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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (1) 2004 I

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1Revista Argentina de

UROLOGIAOrgano de la Sociedad Argentina de Urología

Volumen 69

Año 2004

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Revista Argentina de UrologíaVol. 69, Nº 1, año 2004

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EdiciónMayo de 2004

Foto de tapaCarcinoma neuroendocrino de próstata

Revista Argentina de Urología indexada en la base de datos de LILACS.

C O M I T ÉE J E C U T I V O

C O N S E J OE D I T O R I A LN A C I O N A L

C O N S E J OE D I T O R I A L

I N T E R N A -C I O N A L

II

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C O M I S I Ó N D I R E C T I VA2 0 0 4 - 2 0 0 5

C O M I T É S D E L A S A U

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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (1) 2004 V

1 Diferenciación neuroendocrina en el carcinoma de próstata. Revisión bibliográfica Dra. Gabriela Marraco

7 PSA en el Laboratorio Lic. Margarita Porta

11 HISTORIA DE LA UROLOG ÍAHistoria de la Medicina del Siglo XIX El descubrimiento de los microorganismos y la aplicación de la anestesiaDr. Carlos Alberto Ameri

13 Signos radiológicos de inestabilidad del detrusor en el niño Dres. Hidalgo Teran, D. G.; Podestá, M.; Medel, R.; Ruarte, A. C.

23 Incontinencia urinaria luego de una adenomectomía prostática¿Una alternativa al esfínter artificial?Dres. Mansur, J.; Espada, J. D.; Arrúa, M.; Liesenfeld, I.; D’Angelo, C.

29 Sling vía transobturatriz: experiencia y resultados preliminares de una nueva técnica Dres. Kobelinsky, M; Rodríguez, E; Esteban, F; Camporeale, H; Serra, I; Pedrozo, F; DÁngelo, O;Scalise, C; Costa, M.

36 Estudio observacional de las derivaciones urinarias en pacientes con diagnósticode obstrucción ureteral extrínseca Dres. Militello, J. I.; Vitagliano, G. J.; Villasante, N.; Ranitzsch, P. A.; Scherzer, D.;

40 Recomendaciones para el manejo inmediato de la Gangrena de Fournier Dres. Barros D.; Chéliz GMJ.; García M.; Giúdice C.; Linares G.; Mazza O.N.; Suárez P.; Virasoro RSubcomité de Cirugía Reconstructiva

44 Cistoplastia de ampliación Dr. Gustavo Garrido

48 Nefroma quístico multilocular. Descripción de un caso Prof. Dr. Pautasso O. S.; Paradello M.; Marengo R.; Santo R.; Pautasso A. C.; Pautasso S.

Indice

E D I T O R I A L

A R T Í C U L O S O R I G I N A L E S

U R G E N C I A S E N U R O L O G I A

T É C N I C A Q U I R Ú R G I C A

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O S

VI

50 Hidatidosis retrovesical: presentación de un caso Dres. Bengochea, D.; Mastronardi, A.; Luna, E.; Ferrer, J.; Aleksandroff, A.; Seeber J.

53 Leiomiosarcoma de pene. Reporte de un casoDres. Marzari, A.; Linares, G.; Verdaguer, J.; Wolf, T.; Amprino, M.

56 Migración de un dispositivo intrauterino Dres.Romano, V.; Rey, H.; Issa, A.; De Bonis, W.; Kogan, D.; Fredotovich, N.;

58 Dr. Humberto E. Bogado60 Dr. Gustavo Frattini62 Dr. Miguel Angel Massa 63 Dr. Juan Carlos Proto

XVI C O R R E O D E L E C T O R E S

XVII R E G L A M E N T O D E P U B L I C A C I O N E S

XIV N O T I C I A S D E L A S A U


C O M E N T A R I O D E T R A B A J O S

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (1) 2004 IX

1 Neuroendocrine differentiation in prostate carcinoma. ReviewDr. Gabriela Marraco

7 PSA in the LaboratoryLic. Margarita Porta

11 H I S T O R Y O F T H E U R O L O G Y

Historia de la Medicina del Siglo XIX The Discovery of Microorganism and aplication of anesthesiaDr. Carlos Alberto Ameri

13 Radiologic signs of detrusor instability in childrenDrs. Hidalgo Teran, D. G.; Podestá, M.; Medel, R.; Ruarte, A. C.

23 Urinary incontinence after prostatic adenomectomy. An alternative to artificial sphincter?Drs. Mansur, J.; Espada, J. D.; Arrúa, M.; Liesenfeld, I.; D’Angelo, C.

29 Transobturatriz sling: our experience and preliminary results of a new techniqueDrs. Kobelinsky, M; Rodríguez, E; Esteban, F; Camporeale, H; Serra, I; Pedrozo, F; DÁngelo, O; Scalise, C; Costa, M.

36 Observational study of the urinary derivations in patients with diagnose of extrinsic ureteral obstructionDrs. Militello, J. I.; Vitagliano, G. J.; Villasante, N.; Ranitzsch, P. A.; Scherzer, D.

40 Immediate management of Fournier Gangrene Drs. Barros D.; Chéliz GMJ.; García M.; Giúdice C.; Linares G.; Mazza O.N.; Suárez P.; Virasoro R. Subcomité de Cirugía Reconstructiva

44 Augmentation cystoplastyDr. Gustavo Garrido

48 Multilocular cystic nephroma. Case reportProf. Dr. Pautasso O. S.; Paradello M.; Marengo R.; Santo R.; Pautasso A. C.; Pautasso S.

50 Retrovesical hydatidosis: A case report Drs. Bengochea, D.; Mastronardi, A.; Luna, E.; Ferrer, J.; Aleksandroff, A.; Seeber J.

Index

E D I T O R I A L

O R I G I N A L A R T I C L E S

U R G E N C I E S I N U R O L O G Y

S U R G I C A L T E C H N I Q U E

C A S E R E P O R T S

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (1) 2004 1

Diferenciación neuroendocrina en el carcinoma de próstata.Revisión bibliográfica

Neuroendocrine differentiation in prostate carcinoma.Review

E D I T O R I A L

E D I T O R I A L

RESUMEN: Las células neuroendocrinas de la próstata se localizan en el compartimiento epitelialjunto a otros tipos celulares y secretan una amplia variedad de hormonas peptídicas que regulanel crecimiento, la diferenciación y la homeostasis del tejido prostático.Sus productos de secreción actúan a través de mecanismos exocrino, paracrino, autocrino, endo-crino y neurocrino.La diferenciación neuroendocrina en el carcinoma de próstata reviste significado diagnóstico y pro-nóstico. Su expresión puede darse en forma completa, como en el carcinoma de células pequeñaso tumor tipo carcinoide, o focalmente en un adenocarcinoma convencional. Los marcadores másrepresentativos de diferenciación neuroendocrina son la cromogranina A y la serotonina.Los productos de secreción y sus receptores, la relación con las células exocrinasadyacentes, los factores de crecimiento y la ausencia de receptores androgénicos adquieren impor-tancia en la progresión tumoral.

P A L A B R A S C L AV E : Carcinoma de próstata; Neuroendocrino; Cromogranina A; Serotonina.

SUMMARY: Neuroendocrine cells of the prostate are localized into the epithelial compartment in ad-dition to other cellular types and secrete a wide variety of peptide hormones that regulate growth,differentiaton and homeostasis of prostatic tissue.These peptides regulate via exocrine, paracrine, autocrine, endocrine and neurocrine mechanisms.Neuroendocrine differentiation in prostate carcinoma has diagnostic and prognostic significanceand may occur as a pure neuroendocrine tumor, that is, small cell carcinoma or carcinoid-like tu-mor, or as focal individual cell neuroendocrine differentiation in a convencional adenocarcinoma.The best general markers for neuroendocrine differentiation are chromogranin A and serotonin.The secretory products and receptors, the relationship with adjacent exocrine cells, the expressionof growth factors and the lack of androgen receptors play an important role in tumor progression.

K E Y W O R D S : Prostate carcinoma; Neuroendocrine; Chromogranin A; Serotonin.

* Médica de Planta. DivisiónPatología, Hospital Carlos Durand,Buenos Aires, Argentina.

Dra. Gabriela Marraco*

2

I N T R O D U C C I Ó N

El carcinoma de próstata es el tumor maligno más fre-cuente en la población masculina adulta en occidente.1

Esta neoplasia representa la causa más común de muer-te por cáncer en Europa del Norte1 y la segunda causade deceso por cáncer, luego del carcinoma de pulmón,en EE.UU.2 y Argentina.3

Su incidencia anual está en incremento y se estimaque un varón tiene 10% de probabilidad de desarrollarun carcinoma prostático y un 3-4% de fallecer por cau-sas directamente relacionadas con la enfermedad.1

La importancia de los mecanismos de progresióntumoral relacionados con factores de crecimiento celu-lar, secreción hormonal, regulación autocrina y para-crina e interacción entre células epiteliales y estroma-les han sido exhaustivamente estudiados y es en estecontexto donde adquiere importancia la diferenciacióncelular neuroendocrina en el carcinoma prostático da-das sus implicancias clínicas en cuanto al pronóstico ytratamiento.

L A S C É L U L A S N E U R O E N D O C R I N A SE N L A P R Ó S TATA

Las células neuroendocrinas (NE) de la próstata for-man parte del sistema neuroendocrino difuso4-5 el cualse caracteriza por la síntesis y secreción de polipéptidoscon actividad biológica, ya sea localmente o a través deltorrente sanguíneo donde logran concentraciones sufi-cientes para actuar como hormonas circulantes.

Estas células se localizan en el SNC (hipotálamo,hipófisis y glándula pineal) y en tejidos periféricos(fundamentalmente en tubo digestivo, páncreas, pul-món y tiroides).

La próstata contiene mayor número de células NEque cualquier otro órgano del aparato genitourinariomasculino o femenino6 y conjuntamente con las célulasbasales y secretoras forman el tercer tipo epitelial en lapróstata normal. Su distribución es irregular en ductosy acinos, hallándose generalmente en mayor concentra-ción en el sistema ductal;7 su número varía considera-blemente entre diferentes individuos.

Desde el punto de vista morfológico, en los cortescoloreados con técnicas de rutina, las células NE nomuestran rasgos distintivos, por lo cual resulta difícil suidentificación.

El citoplasma se tiñe poco y en ocasiones puede sermarcadamente eosinófilo en la zona basal al núcleo co-mo expresión de los gránulos que almacena.8

Mediante microscopia electrónica se identifican dostipos celulares: abierto y cerrado.9 Ambos poseen pro-

cesos dendríticos que se extienden entre y por debajode las células epiteliales adyacentes.10 Las células de ti-po abierto poseen prolongaciones citoplasmáticas en lasuperficie apical con microvellosidades que protruyenen la luz glandular. Las células de tipo cerrado no con-tactan con la luz.7

El análisis ultraestructural revela una amplia diver-sidad de gránulos neurosecretores que sugieren una va-riedad de subtipos funcionales diferentes.11

Los productos de secreción incluyen: serotonina12-

13 y péptidos como cromograninas,14-15 calcitonina, ca-tacalcina, péptido relacionado con el gen de calcitoni-na,16 enolasa neuronal específica, bombesina, péptidoliberador de gastrina17 y somatostatina18 entre otros.

Asimismo, las células NE expresan el receptor decalcitonina19 y no expresan receptor de andrógenos .20

Estos productos regularían el crecimiento, la dife-renciación y la homeostasis del tejido prostático normaly patológico a través de mecanismos paracrino, auto-cri-no, endocrino, exocrino y neurocrino.21

La distribución de los procesos dendríticos en con-tacto con las células epiteliales adyacentes sugiere la re-gulación paracrina; las microvellosidades de los proce-sos apicales actuarían como sensores del contenido lu-minal y enviarían señales para regular las secreciones.

De la misma manera, el contacto mutuo entre losprocesos conjuntamente con la expresión de receptorespara calcitonina en subgrupos de células NE, sugiereregulación paracrina y autocrina.

La presencia de péptidos en el contenido luminalindicaría la posibilidad de secreción exocrina y a travésde ésta la regulación de las células que revisten el trac-to genital masculino e inclusive el femenino.22 La regu-lación homeostática podría ocurrir a nivel local o sisté-mico a través de mecanismos endocrinos o neurocri-nos, éste último a través de señales reflejas del SNAque regularían las secreciones glandulares.

Las células NE en la próstata humana aparecen enel epitelio uretral en la semana 10-11 de gestación yposteriormente migran hacia la periferia.23

En el nacimiento están presentes en todas las regio-nes y posteriormente disminuyen en número hasta lapubertad.24 A partir de este momento el número se in-crementa hasta llegar a una cantidad que persiste entrelos 25 a 54 años.25 Su actividad mitótica y su remociónpor apoptosis parece ser extremadamente baja.26

Las hipótesis sobre su origen son diversas; algunosautores proponen una célula pluripotencial indiferen-ciada como progenitora de todas las células del epitelioprostático.27-28-29 Sin embargo, esta teoría no podríaexplicar completamente aspectos cinéticos de estascélulas.


La hipótesis del sistema dual de células progenito-ras23 que propone una línea neurogénica que daría ori-gen a las células NE y una derivada del seno urogenitalque daría origen a las células epiteliales restantes, po-dría explicar aspectos relacionados con la cantidad, sudistribución asimétrica y la ausencia de respuesta a losandrógenos.

D I F E R E N C I AC I Ó N N E U R O E N D O C R I N AE N E L C A R C I N O M A P R O S T Á T I C O

La diferenciación NE en el carcinoma prostático puedemanifestarse de dos formas: a) como un tumor neu-roendocrino puro con dos variantes de presentación:(1) carcinoma de células pequeñas, similar al pulmonar,de comportamiento agresivo y poca respuesta a la tera-pia de ablación hormonal, (2) tumor tipo carcinoide,poco diferenciado y generalmente agresivo o b) comoun adenocarcinoma convencional con focos de diferen-ciación neuroendocrina.30-31-32

El primer grupo representa un pequeño porcentajede los tumores malignos prostáticos (<5%) consideran-do inclusive las formas mixtas (adenocarcinoma conven-cional con focos de células pequeñas o tipo carcinoide).

El segundo grupo es la forma de presentación másfrecuente; se demuestra mediante técnicas inmuno-histoquímicas que la diferenciación neuroendocrinaocurre prácticamente en todos los adenocarcinomasprostáticos, ya sea como células individuales o for-mando pequeños grupos inmersos entre células ma-lignas exocrinas.28-34

Los marcadores más representativos de diferencia-ción neuroendocrina son la cromogranina A y la sero-tonina.12-31-32 Se ha demostrado que los niveles séricosde cromogranina A, enolasa neuronal específica yotros péptidos podrían tener cierto valor diagnóstico ypronóstico.35

Actualmente no existe una evidencia concluyenteque certifique que las células NE neoplásicas se origi-nan de células NE transformadas de las glándulas be-nignas. Estudios inmunohistoquímicos demuestranque los focos de células NE en el adenocarcinoma pros-tático incluyen un número significativo de células anfi-crinas que expresan conjuntamente marcadores neu-roendocrinos (cromogranina A) y exocrinos (PSA).36

Estos hallazgos indicarían la posibilidad de una dife-renciación bidireccional entre células NE y no NE conpresencia de tipos celulares intermedios o híbridos.37

Las células NE ejercen efecto paracrino a través dela liberación de hormonas sobre las células adyacentesen tejido prostático normal y neoplásico. Algunos deestos productos pueden comportarse como factores de

crecimiento y otros pueden estimular o ser activadospor oncogenes.

Se demostró que la serotonina y otros neuropépti-dos estimulan el crecimiento en diversos tejidos, inclu-yendo la próstata.38 El agregado de GRP, calcitonina,serotonina y VIP in vitro sobre líneas celulares andróge-no dependientes e independientes evidenció crecimien-to variable.39

Estudios realizados sobre tumores andrógeno- in-dependientes con extensa diferenciación neuroendocri-na40 mostraron que la proliferación celular se detectósolamente en células exocrinas localizadas alrededor decélulas NE, lo que sugiere que estas últimas producenfactores de crecimiento que actúan sobre las célulasadyacentes.

La bombesina no sólo ha demostrado estimular elcrecimiento41 y la invasión42 en líneas celulares de cul-tivo, sino también la inducción en la expresión de onco-genes como c-fos y c- myc en fibroblastos quiescentes.43

La calcitonina, conjuntamente con la bombesina yla neurotensina, regula los niveles de secreción de cier-tos tipos de colagenasas que promueven la angiogéne-sis, la invasión y las metástasis en líneas celulares decultivo.44 Estos hallazgos indican que la inducción delcrecimiento celular no neuroendocrino por parte deneuropéptidos podría representar un papel importantepara las células NE en la progresión tumoral.37

El mecanismo de acción de las hormonas no sóloinvolucraría efectores (neuropéptidos) sino también re-ceptores para esos efectores.19

La somatostatina ha sido identificada en un sub-grupo de células NE mediante técnicas inmunohisto-químicas. Esta hormona inhibe la secreción celular y laproliferación en células normales y neoplásicas,45 dete-niendo el ciclo celular y promoviendo la apoptosis.

Sus efectos serían mediados en forma directa a tra-vés de receptores específicos sobre células tumorales eindirectamente sobre receptores localizados en célulasno neoplásicas (ej. fibroblastos) en las que inhibiría lasecreción de diversos factores comprometidos en el cre-cimiento tumoral. Estas funciones le otorgan una fun-ción importante en la biología de estas neoplasias, yaque en el futuro existiría un papel potencial para susanálogos en el tratamiento del carcinoma prostático.46

Otro proceso que reviste importancia en la progre-sión tumoral es la angiogénesis. Mediante este proceso,los vasos sanguíneos generan brotes capaces de formarnuevas estructuras vasculares; así las células neoplásicascrecen y proliferan.

En el cáncer prostático, la angiogénesis puede ser enparte inducida por oncogenes como HER-1 y HER-2/neu que se encuentran sobreexpresados en células

4

tumorales neuroendocrina47 y por la presencia deVEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) pre-sente en la misma población celular.48 El compromisodirecto de las células NE en la angiogénesis ha sido de-mostrado recientemente en un estudio que evidenciómarcada neovascularización en tumores prostáticos dealto grado con numerosas células NE en contraste contumores de las mismas características con escasas célu-las NE.49

La próstata es una glándula sujeta a la regulaciónandrogénica por lo que las neoplasias que en ella se de-sarrollen deberían ser controladas o inhibidas median-te la supresión hormonal. La expresión de receptoresandrogénicos está restringida a las células epitelialesexocrinas mientras que las células NE no lo expresanen las neoplasias primarias ni en la enfermedad recu-rrente.20-50 La ablación androgénica induce la apoptosisde un alto porcentaje de células epiteliales malignas, pe-ro no siempre las elimina completamente y con el tiem-po algunos clones persistentes pueden emerger comouna población con características de células NE,28 sinexpresión de receptores androgénicos, escapando asídel control hormonal y convirtiéndose en resistentes ala hormonoterapia. Estas células transformadas tam-bién son más resistentes a la apoptosis y podrían con-ferir capacidad antiapoptótica a las células exocrinasadyacentes.46

Las células epiteliales malignas próximas a las célu-las NE expresan la proteína bcl-2, inhibidora de laapoptosis, mientras las células NE normales y transfor-madas expresan el producto de un gen que codifica otraproteína inhibidora de la apoptosis llamada survivina,incrementando así su resistencia a la muerte celular.51

En cuanto al significado de la diferenciación NE enel carcinoma prostático, los estudios muestran resulta-dos muy variables. Algunos autores han demostradocorrelación con factores de riesgo como el grado o el es-tadio52- 53 y otros la proponen como factor de pronós-tico independiente.54-55 Estudios más recientes indicanque la diferenciación NE en la evaluación inicial de laneoplasia reviste menor importancia para el pronósticoque en los tumores avanzados, particularmente aque-llos resistentes a la terapia hormonal.56 Los casos condiferenciación neuroendocrina completa constituyenuna excepción, ya que son de mal pronóstico y presen-tan un promedio de sobrevida menor de un año.30

C O N C L U S I Ó N

La revisión y análisis de los estudios realizados sobre ladiferenciación neuroendocrina en el carcinoma depróstata demuestran la complejidad de las funciones e

interrelaciones de las células NE en el tejido prostáticonormal y tumoral.

El conocimiento en profundidad de las interaccio-nes entre péptidos, receptores y factores de crecimientotiene potenciales implicancias clínico-terapéuticas. Eldesarrollo de agonistas y/o antagonistas de estos ele-mentos constituye una expectativa importante para eltratamiento de estas neoplasias.

B I B L I O G R A F Í A

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PSA en el Laboratorio

PSA in the Laboratory

E D I T O R I A L

E D I T O R I A L

La necesidad de alcanzar altos estándares en salud a un costo razonable ha promo-vido, sobre todo en países desarrollados, la elaboración de guías prácticas que unifor-mizan tratamientos para que todo paciente pueda recibir la atención adecuada acordea su patología. Dichas guías, fundamentadas en la Medicina Basada en la Evidencia,son revisadas y actualizadas periódicamente para poder cumplir con su objetivo, pesea lo cual cuentan con la desventaja de la rigidez que muchas veces atenta contra el jui-cio subjetivo propio de la medicina clínica. Cuando, en cambio, se trata del laboratorioclínico, el establecer guías de aplicación generalizada requiere mayores esfuerzos de or-ganización, a pesar de tratarse de un ámbito más objetivo.1

En los últimos 10 años, la medición de marcadores tumorales pasó del ámbito ex-clusivo de los especialistas a las plataformas de rutina de los laboratorios. Esto llevó adiferentes organizaciones internacionales, tanto de los Estados Unidos como de Euro-pa, a preparar recomendaciones para el correcto empleo e interpretación de los mismos.

Los actuales criterios establecidos por distintas asociaciones en cuanto al uso delPSA se transcriben en la Tabla 1.

Tabla 12

Referencias: ACBI (Asoc. Bioq. Irlandesa), ACS (Asoc. Americana del Cáncer), AJCC (Junta Am. de Comités deCáncer), AUA (Asoc. Am. de Urología), EAU (Asoc. Europea de Urología), EGTM (Grupo Europeo de MarcadoresTum.), NABC (Acad. Nacional de Bioq. Clínica).R: recomendado, NR: no recomendado.(a): Anualmente en hombres a partir de los 50 años y con por lo menos 10 años de expectativa de vida.(b): A demanda. (c): La determinación del estadio por el sistema TNM podría ser mejorada con el agregado del PSA y el scorede Gleason. El incremento del PSA ya es igualmente de utilidad en pacientes T1C biopsiados y asintomáticos.(d): Si hubiera terapias adicionales en caso de incremento del PSA.

Sin dudas, el PSA es el mejor de los marcadores tumorales disponible en la actua-lidad; continuos desarrollos en torno al mismo y sus variantes (libre, complejado, etc.)apuntan a seguir optimizando su poder diagnóstico.

* Diseño y Desarrollo, ProgramaBuenos Aires de Control de CalidadExterno- CEMIC, Buenos Aires, Argentina

Lic. Margarita Porta*

Recomendaciones sobre el uso del PSA Asociaciones InternacionalesACBI ACS AJCC AUA EAU EGTM NACB

1. Como screening de ca. prostático (con DRE) NR R(a) R(a) R(b)

2. Como ayuda diagnóstica en ca. de próstata (con DRE) R R R R R R

3. Como factor pronóstico en ca. de próstata NR R NR(c) R

4. Para seguimiento posdiagnóstico R R R R(d)

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Pero cuando hablamos del dosaje plasmático dePSA, necesariamente debemos abordar la problemáti-ca del laboratorio clínico y más específicamente lo quese refiere a la calidad de la determinación. En este terre-no podemos identificar distintas etapas: preanalítica,analítica y posanalítica, aplicándose en cada una deellas conceptos de Calidad y de Aseguramiento de laCalidad, dentro de un marco actualmente denominadocomo Calidad Total.

No nos dedicaremos aquí a la etapa preanalítica, enla que se contemplan desde aspectos administrativos deidentificación correcta de la muestra hasta su apropia-da recolección y conservación, sino que abordaremoslas etapas analítica y postanalítica que incluyen los as-pectos metodológicos en sí mismos, como tambiénaquellos relacionados con la valoración de los resulta-dos obtenidos por la metodología empleada.

