RISCUL CARDIO-VASCULAR ÎN INTERVENȚIILE CHIRURGICALE …

Dr.Florian Stoian Spitalul MEDSTAR 2000
IN MEMORIAM!
Importana problemei 19 milioane de interveii chirurgicale majore 30% pacieni cu boli cardio-vasculare 5,7 milioane de operaii cu risc de complicaii
in sfera cardiologiei Pacieni cu/fara boala cardiac ischemic
documentat, disfuncie de VS, patologie valvular, aritmii, HTA
Creterea speranei de viaa a populaiei ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
RISCUL CARDIO-VASCULAR IN FUNCTIE DE TIPUL INTERVENIEI
RISC SCZUT- sân, tiroida, stomatologice, oculare, chirurgia carotidian asimptomatic, ginecologice- minore, ortopedice- minore,urologice
ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
RISC MEDIU-1-5 %- colecistectomia, splenectomia, hernia hiatal, carotidian simptomatic, chirurgia capului si gâtului, neurochirurgia si ortopedia- majore, chirurgie ginecologic si urologic major, transplantul renal, chirurgia toracica.
RISC CRESCUT- >5%-aorta si vasele mari, tromboembolectomia, duodeno- pancreatectomia, chirurgia ficatului si a cilor biliare, esofagectomia, chirurgia stomacului, suprarenalei, cistectomia total, pneumectomia, transplantul de ficat si plman
FACTORI DE RISC CARDIO-VASCULARI ASOCIATI PACIENTULUI-RISC INALT
Infarct miocardic acut sub 7 zile Infarct miocardic recent 8-30 zile Angina instabil Angioplastie cu stentare sub 4 luni Insuficienta cardiaca decompensat Aritmii complexe Valvulopatii severe Hipertensiune pulmonarZILELE MEDSTAR
2000,CONSTANTA 2014
Angina pectorala stabil Insuficienta cardiaca compensat Infarct miocardic mai vechi de 30 de zile Creatinina > 2 mg/dl Diabet zaharat
FACTORI DE RISC CARDIO-VASCULARI ASOCIAI PACIENTULUI- RISC SCAZUT Varsta inaintat Modificari EKG- HVS, BRS Istoric de AVC HTA fara atingerea valorilor tint
RISCUL ASOCIAT PACIENTULUI ESTE INALT+ RISC ASOCIAT OPERATIEI ESTE INTERMEDIAR
RISCUL ASOCIAT PACIENTULUI ESTE INALT+ RISCUL ASOCIAT OPERATIEI ESTE MARE
Complicaiile depind de pacient si factorii si de risc si de tipul interventiei- clasic, laparoscopic, durata, pierderile de sânge si electrolii, tipul de anestezie, urgena actului chirurgical.
Indicii LEE si GOLDMAN- tipul de chirurgie, antecedentele de boala cardiac ischemica, istoricul de insuficienta cardiac, boala cerebro-vasculara cunoscuta, tratament preoperator cu insulina, creatinina > 2 mg/dl
American Society of Anestesiologists- 3 clase de risc- A,B,CZILELE MEDSTAR
2000,CONSTANTA 2014
ESTIMAREA CAPACITAII FUNCIONALE MET 1-4 MET V putei ingriji singur in casa? V putei imbraca, manca si utiliza toaleta
singur? V putei plimba singur in casa? Putei face plimbari lente pe teren plat pe
distane scurte?
ESTIMAREA CAPACITAII FUNCIONALE MET 4-10 MET Putei face munci usoare in jurul casei? Putei urca pe scari sau pe un plan inclinat? Putei face plimbari cu pas susinut? Putei face munci casnice mai grele? Participai la activiti sportive ce necesit
efort mediu- golf, dans, bowling?
ESTIMAREA CAPACITAII FUNCIONALE MET> 10 MET Participai la active sportive solicitante- inot,
tenis, fotbal, baschet?
