RESUSCITARE CARDIO-PULMONARA IN SITUATII SPECIALESITUATII SPECIALE:ANAFILAXIEASTM ACUT SEVERHIPOTERMIEIMERSIE I SUBMERSIEINTOXICAIISARCINELECTROCUTARETRAUM

DEFINITIEAnafilaxia reprezint o reacie de hipersensibilitate, general sau sistemic,potenial letal, de cauz alergic sau non -alergica. Nu se mai utilizeaz termenul de reacie anafilactoid (ageni anestezici, opioizi, anestezice locale, soluii cristaloide determina elib.de histamina din mastocit, fara cpx. Ag-Ac = nonalergica).

FIZIOPATOLOGIEPrima expunere la un alergen poate declana un rspuns imun care va sensibiliza organismul la expunerile ulterioare. n cazul declanrii unei reacii alergice, ntr-o prim etap, IgE se fixeaz pe membrana MASTOCITELOR I GRANULOCITELOR BAZOFILE.

La un nou stimul cu acelai Ag , acesta se va fixa la situsul combinativ al moleculelor de IgE ataate pe mastocit , producnd degranularea acestora cu eliberarea de HISTAMIN i ali mediatori :

LEUCOTRIENE PROSTAGLANDINE TROMBOXANI BRADICHININE

Aceti mediatori acioneaz sistemic determinand:

Cresterea secreiei de mucus Cresterea permeabilitatii capilare Scaderea marcata a tonusul musculaturii netede vasculare

ETIOLOGIEOrice antigen capabil s activeze IgE poate declana anafilaxia:

Inepturile de insecte,Substanele de contrast i.v., Medicamente: aspirina,AINS, blocante neuromusculare (suxametoniu) alimente (alune,lapte, ou, pete, scoici).Latex

Intepaturi de insecte:Reaciile fatale apar n 10-15 min, cauza cea mai frecvent de deces fiind colapsul cardiovascular Alimente:Mecanismele care conduc cel mai frecvent la deces sunt bronhospasmul, angioedemul, obstrucia de ci aeriene, asfixia.SEMNE CLINICE:Semnele clinice ale unei reacii anafilactice apar la cteva minute dup reexpunerea la un antigen sensibilizant :

ANGIOEDEMEDEM DE CI AERIENE BRONHOSPASMHIPOTENSIUNE COLAPS CARDIOVASCULAR

Sunt implicate cel puin 2 din urmtoarele teritorii:

CUTANATRESPIRATOR GASTRO-INTESTINALCARDIO-VASCULAR

Simptome cutanate:UrticariePrurit HiperemiePaloare Simptome respiratorii :

Edemul cilor aeriene superioare (laringian) Edemul cilor aeriene inferioare(astm) sau ambele, se pot produce rapid dup expunere i sunt cu risc vital major.

BronhospasmRinit

Simptome gastro-intestinale:Dureri abdominale difuze, de mare intensitate

Vrsturi

Diaree

Simptome cardio-vasculare:COLAPSUL CARDIOVASCULAR cea mai frecvent manifestare peristop. Este datorat - HIPOVOLEMIEI ABSOLUTE (prin pierderea volumului circulator i a creterii permeabilitii capilare) - HIPOVOLEMIEI RELATIVE (prin vasodilataie). INSUFICIENA CARDIAC se datoreaz - HIPOTENSIUNII - AFECIUNE CARDIAC PREEXISTENT - ISCHEMIA MIOCARDIC secundar administrrii de adrenalin.Senzatie de moarte iminentaTRATAMENT IN ANAFILAXIE:1. POZITIA BOLNAVULUI: -cat mai comoda - hipovolemie: Trendelenburg2. OXIGEN flux crescut3. ADRENALINA - cale de administrare :CALEA INTRAMUSCULARA (IM) Doze:(1 mg= 1000 micrograme )-DILUTIE 1/10.000> 12 ani si adulti: 500 micrograme IM (0,5ml)>6 -12 ani: 300 micrograme IM >6 luni - 6 ani: 150 micrograme IM < 6 luni: 150 micrograme IM

CALEA I.V.- adulti- 0,1 0,5 ml (diluie 1:10000), (10-50 micrograme) repetat la 5 minute, daca este necesar. INJECTOMAT : doza: 1-4 micrograme/min PEV : ser fiziologic 500ml + Adrenalina 1mg Doza : 2g/min (20 pic / min), pana la 10g/min (5 minute in jet).

