    28. Stanciu L., Moang M., Policlinic medical, Ed. Didactic si pedagogic, Bucureti, 1983

    29. Swartz M.H., Textbook of Physical diagnosis : history and examination, W.B. Saunders Co., 1989

    30. Ulmeanu Victoria, Semiologie medical, Ed. ExPonto, Constanta, 1996

    31. Walker H.K., Hall W.D., Hurst J.W. Clinical Methods. The history physical and laboratory examinations, 2nd Edition, Butterwort, Boston, 1980

  • CUPRINSCUPRINSCUPRINSCUPRINS

    Pag. Abrevieri 7

    Cuvnt nainte 9

    Semiologia medical general. Introducere. Obiectul i importana semiologiei

    13

    Foaia de observaie clinic. Prezentare general 15 Simptome majore 23

    Durerea 23

    Tulburrile de contien 26

    Ameelile i vertijele 28

    Astenia 29

    Secreia sudoral 30

    Modificrile temperaturii corporale 32

    Pruritul 41

    Examenul obiectiv. Metode de investigaie clinic 43 Statura - tipul constituional 49 Starea de nutriie 51 Atitudinea (Poziia) 56 Fizionomia (Faciesul) 59 Examenul tegumentelor 73

    Modificrile de structur 73 Modificrile de culoare 81 Erupiile cutanate 89 Hemoragiile cutanate 94 Circulaia venoas colateral superficial 97

    Semiologia fanerelor 101 Semiologia prului 101 Semiologia unghiilor 105

    Cianoza 110

  • Edemul 115 Examenul obiectiv al ganglionilor limfatici 128 Examenul obiectiv al ochilor, gtului i snilor 135

    Examenul ochilor 135 Examenul gtului 139 Examenul snului 139

    Examenul obiectiv psiho-neurologic 145 Semiologia psihiatric 145 Semiologia neurologic 148

    Semiologie dermatologic. Repere. 171 Sistemul osteoarticular. Repere semiologice 187 Semiologia endocrinologic. Repere. 195 Semiologia bolilor infecioase. Sindromul septicemic

    199

    Bibliografie 203

  • Carol Stanciu Gheorghe Blan

    CURSCURSCURSCURS dededede

    SEMIOLOGIE MEDICSEMIOLOGIE MEDICSEMIOLOGIE MEDICSEMIOLOGIE MEDICALALALAL

    Semiologie general

    e- IASI 2002

    82 EDITURA JUNIMEA

  • CURS DE SEMIOLOGIE MEDICALCURS DE SEMIOLOGIE MEDICALCURS DE SEMIOLOGIE MEDICALCURS DE SEMIOLOGIE MEDICAL SEMIOLOGIE GENERALSEMIOLOGIE GENERALSEMIOLOGIE GENERALSEMIOLOGIE GENERAL Coperta de serie: MIHAI BUJDEI ISBN 973ISBN 973ISBN 973ISBN 973----37373737----0713071307130713----9999

    Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale CAROL STANCIU, GHEORGHE BLAN

    Curs de semiologie medical. Semiologie general

    Editura JUNIMEA, Iai, 2002 201 p, 16x23 cm Bibliografie

    ISBN 973-37-0713-9 SERIA ESCULAP - 82

  • Este mai bine s aprinzi o lumini

    dect s lupi mpotriva ntunericului.

    Confucius

  • 9Cuvnt nainte

    Substanialele schimbri survenite n ultimele decenii nprofilul patologiei generale, n posibilitile de explorare itratament ale bolilor, n percepia populaiilor asupra strii desntate i , mai ales, n nivelul de informare al acestora nlegatur cu multe dintre afeciunile cu semnificativ cretere aincidenei se resimt acut, necesar urmate de reconsiderareaprofund (chiar radical), deopotriv a normelor i standardelorde asisten medical. Din aceast perspectiv, atitudinilereclamate descind dintr-un demers conjugat care vizeaz att opermanenta ntreinere a nivelului informaional al corpuluimedical n exerciiu ct i o continu adaptare a programeloranalitice i structurii disciplinelor din programele de nvaamnt,independente de nivelul de organizare, pentru cei carembrtieaz cariera medical.

    Preparativele formative ale studentului n medicin seindividualizeaz n context ca un domeniu de o importancovritoare, derivat esenialmente din gradul deresponsabilitate pe care l presupun, cu valoare imperativ,particularitaile profesiei adresate meninerii sntii semenilor,ori susinerii i recuperrii , cnd aceasta este prejudiciat. nchip particular ns, munca instructiv-formativ a viitoruluimedic revendic i comport nuanri raportate unui complex defactori de inegal semnificaie. n primul rnd, este perceputcondiia adiacent a fondului cunotiinelor biologice, necorelatratei comune de cretere informaional din perioada colaritaiigimnaziale i liceale i contrastant, n ordinea de idei anteriorsemnalat, cu progresul abrupt al tiinelor medicale la

  • 10

    dimensiunea nivelului de devenire al celor fundamentale. Apoi,pentru o mplinire autentic, nvmntul universitar demedicin, n substana lui practic, se cere constant raportatdisponibilitilor de dotare care susin opera instruirii teoretice isubordonat obiectivelor unei perspective prudent definite pecoordonatele adevrurilor de predictibil perenitate; aceastapentru faptul c, n medicin, mai mult ca oriunde, nici unadintre achiziiile fr consecine practice nu-i poate probautilitatea. n sfrit, un factor poate prea rar reflectat poate fiidentificat n conservatorismul de factur obiectivmanifestat, independent de epoc, n rndul formatorilor decoal. Am evocat acest ultim aspect cu mrturisitcondescenden pentru dasclii notri pe care, cu siguran,povara rspunderii pentru soliditatea formrii profesionale anumeroaselor generaii de discipoli i-a obligat la irosirea attornetiute dar ndrznee gnduri de schimbare, reprimate defiecare dat din dorina de a mprti i consolida n sigurannormele unor practici garante, cu cicluri de nnoire, paradoxal,mai lungi dect n orice alt domeniu de activitate. i mai trebuiesubliniat n legtur cu aceast ultim exprimat idee, c, ntermeni practici, exerciiul medical las n mod cert cel maimodest cmp de operare imaginaiei i c, n mod concret,consacrarea benefic a noutii adoptabile ncepe de fiecare datcu faptul fericit al succesului ntr-o spe n careneconvenionalul nfrunt disperarea, glorificnd, cugeneroasa aplecare a providenei, spiritele ndrznee.

    Au fost consemnate aici aceste cteva gnduri din doumotive pe care le considerm n egal msur importante: unulcare se refer la bilanul resentimentelor pe marginea preamodestelor schimbri ntr-o disciplin creia ne-am dedicat,cellalt, la sperana c, semiologiei medicale la care ne referim,studenii n medicin i vor descoperi, fie i contrariai dintrunceput de conservatorismul ei, importana i-i vor rezervatimpul cuvenit.

    Semiologia medical este, ntradevr, cea maiconservatoare dintre disciplinele clinice, dar i cea mai vast ifascinant dintre ele pentru puterea de cuprindere i fondul deemoii ale studentului care triete primii fiori ai apropierii depatul bolnavului. Bogia i noutatea informaiilor este resimit

  • 11

    adesea copleitor, iar ritmul susinut de studiu necesaracumulrilor ntr-o scurt perioad de timp, deconcertant.Spiritul necesar concis al scrierilor n domeniu, impus tocmai debugetul restrns de timp rezervat, confer acestora un caractercvasienuniativ, adesea greu de gestionat n procesul primeloracumulri. Este motivul pentru care fiecare dintre ncercrile deacest gen i propune o form ameliorat sub aspectulcomentariului i suportului ilustrativ, necesare, eficiente isuficiente nelegerii noiunilor prezentate. Cu aceast intenie seprezint i actuala prestaie, care vizeaz expunerea noiunilorelementare de semiologie general medical ntr-o formexplicat aa cum am descoperit-o util n practica didactic.

    Materialul se adreseaz studenilor anului III ai facultiide medicin, crora le suntem datori cu volumul de informaiicare s le permit o abordare facil a disciplinelor de nvmntparticularizat domeniilor de patologie special a aparatelor isistemelor, respectiv cu munca de veghe la deprindereariguroas a tehnicilor de investigaie clinic i a cror deschideren a ne semnala nevoi resimite n activitatea de informare neoblig.

    Sperm, ca de fiecare dat, c i acest material poate fiun sprijin real i ne-am bucura dac i-ar atinge scopul. Ar fi unprilej de satisfacie pentru o datorie de etap mplinit,prezentat ca un prinos de recunotiin mentorilor.

    Autorii

    Iai, aprilie, 2002

  • 12

  • 13

    SEMIOLOGIA MEDICAL GENERAL

    IntroducereObiectul i importana semiologiei

    n formarea profesional medical, nvmntul clinicocup cea mai importanta parte a ciclului de instrucie. Noutateainformaiilor i particularitatea formelor de susinere ademersului nsuirii lor (ne referim aici la stagiile practice lapatul bolnavului) justific un program pregtitor concretizat ndiscipline specifice. n acest cadru, propedeutica (gr.propaideuo-a nva nainte), ca ramura a medicinii,legitimeaz semiologia medical ca disciplin de baz pentruiniierea studentului medicinist n abordarea clinic abolnavului, deprinderea tehnicilor i metodelor de examinare istructurarea unui comportament practic, minuios analitic, cares-i faciliteze un bilan cuprinztor al faptelor de patologie, deordin subiectiv sau obiectiv, pe care, ntr-un raionamentelaborat fiziopatologic, s le integreze sindroamelor evocatoareentitilor morbide.

    Aa cum a definit-o marele clinician I. Haieganu,semiologia este disciplina care se ocup cu studiul,descrierea i interpretarea simptomelor i a semnelor pecare le prezint omul bolnav. Normele de definiie factrimitere, aadar, la obiective care presupun o comunicare largasupra simptomatologiei resimite, un examen fizic detaliat i oanaliz profund o tuturor relaiilor obinute n etapa explorriiclinice. Pornind de la percepia actual asupra strii de sntaterezumat ca stare de bine bio-psiho-social, boala trebuiereprezentat ntr-o dimensiune larg, care face ca munca deevaluare i edificare diagnostic s fie complex. De aiciimportana disciplinei care-i propune, pentru studentul care seapropie pentru prima dat de bolnav cu o curiozitate

  • 14

    profesional, prezentarea bagajului informaional necesar, attsub raport semantic, ct i n legtur cu modalitile deinvestigare i probare clinic a reperelor cu valoare semiologic,pe baza crora urmeaz s-i fundamenteze supoziii i opiunidiagnostice.

    mbogirea gestual n practica investigaiei clinice iexersarea raionamentelor pentru rezolvarea ecuaiilor careconduc la elaborarea diagnosticului necesit o aplecaremeticuloas asupra fiecruia dintre aspectele practice,parcurgerea persuasiv nuanat a celor mai nesemnificativeelemente inventariate i, fapt important, o nedisimulatcondescenden pentru condiia celui aflat n suferin.Independent de caracterul fundamental practic al nvmntuluisemiologic ns, trebuie ntrit sublinierea c, toat aceastcomplex oper clinic pornete de la o bun cunoatereteoretic i nendoit credin c, ntr-un univers nou, vezi ceeace tii. Cu aceast convingere semnalm studentului nmedicin, la nceputul parcurgerii acestei discipline pregtitoarepentru nvmntul clinic, nevoia imperativ a raportrii la unsolid bagaj de cunotiine de anatomie, fiziologie i, mai ales, defiziopatologie, care s susin judeci solide i s asigure celmai scurt drum de la constatrile clinice la diagnostic.

    Un asemenea amplu volum de relaii obiective isubiective cu identitate personalizat, obinute cu ocaziaexamenului unui bolnav, face obiectul regruprii ntr-undocument de importan esenial, foaia de observaie clinic.