ETA PA S A NA L Í T I C A Y P O S A NA L Í T I C A :C A L I DA D D E A N Á L I S I S C O N T R O L A DA

La confiabilidad de los resultados de un laboratorio de-pende de la atención que éste dedica al control de cali-dad tanto interno (dentro del laboratorio) como exter-no (respecto de otros laboratorios).

I. Control de Calidad Interno o IQC (Internal QualityControl): El Control de Calidad Interno apunta a la precisión conque es realizado un análisis. Este control se lleva a cabopor análisis repetido de las llamadas Muestras Control,que son adquiridas comercialmente o bien preparadaspor el mismo laboratorio. Se busca que estas muestrasse asemejen lo más posible a la de los pacientes, tanto enconsistencia (acidez, matriz proteica, contenido de io-nes, densidad, etc.) como en concentración (en relacióncon el rango clínico medible: en general se trabaja en dosniveles, uno alto y otro bajo). El laboratorio realiza elanálisis repetido de dichas muestras y obtiene un valorpromedio ± 1SD, ± 2SD y ± 3SD, que representa loslímites de tolerancia de esas muestras para una determi-nación dada (ej. PSA). Una vez fijados estos límites, lasMuestras Control son analizadas con cada tanda demuestras de pacientes, verificándose que los resultadosde dichos Controles cumplan con ciertas reglas. A mo-do de ejemplo diremos que algunas de estas Reglas, in-cluidas en el protocolo de Westgard, son: a) la regla deno-minada 22SD que no se cumple si 2 resultados consecu-tivos del control sobrepasan los 2 SD respecto del valorpromedio, indicando la presencia de un error sistemáti-co, b) la regla 41SD que no se cumple cuando 4 resulta-dos consecutivos del control quedan a +1SD o –1SD,

indicando la necesidad de revisar reactivos o la calibra-ción del equipo. El cumplimiento de estas y otras reglassimilares asegurarán la reproducibilidad de un determi-nado análisis dentro del laboratorio.

La reproducibilidad del resultado de un examen delaboratorio cobra especial importancia en el caso de losmarcadores tumorales como el PSA, ya que determina-ciones periódicas en un enfermo se utilizan para con-feccionar una “curva de evolución” sobre la cual se toma-rán decisiones terapéuticas.

II. Control de Calidad Externo o EQC (External Qua-lity Control)La Calidad Externa se refiere al comportamiento dellaboratorio dentro de la población de laboratorios. Pa-ra evaluarla el laboratorio se inscribe como participan-te de lo que se denomina un Programa de Control deCalidad Externo ó EQAS (External Quality AssessmentScheme). De este modo, una misma muestra es reparti-da entre los laboratorios participantes; ésta es analiza-da y su resultado remitido al centro de cómputos delEQAS. Los resultados son clasificados de acuerdo conel tipo de equipo utilizado. Para cada tecnología se cal-cula la MediaT ± SDT, y se la compara con la distribu-ción general de todos los resultados (MediaG ± SDG).Este proceso se repite a lo largo del año mediante el en-vío y análisis de diferentes muestras. Programas de es-te tipo permiten evaluar y comparar las distintas tecno-logías disponibles en el mercado para cada test diagnós-tico. También y simultáneamente, pero de modo confi-dencial, es evaluado el desempeño de cada laboratorioparticipante.

Grado de concordancia entre tecnologíasLos tests diagnósticos, tanto manuales como auto-

matizados, para la medición de moléculas en plasma co-mo el PSA, implican desarrollos tecnológicos complejos.

Varios son los factores que influyen en la armoniza-ción de resultados provenientes de tecnologías diferen-tes. Uno de ellos es la posibilidad de emplear Estánda-res de Referencia unificados, o sea, preparaciones úni-cas de referencia internacional, que constituyen algo se-mejante a lo que se conoce como “medidas patrón”. Asídesde 1999, la Organización Mundial de la Saludadoptó los primeros Estándares Internacionales paraPSA Total y Libre. En la medida en que los fabricantesde equipos diagnósticos consideren estos estándarespara la calibración, se podrá obtener una mejora en lacomparabilidad de los resultados.

Otros factores a nivel tecnológico que también afec-tan la armonización de resultados son los diferentes ti-pos utilizados de: anticuerpos, señales (radiactividad,


color, quimioluminiscencia, etc.), etapas del test etc.,que forman parte del diseño tecnológico. En el caso delos inmunoensayos (utilizados en el análisis de hormo-nas y marcadores tumorales) el principio primario radi-ca en la reacción antígeno – anticuerpo donde la espe-cie de interés (ej. PSA) actúa como antígeno que es re-conocido por anticuerpos desarrollados artificialmente(ej anticuerpos monoclonales) en un medio in vitro. Asífunciona la tecnología manual DPC IRMA, donde lareacción in vitro se realiza en un tubo recubierto por unanticuerpo contra PSA y la señal reveladora consiste enotro anticuerpo contra otro sector del antígeno PSA,pero marcado con radiactividad. Este tipo de diseño sedenomina “sandwich” y si bien es el mismo que utilizala técnica automatizada Elecsys, ésta se diferencia de laanterior en que el soporte ya no es un tubo sino partí-culas a las cuales el anticuerpo monoclonal está unidopor un “puente” entre dos sustancias, una en la partícu-la (streptavidina) y otra en el anticuerpo (biotina).Otra diferencia es el tipo de señal reveladora que en latécnica Elecsys no es radiactiva sino de tipo electroqui-mioluminiscente generada mediante la unión de otroanticuerpo específico contra PSA, pero marcado conun complejo de rutenio que se activa al tener lugar unadiferencia de potencial lumínico.

En teoría, si la especie a determinar es una, cualquiersistema diseñado para tal fin debiera ser equivalente. Enla práctica, y más tratándose de muestras biológicas, se-gún sean los componentes del diseño se obtendrán tec-nologías que no necesariamente serán intercambiablesentre sí. En la Figura 1 se muestran los resultados deuna misma muestra obtenidos mediante diferentes tec-nologías. Los datos fueron extraídos del Programa

Buenos Aires de Control de Calidad Externo en Aná-lisis Clínicos (CEMIC) y corresponden a los resulta-dos informados para una de las muestras de PSA, cuyovalor promedió los 12 ng/ml.

Cambio de tecnologíaPor lo antes dicho, es buena práctica de laboratorio

dejar asentado en el informe mismo, cualquier cambiode tecnología con respecto al test diagnóstico en cues-tión. Es más, es aconsejable considerar un período detransición durante el cual figuren los resultados para lamisma muestra obtenidos por ambas tecnologías, lanueva y la anterior.

Composición de la muestraLas muestras de suero o plasma donde la especie a

determinar puede estar libre o complejada, como elPSA, es a veces un factor de discrepancia entre tecnolo-gías. Esto se debe a que las formas libres y complejadasaún de la misma especie, no tienen idéntica reaccióncon el anticuerpo utilizado por el equipo diagnóstico.Entonces, la proporción en que se presentan ambas for-mas deja de ser indiferente.

Para visualizar este aspecto se presenta a continua-ción un estudio realizado en el laboratorio del CEMIC,donde se tomaron alrededor de 90 muestras de pacientesa las que se les determinó PSA Total y Libre, simultá-neamente por dos tecnologías diferentes. Se selecciona-ron luego sólo aquellas muestras cuyos valores de PSATotal pertenecían al rango de 0 a 12 ng/ml (n=74) y selas dividió en 2 grupos: L/T <0,19 y >0,19.

En los Gráficos 1 y 2 se muestran los resultadosobtenidos: muestras con iguales niveles de PSA Totalpero diferente proporción de la forma libre, dan unarespuesta distinta según la tecnología empleada.

La pendiente de la recta de correlación obtenidacon el grupo de muestras con L/T>0,19 fue superiorque cuando L/T<0,19, lo que indicaría una diferenciade afinidad entre ambas tecnologías por la forma libre.Esto queda expresado en el Grafico 2, en el cual la rec-ta de correlación para ambas tecnologías con L/T<0,19que se muestra con una línea gruesa, tiene una pen-diente diferente a la recta de correlación con L/T >0,19que se muestra en trazo fino. En otras palabras, el gra-do de correlación entre las tecnologías Elecsys y Axymvaría segun la proporción de PSA libre que contiene lamuestra. Este distinto comportamiento frente a la for-ma libre también fue comunicado por otros autores3,4

para otras tecnologías del mercado. Para minimizar es-te tipo de discrepancias, internacionalmente se buscódesarrollar patrones de referencia con niveles variablesde PSA Total manteniendo L/T=10%.5

Figura 1. Determinación de PSA por diferentes tecnologías.Valores de PSA (Media+SD) obtenidos por distintas tecnologías cadauna utilizada por más de 10 laboratorios, quienes a su vez procesaronla muestra en 4 oportunidades diferentes.Las tecnologías corresponden a métodos automatizados salvo el indi-cado como DPC IRMA. DPC IMMULITE se diferencia significativamente(p<0,05) de DPC IRMA y de AXYM, no así de las tecnologías ELECSYS.

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C O N C L U S I O N E S

Habría dos pilares sobre los cuales se asienta la con-fiabilidad de los resultados del laboratorio, ya sea delPSA o de cualquiera otra determinación: uno referidoa la calidad de la metodología empleada y otro, a la ca-lidad con que el laboratorio hace uso de esa metodolo-gía. A pesar de que el avance tecnológico alentado porla necesidad clínica apuntará seguramente a una mayorarmonización de metodologías, esto no minimizará elimportante rol del laboratorio en torno a la calidad úl-tima del resultado.


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AgradecimientosA la Lic. Marta Torres (Programa Buenos Aires de

Control de Calidad Externo-CEMIC) y al Bioq. JorgeDadone (Laboratorio-CEMIC) por facilitarme el acce-so a las bases de datos correspondientes.

Figura 2. Medición Comparada de PSA Total cuando L/T <0,19 y L/T >0,19. En los ejes se representan los niveles de PSA Total en ng/mL. Se traza-ron las rectas de correlación entre las tecnologías AXYM y ELECSYS 2010 para PSA < 0,19 y para PSA > 0,19. En el Gráfico 2 se agregó, en trazofino, la recta de correlación del Gráfico 1.

Gráfico 1 Gráfico 2


En el siglo XIX acontecieron dos hechos fundamentales,la anestesia y el descubrimiento de microorganismos co-mo causantes de enfermedad, ambos provocaron uncambio revolucionario en la práctica médica ya que semodificó el concepto de enfermedad, de métodos tera-péuticos y prácticas para la prevención de enfermedades.

Antes del descubrimiento de las bacterias, comocausa de enfermedades, se tomaban medidas preventi-vas en forma general y no específicas, ya que no se co-nocían los microorganismos; se comenzó a distribuiragua potable por los barrios, se procedía a la elimina-ción de los olores procedentes de alcantarillas y resi-duos de basura, hasta allí se actuaba sobre estos ele-mentos ya que se los consideraban como las causas delas epidemias.

John Harrington inventó el “water closet” con lo cualfacilitó la evacuación de excrementos pudiendo las vi-viendas comenzar a mejorar su contaminación, perocon la contrapartida de que dichos excrementos se vol-caban en pozos negros que desaguaban en manantialesy espejos de agua navegables; este tipo de solución eraparcial ya que seguían produciéndose muertes masivaspor epidemias. En Londres en 1854 hubo 14.000 casosde cólera con 619 muertes, Estados Unidos fue asoladoen tres oportunidades por cólera en el transcurso del si-glo XIX y también fue afectado por fiebre amarilla.

Desde tiempos remotos ya se sospechaba que dis-tintos microorganismos eran causantes de infecciones yque las mismas se transmitían de persona a persona,Varro en el siglo I a.C. sugirió que zonas pantanosaseran de peligro para infecciones porque “ciertos diminutosanimales, invisibles al ojo, se crían allí y pasan al aire para in-troducirse en el organismo a través de la boca, causando enfer-medad” (sic).

Giralamo Fracastoro (Siglo XV) afirmaba que exis-tían “semillas” en el entorno que podían multiplicarseen el cuerpo y producir enfermedad. Cardano pensó queesas semillas eran criaturas vivas y Athanasius Kircher,jesuita del siglo XVII, con un primitivo microscopioobservó que el vinagre y la leche fermentada tenían gu-sanos y que la sangre de los que morían de peste alber-gaban “animáculos”.

Los hongos y parásitos fueron los primeros organis-mos vivos que se descubrieron como causantes de enfer-medad y el bacilo del ántrax fue el primero en observar-se por ser un microorganismo de mayor tamaño.

Edward Jenner introdujo la asepsia en la práctica qui-rúrgica utilizando en principio como antisépticos el vi-no y la trementina. Lister confirmó que las contamina-ciones de las heridas quirúrgicas eran producidas poragentes ambientales, posteriormente se demostró queeran gérmenes, por ello indujo al aislamiento del cam-po quirúrgico y al uso de ácido carbólico para limpiarlas heridas una vez finalizada la cirugía, la idea de Listerlentamente fue tomando adeptos con lo cual fuerondisminuyendo el número de heridas quirúrgicas que seinfectaban.

William Halsted introdujo la utilización de guantes yposteriormente de barbijos para la cirugía.

Louis Pasteur estableció la teoría microbiana de las en-fermedades, defendió la asepsia y antisepsia e introdujomedidas preventivas al observar que calentando el vino sedestruían los microorganismos que convertían el vinagre,este proceso luego se denominaría pasteurización; tam-bien comprobó el crecimiento de gérmenes en distintosmedios, de allí describió a los aerobios y anaerobios, tam-bién fue el descubridor de las vacunas al inocular bacilosatenuados de ántrax, así comenzó la etapa de la inmuni-dad dando lugar a la prevensión de enfermedades.

Robert Koch continuó los pasos de Pasteur, descubrióla esporulación, desarrolló técnicas para cultivo de bac-

Historia de la Medicina del Siglo XIXEl descubrimiento de los microorganismos y la aplicaciónde la anestesia

Dr. Carlos Alberto Ameri*

H I S T O R I A D E L A U R O L O G Í A

H I S T O R Y O F U R O L O G Y

* Servicio de Urología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.

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terias, afianzó la esterilización por vapor y descubrió elbacilo de la tuberculosis y la tuberculina (bacilos ate-nuados).

Al final del siglo se descubrieron los virus, rickett-sias y protozoarios.

Paul Erlich introdujo la tinción para identificar mi-croorganismos y dio el puntapié inicial para el desarro-llo de agentes antimicrobianos.

La anestesia (Anaisthesia: An= Privar y Aisthesis=Sensación) cuyo término fue sugerida en Boston porOliver Wendell Holmes, se descubrió y comenzó a apli-carse en Estados Unidos, hasta tanto, se usaban comoanalgésicos e hipnóticos opiáceos y otras plantas quecontenían hyosciamus y mándragora, también se utili-zó alcohol para aliviar el dolor en algunas intervencio-nes. Joseph Priestley descubrió el óxido nitroso (gas de larisa por la euforia que producía) que provocaba una re-ducción del dolor cuando se inhalaba, Humphry Davyquiso utilizarlo para cirugía pero no tuvo éxito.

Henry Hill Hickman introdujo la inhalación con dió-xido de carbono realizando cirugías en animales sin quehaya dolor, pero dicha experiencia no se reprodujo enseres humanos.

Las técnicas hipnóticas también se utilizaron con-tra el dolor, James Esdaile en India siguiendo la escuelade John Elioston utilizó dicha técnica en 72 pacientes, pe-ro fue totalmente repudiado por los científicos de laepoca, al igual que Elioston quien se caracterizaba por laimplementación de técnicas exotéricas en la prácticamédica y por ello fue cercenado por sus colegas.

Si bien el hipnotismo finalmente fue dejado de ladocon el advenimiento del éter, tuvo sus adeptos tambiény el término inicial era mesmerismo que como no sepudo dar una explicación psicofisiológica Braid la reem-plazó por hipnotismo.

Liston en Inglaterra fue el primero en utilizar el éterhaciendo que se dejara de lado definitivamente el mes-merismo o hipnosis.

El perfeccionamiento de técnicas quirúrgicas y losmejores conocimientos anatómicos facilitaron el pro-greso de la cirugía, la cual demandaba la necesidad deuna mejoría en los métodos anestésicos.

Crawford Long, en Georgia en 1842, fue el primeroen utilizar al éter en cirugía, Liston lo había utilizadocomo analgésico. Para esa época existían 3 anestésicoséter, óxido nitroso y cloroformo.

A pesar del poder tóxico e irritante del cloroformoy de haber comprobado que el éter era más inocuo, enGran Bretaña y en Alemania fue utilizado por muchosaños.

Simpson en Gran Bretaña sugirió la anestesia paralos partos y fue condenado por la iglesia calvinista porser contrario a lo que dice la Biblia “parirás con dolor”,pero cuando John Snow utilizó el cloroformo en un par-to de la reina Victoria las críticas se atenuaron. El mis-mo Snow introdujo nuevas técnicas de anestesia y estu-dió la fisiología de muchos agentes anestésicos.

Dejado de lado el cloroformo el eter fue ganando te-rreno y su uso se difundió por todo el mundo, JohannFriedrich Dieffenbach pronunció: “Ya es realidad el sueñomaravilloso que sustituye al dolor. El dolor, el gran pe-so de nuestra existencia, la mayor imperfección denuestro cuerpo, debe inclinarse ante el poder de lamente humana, ante el poder del vapor del éter” (sic).

Al final del siglo surgieron nuevos anestésicos, entreellos el clorotileno para uso local. Karl Koller aplicó co-caína en los ojos; Freud analizó el efecto anestésico de lacocaína; William Halsted utilizó la cocaína para el blo-queo de raíces nerviosas con inyección raquídea, perofue considerada una droga tóxica para dicha utilización.

Las técnicas para aplicar los anestésicos eran abier-tas, se hacía gotear al anestésico sobre una máscara degasa, ésta fue reemplazada por la técnica cerrada que te-nía una mascarilla de seguridad donde se podía regularla cantidad de gas inhalado y la eliminación del dióxidode carbono mediante la absorción con un compuesto decalcio. También se utilizó un tubo que se introducíapor la boca hasta la tráquea, con lo cual se evitaba la as-piración de secreciones y se controlaba mejor la respira-ción del enfermo.

La administración de la anestesia, en principio, larealizaba el mismo cirujano, luego quedó en manos detécnicos y enfermeras hasta que finalmente recién en1940 se comenzó con los médicos anestesiólogos.

Sin duda cuando la anestesia se afianzó las cirugíascrecieron en número y complejidad, pero las infeccio-nes fueron las limitantes del éxito de las intervenciones;cuando se demostró el origen de las mismas con todoslos aportes descubiertos en este siglo se produjo un no-torio avance en las soluciones quirúrgicas de las patolo-gías y dio lugar por otro lado para la prevención de en-fermedades infecciosas.


Signos radiológicos de inestabilidad del detrusoren el niño

Radiologic signs of detrusor instability in children

A R T Í C U L O O R I G I N A L

O R I G I N A L A R T I C L E

Objetivos: Revisión de los signos radiológicos de inestabilidad del detrusor en el niño.Material y Métodos: Análisis retrospectivo de estudios videourodinámicos obtenidos en 85 niñossin signos neurológicos, alteraciones del tracto urinario o tratamiento anticolinérgico que consul-taron por incontinencia de orina con o sin infección urinaria. Se analizaron las imágenes corres-pondientes a la máxima amplitud de las contracciones no inhibidas registradas en los pacientescon vejigas inestables o al final del llenado en las estables. Resultados: Treinta y ocho pacientes tenían el cuello vesical abierto y 47 cerrado. El 97% de losabiertos y el 36% de los cerrados correspondieron a vejigas inestables. La sensibilidad del signofue proporcional a la amplitud de las contracciones: 100% en las mayores de 60 cm.agua. y 14%en las menores de 30. Las 6 uretras en “trompo” correspondieron a contracciones mayores de 70.La forma de la vejiga no mostró relación con la inestabilidad. Conclusiones: 1) un cuello abierto, detectado mientras se llena la vejiga, es signo de una inesta-bilidad clínicamente significativa en niños sin enfermedad neurológica, 2) su especificidad es muyalta, 3) los falsos negativos corresponden a contracciones de baja amplitud, 4) las uretras “entrompo” a contracciones violentas.

P A L A B R A S C L AV E : Pediatría; Urología infantil; Urodinamia; inestabilidad del detrusor; Uretra entrompo; Uretra en bellota.

Purpose: To revalue radiologic signs of detrusor instability in children.Material and Methods: Retrospective analysis of videourodynamic studies performed in 85 childrenconsulting for urinary incontinence and/or infection. Patients were free from neuropathic diseases,alterations of the urinary tract, previous surgery or anticholinergic treatment. Images of the blad-der coinciding to the peaks of unstable detrusor contractions in patients with unstable bladders,and those at the end of filling in stable bladders were analyzed.Results: Bladder outlets were open in 38 patients and close in 47. Detrusor instability was foundin 97 % of those with an open bladder outlet and in 36 % when close. Bladder outlets were openin all cases with contractions stronger than 60 cm.water. All “spinning-top” urethras were associ-ated to contractions stronger than 70 cm.water. Most false negatives (close bladder outlet inunstable bladders) corresponded to contractions lower than 30 cm.water. Different shapes of thebladder were found irrespective of detrusor instability. Conclusions: 1) an open bladder outlet observed during bladder filling is a reliable sign of signif-icant detrusor instability in children without neuropathy, 2) it is highly specific of instability, 3)most false negatives coincide with low amplitude contractions, 4) “spinning-top” images indicatestrong contractions.

K E Y W O R D S : Pediatrics; Pediatric urology; Urodynamics; Detrusor instability; Spinning top urethra;Accorn-shape urethra.

Trabajo realizado en la Sección Uro-dinamia de la Unidad de Urologíadel Hospital de Niños “Dr. R. Gutié-rrez” de Buenos Aires, Argentina.

Enviar correspondencia a:A.C.RuarteSalguero 2567 5ABuenos Aires (1425)

1 Hospital de Niños “Dr. J. M Delos Rios”, Caracas, Venezuela.

2 Unidad de Urología, Hospital deNiños “Dr. R. Gutiérrez”, BuenosAires.

3 Consejo Nacional de Investiga-ciones Científicas y Técnicas(Conicet).

Dres. Hidalgo Teran, D. G.;1

Podestá, M.;2

Medel, R.;2

Ruarte, A. C.;3

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La inestabilidad del detrusor (inestabilidad) es la dis-función del aparato urinario bajo más frecuente en ni-ños sin trastornos neurológicos.1 El interés clínico de lainestabilidad se debe a su relación con otras patologíascomo la incontinencia de orina, la infección urinaria arepetición o el reflujo vesicoureteral.1, 2, 3 La evaluaciónurológica inicial de estos casos comprende estudiosecosonográficos y radiológicos contrastados pero habi-tualmente, por su carácter invasivo, por razones de cos-to o por carecer de los recursos necesarios, los exáme-nes específicos para detectar inestabilidad (exámenesurodinámicos) no se realizan.3 Dado la importancia fi-siopatológica atribuida a la inestabilidad y las restric-ciones mencionadas de su confirmación urodinámicase han buscado criterios alternativos para el diagnosti-co presuntivo de la disfunción vesical. Se han descriptosíndromes clínicos y signos radiológicos de la inestabi-lidad (urgencia miccional, incontinencia de orina deapremio, uretra en bellota, etc.).2, 4, 5, 6, 7, 8 El objetivo deeste trabajo es revisar la confiabilidad de algunos indi-cadores radiológicos aprovechando las relaciones pre-cisas que se pueden establecer entre la morfología ra-diológica de la vejiga y las mediciones urodinámicas,analizando datos de estudios videourodinámicos(URVs).1, 2, 4, 6

M AT E R I A L Y M É T O D O S

Se analizaron retrospectivamente los registros deURVs obtenidos en 85 pacientes de 4 a 15 años queconsultaron por incontinencia de orina con o sin infec-

ción urinaria. Los criterios de exclusión fueron: enfer-medad neurológica manifiesta o presunta (estigmas cu-táneos sacros, malformaciones en los pies, etc), altera-ciones radiológicas del aparato urinario, tratamientoanticolinérgico en el momento de realizar el URV, ciru-gía previa o disfunción de la micción comprobada (di-sinergia, hiporreflexia). La muestra comprende 56 ni-ñas y 29 varones con una edad media de 8,4 años, me-diana de 8 y un DS de 2,6 (Figura 1). Los URVs se rea-lizaron en la Sección Urodinamia de la Unidad de Uro-logía del Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez” de Bue-nos Aires entre 1991 y 2002, en pacientes ambulatoriosque fueron estudiados, diagnosticados, tratados y se-guidos en el Servicio. En el momento del estudio lospacientes mostraban urocultivos negativos. El URVcomprende el registro de la presión intravesical (Pves),de la presión intrarectal (Pabd), de la presión del detru-sor (Pdet), y de la flujometría (Q) durante el llenado dela vejiga y la micción. En algunos casos se registró tam-bién la EMG del periné con electrodos de superficieadheridos en las márgenes del ano. El sistema sincroni-za las curvas con la señal de video que transmite la ima-gen radioscópica y las presenta una al lado de la otra enla pantalla de un monitor (Figura 2). El estudio se re-

Figura 1. Distribución de los pacientes de la muestra por sexo y edad.