MODERAT- 4-7 MET
EVALUAREA PREOPERATORIE
Biomarkeri- Troponina, BNP, NT-pro BNP- doar la pacienii cu risc inalt- IIb B
EKG- NU la pacienii fara factori de risc si risc chirurgical scazut
Ecocardiografia de rutin nu este recomandata, dar poate intra in discutie pentru pacienti ASIMPTOMATICI si risc chirurgical CRESCUT
Test de efort
Ecocardiografia de stres I C- pacieni cu risc foarte inalt chirurgical si capacitate mult redusa de efort
Coronarografia- foarte rar ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
CONTROLUL FARMACOLOGIC AL FACTORILOR DE RISC BETABLOCANTELE- ATENOLOL,
METOPROLOL, BISOPROLOL- odat inceput se continu, nu se iniiaza fara titrarea dozelor si daca pacientul cu boala cardiaca ischemica nu il avea prescris.
Ideal a fi inceput intre 2 si 30 de zile inaintea operaiei, continuat postoperator- frecventa 60-70/minut si TAS > 100 mm Hg.
CONTROLUL FARMACOLOGIC AL FACTORILOR DE RISC STATINELE- recomandare de a se continua
terapia odat inceputa. NITRATI- nu s-a dovenit efect protector
miocardic in administrarea preoperatorie, in plus efecte adverse.
IEC- se pot intrerupe cu 24 de ore inaintea operaiei, cand sunt administrai pentru HTA;sub monitorizare stricta in angina stabila si in Insuficiena Cardiac.
CONTROLUL FARMACOLOGIC AL FACTORILOR DE RISC BLOCANTELE DE CALCIU- nu sunt indicate
DIURETICELE- utilizare larg, pana in ziua interveniei- pentru HTA; Ia pacienti cu ICC- nuanat
Monitorizare ionograma serica- 34% - K scazut, risc de fibrilaie ventriculara; de semenea, asociere K sczut plus Mg sczut.
ASPIRINA- meninerea tratamentului- decizie de la caz la caz- excepii.
ASPIRINA SI CLOPIDOGREL - 5-20% din pacienii cu stent- operaii in 5 ani- risc cel mai mare la intrerupere- TROMBOZA INTRASTENT.
STENTURI METALICE- minim 1 LUNA STENTURI ACTIVE- minim 3 LUNI ASPIRINA CONTINU Studiul POISE 2-2014
ANTIVITAMINE K- operaii in siguranta la INR<1,5.
Se intrerup cu 3-5 zile, se trece pe HGMM, dup o zi.
La pacienii cu proteze- heparina NOILE ANTICOAGULANTE ORALE- In urgen- pentru eliminarea efectului
anticoagulant oral-vitamina K, plasma proaspat congelat.
REVASCULARIZAREA MIOCARDICA
ine seama de factorii de risc ai pacientului, de prezenta simptomatologiei si de investigaii
Nu se recomand de rutina la pacientii cu simptome controlate prin medicaie
La pacientii cu NSTE-ACS- prioritar tratamentul prin angioplastie- BMS de preferat( dac operatia poate fi amanat)- beneficiu mare pe scaderea mortalitaii postoperatorii-aproximativ 20%
INSUFICIENA CARDIAC
La pacientii> 65 ani- 20% au semne/simptome Crete cu 63% riscul de mortalitate
postoperatorie Reducerea FE < 35%- INDICATOR MAJOR Ecocardiografie Peptide natriuretice pre/postop Tratament prompt- IEC, BB, ANTAGONITI
DE ALDOSTERON, DIGITAL ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
INSUFICIENA CARDIAC
Pacienii NOU diagnosticai cu disfuncie sistolic sever de VS- amânai 3 luni
Tratament optim, monitorizare, suprimarea IEC si diuretic preoperator, mentinerea tratamentului betablocant, urmrire postoperatorie atent, administrarea medicaiei inclusiv pe sond cat mai precoce
ECHIPA!
