DEFECTE PARIETALE ABDOMINALE

HERNII - GENERALITĂŢI

Ş.L. Dr. RĂZVAN POPESCU

Universitatea “Ovidius” Constanţa

Facultatea de Medicină

Anul III – Curs Semiologie Chirurgicală

DEFINIŢIE

Exteriorizarea subtegumentară parţială sau totală a unui viscer din

cavitatea abdomino-pelvină printr-un orificiu anatomic preexistent,

considerat “punct slab” al peretelui abdominal.

CLASIFICARE1. După sediul orificiului herniar

(criteriul topografic)

- Hernii ale peretelui ventral abdominal: inghinale, femurale, ombilicale, ale liniei albe – supraombilicale (epigastrice), subombilicale – hernii ale liniei semilunare (Spiegel), ale liniei arcuate (Douglas)

- Hernii ale peretelui dorsal: hernii lombare – trigonul J.L.Petit şi patrulaterul Grynfeld - hernii ischiatice

- Hernii ale planşeului perineal: mediane (elitrocel şi hedrocel) – laterale (labiale)

- Hernii diafragmatice (ale peretelui abdominal superior)

Variante herniare abdominale

A – hernie epigastrică

B – hernie incizională

C – hernie ombilicală

D – hernie inghinală directă

E – hernie inghinală indirectă

F – hernie femurală

CLASIFICARE

2. După momentul apariţiei:- Hernii congenitale- Hernii dobândite

3. După aspectul defectului parietal şi traiectoria intraparietală a sacului herniar

- hernie directă – defectul parietal este un orificiu, iar sacul străbate perpendicular peretele abdominal

- hernie indirectă – defectul este un traiect parietal cu 2 orificii şi pereţi proprii, iar sacul străbate oblic peretele abdominal (ex. hernia inghinală)

CLASIFICARE

4. După modul de constituire şi aspectul sacului- hernii cu sac complet – sacul herniar este un

diverticul peritoneal în care viscerele alunecă din cavitatea peritoneală la exterior, prin defectul parietal

- hernii cu sac incomplet – prin defect se exteriorizează un organ retroperitoneal, prin alunecare

5. După conţinutul herniei: epiploon, intestin subţire, colon, vezică urinară, trompă uterină, ovar, apendice, etc.

CLASIFICARE

6. După evoluţie sau gradul de reductibilitate:

- hernii reductibile

- hernii ireductibile – încarcerate sau ştrangulate

- hernii cu “pierderea dreptului la domiciliu” sau incoercibile

ETIOPATOGENIE

Apariţia unei hernii rezultă din dezechilibrul dintre două categorii de factori: presiunea intraabdominală şi rezistenţa peretelui abdominal

Rezistenţa peretelui

abdominal

Presiunea intraabdominal

ă

1. Creşterea presiunii abdominale:- efort fizic unic, intens

- efort mic, dar repetat în timp – bolnavii tuşitori cronici (boli pulmonare cronice), cei cu disurie marcată (adenom sau neoplasm de prostată, stricturi uretrale, hipertrofie de col vezical), cei cu constipaţie cronică

- distensia abdominală progresivă şi persistentă (tumori intraabdominale voluminoase, ascită, hepatosplenomegalia, etc)

2. Reducerea rezistenţei peretelui abdominal- factori congenitali: persistenţa canalului

peritoneo-vaginal

- factori ce ţin de teren: sarcini repetate, boli consumptive (TBC, neoplasme, etc.), obezitatea sau scăderea ponderală marcată, rapidă, boli de colagen

- conformaţia bazinului – hernia inghinală este mai frecventă la bărbaţi, iar cea femurală la femei

Factorul profesional deţine un rol important în etilogia herniilor

ANATOMIE PATOLOGICĂ

3 elemente: - sacul herniar- conţinutul sacului

herniar- defectul herniar

Sacul herniar – este un diverticul al seroasei peritoneale prin care se exteriorizează viscerul herniat.

- sacul are aspect şi dimensiuni variabile, în timp devine fibros, îngroşat şi aderent de conţinut

- are 3 porţiuni - a. gâtul sau coletul – porţiunea îngustă, unde se continuă cu peritoneul parietal, situat la nivelul orificiului herniar- b. corpul sacului – regiunea mijlocie - c. fundul sacului – sau regiunea terminală

Lipom preherniar – grăsime properitoneală, hipertrofiată, situată înaintea fundului sacular

Conţinutul sacului herniar – poate fi reprezentat în ordinea frecvenţei de:

Epiploon – epiploocel Intestin subţire – enterocel Vezică urinară – cistocel Colon , apendice , trompă , ovar Diverticul Meckel – hernie Littré

TABLOUL CLINIC Apariţia unei formaţiuni după efort într-o regiune

herniară

Durere locală de intensitate variată exacerbată de eforturile fizice sau ortostatismul prelungit

Semnele fizice sunt cele mai importante

Examenul clinic – trebuie făcut în ortostatism şi clinostatism

Inspecţie: sediul formaţiuni, volumul, formă şi expansiunea la tuse

Palpare: consistenţa, reductibilitate spontană sau prin taxis, dimensiunea defectului parietal, pulsiunea la tuse

Explorarea paraclinică

bilanţul biologic radiografia abdominală simplă în caz de

strangulare

COMPLICAŢIIa.Incarcerarea:

conţinutul sacular este ireductibil , dar nu există suferinţă vasculară a organelor herniate

b.Strangularea: conţinutul este ireductibil, dar există suferinţă vasculară majoră a conţinutului herniat

- este complicaţia cea mai gravă şi frecventă

- poate determina necroza ischemică a conţinutului

- apare de obicei la herniile de dimensiuni mici, cu margini fibroase

Aspectul anotomo-patologic:-sacul este edemaţiat, destins, congestiv -sacul conţine lichid iniţial sero-citrin,

ulterior sangvinolent şi în final fetid, purulent sau stercoral

-viscerele herniate prezintă leziuni evolutive în funcţie de durata şi intensitatea strangulării

-leziunile au intensitatea maximă la nivelul şanţului de strangulare.