Figura 2. Imagen congelada de un urovideo tal como se ve en la pan-talla del monitor del sistema. En su mitad derecha están las cinco pis-tas donde se registran las curvas de EMG, Q, Pdet, Pves y Pabd y so-bre el margen sus escalas. Las pistas de Q y Pdet tienen indicadoresdigitales de los valores instantáneos. En el primer renglón figura el in-tervalo de tiempo que separa las marcas verticales ubicadas entre laspistas y un cronómetro en min:seg, centésimas de segundo. La mitadizquierda de la imagen está ocupada por la radioscopia. Las curvasavanzan de derecha a izquierda y se actualizan sincrónicamente concada cuadro del video que transporta la imagen radioscópica (25 ve-ces por segundo). Para destacar las áreas de interés utilizadas en lasFiguras 4, 5 y 6 se dibujaron marcos blancos alrededor de ellas y sebajó el contraste en el resto de la imagen.


minuto igual a la de la capacidad normal estimada parala edad del paciente. Se utilizaron 2 catéteres uretrales5F, uno para llenar la vejiga y otro para registrar la Pves.Los varones permanecieron de pie y la niñas sentadas,sin recibir ningún sedante. Los detalles de este métodose describieron en otro trabajo.9 Por razones de espa-cio, las Figuras 4, 5 y 6 no muestran cuadros comple-tos de los URVs sino sus partes más significativas.

El análisis del material se inició reproduciendo losestudios grabados para verificar la ausencia de reflujovesicoureteral, de alteraciones estructurales de la vejigao de la uretra y la normalidad de la micción. Se realizódespués, la captura digital de los cuadros de video co-rrespondientes al pico de las contracciones no inhibidasen los pacientes con inestabilidad o a los instantes fina-les del llenado en los niños con vejigas estables, cuandomanifestaban deseos de orinar (Figura 2). El relato gra-bado durante el estudio en una pista de audio de la cin-ta y el trazado de las curvas confirmaron que las contrac-ciones de inestabilidad presentaban un patrón típico yno se trataba de un comienzo prematuro de la micciónpor mala interpretación de la consigna que se le da al

Figura 3. Esquemas de los patrones de cuello abierto y uretra ocupa-da. Máscaras obtenidas con el procesamiento digital de 8 imágenesoriginales. Las imágenes de la línea inferior (b,d,f,h) muestran el mis-mo patrón que en las imágenes de la línea superior (a,c,e,g) con unauretra más abierta.

Figura 4. Vejigas con cuello abierto. Debajo de cada imagen de la vejiga está el trazado de la Pdet. Los números ubicados en la esquina superiorderecha del trazado indican el valor de la Pdet correspondiente al extremo izquierdo de la curva y a la imagen radioscópica. El asterisco señala quehubo incontinencia en ese instante. En la franja negra ubicada debajo de la imagen se indica edad, sexo y número de estudio.

gistró con un grabador Sony Umatic 5800 en cinta devideo. El llenado se realizó con una bomba ajustada pa-ra instilar una solución de sustancia de contraste con-servada a temperatura ambiente, con una velocidad por

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la definición de contracción de inestabilidad (15 cm.a-gua de amplitud) y añade una franja de tolerancia quecontempla el ruido causado por los movimientos delpaciente y los errores que afectan la medición de la pre-sión del detrusor (cero de la curva, diferentes constan-tes de tiempo en la transmisión de Pves y Pabd, etc).Las definiciones se ajustan a las recomendaciones de laInternacional Children Continente Society (ICCS) salvocuando se indica lo contrario. La capacidad normal seestimó con la fórmula: Capacidad (ml) = 30 + Edad(años) x 30.10

R E S U LTA D O S

La Figura 1 ilustra la distribución de los 85 pacientesde la muestra según sus edades y sexo. La Tabla 1

Figura 5. Imágenes del tracto de salida de la vejiga en una niña, re-gistradas con URV antes y después de interrumpir voluntariamenteuna micción en curso (“stop test”). Las imágenes corresponden a loscuatro tiempos indicados en la curva (a,b,c y d). En “a” la micción al-canzó el flujo máximo con una Pdet de 47 cm.agua y la uretra es untubo no dilatado. En “b” transcurrieron menos de 0,4 seg luego de ha-berse ordenado al paciente que corte el chorro miccional: el flujo dis-minuyó, la presión subió a 55 cm.agua, la uretra está cerrada en fon-do de saco y no hay rastros de sustancia de contraste en su porcióndistal. En “c” la Pdet alcanza un máximo (117 cm.agua) y la uretracontinúa ocupada sin más dilatación que la observada en “b”. En “c”la contracción disminuye pero no se extinguió completamente (Pdet =61 cm.agua).

paciente (no orinar hasta recibir la autorización delexaminador). Los cuadros capturados se procesaron di-gitalmente en Adobe Photoshop 7 para mejorar sucontraste, analizar sus características con detalle y or-denarlas. La Figura 2 muestra un cuadro de video com-pleto donde se destacan las dos áreas de interés quecomponen las otras figuras. Las imágenes capturadasen formato TIFF blanco y negro con 256 niveles de gris(8 bits), tienen una resolución de 720x576 píxeles, co-rrespondiente a los formatos digitales de la norma PALB de nuestro sistema de URV. Estas imágenes presen-tan un borde ligeramente dentado característico de lascapturas de cuadros de video entrelazado. Este artefac-to es evidente en un cuadro de video detenido o digita-lizado, pero no es perceptible en un video vivo, por ello,los datos sobre los bordes de las vejigas corresponden aobservaciones realizadas mientras los URVs se repro-ducían de su cinta original.

Se consideraron estables las vejigas cuyas curvas depresión del detrusor permanecieron por debajo de 20cm.agua. durante todo el llenado. Este criterio satisface

Figura 6. Ilustra formas típicas de la vejiga en tres grupos conforma-dos según la inestabilidad y la presencia de cuello abierto: vejigas es-tables con cuello cerrado, vejigas inestables con cuello cerrado y veji-gas inestables con cuello abierto. En la columna A se muestran las ve-jigas redondeadas, en la B las ovoides, en la C las que mostraban unestrechamiento en la zona ecuatorial y la D las que tenían un doblecontorno. Los números colocados debajo de los trazados indican lacantidad de casos incluidos en cada uno de los subgrupos.


muestra la relación entre el estado del cuello (cerrado oabierto) y la estabilidad del detrusor en el total de los85 pacientes analizados. En 38 de los 85 el cuello estu-vo abierto y en los restantes 47, cerrado. El 97% de los38 pacientes con cuellos abiertos correspondieron a ve-jigas inestables y sólo uno tenía una vejiga estable. El64% de los pacientes con cuello cerrado tenían vejigasestables y el 36% restante vejigas inestables. Como seexplicó en materiales y métodos, el aspecto del cuellomencionado en esta tabla y en la Figura 4 fueron los ob-servados cuando las contracciones de inestabilidad al-canzaban su mayor amplitud o al final del llenado delas vejigas estables. También importa señalar que en to-dos los pacientes con vejigas inestables y cuello abierto,el cuello permaneció cerrado antes del comienzo de lainestabilidad y que en varios casos con contraccionessuficientemente aisladas fue posible seguir con preci-sión el paralelismo entre el grado de apertura del cuelloy la amplitud de la Pdet.

En la Figura 2 se muestra un cuadro de video con-gelado de la grabación de un estudio de urovideo, conlas curvas a la derecha de la imagen y la radioscopia a laizquierda. Los rectángulos blancos recuadran las áreasusadas en la composición de las figuras.

La Figura 3 muestra esquemas de 4 patrones dife-rentes del tracto de salida vesical abiertos: “embudo”(a,b), uretras que terminan en un fondo se saco plano(c,d), en “trompo” (e) o en “bellota” (f ) y sin dilatación(g,h). Estas figuras se obtuvieron por identificación di-gital de los contornos de 8 imágenes originales.

En 9 casos reconocimos un patrón predominanteen “embudo”; 16 con “uretras en fondo de saco plano”; 6con uretras en “trompo o bellota” y 2 con cuello y uretraocupadas sin dilatar. Los promedios y rangos de las am-plitudes (en cm.agua) de las contracciones correspon-dientes fueron: 32 (12-50), 62 (40-104), 97 (66-127) y65 (50-80) respectivamente. Nótese la tendencia cre-ciente en los promedios mencionados y la superposi-ción parcial de los rangos. En 5 casos los patrones erande transición y no se incluyeron en el cálculo estadístico.

La Figura 4 muestra 15 ejemplos de los patrones tí-

picos de cuello abierto y variantes de transición. Lasimágenes radioscópicas, ordenadas horizontalmentepor la forma y grado de apertura del cuello y de la ure-tra, se acompañan de las respectivas curvas de presióndel detrusor. La imagen B, por ejemplo, corresponde alinstante en que el extremo de la curva alcanza 12 cm.agua. de amplitud. Dicha imagen, muestra el único ca-so de un cuello que estuvo abierto durante casi toda lafase de llenado, en una vejiga estable. En las restantes,el cuello abierto sólo se observó cuando se registrabainestabilidad. Hay 4 imágenes con un patrón predomi-nante en embudo, donde el cuello dibuja un triángulocon lados cóncavos (Figura 4, A, B, C, D). Cuatro imá-genes ilustran variantes del patrón con uretras dilata-das que terminan en un fondo de saco plano (Figura 4,F, G, H, I), similares a las imágenes observadas duran-te la interrupción voluntaria de una micción en cursoque ilustra la Figura 5. Cuatro imágenes ilustan el pa-trón de un trompo girando sobre su vértice (Figura 4,L, M, N, O). Los 2 casos con uretra ocupada en toda sulongitud, sin ninguna dilatación se mostraron en la Fi-gura 3 (G, H).

La Tabla 2 muestra la relación entre el estado delcuello y la amplitud de las contracciones registradas enlos 54 pacientes con inestabilidad. Estos datos indicanuna fuerte tendencia; hubo más cuellos abiertos cuantomayor fue la amplitud de la contracción de inestabili-dad asociada. Los pacientes con contracciones menoresde 30 cm.agua mostraron un cuello abierto solamenteen el 14%, mientras que aquellos con contracciones ma-yores de 60 cm. agua tuvieron el cuello abierto en todoslos casos. En esta tabla también se observa que entre los17 pacientes con cuellos cerrados e inestabilidad 12(71%) presentaban contracciones menores de 30 cm.agua, 5 (29%) contracciones de 30-60 cm. agua y ningu-no mayor de 60 cm.agua.

La Figura 5 ilustra una secuencia de imágenes de lainterrupción voluntaria de una micción (“stop test”)

Cuello Vejiga Total

Estable Inestablen % n % n %

Abierto 1 3 37 97 38 100

Cerrado 30 64 17 36 47 100

Total 31 54 85

Tabla 1. Aspecto del cuello y estabilidad del detrusor.

Amplitud Aspecto del cuello Totalde lainestabilidad

cm. agua Abierto Cerradon % n % n %

< 30 2 14 12 86 14 100

30-60 12 70 05 3 17 100

>60 23 100 0 0 23 100

Total 37 17 54

Tabla 2. Amplitud de la inestabilidad del detrusor y aspecto del cuello.

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documentadas en un URV. La imagen “a” muestra lauretra en el momento del flujo máximo, la “b” inmedia-tamente después de cerrar el esfínter externo, en la “c” elesfínter sigue contraído y la presión del detrusor alcan-za 117 cm. agua, en la “d” la contracción miccional estáen proceso de extinguirse. La obliteración de la uretrase completó en menos de 4 décimas de segundo.

En la Figura 6 se ilustran las distintas formas de lavejiga observadas en los tres grupos examinados: cuellocerrado en vejigas estables, cuello cerrado en vejigasinestables y cuello abierto en inestables. En la columnaA se muestran las vejigas con forma redondeada, en laB las ovoides, en la C las vejigas con una cintura ecua-torial y en la D las vejigas con doble contorno. Debajode cada imagen se indica el número de pacientes. Conexcepción de las vejigas con doble contorno que sólo seencontraron en las vejigas estables, se observan vejigasverticalmente alargadas (ovoides) en los tres grupos ylo mismo ocurre con las redondeadas o con cintura. Enrelación al contorno vesical, cabe mencionar que salvodos casos, las restantes vejigas tenían un contorno liso.La edad no influyó sobre la apertura del cuello en lospacientes con vejiga inestable (Tabla 3).

D I S C U S I Ó N

La inestabilidad se caracteriza por contracciones deldetrusor que ocurren durante la fase de llenado de lavejiga en un niño que cumplió con el control de esfín-teres. La inestabilidad es una disfunción que se diag-nostica en la curva de Pdet de un estudio urodinámicopor la presencia de ondas fásicas de 15 cm. agua omás.10 Entre las vejigas inestables se incluyeron las que,a pesar de no presentar contracciones fásicas como lorequiere la definición de la ICCS, tenían una curva depresión del detrusor que crecía de manera sostenidadurante el llenado, dibujando una pendiente con pocoso ningún cambio rápido por encima del ruido (Figura4 A y F). Según la experiencia de nuestro laboratorio,ese comportamiento de la vejiga en pacientes no neuro-

lógicos y sin obstrucción infravesical se debe habitual-mente a una respuesta motora del detrusor y no a alte-raciones de la elasticidad de la pared como lo demues-tra el hecho de que, tal como ocurre con las contraccio-nes fásicas de inestabilidad, desaparece o disminuyecuando se usan condiciones menos provocativas duran-te el llenado (llenando en 20 min. en posición supina) ysobre todo porque responden a los anticolinérgicos (A.C. Ruarte, datos sin publicar). Los niños perciben lainestabilidad en forma variable de acuerdo con su sen-sibilidad personal y la amplitud, frecuencia y duraciónde las contracciones. El síntoma más sugestivo de ines-tabilidad es la polaquiuria con urgencia miccional,acompañada de maniobras de retención típicas (cruzarlas piernas, sentarse sobre los talones, inclinarse comohaciendo una reverencia, etc.). La incontinencia de ori-na puede o no formar parte de estos episodios y aunquees tanto más frecuente cuanto mayor sea la inestabili-dad, también depende de factores personales.1 La con-firmación diagnóstica de inestabilidad y su caracteriza-ción (amplitud y frecuencia de las contracciones) re-quiere una cistometría de llenado realizada bajo condi-ciones estandardizadas.10 Sin embargo, por el carácterinvasivo del método, por razones de costo o por no dis-poner de los recursos necesarios, los estudios urodiná-micos no siempre se indican en el examen inicial de pa-cientes sin afecciónes neurológicas que consultan porincontinencia de orina, infección urinaria o reflujo vesi-coureteral primario.2, 8, 11 En este contexto, el interéspráctico de la información clínica relacionada con lainestabilidad y de sus signos radiológicos adquiere sumayor significado. El presente trabajo se propone revi-sar este último aspecto con datos de URVs que tienenun alto grado de correspondencia entre las imágenes dela vejiga y las mediciones de Pdet. Resulta oportunoaclarar que los criterios con que se indicaron estosURVs han cambiado y actualmente, en nuestra Unidadde Urología, se reservan para casos más seleccionadosque los aquí mencionados.

La presencia de un cuello vesical abierto y de unauretra proximal ocupada por sustancia de contraste enplacas de la fase de llenado de una CUGM es el signoradiológico más frecuentemente mencionado como in-dicador de inestabilidad en el niño.2, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15 Enpacientes neurológicos, como los afectados por mielo-displasia, dicho signo puede deberse tanto a una con-tracción vesical como a un déficit esfinteriano. Por elcontrario, en pacientes pediátricos no neurológicos sinobstrucción infravesical y sin malformaciones del trac-to urinario o de otros órganos pelvianos (como ocurreen las anomalías anorrectales) las debilidades primariasde los mecanismos esfinterianos son mucho menos fre-

Cuello Edad en años Total

3-6 7-11 >11n % n % n % n %

Abierto 10 27 21 57 6 16 37 100

Cerrado 4 24 7 41 6 35 17 100

Total 14 28 12 54

Tabla 3. Aspecto del cuello y edad en años de pacientes con inestabi-lidad del detrusor.


cuentes y las imágenes de cuello abierto son más espe-cíficas de inestabilidad.

En 1959 Taylor hizo la primera mención de cuellosabiertos sin causa neurológica ni obstructiva en tres va-rones incontinentes estudiados con CUGM y endosco-pia. En ese trabajo no se mencionó la inestabilidad y lasimágenes discutidas correspondían a la fase miccionaldel estudio radiológico.12 En 1973 Stanton y Innes Wi-lliams, usando CUGMs y urodinamias realizadas porseparado, estudiaron 100 niños no neurológicos de am-bos sexos, con incontinencia de orina persistente. El ha-llazgo radiológico de un cuello abierto en reposo y desustancia de contraste llenando la uretra de pie, obser-vados en 16 de estos pacientes sin inestabilidad ni obs-trucción, se interpretó como evidencia de una falla enlos mecanismos intrínsecos de la uretra pues coincidíacon bajas presiones en el perfil uretral y un retroceso in-completo de la sustancia de contraste (“incomplete mil-king back”). En trabajos posteriores, esta patología vin-culada con la incontinencia de orina de esfuerzo, se de-nominó “Wide Bladder Neck Anomaly” (WBNA).Los autores dudaron sobre su origen congénito porqueen algunos casos los síntomas se habían manifestadoluego de un período de continencia normal. Supone-mos que la elevada incidencia de WBNA se debe al usode una muestra inicial muy seleccionada pues, como losmismos autores lo indican, la incontinencia de orina deesfuerzo es poco frecuente en niños neurológicamentenormales.13 Esta afirmación es relevante para las con-clusiones de nuestro trabajo pues si la WBNA se dieracon una frecuencia significativa la especificidad del cuelloabierto y su utilidad clínica como signo de inestabilidadestarían seriamente comprometidos. En 1986 Fotter ycol., usando estudios urodinámicos y CUGMs realiza-dos por separado, concluyeron que los cuellos abiertoseran equivalentes morfológicos de las contracciones noinhibidas. En 100 pacientes no neurológicos (53 varo-nes y 47 niñas) con incontinencia o infección urinariaencontraron que el 93% de los cuellos abiertos corres-pondían a vejigas inestables y el 91% de los cuellos ce-rrados a vejigas estables.4 Entre los años 1987 y 1992un grupo de investigadores del Hospital Guy de Lon-dres estudió pacientes no neurológicos con incontinen-cia de orina diurna persistente usando URVs. En unade las publicaciones observaron inestabilidad en un57% y WBNA en un 20% de los casos, coincidiendocon los resultados y conclusiones de Stanton y InnesWilliams, salvo en lo que se refiere a la naturaleza con-génita de la WBNA. En los casos con inestabilidad yWBNA el diagnóstico de esta última se fundó en laobservación de un cuello abierto durante todo el llena-do, independientemente de la presencia o ausencia de

contracciones de inestabilidad. Finalmente, especula-ron sobre la posibilidad de que en tales casos, la inesta-bilidad fuera secundaria a reflejos despertados por laentrada de sustancia de contraste en la uretra.14 En dostrabajos posteriores analizaron el significado de las ure-tras en trompo o en bellota (“spinning top urethra” o“acorn-shape urethra”) observadas durante la fase dellenado. En las niñas encontraron que dichas imágenescorrespondían a vejigas inestables o a WBNA mientrasque en los varones, solamente a inestabilidad.15, 16 En1990 Kondo, analizó registros de URVs realizados en200 niños de ambos sexos con enuresis, incontinenciade orina diurna e infección urinaria (20% de ellos conreflujo). En este trabajo se ilustraron imágenes radios-cópicas de cuellos abiertos y dilataciones en globo de lauretra (“ballooning”) que se insinuaban, se hacían másllamativas y desaparecían al mismo tiempo que se ini-ciaban, crecían y se extinguían las contracciones deinestabilidad correspondientes. Kondo no aporta datossobre la frecuencia de estos hallazgos y no estudió pa-cientes con vejigas estables que sirvieran de control.6 En1992 Passerini, en una revisión de 843 URVs realizadosen niños no neurológicos, mencionó sin dar más deta-lles, que el cuello abierto observado mientras se llenauna vejiga es un signo de inestabilidad y en una figuramostró una uretra en trompo.2 En 1998 Batista y col.,usando urodinamias y CUGMs realizadas por separa-do, analizan varios signos radiológicos de inestabilidad(cuello abierto entre otros) y ponen en duda su confia-bilidad.7 En 2001, en otra revisión de URVs, Hoebeke ycol. se refieren a la entrada y retroceso de orina en lauretra proximal que se observa en casos con inestabili-dad, pero no lo discuten como signo.17 En resumen, va-rios autores coincidieron en relacionar el cuello vesicalabierto con la presencia de inestabilidad, pero hay dis-crepancia respecto de la confiabilidad del signo, mien-tras Fotter la estima aceptable, Batista la considera insu-ficiente. Es importante señalar que ningún trabajo in-cluye datos sobre la amplitud de las contracciones noinhibidas registradas. Tampoco se analizó la tipologíade los cuellos abiertos observados dejando la sensaciónequívoca de que sólo las dilataciones del tracto de sali-da vesical indican inestabilidad. Considerando que lasconsecuencias fisiopatológicas de la inestabilidad de-penden en gran medida de la amplitud de las contrac-ciones no inhibidas no sólo es deseable alcanzar undiagnóstico clínico presuntivo de inestabilidad, tam-bién interesa estimar su severidad. La tecnología usadaen nuestro sistema de URV (video de 25 cps. grabadoen cinta) nos permitó estudiar con detalle la morfolo-gía del cuello y de la uretra proximal en el momentojusto en que las contracciones de inestabilidad alcanza-

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ban su máxima amplitud y obtuvimos datos precisostanto en vejigas con contracciones violentas como enaquellas con formas leves de inestabilidad. Como laapertura del cuello en muchos casos puede ser fugaz, lainformación suele escapar en una placa radiográfica to-mada al acecho o en las imágenes congeladas de siste-mas de URV totalmente digitales. Esta información esrelevante al considerar los falsos negativos.

Especificidad del signo. La Tabla 1 muestra que el 97%de los 38 pacientes con cuello abierto tenían vejigasinestables (signo positivo). Estos datos coinciden con el92% encontrados por Fotter4 y el 93 % de Batista,7 e indi-can que la especificidad del cuello abierto como indica-dor de inestabilidad es alta, independientemente delmétodo con que se lo busque (urovideo, CUM modifi-cada de Fotter o CUM convencional). El único estudioque en nuestro material mostró un cuello abierto enuna vejiga estable (falso positivo) correspondió a unaniña de 4 años que consultó por incontinencia de orinadiurna y nocturna e infección urinaria a repetición. Es-te caso puede interpretarse como una debilidad leve delos mecanismos esfinterianos, pues el cuello se insinuóen embudo solamente al final del llenado y no reúne lascaracterísticas de WBNA.

Diversidad en la presentación del signo positivo. Co-mo en ninguno de los trabajos revisados se analizó la ti-pología de los cuellos abiertos y de la uretra proximal,queda la impresión que todos los autores se referían auretras dilatadas por encima de un esfínter externofuertemente contraído. Por el contrario, nuestras ob-servaciones muestran otros patrones donde no hay di-latación del tracto de salida vesical ni signos evidentesde una fuerte contracción del esfínter externo (Figura3). La Figura 4 ilustra ejemplos de cuellos insinuadosen embudo con poca ocupación de la uretra proximal(A, B, C). Este patrón en “embudo” estuvo presente en14 de los 38 casos con cuello abierto. La misma figuratambién muestra ejemplos de las 16 uretras que termi-naron en un fondo de saco plano (F ,G, H, I), similaresa las de la Figura 5, obtenida cuando el paciente inte-rrumpe una micción en curso (“stop test”). Considera-mos que esta imagen del “stop test” es característica dela contracción del esfínter externo, pues se repite conpocas variantes toda vez que el paciente logra interrum-pir completamente el chorro miccional. Interesa señalarque nunca registramos una imagen en “embudo” duran-te un “stop test” (A. C. Ruarte, datos sin publicar). Lasimágenes en “trompo” o en “bellota”, muchas veces refe-ridas como típicas de inestabilidad, se observaron ensólo 6 casos (Figura 4 L, M, N, O). En sólo dos casos

se observaron uretras tubulares no dilatadas; en amboshubo incontinencia de orina durante el estudio.