4.FLUIDE IV- administrate rapid : adult 500-1000ml copil:20 ml/kgc Antihistaminicele se administreaz intravenos lent sau intramuscular (ex. 25-50 mg diphenhydramine sau promethazine).

Blocantele receptorilor H2 (ex. cimetidina 300 mg per os, i.m. sau i.v.).

agonisti inhalatori :Salbutamol, Albuterol, Levalbuterol, Corticosteroizii se administreaz n doze crescute, i.v. lent sau i.m., n atacurile severe, n special la astmatici sau la cei aflai deja sub tratament cu corticosteroizi. Metilprednisolon 125 250 mg iv. la adult si 40 80 mg iv. la copiiHidrocortizon hemisuccinat 250 1000 mg iv.Efectul se instaleaz dup 4-6 ore.

Alte msuri: Albinele (nu i viespile) las sacul cu venin ataat la locul nepturii. Se ndeprteaz toate resturile de insect prezente la locul nepturii.Nu presati (stoarceti) locul intepaturii - duce la rspndirea veninului Aplicati ghea local - poate ncetini absorbia antigenului (veninului).Glucagonul este util n cazul pacienilor ce nu rspund la adrenalin, n special la cei n tratament cu beta-blocante. Are timp scurt de aciune. Doza : 1-2 mg la 5 minute, i.m. sau i.v. Efecte secundare: greaa, voma, hiperglicemie.

Pacientul se tine sub observatie 24 ore.

Observarea pacientului pentru 24 de ore este important, deoarece muli pacieni nu rspund prompt la tratament.

Reapariia simptomatologiei se poate produce n primele 8 ore la 20 % dintre pacieni.

Consideratii speciale:IOT PRECOCE, daca exista simptome ce preced deteriorarea rapida a functiei respiratorii ca:- AngioedemEdem al limbiiEdem al orofaringeluiEdem faringe posteriorRaguseala Edem al buzelorEdem facial In prezenta acestor semne deteriorarea respiratorie survine in ora -3 ore.

IOT si cricotirotomia devin foarte dificile, daca apar: -Stridor progresiv, -Disfonie sever - afonie, -Edem laringian, -Edem al limbii, feei i gtului Se dezvolta insuficiena respiratorie grava.Lumen progresiv ingustat al CRS - fortare IOT= sangerare, edem.Pacient agitat secundar hipoxiei refuza O2- creste hipoxia.

IOT imposibilaVentilatie pe masca dificilaNu se administreaza curarizante!Singurul mecanism de ventilaie = micrile respiratorii spontane.Decesul prin anafilaxie este cauzat de: =angioedem - obstrucia CRS si CRI = vasodilataie marcat-colaps vascular, = hipoxie tisular, = asistol.

Masuri specifice de RCPResuscitare prelungita:#Pacientul este n general tnr, fr afeciuni cardiovasculare preexistente.# Manevrele de resuscitare cardio-respiratorie eficiente pot menine o oxigenare minim pn la ndeprtarea efectelor reaciei anafilactice.IOT precoce: IOT fibra optica, IOT digitala(sonda 30 grCAtentie! Mediu umed, uscati pacientul! IMERSIA SI SUBMERSIAHipotermie severa- amanati adm. medicatiei SVA pana la temp.>30gr.CHipotermie medie- medicatie adm la intervale mai mari de timp decat in protocolul standard.