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
Sunt amânate interveniile DOAR daca valorile TA nu pot fi controlate- TA > 180/110 mmHg si daca operatia POATE fi amânat
Pentru HTA de gradul II nu sunt argumente de amanare a interveniei chirurgicale
Stenoza aortic- inlocuirea valvular poate fi luat in discuie inaintea operatiei- stenoza strans, pacienti simptomatici
Stenoza mitrala- aria valvei, cresterea PSAP> 50 mm Hg- pot fi candidai la comisurotomie
Insuficiena aortic si mitral- simptomatici si cu FE < 30%- tratament medical, operai doar dac e strict necesar.
TVS-SEE, Amiodarona iv, Betablocante
ARITMIILE SUPRAVENTRICULARE
Fibrilatia atrial- controlul frecventei- beta blocante, blocante de calciu- prima linie; amiodarona- de prima alegere la pacienii cu Insuficienta Cardiac, daca Digoxin este ineficient si contraindicat.
Factori de risc- varsta> 50 de ani, sexul masculin, insuficienta cardiac, prezena ascitei, HTA, chirurgia de urgent, cresterea creatininei preoperator, Diabetul zaharat
Substana de contrast! ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
BOALA CEREBRO- VASCULAR
Intervenii chirugicale carotidiene
BPOC, Astm, Fibroza chistica, Boala pumonara interstitiala, Infeciile acute, CPC, Sindromul de apnee in somn- impact asupra complicaiilor pulmonare postoperatorii.
suprimarea fumatului, tratamentul prompt cu antibiotice al infeciilor, continuarea medicaiei inhalatorii pana in preziua operaiei
Ecografia transesofagiana-controversat
Controlul glicemiei ZILELE MEDSTAR 2000,CONSTANTA 2014
CONCLUZII
Tratamentul cu Aspirina poate fi intrerupt doar in anumite conditii
Terapia duala antiplachetara nu poate fi suprimata sub o luna pentru stenturile simple si sub 3 luni pentru stenturile active
In urgentele chirurgicale la pacientii dublu antiagregati sub o luna pentru stenturile metalice si sub 3 luni pentru stenturile active intreruperea medicatiei poate produce tromboza intrastent-adevarata catastrofa- acest tip de pacient terbuie operat in spital cu echipa de cardiologie interventionala 7/24
Terapia anticoagulanta perioperatorie se va intrerupe conform ghidurilor, sub monitorizare foarte stricta in special la pacientii cu proteze, se va reintroduce anticoagularea orala sub control optim al INR.
Exista risc de sangerare la pacientii anticoagulati, dar acest lucru poate fi prevenit si stapanit- atentie deosebita la Noile anticoagulante orale pentru care nu exista antidot specific.
Peptidele natriuretice- BNP, NT- BNP si fractia de ejectie sunt predictori foarte importanti pentru evenimente cardiace la pacientii ce necesita interventii chirurgicale.
Medicatia beta blocanta, cu inhibitori de enzima de conversie, antialdosteronica si/sau digitala este obligatorie la pacientii cu insuficienta cardiaca,reducerea dozelor si intreruperea anumitor droguri se face de la caz la caz.
Monitorizarea functiei renale, a ionogramei serice, a glicemiei si prudenta administrarii substantei de contrast este obligatorie la pacientii cu afectiuni preexistente renale si cu diagnostic de diabet zaharat.
Respectarea contraidicatiilor pentru operatie, informarea pacientului, a familiei acestuia, permanenta preocupare pentru imbunatatirea calitatii actului medical trebuie sa devina certitudini in medicina actuala si nu doar promisiuni.