  • 15

    1FOAIA DE OBSERVAIE CLINICPrezentare general

    Foaia de observaie clinic (F.O.) reprezint documentulcare consemneaz toate datele furnizate de diferitele metode deinvestigaie a bolnavului. Obiectivul final al oricrui act medicaleste tratamentul i deci vindecarea bolii (nsi raiunea de afi a medicinii). Imaginarea unui tratament raional i speratbenefic este un act corolar ntreprinderii unui diagnostic corect,pornind de la interpretarea logic a manifestrilor bolii.Exprimarea clinic a strii de boal se realizaz ndeobte prin:

    a) elemente de ordin subiectiv, resimite i comunicatede bolnav, numite simptome (durere, grea, ameelietc.), inventariate n dialogul ntreinut cu bolnavul, i,

    b) de ordin obiectiv, numite semne, observate cu ocaziaexamenului clinic , folosind metodele de investigaieclasice (inspecia, palparea, percuia, ascultaia) . Laacestea se adaug relaii ale diferitelor metode deinvestigaie paraclinic (de laborator), de natur sprobeze sau s infirme impactul morfologic i/saufuncional al unei condiii patologice suspectate pebaza faptelor observate, subiective sau obiective.Simptomele i semnele regrupate dup principiuldependenei sub aspect etiologic (de acelai factorcauzal) i patogenetic (de mecanisme identice)definesc sindromul.

  • 16

    F.O. reprezint documentul de baz n evidenacazuisticii medicale, cu importan fundamental n triplperspectiv:

    a) clinic ( suport al tuturor datelor consemnate cuocazia nregistrrii i bilanului clinico-paracliniciniial i evolutiv al bolnavului, pe marginea croraeste susinut diagnosticul pozitiv );

    b) tiinific ( surs de informaie n prelucrarea analitica datelor individuale prin raportare la normele derelevare comun a unei entiti i/sau sintetico-statistic a datelor acumulate pe un lot selectatproblematic) i, uneori,

    c) juridic ( bolnavul este obiectul unei situaii penale,ori, el sau familia se adreseaz justiiei)

    Dup tipul informaiilor sau specificul activitii medicaledin care provin datele consemnate , structura intern a foii deobservaie clinic recunoate urmtoarea sistematic:

    1. datele generale (informative, de identitate alebolnavului, unele dintre ele i cu semnificaie pentrudiagnostic ) ;

    2. anamneza (relaii obinute in cadrul interogatoriului,adic al dialogului cu bolnavul, referitoare lafenomenul de boal );

    3. starea prezent (relaii obinute prin examenulobiectiv );

    4. evoluia bolii (fapte clinice subiective i obiectivesemnificative, aprute pe durata supravegherii cazului,n relaie cu evoluia bolii n sine, sau raportateexplorrilor ori actelor medicale cu intenieterapeutic);

    5. epicriza (expunerea rezumat a cazului ,raionamentului medical n susinerea diagnosticului ,opiniilor terapeutice i protocolului de monitorizaredup externare).

  • 17

    1. Datele generale (informative)

    Cuprind datele cu caracter personal, de identitate(numele, vrsta, sexul, profesia, locul i data naterii, domiciliul,starea civil, nivelul de ocupare socio-profesional, locul demunc, statutul de asigurare medical, casa asiguratoare i codulnumeric personal) i de eviden, n legtur cu asistena nregim de spitalizare (data internrii i externrii, numrul de zilede spitalizare, numrul de zile de concediu medical asigurat,diagnosticul de admitere n spital, cel formulat la internare, la 72de ore de la internare i la externare, starea clinic la externare).Aa cum am menionat, unele dintre aceste date pot aveasemnificaie pentru diagnostic, motiv pentru care, ntr-oabordare succint, le prezentm n continuare.

    Vrsta reprezint pentru fenomenul patologic un factorde sugestie clinic din mai multe puncte de vedere. Mai nti,pot fi evocate afeciuni specifice unor categorii de vrst (bolileinfectocontagioase: rujeola, rubeola, tusea convulsiv, scarlatina- specifice copilriei, respectiv, ateroscleroscleroza i emfizemulpulmonar - specifice vrstelor naintate), apoi, afeciuni cufrecven particular la anumite vrste (anginele i reumatismularticular acut RAA, n adolescen, respectiv, hipertensiuneaarterial HTA i ulcerul gastric - UG i duodenal UD, laadult) i, n sfrit, afeciuni cu particulariti evolutive iprognostice difereniate n raport cu vrsta (bronhopneumoniacu evoluie sever, fatal chiar, la copii i vrstnici, infarctulmiocardic acut - IMA, cu prognostic mai sever la vrste tinereetc.).

    Sexul are deopotriv semnificaie pentru contextulpatologic suspectabil. Pot fi citate n acest cadru afeciunispecifice sexului feminin (metrite, neoplasm uterin, afeciuniovariene) sau masculin (orhite, epididimite, hemofilie), afeciunicu frecven crescut, difereniat pe sexe (litiaza biliar,stenoza mitral, ciroza biliar primitiv, cancerul mamar - maifrecvente la femei, respectiv, UD, spondilita ankilopoetic,hemocromatoza, boala Addison, arterita, cancerulbronhopulmonar - la brbai) i afeciuni cu evoluie particularcorelat cu sexul i contextul fiziologic (tuberculoza pulmonar

  • 18

    TBC, cu evoluie sever pe durata maternitii).Domiciliul actual, anterior, ca i locul naterii pot

    constitui un element edificator contextului de suspiciune clinic,cunoscute fiind datele de inciden a unor afeciuni n anumitezone geografice, uneori semnificativ diferite altora (zoneendemice de distrofie tireopat gu, n judeele Neam iSuceava).

    Profesia poate sugera un diagnostic, identificndu-se, nunele situaii, ca argument de susinere a unei supoziii clinice(cazul bolilor profesionale berilioza, saturnismul, silicoza,antracoza etc.) sau poate explica o frecven particular a unorafeciuni la anumite categorii profesionale (RAA, la persoanelecu activitate n mediu rece i umed, respectiv, HTA, IMA i UD,la persoanele cu munci de rspundere).

    2. Anamneza

    Anamneza (gr. anamnesis amintire) rezum totalitateadatelor referitoare la boal, obinute n dialogul medicului cubolnavul. Este de o importan fundamental (qui beneinterrogat, bene diagnosticat) n suspectarea i identificareaorganului sau aparatului afectat. Sunt practic afeciuni, cum estecazul UD, n diagnosticul crora anamneza este efectiv capital(anamneza este totul, restul nimic). Deopotriv, detaliileanamnestice sunt de mare valoare contributiv n diagnosticulanginei pectorale, dar, independent de aceste particulare speepatologice, accepiunea general refer spiritul persuasiv isistematic al anamnezei drept numitor comun al anselormaxime de edificare diagnostic nc de la etapa investigaieiclinice a bolnavului.

    Nu exist o metod standard, universal valabil, pentruderularea dialogului anamnestic, obiectivul primordial, acela dea consolida ncrederea bolnavului, reclamnd, de prim intenie,povestirea liber a bolii.

    Baza metodologic a anamnezei este conversaia dintremedic i bolnav privind boala cu toate aspectele ei; interveniilemedicului se impun a fi prudent i oportun realizate, asigurnd

  • 19

    prin caracterul lor firesc stabilirea unei relaii umane cupacientul.

    Anamneza, fr s se resimt formal i artificialfragmentat, trebuie s vizeze i s cuprind: motivele internrii,istoricul bolii actuale, antecedentele personale ieredocolaterale, date asupra condiiilor de via i munc.

    Motivele internrii cuprind, ntr-o niruire ierarhizatdup principiul impactului invalidant, dominanei isemnificaiei, principalele elemente simptomatice sau faptedescinznd din auto-observarea bolnavului pn n momentuladresrii pentru examinare medical.

    Istoricul bolii actuale trebuie s marcheze, n fapt,elementele reprezentative referitoare la circumstanele, plasarean timp, secvena instalrii i modalitile evolutive (spontan saudup eventual tratament) ale simptomelor pentru care bolnavulsolicit consultul medical. Raportat acestor norme structurale,istoricul bolii se impune consemnat dup convingerea preluriiexacte a datelor, consolidat prin marcarea n momentesuccesive a completrilor i precizrilor bolnavului la ntrebrilesuplimentar adresate. Este un capitol esenial n economiavolumului datelor de ordin anamnestic, unele dintre ele, aa cumam menionat anterior, putnd avea valoare capital pentrustabilirea prompt a diagnosticului (UD, angina pectoral, boalade reflux gastro-esofagian etc.). Concret, n istoricul boliitrebuie precizate:

    a) data (uor de stabilit n afeciunile acute, greu destabilit n cele cronice) i modul de debut al bolii (acut ninfarctul miocardic, pancreatita acut, tahicardia paroxisticsupraventricular TPSV, respectiv, insidios, n bolile cronice cordul pulmonar cronic - CPC, ciroza hepatic etc.);

    b) circumstanele de apariie (abuz alimentar npancreatita acut, efort fizic n infarctul de miocard) ;

    c) cronologia, localizarea, intensitatea i evoluiasimptomelor;

    d) consultaiile, tratamentul i internrile anterioare .Antecedentele personale sunt de importan inegal. Se

    impun consemnate cele care pot avea sau sunt susinute de probeale potenialului evolutiv. Pot fi fiziologice, de interes nparticular pentru sexul feminin (ciclul menstrual, avorturi,

  • 20

    nateri, menopauza) i patologice. Dintre acestea, semnificativesunt: bolile infeioase acute (scarlatina i anginele pot determinaRAA sau glomerulonefrit, hepatita acuta viral poate fi urmatde hepatite cronice i ciroze hepatice) i cronice (TBC, sifilisul),interveniile chirurgicale (detalii referitoare la indicaii iprotocoalele tehnicilor adoptate), alergiile medicamentoase, etc.

    Antecedentele eredocolaterale. Intereseaz i vor fimenionate boli ale prinilor, celorlali membri ai familiei irudelor apropiate. n acest cadru se au n vedere afeciuni cutransmitere strict genetic (hemofilia), cu predispoziie genetic(cancerul gastric CaG, UD, obezitatea, diabetul zaharat DZ,HTA, cardiopatia ischemic cronic) i boli care apar n agregrifamiliale raportate riscului de contagiune (TBC i hepatitaviral), valenelor patogenetice ale obiceiurilor alimentarecomune (afeciuni gastrice) sau potenialului patogenetic alcondiiilor de microclimat (locuine igrasioase, cu ncrcturalergenic sau microbiologic particular ).

    Condiiile de via i munc au semnificaie difereniatdin perspectiva riscurilor poteniale asupra strii de sntate.Dintre condiiile de via se vor meniona cele referitoare lacomportamentul alimentar individual (alimentaia carenialfortuit, circumstanial sau de durat, poate determinasindroame careniale vitaminice sau nutriionale complexe, iarsupraalimentaia, obezitate), particularitile microclimatuluilocuinei (menionate anterior i cu semnificaie pentru afeciunide tipul RAA, TBC etc.) i statutul emoional n familie (strilede insatisfacie sau conflictuale pot determina tulburri psihicediverse sau pot condiiona evoluii atipice ale unor stripatologice comune). Fumatul (tabagismul implicat n bronitacronic, cancerul pulmonar CaP, cardiopatia ischemic) iobiceiul consumului prelungit i/sau excesiv de alcool(alcoolismul, cu risc pentru hepatitele cronice, cirozele hepatice,pancreatita acut etc.) vor fi investigate i menionate distinct.Condiiile de munc vor fi consemnate considernd aceleairaionamente referitoare la elementele de risc potenial:microclimat (umiditate, grade de expunere i variaii termice ,importante pentru riscul bolilor reumatismale, praf i pulberiorganice sau anorganice, cu impact respirator pneumoconioze), poziii defectuoase, materii prime i materiale

  • 21

    toxice (plumbul, care determin saturnism, beriliul berilioz,azbestul azbestoz, cancer pulmonar, pulberile de siliciu -silicoz etc.).

