3. Abordarea multifaţetată a bolii din perspectiva Psihologiei Sănătăţii

1

Psihologia sănătăţii şi comunicare medicală

Conceptualizarea bolii

Sănătatea şi boala- concepte influenţate de o diversitate de factori (individuali, sociali,

culturali, nivelul de cunoaştere ştiinţific, progresele din domeniul medical etc.);

- stări dinamice (de echilibru, respectiv de dezechilibru, cu posibilă trecere rapidă de la una la alta).

Sănătatea = „o stare de completă bunăstare fizică, mentală şi socială, neconstând doar din absenţa bolii şi / sau a infirmităţii” (OMS).

2

Modele explicative ale bolii

• Modelul biomedical

• Modele exclusiv psihologice

• Modelul psihosocial

• Modelul bio-psiho-social

3

Modelul biomedical Boala = absenţa sănătăţii

= un proces exclusiv biologic, ce poate fi explicat prin apariţia tulburărilor proceselor fiziologice în urma unei leziuni, a unui dezechilibru biochimic sau a unui agent patogen infecţios şi în care factorii psihologici şi sociali sunt nerelevanţi.

- se concentrează doar pe factorii biologici;- nu este suficient pentru a explica bolile cronice (în care intervin şi alţi factori);- nu include:

- factorii psihosociali care determină oamenii să acţioneze în vederea prevenirii sau depistării bolii în stadiile incipiente;

- rolul personalităţii şi al obiceiurilor în păstrarea sănătăţii sau în favorizarea apariţiei bolii.

4

Modelul bio-psiho-socialEngel, 1980

5

- agenţi infecţioşi; - predispoziție genetică;- hormoni;- leziuni de organ.

- comportament;- convingeri;- gânduri;- percepția bolii;- stress perceput;- mecanisme de coping.

- clasă socială;- etnie- loc de muncă- relaţii sociale /

suport social;- educaţie sanitară.

Factoribiologici

Factoripsihologici

Factorisociali

- comportamente sanogenetice (ex. artă, muzică);- reglarea contactului individual cu mediul social;-concepții filozofice sau religioase asupra vieții.

Factorii ecologici-existențiali (Ikemi)

Modelul bio-psiho-socialAvantaje/ utilitate:

Redefineşte sănătatea: - mai mult decât absenţa bolii, - rezultatul interacţiunii dintre componentele

biologice, psihologice şi sociale ale vieţii;Propune abordarea holistică a sănătăţii, respectiv a bolii;Ia în considerare în acelaşi timp:

- pacientul;- impactul bolii asupra individului (anxietate, depresie, sentimente de neajutorare,

lipsă de speranţă);- contextul social;

Arată că: - factorii biologici sunt doar o parte dintre factorii definitorii pentrudiagnosticul şi tratamentul bolilor;- factorii psihologici şi sociali sunt implicaţi în aspecte precum legătura stress-boală, relaţia personalitate-boală, strategii de coping, suport social;

Evidenţiază importanţa intervenţiilor terapeutice concertate destinate prevenirii îmbolnăvirilor şi vindecării.

6

7

Modelul biomedical Modelul bio-psiho-social Cauzele bolii

Externe (bacterii, virusuri) Interne (predispoziţie genetică,

dezechilibru biochimic)

O combinaţie de factori biologici, psihologici şi sociali

Rolul individului Nu este responsabil pentru boala sa; este considerat ca o victimă pasivă a unor forţe exterioare ce

produc modificări interne

Individul este responsabil pentru propria boală (de ex. prin

comportamente ce pot cauza sau favoriza apariţia bolii)

Modalităţi de tratament Se adresează modificărilor

biologice (de ex. antibioticoterapie, vaccinare,

intervenţii chirurgicale, chimioterapie, radioterapie)

Abordează individul ca o entitate, adresându-se modificărilor

biologice şi celor în plan comportamnetal şi cognitiv, cu

optimizarea aderenţei terapeutice şi a abilităţilor de coping

Responsabilitatea pentru tratament Revine personalului medical Revine medicului şi pacientului

