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Cerclaje cervical

Date post:11-Jul-2015
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CERCLAJE CERVICAL

CERCLAJE CERVICAL Por Stephani Amparo Jimnez Hernndez residente de segundo ao de GYOIndicacin :

Incompetencia cervical

10% partos prematuros25%perdidas gestacionales del segundo trimestre

Tipos de Cerclaje 1. El cerclaje se considera profilctico o electivo (o primario) cuando se realiza de forma electiva por historia previa de incompetencia cervical antes de evidenciar cambios en el crvix y generalmente suele realizarse entre las 13 y 16 semanas de gestacin.

2. El cerclaje teraputico secundario que se realiza tras la deteccin, en el seguimiento obsttrico, de modificaciones en el crvix antes de las 26 semanas de gestacin. Se realiza en pacientes con un riesgo potencial de parto pretrmino.

3. El cerclaje teraputico terciario, en caliente, de rescate o emergent cerclage que se realiza en pacientes que presentan la membrana amnitica visible a travs del orificio cervical externo o en vagina. Se ofrece a pacientes con 3 o mas partos pretermino en el segundo trimestre

Px con longitud cervical mayor de 15mm , entre 20-25sdg sin factores de riesgo = progesterona 200mg vaginal diario (33.6sdg)

Disminuye el parto pretermino , pero no disminuye la morbimortalidad perinatal.

Px con antecedente de 1 o mas perdidas del segundo trimestre o de parto pretermino =vigilancia cervical

Longitud cervical menor o igual a 25mm = ofrecer Cerclaje

Cerclaje de emergencia reduce a la mitad la frecuencia de parto antes de las 34 sdg

Mejores resultados perinatales?

Cerclaje de emergencia vs reposo = la misma asociacin con corioamnioitis

Cerclaje de emergencia antes de la semana 20 = muy probable que resulte en parto pretermino antes de la semana 28

Limite superior para el cerclaje de emergencia? = comit de UCIN

No realizar cerclaje si1. Trabajo de parto pretermino activo2. Evidencia clnica de corioamnioitis3. Sangrado transvaginal activo4.RPM pretermino5.compromiso en la oxigenacin fetal6.defectos fetales letales7. Obito

Uso de cerclaje en gestaciones mltiplesAumenta la frecuencia de perdida de la gestacin o de muerte fetal

Px con :

Cono cervical

Biopsia Amputacin cervical

El cerclaje no realiza diferencia en cuanto al nacimiento antes de las 33sdg

No hay consenso de frecuencia i periodicidad de la evacuacin de la longitud cervical poscerclaje

Mtodo de eleccin para evaluar crvix= US endovaginal

Toda mujer embarazada +APP= evaluacin de longitud cervical

Si cerclaje :

Px asintomaticas + historia de parto pretermino + longitud cervical menor de 25mm l con menos de 24 sdg

Pacientes asintomticas con longitud cervical menor de 25 mm =9%invasin intraamnioitica

Px asintomticas +longitud cervical menor a 15 mm : 4.3% infeccin intramniotica 22.2% inflamacin intraamniotica

Proteina C reactiva en px con corioamnoitis: sensibilidad de 50-80% especificidad 20-50%

U. Urealyticum : asociado a parto pretermino

Px que se realizara cerclaje : cultivo Cervicovaginal habitual

De rutina NO solicitar o realizar : protena c reactiva Amniocentesis amniorreduccion tocolisis profilctica antibitico

Cerclaje cervical de emergencia : realizar lo antes posible

Abordaje vaginal vs abordaje abdominal =VAGINAL

Shirodkar vs McDonald-Palmer = el que domine el cirujano

Material +++ frecuente utilizado = polister multifilamento de aguja atraumatica grande = Mersilene

Ventajas de mersileneMayor fuerza tensilMenor posibilidad de desplazamiento durante el ultimo trimestre

No hay mersilene ?

Seda #1Cinta umbilical

Recolocacin vaginal

Vs

Colocacin vaginal + recolocacin abdominal

Recolocacin vaginal

Tcnica de cerclaje1. Anestesia general o locorregional. 2. Posicin de Trendelenburg. 3. Aseptizacin con solucin de clorhexidina. 4. Colocacin de valvas anterior y posterior. 5. Pinzamiento de labio cervical anterior posterior. 6. Introduccin de las membranas fetales en la cavidad uterina. Manipulacin mnima de las membranas prolapsadas. La distensin de la vejiga con suero mediante sonda de Foley parece ser una tcnica til para dicho objetivo. La reduccin de las membranas tambin puede conseguirse usando una sonda de Foley con un baln de 30 ml transcervical durante el procedimiento de introduccin de las membranas amniticas a la cavidad uterinaTipos de cerclaje I. Cerclaje de McDonald (o McDonald-Palmer): se tracciona el cervix y se pasan cuatro puntos con una cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando despus la sutura. No requiere disecar la mucosa vaginal. Es el ms utilizado. De eleccin en el cerclaje en caliente. Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda. Utilizar cabo grueso, del 1 o del 2 o doble para evitar seccin yatrgena del crvix por un cabo demasiado delgado.

II. Cerclaje de Shirodkar:se tracciona el cervix y se hace una incisin en la mucosa vaginal tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal. Por ellos se introduce la cinta de Mersilene y se pasa por debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior. Suele reservarse para los casos de cerclaje profilctico.

Posoperatorio A.- Cerclaje profilctico o electivo 1. Reposo relativo permitiendo higiene personal desde el mismo da de la intervencin quirrgica. A las 24 h, inicio deambulacin. 2. Indometacina 50mg/6h hasta 24 h postcerclaje. Mantener antibitico slo si cultivos positivos anteriores. 3. Si no incidencias, alta mdica a las 24-48 h del cerclaje. 4. Baja laboral al menos durante 1 semana. Resto de gestacin, individualizar segn criterio clnico y contexto de la paciente.

B.- Cerclaje teraputico secundario 1. Reposo absoluto hasta el da posterior de la intervencin quirrgica. A las 24 h, inicio higiene personal y deambulacin. 2. Indometacina 50mg/6h hasta 24 h postcerclaje. Mantener antibitico slo si cultivos positivos anteriores. 3. Si no incidencias, alta mdica a las 48-72 h del cerclaje. 4. Baja laboral al menos durante 1 semana. Resto de gestacin, individualizar segn criterio clnico y contexto de la paciente.

C.- Cerclaje teraputico terciario 1. Reposo absoluto las primeras 48 h. Reposo relativo permitiendo higiene personal a partir del 2-3er da del cerclaje. Inicio deambulacin (15 minutos/3 veces al da) a partir del 4 da. 2. Indometacina 50mg/6h hasta 48 h postcerclaje. Mantener pauta antibitica hasta recibir resultado cultivos. 3. Si no incidencias, alta mdica al 4-5 da del cerclaje. 4. Baja laboral hasta retirar el cerclaje.

Gracias .

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