    Se poate deduce c, astfel prezentate, relaiileanamnestice presupun un dialog condus cu subtilitate, de multeori greu de ntreinut. Menionm ca dificulti n consemnareaanamnezei:

    a) bolnavul comatos, cu tulburri neuropsihiceavansate i alterarea discernmntului critic asuprapropriei persoane sau, bolnav incooperant (situaiin care anamneza se consemneaz din, sau secompleteaz cu relaiile rudelor sau nsoitorilor);

    b) bolnavul timorat (oculteaz involuntar date, uneoriimportante);

    c) bolnavul cu nivel sczut de cultur, n general, imedical, n special ;

    d) bolnavul cu prejudicii senzoriale care fac dificilcomunicarea (btrni cu tulburri auditive severe hipoacuzii, surdo-mutitatea).

    3. Starea prezent

    Cuprinde datele examenului obiectiv general i peaparate i se consemneaz dup un examen clinic sistematic icomplet (din cretet pn n tlpi), folosind toate metodele deinvestigaie clinic; inspecia, palparea, percuia i ascultaia.

    Examenul clinic general trebuie s considere relaiireferitoare la statusul psiho-fizic n ansamblu, disponibilitilede participare la examenul clinic i de mobilizare (semenioneaz condiiile particulare de ordin limitativcomunicrii, inclusiv atitudini), la bilanul faptelor de constatarereferitoare la fizionomii sugestive unor stri patologice,tegumente i mucoase, sistem celulo-adipos, muscular, osteo-articular, ganglionar-limfatic.

    Examenul clinic pe aparate rezum elemente, prezentateorganizat, obinute folosind aceleai metode de investigareclinic. Acestea vor fi expuse detaliat n capitolele specialdestinate.

  • 22

    4. Evolutia

    nsumeaz (consemnate zilnic sau ori de cte ori estenevoie, pn la limita detaliilor orare riguros menionate) datelede ordin subiectiv i obiectiv referitoare la evoluiile afeciuniiatt din perspectiva ameliorrii ct i a posibilelor tendine deagravare (complicaii, incidente i accidente ale tehnicilor deexplorare paraclinic, ineficien terapeutic sau efecte adverseale medicamentelor utilizate).

    5. Epicriza

    Reprezint expunerea ntr-o prezentare grupat araionamentelor cu valoare sintetic concluziv asupra cazuluiasistat, cu date rezumate asupra diagnosticului i tratamentului,meniuni prognostice, indicaii de tratament recuperator inorme de monitorizare.

    Pstrnd logica demersului investigrii clinice anteriorexpus, prezentm n continuare principalele elementesemiologice subiective i rezultate din examenul obiectivgeneral.

  • 23

    2FOAIA DE OBSERVAIE CLINICSimptome majore

    Elementele de ordin subiectiv (simptomele) prezentatede ctre bolnavi cu ocazia unui consult medical sunt numeroase.Considernd aspectele nuanate pe marginea acestora, lista loreste practic infinit. Percepia individual le confersemnificaie adesea necorelat relevanei reale, iar o expunereierarhizat este oricnd discutabil. De aceea, cele ctevasimptome prezentate vor fi selectate dup principiul importanei,valorii sugestive i, nu n ultimul rnd, al frecvenei cu care seregsesc ntre motivele de adresare medicului.

    1. DUREREA

    Durerea reprezint, incontestabil, cel mai frecventsimptom ntlnit n practica medical. Pentru o entitatepatologic determinat, valoarea sugestiv a durerii estedeductibil unei analize amnunite.

    Analiza atributelor durerii este de importanfundamental deducerii semnificaiilor acesteia pentru osusinere diagnostic solid i corect. Trebuie realizatsistematic, ncercnd identificarea suportului patogenetic,esenial util etapei terapeutice. Ea trebuie fcut considerndurmtoarele 10 caracteristici:

    a)sediul (localizarea) , raportat n principiu unei zonetopografice i nu unui organ (durere la nivelul hipocondruluidrept i nu durere de ficat) ; aceasta pentru faptul c, la nivelul

  • 24

    aceleiai zone sunt exprimate manifestri dureroase n afeciunidiverse ale mai multor organe cu proiecie anatomiccorespondent, sau chiar ale organelor cu topografie n zonelimitrofe ;

    b)iradierea n arii anatomice nvecinate, fenomencvasiconstant ntlnit, poate avea n unele afeciuni valoare naltsugestiv identificrii organului n suferin (exemplu: iradiereaposterioar, subscapular drept i la nivelul umrului omolog adurerii cu debut n hipocondrul drept, n afeciunile colecistului,iradierea durerii precordiale la nivelul membrului superior stng,pe traiect cubital, pn la nivelul ultimelor dou degete, nangina pectoral sau, iradierea antero-descendent, pn lanivelul organelor genitale, a unei dureri cu debut la nivellombar, care confer identitate colicii reno-ureterale,simptomatic litiazei urinare i infeciilor cilor urinare ) ; unoradintre acestea li se recunoate caracterul patognomonic;

    c)caracterul sau calitatea (refer nuanri descriptive aledurerii, adesea cu formulri de autentic plastic factur arsur,cramp, ghear, definite prin compararea durerii cu altesenzaii);

    d)intensitatea (lovitura de pumnal, n infarctulmiocardic acut etc.);

    e)durata (minute, ore , zile);f)frecvena i periodicitatea (pentru durerile cu evoluie

    episodic, comunicate de ctre bolnav dup o perioad deautoobservare);

    g)circumstane i timpi speciali de apariie (durereaprecordial de efort n angorul stabil, crampa muscular n molet claudicaia intermitent manifestat n efortul de mers- narterit, cefaleea matinal n HTA, durerea epigastricpostprandial tardiv foamea dureroas i cu orar nocturn -n UD etc.);

    h)factori agravani (consumul de alcool, alimentecondimentate - pentru durerea ulceroas);

    i)factori ameliorani (medicaia neutralizant n UD iUG, repausul i nitroglicerina n angina pectoral etc.);

    j)simptome asociate, de acompaniament (tusea,expectoraia n pneumonie, greurile, vrsturile acide n UG iUD etc.).

  • 25

    niruirea acestora poate fi pentru nceput costisitoarememorizrii. n spiritul exerciiilor mnemotehnice adoptateadesea de studentul n medicin ncercat i, mai mult, mpovratde volumul imens de noiuni, expunem i n acest caz o astfel depropunere, chiar dac modelul imaginat nu urmrete toatecaracteristicile durerii, n ordinea prezentat. Astfel, literele desimbol al undelor unei electrocardiograme (EKG) sunt sugerateasociativ: P factori productori (agravani) i paliativi(ameliorani); Q calitatea (caracterul); R regiunea (sediul); S severitatea (intensitatea); T timpul (durata).

    O form particular de manifestare clinic a durerii estecefaleea. O prezentm n acest cadru pentru faptul de a nu maiface distinct obiectul unei prezentri n capitolele de semiologiespecial.

    1.1. Cefaleea

    Ca n orice tip de durere, n cefalee anamneza trebuie sprecizeze sediul (difuz, hemicranie, occipital, frontal etc.),intensitatea, caracterul (pulsatil, menghin, de arsur etc.),durata, orarul (matinal, nocturn etc.), factori agravani (zgomot,lumin) i ameliorani (repaus, ntuneric, linite, somn),simptomele de acompaniament (greuri, vrsturi etc.).

    Cauzele cefaleei sunt numeroase. O sistematizare aacestora nu poate fi realizat dup criterii unice. De interespractic este cea pe care o prezentm n continuare i carecuprinde:

    1) cauze vasculare:a) cefalee vasomotorie, ntlnit n

    surmenaj, alcoolism, tabagism;b) tulburri vasculare determinate de

    spasme de acomodare (presbiopie,astigmatism), staz cerebral ihipercapnie (cord pulmonar cronic),edem cerebral (glomerulonefrita difuzacut);

    c) modificri ale tensiunii arteriale HTA, hipotensiunea arterial;

  • 26

    2) cauze intracraniene : tumori cerebrale, encefalite,meningite, abces cerebral;

    3) cauze extracraniene: nevralgie de trigemen,spondiloz cervical, otite, sinuzite.

    2. TULBURRILE DE CONSTIENT

    Sunt inegale ca durat de manifestare, grad deprofunzime, severitate evolutiv i semnificaie, strns corelat cufundamentarea lor patogenetic.

    2.1. Pierderea constientei

    Reprezint cea mai important form a tulburrilor decontien. Cele mai semnificative forme clinico-patogeneticesunt expuse n continuare.

    Sincopa reprezint pierderea, de scurt durat, potenialreversibil, a contienei, instalat sub raport patogeneticsubsecvent reducerii semnificative a circulaiei sanguinecerebrale. Precedat sau nu de o stare indefinit de ru,tulburri vizuale, ameeli sau transpiraii, sincopa se instaleazbrusc; bolnavul cade (de obicei fr s se loveasc). Intracriticbolnavul se prezint incontient, palid (n sincopa alb, prinprbuirea debitelor cerebrale) sau cianotic (n sincopaalbastr, prin suspendarea brusc a respiraiei). n cazurilereversibile, dup o scurt perioad (2-3 minute) bolnavul irevine spontan. Termenul de lipotimie sau lein esterezervat cazurilor de suspendare superficial i de scurt durata contienei, survenit invariabil ca urmare a insuficieneicirculatorii cerebrale.

    Cauzele sunt numeroase i rezum stri patologice nevoluia crora pot surveni momente de prbuire semnificativa tensiunii arteriale (hemoragii severe, tulburri de ritm sauconducere cardiace : tahicardii paroxistice, fibrilaii ventriculare,blocul atrio-ventricular de gradul III) etc.

    Formele clinice ale sincopelor sunt ilustrativecircumstanelor de instalare a acestora. Obinuit se descriu :

  • 27

    a) sincopa de efort; apare la bolnavi cu debit cardiacsczut (stenoz aortic);

    b) sincopa postural; survine secundar scderiiortostatice a tensiunii arteriale (diabet zaharat,ateroscleroza sistemic a vrstnicilor);

    c) sincopa n accesul de tuse; se instaleaz la sfritulunui acces de tuse prelungit (bronit cronic lafumtori i alcoolici);

    d) sincopa micional; apare n timpul sau dupefortul de miciune (este considerat a se datora uneihipotensiuni critice condiionat prin reflexe vagale);o variant particular a acesteia este sincopa exvacuo, instalat n legtur cu detensionareavezical brusc odat cu evacuarea prin sondajvezical n reteniile acute de urin;

    e) sincopa asociat cu micri ale capului; sugereazo insuficien arterial vertebro-bazilar.

    Sincopa psihogen (criza histeric) reprezint o falssincop; se ntlnete la persoane cu structur psiho-emoionali reactivitate vegetativ-vascular particulare, caracterizndu-seprin: caracterul mimat al tririlor precritice, cu trsturi teatrale(niciodat fr public, niciodat fr scop); relaii normaleintracritice ale examenului obiectiv (puls, tensiune arterial,ascultaia cordului, comportament tonic muscular etc.).

    Epilepsia este o form distinct clinico-patogenetic desuspendare acut a strii de contien, secundar unor tulburricritice recurente ale activitii electrofiziologice corticalesurvenind n context encefalodistrofic i avnd ca numitorcomun descrcri hipersincrone la nivelul ariei motorii.