CIRCULAIA Atenie la bradicardia extremHipovolemie provocat de nlturarea presiunii hidrostatice exercitat de ap, asupra organismului, n timpul imersiei Fluide intravenosSonda nazogastricNu are importan dac fenomenul s-a petrecut n ap dulce/srat

INTOXICATIILE

Intoxicaiile reprezint a treia cauz pentru decesele violente n Statele Unite iEuropa.Incidena SCR prin toxice este sczut n populaia general, cu un maxim la persoanele sub 40 ani.Una dintre principalele cauze ale deceselor la persoanele sub 40 ani

INTOXICATIILECel mai frecvent sunt intoxicaii voluntare cu ageni medicamentoi sau droguri

Accidente industriale sau expuneri pe timp de rzboi: contaminarea cu substane chimice radiaiile

RESUSCITAREA: CILE AERIENE

Starea de contien este alterat de obicei, n caz de: obstrucie a cilor respiratorii stop respiratorEvitai respiraia gur-la-gur n cazul intoxicaiilor cu:cianuri hidrogen sulfuratsubstane coroziveorganofosforice

RespiraiaOxigen n concentraie mare (cu excepia paraquat-ului)Intubaia pacienilor incontieniIOT cu inducie rapid i presiune cricoidian (necesit ajutorul specialitilor)

CIRCULAIA Hipotensiunea indus de medicamente este frecventTerapie cu fluide +/- medicaie inotropCorectarea dezechilibrelor acido-baziceCardioversie sincron n cazul aritmiilor amenintoare de via

MSURI TERAPEUTICE SPECIFICELimitarea absorbiei substanelor toxice ingerate lavaj gastric < 1or administrare de crbune activ irigatie intestinalaCretere eliminriihemodializhemoperfuzieAntidoturi specificeRCP prelungita

Antidoturi specificeParacetamol- N-acetilcisteinOrganofosforice- AtropinCianuri - Nitrit de sodiu - Tiosulfat de sodiu - Cobalt EDTADigoxin - Anticorpi FabOpioide - NaloxonIzoniazida - Piridoxina (vit.B6 )

SARCINA Cauzele stopului cardiac la gravide:

HemoragieEmbolie pulmonarEmbolie cu lichid amniotic Dezlipire de placentEclampsieIntoxicaie medicamentoas

SARCINA-resuscitare:Este nevoie de dou persoaneImplicarea precoce a unui obstetrician i a unui neonatolog

Cile aeriene:Risc crescut de regurgitarePresiune cricoidianIOT(dificil): ngroarea gtului dimensiunile pieptului edem glotic

Respiraia: Dificil din cauza:Ascensionrii diafragmului i limitrii micrilor luiPoate fi necesar o presiune mare de insuflaie

Circulaia :n decubit dorsal compresie pe vena cav inferioar.Uterul femeii gravide, mrit datorit copilului, comprim vena cav inferioar, reducnd sau blocnd ntoarcerea venoas. Ca urmare a scderii ntoarcerii venoase poate apare hipotensiune i chiar oc.

RCPDeplasarea uterului:Semidecubit lateral stng deplasare manual

Pozitia de RCP Pozitia de RCP a gravideiRCP in sarcinaCompresiile sternale sunt ineficiente cnd femeia gravid n ultimul trimestru este ntins n decubit dorsal deoarece uterul gravid mpiedic ntoarcerea venoas prin vena cav inferioar. Se vor ncepe compresiile sternale dup ce se aaz femeia pe partea stng, cu spatele nclinat la 30 45 grade fa de podea.RCP in sarcinaCompresiile sternale se efectueaza mai sus pentru a compensa deplasarea cranial a coninutului pelvin i abdominal. Nu exist un consens privind locul optim de aplicare a compresiilor sternale,acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului n timpul efecturii compresiilor.

CIRCULATIERefacerea volemieiIntervenie chirurgical imediat n caz de sngerare

ATENTIE !Cezarian de urgenn al 3-lea trimestru de sarcin, dac resuscitarea nu are succes n primele 5 minute.