Amplitud de las contracciones en los signos positivos.Clínicamente, no sólo importa diagnosticar la presen-cia o ausencia de inestabilidad, también interesa esti-mar la presión generada por las contracciones no inhi-bidas pues de ella dependen sus consecuencias fisiopa-tológicas. La Tabla 2 nos indica que el cuello estuvoabierto en el 100% de los 23 casos con contraccionesmayores de 60 cm. agua y en el 70% de los 17 que te-nían entre 30 y 60 cm. agua, es decir que el signo radio-lógico señaló al 88 % de las contracciones que significanun riesgo para el aparato urinario (mayores de 30 cm.agua). La morfología del signo agregó información adi-cional respecto de la amplitud de las contracciones. Elpromedio de las amplitudes máximas de las contraccio-nes no inhibidas mostró una tendencia creciente desdelas imágenes en “embudo” (32 cm. agua) hasta las imá-genes en “trompo” (97 cm.agua), con un valor interme-dio para las uretras en fondo saco plano (65 cm. agua).Aunque encontramos superposición en los rangos delas observaciones podemos sospechar que una imagenen “trompo” corresponde a contracciones de más de 70cm. agua y estimar que las imágenes en “embudo” a con-tracciones de baja intensidad

Los falsos negativos. La Tabla 1 también muestra un36% de cuellos cerrados en vejigas inestables (falsos ne-gativos). La diferencia de este porcentaje de falsos nega-tivos con los encontrados por Fotter (4%) y por Batista(84%) refleja por su parte, la eficacia de los distintosmétodos utilizados para obtener los datos analizados.El método de Fotter4 no permite detectar contraccionescon amplitudes menores de 30 cm.agua y tiene pocasensibilidad para las que por su brevedad, serán amor-tiguadas por la tubuladora y la cámara de goteo usadaspara su detección. Con el método usado por Batista(urodinamia y CUM realizadas por separado) es previ-sible que las placas radiográficas tomadas sin ningunareferencia con la inestabilidad, fallen en la documenta-ción de cuellos abiertos causados por contracciones ais-ladas. Los datos obtenidos con urovideos son más con-fiables, sobre todo si graban el estudio en cinta como lohace nuestro sistema.

Amplitud de las contracciones en los falsos negativos.La Tabla 2 agrega información sobre este importanteaspecto al señalar que los 17 pacientes con cuellos ce-rrados e inestabilidad (falsos negativos) conforman ungrupo con inestabilidades leves o moderadas: 12 concontracciones menores de 30 cm. agua y 5 entre 30 y 60


cm.agua. La baja sensibilidad del cuello abierto para se-ñalar contracciones menores de 30 cm.agua no disminu-ye el valor clínico del signo porque estas contraccionesfueron habitualmente aisladas, aparecieron recién al finaldel llenado y no se las considera de riesgo para el apara-to urinario. En nuestra Unidad de Urología, estos casosraramente justifican un tratamiento farmacológico.

Forma de la vejiga e inestabilidad. Salvo los casos enlos que la inestabilidad comenzó con pequeños volú-menes de llenado, la vejiga no mostró cambios llamati-vos de forma durante las contracciones no inhibidas. LaFigura 6 ilustra las observaciones que apoyan esta afir-mación. Nosotros no observamos las alteraciones en elcontorno de las vejigas inestables que suelen atribuirsea una trabeculación causada por la disfunción. Dado labaja definición del video que transporta la radioscopiaes probable que los cambios que otros autores observa-ron en placas radiográficas no sean llamativos en nues-tro sistema.6, 7 Ni la edad ni el sexo de los pacientesaportaron información significativa.

El valor predictivo de un cuello abierto como signoradiológico de inestabilidad que analizamos en este tra-bajo depende en cierta medida de la muestra de pacien-tes elegidos y de la técnica empleada y sólo será extra-polable a otro contexto clínico si se tienen en cuenta al-gunas consideraciones. No encontramos razones parasuponer que la especificidad del signo varíe en otra po-blación de pacientes no neurológicos, sin obstrucción ysin malformaciones urinarias: un cuello abierto indica-rá inestabilidad en la mayoría de los casos. Por otro la-do, podemos predecir que el porcentaje de falsos nega-tivos (cuello cerrado en pacientes con inestabilidad) se-rá tanto más elevado cuanto mayor sea el número depacientes con contracciones no inhibidas de baja ampli-tud, lo que no implica un riesgo demostrado para elaparato urinario. También importa el método emplea-do para la CUGM, pues es posible que con métodosconvencionales se obtengan falsos negativos en vejigascon contracciones de inestabilidad breves o falsos posi-tivos en vejigas estables sobredistendidas. Estos erroresse pueden evitar usando la técnica de Fotter para llenarla vejiga (colocando el reservorio de contraste a 30 cmde altura y exponiendo placas cuando se interrumpe elgoteo) y no excediendo la capacidad estimada para laedad del paciente.4, 9


Este análisis retrospectivo indica que: 1) la presencia deun cuello vesical abierto durante la fase de llenado es unsigno de inestabilidad en el 97 % de los casos y en el

88% indicará contracciones mayores de 30 cm.agua, 2)los signos positivos se presentan con distintas imágenescontrastadas del tracto de salida, algunas de ellas sin di-latación de la uretra, 3) las imágenes en “trompo” o en“bellota” coincidirán muy probablemente con contrac-ciones mayores de 70 cm.agua, 4) los cuellos cerradospueden ser falsos negativos en aproximadamente 1/3de los pacientes con inestabilidad, pero la mayoría delas veces corresponderán a contracciones no inhibidasde baja amplitud y nunca a contracciones mayores de60 cm.agua, 5) no encontramos ningún valor de predic-ción en la forma de la vejiga, 6) la posibilidad de extra-polar las conclusiones de este trabajo al diagnósticopresuntivo de inestabilidad en pacientes con reflujo ve-sicoureteral primario señala un campo de aplicacióndestacado en Urología Infantil.

Agradecimientos. A la Sra. Inés D. Zahn, al Sr. RoquePuleio y al Ing. S. González, miembros del Personal deApoyo del Conicet, por su esmerada y eficaz colabora-ción técnica.


1. Ruarte, A.C. y Quesada, E.M.: Urodynamic evaluationin children. En: Pediatric Urology. Eds. Retik A. B. and Cu-kier, J. pp 114-134. Williams and Wilkins, 1987.

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4. Fotter, R.: Kopp, W.; Klein, E. y col.: Unstable bladder inchildren: functional evaluation by modified voiding cys-tourethrography. Radiology. 161:811-813. 1986.

5. Saxton, H.; Borzyskoski, M. y Mundy, A.: Spinning topurethra: not a normal variant. Radiology. 168: 147-150,1988.

6. Kondo, A.: Cystourethrograms characteristic of bladderinstabilty in children. Urology. 35: 242-246, 1990.

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8. Medel, R.; Ruarte, A.C.; Castera, R. y Podesta, M.: Pri-mary enuresis a urodynamic evaluation. Br J Urol. (Suppl3) 81:50-52, 1998.

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12. Taylor, S.: Primary dilatation of the bladder neck andurethra in boys. Br J Urol. 41: 320-323, 1969.

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13. Stanton, L. y Williams, I.: The wide bladder neck in chil-dren. Br J Urol. 45: 60-64, 1973.

14. Borzyskoski, M. y Mundy, A.: Videourodynamics assess-ment of diurnal urinary incontinence. Arch Dis Child. 62:128-131, 1987.

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C O M E N TA R I O E D I T O R I A L

Se trata de un trabajo de revisión sobre 85 pacientesque consultan por incontinencia de orina con y sin in-fección urinaria entre 1991 y 2002. El objetivo de losautores es demostrar la significancia y validez de lasimágenes radiológicas en estos pacientes y correlacio-narlas con la clínica y los registros de urodinamia y vi-deourodinamia. Esto sería de utilidad para aquellosCentros que carecen de estos métodos complementa-rios para el diagnóstico de esta patología. Desde el pun-to de vista metodológico tiene un planteo correcto,aunque deberían destacarse los criterios de inclusión alestudio. Los autores describen de manera pormenori-zada los hallazgos radiológicos y realizan una correctadiscusión con la bibliografía considerada. Sería de inte-

rés confrontar los resultados con los hallazgos en pa-cientes con vejigas estables, a modo de grupo control.

Los resultados sustentan las conclusiones de losautores con respecto a la presencia de un cuello vesi-cal abierto durante la fase de llenado como signo deinestabilidad vesical. Es importante destacar que lapresencia de un cuello vesical cerrado no descarta lainestabilidad vesical, como bien expresan los autores,dado que este diagnóstico depende mucho de la me-todología empleada (en referencia a los trabajos deFotter y Batista).

Felicito a los autores por el trabajo realizado.Doc. Aut. Dr. Federico L. ZellerLaboratorio de Uroneurofisiología División Urología, Htal. de Clínicas, UBA.Médico de planta del Hospital Alemán.


Incontinencia urinaria luego de una adenomectomía prostática.¿Una alternativa al esfínter artificial?

Urinary incontinence after prostatic adenomectomy.An alternative to artificial sphincter?

Objetivos: Presentamos la evaluación de una técnica de tubulización del trígono vesical en cuatropacientes con diagnóstico de incontinencia urinaria secundaria a una adenomectomía prostáticaa cielo abierto, constatándose la técnica utilizada y los resultados posteriores.Material y Métodos: En un lapso de 13 años, 4 pacientes concurrieron al Servicio de Urología conincontinencia de orina posterior a una adenomectomía a cielo abierto de un año o más de evolu-ción. A todos se les efectuó una cistoscopia y estudio urodinámico, además de una ecografía renaly vésico-prostática. Se les realizó una cirugía de tubulización del trígono vesical con técnica des-cripta por Leadbetter con evaluación posterior mediante cistoscopia y estudio urodinámico. Eltiempo promedio de seguimiento fue de 96 meses.Resultados: El 100% de los pacientes recuperaron el control de la micción dentro de los 15 díasde la extracción de la sonda. Ninguno presentó aumento de la presión endovesical ni incontinen-cia en los estudios urodinámicos posteriores de control.Conclusiones: Se logró un resultado óptimo, con un procedimiento sencillo, eficaz y de bajo costo.A pesar de la baja casuística, creemos que este recurso debería ser tenido en cuenta como un ins-trumento más para la resolución de una patología poco frecuente, pero altamente frustrante parael urólogo.

P A L A B R A S C L AV E : Adenomectomía prostática; Incontinencia de orina; Resolución quirúrgica.

Purpose: We present the evaluation of a vesical trigone tubulization technique in four patients withdiagnosis of secondary urinary incontinence after open prostatic adenomectomy, establishing thesurgical technique used and the subsequent results.Material and Methods: In the lapse of 13 year’s, 4 patients attended the urology department withurinary incontinence after an opened prostatic adenomectomy of a year or more of evolution. A ure-trocistoscopy and urodynamic study as well as kidney and bladder, prostatic ultrasound were carriedout. In all patients a tubulization of the vesical trigone procedure was performed with a techniquedescribed by Leadbetter with a subsequent evaluation by means of cistoscopy and urodynamicstudy. The approximate time of follow up was 96 months.Results: 100% of the patients recovered the mictional control within 15 days after the extractionof the catheter. None of the patients showed an increase of the endovesical pressure or inconti-nence in the later urodynamic control studies.Conclusions: An optimal result was achieved with an easy, effective, and low cost procedure.Despite of the low casuistry, we think this procedure should be taken into account as anotherinstrument in the resolution of a non frequent but highly frustrating pathology for the urologyst.

K E Y W O R D S : Prostatic adenomectomy; Urinary incontinence; Surgical resolution.

Servicio de Urología,Hospital J. R. Vidal, Necochea 1035, Corrientes capital, Argentina.Tel.: 037783-421372CP (3400)

Dres. Mansur, J.;

Espada, J. D.;

Arrúa, M.;

Liesenfeld, I.;

D’Angelo, C.



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La Sociedad Internacional de Continencia definió en1977 a la incontinencia de orina como aquella condi-ción en la que la pérdida involuntaria de orina a travésde la uretra, objetivamente demostrada, crea un proble-ma social e higiénico.1 En el caso de la incontinenciaposterior a la adenomectomía, ésta se halla en directarelación con el cuadro quirúrgico.

La incidencia encontrada tras la adenomectomía re-tropúbica como la transvesical o la R.T.U. de próstataes de 0,2 al 1%, según distintos autores a los 6 meses detratamiento.2

La continencia urinaria es función de dos elemen-tos: el detrusor y el sistema esfinteriano. Este último, asu vez, se divide en un esfínter uretral proximal y otrodistal. Ambos son capaces aisladamente de mantener lacontinencia. La adenomectomía transvesical o la retro-púbica, altera el esfínter uretral proximal, quedando lacontinencia a cargo del esfínter distal. La fisiopatologíade este tipo de incontinencia está relacionada con algu-nas de las siguientes causas: lesión esfinteriana, inesta-bilidad vesical, obstrucción por retracción del cuellopor persistencia de adenoma o estenosis uretral, o unavejiga acontráctil.

Es muy importante evaluar cuál de estas causas es elorigen de la incontinencia para poder indicar el trata-miento adecuado.3

Es cierto que actualmente la cirugía endoscópica hatomado gran aceptación y no tiene discusión, no porello descartamos la cirugía a cielo abierto, que por razo-nes económicas se están realizando con mayor asidui-dad en los hospitales públicos y en el medio privado.Sabemos que ante una lesión completa de esfínter unade las mejores opciones es la colocación de un esfínterartificial y sabemos de su éxito, pero su alto costo ha li-mitado hoy en día su indicación.

El objetivo de esta comunicación es presentar nues-tros resultados con la utilización de la técnica de tubu-lización trigonal descripto por Leadbetter en 19644 parala corrección de la incontinencia de orina posterior auna adenomectomía de próstata a cielo abierto, siendoun estudio retrospectivo y observacional sobre los casosque se presentaron en el Servicio de Urología del Hos-pital J. R. Vidal entre los años 1988 y 2001.


Se analiza una población de 4 pacientes con inconti-nencia de orina total que en el período comprendidoentre 1988 y 2001 concurrieron al Servicio de Urologíadel Hospital J. R. Vidal de la ciudad de Corrientes

(provincia homónima). Los pacientes provenían deotros centros donde habían sido intervenidos con téc-nica transvesical (Op. de Freyer) para el tratamiento desu adenoma de próstata. La incontinencia de orina sehabía puesto de manifiesto luego de la extracción de lasonda sin mejorar con tratamientos médicos conven-cionales en su lugar de origen. La consulta la realizaronen promedio luego de 12 meses del acto quirúrgico. Laedad promedio de estos pacientes fue de 63 años (ran-go 60-67); en todos los casos la incontinencia llevabaun año de evolución. A este grupo de pacientes se lesrealizó una minuciosa historia clínica haciendo hinca-pié en el tipo de incontinencia. Se los sometió a unauretrocistoscopia, a una uretrocistografía y una ecogra-fía rectal y vésico-prostática. Finalmente, y con cultivosde orina negativos, se les practicó un estudio urodiná-mico completo.

No se verificó ningún factor predisponente de im-portancia, refiriendo los pacientes al interrogatorio unaincontinencia continua, sin urgencia miccional y que nose exacerbaba con los esfuerzos. Al realizarle una uretro-cistoscopia no se visualizó obstrucción de la lodge sien-do la misma amplia y libre. En un paciente se encontra-ron lesiones graves del verum montanum con ausencia de-mostrable de los elementos de contención urinaria. Lauretrocistografía retrógrada mostró, en todos los casos,un correcto llenado de la vejiga sin reflujos ureterales ac-tivos y pasivos, no visualizándose ninguna estructurauretral. En las ecografías no se percibieron alteracionesmorfológicas de los riñones, sí presentando 2 pacientesengrosamiento de las paredes de la vejiga. No se registróresiduos post-miccionales de importancia luego del des-clampeo de la sonda vesical. Se le realizó a cada pacien-te un estudio urodinámico constituido por una cisto-manometría y una flujometría. En el 100% de los casosse comprobó lesión esfinteriana y en un paciente seidentificó inestabilidad leve del detrusor asociada.

Todos los pacientes fueron tratados con rehabilita-ción kinesiológica y dos de ellos realizaron electroesti-mulación (biofeedback) durante un período de tres me-ses, asociado con la administración de antiespasmódicovesical como la oxibutinina 10 mg diarios durante 3meses. En ningún caso se obtuvo un resultado positivodesde el punto de vista clínico, por lo que se le propusoa cada paciente una alternativa quirúrgica para intentarrecuperar la continencia urinaria.

Ulteriormente se controló a los pacientes tres mesesluego del procedimiento con una ecografía rectal y vé-sico-prostática y con un estudio urodinámico y concontroles anuales que incluían ecografía y flujometría.Los pacientes no necesitaron de medicación posterioral procedimiento.


D E S C R I P C I Ó N D E L A T É C N I C A

Se prepara al paciente para una cirugía urológica nor-mal, teniendo especial cuidado en que presente orinasestériles.

En posición de decúbito dorsal, se le realiza una anes-tesia general y se lo coloca en posición de Trendelenburg.

El abordaje se realiza a través de una incisión me-diana infraumbilical seccionando en losange la cicatrizde la cirugía anterior. Se procede a la sección de la apo-neurosis, y separación de los rectos anteriores, repliegueen sentido cefálico del peritoneo parietal, el cual en oca-siones debió ser seccionado por estar fuertemente ad-herido a la vejiga. Liberada la cara anterior de la vejigase procede a la apertura de la misma hacia distal hastala cápsula prostática. Luego se toman 4 a 5 cm de losbordes seccionados de la vejiga cercano a la cápsula y sesuperponen dándoles forma de tubo, para lo cual se su-tura uno de esos bordes a la cara externa de la vejiga, deesta manera, el labio izquierdo se sutura a la cara exter-na de la vejiga y el derecho a la cara interna. Se utilizapara la sutura material reabsorbible 00 y previamente secoloca una sonda de Bequille número 14, que servirá co-mo eje del nuevo tubo.

Si la situación lo demanda se procede a reimplantarlos uréteres por detrás del trígono, dejando 2 catéteresK-30 durante 2 semanas. Se coloca talla suprapúbicacon sonda Foley Nº 20. Se cierra la vejiga en dos planoscon vycrill 4,0 y se deja drenaje tubular en el espacioprevesical de Retzius.

El drenaje se retira al cuarto día y la talla suprapú-bica cuando haya cedido la hematuria. La sonda de Be-quille se retira a los 20 días del procedimiento [Figuras1, 2 (A, B) y 3].

Figura 1. Modificada de Khan, Z.; Mieza, M. y Singh, V.1

Figura 2 A y B. Modificada de Khan, Z.; Mieza, M. y Singh, V.1

A B

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R E S U LTA D O S

El 100% de los pacientes evolucionó favorablemente.Ninguno refirió incontinencia luego de los 15 días dehaber retirado la sonda vesical.

No se registraron complicaciones en el intraopera-torio, no requiriendo transfusiones de sangre. En unode los casos se realizó un reimplante ureteral bilateral,sin complicaciones, retirándose los catéteres K-30 dossemanas luego de la cirugía. No se registró infección dela herida quirúrgica en ningún caso y se indicó anti-bioticoterapia con ciprofloxacina 200 mg endovenosodurante las primeras 48 horas y luego se pasó a cipro-floxacina 500 mg vía oral hasta que se les dio el altahospitalaria a los 20 días del postoperatorio, procedién-dose a la extracción de la sonda Bequille, y posteriorprueba miccional.

Fueron controlados a los tres meses del postopera-torio con una ecografía renal y vésico-prostática y unestudio urodinámico. En los 4 casos no se detectó alte-ración de la vía excretora, con una lodge prostática librey la vejiga con buena capacidad, con residuos post-mic-cionales no mayores de 45 cc. En la cistomanometríarealizada a los 4 pacientes no se registró incontinenciade orina con las maniobras de Valsalva, presentandouno de los pacientes inestabilidad del detrusor, fenó-meno registrado en el estudio urodinámico del pre-operatorio.

El seguimiento fue de 96 meses, siendo el primerpaciente operado en 1988 y el último en 2001. Todoslos pacientes fueron evaluados en 2003, encontrándose

continentes y dos de ellos con síntomas de obstrucciónurinaria baja, siendo medicados con alfabloqueantes se-lectivos.

D I S C U S I Ó N

Se plantea la solución probable ante la incontinenciaurinaria luego de la cirugía del adenoma de próstata acielo abierto en 4 pacientes ante la alternativa de no dis-poner de medios económicos como para recurrir a unesfínter artificial.

Hacemos hincapié en la sencillez del procedimien-to, su bajo costo y su alta eficacia.

Sabemos que nuestra casuística es escasa, pero antelo poco común de este cuadro creemos importante po-der presentar una alternativa válida para tener presentea la hora de resolver este cuadro.

En los años ’60 se publicaron algunas series de pa-cientes masculinos con incontinencia de orina post-operatoria donde se describían distintas técnicas qui-rúrgicas, entre las que podemos nombrar a las deGœbell-Stœckel, Young Lowsley, Player y la operación deCallender descripta en 1936.5,6,7,8

En general, estas series reflejan una tasa de éxitode alrededor del 80%, reflejando la serie de 40 pacien-tes presentada por Leadbetter en 1964 una tasa de éxi-to superior al 80%. El autor estima que con esta técni-ca se disminuye la presión de salida de la orina sobreel cuello vesical.4 Si bien nuestra casuística no es degran envergadura, debemos recordar que no es unacomplicación frecuente de un procedimiento realiza-

Figura 3. Modificada de Khan, Z.; Mieza, M. y Singh, V.1


do en forma muy asidua por los urólogos y por los ci-rujanos generales en nuestra provincia. En nuestra se-rie de 4 pacientes el índice de éxito es del 100%, en-contrándose los pacientes sin incontinencia y sin tra-tamiento farmacológico.


En pacientes con incontinencia de orina total luegode una adenomectomía transvesical, a los que se les rea-lizó una serie de tratamientos farmacológicos y fisiote-rapéuticos sin resultados, la tubulización del trígonodemostró ser un procedimiento efectivo, sencillo, re-producible, y de muy bajo costo ante la alternativa deun esfínter artificial, procedimiento de alta tasa de éxi-to pero de un costo muy elevado y no muy fácil de re-producir. Alentamos a los colegas urólogos para quetengan en cuenta este procedimiento descripto hace 40años que no ha perdido su vigencia, en especial en lostiempos que estamos transitando.


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4. Leadbetter, G. W. Jr.: Surgical correction of total urinaryincontinence. J. Urol., 91: 281, 1964.

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6. Scott, P. B.; Bradley, W. E. y Timm, G. W.: Treatment ofurinary incontinence by an implantable prosthetic sp-hincter. Urology, 1: 252, 1973.

7. Tanagho, E. y Smith, D.: Clinical evaluation of a surgicaltechnique for the correction of complete urinary inconti-nence. J. Urol., 107: 402, 1972.

8. Michner, F.; Thompson, M. y Ross, G.: Urethrovesical tu-bularization for urinary Incontinence. J. Urol., 92: 203, 1964.

C O M E N TA R I O

Diversos métodos de reconstrucción del complejocuello vesical-uretra posterior fueron desarrollados, afines de los años ’60 y principios de los ’70, con el ob-jetivo de reestablecer la continencia urinaria. Muchosde ellos aparecieron para resolver los defectos anatómi-cos de enfermedades congénitas como mielomeningo-cele y extrofia vesical/epispadia. Sin embargo estasmismas técnicas fueron adaptadas en casos de lesionestraumáticas o iatrogénicas del cuello vesical y la uretraposterior.