    Se prezint sub dou forme:a) epilepsia generalizat, cracterizat prin crize

    convulsive (de contractur tonico-clonic) isuspendarea strii de contien; accesul se instaleazbrusc, uneori precedat de aur (simptome sau semnepremonitorii); bolnavul scoate un strigt, pierdecunotina i cade; urmeaz faza de contracturtonic generalizat (bolnavul devine cianotic, imobilrespirator) succedat de faza clonic (contracii

  • 28

    musculare brute, cu deplasri de segmente,respiraie stertoroas); bolnavul i muc limba (caurmare a convulsiilor clonice mandibulare),spumeaz oro-comisural i pierde urina; apoi cadentr-un somn profund, iar la deteptare resimtecefalee i nu-i amintete nimic n legtur cu celentmplate n timpul crizei;

    b) epilepsia localizat (Gagarin-Jackson) , caracterizatprin convulsii interesnd segmente ale unui membrusau doar grupuri musculare, i nensoite desuspendare a contienei; apare dup traumatismecranio-cerebrale sau n tumorile cerebrale.

    3. AMETELILE SI VERTIJELE

    Sunt simptome mai uor de neles dect de descris. Prinsentimentul de nesiguran generat, de nelinite legat deiminenta cdere i prin aproape constant asociatele fenomenevegetative (greuri, vrsturi, palpitaii, transpiraii etc.),ameelile sunt simptome de temut pentru majoritatea bolnavilorcare leau trit ocazional.

    Definiia ameelii este diferit formulat, considerndu-se criterii diverse, de la cele strict clinico-descriptive (senzaiede fals deplasare a persoanei n raport cu reperele de mediu,sau a acestuia fa de ea, senzaie eronat de dezechilibru, debalansare, de pulsiune lateral, vertical sau giratorie, dedezorientare static), la cele pretenios teoretizate (halucinaie asimului spaial, a micrii i echilibrului).

    Cauzele ameelilor sunt multiple i fac trimitere la strifiziologice i patologice de real heterogenitate: fiziologiceocazionale (schimbri brute de poziie, atitudine, direcie,deplasri cu viteze variabile n regim alternant de accelerare idecelerare, privirea de la nlime, ascensiuni brute, expunereala stimuli auditivi inteni etc.) i patologice, care perturbsistemul vestibular, reflex sau prin intermediul modificrilorischemice i metabolice (traumatisme otice, compresiunecervical, insolaie, sindroame ischemice vertebro-bazilare,HTA, hipotensiunea arterial, ateroscleroz cerebral, afeciuni

  • 29

    care asociaz staz cerebral, surmenaj, intoxicaie tabagic,intoxicaie alcoolic, intoxicaie cu gaze toxice, afeciuni oculare vicii de refracie, glaucom, afeciuni neurologice diverse etc.)

    Vertijul este o form clinic a ameelii, particular camod de instalare i recuren, intensitate i amploare afenomenelor asociate. Este o ameeal de intensitate sever,violent, brutal, cu instalare paroxistic i evoluierecurent (accese) i care asociaz deseori greuri, vrsturi,transpiraii i o marcat stare de anxietate. Survine, practic,n aceleai circumstane patologice.

    Vertijul Mnire se caracterizeaz prin asocierea striide ameeal critic sever cu acufene (zgomote n urechi),hipoacuzie de recepie remisibil postcritic, nistagmus spontanlateral i fenomene vegetative i psihice importante. Tendina decdere lateral, exagerat la micrile capului i nchidereaochilor este o alt particularitate evolutiv a vertijului Meniere.

    4. ASTENIA

    Astenia (gr. a stenos, fr vlag, fr putere) este unsimptom perceput la dimensiunea unei stri patologice,caracterizat prin scderea forelor organismului de natur safecteze capacitatea de munc i randamentul implicriiprofesionale. Aparent neacoperitoare normelor de seleciesugerate de titlul acestui capitol, ca simptom, astenia (cu unneles precis, cvasiidentic sensului etimologic) este unul dintrecele mai frecvent ntlnite n practica medical.

    Independent de nelesul precis, astenia are un cuprinslarg, derivat din multitudinea cauzelor care o pot genera. Sepoate vorbi de astenie fizic, psihic, intelectual, sexual etc.,forme distincte nu doar prin condiionalitate dar i prin aspectullor particular, care le confer uneori identitate nosologicspecial. Sistematizarea asteniei comport nuane diverse.Pentru oricare dintre domeniile de exprimare, astenia poate fi deiniiere (psiho-nevrotice), de susinere (muscular, de efort), dentreinere (fatigabilitatea astenie precoce ca secven deinstalare ntr-o form dat de efort angajat). Prin raportare la unvolum de activitate intenionat, astenia poate comporta

  • 30

    cuantificare, din aceast perspectiv adinamia semnificndstarea de astenie extrem, limit cu epuizarea. Psihastenia,form aparte ca semnificaie invalidant, este aferent unei stripsihopatologice obsesionale, caracterizat prin idei ireprezentri imaginative fixe, ireale, cu subiect fobic divers(social, moral, religios, filosofic) sau ipohondriac.

    Cauzele asteniei (n principiu psiho-neurologice isomatice) sunt de o diversitate practic inepuizabil : afeciunirespiratorii (TBC, supuraii pulmonare, boala pulmonarobstructiv cronic BPOC etc.); afeciuni cardio-vasculare(hipotensiunea arterial, HTA, cardiopatia ischemic cronic,insuficiena cardiac etc.); afeciuni hematologice (sindroameleanemice, independent de context); afeciuni digestive curepercusiuni metabolico-nutriionale (hepatita cronic i cirozahepatic, pancreatita cronic, sindroamele de malabsorbie etc.);afeciunile infecioase acute (intrainfecios i, mai ales, nconvalescen) i cronice (bacteriene sau parazitare); afeciuniendocrine (toate sindroamele de insuficien glandular :hipofizar, tiroidian, suprarenal, gonadic, dar ihiperparatiroidia, hiperinsulinismul etc.); afeciunidismetabolice (diabetul zaharat , guta, hipovitaminozele etc.) ;stri toxice exo- i endogene (fumat, alcool, droguri, toxiceindustriale- CO, Pb, medicamente, azotemia); afeciunineurologice i psihice (boala Parkinson, encefalopatii cronice,scleroza n plci, polinevrite, tabes, miotonia, distrofii musculareetc.).

    5. SECRETIA SUDORAL

    Secreia sudoral (transpiraia, sudoarea) este produsulactivitii glandelor sudoripare i are rol deosebit de important ntermoreglare. Secreia sudoral variaz n funcie de temperaturamediului extern, activitatea fizic i gradul de aclimatizareindividual. n condiii normale de repaus i activitate, cantitateasecreiei sudorale este de aproximativ 800 ml/24 de ore. ncompoziia secreiei sudorale intr o serie de elemente (uree,electrolii etc.), cel mai important n privina implicaiei npatologie fiind clorura de sodiu. Din acest punct de vedere,

  • 31

    variaiile cantitative i calitative ale secreiei sudorale trebuieconsiderate i percepute prin semnificaia posibilelor consecinecu impact sistemic, important atunci cnd marcheazposibilitile compensatorii ale sistemelor de reglare aleechilibrelor hidro-electrolitice.

    Modificri patologice ale secreiei sudorale

    Modificrile secreiei sudorale sunt de ordin cantitativ icalitativ, unele dintre ele, alturat consecinelor sistemice,putnd prezenta i manifestri cutanate specifice.

    Modificri cantitative ale secreiei sudorale

    Creterea cantitii de secreie sudoral (hipersudoraie,hiperhidroz) apare n: tulburri neurovegetative i emoii, boliinfecto-contagioase acute i cronice, sistemice (bruceloza, febrarecurent, gripa etc.) sau cu atingere organic determinat(pulmonar-TBC, pneumonie etc., renal pielonefrita etc.),endocrine (hipertiroidia), neurologice (boala Parkinson),dermatologice (infecii cutanate, pitiriazis versicolor etc.),insuficiena circulatorie periferic acut (ocul hemoragic ,septic etc.), accidente vasculare cerebrale, coma hipoglicemici hipercapnic, tahicardie paroxistic supraventricular, crizeparoxistice de HTA (feocromocitom etc.), RAA, dup diversetratamente (aspirin, salicilat de sodiu).

    Scderea cantitii de secreie sudoral (hipohidroz,hiposudoraie) apare n afeciuni dermatologice (sclerodermie,psoriazis etc.) i neurologice (polinevrita), sindromul Claude-Bernard-Horner (hipohidroz pe jumtatea homolateral a feei),hipotensiune arterial ortostatic, administrare de medicamente(atropin, beladon etc.).

    Am evocat consecinele sistemice ale tulburrilorsecreiei sudorale care vor face obiectul reflectrilor detaliate ncapitolele de semiologie. Consecine locale cu semnificaiesemiologic n cadrul examenului obiectiv general prezentm :

    a) sudamina, erupie tegumentar caracteristic, subform de proeminene multiple, de mrimeagmliei de ac (care acoper pielea ca o rou), cu

  • 32

    coninut clar, apos; este consecina obstrucieicanalului glandelor sudoripare, i

    b) hidrosadenita, inflamaie supurativ (abces) aglandelor sudoripare localizate n regiunea axilar(expresie a suprainfeciei stafilococice).

    Modificri calitative ale secreiei sudorale

    Sub raport compoziional, dintre elementele importante alesecreiei sudorale menionm concentraia de NaCl (normal sub55 mEq). n mucoviscidoz (afeciune cu afectare mai larg aactivitii glandelor exocrine, n special a pancreasului) existeliminri crescute sudorale de NaCl, obinuit peste 70 mEq.

    6.MODIFICRILE TEMPERATURII CORPORALE

    Temperatura corpului (T.) reprezint rezultantaprocesului de termogenez (producere de cldur) i termoliz(pierdere de cldur), reglat de centrii termoreglrii (situai nhipotalamus). Reprezint un parametru fizic important nsupravegherea clinic a bolnavilor

    Msurarea T. - termometria - nsoete obligatoriu oriceexamen medical. Obinuit, T. se msoar n regiunea axilar (iarla copii i sublingual sau rectal), cu precauii metodice deexcludere a factorilor de eroare (dup ndeprtarea excesului detranspiraie prin tergerea pielii). O termometrizare corect serealizeaz pe durata a 10 minute, cu rezervorul de mercur altermometrului plasat n unghiul superior al fosei axilare i braulrespectiv juxtapus toracelui.

    Valorile normale ale T. axilare sunt de 36,5-37C(T.rectal=37-37,5C; T. sublingual =37,5C). n practicaclinic, termometrizarea se face de dou ori pe zi: dimineaa (njurul orei 7) i seara (n jurul orei 18). T. cutanat variaz de la ozon la alta (la extremiti este de numai 33C) i n raport cudiferitele momente ale zilei (mai redus dimineaa dect seara,fig.1). Monitorizarea i consemnarea valorilor termice pe durataevoluiei sindromului febril n cadrul unei boli permite obinereacurbelor termice.

  • 33

    Fig.1 - Curba termic normal

    Febra (hipertermia) reprezint creterea T. corpuluipeste valorile normale (creterea T. axilare peste 37C).

    Cauze: boli infecto-contagioase (bacteriene, virale etc.),infecii locale (plag infectat, abces, flegmon etc.), afeciunimaligne (leucemii, boala Hodgkin, cancer renal, pulmonar,pancreatic, hepatic, colonic etc.), colagenoze (lupus eritematosdiseminat, dermatomiozit), RAA, de natur medicamentoas(intoxicaia barbituric) etc.

    Gradul de febr. Din punct de vedere al valorilor termicedeterminate, operaional sunt folosii termenii de : 1) staresubfebril (37 - 38C); 2) febr moderat (38-39C); 3) febrridicat (39-41C); 4) hiperpirexie (peste 4lC).

