Date post: | 09-Jul-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | szekula-zsuzsanna |
View: | 488 times |
Download: | 0 times |
of 40
01.03.2010 HERNII. EVENTRAII. EVISCERAII.
Definirea noiunilor:
Hernia - reprezint o afeciune a peretelui abdominal caracterizat prin apariia unei soluii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezisten mecanic natural sczut. Se nsoete de exteriorizarea spontan, parial sau total, temporar sau permanent, a unuia sau mai multor viscere abdominale nvelite n structuri parietale restante (peritoneu i tegument).
Eventraia - reprezint exteriorizarea unui viscer abdominal nvelit n structuri parietale restante printr-un defect parietal aprut n urma aciunii unui factor extern - incizie chirurgical sau traumatism.
Evisceraia - ieirea unor viscere abdominale n afara cavitii peritoneale printr-o bre parietal creeat artificial (operator sau traumatic)
HERNIILE ABDOMINALE
Se clasific dup:
- topografie
- modul de producere
- coninutul herniei (organele herniate)
- evoluie
Clasificarea topografic
1. Hernii ale peretelui abdominal antero-lateral (sunt cele mai frecvente)
herniile regiunii inghino-femurale
- herniile inghinale
- herniile femurale
herniile liniei albe
- herniile epigastrice (supraombilical)
- herniile ombilicale
- herniile subombilicale (sunt rare)
herniile liniei semilunare hernii spiegeliene
2. Hernii ale peretelui abdominal posterior (sunt rare) ele se produc prin:
triunghiul Petit
patrulaterul Grynfeld
3. Hernii ale planeului perineal (sunt rare) herniile perineale
Clasificare dup modul de producere
1. Congenitale consecina persistenei dup natere a unei dispoziii anatomice fetale. Exemplu : persistena ductului peritoneo-vaginal duce la apariia herniei inghinale congenitale.
2. Dobndite apar la adult sau la vrstnic ca urmare a unui efort fizic i/sau slbirii rezistenei peretelui abdominal
de for sunt consecina creterii presiunii intraabdominale n cursul efortului
de slbiciune se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal hipotrofic, cu rezistena mecanic sczut (de-obicei la pacienii vrstnici)
Clasificarea herniilor dup organele herniate
Pot hernia toate organele abdominale, cu excepia pancreasului. Astfel, pot exista hernii ale :
- intestinului subire
- ale epiploonului
- ale colonului etc.
Clasificarea herniilor dup evoluie
- hernii simple (necomplicate, reductibile) - coninutul herniei poate fi repus n
abdomen
- hernii ireductibile - coninutul herniei nu poate fi mpins n abdomen, dar nu exist o suferin a organelor herniate
- hernii cu pierderea dreptului la domiciliu - coninutul herniei poate fi repus (cu dificultate) n abdomen, dar hernia se reface imediat dup ncetarea presiunii externe
- hernii complicate (strangulate) - ireductibil, cu suferin vascular a organului herniat
Anatomia patologic
Elementele constitutive ale herniei sunt:
A. traiectul herniar - reprezint punctul sau zona anatomic cu rezisten sczut prin care se produce soluia de continuitate a peretelui parietal. Acesta poate fi :
- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) Ex.: hernia ombilical
- un canal cuprins ntre un orificiu profund i un orificiu superficial Ex.: hernia inghinal oblic extern
B. sacul herniar - este un diverticul peritoneal care nvelete organele exteriorizate i care este format din :
- colul (coletul) sacului herniar - zona cea mai ngust, inextensibil la nivelul inelului herniar
- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferic, piriform, cu diverticuli)
Anatomia patologic
C. Coninutul herniar - este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen
Elementele constitutive ale unei hernii
Etiopatogenia herniilor
cauza determinanta: efortul fizic
Cauze predispozante :
deficiene ale peretelui abdominal
congenitale
determinate de denutriie
determinate de obezitate
creterea presiunii intraabdominale determinat de:
tusea cronic (fumtori, bronit cronic)
constipaia cronic
adenom de prostat ( miciuni dificile, cu efort) herniilor
Simptomatologia
semne funcionale locale