La continencia urinaria puede ser alcanzada, conmétodos reconstructivos, a través de cuatro principalesprocedimientos: colgajo tubular posterior del cuello ve-sical (Young-Dees-Leadbetter)1, 2, 3; colgajo tubular ante-rior del cuello vesical (Tanagho)4; alargamiento uretral yreimplante submucoso trigonal (Kropp)5 e implante deesfínter urinario artificial de siliconas, tipo AMS 800(Scott)6. Estas técnicas quirúrgicas fueron exitosamenteaplicadas en pacientes con incontinencia urinaria se-cundaria a cirugía prostática, ya sea adenomectomía acielo abierto, resección transuretral o prostatectomíaradical7, 8.

No existe un procedimiento ideal para cada patolo-gía, y cada caso debe ser analizado con detenimiento almomento de elegir el método reconstructivo. Descartarfactores obstructivos o la presencia de algún compo-nente de inestabilidad del detrusor, son vitales antes de

embarcarse en estos complejos métodos de reparaciónde la vía urinaria. La baja complacencia vesical puedeser solucionada, de estar presente, en el mismo procedi-miento con alguna técnica de cistoplastía de aumento.

La técnica elegida por los autores lleva más de 40años de experiencia en los centros especializados, conaltos porcentaje de éxito9, 10. La finalidad de la mismaes la formación de un tubo, conformado principalmen-te por fibras circulares del detrusor, con el objeto dereemplazar al esfínter estriado ausente o dañado. A ni-vel del meato uretral interno y, extendiéndose 2,5 cm.en sentido cefálico, existe una gran condensación de fi-bras circulares del músculo detrusor de la pared ante-rior y, en menor proporción, en la pared posterior de lavejiga11. Este es el principal componente de continenciade las técnicas descriptas por Tanagho y Leadbetter. Sinembargo otros autores afirman que es la confección deltubo muscular el responsable del mecanismo de conti-nencia de estas técnicas12.

Recientes estudios anatómicos del tracto urinarioinferior en fetos humanos revelaron nuevos conceptosacerca de los mecanismos de continencia que podríanser útiles en el futuro de las técnicas quirúrgica de abla-ción y reseccion13.

Si bien el procedimiento quirúrgico no ofrece gran-des dificultades técnicas, debe mencionarse que existenimportantes elementos a tener en cuenta para evitar lafalla del mismo. La técnica original, descripta porYoung1 y modificada por Dees2 y Leadbetter3, implica el

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reimplante de ambos uréteres en una posición más ce-fálica, ya que de esa forma el trígono en su totalidadpuede ser incorporado al neoesfinter. Llama la atenciónque en esta publicación solo en uno de los pacientes fuenecesario reimplantar el uréter. Seria interesante cono-cer las razones de los autores de esta elección y tambiénconocer la longitud del colgajo en los restantes tres pa-cientes. El tejido vesical que será utilizado para la con-fección del colgajo debe ser lo mas sano posible, ya quecicatrices previas podrían comprometer la vasculariza-ción del mismo, así como también dificultar su movili-zación para la formación del tubo.

Felicito a los autores por el trabajo presentado y porel éxito obtenido con esta técnica quirúrgica. Para losnuevos urólogos es importante difundir distintas op-ciones a los problemas encontrados en la práctica dia-ria. Todos conocemos las altas tasas de éxito alcanzadascon la nueva generación del esfínter artificial AMS 800,pero, como bien expresan los autores, su precio es ele-vado para algunos sectores de la población. Además, esvalido buscar alternativas al mismo, si se intenta devol-ver la continencia urinaria a pacientes con fenómenoscicatrizales del cuello vesical o bien para evitar los pro-blemas mecánicos y/o infecciosos que pueda traer aca-rreados el esfínter artificial a largo plazo.


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Sling vía transobturatriz: experiencia y resultadospreliminares de una nueva técnica

Transobturatriz sling: our experience and preliminary results of a new technique



Objetivos: Presentar los resultados preliminares obtenidos con el uso de la vía transobturatriz pa-ra el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, evaluando la morbilidad perioperatoria,en el postoperatorio inmediato y los resultados obtenidos a corto plazo.Material y métodos: Durante los meses de junio, julio y agosto de 2003 se realizaron 10 (diez) ci-rugías de sling, solas o combinadas con otras intervenciones, utilizando la vía transobturatriz pa-ra el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Se realizó una ficha detallando antece-dentes de las pacientes, complicaciones peri y postoperatorias, estadía hospitalaria y continencialograda al momento del alta y en controles posteriores por consultorio.Resultados: En el grupo de pacientes estudiadas la edad promedio fue de 65,2 años. El tiempo pro-medio de internación fue de 1,5 días. No se registraron complicaciones peri operatorias, ni en elseguimiento postoperatorio. Al momento del alta 8 pacientes se encontraban continentes totales y2 persistían con incontinencia leve.Conclusiones: La vía transobturatriz ha demostrado facilidad en su realización, morbilidad nula yelevado confort para las pacientes. La continencia obtenida en el postoperatorio inmediato fue ele-vada, aunque se requiere de un mayor tiempo de seguimiento para poder realizar comparacionescon otros métodos existentes.

P A L A B R A S C L AV E : Incontinencia urinaria de esfuerzo; Sling; Vía transobturatriz.

Purpose: Present the preliminary results obtained with the use of the transobturatriz way for thetreatment of the stress incontinence. The morbidity of the procedure and the results with a shorttime of follow up were evaluated. Materials and methods: Between June and August of 2003, they were carried out ten surgeries ofslings, alone or combined with other interventions, for the treatment of stress incontinence usingthe transobturatriz way. It was a record detailing the antecedents, complications in the post sur-gical time, time of hospitalization, continence achieved to the moment of the discharge and in latercontrols during the follow up.Results: In the group of studied patients, the average age was of 65.2 years. The average hospi-talization time was of 1.5 days. They didn't register complications in the postoperative follow up.At the moment of the discharge 8 patients were total continent, and 2 patients persisted with mildincontinence.Conclusions: The Transobturatriz way has demonstrated easiness in its realization, null morbidity,and elevated comfort for the patients. The continence obtained in the postoperative was immedi-ate, although a bigger time of follow up to be able to carry out comparisons with other existentmethods it is required.

K E Y W O R D S : Stress incontinence; sling; transobturatriz way

Servicio de Urología. Policlínica Bancaria. Buenos Aires. Argentina(*) Servicio de Ginecología

Dres. Kobelinsky, M;

Rodríguez, E;

Esteban, F;

Camporeale,

H; Serra, I;

Pedrozo, F;

DÁngelo, O*;

Scalise, C*;

Costa, M.

30


Desde hace muchos años, la solución quirúrgica de laincontinencia de Orina de Esfuerzo (I.O.E.) femeninaes un desafío tanto para Urólogos como Ginecólogos.

Numerosas técnicas han sido comunicadas, con di-ferentes resultados a corto y largo plazo. Algunas nohan podido superar el paso del tiempo, otras han sidodesplazadas por técnicas superiores, y sólo unas pocashan perdurado.

Se han utilizado diferentes vías de acceso (abdomi-nal, vaginal, combinadas), distintos procedimientos y eluso de diferentes materiales, con resultados semejantes.Siguiendo estos parámetros se han descripto técnicas,de las cuales algunas aún son utilizadas como las deMarshall-Marchetti, Burch, las suspensiones endoscópi-cas como Stamey-Pereyra, Raz, Guittes, la utilización dediferentes tipos de slings y últimamente las técnicas la-paroscópicas.

En la actualidad, dado que todas las técnicas handemostrado resultados similares, la investigación estáabocada a desarrollar abordajes tendientes a mejorar lamorbilidad y el confort postoperatorio. La vía transob-turatriz para la colocación de slings, de reciente apari-ción, surge como una alternativa válida para lograr losobjetivos antes mencionados.

En este estudio presentamos la experiencia de nues-tro equipo de Uroginecología utilizando la técnica dereconstrucción del soporte anatómico uretral mediantela utilización de una hamaca subfascial (Monarc®), contécnica transobturatriz.


Desde junio hasta agosto de 2003 hemos realizado tra-tamiento quirúrgico de I.O.E. mediante la colocaciónde una hamaca subfascial transobturatriz (Monarc®) a10 mujeres.

El único criterio de inclusión fue la existencia de in-continencia de orina de esfuerzo (hipermovilidad ure-tral o insuficiencia esfinteriana) sola o combinada conotras patologías. El único criterio de exclusión fue enlas pacientes con residuos postmiccionales elevados (>200 cc).

A todas las pacientes se les realizó previamente unahistoria clínica, examen físico, Qtip test, prueba de Bon-ney y estudio urodinámico completo,

Las pacientes post-menopáusicas recibieron un tra-tamiento de reemplazo hormonal local con estrógenosprevio a la cirugía.

Todas las intervenciones fueron realizadas por elmismo equipo quirúrgico. Se realizó anestesia raquí-dea, utilizando una vía de acceso vaginal.


Con la paciente en posición de litotomía, se coloca son-da uretral para vaciar la vejiga. La misma puede dejarsecolocada o retirarse, según se prefiera. Nosotros efec-tuamos el procedimiento sin sonda.

Se realiza una incisión de 1,5 cm de longitud a 0,5cm del meato uretral, se disecan mínimamente losplanos entre la pared vaginal y la fascia periuretralsubyacente.

Realizamos dos pequeñas incisiones en el plieguegenitofemoral a la altura del clítoris, en coincidenciacon la proyección de la rama isquiopubiana que encie-rra el agujero obturador. Se identifica el borde anteriordel agujero obturador desde la incisión vaginal.

Se coloca la aguja espiralada de círculo completo através de la incisión de piel y con un movimiento rota-torio se hace pasar su extremo atravesando el músculoobturador externo, la membrana obturatriz, el múscu-lo obturador interno y la fascia periuretral hasta apare-cer por la incisión de la vagina en la línea media. A esenivel los elementos nobles que corren por el agujero ob-turador se encuentran a una distancia de 3,5 a 4,0 cm.Se repite la misma operación con la aguja contralateral,hasta tener a la vista el extremo de ambas agujas. Se po-siciona en cada extremo el conector de la prótesis y setracciona de ambas agujas con un movimiento rotato-rio contrario al realizado en la colocación. Se ajusta lamalla cuidando de no tensarla indebidamente, median-te la interposición de una pinza o tijera entre ésta y lauretra.

La prótesis no requiere fijación, ya que el material deque está realizada es autofijable y posee un elemento ensu confección que permite un ajuste posterior para dar-le más tensión, si fuera necesario. Con esta técnica no esnecesario realizar control cistoscópico ni cistostomía su-prapúbica. En los casos de ectopías importantes se rea-lizó su corrección en el mismo acto quirúrgico.

Finalmente se sutura la pared vaginal y se coloca untapón vaginal furacinado.

El tapón habitualmente se retira a las 2 horas de lacirugía. La paciente recibe la orden de orinar cada 3 ho-ras como máximo.

En los casos de cirugía combinada con correcciónde cistocele o rectocele, amputación de cuello uterino ohisterectomía vaginal, se realiza una incisión indepen-diente. En esos casos se dejó sonda vesical por el térmi-no de 24 horas.

Informamos sobre el tiempo de hospitalización, elretiro de la sonda uretral, las complicaciones inmedia-tas y el resultado del procedimiento.

El criterio de curación fue tomado subjetivamentede acuerdo con lo relatado por las pacientes, en el pos-


toperatorio inmediato. Se consideró curación a la au-sencia completa de incontinencia y flujo miccional nor-mal y sin residuo postmiccional, mejoría cuando la pa-ciente refirió una incontinencia leve ocasional antegrandes esfuerzos, pero satisfecha con el tratamientoquirúrgico y sin mejoría la persistencia de una inconti-nencia similar a la preoperatoria.

R E S U LTA D O S

Desde junio hasta agosto de 2003 un total de 10 pa-cientes fueron sometidas a cirugía con técnica transob-turatriz de hamaca subfascial (Monarc ®). Las edadesde las mismas iban de 42 a 82 años, con un promediode 65,2 años.

Los motivos de consulta fueron en orden decrecien-te: I.O.E. 10 (100%), Prolapso 7 (70%), I.O.M. 3 (30%).Tabla 1.

Entre los antecedentes de las pacientes se evaluó elnúmero de partos; se obtuvieron los siguientes datos: 1parto 3 (30%), 2 partos 3 (30%), 3 partos 4 (40%). (Ta-bla 2.)

M. de Consulta N° (%)

I.O.E. 10 (100%)

Prolapso 7 (70%)

I.O.M. 3 (30%)

Tabla 1. Motivos de consulta

1 parto 2 partos 3 partos

3 (30%) 3 (30%) 4(40%)

Tabla 2. Antecedentes obstétricos

En el examen físico efectuado se encontró la presen-cia de cistocele en 6 casos (60,0 %), de rectocele en 5 ca-sos (50,0 %), traquelocele en 3 casos (30,0 %) e histero-cele en 1 caso (10,0 %). Tabla 3.

Cistocele 6 (60,%)

Rectocele 5 (50,%)

Traquelocele 3 (10%)

Histerocele 1 (30%)

Tabla 3. Examen físico

El epitelio vaginal se evaluó como hipotrófico en 7casos (70%) y normal en 3 casos (30%).

Todas las pacientes presentaron un Qtip test po-sitivo (hipermovilidad uretral) y un test de Bonneypositivo.

A todas las pacientes se realizó un estudio urodiná-mico, obteniéndose los siguientes resultados: normal 7casos (70%) e I.O.E. pura 3 casos (30%). Tabla 4.

Normal 7 (70%)

I.O.E. pura 3 (30%)

Tabla 4. Hallazgos urodinámicos

Se efectuó una evaluación de los tratamientos pre-vios realizados, solos o asociados: fármacos 8 casos(80%), tratamiento kinésico 1 (10%) y cirugía 2 (20%).De las 10 pacientes sometidas a cirugía sólo 1 (10%) nohabía recibido ningún tratamiento previamente.

Los diversos procedimientos quirúrgicos aplicadosse pueden agrupar de la siguiente manera: Monarc ® so-lo: 4 casos (40%); Monarc ® + colporrafia anterior +Halban II: 3 casos (30%); Monarc® + colporrafia ante-rior y posterior: 2 casos (20%); Monarc ® +histerecto-mía vaginal +colporrafia anterior y posterior: l caso(10%). (Tabla 5.)

Monarc ® solo 4 (40%)

Monarc ® + colporrafia anterior + Halban II 3 (30%)

Monarc ® + colporrafia anterior y posterior 2 (20%)

Monarc ® + histerectomía + colporrafia anterior y posterior 1 (10%)

Tabla 5. Tratamientos realizados

La sonda uretral se retiró a las 24 horas en las pa-cientes sometidas a cirugías combinadas. Las pacientessometidas sólo a colocación de sling no llevaron sondaen el postoperatorio. El dolor postoperatorio fue leve onulo.

El alta hospitalaria se produjo a las 24 horas en 6casos (60%), a las 48 horas en 3 casos (30%), a las 72horas en 1 caso (10%), con una media de internaciónhospitalaria de 1,5 días. (Tabla 6)

32

Monarc ® solo (4 casos) 24 horas

Monarc ® + colporrafia anterior + Halban II (3 casos) 48 horas

Monarc ® + colporrafia anterior y posterior (2 casos) 24 horas

Monarc ® + histerectomia + colporrafia anterior y posterior (1 caso) 72 horas

Tabla 6. Tiempo de hospitalización

Se realizó un control de la evolución de las pacientesen el postoperatorio inmediato y el mes de la cirugía,observándose continencia total en 8 pacientes (80%) ymejoría en 2 pacientes (20%), al momento del alta.(Tabla 7)

Continencia Mejoría Sin mejoríatotal

PostoperatorioInmediato y 1 mes de seguimiento 8 (80%) 2 (20%) —

Tabla 8. Resultados

Cabe acotar que de las 2 pacientes con mejoría, unade ellas refirió una mejoría del 90%, mientras que la otrapasó de una incontinencia de esfuerzo severa a una leve.

D I S C U S I Ó N

La indicación clásica del sling fue para los casos de insu-ficiencia esfinteriana intrínseca, aunque debido a susbuenos resultados, su uso fue extendiéndose también ala hipermovilidad uretral. 1, 2

Sus orígenes se remontan a 1907, cuando Von Gior-dano describió la primera técnica de cincha hecha demúsculo del muslo.3 En 1910 Goebell describe el primersling pubovaginal formado por rotación de los músculospiramidales,4,5 luego modificada por Frangenheim en1914, quien le agrega la aponeurosis de los rectos abdo-minales,6 y 3 años después Stoeckel describe el abordajecombinado, vaginal y abdominal, plicando además elcuello vesical,7 constituyéndose la técnica de Goebell-Frangenheim- Stoeckel.

Esta técnica fue abandonada debido al alto porcen-taje de complicaciones, como infecciones, obstrucción,hemorragias, etc.

A partir de allí fueron surgiendo modificaciones aesta técnica como las de Price en 19338 quien fue el pri-mero en utilizar fascia lata y Aldrige en 1942 con unacincha de aponeurosis de recto.9

En la década del 70, McGuire y Lytton10 perfecciona-ron la técnica de sling con fascia pediculada de rectos an-teriores logrando una curación para I.O. tipo III del80% y años más tarde McGuire y Blaivas enuncian la uti-lización de colgajo libre de aponeurosis con iguales re-sultados que con los pediculados.11,12,13,14

En 1989 Raz y col. describen la utilización de unacincha formada por la misma pared vaginal anterior.15,16

En 1998 Nickel utilizó bandas de poliéster a travésdel orificio obturador en perras.

En 2001 Delorme utilizó un sling combinado de po-lipropileno con centro siliconado.

En ese mismo año (2001), Delancey crea el Monarc®.La primera vez que se utilizó material sintético pa-

ra realizar el sling fue en 1951, por Batch, quien propu-so el uso de nylon,17 Moir en 1968 introdujo el polieti-leno (Mersilene®), el cual evitaba la transformación delNylon, al traccionarse, en una delgada banda que lasti-maba la uretra y provocaba obstrucciones.18, 19,20 Morganen 1985 describe la técnica utilizando polipropileno(Prolene® o Marlex®), el cual no provoca la reacción fi-brosa del polietileno incorporándose mejor a los teji-dos.21,22Actualmente, los más utilizados son los de Prole-ne®), el tetrafluoretileno (Goretex®)23,24 y el Silastic®).25,26

Entre los materiales heterólogos utilizados se encuen-tran la dermis porcina27 y el pericardio porcino.28,29

Como demuestran varios estudios de metaanáli-sis,30 no existe una única cirugía para el tratamiento dela I.O.E., y es necesario adecuar cada técnica a la pa-ciente y a las diferentes causas de incontinencia.

En 1997, en el panel sobre “Incontinencia de esfuer-zo femenina” de la A.U.A., se publicó el más grandemetaanálisis realizado hasta el momento.31 En él se in-cluyeron a 5.322 artículos recopilados hasta 1994. Deallí surgió la conclusión de que la colposuspensión re-tropúbica y los slings vaginales son las técnicas másefectivas para el tratamiento de la I.O.E., con 84 y 83%respectivamente de curación a 48 meses. Según el pa-nel, los slings serían más efectivos en los casos de insufi-ciencia esfinteriana intrínseca. Esto coincide con otrometaanálisis importante realizado en 1994 por Jarvis ycol32 en donde se analizaron las cirugías realizadas enlos 12 años anteriores.

Con la intención de obtener los mismos resultadosterapéuticos y disminuir al máximo la morbilidad pe-rioperatoria y postoperatoria, se han ideado nuevos dis-positivos y técnicas de colocación, siempre con la inten-ción de reconstruir la hamaca natural subfascial. La co-locación de una malla subfascial por vía transobtura-triz, según los datos obtenidos de este informe prelimi-nar sobre 10 casos: curación 80% (n= 8) y mejoría 20%(n= 2), parecen apuntar hacia ese objetivo. Es necesaria


la evaluación en el futuro de un mayor número de ca-sos y seguimientos a largo plazo para corroborar la con-tinuidad de estos datos preliminares.

En nuestra casuística 2 pacientes (20%) habían sidointervenidas anteriormente y en un alto porcentaje(60%) fue necesario realizar además un procedimientoasociado (colporrafia anterior, posterior, histerectomía,etc.).

En la literatura encontramos reportados algunos re-sultados:

Los resultados entre las diferentes técnicas y los dis-tintos materiales utilizados para la colocación de slingspubovaginales, no muestran diferencias significativasen cuanto a la tasa de curación, por lo que se busca di-ferenciarlos en cuanto a la morbilidad, tiempo quirúr-gico, complicaciones, costos etc. Las técnicas de slingspubovaginales han demostrado ser eficaces, con menormorbilidad y tiempo de hospitalización que las técnicasabdominales. Nuestros propios resultados con esas téc-nicas han sido coincidentes con los de la literatura in-ternacional. La técnica de la malla subfascial transobtu-ratriz parece reproducir los mismos buenos resultadosterapéuticos y a priori parecen tener menores tasas decomplicaciones peri y posoperatorias.

Las complicaciones intraoperatorias más frecuentescon las técnicas pubovaginales son las lesiones vesicaleso uretrales (sobre todo en las multioperadas), general-mente en el momento del paso de las agujas. En gene-ral, son complicaciones leves, que se pueden resolver enel momento, ya sea suturando la vejiga o retirando loshilos para punzar nuevamente. El control cistoscópicoresulta fundamental para prevenir o solucionar estas

complicaciones.42 Con la técnica transobturatriz nohay necesidad de estudio cistoscópico.

La complicación más esperada en las operaciones deslings son la obstrucción urinaria y la inestabilidad vesi-cal “de novo”. En el metaanálisis de la AUA comunicanuna tasa global de retención del 30%,44,45 mientras quela incidencia de retención mayor de 4 semanas es deaproximadamente un 8%.31 La retención permanentees del 2 al 5%.

En general, la retención se debe a una excesiva ten-sión de ajuste de la malla. Esto es totalmente subjetivoy depende de la experiencia del cirujano. McGuire fueuno de los primeros en sugerir suturas sin tensión, só-lo de soporte uretral, y algo mayor de tensión en los ca-so de insuficiencia uretral, en donde se desea aumentarla resistencia uretral.46 En nuestra pequeña casuísticacon hamaca subfascial transobturatriz no hemos regis-trado retenciones urinarias.

Síntomas de urgencia miccional se presentan hastaen un 40 a 50% de las pacientes en la primera semana yun 10% la mantiene a las 10 semanas,11, 47 después de lacolocación de un sling pubovaginal. Según McGuire un60% de la inestabilidad preoperatoria cura luego de lacirugía.10 La inestabilidad “de novo” aparece en el 3 al10%.48 Nosotros no hemos registrado inestabilidad “denovo” con la técnica transobturatriz. Es interesante des-tacar que según la bibliografía el 75% de incontinenciapostoperatoria se debe a los síntomas de inestabilidad,mientras que sólo un cuarto de los casos se debe a fra-caso de la cirugía. Las causas de esta inestabilidad pue-den ser la infección, la presencia de un cuerpo extraño ola obstrucción infravesical por excesiva tensión del sling.

Autorer Sling N° % Curación % Ret. Prolong. Inestab. de novo

McGuire y Lytton (33) Rectos abdominales 52 78 4 No reporta

McGuire (34) Rectos abdominales 82 82 17 4

Blaivas y Jacobs (13) Rectos abdominales 67 82 9 6

Carr (35) Rectos abdominales 96 98 4 10

Beck (36) Fascia Lata 170 92 “Alto” <1

Govier (37) Fascia Lata 32 87 6 9

Raz (38) Pared vaginal 160 93 5 9

Morgan (39) Prolene 88 85 3 7

Iosif (40) Mersilene 44 73 No reporta No reporta

Cohen (41) Fascia Lata 24 91 0

Nuestra experiencia Prolene 85 85 (24 meses) 7,1 5,9

Nuestra experiencia Monarc® 10 80 0 0sin seguimiento

Tabla X. www

34

Es notoria la alta asociación de I.O.E. con prolapsosgenitales (60% cistocele, 50,0% rectocele, 30,0% traque-locele y 10% de histerocele), por lo que consideramosnecesario realizar la colporrafia anterior y posteriorjunto con la colocación de la malla, lo que evita fracasosde la cirugía,49 además de los casos de Halban II e his-terectomía vaginal.

Aún es tema de controversia el tiempo que debe pa-sar luego de la cirugía para considerar que la paciente escontinente.50 En el metaanalisis de la A.U.A.31 se in-tentó aunar criterios encontrándose aceptables segui-mientos largos (mayores de 48 meses) para concluirque el tratamiento es efectivo. Como quedó dicho, esnecesario incrementar la casuística de este procedi-miento y el tiempo de seguimiento para conocer losverdaderos alcances de esta novedosa técnica.