    Evoluia febrei se face n trei perioade: iniial (dedebut), de stare i de declin (defervescen).

    1. Perioada iniial (de debut, ascensiune, invazie sau decretere a T.) stadium incremente - poate dura minute, oresau zile. Creterea T. poate fi brusc, obinuit precedat defrison (senzaie de frig nsoit de tremurturi inegale,neregulate, de scurt durat, ale ntregului corp, datoratecontraciilor musculare care determin intensificarea arderilor n

  • 34

    organism i deci creterea termogenezei), cum se ntmpl nmalarie, pneumonie bacterian etc. sau, dimpotriv, lent,progresiv (febra tifoid).

    2. Perioada de stare - stadium fastigium - reprezintapogeul curbei termice i poate mbrca diferite aspecte (nplatou, febr remitent, recurent etc.); dureaz ore, zile sausptmni.

    3. Perioada de declin (de defervescen, de scdere a T.) stadium decremente - n care predomin termoliza. ScdereaT. la valori normale poate fi: a) brusc (n criz), ca npneumonia bacterian i malarie; b) lent (n liz), treptat, ntimp de cteva zile, ca n pleurezia serofibrinoas, febra tifoidetc. Obinuit, concomitent cu criza termic (revenirea T. lanormal) are loc o criz sudoral (transpiraii abundente), o crizpoliuric (de cretere a diurezei), o criz hematologic (numrulglobulelor albe, obinuit crescut pe durata evoluieisindroamelor febrile, revine la normal) i se normalizeaznumrul respiraiilor i frecvena pulsului.

    6.1. Tipuri de febr

    n funcie de aspectul grafic al curbelor termicenregistrate pe parcursul termometrizrii se descriu mai multetipuri de febr. Identitatea descriptiv clasic consacrat atipurilor de febr sugestive anumitor afeciuni trebuie subliniatc se raporteaz supravegherii termice pentru condiiile evoluieinaturale a unei boli febrile i c, la condiiile de abordarediagnostic i terapeutic actuale ale patologiei febrile, realitatealor este, n mod fericit, incert perceptibil. Pentru interesulistoric i nefericita eventualitate n care pot servi ca suportghidrii diagnostice le prezentm succint n continuare.

    1. Febra continu (n platou) se caracterizeaz prinmeninerea T. la un nivel ridicat (n jurul a 38 -39C), cu oscilaii mai mici de 1C ntre T. dediminea i T. de sear, pe o durat de 5-14 zile(pneumonie bacterian, febr tifoid, erizipel). npneumonie, rezoluia termic poate avea loc ncriz (fig. 2), sau n liz (fig. 3).

  • 35

    Fig.2 - Febr n platou cu remisie n criz

    Fig.3 - Febr n platou cu remisie n liz

  • 36

    2. Febra intermitent se caracterizeaz printr-o creterebrusc a T. pn la 39-40C (acces febril), care dup2-3 ore scade brusc la normal (fig. 4). Este frecventntlnit (infecii urinare i biliare, malarie etc.). nmalarie, febra intermitent este periodic, acceselefebrile putndu-se repeta zilnic (febr cotidian), la 2zile (febr ter) sau la 3 zile (febr quart, fig. 5).

    3. Febra remitent. T. prezint variaii cu diferene maimari dect 1C n cele dou etape ale zilei, fr calimita inferioar s scad sub 37C (fig. 6). Sentlnete n supuraii pulmonare, tuberculozpulmonar grav, septicemie, flegmoane etc.

    4. Febra ondulant (fig. 7) se caracterizeaz printr-ocurb ascendent care atinge un apogeu, apoidescrete treptat, zi de zi, atingnd valori subfebrile,dup care ciclul se repet (boala Hodgkin,bruceloz).

    Fig. 4 - Febr intermitent ntr-o infecie urinar

  • 37

    Fig. 5 - Febr intermitent n malarie (quart)

    Fig. 6 Febr remitent

  • 38

    Fig. 7 Febr ondulant

    5. Febra recurent presupune perioade (cteva zile) defebr ridicat alternnd cu perioade (cteva zile) deafebrilitate (se ntlnete n febra recurent); sedeosebete de febra ondulant prin ascensiunile iscderile brute (sau treptate) ale T. (fig. 8).

    6. Febra hectic are caracteristice oscilaii zilnice mari,de 2-5C (fig. 9); ilustreaz evoluia septicemiilor iformelor grave de tuberculoz.

    7. Febra de tip invers se caracterizeaz printr-o T. mairidicat diminea dect seara (fig. 10) i poate fintlnit n formele grave de TBC.

    8. Febra n cocoa de cmil (fig. 11), n dou faze,prima de febr urmat de revenirea T. la normal, adoua de cretere continu a T., pn la valoareamaxim (viroze).

    9. Febra neregulat (fig. 12) se relev cu oscilaiifebrile nesistematizate, neputnd fi incluse n niciunul din tipurile de febr descrise (abces pulmonar,broniectazie, angiocolecistite etc.).

  • 39

    Fig. 8 - Febr recurent

    Fig. 9 Febr hectic

  • 40

    Fig. 10 Febr de tip invers

    Fig. 11 Febr n cocoa de cmil

  • 41

    Fig. 12 Febr neregulat

    Hipotermia definete scderea T. sub valorile normale(sub 36C a T. axilare).

    Cauze: expunere la frig, inaniie i caexie, insuficienhepatic grav, mixedem, come (cu excepia celor neurologice iseptice), colaps cardiovascular, intoxicaii (morfin, digitaletc.), perioada imediat urmtoare strilor febrile (septicemie,pneumonii bacteriene etc.).

    7. PRURITUL

    Este un simptom ntlnit n numeroase afeciuni (tabel I)i, n acelai timp, un factor de agravare al acestora (mai alesprin insomnie), care, subiectiv, se traduce printr-o senzaie defurnictur, gdilitur sau arsur local, iar obiectiv, prin nevoiaimperioas de scrpinare. Pruritul fiziologic apare la oricepersoan normal n variate condiii de mediu extern, i secaracterizeaz prin durat scurt, intensitate mic i dispariiespontan. Pruritul patologic poate fi localizat sau generalizat,

  • 42

    are intensitate mare, greu de suportat, apare de obicei n crize de10-30 minute, cu exacerbare nocturn, care determin nevoia descrpinare (uneori violent, pn la snge), cu leziuni de gratajcare se pot infecta.

    Tabel I Cauzele pruritului

    1. Boli alergice alergii alimentare imedicamentoase

    oc anafilactic

    2. Boli hematologice boala Hodgkin leucemie limfatic cronic poliglobulie esenial.

    3. Boli parazitare scabie pediculoz parazitoze intestinale

    4. Boli metabolice diabet zaharat gut

    5. Boli dermatologice psoriasis acnee

    6. Boli digestive icter obstructiv ciroz biliar primitiv

    7. Boli renale insuficien renal cronic.

    8. Diverse prurit senil nevroz astenic sarcin

    Acestea reprezint o parte dintre cele mai frecventntlnite simptome majore de ordin general, cele de facturspecific patologiei pe aparate i sisteme urmnd s fieprezentate n capitolele destinate acestora.

  • 43

    3FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectiv Metode de investigatie clinic

    1. INSPECTIAInspecia reprezint cea mai veche i, probabil, cea mai

    important metod obiectiv, care ncepe de la primul contact almedicului cu bolnavul. Inspecia are valoare diagnosticdecisiv n unele boli, relaiile obinute permind medicului cuexperien s formuleze diagnosticul chiar n aceast etap aexamenului clinic (boala Basedow, mixedemul, bolile eruptiveetc.), prin aprecierea dintr-o privire a unor particularitifenotipice i psihice ale bolnavului.

    Tehnic: medicul, aezat n faa bolnavului, inspecteaz,de preferat la lumina natural, pe rnd, diferitele regiuni alecorpului. Inspectarea se realizeaz succesiv, pe segmente. Sencepe cu extremitatea cefalic i se continu cu gtul, toracele,abdomenul, membrele superioare i inferioare, dup carebolnavul este ridicat pentru examinarea prii posterioare acorpului. Din considerente de pudoare este recomandatdescoperirea n etape a segmentelor inspectate. Inspecia setermin prin observarea unor micri active ale bolnavului(ridicarea din pat, mersul etc.).

  • 44

    2. PALPAREAPalparea ofer informaii asupra calitilor trofice i

    temperaturii tegumentelor, volumului, suprafeei, sensibilitii,consistenei i mobilitii organelor. Cuantumul informaiilorobinute este variabil cu nivelul exercitat al investigaiei clinice.Unele dintre informaiile palpatorii dificil descriptibile(crepitaiile, n emfizemul subcutanat) au valoarepatognomonic.

    Tehnic: Poziia bolnavului este diferit (decubit dorsal,lateral sau ortostatism), n funcie de organul palpat. Bolnavul seexamineaz dezbrcat (nu se palpeaz peste haine). Medicul, cuprivirea spre bolnav (pentru a-i observa mimica care poatereflecta sensibilitatea dureroas la palpare) i avnd minilecalde, st, obinuit, la dreapta bolnavului, dar poziia sa este nfuncie de organul pe care l palpeaz. Recomandrile tehnice npalpare trebuie considerate orientative, esenial fiind adoptareatehnicii care satisface n cel mai nalt grad obiectivul obineriiunui maximum de informaii pentru un domeniu de interes dat.

    Metode de palpare1) palparea superficial, cu pulpa degetelor (sau faa

    palmar a minii), uor, fr apsare;2) palparea profund, prin apsare, cu mai multe

    variate: monomanual, bimanual, prin balotare(lovire) sau acroare.

    Palparea tegumentelor: normal, pielea este neted,elastic i uor umed. Elasticitatea pielii diminu pn ladispariie la vrstnici, n deshidratrile masive dar i n uneleafeciuni n care structurile cutanate sunt afectate secundaratingerilor conjunctivului dermic (sclerodermie,dermatomiozit) sau edemului cronic.

    Palparea esutului celulo-adipos subcutanat dinformaii asupra strii de nutriie; normal, esutul adipossubcutanat este uniform i armonios repartizat. n condiii

  • 45

    patologice pot fi ntlnite: esut adipos subcutanat semnificativdezvoltat (obezitate) sau redus (caexie), infiltrare edematoas ,lipoame i noduli , abcese i flegmoane ( relevate prin senzaiade fluctuen), emfizem subcutanat (prezena aerului d lapalparea pielii toracelui sau gtului senzaia unor crepitaiiasemntoare celor produse la apsarea uoar a unui strat dezpad).

    Palparea muchilor ofer date asupra tonusului idezvoltrii sistemului muscular: bine dezvoltat la sportivi,atrofic (local sau generalizat) n unele afeciuni neurologice icaectizante.

    Palparea sistemului osteo-articular este important nrecunoaterea leziunilor osoase postraumatice (discontinuitiale reliefului osos sau crepitaii osoase, n fracturi) sau amodificrilor articulare din bolile inflamatorii (artrite) saudegenerative (artroze) ale acestora.

    Palparea ganglionilor aduce informaii de considerabilsemnificaie. Detaliile practice ale investigrii clinice icaracteristicile semiologice ale adenopatiilor vor fi expuse ntr-oalt seciune.

    3. PERCUTIAFolosirea percuiei ca metod de investigaie clinic

    general reclam deprinderi raportate unei percepii corecte avalorii ei contributive n obinerea de relaii specifice. Metodeleadoptate sunt diferite, funcie de tipul de relaii intenionate.