CAZUL 1- ANAMNEZ, EXAMEN OBIECTIV
BRBAT, 64 de ani factori de risc coronarieni- HTA de 30 de ani,
dislipidemie mixt, obezitate, fost fumtor, consumator de alcool, tulburri de glicoreglare
Triplu by- pass aorto-coronarian 2013 Internat de urgen pentru dureri in etajul superior,
great, vrsturi La internare- subfebril, TA= 180/110 mm Hg, AV=66/
minut, fr dureri anginoase, abdomen destins, dureros in etajul superior
CAZUL 1- PARACLINIC
EKG- RS, 66/ minut,q in D III, ST-T normal Eco cord- FE 60%, cinetica buna, dilatare de AS, HVS
importanta, cavitati drepte normale, disfunctie diastolica usoar
Ecografie abdominala- hidrops vezicular, colecist cu pereti ingrosati, cu calculi multi, fina lama de lichid in patul colecistic, pancreas marit la nivelul capului- aspect de pancreatita acuta forma usoara.
Biologic- leucocitoza cu neutrofilie, glicemie moderat crescuta, VSH, fibrinogen modificate, alfa amilaza la limit.
Evaluat in echipa- chirurgie, ATI, interne- cardiologie
Tratament conservator 72 de ore- sonda de aspiratie naso-gastrica, antibiotic, antialgic, antispastice, prokinetice, ANTIAGREGANT SI STATINA PE SONDA, DIURETIC DE ANSA SI IEC INJECTABIL, GLUCOZA TAMPONATA CU INSULINA ACTRAPID.
Operatie dupa 72 de ore- colecistita acuta litiazica, hidrops vezicular
Externat dupa 24 de ore cu stare generala foarte buna, dispensarizat de catre echipa.
2000,CONSTANTA 2014
CAZUL 2 -ANAMNEZA,EXAMEN OBIECTIV FEMEIE, 78 de ani, factori de risc cardio-vasculari-
HTA gradul II, fibrilaie atrial permanent, Insuficienta Mitral moderat, insuficient tricuspidian moderat, HTP usoar/moderat
Dureri localizate in flancul stang si hipocondrul drept, tulburari de tranzit, scadere ponderala, apetit diminuat
Abdomen impastat in flancul stang, formatiune de flanc stang evidentiata clinic, ecografic si colonoscopic, sensibil la palpare
Eco cord- FE prezervat, dilatare biatrial important,VS nedilatat, cinetica buna, regurgitari mitral si tricuspidian moderate, HTP usoar/moderat.
Eco abdominal- colecist malformat, cu foarte muli calculi mici, mobili, ficat fara leziuni secundare, formatiune in flancul stang abdominal, neregulat, intens neomogenZILELE MEDSTAR
2000,CONSTANTA 2014
Stadializare tumoral-CT abdomen, pelvis si torace
Stratificarea riscului- risc mediu cardio-vascular, risc chirurgical mediu, capacitate functionala 7 MET
Internare, pregatire preoperatorie, trecerea pe HGMM, intervenie chirurgical- rezectie segmentar de colon, examen anatomo-patologic.ZILELE MEDSTAR
2000,CONSTANTA 2014
Externare dupa 5 zile, cu tranzit reluat si INR terapeutic
Dupa 3 luni colecistectomie laparoscopic, respectandu-se indicatiile de oprire a tratamentului anticoagulant
• ATI- dr. Iulia Candea • Gastroenterologie- dr.Andra Suceveanu • Cardiologie, ecografie- dr.Florian Stoian • Computer Tomograf-Pozimed Imagistic
Slide 7
Slide 9
TRATAMENTUL ANTIAGREGANT
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
REVASCULARIZAREA MIOCARDICA
INSUFICIENA CARDIAC
INSUFICIENA CARDIAC
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
CAZUL 1- ANAMNEZ, EXAMEN OBIECTIV
CAZUL 1- PARACLINIC

Date post:	28-Oct-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	3 times
Download:	0 times

RISCUL CARDIO-VASCULAR ÎN INTERVENȚIILE CHIRURGICALE …

Documents