La vía transobturatriz ha demostrado:• facilidad en su realización;• adecuado refuerzo de los ligamentos uretropélvicos.• baja probabilidad de lesión de órganos retropubia-

nos y de sangrado, al no necesitar disecar el espacioretropúbico;

• ausencia de complicaciones como retención urina-ria, disuria o inestabilidad “de novo” en nuestra serie,aunque se requiere de un mayor número de casos ytiempo de seguimiento para poder realizar compa-raciones con otros métodos existentes.


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36

Estudio observacional de las derivaciones urinariasen pacientes con diagnóstico de obstrucciónureteral extrínseca

Observational study of the urinary derivations inpatients with diagnose of extrinsic ureteral obstruction

Introducción: Presentamos un estudio observacional de las derivaciones urinarias en pacientescon diagnóstico de obstrucción ureteral extrínseca.Material y Métodos: Entre septiembre de 1995 y enero de 2003 se realizaron derivaciones por obs-trucción ureteral extrínseca en 33 pacientes (44 uréteres), con seguimiento mayor a 6 meses. Co-mo nefrostomía percutánea utilizamos catéteres Malecot® o Simple-J® (10, 12 o 14 Fr). Los ca-téteres Doble-J empleados fueron Percuflex® o Soflex® (5, 6 o 7 Fr). Definimos eficacia como ausencia de dolor lumbar, hidronefrosis, pielonefritis, aumento en los ni-veles de creatinina o anuria.Resultados: Treinta pacientes analizados (18 hombres y 12 mujeres), con edad promedio de 65,2años. Nueve (30%) pacientes (13 uréteres) se utilizó el catéter Doble-J, siendo ineficaz en 7(77,7%) y con buenos resultados en 2 (22,3%) pacientes. Se realizó nefrostomía percutánea en 21 (70%) pacientes (31 uréteres). Como complicaciones 3salidas espontáneas y una lesión de colon, resuelta de forma conservadora, en total 4 (12,9%) delos 31 uréteres obstruidos.Conclusiones: La utilización del catéter Doble-J como método de derivación urinaria en casos deobstrucción ureteral extrínseca tiene un alto índice de fracasos. La nefrostomía percutánea es unmétodo de elección en estos casos, con baja tasa de complicaciones.

Introduction: We present an observational study of the urinary derivations used in patients withdiagnose of extrinsic ureteral obstruction. Material and Methods: Between September of 1995 and January of 2003 a total of 33 patients werederived due to extrinsic ureteral obstruction (44 ureters), with a 6 month follow up. For percuta-neous nephrostomy we used Malecot® or Simple-J® (10, 12 or 14 Fr) catheters. The cathetersDouble-J employed were Percuflex® or Soflex® (5, 6 or 7 Fr). We define effectiveness by the absence of lumbar pain, hidronefrosis, pielonefritis, increase in cre-atinine levels or anuria. Results: Of the thirty analyzed patients (18 men and 12 women), with an age average of 65,2 years.In nine (30%) patients (13 ureters) the catheter used was a Double-J, being ineffective in 7(77,7%) and having good results in only 2 (22,3%) patients. Percutaneous nephrostomy was car-ried out in 21 (70%) patients (31 ureters). Presenting as complications three spontaneous exitsand one colon lesion wich was managed conservatively, totaling 4 (12,9%) of the 31 obstructedureters. Conclusions: The use of a Double-J stent as a derivation method in cases of extrinsic ureteralobstruction has a high failure index. Percutaneous nephrostomy is the method of election present-ing low percentage of complications.

Servicio de Urología, Sección Endourología, Hospital Alemán de Buenos Aires,Argentina

Dres. Militello, J. I.;

Vitagliano, G. J.;

Villasante, N.;

Ranitzsch, P. A.;

Scherzer, D.





La obstrucción ureteral extrínseca secundaria a enfer-medad maligna se observa comúnmente asociada conenfermedad metastásica, la cual acarrea una gran mor-bilidad urológica.4 Su causa más común son los tumo-res pélvicos, pero puede ocurrir en forma secundariapor la presencia de metástasis de enfermedad malignano pélvica como en algunos casos de tumores de mamay gastrointestinales.7 No existe un consenso en cuantoal manejo óptimo de la obstrucción ureteral extrínseca.Se han comunicado estudios con la utilización de dis-tintas clases de catéteres Doble-J, presentando un altoíndice de fracaso en la obstrucción ureteral extrínseca,no así en aquellos casos de obstrucción intrínseca.1-2

También se ha descripto la inserción de stents ureteralesmetálicos3 o el uso de dos catéteres Doble-J en formaparalela y homolateral, pero estos procedimientos sue-len ser técnicamente difíciles o en ocasiones imposiblespor la presencia de enfermedad pélvica avanzada.5-9 Seha descripto el empleo de prótesis subcutánea comoderivación pielovesical en forma de bypass, para la obs-trucción ureteral extrínseca.8 Por último, la nefrosto-mía percutánea es una alternativa de uso común comoprocedimiento primario de derivación urinaria o en elcaso de falla de los stents.6 Siempre existió el dilema dela derivación paliativa en los pacientes terminales.

Presentamos un estudio observacional de las deri-vaciones urinarias en pacientes con diagnóstico de obs-trucción uretral extrínseca.

M AT E R I A L Y M É T O D O

Durante el período comprendido entre septiembre de1995 a enero de 2003 se realizaron derivaciones urina-rias por obstrucción ureteral extrínseca en 33 pacientes(44 uréteres), con un seguimiento mayor a los 6 meses.Fueron excluidos 3 pacientes por falta de datos de suevolución. La confirmación del diagnóstico de obstruc-ción ureteral se realizó por ecografía, urograma excre-tor o tomografía computada.

En aquellos pacientes que requirieron el empleo denefrostomía percutánea como sistema derivativo, seutilizaron catéteres tipo Malecot o Simple-J (10, 12 o14 Fr) colocados bajo control radioscópico en posiciónde decúbito ventral. Cuando se utilizó el catéter Doble-J C-Flex o Soflex (5, 6, 7 u 8 Fr) el procedimiento fuerealizado bajo anestesia general y control radioscópicocon una guía hidrofílica y catéter ureteral común. Entodos los casos posterior al procedimiento se verificó lacorrecta posición de los stents con una radiografía sim-ple del árbol urinario.

El correcto drenaje de la derivación fue definido co-mo la ausencia de dolor lumbar, hidronefrosis, pielone-fritis, aumento en los niveles de creatinina o anuria (pa-ciente monorreno).

R E S U LTA D O S

De un total de 30 pacientes analizados con diagnósticode obstrucción ureteral extrínseca 18 (60%) fueronhombres y 12 (mujeres), con una edad promedio de 65,2 años (rango 25-91 años). Entre las causas de obstruc-ción cabe mencionar en nuestra serie: cáncer de prósta-ta 9, cáncer de vejiga 8, cáncer de endometrio 4, cáncerde ovario 4, cáncer de colon 2, endometriosis 2, fibrosisretroperitoneal 2, cáncer de cuello uterino 1 y linfoma1 (Tabla 1).

De los 9 (30%) pacientes (13 uréteres) en donde seutilizó el catéter Doble-J como derivación urinaria, elfracaso en el drenaje ocurrió en 7 (77,7%) pacientes (11uréteres) y se obtuvo buen resultado en 2 (22,3%) pa-cientes con diagnóstico de fibrosis retroperitoneal se-cundaria a radioterapia (p=0,001).

El incorrecto funcionamiento del catéter Doble-Jcomo método de derivación urinaria se objetivó en:anuria (paciente monorreno), 4 pacientes con elevaciónde los niveles séricos de creatinina y 2 episodios de pie-lonefritis aguda (Tablas 2 y 3).

El empleo de la nefrostomía percutánea como mé-todo de derivación primaria fue realizado en 21 (70%)pacientes (31 uréteres). Se presentaron como complica-ciones del procedimiento 3 salidas espontáneas del ca-téter y una lesión de colon la cual resolvió en formaconservadora, sumando un total 4 (12,9%) de 31 uréte-res obstruidos.

Causas específicas de obstrucción Pacientesureteral extrínseca

CA Próstata 9

CA Vejiga 8

CA Endometrio 4

CA Colon 2

Endometriosis 2

Fibrosis retroperitoneal 2

Linfoma 1

CA Cuello útero 1

CA Ovario 1

Total 30

Tabla 1

38

La comparación estadística entre éxito y fracaso delos dos sistemas utilizados de derivación urinaria fuerealizado mediante el análisis del Chi cuadrado, quearrojó una diferencia estadísticamente significativa(p=0,0001) entre ambos.

Cabe mencionar a dos pacientes fallecidos durantela internación por causas no relacionadas con el proce-dimiento.

El valor medio de los niveles de creatinina séricaprevio a la nefrostomía percutánea fue de 4,54 ng/ml(rango 11,35-0,83) con un descenso promedio poste-rior a la colocación de 1,96 ng/ml (rango 3,98-0,81).

de elección en pacientes con enfermedad maligna avan-zada colónica, ginecológica o urológica. En algunos ca-sos, una mayoría de urólogos opinan que el estado uré-mico alivia al paciente de dolor, no justificando ningúntipo de intervención.

La utilización de solo un catéter Doble-J en formaretrógrada es un procedimiento con mínima morbili-dad, pero presenta una alta tasa de fracasos siendo yacuestionado por Docimo, no restableciendo la funciónrenal.1 Generalmente, esto se debe a que el interior delmismo es ocluido por edema periureteral, moco o detri-tus. Diferentes clases de materiales y formas de catéte-res Doble-J se utilizaron, pero con resultados similares2.

Sobre la base de nuestra experiencia coincidimos enque este método de derivación tiene un porcentaje ele-vado de fracasos (77,7%). Existiendo una diferencia es-tadísticamente significativa (p=0,0001) al ser compara-da con la nefrostomía percutánea.

El empleo de stents metálicos autoexpandibles esuna alternativa atractiva, pero existen complicacionescomo incrustaciones cálcicas, infección y el riesgo de re-flujo o migración del mismo3. El mayor riesgo de obs-trucción endoluminal de estos stents parece ser la hiper-plasia reaccional. A pesar de sus ventajas existen gran-des controversias con su utilización en la actualidad.

Existen trabajos que defienden la colocación de doscatéteres Doble-J ipsilaterales, pero creemos que técni-camente en ocasiones suele ser muy dificultoso y conbaja tolerancia del mismo por el paciente9.

La nefrostomía percutánea es una técnica amplia-mente difundida, con resultados satisfactorios, bajamorbilidad y practicable en pacientes ambulantes.


En nuestra serie la utilización del catéter Doble-J comométodo de derivación urinaria en casos de obstrucciónureteral extrínseca llevó a un alto índice de fracasos.Por ello consideramos que la nefrostomía percutánea esel método de elección en estos casos, con un 100% deéxito y un bajo número de complicaciones.


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2. Andriole, G. L., Bettmann, M. A., Garnick, M.B. y col.:Indwelling double-J ureteral stents for temporary andpermanent urinary drainage: experience with 87 patients.J. Urol., 131: 239, 1984.

3. Pauer, W. y Lugmayr, H.: Metalic Wallstents: a new the-rapy for extrinsic ureteral obstruction. J. Urol., 148: 281,1992.

Complicaciones del catéter Doble-J Número de pacientes

Elevación de la creatinina 4

Pielonefritis 2

Anuria (monorreno) 1

Total 7

Tabla 2

Patologías en pacientes con falla Númerodel catéter Doble-J

CA Vejiga 2

CA Colon 1

Endometriosis 1

Linfoma 1

CA Endometrio 1

CA Próstata 1

Total 7

Tabla 3

D I S C U S I Ó N

La obstrucción ureteral es una condición frecuente enpacientes con enfermedad benigna y maligna retroperi-toneal y pelviana. En la actualidad el diagnóstico y tra-tamiento precoz del cáncer hace que la frecuencia deobstrucción ureteral por esta causa sea menor. En lasúltimas dos décadas varias técnicas mínima invasivasfueron descriptas para el tratamiento de la obstrucciónureteral en un esfuerzo de prolongar la sobrevida delpaciente y mejorar la calidad de vida7.

En el pasado la cirugía a cielo abierto como la ne-frostomía, la ureterostomía cutánea y las derivacionescon conductos ileales fueron utilizadas como métodos


4. Finney, R.P.: Double-J and diversion stents. Urol. Clin. N.Amer., 9: 89,1982.

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8. Jabbour, M. E., Desgrandchamps, F., Angelescu, E. y col.:Percutaneous implantations of subcutaneous prostheticureters: longterm outcome. J. Endourol., 15: 611, 2001.

9. Rotariu, P., Yohannes, P., Alexianu, M. y col.: Manage-ment of malignant compression of the ureter by simulta-neous placement of two ipsilateral ureteral stents. J. En-dourol., 15: 979, 2001.

40

Recomendaciones para el manejo inmediato de laGangrena de Fournier

Immediate management of Fournier Gangrene

U R G E N C I A S E N U R O L O G Í A

U R G E N C I E S I N U R O L O G Y

Objetivo: 1) Aportar los conocimientos anatómicos, fisiopatológicos y microbiológicos para com-prender la evolución y tratamiento de la fascitis necrotizante de Fournier. 2) Resaltar los elemen-tos diagnósticos necesarios que permitan tomar conductas activas 3) Definir las conductas inter-vencionistas inmediatas en la etapa aguda de la enfermedad.

1 . I N T R O D U C C I Ó N

La Gangrena de Fournier fue descripta por Bauriene en 1764 y luego por Jean AlfredFournier en 1883. Es un caso especial de fascitis necrotizante del perineo, con una in-cidencia estimada de 1/7.500 habitantes. Afecta con mayor frecuencia a hombres quea mujeres, la edad promedio de presentación ronda los 50 años y tiene una mortalidadasociada elevada que llega hasta el 20%.

Constituye una urgencia urológica que debe ser tratada tempranamente por la ra-pidez de su progresión y por la gravedad de las complicaciones asociadas con su evo-lución natural. Así mismo un manejo precoz favorece la reconstrucción posterior aso-ciada con la pérdida de sustancia de las cubiertas genitales que suelen asociarse conbastante frecuencia.

2 . C O N S I D E R AC I O N E S G E N E R A L E S : A N AT O M Í A ,E T I O PAT O G E N I A , PAT O L O G Í A , M I C R O B I O L O G Í A

• Como toda fascitis necrotizante, la progresión de la enfermedad se inicia en el pla-no fascial y progresa hacia los planos superficiales, lo cual determina que cuandoobservamos la placa de necrosis cutánea (aproximadamente sexto día de evolución)estamos frente a una etapa tardía de la enfermedad.

• El diagnóstico clínico temprano depende de la sospecha y es la clave de la evolu-ción del paciente.

• La biopsia por congelación es positiva a partir del 1er día.• El número de procedimientos quirúrgicos es mayor luego del quinto día de evolución.• La mortalidad es directamente proporcional al tiempo de evolución de la enfermedad.

Consideraciones anatómicas: La progresión cefálica de la celulitis debe evaluarse, dadoque la disposición anatómica de los planos superficiales permite la progresión hasta lasclavículas ya que:

• El dartos peneano se comunica cefálicamente con el espacio delimitado entre lafascia de Scarpa y la aponeurosis del oblicuo mayor

1Coordinador del Subcomite deCirugía [email protected]

Dres. Barros D.;

Chéliz GMJ1.;

García M.;

Giúdice C.;

Linares G.;

Mazza ON.;

Suárez P.;

Virasoro R.

Subcomité de Cirugía

Reconstructiva


• La fascia de Scarpa y su plano fascial superficial(fascia Camper) forman un espacio que finaliza enlas clavículas.

Etiopatogenia• Colorrectal: Absceso anorrectal, hemorroidectomía,

carcinoma rectal, diverticulitis.• Idiopática: DBT, alcoholismo, adicción intravenosa,

inmunosupresión, obesidad mórbida.• Genitourinaria: Estenosis de uretra, absceso periure-

tral, trauma uretral, cateterismo uretral a perma-nencia, parafimosis, implante protésico peneano.

• Cutánea: Lesiones cutáneas (inyección, mordedura, ul-ceraciones) acné conglobata, hidradenitis supurativa.

Microbiología• Los organismos más frecuentemente involucrados

son E. Coli, Bacteroides y estreptococos.• Etiología colorrectal: Anaerobios Gram-Etiología

uretral: Gram + aerobios.• A diferencia de la fascitis necrotizante de otras ubi-

caciones los clostridios son infrecuentes.

Anatomía patológica: hallazgos de la biopsia fría • Necrosis de los planos fasciales superficiales y pro-

fundos. Coagulación fibrinoide de las arteriolasnutrientes.

• Infiltrado polimorfonuclear.

• Identificación de microorganismos responsables dela infección.

3 . D I AG N Ó S T I C O

La biopsia fría es específica y permite hacer el diagnós-tico temprano (24 horas)

El cuadro clínico se caracteriza por:• Hipertermia• Tensión cutánea• Eritema, edema, dolor• Crepitación• Supuración por herida genital• Placa de necrosis cutánea• Cuadro tóxico• Siempre hay que buscar el foco primario.

Los métodos de diagnóstico complementario indi-cados son:• Laboratorio básico con ionograma y gasometría:

destinados a evaluar función renal, deshidratación,desequilibrios electrolíticos, diabetes, cirrosis, esta-do tóxico.

• Hemocultivo.• Imágenes: radiografía simple (gas), ultrasonografia

(gas+colecciones). Ambos de elevada especificidad.• Cultivo de secreciones y tejidos.(Cuadro 1)

Sospecha Clínica:Eritema, edema caliente, placa de necrosis

Cuadro tóxicoLaboratorio: Leucocitosis

Elementos Diagnósticos

Imágenes: Signos de presencia de gasEcografíaRx. SimpleTAC / RNM

Biopsia de piel y celular:Necrosis de los planos fasciales superficiales y profundos

Coagulación fibrinoide de las arteriolas Infiltrado polimorfonuclear

identificación microorganismos

Medidas generales de sostén:Amplio PHP

Corrección del medio internoATB de amplio espectro

Oxígeno Hiperbárico

Cuadro 1

42

4 . E VA L UAC I Ó N D E L F O C O S É P T I C O

Es importante determinar el origen del foco séptico, yaque la persistencia del estado tóxico del paciente a pe-sar del debridamiento y resección agresiva de los tejidosno viables, suele asociarse con la presencia de un foco nodeterminado y por ende no tratado correctamente.(Cuadro 2)

5 . M A N E J O I N M E D I AT O

• Debridamiento y resección de tejidos necróticos• Remitir tejido para cultivo• Colostomía: compromiso rectal o contaminación

fecal de la herida• Derivación urinaria suprapúbica: contaminación

urinaria de la herida, foco urológico, duda puntopartida de la infección no sonda vesical)

• Re-evaluar con frecuencia la posibilidad de reinter-

venir quirúrgicamente al paciente para eliminar fo-cos mal drenados o necrosis

• Se debe evitar el uso de anestesia espinal en los pro-cedimientos quirúrgicos para evitar contaminacióndel SNC.

• Estricto control de enfermedades predisponentes,de concurrencias con el reposo prolongado y man-tener un adecuado nivel nutricional.

(Cuadro 3)

Indicaciones quirúrgicas

• Biopsia positiva (debe realizarse siempre que existasospecha de fascitis necrotizante)

• Crepitación edema y eritema• Gas o colección (RX/ US)• Cuadro tóxico de origen desconocido + edema o

eritema genital• La necrosis cutánea es tardía

Fascitis Necrotizante

Sospecha de foco urinario Sospecha de foco colorectal

Rectoscopia

Sospecha de foco cutáneo

Talla Vesical +Eliminar catéteres suprapúbicos

Evaluar contaminación fecal:Colostomía

Evaluar derivación suprapúbica

Fascitis Necrotizante

Sospecha de foco urinario Sospecha de foco colorrectal Sospecha de foco cutáneo

Cuadro 2

Sospecha de foco urinario Sospecha de foco colorectal Sospecha de foco cutáneo

Manejo inmediatoControl del cuadro infeccioso

Triple esquema ATBAmpicilina (4 gr/D)

Gentamicina (160 mg/D)Metronidazol/ Clindamicina

Toilette QuirúrgicaResecar y debridar tejidos

necróticos, hipoperfundidos

Testículoa) Cura plana

b) Deslizar a cara internadel muslo

Penea) Cura plana

b) Deslizar a bolsillo subcutáneo pared ant lat abdomen

Cubrir órganos denudados

Cuadro 3


6 . C O M P L I C AC I O N E S I N M E D I ATA S

La complicación más frecuente es la persistencia del cuadroséptico. En estos casos evaluar:• Causa no identificada de infección : apendicitis, di-

verticulitis• Extensión de la necrosis en sitios no obvios• Compromiso séptico a distancia: endocarditis bac-

teriana, neumonía • Suma de factores comórbidos: IRC, IC, Reposo

prolongado, desnutrición, etc.


• Urgencia urológica de elevada mortalidad• Siempre hay que buscar la causa • El debridamiento quirúrgico temprano es el mejor

tratamiento (sospecha, gas, colección líquida, biop-sia fría de plano fascial)

• La necrosis cutánea es un signo TARDÍO• Debe considerarse la derivación urinaria y fecal sea

por contaminación o foco original

44

Cistoplastia de ampliación

Augmentation cystoplasty

Dr. Gustavo Garrido


S U R G I C A L T E C H N I Q U E

✃

Figura 1a. Una vez liberada la vejiga se realiza un corte longitudinal,desde el cuello vesical, en su porción anterior, hasta la barra inter-meatal por detrás.

Figura 1b. Con la vejiga abierta se cateterizan ambos uréteres.


Figura 4. Sobre la cánula se realiza la detubularización del segmentointestinal mediante la sección por su borde antimesentérico.

Figura 5. Se toma la plancha intestinal.

Figura 2. Se aísla un segmento intestinal (en este caso se muestran20 cm de sigmoides) Se realiza una anastomosis entero-entérica tér-mino-terminal y se cierra la brecha en el meso producida por la pedi-culización del segmento aislado.

Figura 3. Previo lavado del segmento intestinal con solución de iodo-povidona, se introduce la cánula de aspiración como guía.

46

✃

Figura 6. Se le da forma de U. Figura 7. Uniéndola con sutura de polipropileno 2-0.

Figura 8. Luego se continúa con la unión del segmento intestinal a lavejiga con sutura continua de polipropileno 2-0 buscando mantener laforma de esferoide.

Figura 9. Se mantienen los catéteres ureterales que salen por sendascontraberturas en el segmento intestinal y se deja una sonda Foley 18Fr a modo de talla vesical, pero en este caso se recomienda hacer lacontrabertura por el detrusor, ya que tendría un cierre más rápido delorificio una vez extraído el catéter, evitando la formación de fístulasenterocisto-cutáneas.


Figura 10. Se observa la conformación final de la cistoplastia de am-pliación.

48

Nefroma quístico multilocular.Descripción de un caso

Multilocular cystic nephroma.Case report


C A S E R E P O R T


Se trata de una lesión tumoral benigna de tipo congénita, no hereditaria.Se la conoce también con otras denominaciones tales como: adenoma quístico,

quiste renal multiloculado, linfangioma, riñón multiquístico segmentario, hamartomaquístico, nefroma quístico benigno o tumor de Perlman.

La primera descripción fue efectuada por Edmunds en 1892.Ocasionalmente puede ser bilateral y tiene una distribución etaria y sexual bimo-

dal: en los primeros 2 a 3 años de vida es más frecuente en varones (73%), mientrasque en las cuarta y quinta décadas prevalece en el sexo femenino (89%).

D E S C R I P C I Ó N D E L C A S O

Se trata de un paciente de sexo masculino, de 32 años, sin sintomatología urinaria, enel que se descubrió incidentalmente un tumor renal izquierdo en el transcurso de unaecografía realizada por un cólico biliar.

Dichas imágenes ecográficas mostraron una lesión quística compleja, de peque-ño tamaño (22 mm), con calcificaciones curvilíneas, descriptas como un quiste tipoBosniak III.

La tomografía computada no permitió diferenciar dicho proceso de una neoplasiamaligna.

El paciente fue sometido a exploración quirúrgica que concluyó con una nefrecto-mía parcial polar inferior izquierda.

El examen anatomopatológico mostró la presencia de una lesión benigna, descrip-ta como nefroma quístico multilocular.