(responsabil pentru respectarea indicaţiilor terapeutice şi a

ajustărilor în plan comportamental) Relaţia dintre sănătate şi boală

Sănătatea şi boala sunt stări calitative diferite

Sănătatea şi boala sunt stări calitative ce se pot succeda

Relaţia dintre minte şi corp (între psihic şi soma) Mintea (sentimente, gânduri) şi corpul sunt entităţi separate,

independente una de alta; modificări la nivelul uneia nu au

efecte asupra celeilalte

Mintea şi corpul, deşi considerate entităţi separate, interacţionează şi

se influenţează reciproc

Rolul factorilor psihologici în sănătate şi boală Boala poate avea consecinţe în

plan psihologic, dar nu are cauze psihice

Factorii psihologici pot contribui la apariţia şi/ sau evoluţia bolii

Concepţia psihosomatică

• extinde sfera de definire a componentelor modelului bio-psiho-social;

• abordează în manieră holistică (integrativă) individul (văzut din perspectiva unităţii soma-psihic);

• evidenţiază, pe lângă factorii de ordin biologic, implicarea factorilor psihologici şi sociali în etiologia bolilor;

• consideră stressul psihic şi mediul social ca având influenţă asupra constituirii şi evoluţiei bolii;

• evidenţiază existenţa (la bolnavii psihosomatici) a unei duble vulnerabilităţii la stress: psihică şi de organ;

• are aplicabilitate practică prin includerea intervenţiilor psihologice în prevenirea şi terapia bolilor somatice.

8

9

Vulnerabilitatea- poate fi constituţională sau dobândită;

- poate fi influenţată de o serie de factori:

1) Stressul psihic: - evenimentele stresante de viaţă;

- stressurile minore, dar zilnice, repetate, cronice;

2) Personalitatea:

- prezenţa trăsăturilor cognitive protectoare (autoeficacitatea, locusul de control intern, robusteţea, sentimentul de coerenţă, stima de sine, optimismul);

- existenţa unor trăsături particulare (“disimunogene”) de personalitate (anxietate, depresie, nevrozism);

- asumarea unui tip de raportare cu risc la problemele curente (A,C,D);

- alexitimia (Sifneos, 1973; Taylor & Bagby, 1988) = dificultatea în descrierea şi identificarea emoţiilor şi gândire orientată spre exterior.

10

3) Stilul de viaţă= adoptarea unor comportamente sanogenetice/ nocive;Studiul Alameda: comportam. nocive: - somn < 7-8 ore;

- gustări frecvente între mese;- micul dejun neregulat;- supragreutatea;- sedentarism;- consum excesiv de alcool; - fumat.

4) Factori psihosocialiSuportul social cuprinde:

- componente structurale (integrarea socială ce presupune apartenenţa

la o reţea socială şi participarea în cadrul comunităţii);

- componente funcţionale (suport emoţional, material, informaţional);

5) Factori de ordin biologicVulnerabilitate somatică = predispoziţia de organ.

11

Abordarea bio-psiho-socială a bolilor somatice

Corelatele somato-viscerale ale proceselor psihice şi emoţiilor (CSVP)sunt manifestări clinice de durată scurtă şi rapid reversibile.

Tulburările psihosomatice (TPS)- sunt modificări intense şi durabile ale proceselor fiziologice ca urmare aunei emoţii sau unui stress psihic;- sunt reversibile.

Bolile psihosomatice (BPS)

- sunt boli organice care apar la un individ cu un anume tip de personalitate, determinate de factori etiopatogenici ( factorul psihic -rol important), condiţionate de preexistenţa unui teren de organ vulnerabil la acţiunea stressului psihic;

- au o reversibilitate parţială (limitată) sau sunt ireversbile.

12

13

Tulburări psihosomatice (TPS) Boli psihosomatice (BPS)

DefiniţieModificări intense ale proceselor

fiziologice, ca urmare a unei emoţii sau unui stress psihic

Boli organice apărute la un individ cu un anumit tip de personalitate, determinate de factori etiopatogenici (factorul psihic

– rol important), condiţionate de preexistenţa unui teren de organ

vulnerabil la stressul psihic

Caracteristici- induse de emoţii, stress psihic;

- sunt tulburări funcţionale;- reversibile.

- induse de stress psihic repetat / cronic;- au bază organică (este evidentă o

leziune morfologică);- parţial reversibile sau ireversibile

- presupun existenţa unei vulnerabilităţi somatice (genetice şi/ sau dobândite).