    Metodele de percuie sunt:1) metoda percuiei directe sau nemediate; percuia unui

    anumit teritoriu se realizeaz cu pulpa degetelor de la mnadreapt, lipite ntre ele i recurbate n form de ciocan; nu sepractic n mod curent, sunetul obinut fiind n general slab iconfuz ca impresie distinctiv; obinuit, metoda este adoptatmai curnd cu intenia testrii sensibilitii dureroase a regiuniilombare (manevra Giordano) i corpilor vertebrali (n afeciunilediscitice);

  • 46

    2) metoda percuiei indirecte sau mediate; percuia nu seexecut direct pe suprafaa corpului n zona investigat; ntreaceasta i degetul percutor se interpune un corp solid cruia i s-adat denumirea de plesimetru; practic, drept plesimetru seutilizeaz degetul mijlociu de la mna stng, metoda fiinddenumit percuie digito-digital.

    n tehnica percuiei digito-digitale (fig. 13) degetulmijlociu de la mna stng se aplic intim cu suprafaa sapalmar pe teritoriul de percuie, iar cu vrful mediusului dreptflectat n unghi drept, se lovete perpendicular falanga medie adegetului care servete ca plesimetru. Percuia se realizeaz cufor egal, repetat (de 2-3 ori), la intervale de timp care spermit analiza secvenial a relaiilor stetacustice i cu micriale minii numai din articulaia radiocarpian (braul iantebraul nu trebuie s participe la percuie).

    Erorile n percuie in de poziia incorect a degetuluiplesimetru i a celui percutor, un contact insuficient al degetuluiplesimetru cu suprafaa tegumentului n zona percutat (fig. 14)adugnd adesea elemente stetacustice care pot deconsacravaloarea metodei.

    Sunetele de percuie. Clasificarea sunetelor de pecuiese face n raport cu intensitatea, tonalitatea i timbrul lor.Intensitatea sunetelor depinde de amplitudinea vibraiilor

    Fig. 13 Percuia digito-digitalcorect

    Fig. 14 Percuia digito-digital:poziie incorect adegetului plesimetru.

  • 47

    sonore: vibraiile ample dau un sunet intens, cele mici produc unsunet slab. Tonalitatea (sau nlimea sunetului) variaz nfuncie de frecvena vibraiilor sonore; din acest punct de vederedistingem sunete de tonalitate ridicat i sunete de tonalitatejoas. Timbrul depinde de vibraiile secundare (accesorii) carensoesc sunetul fundamental; se pot distinge sunete cu timbrutimpanic i sunete cu timbru netimpanic.

    1. Sunetul sonor se caracterizeaz prin intensitate mare itonalitate joas; se obine la percuia plmnilor i aabdomenului, cu urmtoarele deosebiri: a) la percuiaabdomenului, sunetul are o amplitudine mare, tonalitate joas iun timbru muzical; este aa-numitul sunet timpanic (asemntorcu cel obinut prin lovirea timpanului unei tobe); b) la percuiapulmonar (toracic), sunetele obtinue sunt sunete sonore,netimpanice, denumite generic sonoritate pulmonar; spredeosebire de sunetele timpanice, intensitatea acestora este mairedus iar timbrul lor este nemuzical.

    2. Sunetul mat se caracterizeaz prin intensitate mic itonalitate ridicat; se obine la percuia esuturilor i organelorfr coninut aeric (muchi, ficat, splin). Sunetul submat(submatitatea) este sui generis, un amestec de sunete, mat isonor (se regsete n unele procese de condensare pulmonar).

    4. ASCULTATIAEste o metod de investigaie clinic de larg utilitate n

    patologia cardio-pulmonar dar, neconvenional, poate fifolosit i n alte situaii (exemplu: ascultaia ariei prehepaticepoate permite recepionarea de frecturi, n abcesele hepaticesuperficiale i interesare capsular cu depozite fibrinoase, orisufluri, n hemangioamele cavernoase hepatice cu shunturivasculare).

    Metodele ascultatorii folosite, asemntor percuiei,sunt:

    1) metoda ascultaiei directe (nemediate), prin aplicareapavilionului urechii pe suprafaa regiunii respective;dezavantajele (incomod, neigienic) sunt mai maridect avantajele (simpl, nu necesit aparat);

  • 48

    2) metoda ascultaiei indirecte (mediate), practicat cuajutorul stetoscopului.

    Tehnica ascultaiei presupune ndeplinirea unor condiii:a) linite deplin n salon (cabinet);b) aplicarea corect a receptorului pe suprafaa

    pielii;c) adaptarea perfect a olivelor stetoscopului n

    conductul auditiv extern;d) evitarea zgomotelor parazitare date de

    atingerea tubulaturii stetoscopului (cu mnasau hainele). O precauie particular estereclamat n ascultaia pe ariile cu oreprezentare pilar bogat, de natur sgenereze zgomote supraadugate n contactcu membrana capsulei stetoscopului.

    Pentru redactarea foii de observaie clinic, utilizareaetapizat a metodelor de investigaie clinic trebuie s aiba nvedere obiective precise cu valoare n economia structural adocumentului sub aspect medical i tiinific.

    Standardele convenionale refer folosirea relaiilorexamenului obiectiv general ntr-o succesiune sugestiv pe careo expunem n continuare.

  • 49

    4FOAIA DE OBSERVATIE CLINICAExamenul obiectiv

    STATURA - TIPUL CONSTITUTIONALStatura (nlimea) variaz n anumite limite n funcie

    de vrst i sex. Cea mai rapid cretere statural are loc nprimul an de via (aproximativ 20 cm) i n perioada pubertar.nlimea definitiv se consider a fi atins n jurul vrstei de 22ani, cnd practic procesul creterii nceteaz. De notat cnlimea medie a crescut n ultima jumtate de secol, pentruambele sexe i pentru fiecare grup de vrst. Statura poate finalt, mijlocie i scund. Tulburrile de cretere sunt complexcondiionate i pot avea exprimare fenotipic divers. Extremelesunt:

    Gigantismul: creterea exagerat n nlime (peste 200cm la brbai i 190 cm la femei, valori considerate ca limitemaxime ale staturii normale), produs prin hipersecreiehipofizar de hormon somatotrop, survenit n perioada decretere.

    Nanismul: statur mic, pitic (120-150 cm, pentru aranoastr), de origine ctigat sau ereditar, cu dou variante:

    a) nanismul hipofizar proporionat, armonic, cudezvoltare somatic deficitar pe toate liniile(nlime, greutate etc.), dar cu funcii psihicenormale (om n miniatur), datorat insuficieneisecretorii multiple de tropi hipofizari;

  • 50

    b) nanismul tiroidian disproporionat, disarmonic,pitic (cu membrele scurte fa de trunchi i capulmare n raport cu dimensiunile corpului).

    Independent de semnificaia ipostazelor anterioare,relaiile antropometrice se justific nuanate i din perspectivacaracterului asociativ integrat al altora cu fundamentarecomplex i impact predictibil psihocomportamental ori depredispoziie morbid. n acest cadru prezentm (fig.15) tipurileconstituionale.

    a) b) c)Fig.15 Tipurile constituionale:

    a) normostenic; b) astenic; c) hiperstenic

  • 51

    Tipul constituional este definit ca un model descriptivrezultant sumrii tuturor caracterelor morfofuncionale ale unuisubiect dat. Difer de la o persoan la alta, n funcie de ereditatei factorii de mediu social. Exist numeroase clasificri aletipurilor constituionale, ncepnd cu cea a lui Hipocrate(sanguin, flegmatic, coleric, melancolic). n ansamblu, cuvaloare practic sunt deosebite trei tipuri constituionale (fig.15).

    a) normostenic, caracterizat prin proporii armonioaseale corpului, echilibru psihocomportamental ireactivitate fizic robust;

    b) astenic (longilin), cu predominena dimensiunilorverticale n raport cu cele transversale; persoaneleastenice par slabe, deirate, cu gtul lung, toracelealungit i subire, esutul adipos i muscular reduse;la astenici ar exista o frecven crescut a ulceruluigastro-duodenal, hipertiroidiei, visceroptozei ischizofreniei etc.;

    c) hiperstenic (picnic), caracterizat prin predominenadimensiunilor transversale n raport cu cele verticale;persoanele cu acest tip constituional par voinice,robuste, ndesate, cu capul rotund, gtul scurt i gros,toracele bombat; la hiperstenici ar exista o frecvencrescut a obezitii, diabeului zaharat, cardiopatieiischemice, gutei, litiazei biliare i psihozeimaniacodepresive.

    STAREA DE NUTRITIEStarea de nutriie se apreciaz prin cercetarea esutului

    celuloadipos subcutanat i a musculaturii i se evalueaz princntrire. Pentru aprecierea greutii msurate este utilcompararea cu greutatea ideal. Pentru greutatea ideal s-aupropus mai multe formule, dar n practica clinic, fie iorientativ, este suficient corelarea acesteia (n kg) cu numrulde centimetri care depesc 100 cm n nlime, recunoscut caformula Broca (de exemplu, o persoan cu nlimea de 175cm trebuie s aib greutatea de, aproximativ, 75 kg). Un criteriu

  • 52

    clinic important pentru aprecierea strii de nutriie l constituiegrosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm n regiuneatoracic, abdomen i coapse). Exist sisteme de sntatenaionale care, particularizat caracteristicilor antropometricezonale, folosesc norme de raportare precise pentru apreciereagreutii corporale. Actual este folosit indicele de mascorporal, parametru care exprim raportul dintre mas (kg) isuprafaa corporal (mp) i este termen de comparaie algreutii individual msurate. Valorile de referin acceptate aleindicelui de mas corporal sunt 27,3 - pentru sexul feminin,respectiv 27,8 - pentru sexul masculin.

    Modificri patologice1.Obezitatea (fig.16) reprezint creterea greutii

    corporale pe seama esutului gras cu peste 10% din greutateaideal; n obezitate nu se ncadreaz plusul ponderal realizat peseama musculaturii (sportivi de tipul lupttorilor i halterofililoretc.) sau a reteniei hidrice (edeme de diferite etiologii).

    Fig.16 Obezitate

  • 53

    Concret, obezitatea este asimilat situaiilor n careesutul adipos, procentual exprimat n raport cu greutateacorporal, depete valoarea de 25% - pentru brbai, respectiv35% - pentru femei.

    n funcie de excedentul ponderal exprimat procentualfa de greutatea ideal, obezitatea poate fi ncadrat n:

    1) uoar (gradul I) sub 30%;2) medie (gradul II) ntre 30-50%;3) sever (gradul III) peste 50%.n funcie de distribuia depunerii de grsime, obezitatea

    poate fi:a) generalizat, n care acumularea de grsime este

    relativ uniform pe torace, abdomen i membre;b) segmentar, n care acumularea de grsime se face n

    anumite zone ale corpului. Din acest punct de vedere, suntdescrise tipologic dou modele de obezitate importante: android(acumularea grsimii predominent pe ceaf, trunchi i parteasuperioar a abdomenului) i ginoid (depunerea de grsimepredominent pe fese, olduri i coapse).

    Din perspectiva condiiilor n care este generat,obezitatea poate fi consecina:

    1. aportului exagerat alimentar (n special lipide iglucide), mai ales asociat unei activiti fizice reduse(sedentarism);

    2. tulburrilor endocrine - sindrom Cushing, sindromadiposogenital (obezitatea de tip ginoid),climacterium;

    3. terenului genetic - existena mai multor persoaneobeze n aceeai familie (teren genetic dar iobiceiuri alimentare comune, n sensul uneihiperalimentaii);

    4. unor factori neuropsihici (bulimia de stres).O form particular i prin elementele de comorbiditate

    este obezitatea din sindromul Pickwick, care apare la brbaiitineri, nsoit de somnolen i insuficien respiratorie.Evocarea distinct se justific prin dimensiunea patogeneticcomplex a sindromului, n cadrul cruia este discutat, dintr-un

  • 54

    prim punct de vedere, condiia de determinare a insuficieneiventilatorii (i, ulterior, respiratorii) prin impactul rezistenelorneelastice abdomino-toracice intrinseci obezitii, iar din aldoilea punct de vedere, consecinele de ordin apozitar aleincapacitii fizice generate de imperformanele pulmonare.

    n raionamentele interpretative raportate evalurii uneiobeziti trebuie considerate alte cteva forme clinice deobezitate pe care le expunem succint.