La o varsta gestationala de 20-23 saptamani, cezariana se efectueaza in scopul resuscitarii mameiLa o varsta gestationala > de 24-25 saptamani, cezariana se efectueaza in scopul resuscitarii atat a mamei cat si a fatului

ELECTROCUTAREAElectricitate (curent alternativ):casnicindustrialFulgerare (curent continuu)

LEZIUNILE PRIN SOC ELECTRIC: Cauzate prin efectul direct al curentului electric asupra :membranei celulare muschilor netezi. Stopul respirator poate fi cauzat de paralizia: sistemului central respirator (inhibarea centrilor respiratori) musculaturii respiratorii. Efect indirect conversia energiei electrice n energie termic= ARSURI CURENTUL ELECTRIC FV daca traverseaza miocardul in timpul perioadei vulnerabile (analog cu fenomenul R pe T).Spasm coronarian = ischemie miocardica AsistoliaFULGERUL descarca aproximativ 300kV in cateva milisecunde. Supravietuitorii socului initial prezinta:eliberare crescuta de catecolamine stimulare autonoma care determina:HTATahicardie modificari EKG nespecifice (incluzand alungirea QT si inversarea tranzitorie a undei T).necroza miocardica.

STOPUL RESPIRATOR apare prin urmtoarele mecanisme:

Inhibarea centrului respirator bulbar datorit trecerii curentului electric prin substana nervoas; Contractura tetanic a diafragmului i a musculaturii peretelui toracic ca urmare a expunerii la curentul electric; Paralizia prelungit a muchilor respiratori care poate continua timp de minute dup ce aciunea ocului electric s-a terminat.Dac stopul respirator persist, poate aprea secundar STOP CARDIAC hipoxic.Factori care influeneaz severitateaTipul de curent i traseul acestuia prin corpalternativ (AC) - mai frecvent FVcontinuu (DC) - mai frecvent asistolTensiunea curentuluiIntensitatea curentului eliberatRezistena la curentul electricZona i durata contactului

RCPSe va asigura inchiderea oricarei surse de electricitate si nu se va apropia de victima pana cand aceasta nu va fi in afara oricarei surse de electricitate. Se vor incepe manevre SVB si SVA standard IMEDIAT!

RCPManagementul CAS dificil - exista arsuri electrice la nivelul fetei si gatului.IOT rapida edemul CAPoate exista TCC si traum. coloanei; se va imobiliza victima Paralizia musculara, mai ales dupa voltaj inalt poate persista pana la cateva ore - in aceasta perioada necesita suport ventilator. FV este cea mai obisnuita aritmie dupa soc CA cu voltaj inalt; se va trata cu defibrilare imediata. Asistolia este mult mai intalnita dupa soc CC; se va folosi protocolul standard .RCPSe va inlatura imbracamintea si pantofii victimei pentru a impiedica o leziune termica ulterioara. Se vor administra fluide iv rapid daca exista distructie tisulara intinsa. Mentinerea unei diureze normale pentru a permite excretia mioglobinei, potasiului si a altor produsi de catabolism.Se va mentine imobilizarea coloanei vertebrale daca exista suspiciunea unui traumatism cranian sau cervicalAtentie! Leziuni de sindrom de compartiment, care vor necesita ulterior fasciotomie.Se vor interna pacientii care au prezentat:Stop cardiacPierderea strii de contienModificri ECGArsuri i leziuni ale esuturilor moi

TRAUMACauze SCR in trauma:Leziuni cerebrale grave Hipovolemie, hipoxieLeziuni ale organelor vitalePneumotoraxul sufocantTamponada cardiacProbleme medicale majore

RCP IN TRAUMA

Identificarea i tratarea leziunilor grave nainte de instalarea stopului cardiacProtejarea coloanei vertebrale cervicaleHipoxie i/sau hipovolemie AEPOxigen, oprirea hemoragiei, lichideToracotomie n scop de resuscitare pentru stopul cardiac asociat cu plgi penetrante

Necesitatea nceperii manevrelor de resuscitare impune: Descarcerea rapid a victimei cu imobilizarea coloanei cervicale Iniierea imediat a manevrelor de SVB i SVA Asigura calea aerian, oxigenarea, ventilarea i circulaiaDe ndat ce victima este stabil (sau chiar n timpul stabilizrii) este necesar TRANSPORTUL RAPID la spital pentru tratamentul definitiv. TRAUMAPe timpul transportului se vor utiliza suporturile laterale pentru coloana cervical, sistemul de imobilizare cu curele, targa rigid, pentru a diminua riscul de agravare a unei leziuni oculte de coloan cervical i mduva spinrii.