Modalitate de apariţie

De la CSVP la TPS De la TPS la BPS

Evoluţie Acută, de durată scurtă Cronică, ondulantă

Exemple

Palpitaţii, lipotimii, dispnee nevrotică, opresiune respiratorie, inapetenţă,

spasme abdominale, diaree, curbatură, astenie musculară, cefalee,

hiperestezii

BPS „clasice”: astm bronşic, colita ulcerohemoragică, hipertensiunea esenţială, ulcerul duodenal, artrita

reumatoidă, dermatita atopică

Tulburările somatopsihice

= reacţia pacientului, exprimată sub forma unor simptome psihice generate de simptomele somatice ale bolii.

Reculul somato-psihic este evident în: - infarctul miocardic (însoţit de o stare anxioasă crescută şi de

senzaţia de moarte iminentă);- boli neoplazice şi infecţia HIV/ SIDA (cu stări de anxietate şi

depresie, a căror intensitate este ritmată de momentele evolutive şi de rezultatele terapeutice);

- boli în care este afectată desfăşurarea normală a activităţii profesionale.

14

Modele explicative variate ale patogenezei bolilor psihosomatice

Pavlov (1849-1936)

• prin studiul reflexelor condiţionate a adus o contribuţie importantă în domeniul medicinii psihosomatice;

• ideea reglării nervoase a proceselor somatice

• procesele patologice nu pot fi considerate ca procese locale, ci ca un rezultat al perturbării întregului organism.

Cannon (1871-1945)

• „teoria stării de criză a emoţiilor” - organismul mobilizează simultan resurse fiziologice şi biochimice pentru a se apăra.

• emoţiile mobilizează mecanisme de „luptă” sau „fugă”.

15

Alexander (1891-1964) : „teoria conflictelor psihodinamice specifice bolii”

- conflictele inconştiente sunt mediate de sistemul autonom;

- dacă nu se descarcă într-o reacţie de tip luptă sau fugă, produc o tulburarespecifică sau produc chiar modificări ireversibile (dacă simptomele persistă şitensiunea emoţională nu se descarcă)

Adler (1870-1937) a introdus noţiunea de „locus minoris resistentiae”(„meiopragie de organ”); unele organe sunt mai predispuse la îmbolnăvire.

Dunbar (1943) descrie profiluri de personalitate specifice pentru o tulburarepsihosomatică.

Selye (1955): orice stress prelungit poate genera modificări fiziologice careconduc la o tulburare psihosomatică.

16

Contribuţia etiopatogenică a factorilor psihologiciîn bolile cronice

Ulcerul gastric şi duodenal

= afecţiune cu etiologie plurifactorială, ritmată de acutizări periodice.

Factorii implicaţi în etiopatogenia ulcerului peptic:- Helicobacter pylori; - utilizarea de aspirină, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau tranchilizante minore; - fumatul; - hipersecreţia clorhidro-peptică;- consumul de alcool; - lipsa micului dejun; - somn insuficient (mai puţin de 7 ore pe noapte).

17

Factori psihosociali (prezenţi la 20-65% dintre pacienţii cu ulcer):

- stressul psihic (mai ales dacă are caracter imprevizibil şi necontrolabil); - experienţele traumatizante de viaţă (război, detenţie, cutremure); - condiţiile grele de muncă (mai ales la persoanele cu coping pasiv şi cu

suport social scăzut) sau şomajul;- frustrările şi nemulţumirile privind veniturile salariale, nesiguranţa

venitului material;- statusul socio-economic scăzut, în strânsă legătură cu igiena precară,

fumatul, consumul de alcool;- trăsăturile predispozante de personalitate (ex. dependenţă şi ostilitate

reprimată sau manifestă, impulsivitate); - prezenţa unei vulnerabilităţi psihologice (anxietate, depresie).

18

Bolile cardiovasculare

Factori ce pot fi controlaţi/ modificaţi/ trataţi

- hipertensiunea arterială;- fumatul;- diabetul;- sedentarismul;- alimentaţia nesănătoasă;- hipercolesterolemia;- obezitatea.

Factori ce nu pot fi controlaţi

- vârsta;- sexul (risc ♂ > ♀;

după instalarea menopauzei, riscsimilar la ♂ şi ♀);

- istoricul familial de boalăcoronariană sau AVC.