3 stadii:

1.stază venoasă (ischemie reversibilă) – ansa intestinală devine congestivă edemaţiată, violacee, cu sufuziuni sangvine în mezoul adiacent

Lumenul este destins prin acumlare de lichide şi gaze, iar peristaltica este păstrată

Suprimarea stangulării – restitutio ad intregum

2. Ischemia arterială şi tromboză venoasă: ansa este denstinsă, violaceu-negricioasă cu perete îngroşat acoperită de false membrane, fără peristaltică

3.Stadiul de gangrenă: ansa este flască, fără peristaltică de culoare cenuşiu-verzuie cu aspect de frunză moartă. Pot apărea perforaţii ale ansei , iar lichidul din sac este tulbure, fetid sau stercoral

Iniţial, mezoul ansei prezintă edem (stază venoasă), ulterior devine infiltrat, friabil şi în final se sfacelează.

Aspectele clinice sunt variate şi depind de vechimea strangulării

Ansele supraiacente rămase în abdomen sunt destinse, congestionate, iar cele situate în aval de obstacol sunt palide, cu vacuitatea lumenală normală.

Exudatul peritoneal iniţial citrin, devine tulbure şi apoi fibrino-purulent

2 forme particulare de strangulare:- pensarea laterală de ansă – hernia Richter –

constricţia unei porţiuni de intestin la nivelul marginii antimezostenice, fără obstrucţia totală a lumenului. Apare în herniile cu orificiu mic şi margini rigide (hernii femurale). Simptomul dominant poate fi diareea. Poate genera un flegmon piostercoral

- strangularea în “W” – hernia Maydl – se caracterizează prin prezenţa a două anse intestinale în sacul herniar, legate între ele printr-o ansă intermediară situată în cavitatea peritoneală

Tabloul clinic al herniei strangulate Brusc, după un efort, dureri intense la nivelul regiunii

herniare, devine ireductibilă

Greaţă, vărsături, dureri abdominale, anxietate, agitaţie, alterarea stării generale

Ulterior – distensie abdominală, oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, vărsături de stază şi ulterior fecaloide

Local – hernia este dureroasă, în tensiune, ireductibilă, fără expansiune la tuse

Rx abdominal simplă – obligatorie, în ortostatism, poate evidenţia nivele hidro-aerice

Tardiv poate apare tabloul clinic de peritonită-ocluzie

În faţa unui pacient cu tablou clinic de ocluzie intestinală este obligatorie cercetarea minuţioasă a tuturor zonelor herniare.

c. Peritonita herniară – propagarea inflamaţiei unui organ herniat la sacul de hernie, perforaţia unei anse saculare în urma unui traumatism

- exemple: apendicita acută, salpingita, epiplooita herniarăTabloul clinic – asemanător cu cel din strangularea herniară,

dar lipsesc semnele de ocluzieDominante sunt semnele de inflamaţie locală

d. Tuberculoza herniară- diseminarea unei TBC entero-peritoneale

e. Tumorile herniare

f. Corpi străini intrasaculari – determină perforaţia ansei şi peritonită secundară

TRATAMENT

Tratamentul de elecţie este cel chirurgical – se adresează herniei şi complicaţiilor ei

Tratamentul non chirurgical (ortopedic) – paleativ, eficienţă redusă, urmăreşte prevenirea complicaţiilor evolutive prin menţinerea herniei prealabil reduse sub un bandaj herniar- indicat la pacienţii vârstnici, taraţi, cu risc operator major

Obiectivele tratamentului chirurgical

- disecţia şi evidenţierea sacului herniar

- tratamentul conţinutului herniar

- refacerea cât mai solidă a peretelui abdominal – sutura şi/sau refacerea cu materiale sintetice (meşe de poliester, polipropilenă, materiale compozite, etc) – procedee alloplastice.

Tratamentul herniilor strangulate

– reducerea manuală (taxis) – procedeu de excepţie, hernii strangulate recent la

sugari sau vârstnici- în general este o manevră proscrisă

- tratamentul chirurgical – urgenţă chirurgicală absolută, imediată

- este adaptat la stadiul lezional şi gradul de viabilitate al viscerelor strangulate

- suprimarea cauzei strangulării – kelotomie

Hernie strangulata cu necroză de ansă

- în funcţie de gradul de ischemie al viscerelor herniate avem 3 situaţii:

- ischemie reversibilă – ansa îşi recapătă culoarea şi peristaltica. Infiltrarea mezoului cu xilină 1% şi lavajul cu ser fiziologic călduţ – reintegrarea anselor în cavitatea peritoneală

- ischemie ireversibilă – ansa prezintă leziuni certe de necroză – rezecţie/enterectomie

- reversibilitatea leziunilor este incertă – „ansă la limită” – recomandată este enterectomia

Necesită tratament intensiv de reechilibrare funcţională pre-, intra- şi

postoperator