El postoperatorio inmediato y la evolución alejada cursaron sin complicaciones.Una ecografía practicada al cuarto mes del postoperatorio, mostró un riñón sano.

D I S C U S I Ó N

Estos tumores son benignos y extremadamente infrecuentes.Se trata de lesiones encapsuladas, constituidas por múltiples quistes incomunica-

dos con contenido claro.Los quistes están tapizados por un epitelio cúbico o plano, separados por septos de

espesor variable y con una apreciada celularidad.Se han descripto casos en los que existe una concomitancia intralesional de proce-

sos malignos asociados: nefroblastomas en los niños y adenocarcinomas renales en losadultos; también se han relatado lesiones sarcomatosas a punto de partida de los sep-

Servicio de Urología. Sanatorio del Salvador. Córdoba.Argentina.

(*) Profesor Titular Plenario deUrología. Universidad Nacional deCórdoba.Jefe del Servicio de Urología Sanatorio del Salvador. Córdoba.Rondeau 455. Córdoba. (5000)Teléfono 0351 4224469. [email protected]

(**) Jefe del Servicio de AnatomíaPatológica. Sanatorio del Salvador.Córdoba.

Prof. Dr. Pautasso O. S.*;

Paradello M.**;

Marengo R.;

Santo R.;

Pautasso A. C.;

Pautasso S.


tos interquísticos. Es aconsejable realizar un minuciosoexamen anatomopatológico para descartar dichos pro-cesos malignos.

En los niños, suelen diagnosticarse al alcanzar unvolumen considerable y hacerse palpables, en tanto enlos adultos, su diagnóstico suele ser incidental.

En algunos casos, pueden determinar la aparición deuna hematuria, dolor, infección o hipertensión arterial.

El mayor problema diagnóstico se plantea ante laimposibilidad de diferenciar dicho tumor de un proce-so maligno mediante los estudios de imágenes como laecografía o la TAC. En las mismas pueden apreciarselesiones multiquísticas, separadas por septos de espesorvariable, pero no son suficientemente explícitas paradescartar un proceso maligno (variedad quística de untumor de Wilms o adenocarcinoma quístico), que dehecho, como fue descripto anteriormente, puede serconcomitante e intralesional.

Un 20% de los casos pueden mostrar una protru-sión intrapélvica de la lesión.

El caso relatado reúne un interés adicional por tra-tarse de un adulto de sexo masculino (89% de los adul-tos son mujeres) y por haber sido tratado en forma con-servadora, ya que la mayoría de los casos publicadosacabaron en nefrectomía.

El diagnóstico de certeza, únicamente lo otorga elexamen anatomopatológico de la pieza operatoria.


1. Mantilla Suárez, J.C.; Rodríguez Pérez, A.; Moncada,J.C. y col.: Nefroma quístico multilocular. Presentaciónde un caso. MedUNAB. 4 (12): 161, 2001.

2. Fujita, K.; Ueki, T.; Matsushima, H.: An atypical multi-locular cystic nephroma presenting recurrent lumbago.Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi; 84 (10): 1883, 1993.

3. Eble, J. N.; Bonsib, S. M.: Extensively cystic renal neo-plasms. Semin. Diagn. Pathol.; 15 (1): 2, 1998.

4. Del Riego, M.; Landeras, A.; López Rasines, G y col.: Es-tudio mediante tomografía axial computarizada y eco-grafía del nefroma quístico multilocular. Arch. Esp. Urol;49 (6): 619, 1996.

5. Pawade, J.; Soosay, G.; Delprado,W. y col.: Cystic hamar-toma of the renal pelvis. Am. J. Surg. Pathol.; 17 (11): 1169,1993.

6. Leva, G.; Annoscia, S.; Montefiore, F y col.: Nefroma cis-tico: nostra esperienza su due casi e revisione della litera-tura. Arch Ital Urol Nefrol Androl; 62 (3): 317, 1990.

7. Valls, R.; Montserrat, E.; Inaraja, L y col.: Nefroma quís-tico multilocular. Un problema diagnóstico. Actas UrolEsp; 14 (4): 290, 1990.

8. Campbell: 8th Edition.Textbook of Urology Benignmultilocular cystic disease. 2683. Saunders. Philadelphia.2002.

Imagen 3: Ecografía postoperatoria. La flecha muestra la zona rese-cada.

Imagen 1: Ecografía preoperatoria. Tumoración polar inferior renal.

Imagen 2: TAC. Imagen tumoral compleja, no diferenciable de un pro-ceso maligno.

50

Hidatidosis retrovesical: presentación de un caso

Retrovesical hydatidosis: A case report


C A S E R E P O R T


La Hidatidosis es una enfermedad causada por Echinococus Granulossus, la cual es endé-mica en África, Australia, Nueva Zelanda, Sud América, Asia.

Existen en la literatura, casos descriptos de hidatosis retrovesical, la cual es extre-madamente rara, siendo el riñón el órgano del aparato urinario más afectado abarcan-do un 2-3% de todos los casos de enfermedad hidatídica.

C A S O C L Í N I C O

Paciente de 38 años de edad, sexo masculino, procedente de San Francisco del Cha-ñar, provincia de Córdoba, de hábito rural. Consulta al urólogo por polaquiuria, ur-gencia miccional y disuria de larga evolución con episodios anteriores a la consulta deretención urinaria por lo que fuera sondado.

El paciente no refiere antecedentes personales patológicos ni quirúrgicos.Durante el examen físico, se comprueba masa palpable en hipogastrio, no adheri-

da a planos profundos y fluctuante, no refiriendo el paciente durante el examen físi-co deseo miccional. A la percusión, mate. Tacto rectal sin particularidades, puño-per-cusión renal negativa, puntos renoureterales negativos, resto de examen físico, sinparticularidades.

Ecografía abdominal: Dilatación ureteropielocalicial bilateral, vejiga con escaso vo-lumen en su interior, desplazada hacia el plano anterior por masa quística de 10 x 10cm. aproximadamente; de paredes engrosadas. Riñones con relación corticomedularconservada. Hígado y vesícula biliar, sin particularidades. Bazo y páncreas, sin parti-cularidades.

Laboratorio: Urea 51 mg/dl; creatinina 1,41 mg/dl.; resto de laboratorio de rutinadentro de parámetros normales.

Urograma de excreción: Retardo de la eliminación del medio de contraste, con dila-tación ureteropielocalicial (Foto 1).

Ante la sospecha ecográfica de quiste de origen hidatídico, se solicita inmunofluo-rescencia para hidatosis y prueba de arco 5, juntamente con par radiológico de tórax,pruebas que resultan negativas para hidatidosis, sin hallar alteraciones en las placas ra-diográficas. Finalmente, se solicita una T.A.C. abdominopévica que informa lesiónocupante de espacio, de 11 cm plano transverso por 11 cm plano longitudinal, redon-deada, que se encuentra detrás de la vejiga y por delante del recto. Imagen de paredesgruesas e irregulares que circundan un centro de densidad agua. Vejiga de paredes fi-nas, observándose compresión extrínseca por su cara posterior. Hígado, páncreas y ba-zo sin particularidades. Dilatación del sistema pielocalicial. Recto y planos perirrecta-

Hospital Italiano de Córdoba. Córdoba capital, Argentina.Dr. Bengochea, Daniel: Dirección: Roma 550. Tel.: 0351-4106538, fax: 0351-4106510.e-mail: [email protected] Servicio de Urología. HospitalItaliano de Córdoba. Docente de laUniversidad Nacional de Córdoba.

Dres. Bengochea, D.;

Mastronardi, A.;

Luna, E.;

Ferrer, J.;

Aleksandroff, A.;

Seeber J.


les se observan conservados. No se visualizan adeno-megalias (Fotos 2 y 3).

Con el diagnóstico presuntivo de hidatidosis, se de-cide conducta quirúrgica exploradora mediante una in-cisión mediana infraumbilical, apertura del peritoneo,incidiendo la cavidad peritoneal en busca de posiblesimplantes; posteriormente, a nivel retrovesical, se ob-serva gran tumoración en contacto con uréteres y vesí-

culas seminales. Se libera y extrae tumoración de 10 x10 cm aproximadamente, seguido de lavado con solu-ción fisiológica.

Anatomía patológica: Quiste hidatídico.Postoperatorio: Favorable, con tratamiento médico y

seguimiento con inmunofluorescencia para hidatidosis.

D I S C U S I Ó N

La hidatosis es una enfermedad de origen zoonótico,cuyo agente causal es el Echinococus Granulossus y cuyamáxima incidencia es en aquellas regiones donde la críade ganado ovino, bovino o caprino es la principal acti-vidad económica. En Argentina, la incidencia más ele-vada se observa en la Patagonia, seguida de la prov. deBuenos Aires, La Pampa, Córdoba, Santiago del Este-ro, San Luis y La Rioja.

El ciclo normal del parásito se desarrolla entre ma-míferos carnívoros como huéspedes definitivos y herbí-voros u omnívoros como huéspedes intermediarios. Elhombre se infecta accidentalmente al insertarse en el ci-clo. Éste adquiere la enfermedad por la ingestión delhuevo del Echinococus presente en alimentos, agua uotras fuentes contaminadas con materia fecal de hués-pedes definitivos. Éstos, se infestan al comer víscerasque contengan los quistes. En el intestino se liberan laslarvas, que penetran la pared para buscar la circulaciónportal y localizarse en el hígado o pulmón, sitios másfrecuentes de la afección. Un pequeño porcentaje entraa la circulación sistémica infestando a distintos órga-nos. La patología que causa el quiste intacto es porcompresión, desplazamiento o por ocupación de espa-cio, lo que sucede en forma lenta y progresiva, como ob-servamos en este caso. A nivel renal, no hay signos nisíntomas específicos para el diagnóstico de hidatidosis.

Foto 1

Foto 2 Foto 3

52

El examen clínico y los antecedentes epidemiológicospermiten sospechar el diagnóstico. Los exámenes derutina pueden demostrar únicamente eosinofilia. Labaja especificidad de la eosinofilia es debida a la alta in-cidencia de resultados falsos positivos en áreas endémi-cas de otras infecciones parasitarias concomitantes.

El diagnóstico se basa en pruebas inmunológicas,radiológicas y parasitológicas y, por supuesto, la anato-mía patológica. Las inmunológicas son pruebas que,siendo positivas, confirman el diagnóstico, pero siendonegativas no lo excluyen. Se calcula que entre el 15-25%de las hidatidosis son seronegativas, en esto influye lalocalización del quiste en el organismo en donde a ma-yor número de quistes hidatídicos, mayor probabilidadde serología positiva.

El test intradérmico de Casoni era antiguamente uti-lizado para sugerir el diagnóstico de hidatosis, pero va-rias pruebas serológicas (inmunológicas) lo reemplaza-ron en el diagnóstico de esta patología. La prueba deCasoni es una reacción de hipersensibilidad tardía don-de se inyecta intradérmicamente antígeno obtenido dellíquido de los quistes. Otras pruebas serológicas utili-zadas en el diagnóstico son: inmunoelectroforesis, ELI-SA, hemoaglutinación indirecta y prueba de látex. Laprimera es de gran valor cuando se logra demostrar lapresencia del arco 5.

La hemoaglutinación indirecta y ELISA son lostest más sensibles, pero ellos pueden dar falsos negati-vos debido a la circulación de inmunocomplejos o fal-sos positivos debido a reacciones cruzadas con otrasparasitosis, tales como esquistosomiasis o la cisticerco-sis. En la práctica médica, la imagenología (ecografía,T.A.C.) constituyen métodos complementarios de granayuda en el diagnóstico de este tipo de lesiones, ya quelas mismas según sus etapas evolutivas, tienen caracte-rísticas radiológicas comunes a todas sus localizaciones(hepática, pulmonar, urinaria, etc.).

A nivel del árbol urinario, la hidatosis se observacon mayor frecuencia en el riñón (2-3%) sobre el totalde los casos.

El diagnóstico por imágenes se basa en reconocerestructuras propias del parásito (líquido, arenilla,membranas y vesículas hijas) y/o la adventicia configu-

rando, de acuerdo con el momento biológico, los distin-tos tipos de características tanto ecográficas cuanto to-mográficas (clasificación ecográfica de Ghardbi) de losquistes hidatídicos.

A pesar de esta baja frecuencia a nivel urinario, elconocimiento de estas características radiológicas antesmencionadas nos permitirán realizar un diagnósticodiferencial, sobre otro tipo de lesiones quísticas de ma-yor frecuencia, principalmente a nivel renal.

La hidatosis es una entidad rara en la localizaciónurinaria, siendo la hidatiduria un signo clínico específi-co para esta patología, la cual no se presentó en nuestrocaso, en donde las características epidemiológicas y laimagenología adquieren importancia en el diagnósticopresuntivo y la conducta a seguir.


1. Uygur, M. C.; Gulerkaya, A.; Karakoc, A. y Erol, D.: Asolitary hydatid cyst of the retrovesical region. Int. Urol.Nephrol., 31 (1): 45-47, 1999.

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Leiomiosarcoma de pene.Reporte de un caso

Penile Leiomyosarcoma.Case report


C A S E R E P O R T


Los tumores de pene presentan una incidencia baja, en EUA es aproximadamente al1%. En otras regiones donde no se practica sistemáticamente la circuncisión la inci-dencia es mayor, tales como en oriente y América del sur llegando al 18%.1 La granparte de estos tumores son derivados de epitelio de superficie tipo epidermoide siendoel tipo histológico el más frecuente.2 Los tumores originados en tejidos mesenquimalesson excepcionales,3 siendo los más comunes los de origen vascular como los angisar-comas, hemangioendoteliomas epiteloides, sarcoma de Kaposi. El Leiomiosarcomaconstituye un caso raro de tumor existiendo tan sólo 28 casos en la literatura.4


Se trata de un paciente de 79 años que consulta por tumoración de pene de varios me-ses de evolución no dolorosa ni sangrante. No consulta con anterioridad por pudor.

El examen físico mostraba una tumoración limitada a la porción distal del pene quecomprometía totalmente el glande, pero con cuerpos cavernosos y esponjosos aparente-mente libres de lesión. No se reconocieron adenomegalias inguinales. Por negativa delpaciente a resecciones oncológicas amplias se le realiza penectomía parcial.

E S T U D I O A N AT O M O PAT O L Ó G I C O

Descripción macroscópica:Se recibe pene que mide 10 x 4,5 cm. A nivel del glande se observa tumoración vegetan-te e infiltrante de 4,5 x 4 cm de consistencia firme, lobulada de color blanco amarillento,localizada adyacente a la uretra, a la cual comprime. Cuerpos cavernosos congestivos.(Fotos 1 y 2)

Descripción microscópica: Los cortes histológicos examinados pertenecientes a la lesión descripta muestran unaproliferación neoplásica fusocelular con frecuentes focos de necrosis, constituida por cé-lulas de núcleos ovoideos, voluminosos, vesiculosos con macronucleolo, que se dispo-nen en haces entrelazados con escaso estroma ricamente vascularizado. Se reconocenademás frecuentes figuras de mitosis (12 en diez campos de alto poder). La lesión ulce-ra la uretra e infiltra los cuerpos cavernosos. Márgenes de resección libres de lesiónmuestran dos fragmentos tisulares constituidos por ejes conectivo vasculares, tapizadospor epitelio pavimentoso acantótico que muestra hiperparaqueratosis, hiperplasia delas células basales y coilocitos en los estratos intermedios y superiores. (Foto 3 )

CETEU (Centro de Estudios y Tratamientos de EnfermedadesUrológicas)Autor responsable:Marzari Alfonso, Rivadavia 452 PBDto 23 ciudad Mendoza. Cp. 5500Telefax 0261- 4236306- [email protected]

Dres. Marzari, A;

Linares G.;

Verdaguer J.;

Wolf T.;

Amprino M.

54

Estudio inmunohistoquimico: Para este estudio se emplearon cortes histológicos dematerial fijado e incluido en parafina.

Se realiza técnica de inmunohistoquímica según elmétodo: DAKO Envision System universal inmunostaining,anticuerpos monoclonales. Se utilizan testigos. Se efec-túa recuperación antigénica con solución citratada enmicroondas.• Anticuerpo monoclonal contra citoq. AE1/AE3:

No muestra marcación en las células de la prolifera-ción neoplásica. (Foto 4 )

• Anticuerpo monoclonal contra CD45 - LCA (Clo-ne 2B11+PD7/26): No muestra marcación en lascélulas de la proliferación neoplásica.

• Anticuerpo monoclonal contra vimentina (CloneV9): Se observa marcación positiva en los citoplasmasde las células de la proliferación neoplásica. (Foto 5 )

Foto 1 Foto 2

Foto 3 Foto 4

• Anticuerpo monoclonal contra actina (CloneHHF35): Se observa marcación positiva en las cé-lulas de la proliferación neoplásica. (Foto 6)

• Anticuerpo monoclonal contra synaptofisina (Poli-clonal): No muestra marcación en las células de laproliferación neoplásica.

• Anticuerpo monoclonal contra cromogranina A(DAK - A3): No muestra marcación en las célulasde la proliferación neoplásica.

• Anticuerpo monoclonal contra desmina (D33): Nomuestra marcación en las células de la proliferaciónneoplásica.

INTERPRETACIÓN: Son positivas generaliza-das para vimentina y actina. El cuadro inmunohisto-químico es compatible con el diagnóstico de leiomio-sarcoma.


sentación inicial, siendo la variedad profunda la de peorpronóstico.

En nuestro caso a pesar de tener infiltración neoplá-sica de cuerpos cavernosos y esponjosos su comporta-miento con cirugía conservadora (penectomía parcial)ha sido buena como los superficiales, cabría preguntar-se si es un superficial que invade cuerpos cavernosos uuretra o un profundo originalmente.


1. Robbins SL: Patología estructural y funcional 1987 Nue-va editorial sudamericana.

2. Lucía MS, Miller GJ.: Histopathology of the malignantlesions of the penis: Crawford ED, Das S (eds). The uro-logics Clinics of North America. W.B. Saunders, Phila-delphia 1992: 19: 227-238

3. Mostofi FK, Price EB: Tumors of the male genital sys-tem. Atlas of tumor pathology. Second series. Fasciele.AFIP. Washington D.C. 1973; 291-294

4. Escudero C y col.: Revista Española Patología 2000; vol33 n3: 221-225

5. Pow-Sangm y col.: Leiomyosarcoma of the penis. J Urol1994: 151: 1643-1645.

Foto 5 Foto 6

D I S C U S I Ó N

Los síntomas de presentación así como la edad son di-ferentes en los casos descriptos. En el caso de nuestro elpaciente no concurre en forma temprana por la lesiónen sí por pudor, la que evoluciona empeorando por mu-chos meses, sólo cuando presenta trastornos micciona-les concurre a la consulta.

Por otra parte este tumor a diferencia de la evolu-ción en otros casos de evolución rápida y con disemina-ción, se comporta como un tumor localizado sin pre-sencia de recidiva local ni inguinal a dos años de opera-do (el paciente se negó a realizar la penectomía total ylinfadenectomía).

En el pene los leiomiosarcomas se han clasificado enprofundos, superficiales y del prepucio. Estos últimos ylos superficiales se originan en el músculo liso del glan-de, de la dermis, del prepucio o del cuerpo peneano, yusualmente forman nódulos subcutáneos que crecenlentamente como los existentes en otras localizaciones. 5

El factor pronóstico está ligado a la forma de pre-

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Migración de un dispositivo intrauterino

Intra uterine device migration. Case report


En la literatura mundial son pocos los casos publicados acerca de la migración de undispositivo intrauterino (DIU). Los que presentan un material de cobre en su interiortienen mayor predisposición a la migración y los órganos donde principalmente mi-gran son vejiga, uréter e intestino, siendo importantes los antecedentes quirúrgicosprevios de la paciente.


Presentamos una paciente de 40 años con antecedentes de dos partos normales y co-locación de un DIU en 1996 sin controles ginecológicos posteriores, en el 2001 en uncontrol ginecológico de rutina se comprueba la ausencia de dicho dispositivo, colocán-dose otro; en el 2002 en un nuevo control ginecológico se encontró en la ecografía lapresencia de ambos dispositivos, el primitivo en el espacio prevesical y el segundo in-trauterino.

Al examen físico y en la palpación bimanual, se constató una tumoración hipogás-trica, medial, móvil, renitente e indolora.

Se realizaron estudios complementarios, y en la cistoscopia se evidenció la indem-nidad tanto de la vejiga como de la uretra, en la radiografía y en la tomografía compu-tada (TAC), se verifica la presencia del dispositivo migrado en el espacio prevesical yel otro DIU ortotópico. (Figura 1)

Se intervino quirúrgicamente por una incisión infraumbilical transversal de 5 cen-tímetros, accediéndose al espacio prevesical. Luego de la identificación del dispositivo,se realizó disección y exéresis del mismo, el cual se encontraba rodeado de una colec-ción purulenta. (Figura 2)

Servicio de Urología, Hospital C.Durand, Buenos Aires, Argentina.

*Teléfono: (011) 4791-6735Dirección: 25 de Mayo 846 Vicente López, Prov. de BuenosAires, Argentinae-mail: [email protected]

Dres. Romano, V.*

Rey, H.;

Issa, A.;

De Bonis, W.;

Kogan, D.;

Fredotovich, N.;

Figura 1: ECO, RX SIMPLE Y TAC demostrando ambos dispositivos (ortotópico y migrado).


C A S E R E P O R T


D I S C U S I Ó N

La migración del DIU se encuentra ampliamente re-lacionada con cirugías ginecológicas previas y con el com-ponente del dispositivo siendo el de cobre el de mayorpredisposición; uno de los órganos donde más frecuente-mente migran es la vejiga pudiendo producirse la inclu-sión total o parcial del dispositivo o incluso encontrarseintraluminal y predisponer a formación litiásica, tambiénse ha descripto la migración al uréter e intestino.

Clínicamente se presentan con infecciones urinariasa repetición, disuria, hematuria, dolor abdominal oasintomático, como en nuestro caso y también puedepresentarse como un foco séptico.

En la literatura revisada existe una dualidad acercadel tratamiento a tomar: observación o exploraciónquirúrgica, nosotros nos inclinamos por esta última yconsideramos un acierto terapéutico ya que la forma-ción de un foco séptico a punto de partida de un cuer-po extraño supurado, era probable.


1. Whitson,L.G., Israel. R y Berstein G.S.: The estrauterinDalton Shield. Obs. Gynec., 44: 418, 1974.

2. Neutz E. Silber. A., Meredino: Ddalkon Shield perfora-tion of urinary bladder with calculus formation. Am. J.Obst Gynec. 130: 848, 1978.

3. Woods.M. y Wise. H. M.: An unusual case of cystolit-hiasis: a migrant intrauterine device. J. Urol 124: 720, 721,1986.

4. Scwartwa; d.D., Mooppan. V.M. Tanar. M.L., GómezLeón. G: Vesicouterine fistula with menouria: a compli-cation from an intrasuterine contraceptive device: J. Urol,136: 1066. 1986.

5. Saranwala. K.C., Ravender. S. y Harcharan. D.: LippesLoop perforation if the uterus and urinary bladder withstone formation. Obstet. Gynecol. 44: 424,194.

6. Quint y col.: J Urol. 147,132:134,1992.

7. Savedharand y Chally. R.: intravesical migration of Lip-pes Loop with stone formation. Brit. J. Urol. 61: 363,1988.

Figura 2: Extracción quirúrgica del DIU en el espacio prevesical, en-capsulado y supurado.

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Comentario de trabajos

The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy onthe Clinical Progression of Benign Prostatic HyperplasiaJohn D. Mc Connel, MD., Claus G Roehrborn, MD., Oliver M. Bautista PhD., Geral Andriole, Jr., MD.,Christopher M Dixon, MD.,, John W kusek, Ph D., Herert Lepor, MD., Kevin McVary, MD., Leroy M. Ny-berg, Jr., MD., Ph.D., Harry S Clarke, MD., PhD., E. David Crawford, Md., Ananias Diokno, MD., JohnP. Foley, MD., Harris E. Foster, Md., Stephen C. Jacobs, MD., Steven A. Kaplan, MD., Karl J. Kreder,MD., Michael M. Lieber, MD., M.Scott Lucía, MD., Gary J. Miller, MD., Ph.D., Mani Menon, MD., Dou-glas F. Milam, MD., Joe W Ramsdell, MD., Noah S Schenkman, MD., Kevin M. Slawin, MD., and Jo-seph A. Smith, MD., for the Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group The New England Journal of Medicine. Diciembre, 18, 2003 vol. 349 No 25.