TRAUMA-SVBSVB presupune: evaluarea strii de contieneliberarea cilor aeriene evaluarea respiraiei cu susinerea oxigenrii i ventilriievaluarea i susinerea circulaiei. TRAUMA- Evaluarea strii de contien

Traumatismul cranian sau ocul pot determina alterarea strii de contien. n cazul leziunii medulare cervicale, victima poate fi contient dar incapabil s se mite. Pe parcursul evalurii initiale i a stabilizrii salvatorul trebuie s monitorizeze reactivitatea pacientului. Deteriorarea pacientului poate indica fie compromiterea neurologic, fie insuficien cardio-respiratorie. Calea aerian (A - airway)n politraumatism sau n traumatismului izolat craniocervical, coloana trebuie imobilizat n timpul manevrelor de SVBDeschiderea CA- subluxatia mandibuleiUn al doilea salvator va imobilizar capuli a coloana cervicala n timpul SVB pn se aplic un dispozitiv adecvat de imobilizare spinal.Aspirarea secretiilor Respiraia / Ventilaia (B - breathing)Ventilarea pacientului. n timpul ventilrii pacientului trebuie imobilizat coloana cervical; aplicarea Dac toracele nu se expansioneaz n timpul ventilrii : - pneumotorax n tensiune - hemotorax masiv Ventilaiile vor fi administrate lent pentru a reduce riscul de inflaie gastric, regurgitare i aspiraie . TRAUMA-Circulatia (C - circulation)In absenta semnelor de circulaie sanguin (absenta micrilor respiratorii, tuse, puls carotidian) se incep COMPRESIILE STERNALE.Atasati monitorul ( DEA )Analizati ritmul si procedati in functie de ritmul identificat , dupa indicatiile DAEOprirea unei hemoragii externe se va face prin compresie direct. TRAUMA - (D - disability); Expunerea (E - exposure)

Evaluarea neurologic (D - disability)Evaluarea responsivitatii :Scara Glagow (GCS) Pacientul trebuie monitorizat cu atenie pentru a putea surprinde din timp semnele de deteriorare neurologic.Expunerea (E - exposure)Victima poate pierde cldur prin evaporare. Aceast pierdere de cldur va fi exacerbat dac hainele victimei sunt ndeprtate, sau dac tegumentele sunt transpirate sau acoperite cu snge. Pe ct posibil, victima trebuie meninut la o temperatur optim. TRAUMA-SVA Indicaiile IOT n cazul pacientului traumatizat includ: Stopul respirator (apneea). Insuficiena respiratorie prin hipoventilatie sever, hipoxemie refractar la oxigenoterapie ocul. Traumatismul craniocerebral sever. Coma Unele traumatisme toracice (ex. torace moale, contuzie pulmonar, traumatism penetrant). Semne de obstrucie a cilor aeriene. TRAUMA Atentie! Cauze potential reversibile ale SCR! Diagnosticati si tratati de urgenta!HipoxiaHipovolemiaHipotermiaTamponada cardiac Pneumotoraxul n tensiune. TRAUMA INDICATIILE MASAJULUI CARDIAC EXTERN:Intervenie chirurgical cardiac recentAEP dup traumPlmni hiperimflai sau cutie toracic rigidn timpul interveniilor chirurgicale abdominale sau toracice

TRAUMAn general, pacienii care SUPRAVIEUIESC unui stop cardio-respirator survenit n prespital i asociat traumei sunt: tineri, prezint leziuni penetrante, au fost intubai precoce (n prespital) au fost transportai prompt,de ctre personal medical experimentat,ntr-un centru de traum.