durerea. Hernia necomplicat este n general nedureroas - la debut poate fi dureroas datorit deirrrii peretelui abdominal. Herniile epigastrice sau spiegeliene (mici) pot fi dureroase
senzaie de traciune, de jen local
semne obiective locale . Examinarea iniial se face n orotostatism, apoi n clinostatism. La inspecie se poate decela :
- prezena tumorii herniare
- expansiunea la tuse
La palpare se apreciaz :
- consistena coninutului herniar: - elastic, renitent (conine intestin)
- moale, pstoas (conine epiploon)
- reductibilitatea (posibilitatea repunerii coninutului herniar n abdomen)
- zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis - arat coinutul
intestinal al herniei
- explorarea defectului (traiectului) parietal
La percuie putem aprecia coninutul herniei : sonoritate = intestin, matitate = epiploon
Semnele caracteristice ale herniilor sunt
reductibilitatea
impulsiunea la tuse
Strangularea herniar
- reprezint principala complicaie a herniilor
- constricia brutal permanent a unui viscer abdominal n interiorul sacului herniar
Trebuie deosebite :
- hernia ncarcerat = hernie nereductibil, fr suferina vascular a coninutului herniar
- hernie strangulat = hernie nereductibil cu suferina vascular a coninutului herniar
Orice hernie abdominal este pasibil de strangulare. Tendin mai mare la strangulare o au herniile mici i herniile femurale.
Comprimarea coninutului herniar are ca i consecine:
- ntreruperea circulaiei sanguine (venoase, apoi i arteriale)
- suferina ischemic a organului strangulat
- ntreruperea tranzitului intestinal (ocluzia intestinal)
Leziunile organului strangulat evolueaz n 3 stadii:
stadiul de congestie - are drept cauz jena circulaiei capilare i venoase
edemul pereilor intestinale
hipersecreie n lumen
transudat n sacul herniar
stadiul de ischemie - are drept cauz ntreruperea circulaiei arteriale i
tromboza sistemului venos
ansa destins, negricioas, cu peretele ngroat
sufuziuni subseroase, false membrane
n sac: lichid hemoragic infectat
leziunile ansei strangulate (maxime la nivelul inelului herniar)
se extind la ansele intraabdominale
stadiul de gangren i perforaie
ansa de culoare brun-nchis cu aspect de "frunz veted"
perete foarte subire, cu perforaii i sfaceluri
n sac: lichid purulent-fecaloid
Leziunile viscerale n strangularea herniar:
- intestinul intraabdominal supraiacent strangulrii - apare destins, plin cu lichid, cu mici ulceraii ale mucoasei
- intestinul intraabdominal subiacent obstruciei - apare turtit, fr coninut
- mezoul ansei strangulate prezint evoluie asemntoare - staz venoas, tromboz, ischemie, gangren
- epiploonul strangulat prezint leziuni identice cu cele ale mezenterului
Evoluia herniei strangulate n absena tratamentului conduce la deces prin ocluzia intestinal i peritonita generalizat
Strangularea cu pensare
lateral a ansei (Richter)
se produce mai ales n herniile cu orificiu mic (hernia femural)Strangularea n "W" (Maydl)
Eventualiti lezionale :
- strangularea complet (a anselor din
sac i a ansei intraabdominale)
- strangularea ansei intermediare (in-
traabdominal)
- strangularea numai a anselor din sac
(excepional)
Tabloul clinic al strangulrii herniare
Este cel de ocluzie intestinal i se manifest prin :
- durere abdominal, mai intens la nivelul zonei herniare
- vrsturi, la nceput alimentare apoi bilioase i n final fecaloide
- oprirea tranzitului intestinal
- alterarea strii generale, hipotensiune, tahicardie, oc ocluziv
Dup producerea perforaiei se adaug sau se modific tabloul clinic
n sensul peritonitei difuze
Tratamentul herniilor strangulate
reducerea manual (taxis) este riscant, deoarece se poate solda cu o serie de accidente :
- reducerea "n bloc" cu continuarea strangulrii intraabdominal
- ruperea sacului sau a viscerelor strangulate
- dezinseria mezenterului ansei strangulate
- hemoragia intrasacular
tratamentul chirurgical de urgen va consta din :
- evidenierea sacului herniei
- secionarea inelului herniar strangulant (kelotomia)
- tratamentul viscerelor strangulate