    Maladia Dercum este o form special de obezitate, nfapt o celulit adipogen hiperestezic care are caracter familial.

    Obezitatea de tip Baraques-Simmonds este caracterizatprin anomalii de distribuie a esutului adipos, cu repartiiedezechilibrat-distal a apoziiei lipodistrofice, contrastant cugracilitatea structurilor proximale ; are transmitere genetic isurvine n particular la persoane de sex feminin.

    Sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl reprezint oentitate patologic cu transmitere autosomal recesiv ,caracterizat prin asocierea obezitii cu retinit pigmentar(tulburri vizuale), aplazie genital, arieraie psihic imalformaii ale extremitilor (frecvent polidactilie).

    Sindromul Morgagni-Morel, mai frecvent la femei, secaracterizeaz prin obezitate localizat la nivelul centurii pelvinen asociere cu hirsutism, diabet, hiperostoz frontal intern itulburri neuropsihice variate (cefalee, crize comiiale etc.)

    2.Deficitul ponderal reprezint scderea greutiicorporale cu peste 10% din greutatea ideal; are trei variante:

    a) emacierea, n care esutul celulo-adipos este multdiminuat (bolnavul prezint proeminenele osoase ale feeievidente prin dispariia inclusiv a bulei Bichat, globii ocularinfundai n orbite, trunchiul i membrele mult subiate -(fig.17);

    b) caexia, care corespunde unui deficit ponderal maiavansat, n care, pe lng dispariia paniculului adipos, seconstat o diminuare a musculaturii somatice;

    c) marasmul, form extrem ca severitate a deficituluiponderal n care, pe lng dispariia esutului adipos i topireamaselor musculare, apar tulburri metabolice ihidroelectrolitice grave, de obicei ireversibile.

  • 55

    Fig.17 Deficit ponderal: emacierea

    Cauzele comune ale deficitului ponderal sunt: aportul alimentar insuficient, voit (cur de slbire)

    sau nevoit (prizonierat etc.); boli care afecteaz sever apetitul i n consecin

    aportul (neoplasme cu localizri diverse, anorexienervoas);

    boli care compromit aptitudinea deglutiiei (stenozeesofagiene);

    boli care compromit mplinirea aportului alimentar(stenoze pilorice);

    boli care nu permit absorbia principiilor nutritive(sindroamele de maldigestie i malabsorbie).

  • 56

    ATITUDINEA (POZITIA)Termenul se refer la poziia spontan adoptat de ctre

    bolnav, n relaie cu nevoia ameliorrii confortului demoment, prejudiciat simptomatic ntr-o stare patologic.

    Atitudinea poate fi:1.Normal, activ, liber, de decubit indiferent cu

    posibilitate de micare, similar unei persoane sntoase.2.Pasiv, adinamic, flasc, bolnavul fiind intuit la pat,

    fr posibilitatea de a-i schimba poziia din cauza pierderiitonicitii musculare (n boli grave).

    3.Forat, caracteristic unor boli, n care bolnavuladopt instinctiv o anumit poziie pentru a calma un simptom(dispneea, durerea, etc.). Aceast ipostaz are definite mai multetipuri :

    a) ortopneea: bolnavul st aezat la marginea patului,sau ntins n pat (fig.18) cu cptiul ridicat, sprijinitpe mini (n criza de astm bronic, astm cardiac iedem pulmonar acut, insuficiena cardiac global);n aceast poziie, hematoza se face n condiii maibune, ntruct o parte din sngele care stagneaz nmica circulaie este deplasat gravitaional n priledeclive, iar muchii respiratori accesorii intr nfuncie, optimiznd performanele dinamiciirespiratorii;

    b) decubit lateral, adoptat n pleurezie, la nceput pepartea sntoas pentru evitarea durerii, iar maitrziu, odat cu acumularea lichidului, pe parteabolnav, pentru facilitarea unei expansiuni aplmnului sntos, compensatorie funcional celeicontrolaterale, limitate.

    c) decubit ventral, ntlnit n crizele de ulcer gastric iduodenal: bolnavul st ghemuit, apsnd cu pumnulregiunea epigastric;

  • 57

    Fig.18 Ortopneea ( bolnav cu insuficien cardiac global)

    d) coco de puc, (fig.19), caracterizat prin:decubit lateral, capul n hiperextensie, gambeleflectate pe coapse i acestea pe abdomen (nmeningita tbc);

    Fig.19 Atitudine forat: coco de puc

  • 58

    e) genupectoral (fig.20): bolnavul se sprijin pe coatei genunchi (rugciunea mahomedan); estentlnit n pericardita exudativ; n aceast boal,pacientul mai poate adopta o poziie eznd, aplecatnainte peste perna aezat pe genunchi (semnulpernei);

    Fig.20 Poziia genupectoral

    f) torticolis (fig.21), relevat prin nclinarea lateral acapului i limitarea micrilor , datorit contracturiimuchiului sterno-cleido-mastoidian i a celor latero-cervicali (miozite, boli ale coloanei vertebralecervicale, reacii adverse la unele medicamente);

    Fig.21 Torticolis

  • 59

    g) opistotonus: decubit dorsal, extensie forat acorpului - care descrie un arc - avnd ca puncte desprijin capul i clciele (ntlnit n tetanos,afeciune n care s-au mai descris i alte poziii:emprostotonus poziia ftului n uter prininteresarea musculaturii flexorii anterioare;pleurostotonus, prin contractura muchilor lateralide o singur parte, trunchiul fiind ncovoiat pe partearespectiv; ortotonus, prin interesarea simetric antregii musculaturi , corpul avnd o poziie rigid, nrectitudine);

    h) alte poziii forate: decubit dorsal cu coapsele nsemiflexie, la bolnavii cu dureri abdominale datorateiritaiei peritoneale (colecistit acut, ulcer perforat);cutarea permanent de poziii antalgice i agitaiepsihomotorie (colica renal i cea biliar).

    FIZIONOMIA (FACIESUL)Fizionomia reprezint ansamblul trsturilor fizice ale

    feei i de expresie psiho-emoional (bucurie, mnie etc.), iartermenul de facies este rezervat modificrilor fizionomiceinduse i specifice anumitor boli. n cele ce urmeaz, acestedou noiuni (fizionomia i faciesul) sunt folosite cu acelaineles (de facies).

    n unele boli faciesul poate prezenta modificri att decaracteristice, nct semantic este echivalent acestora (faciesmitral, acromegalic, mixedematos etc.), diagnosticul fiind pus laprima vedere, dintr-o privire (Blick-diagnose).

    Clasic descrise sunt urmtoarele tipuri de facies:1. mitral (din stenoza mitral) caracterizat prin:

    cianoza pomeilor, buzelor i nasului, carecontrasteaz cu paliditatea din jur;

    2. acromegalic (fig. 22): nas mare, faa alungit,exagerarea proeminenelor osoase (pomeii, arcadelezigomatice i cele sprncenare, bosele frontale),brbia mare i proiectat nainte (prognatism);

  • 60

    Fig.22 Facies acromegalie

    3. mixedematos (hipotiroidie): rotunjit (n lunplin), mpstat, cu tergerea anurilor fiziologice,pleoapele tumefiate (aspect buhit, de oamenisomnoroi fig. 23), absena 1/3 externe asprncenelor (fig.24);

    Fig.23 Facies mixedematos

  • 61

    Fig.24 Facies mixedematos

    4. basedowian (hipertiroidie): exoftalmie bilateral(fig.25), fanta palpebral lrgit (fig.26), privire vie,hipersecreie lacrimal, ochi strlucitori (aspect despaim ngheat fig.27);

    Fig.25 Facies basedowian

  • 62

    Fig.26 Facies basedowian (exoftalmie profil)

    Fig.27 Facies basedowian spaima ngheat

    5. tetanic sau risus sardonicus: gura, nrile i ochiimodeleaz expresia rsului, n timp ce frunteancreit exprim tristee;

  • 63

    6. peritoneal sau hipocratic (n peritonite acute): faapalid-pmntie, acoperit cu sudori reci, ochiinfundai n orbite, ncercnai, nas ascuit, privireanxioas;

    7. parkinsonian sau de masc (boala Parkinson):inexpresiv, privire fix, clipitul foarte rar;

    8. cushingoid (sindrom Cushing, dup tratamentndelungat cu corticosteroizi, fig.28): facies rotunjit,n lun plin, dolofan, cu pomeii roii (impresiefals de sntate !);

    Fig.28 Facies cushingoid

    9. lupic (n lupus eritematos diseminat): placarderitematos al nasului i pomeilor cu aspect nfluture (fig.29); atrofii parcelare pot marca zoneleeritematoase (fig.30).

  • 64

    10. ftizic (n TBC pulmonar): facies emaciat, palid (cunuan teroas), ochi strlucitori;

    11. mumie, masc de cear sau icoan bizantin(n sclerodermie): facies inexpresiv, cu pielea ntins,buzele i nasul subiri, expresie de blndee ;

    12. de paia (n rujeol): plngre i ptat;13. vultuos ( n pneumonie): facies congestiv, cu roeaa

    pometului de partea bolnav;

    Fig.29 Facies lupic

    14. nas n a (sifilis congenital); nasul se prezint cunfundare a bazei (dei poate fi regsit iconstituional sau posttraumatic, aspectul are uncoeficient nalt de relevan pentru etiologiaspecific, menionat);

  • 65

    Fig.30 Facies lupic (atrofii cutanate)

    15. aortic (insuficiena aortic): palid-glbui;15. rinofima: nas mare, deformat, lobulat, secundar

    hipertrofiei glandelor sebacee i esutului conjunctivperiglandular, culoarea pielii nasului fiind normal(forma glandular) sau roie (forma angiomatoas -fig.31, 32, 33);

    16. alte tipuri de facies:a) rubeoza diabetic - facies n lun plin, de

    culoare rou-deschis, fr telangiectazii;b) din paralizia facial (fig.32)- caracterizat prin

    hipotonie muscular hemifacial de parteaafectat, tergerea pliurilor nasogeniene, cuscurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie,incapacitatea de a nchide ochiul homolateral(cnd ncearc acest lucru, globul ocular deviazn sus i n afar fig.33), ncrei fruntea (fig.34),umfla obrazul i fluiera (fig.35); trsturile feeisunt deviate de partea sntoas;

  • 66

    Fig.31 Rinofima (forma angiomatoas)

    c) faciesul pletoric (la hipertensivi i obezi) - rou,cu telangiectazii ale pomeilor (fig.36); un faciesasemntor, dar cu o nuan viinie ategumentelor (i mucoaselor), se ntlnete npoliglobulia esenial;

  • 67

    Fig.32 Paralizie facial periferic

    Fig.33 Paralizie facial periferic (semnul Charles Belle)

  • 68

    Fig.34 Paralizie facial periferic

    Fig.35 Paralizie facial periferic

  • 69

    Fig.36 Telangiectazii faciale

  • 70

    d) din bronhopneumopatia cronic obstructiv - cudou tipuri: n tipul A (predominenaemfizemului fig.37) aspectul este de gfitorroz (pink-puffer), iar n tipul B (predominenabronitei cronice fig.38), faciesul este cianotici buhit (blue-bloater);

    Fig.37 BPOCTipul emfizematos

    Fig.38 BPOC - Tipul bronitic

  • 71

    e) din insuficiena renal cronic (stadiul uremic) -facies buhit, palid, cu tent teroas;

    f) faciesul hipopituitar (din nanismul hipofizar)numit i facies infanto-senescent, ntruct pieleafeei are aspect mixt (infantil i mbtrnit);

    g) faciesul addisonian (fig.39) - culoare nchis(cafea cu lapte, ciocolat);

    Fig.39 Facies addisonian

    h) faa roie, descris iniial la mcelari, darprezent i la cei care consum carne n cantitateexagerat (culoarea se datoreaz telangiectaziilorproduse prin alterri ale peretelui vascular,determinate de alimentaia hiperproteic);

    i) faciesul consumptiv , cu bula lui Bichatdisprut (fig.40);

    j) hemangiomatoza facial (fig.41), etc.