Introducción: La hiperplasia prostática benigna es comúnmente tratada con bloqueantes de losreceptores alfaadrenérgicos o inhibidores de la 5 alfareductasa. Los efectos a largo plazo de estasdrogas, solas o combinadas en el riesgo de progresión clínica son desconocidos.Métodos: Realizamos un trabajo doble ciego a largo plazo (seguimiento medio 4,5 años) que invo-lucró a 3047 hombres para comparar los efectos del placebo, doxazosina, finasteride o la combi-nación de ambos midiendo la progresión clínica de la hiperplasia prostática benigna.Resultados: El riesgo de progresión clínica, definido como un incremento sobre la línea de base depor lo menos 4 puntos del IPSS, retención aguda de orina, incontinencia de orina, insuficiencia re-nal o infecciones urinarias recurrentes fue significativamente reducido con doxazosina (39% re-ducción del riesgo, P<0,001) y finasteride (34% de reducción P=0,002) y comparado con placebo.La reducción del riesgo con la terapia combinada (66% en la comparación con placebo P<0,001)fue significativamente mayor que con doxazosina (p<0,001) o finasteride (p<0,001) solo. El ries-go de retención aguda de orina y la necesidad de terapias invasivas fue significativamente redu-cido con la terapia combinada (p<0,001) y finasteride (p<0,001) pero no con doxazosina. La do-xazosina (p<0,001), finasteride (p<0,001) y la terapia combinada (p<0,001) cada uno resultó unamejora significativa en el score sintomático, siendo la terapia combinada superior a ambos doxa-zosina (p<0,006) y finasteride (p 0,001) solos.Conclusiones: La terapia combinada a largo plazo con doxazosina y finasteride fue segura y redu-jo el riesgo de progresión clínica de la hiperplasia prostática benigna significativamente más quecada uno de los tratamientos aislados. La terapia combinada y el finasteride disminuyeron el ries-go de retención aguda de orina y la necesidad de tratamiento invasivo

C O M E N TA R I O

Los urólogos conocen la acción farmacológica y las indicaciones de los bloqueantes al-faadrenérgicos y de la inhibición de la 5 alfareductasa para tratar los síntomas obstruc-tivos de la HBP. Por tal motivo no nos ocuparemos de ello.

Comentamos este importante estudio, multicéntrico y randomizado llamadoMTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms), que se refiere a la eficacia y los resul-tados a corto y largo plazo de la doxazocina (bloqueante alfaadrenérgico) y el finaste-


ride (inhibidor de la 5-alfareductasa), utilizados en forma individual o combinados,comparados con placebo. Incluye a 3047 pacientes de varias Instituciones muy impor-tantes de EE.UU., evaluados durante 4 años.

Los resultados más significativos que se comunican son, que el finasteride solo ocombinado disminuye el riesgo de la retención aguda de orina en un 67% y 79% res-pectivamente, y también reduce las indicaciones de terapias invasivas (RTU, ITU,Millin etc.) en un 64% y 69% respectivamente.

La reducción del riesgo de progresión de la HBP, definida como el empeoramien-to de los síntomas, RAO, incontinencia, infección urinaria o insuficiencia renal, fuedel 67% con la terapia combinada. La doxazocina sola como monoterapia demoró eltiempo de progresión a la RAO y la necesidad de terapia invasiva, pero no redujo elriesgo de alguno de estos eventos.

La mejoría de los síntomas y del flujo urinario son significativos en la terapia com-binada comparados con placebo. En casos seleccionados al utilizar la combinación deambas drogas a largo plazo se logra mayor beneficio aún, al disminuir la progresión dela HBP.

En cuanto a los efectos adversos se señalan hipotensión postural y astenia con ladoxazocina en un 5%, y trastornos de disfunción sexual y eyaculatorios en 3-5%. En 4pacientes se observó cáncer de mama con terapia combinada, pero lo atribuyen comoun evento casual ya que en otro estudio hallaron 2 pacientes con cáncer de mama enel grupo placebo.

Un gran mérito de este estudio es el de examinar la terapia de ambas drogas indi-vidual y combinadas y a largo plazo, que resulta significativamente, esta última, mejor.

Los autores concluyen indicando que la terapia combinada de doxazocina y finas-teride es la más efectiva y segura para pacientes con HBP con riesgo aumentado deprogresión de su enfermedad.

Agregamos que este trabajo serio y bien documentado, constituye un clásico quedebe ser conocido por todos los urólogos interesados en el tema.

Dr. Humberto E. BogadoHospital Italiano Regional del Sur,Bahía Blanca


1. Mc Connell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe HL, y col. Theeffect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical tratmentamong men with benign prostatic hyperplasia. Finasteride Long term Efficacy and SafetyStudy Group. N Engl J Med 1998; 557-563.

2. Mc Connel JD for the MTOPS Steering Comittee: The long term effects of medical the-rapy on the progression of BPH: results from the MTOPS trial. J Urol. 2002; (Abstract1042).

3. Rohehrborn CG, Siegel RL: Safety and efficacy of doxazosin in benign prostatic hyper-trophy: a pooled analysis of three double blind, placebo-controlled studies. Urology 1996; 48:406-415.

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Serum pro prostate specific antigen improves cancer detection compared tofree and complexed prostate specific antigen in men with prostate specificantigen 2 to 4 ng/mlCatalona y col. J. Urol. 170: 2181, 2003

Introducción: El Pro PSA (pPSA) es una forma precursora del PSA aumentado en los tumores, com-parado con los tejidos prostáticos benignos que puede ser un marcador serológico más específicopara el cáncer de próstata. Los niveles séricos de pPSA fueron medidos en rangos tempranos dePSA clínicamente relevantes entre 2 y 10 ng/ml.Materiales y métodos: El uso en investigación del inmunoensayo fue utilizado para medir formasnativas y truncadas de PSA. El grupo de estudio contenía 1.091 especímenes de suero de hombresenrolados en estudios de screening de cáncer de próstata en dos sitios que hayan sufrido una biop-sia de próstata y fueron divididos entre rangos de PSA de 2 a 4 ng/ml (benignos 320, cáncer 235)y 4 a 10 ng/ml (benigno, cáncer).Resultados: En los rangos de PSA 2 a 4; 2 a 6; 4 a 10 y 2 a 10 ng/ml, pPSA en relación el PSA li-bre tiene la mayor especificidad. En el rango a ng/ml 90% de sensibilidad, %pPSA ahorró el 19%de biopsias innecesarias comparado con 10% del PSA libre y 11% del PSA complejado (p<0,0001).Resultados similares fueron obtenidos en el rango 2 a 6 ng/ml. Un 90 % de sensibilidad en el ran-go de 4 a 10 ng/ml, el % pPSA ahorró 31 % de las biopsias innecesarias, comparado con el 20 %del PSA libre y el 19% del PSA complejado (p<0,0001). En el rango 2 a 10 ng/ml, el % Ppsa aho-rró el 21% de las biopsias innecesarias comparado con el 13% del PSA libre y el 9% del PSA com-plejado (p<0,0001).Conclusiones: El % de pro PSA aumenta significativamente la especificidad para la detección delcáncer y disminuye el número de biopsias innecesarias en el rango 2 a 4 ng/ml. Esta mejoría rela-tiva de % pPSA comparado con el % PSA libre y el PSA complejado fue mantenido en el rango 2 a10 ng/ml.

C O M E N TA R I O

Se trata de un interesante estudio patrocinado por Beckman Coulter inc., donde los au-tores realizan un análisis retrospectivo de 1091 pacientes biopsiados (635 adenomas y456 ca. de próstata), a quienes se les determinó el dosaje de PSA total, PSA libre, y 4formas de pro PSA (con 2-4-5-y 7 aminoácidos) en muestras de suero congeladas pre-viamente a la biopsia.

En los últimos tiempos, ha crecido el interés por encontrar métodos de screeningque permitan hallar el mayor número de tumores con el menor número de biopsias in-necesarias.

El mayor problema se ha planteado con los valores de PSA entre 4 y 10, donde el% de PSA libre ha mostrado, hasta el momento, ser un recurso adecuado en la selec-ción de casos para biopsiar.

Sin embargo, el descenso del valor de cutoff del PSA por debajo de 4 ng/ml en pa-cientes menores de 60 años ha traído un mayor problema a la hora de querer evitarbiopsias innecesarias.1

Durante el año 2003, han aparecido varias publicaciones además de la presente, so-bre la posible utilidad de las proenzimas del PSA (pro-PSA o pPSA) en el diagnós-tico del cáncer de próstata, en pacientes con PSA entre 2 y 10 ng/ml . 2,3,4


El PSA libre es un grupo heterogéneo que contiene formas inactivas de la enzima.Se han identificado varias proenzimas precursoras con, al menos, 2, 4, 5 y 7 aminoáci-dos, denominadas [-2] pPSA, [-4] pPSA [-5] pPSA y [-7] pPSA respectivamente.(5)(6)

Los autores encuentran que la relación del pPSA/PSA libre (o % de pro PSA)mejora la sensibilidad de detección de tumores, comparado con el % de PSA libre o elPSA total, especialmente en valores de antígeno inferiores a 6 ng/ml ; y que, con valo-res de PSA total entre 3 y 4 ng/ml, el [-2] pPSA tiene la mayor especificidad , a 90%de sensibilidad , en relación a cualquiera de los otros marcadores evaluados, por lo que,en el rango de 2 a 4 ng/ml de PSA total, sería de mayor utilidad clínica la determina-ción del porcentaje de [-2] pPSA en relación con el PSA libre.

Los resultados de este estudio son muy promisorios, especialmente si se quierenevitar biopsias innecesarias e incrementar el diagnóstico de nuevos tumores. Sin em-bargo, pueden hacerse algunas observaciones al diseño del estudio, como el hecho deque en uno de los grupos (el más voluminoso), el análisis se basó en biopsias realiza-das con técnica de sextante (6 tomas), donde podemos suponer, de acuerdo con los co-nocimientos actuales, que muchos de los pacientes incluidos como benignos podíanser portadores de cáncer, debido al número insuficiente de tomas.7

Si bien no se observaron diferencias con respecto al segundo grupo de pacientes,donde se realizaron biopsias con 10 tomas, este tipo de detalles puede viciar los resul-tados de un protocolo tan minuciosamente evaluado como éste.

La determinación de pro PSA no está aún disponible comercialmente, y habrá queesperar nuevos estudios, especialmente prospectivos, en los que, de continuar reprodu-ciéndose los hallazgos del presente trabajo, podemos suponer que los urólogos podre-mos contar con un nuevo recurso muy valioso en el diagnóstico precoz del cáncer depróstata.

Dr. Gustavo FrattiniEspecialista Jerarquizado en UrologíaMP: 92.592Clínica Privada Pueyrredón, Mar del PlataEmail: [email protected]


1. Prostate-Specific Antigen (PSA) Best Pratice Policy. American Urological Association(AUA). Oncology (huntingt). 14 (2): 267, 2000.

2. Sokoll L. y col.: Proenzyme PSA for the early detection of prostate cancer in the 2,5-4ng/ml total PSA range: preliminary analysis. Urology, 61: 274, 2003

3. Micolajczyk SD y col.: A more cancer specific form of prostate specific antigen for the earlydetection of prostate cancer. Keio J Med. 52: 86, 2003.

4. Khan MA: Evaluation of pro prostate specific antigen for the early detection of prostatecancer n men with a total prostate specific antigen range 4 to 10 ng/ml. J. Urol, 170: 723,2003.

5. Micolajczyk SD y col.: Free prostate specific antigen in serum is becoming more complex.Urology, 59: 797, 2002.

6. Hilz H. y col.: Molecular heterogeneity of free PSA in sera of patients with benign and ma-lignant prostate tumors. Eur. Urol. 36: 286, 1999.

7. Donahue T.y col.: The current art of prostate needle biopsy. Contemporary Urology, 15: 72,2003.

62

Experience with instrumental chemolysis for urolithiasisE. Dormia, G. Dormia, G. Malagola y S. Minervini. J. Urol. 170, 1105-1110, Oct 2003.

Introducción: Describimos la solución más eficiente para las litiasis de calcio y magnesio, unatécnica de irrigación diseñada por nosotros y sus indicaciones y resultados de nuestra experienciade 20 años con quimiolisis directa renal o ureteral.Materiales y Métodos: La perfusión renal y ureteral se realiza con dos catéteres coaxiales, un ca-téter ureteral normal a un tubo de nefrostomía o si es uréter no es instrumentable, un tubo de ne-frostomía luego de insertar en él un catéter que permita una circulación coaxial. La perfusión seda por gravedad con un flujo continuo manteniendo una presión negativa en la cavidad y permi-tiendo un circuito cerrado durante el tratamiento. Todos los equipamientos están montados sobreun soporte móvil el cual el paciente puede mover a cualquier lugar del hospital.Resultados: Durante los últimos 20 años 8 litiasis de cistina y 20 litiasis “difíciles” han sido com-pletamente disueltas y el volumen de 39 litiasis coraliforme de estruvita ha sido reducido en unpromedio de más del 80% entre 1 o 2 sesiones finales de litotricia sin efectos colaterales signifi-cativos. Pequeños fragmentos permanecieron en los cálices inferiores en sólo dos casos.Conclusiones: La quimiólisis es útil para eliminar las litiasis de cistina así como para los casosen los cuales la litotricia o la endourología es considerada difícil o de riesgo. Además, la quimió-lisis ha probado ser un método útil para reducir el tamaño de las litiasis coraliformes antes de rea-lizar litotricia.

C O M E N TA R I O

En este trabajo los autores describen la técnica y solución para irrigación de cálculoscomplejos que resultan difíciles de tratar mediante litotricia extracorpórea y los méto-dos endourológicos de rutina.

A través de su experiencia de 20 años los autores han logrado publicar una de laspocas estadísticas sobre este tipo de tratamiento.

Se describe un ingenioso método que permite la circulación constante y unidireccio-nal de la solución litolítica por un sistema cerrado. Además se presenta como ventaja no-vedosa la posibilidad que se le brinda al paciente de movilizarse con el dispositivo deirrigación, sin discontinuar el tratamiento.

A pesar de la profilaxis antibiótica, resulta llamativa la baja incidencia de infeccio-nes urinarias (2,8%) teniendo en cuenta que se trata de un método persistentementeinvasivo.

No se detallan en este trabajo los días de internación que se requirieron para com-pletar los tratamientos. Las internaciones prolongadas han sido siempre uno de lospuntos más débiles de la quimiólisis y hacen que por razones económicas no resulteaplicable la utilización rutinaria de esta metodología en nuestro sistema sanitario.

Coincido con los autores en que si bien la litotricia extracorpórea y los métodos en-dourológicos tradicionales continúan siendo la primera opción para el tratamiento delos cálculos urinarios, existen algunos casos en los que la quimiólisis ha mostrado seruna herramienta eficaz. El mejor ejemplo de esto, lo constituyen los cálculos de es-truvita, los de cistina y los litos ureterales complejos que resultan dificultosos para elacceso ureteroscópico. Es con estos tres tipos de cálculos, con los que los autores hanobtenido los mejores resultados y a los que debe estar dirigida la quimiólisis.

Finalmente, este trabajo nos recuerda que a pesar de los avances logrados en en-


dourología durante las últimas dos décadas, aún quedan territorios por explorar en eltratamiento de la litiasis urinaria.

Dr. Miguel Angel MassaHospital Carlos Durand,Buenos Aires

Management of intrinsic sphinteric deficiency in womenWilson, TS. J. Urol. Vol 169, 1662-1669, Mayo 2003

Objetivo: Realizar una revisión de las opciones de tratamiento para la deficiencia intrínsica del es-fínter (DIE) en mujeres, poniendo énfasis en la eficacia y la seguridad.Materiales y métodos: Utilizando medline, se revisó la literatura relevante acerca del manejo de laDIE desde 1995 hasta diciembre del 2001 con artículos anteriores incluidos con objetivos históricos.Resultados: Las opciones de tratamiento de la DIE actuales y pasadas son tres: agentes de com-presión uretral, sling y esfinter urinario artificial. Los sling pubovaginales de fascia autóloga con-tinúan siendo el gold standard, pero nuevos materiales para sling son promisorios. Estan aún esestudio tratamientos mínimamente invasivos con eficacia y perfil de seguridad aceptables. Conclusión: Mejorar el entendimiento de los mecanismos de continencia pueden llevar a nuevos ymejores modalidades de tratamiento para la DIE. Sin embargo, será imposible comparar dichas op-ciones de tratamiento con los tratamientos pasados si no es a través de estudios multicéntricos,randomizados a largo plazo con definiciones específicas sobre cura o fallo.

C O M E N TA R I O

Los autores realizan una descripción de la incontinencia de orina de esfuerzo (IOE)por hipermovilidad uretral, citan la teoría de trasmisión de presiones como mecanis-mo causal y hacen referencia a la deficiencia esfinteriana intrínsica (DEI) sobre la ba-se de observaciones iniciales de pacientes con múltiples operaciones para incontinen-cia, que persistían incontinentes, presentando una uretra rígida, no móvil. Describenlos tratamientos para la DEI, haciendo referencia a las técnicas, variaciones, materia-les utilizados, resultados y complicaciones. Los datos bibliográficos no parecen ser es-pecíficos para DEI, sino que evalúan resultados obtenidos en el tratamiento de la IOEen general.

El diagnóstico de hipermovilidad uretral resulta relativamente sencillo , y por lo tan-to la IOE debida a ella . No ocurre lo mismo con la DEI, término que hace referenciaa una condición grave, severa, de la incontinencia, a menudo asociado con cirugías pre-vias. Conocer cuál es el tipo causal de la incontinencia, es clínicamente importante almomento de elegir un procedimiento quirúrgico adecuado. Si bien sabemos que ningu-no de los test disponibles para evaluar la función de cierre uretral llena los requerimien-tos básicos de estandarización , reproductibilidad y valor predictivo, es necesario encon-trar aquellas variables que mejor se correlacionen con la DEI, de las cuales, la MáximaPresión de Cierre Uretral y la Presión Abdominal de Pérdida, cuando sus resultados in-dican valores bajos, determinan una probabilidad elevada de que exista DEI.

64

Por otro lado , la hipermovilidad uretral no siempre se correlaciona con IOE y pue-de coexistir con DEI.

Existe hipermovilidad uretral en 25 % de pacientes con presión abdominal de pérdi-da inferior a 60 cm de H20 y en 31 % de pacientes con valores entre 60-90 cm de H20.

La pérdida completa de la función de cierre uretral, puede ser curada mediante elclásico sling suburetral, que es compresivo, las inyecciones periuretrales o el esfínterartificial.

Los índices de curación para el sling, a mediano y largo plazo se ubican entre el 70al 90%. Las complicaciones más frecuentes son: retención urinaria (32%) y vejiga hi-peractiva (76%). Los materiales autólogos clásicamente utilizados son aponeurosis derecto anterior, fascia lata y pared vaginal. Son económicos, biocompatibles, aunque laobtención del material incrementa el tiempo operatorio siendo el procedimiento másinvasivo, con mayor tiempo de recuperación. Tejidos de origen cadavérico, conllevanriesgo de trasmisión de enfermedades. Muchos de los materiales sintéticos testeadospara la cirugía de sling han sido abandonados por sus importantes complicaciones ta-les como erosión e infección.

Un nuevo concepto surgió con la aparición los sling suburetrales libres de tensión,masivamente utilizados en el mundo en los últimos años siendo el material empleadoel polipropileno.

La pregunta que surge es: ¿cuál es el tratamiento que debemos utilizar en cada pa-ciente? En aquellas con deterioro de la fijación pubouretral, con moderado grado deDEI, las técnicas libres de tensión puedan ser utilizadas, siendo que para las pacientescon daño severo de la función esfinteriana, con malas uretras, el clásico sling compresivosea más aconsejable. Nuevos biomateriales con buen perfil clínico y biológico están sien-do introducidos y nuevas técnicas de colocación (transobturatriz, o prepubiano) se en-cuentran en desarrollo. La respuesta final dependerá de estudios randomizados, pros-pectivos, a largo plazo, de los cuales no hay evidencia de su existencia en la actualidad.

Las inyecciones periuretrales constituyen otra alternativa de tratamiento. El índicede éxito varía entre el 30 al 50%. Es de esperar que nuevos desarrollos en los agentesmejoren la eficacia de esta modalidad terapéutica, particularmente en lo que se refierea la técnica de aplicación, de manera que el agente inyectado quede ubicado en una po-sición intramural apropiada.

El esfínter artificial hidráulico es un concepto que no ha tenido grandes modifica-ciones en los últimos 20 años. Desarrollos en el área de la tecnología microelectrónicapueden llevar a nuevos dispositivos que sean tan eficaces y que posean menos compli-caciones .

Es posible que las técnicas actuales de tratamiento sean reemplazadas en el futuroen base a nuevos y mejores conceptos acerca del mecanismo de la incontinencia.

Asimismo y afortunadamente son pocos los pacientes en la clínica diaria que caenen la categoría de DEI con severo daño uretral

Dr. Juan Carlos ProtoHospital Argerich, Buenos Aires


1. Bermelans B, Chapple C.: Are slings now the gold standard treatment for the managementof female urinary stress incontinence and so wich tecnique?. Curr Opin Urol (2003) 13: 301-307


2. Daher N,Boulanger J, Ulmsten U.: Prepubic TVT: an alternative to classic TVT.Eurin se-lected patients with urinary stress incontinence. European journal and gynecology and reproduc-tive biology 107(2003) 205-207.

3. Fleischmann N, Flisser A, Blaivas J, Panagopoulos G.: Sphincteric urinary incontinence: re-lationship of vesical leak point pressure, urethral mobility and severity of incontinence. JUrol 2003 vol. 169, 999-1002.

4. Pajoncini C, Costantini E, Guercini F, Bini V, Porena M. :Clinical and Urodynamic Featu-res of Intrinsic Sphincter Deficiency. Neurourol Urodyn 22: 264-268(2003).

XVI

Correo de lectores

Una decisión difícil de tomarUna de las situaciones más críticas en la consulta urológica contemporánea es la deci-sión terapéutica del cáncer localizado de próstata. Las diferentes variantes de trata-miento incluida la de no hacer nada, hacen que el urólogo tratante o a aquél que lo re-quieran en segunda opinión jueguen un rol sumamente importante en la orientacióndel tratamiento a seguir por parte del paciente. Un paciente que en un principio es unlego, al correr de los días, luego de su diagnóstico cree haberse transformado en un eru-dito de la materia, informática de por medio. La información que consume él y a ve-ces sus familiares muchas veces traen más confusión que aclaración de sus dudas. Esel médico quien debe orientar, aconsejar y muchas veces sugerir que es lo más conve-niente para su paciente.

Esta es una consulta larga que a veces puede llevar dos o más entrevistas hasta lle-gar a una conclusión donde el paciente se encuentra ampliamente decidido y conformecon la decisión que ha tomado. Este aspecto psicológico creo que es muy importante yaque tiene que estar totalmente convencido de la terapéutica que llevará a cabo con to-das sus consecuencias y posibilidades curativas.

Muchas veces tenemos que aclarale que por las características de su tumor cualquie-ra de las terapéuticas recomendadas pueden tener los mismos resultados en cuanto asobrevida y que la decisión puede deberse a los efectos adversos y consecuencias deltratamiento y a factores psicológicos. relacionados con la calidad de vida.

Es importante hacer hincapié en la calidad de vida pre y post tratamiento y hacerun balance entre los pros y contra de cada tratamiento.

En el cáncer localizado de próstata se dan algunas situaciones que no se presentanen otros órganos de la economía. Ante un tumor localizado de riñón o de colón o ve-jiga como otros órganos a nadie se le ocurriría aconsejar terapéuticas alternativas a lacirugía.

Estoy convencido que todos los tratamientos son válidos y se ajustarán a cada pa-ciente en particular. Creo que no es válido, como alguna vez se escucha, que un trata-miento es el mejor y el resto no sirve para nada.

Insiste en que esta situación es una de las más crítica y debemos ser conscientes enexplicar detalladamente todas las posibilidades terapéuticas y no sesgarnos con solamen-te lo que mejor sabemos hacer y pensar realmente que es mejor para nuestro paciente.

Dr. Luis Montes de OcaCentro de Urología CDU

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (1) 2004 XVII

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Rev. Arg. de Urol. · Vol. 69 (1) 2004 XXIII

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