n caz de leziuni reversibile repunerea n abdomen
n caz de leziuni ireversibile sau "la limit" rezecie
- nchiderea defectului parietal
Complicaii rare ale herniilor
complicaii infecioase
- peritonita herniar
- epiploita herniar
- apendicita herniar
- tuberculoza herniar
traumatismele herniare pot conduce la leziuni ale viscerelor herniate
tumorile herniare
- primare (benigne sau maligne)
- secundare (carcinomatoza peritoneal)
Tratamentul chirurgical
Are drept scop:
- reintegrarea coninutului herniar n abdomen
- rezecia sacului herniar
- refacerea solid a peretelui abdominal (prevenirea recidivei)
Etapele tratamentului chirurgical :
izolarea i deschiderea sacului herniar
tratarea coninutului
repunerea acestuia n cavitatea abdominal
rezecia parial de epiploon sau intestin (n caz de strangulare)
ligatura sacului la nivelul coletului i rezecia sa
refacerea peretelui abdominal n funcie de varietatea topografic a herniei
n herniile voluminoase, fr drept la domiciliu exist cteva probleme :
readaptarea cavitii abdominale pentru a reprimi organele herniate
reintroduceri repetate, cu durate progresiv crescute
pneumoperitoneu
utilizarea unei metode adecvate de a nchide inelul herniar
Tratamentul herniilor strangulate
reducerea manual (taxis) este riscant, deoarece se poate solda cu o serie de accidente :
- reducerea "n bloc" cu continuarea strangulrii intraabdominal
- ruperea sacului sau a viscerelor strangulate
- dezinseria mezenterului ansei strangulate
- hemoragia intrasacular
tratamentul chirurgical de urgen va consta din :
- evidenierea sacului herniei
- secionarea inelului herniar strangulant (kelotomia)
- tratamentul viscerelor strangulate
n caz de leziuni reversibile repunerea n abdomen
n caz de leziuni ireversibile sau "la limit" rezecie
- nchiderea defectului parietal
Complicaii rare ale herniilor
complicaii infecioase
- peritonita herniar
- epiploita herniar
- apendicita herniar
- tuberculoza herniar
traumatismele herniare pot conduce la leziuni ale viscerelor herniate
tumorile herniare
- primare (benigne sau maligne)
- secundare (carcinomatoza peritoneal)
Tratamentul herniilor
Tratamentul nesngernd (ortopedic) = paliativ
- utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizrii coninutului herniar
- acest tratament este rezervat numai pacienilor vrstnici, tarai, (cu risc operator ridicat) i herniei ombilicale mici a nou nscutului (care se poate vindeca spontan)
Tratamentul chirurgical
Are drept scop:
- reintegrarea coninutului herniar n abdomen
- rezecia sacului herniar
- refacerea solid a peretelui abdominal (prevenirea recidivei)
Etapele tratamentului chirurgical :
izolarea i deschiderea sacului herniar
tratarea coninutului
repunerea acestuia n cavitatea abdominal
rezecia parial de epiploon sau intestin (n caz de strangulare)
ligatura sacului la nivelul coletului i rezecia sa
refacerea peretelui abdominal n funcie de varietatea topografic a herniei
n herniile voluminoase, fr drept la domiciliu exist cteva probleme :
readaptarea cavitii abdominale pentru a reprimi organele herniate
reintroduceri repetate, cu durate progresiv crescute
pneumoperitoneu
utilizarea unei metode adecvate de a nchide inelul herniar
Herniile inghinale
Se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) i predomin la sexul masculin
Canalul inghinal - are un traiect oblic ntre straturile musculo-aponevro-
tice parietale. Este strbtut de funiculul spermatic la brbat i de ligamentul ro-
tund al uterului la femeie. El prezint 4 perei :
1) peretele anterior - aponevroza muchiului oblic extern abdominal
2) peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femural Poupart)
3) peretele superior - marginile inferioare ale muchilor oblic intern i trans-
vers ai abdomenului care formeaz tendonul conjunct
4) peretele posterior - fascia transversalis, esutul properitoneal, peritoneul pa-
rietal
Clasificarea herniilor inghinale
dup mecanismul de apariie :
- hernii inghinale congenitale, prin persistena canalului peritoneo-vaginal
- hernii inghinale dobndite
de for, la tineri