  • 72

    Fig.40Facies consumptiv

    Fig.41Hemangiomatoza facial

  • 73

    EXAMENUL TEGUMENTELOR

    Trebuie efectuat sistematic, cu minuiozitate, elementeaparent nesemnificative putndu-se dovedi, n multe situaii, deo valoare diagnostic deosebit. Se adreseaz pielii i anexelor(pr, unghii). Se inventariaz toate aspectele prezentate ncontinuare:

    1. Modificrile de structur tegumentar:cuprind:

    vergeturile tulburrile trofice cutanate nodulii subcutanai.

    Vergeturile

    Vergeturile reprezint modificri ale pielii, caracterizateprin apariia de striaii paralele, de diferite forme (drepte,sinuoase), de culoare iniial roie, apoi alb-sidefie, cu localizarepredilect pe abdomen (fig.42) i flancuri (fig.43) i nensoitede alte manifestri cutanate (erupii, prurit etc.).

    Fig.42 Vergeturi abdominale

  • 74

    Fig.43 - Vergeturi ale flancului

    Fig.44 - Vergeturi abdominale(eventraie postoperatorie gigant, bisacular)

  • 75

    Vergeturile sunt expresia fenotipic a distrugerii grupatea fibrelor elastice din structura dermului, mecanismul deproducere incriminat rezumnd dou posibile condiii (prinhiperdistensia lor i/sau intervenia unui factor hormonal).Cauze: obezitatea, sarcina (n particular, la multipare), eventraiivoluminoase (fig.44), sindromul Cushing, tratamentul cuglucocorticoizi i ACTH, scderea excesiv n greutate (i nscurt timp).

    Tulburrile trofice cutanate

    Reprezint modificri structurale ale pielii (i ale altoresuturi adiacente), consecutive devitalizrii n urma unortulburri de irigaie. Dintre ele enumerm :

    a) Degerturile: sunt localizate la extremiti (degete,urechi etc.), avnd severitate lezional diferit (de lasimpla hiperemie, n gradul I, la necroz i gangrenumed, n gradul IV).

    b) Gangrena (fig. 45, 46) reprezint mortificareategumentelor i esuturilor moi; la nceput semanifest printr-o coloraie albastr-neagr a pielii,apoi se produce necroza (mortificarea) esutului cueliminarea lui; poate fi uscat sau umed (secundarsuprainfeciei bacteriene cu anaerobi). Cauze:arterit Brger, ateroscleroz, diabet zaharat,embolii arteriale.

    c) Escara este o tulburare trofic de tip gangrenos,variabil ca profunzime (pe lng tegumente, poateinteresa muchii i chiar osul); apare n regiunileexpuse presiunii corporale fig. 47- (fese, clcie,coate etc.), la bolnavii gravi, care nu se pot mobiliza(paraplegie, febr tifoid etc.) i nu beneficiaz de oatent ngrijire.

    d) Ulcerul perforant plantar (mal perforant) este oulceraie profund, rotund, situat la nivelulporiunii distale plantare a primului sau a celui de al5-lea metatarsian (fig. 48). Cauzele comune suntreprezentate de tabes i diabetul zaharat.

  • 76

    Fig. 45 Gangren extins a halucelui

    Fig. 46 - Gangren picior bilateral

  • 77

    Fig. 47 - Escar fesier

    Fig. 48 Mal perforant plantar

  • 78

    e) Degetele hipocratice (fig. 49) constau n ngrorisimetrice ale falangelor, predominent pe faapalmar (din cauza ngrorii prilor moi), ideformarea unghiilor (bombarea lor n form desticl de ceasornic sau ncurbarea longitudinal nform de cioc de papagal).

    f) Osteoartropatia hipertrofic pneumic (PierreMarie) este caracterizat prin ngroarea degetelor ioaselor lungi (radius, cubitus, tibia etc.) i sentlnete n cancerul pulmonar.

    Fig. 49 Degete hipocratice

    Nodulii subcutanati cuprind:

    a) nodulii juxtaarticulari - apar n diferite forme dereumatism (noduli Meynet - n RAA, noduliHeberden - n artroz, tofii gutoi n diateza uric ,fig. 50);

    b) lipoame - noduli formai din grsime, cu dimensiunii topografie variabil, consisten moale (fig.51,52);

    c) xantoamele - noduli ce apar n legtur cu otulburare primar sau secundar a metabolismuluilipidelor (diabet zaharat, hipercolesterolemie), de

  • 79

    culoare galben; localizarea n regiunea palpebral(n apropierea unghiului intern al pleoapeisuperioare) este denumit xantelasm;

    d) tumori primitive (fig. 53) i metastatice.

    Fig. 50 Tofi gutoi

    Fig. 51 - Lipom al regiunii cervicale

  • 80

    Fig. 52 Lipom al peretelui abdominal

    Fig. 53 - Liposarcom coaps dreapt

  • 81

    2. Modificrile de culoare

    Culoarea normal a pielii variaz de la un subiect laaltul, n funcie de particularitile individuale (ras, sex, vrst),de coninutul ei n pigmeni, vascularizaia sanguin a dermului,transparena stratului epidermic i expunerea la radiaiile solare.

    Modificrile includ: paliditatea tegumentelor roeaa tegumentelor cianoza icterul discromiile

    Paliditatea tegumentelor

    Este rareori constituional. Frecvent evoc sindroameanemice, independent de condiia patogenetic (feriprive,careniale, posthemoragice sau secundare unor boli - mixedem,leucemii, neoplasme cu diverse localizri etc.). n anemii,paliditatea are nuane diferite: galben ca paiul (anemiaBiermer), ca varul sau ca hrtia (anemia posthemoragicacut), verzuie cloroza tinerelor fete (anemie feripriv).

    Roseata tegumentelor

    Este corelat cu nivelul de irigare sanguin. Se datoreazdilataiei vaselor cutanate, creterii numrului de hematii icantitii de hemoglobin (Hb). Poate fi trectoare saupersistent.

    Roeaa trectoare, care dureaz secunde, minute pnla cteva zile, localizat n special la fa, apare n strileemotive (eritem psihic sau de pudoare), bolile febrile(pneumonii), intoxicaia cu oxid de carbon (culoarearoie-carminat, ca cireaa, a feei), sindromulcarcinoid (roea cu instalare brusc, n valuri, dureazcteva minute, predomin la fa i se nsoete de osenzaie de cldur, dispnee astmatiform i diaree,consecine sistemice ale efectelor musculotrope ale

  • 82

    peptidelor secretate de tumori din categoria VIP-oamelor).

    Roeaa persistent poate fi generalizat, ca npoliglobulia esenial i limfoleucoza cronic (oameniiroii), sau localizat la fa, ca n diabetul zaharat(rubeoza diabetic) i etilismul cronic (roea intensndeosebi a nasului).

    Cianoza

    Relev condiii patologice independente i va fiprezentat ntr-o seciune distinct.

    Icterul

    Este expresia ncrcrii tisulare cu pigmeni i sruribiliare, se caracterizeaz prin coloraia galben a tegumentelor(fig. 54), mucoaselor i sclerelor (fig. 55).

    Fig. 54 Icter tegumentar

  • 83

    Fig. 55 Icter scleral

    Indicele de culoare tegumentar este corelat niveluluiseric al pigmenilor, fiind sensibil crescut n icterele obstructive(mecanice), cnd poate mbrca nuane verzui i asocia leziunide grataj, aferente caracterului intens pruriginos al acestora(srurile biliare care impregneaz structura tegumentelordetermin prurit). Corelarea are caracter individual, n principiuicterul fiind recunoscut la valori ale bilirubinei mai mari de3mg%. Este dificil evaluabil la populaiile cu hipercromietegumentar constituional.

    Discromiile

    Discromiile reprezint modificri de culoare ale pielii,care apar secundar tulburrilor de ncrcare cu pigmentfiziologic (melanin), fie prin exces (hipercromie), fie prin lipsaacestuia (acromie).

    Tulburrile de tip hipercromic

    Denumite i melanodermii, se caracterizeaz prin excesde pigmentaie cutanat; pot fi:

    Constituionale care cuprind: pigmentaia rasial(negri, mulatri), efelidele sau pistruii (pete ct ogmlie de ac, de culoare brun-nchis, localizate maiales pe fa i gt, n special la blonzi i rocai, frsemnificaie patologic).

  • 84

    Fiziologice, ntlnite n : sarcin (hiperpigmentareafeei masca gravidic, cloasma fig. 56 - este,obinuit, asociat cu cea a areolei mamare i a linieialbe, supra- i subombilical), expunere la soare.

    Fig. 56 Masca gravidic

    Patologice, cu reprezentare i semnificaie diferite:a) nevii pigmentari (pete plane, brun-negricioase,

    asimetrice, uneori acoperite cu pr - fig. 57);b) n boala Addison (melanodermia tegumentelor i

    mucoaselor fig. 58, asemntoare ardeziei saucafelei);

    c) achantosis nigricans (culoarea negricioas apielei n regiunea axilar fig. 59- la unii bolnavicu cancer gastric);

  • 85

    d) sindromul Peutz-Jeghers - polipoza intestinal(pete mici, brun-violacee, localizate peribucal-fig.60);

    e) hemocromatoza sau diabetul bronzat (pielea areaspectul ardeziei);

    Fig. 57 Nev pigmentar

    Fig. 58 - Hiperpigmentaie mucoas n boala Addison

  • 86

    Fig. 59 Achantosis nigricans

    Fig. 60 Pete peribucale n sindromul Peutz-Jeghers

    f) melanoza vagabonzilor - hiperpigmentarelocalizat predominant la nivelul tegumentelorregiunii cervicale i umerilor (pelerinavagabondului), secundar, probabil, carenelornutriionale i leziunilor de grataj (infestare cupduchi);

    g) alte hiperpigmentri circumscrise - pete deculoare galben-brun sau a cafelei cu lapte, cudispunere n special pe trunchi, asociate cutumorete cutanate, ntlnite n neurofibromatozamalign (sau boala von Recklinghausen -fig.61,62)

  • 87

    Fig. 61 Tumorete cutanate n boala von Recklinghausen(i nev pimentar)

    Fig. 62 - Pete hipercrome n boala Recklinghausen(i nevi pimentari)

  • 88

    Tulburrile de tip hipocromic i acromic

    Se caracterizeaz prin reducerea sau absena, generalsau sectorial, a pigmentului melanic.

    Sunt descrise dou forme clinice impo

of 201/201
ABREVIERI ABREVIERI ABREVIERI ABREVIERI ACTH hormon adenocorticotrop ADH hormon antidiuretic BPOC bronhopneumopatia obstructivã cronicã C. cianoza CaG cancer gastric CaP cancer pulmonar CPC cord pulmonar cronic DZ diabet zaharat E. edemul EKG electrocardiogramã F.O. foaia de observaţie clinicã HTA hipertensiune arterialã IMA infarct miocardic acut RAA reumatism articular acut T. temperatura corpului TBC tuberculoza TPSV tahicardia paroxisticã supraventricularã UD ulcer duodenal UG ulcer gastric VCI vena cava inferioarã VCS vena cava superioarã VP vena portã
Embed Size (px)
Recommended