19

Factori de risc psihosociali:

Mediul social: - statusul socio- economic ↓;- evenimentele majore de viaţă;- stressul profesional;- suportul social ↓;

Trăsăturile de personalitate:- tipul psihocomportamental A; - tipul psihocomportamental D;

Stări emoţionale negative:- depresia;- anxietatea;- sentimentul de disperare / lipsă de speranţă.

20

Tuberculoza

= boală infecţioasă determinată de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch).

Pacienţii cu tuberculoză prezintă: - instabilitate şi labilitate emoţională;- un teren psihic vulnerabil la stress;- dificultăţi de adaptare ; - stări depresive.

Se descriu „determinaţi sociali” ai bolii: - inegalităţile socio-economice,;- alimentaţia deficitară sau malnutriţie;- sărăcia;- condiţiile proaste de locuit, cu supraaglomeraţie şi ventilaţie insuficientă;- comportamentele cu risc (ex. fumat, consum de alcool şi droguri, infecţia HIV);- accesibilitatea scăzută la serviciile medicale.

21

Modele teoretice privind atitudinilefaţă de boală şi tratament

22

Modelul credinţei cu privire la sănătate (Health Belief Model, HBM)

Factorii care modulează comportamentul sunt: - percepţia ameninţării:

- percepţia susceptibilităţii (convingerea individului că va suferi mai mult sau mai puţin probabil urmările unui comportament negativ, de ex. „fumatul creşte riscul de cancer pulmonar”);- percepţia severităţii (reprezentările referitoare la consecinţele bolii, de ex. „cancerul este o boală gravă”);

- evaluarea comportamentului sănătos:- percepţia beneficiilor schimbării (sau eficacitatea unui comportament sănatos, de ex. „renunţarea la fumat mă ajută la economisirea banilor”);- perceperea barierelor/ limitelor sau costurile adoptării unui comportament (de ex. „renunţarea la fumat mă va face iritabil”);

- factorii declanşatori (triggers) (stimulează activarea unui comportament sănătos). Pot fi interni (ex. simptomele lipsei de aer) sau externi (ex. informaţiile din pliantele privind educaţia pentru sănătate).

23

Din punctul de vedere al modelului HBM, complianţa este mai crescută dacă: - ameninţarea percepută de pacient ca derivând din boală este mai mare;- pacientul apreciază că beneficiile tratamentului depăşesc riscurile;- ar exista anumiţi stimuli favorabili începerii / continuării tratamentului.

Aceşti factori pot fi manipulaţi (cu succes sau nu) de către medic, în funcţie de tipul de personalitate a pacientului, de viziunea pacientului privind beneficiile, sau de caracterul subiectiv al simptomelor.

Utilizare practică: - aderenţa la controalele de tip screening,

de ex. screeningul pentru cancerul colorectal / cancer cervical;- comportamente preventive (autoexaminarea sânilor, alimentaţie

sănătoasă), adoptate în urma modificării percepţiilor individului privind susceptibilitatea / severitatea bolii, respectiv beneficiile şi costuriletratamentului .

24

Modelul „acţiunii de bun simţ” (Theory of Reasoned Action, TRA)

- comportamentul şi credinţele care stau la baza formării atitudinilor sunt condiţionate de factorii socio-culturali (norme şi motive sociale);- acest model plasează individul în context social: astfel ,individul adoptă un comportament privitor la sănătate în conformitate cu ceea ce este acceptat în comunitatea din care face parte;

Utilitate:- când pacientul aparţine unui grup coeziv (minoritate etnică, religioasă, sexuală);- norma de grup (sau presiunea exercitată explicit sau implicit de liderul grupului) influenţează atitudinea individului care poate să respingă un gest medical / terapeutic sau să îl adopte necritic;

Aplicaţie: în strategia de desfăşurare a unor intervenţii medicale de masă (ex. vaccinare, carantină, screening) (rezultate superioare se obţin când personalul sanitar solicită sprijinul liderului).

25

Teoria comportamentului planificat (Theory of Planned Behavior, TPB)

Schimbarea comportamentului presupune existenţa unui „plan de acţiune”care se sprijină pe:

- convingeri sau evaluări (pozitive sau negative) ale individului referitoare la urmările unui comportament;

- convingerile individului privind modul în care persoanele semnificative din viaţa lui se aşteaptă ca el să se comporte;

- controlul perceput asupra comportamentului (predominant intern (aptitudini, abilităţi) sau extern (obstacole, oportunităţi));

- variabile adiţionale: - percepţia oamenilor asupra probabilităţii de a regreta în viitor un comportament adoptat („regretul anticipat”); - rolul unui obicei sau comportament din trecut asupra comportamentului viitor.