de slbiciune, la vrstnici, denutrii
dup localizarea defectului parietal i traiectul herniei
- hernii inghinale oblice externe - prin foseta inghinal
lateral (extern)
- hernii inghinale directe - prin foseta inghinal mijlocie
- hernii inghinale oblice interne - prin foseta inghinal
medial (intern)
Clasificarea herniilor inghinale
dup raportul sacului herniar cu canalul inghinal
- punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului inghinal
- hernia interstiial - fundul sacului herniar se afl situat ntre cele 2 orificii ale canalului inghinal
- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern
- hernia inghino-funicular - fundul sacului coboar ntre orificiul extern al canalului inghinal i baza scrotului
- hernia inghino-scrotal - fundul sacului herniar se afl n bursa scrotal
Diagnosticul herniei inghinale
1.Diagnosticul pozitiv
- tumor inghinal reductibil, cu impulsiune la tuse, situat deasupra liniei Malgaigne
Tratamentul herniilor
Tratamentul nesngernd (ortopedic) = paliativ
- utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizrii coninutului herniar
- acest tratament este rezervat numai pacienilor vrstnici, tarai, (cu risc operator ridicat) i herniei ombilicale mici a nou nscutului (care se poate vindeca spontan)
La examenul local vom decela formaiunea herniar care este :
nereductibil
dureroasDiagnosticul herniei inghinale
2.Diagnosticul diferenial
A. pentru hernia inghino-interstiial
- hernia femural (linia Malgaigne)
- adenopatia inghinal
- abcesul rece
- lipomul inghinal
- chistul dermoid
- chistul de cordon spermatic (chistul Nck)
- testiculul ectopic
B. pentru hernia inghino-scrotal
- hidrocelul
- varicocelul
- tumorile testiculare
- orhiepididimita i abcesul scrotal
Diagnosticul herniei inghinale
3.Diagnosticul varietii herniei - valoare orientativ
Se procedeaz prin explorarea digital a canalului inghinal
Herniile femurale
Se exteriorizeaz la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul femural, delimitat ntre :
- ligamentul inghinal (anterior)
- ligamentul pectineal (Cooper)
- vena femural (lateral)
Herniile femurale
Etiopatogenia este similar cu a celorlalte tipuri de hernie, favorizat de staiunea biped.
Caracteristici
- sunt totdeauna dobndite
- mai frecvente la femei, datorit dezvoltrii mai accentuat n sens transversal a bazinului i a inelului femural larg
- hernii femurale dup cura chirurgical a herniei inghinale - arcada inghinal tracionat superior duce la lrgirea inelului femural
Semnele clinice, evoluia, complicaiile - sunt similare ale celorlalte hernii, dar strangularea este mai frecvent
Diagnosticul diferenial se face cu:
- hernia inghinal (linia Malgaigne)
- dilataia varicoas a crosei venei safene interne
- anevrismul arterei femurale
Tratamentul herniilor femurale este totdeauna chirurgical. Trebuie efectuat ct mai precoce ( evoluia frecvent spre strangulare). Se practic strmtoarea inelului femural prin sutura arcadei femurale i a tendonului conjunct la ligamentul Cooper
Herniile liniei albe
Se produc prin orificiile vasculo-nervoase ale liniei albe
Clasificare :
- hernii epigastrice
- hernii juxtaombilicale
la 2 cm fa de ombilic
- hernii subombilicale
la 3 cm sub ombilic
Se asociaz n 1/3 din cazuri cu alte afeciuni
- gastro-duodenale
- biliare
Herniile spiegeliene
(ale liniei albe laterale)
Se produc la nivelul liniei (zonei) lui Spiegel
- intersecie aponevrotic a celor 3 muchi
lai ai abdomenului
- se continu cu teaca dreptului abdominal
Sunt foarte rare, mici i dureroaseEventraiile peretelui abdominal
(herniile incizionale)
Reprezint ieirea unuia sau mai mul-tor viscere abdominale sub tegument
- nvelite ntr-un sac peritoneal
- printr-un defect muculo-aponevrotic ap-rut n urma cicatrizrii defectuoase a unei plgi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal
Etiologia eventraiilor
Factori locali i de tehnic chirurgical
Supuraia plgii este cea mai important i mai frecvent cauz a eventraiei. Drenajul prin plag menine deprtate marginile musculo-aponevro-tice i procesul supurativ local.