26

O variabilă importantă: gradul de control exercitat / dorit de pacient asupra simptomului:

- măsura în care o persoană consideră că a se comporta într-un anume fel îi garantează gradul de control dorit asupra sănătăţii;

- gradul de control dorit / gradul de control oferit de tratament / gradul de control perceput de pacient ca fiind rezultatul tratamentului.

Utilitate:

- explicarea variaţiilor complianţei;

- explicarea adresabilităţii la medic(un exces de control perceput subestimarea unor simptomeşi prezentarea tardivă/ neprezentarea la medic) (un control perceput scăzut scăderea adresabilităţii la medic).

27

Teoria motivaţiei pentru protecţie (Protection motivation theory, PMT)

- pune accent pe relaţia dintre experienţa de evocare a ameninţării şi predispoziţia de a fi motivat pentru măsuri de autoprotecţie.

- susţine că în adoptarea unui comportament sănătos sunt implicate patru componente:

- severitatea percepută a bolii;- susceptibilitatea percepută a bolii;- eficienţa răspunsului protector;- autoeficacitatea.

28

Modelul autoreglării (Self-regulatory Model, SRM) (Leventhal)

- cognitiv-afectiv, plurifactorial;

- pune accent pe rolul activ al pacientului;

Comportamentul pacientului depinde de:- factorii cognitivi: ex. abilitatea de a identifica boala; ideile personale privind

boala / tratamentul; durata percepută a bolii; riscul de evoluţie nefavorabilă a bolii, în absenţa tratamentului; părerea altora privind boala / tratamentul; credinţa privind posibilitatea controlului asupra bolii; sistemul de valori bazale.

-factori emoţionali (teamă, depresie, neajutorare);▼

-dezvoltarea unui plan de a face faţă ameninţării produse de boală;▼

-evaluarea rezultatului acestui plan (dacă a fost pus în practică).Aplicaţie: sindromul oboselii cronice, artrita reumatoidă, aderenţa la tratament în programele de reabilitare cardiacă.

29

Modelul abordării acţiunii sănătoase (Health action process approach)

Afirmă că în adoptarea unui comportament sanogenetic există două stadii:

1) stadiul motivaţional, care cuprinde componente ca:- autoeficacitate (AE);- aşteptările privind efectele comportamentului; - evaluarea ameninţării/ percepţia riscului persistenţei în vechiul comportament.

2) stadiul voliţional sau acţional, care depinde de:- întocmirea unui plan de acţiune / de reacţie în situaţii „cu risc”;- susţinerea energetică a acţiunii, rolul esenţial avându-l autoeficacitatea (AE);

Există o serie de factori situaţionali (suportul social) ce pot contribui la modificarecomportamentului.

Utilizare: pentru explicarea adoptării comportamentelor sănatoase / preventive,precum autoexaminarea sânilor, regimul dietetic, limitarea consumului de alcool, activitatea fizică.

30

Modelul transteoretic al schimbării comportamentului(Transtheoretical model of behavior change)

(DiClemente & Prochaska, 1982)

5 stadii ale schimbării comportamentului:- precontemplarea – nu există nicio intenţie de

modificare a comportamentului în următoarele 6 luni;

- contemplarea – apare intenţia de a face modificări în următoarele 6 luni;

- prepararea – individul îşi face un plan de acţiune să facă o schimbare în următoarele 30 zile;

- acţiunea – individul trece la noul comportament, dar schimbarea este încă foarte recentă (mai puţin de 6 luni);

- menţinerea - individul este capabil să susţină modificările comportamentale pentru o perioadă mai mare de 6 luni. 31

O rafinare a modelului (Prochaska şi Velicer, 1997) a inclus încă 2 stadii:

-încheierea - individul rezistă tentaţiilor de a restabili comportamentul nedorit anterior;

-recăderea/ recidiva - persoana a revenit la un mod anterior / precedent de a se comporta.

În practică pot apare întoarceri / reveniri la stadiile anterioare, conceptualizarea acestui fapt fiind cunoscută ca „modelul spirală al stadiilor schimbării” (“the spiral model of the stages of change”) (Prochaska et al., 1992).

32