Tipul inciziei - laparotomiile verticale predispun mai frecvent la even-traii. Contracia musculaturii abdominale tinde s ndeprteze marginile plgii.
Sutura n tensiune
Factori generali
obezitatea
- inciden crescut a proceselor supurative parietale postoperatorii, presiunea intraabdominal crescut, prin infiltraia grsoas a mezourilor i epiplooane-lor, i efortul fizic precoce postoperator
vrsta - incidena eventraiilor crete proporional cu vrsta
debilitatea general (stri catabolice, hipoproteinemie, anemie), care perturb procesul de cicatrizare
complicaiile bronho-pulmonare postoperatorii, care cresc incidena eventraiilor datorit eforturilor de tuse
ali factori, cum sunt tratamentul cu steroizi, anticoagulante - acestea interfereaz cu procesul de cicatrizare
Anatomie patologic
- orificiul de eventraie - are dimensiuni variabile, cu margini fibroase, inextensibile, de care ader sacul peritoneal
- sacul de eventraie - poate fi uni sau multicompartimentat
- coninutul - este format din viscere abdominale, aderente ntre ele i/sau de pereii sacului.
- tegumentul supraiacent - este destins i subire, uneori prezentnd tulburri trofice
Aspectul clinic, evoluia i complicaiile eventraiilor sunt asemntoare cu cele ntlnite la hernii
n tensiune
fr impulsiune la tuse
Tratamentul eventraiilor
- are aceleai obiective i aceleai etape ca i n cazul herniilor
- refacerea peretelui abdominal trebuie s fie solid pentru a preveni recidivele
Tehnic - se practic sutura n rever, iar dac defectul musculo-apone-vrotic este prea mare se folosesc proteze parietale sintetice (plase).
Etiopatogenia evisceraiilorFactorii determinani sunt :
- presiunea intraabdominal ridicat
- calitatea deficitar a cicatrizrii
Factori favorizani care duc la o cicatrizare deficitar :
- vrsta naintat
- hipoproteinemia, hipovitaminoze
- anemia, neoplaziile
- obezitatea, diabetul
Factori favorizani care cresc presiunea intraabdominal :
- bronita cronic
- afeciuni prostatice, ileus dinamic postoperator
Factori locali - infecia plgii
Defecte de tehnic chirurgical:
- afrontare incorect, sutura ischemiant
- material de sutur inadecvat
- drenajul prin plag (predispune la infecie)
Diagnosticul evisceraiei
n caz de evisceraie complet simpla inspecie este suficient
n evisceraia subtegumentar exist deformarea plgii, durere, palparea viscerelor subcutanate i a defectului parietal
Evoluia evisceraiei - se face spre deshidratare rapid + durere i n cele din urm oc grav.
Tratamentul evisceraiei cuprinde:
Tratamentul chirurgical se va institui de urgen - sub anestezie se face :
- splarea viscerelor exteriorizate cu ser fiziologic i reintroducerea aces- tora n abdomen
- sutura peretelui abdominal monoplan, cu fire groase, neresorbabile,
trecute la distan
Se vor institui concomitent msuri energice de deocare : - reechilibrare
volemic, - corectarea deficitelor electrolitice i acido-bazice, - tratament antibio-
tic, - aspiraie naso-gastric, - nutriie parenteral
Mortalitatea rmne ridicat
modificri ale volumului organelor abdominale
modificri ale coninutului organelor abdominale - (tumori, ascit)