Home >Documents >8642-Protocol Clinic National Cancerul Cervical

8642-Protocol Clinic National Cancerul Cervical

Date post:15-Jul-2015
Category:
View:253 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CANCERUL CERVICALProtocol clinic naional

Chiinu 20111

CUPRINS Abrevierile folosite n document PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Obiectivele protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data revizuirii urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic i etilogic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar B.2. Nivelul consultativ specializat B.3. Nivelul de staionar C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientei cu Cancer Cervical C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea cancerului cervical: citologic, histologic, FIGO, TNM C.2.2. Profilaxia C.2.3. Factorii de risc C.2.4. Screeningul i diagnosticul citologic C.2.5. Colposcopie i biopsie C.2.6. Conduita pacientei cu cancer cervical C.2.6.1. Anamneza C.2.6.2. Examenul fizic C.2.6.3. Investigaiile clinice i de laborator C.2.6.4. Diagnosticul difereniat C.2.6.5. Criteriile de spitalizare C.2.7. Tratamentul Cancerului Cervical C.2.7.1. Tratamentul Cancerului Cervical preinvaziv C.2.7.2. Tratamentul Cancerului Cervical Invaziv C.2.8. Metodele i tehnicile tratamentului chirurgical C.2.9. Complicaiile postoperatorii i reabilitarea dup intervenie chirurgical C.2.10. Tratamentul cancerului recurent (recidivant) C.2.11. Tratamentul cancerului cervical la gravide C.2.12.1. Radioterapia C.2.12.2. Realizarea practic a planului de tratament radiant C.2.12.3. Tratamentul radioterapic al cancerului cervical conform stadiilor C.2.12.4. Reacii postradiante acute C.2.12.5. Reacii postradiante tardive C.2.13.1. Chimioterapia. Principii de selectare a remediilor chimioterapice C.2.13.2. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice C.2.13.3. Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros C.2.13.4. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros C.2.13.5. Contraindicaii generale pentru tratamentul specific C.2.13.6. Aspecte tactice ale tratamentului medical C.2.14. Evoluie i pronostic C.2.14. Supravegherea pacientelor cu cancer cervical D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de AMP D.2. Instituiile consultativ-diagnostice D.3. Instituiile de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica Institutului Oncologic) D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile Oncoginecologie I i II ale Institutului Oncologic E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI BIBLIOGRAFIE 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5

56 6

78 9 9 10 10 12 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 17 18 18 19 20 20 21 21 21 22 23

28 28 28 29 30 31 42

2

Abrevieri utilizate n documentASC ASCUS CIN CIS CT GAC HPV LEEP OC SILCT RMN celule scuamoase atipice celule scuamoase atipice de o importan nedeterminat Neoplazia Intraepitelial Cervical carcinomul in situ tomografia computerizat celule glandulare atipice i adenocarcinom Human papiloma virus (eng.), virusul papilomei umane excizia electrochirurgical n ans (Loop Electrosurgical Excision Procedure) contraceptivelor orale leziuni intrepiteliale scuamoase computertomografie rezonan magnetic nuclear

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.l a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu" Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul cervical i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Cancerul cervical este o maladie oncologic a esutului colului uterin care, de obicei, sedezvolt n termeni leni, pe fundalul unor anormaiti precanceroase ale colului uterin i, chiar dac s-a instalat, progreseaz treptat i gradual, fiind cel mai prevenibil tip de cancer i este tratat reuit n stadiile precoce. Examenul citologic Papanicolau i testul la virus papilomei umane pot facilita depistarea maldiei n debutul bolii.

3

A.2. Codul bolii (CIM 10): C-53. A.3. Utilizatorii: cabinetele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie i medici ginecologi); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici ginecologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi raionali i medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor regionale, republicane i Institutul Oncologic (medici ginecologi, oncologi, radiologi, chimioterapeui).

A.4. Obiectivele protocolului:1. mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu cancer cervical; 2. Implementarea obligatorie a screening-ului cancerului cervical; 3. Sporirea ratei depistrii la timp a precancerului i cancerului cervical; 4. Reducerea deceselor prin cancer cervical.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2011 A.6. Data revizuirii urmtoare: 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Dr. Alexandru Gudima, doctor habilitat n medicin Prof. Dumitru Sofroni, doctor habilitat n medicin Dr. Lilian Guu, doctor n medicin Dr. Iurie Bulat, doctor habilitat n medicin Dr. Ludmila Manastrli, doctor radiolog Dr. Nina Same, doctor radiolog

Funcia ef seciei Ginecologie II al IMSP Institutul Oncologic Conductorul tiinific al Laboratorului Ginecologie Oncologic Colaborator tiinific superior al Departamentului Ginecologie Oncologic al IMSP Institutul Oncologic ef secie Chimioterapie al IMSP Institutul Oncologic efa seciei Radioginecologie al IMPSP Institutul Oncologic Secia Radioginecologie al IMSP Institutul Oncologic Numele i semntura

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea/instituia Asociaia medicilor interniti Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne" Centrul Naional tiinifico-practic de Medicin Preventiv Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

4

A.8. Definiiile folosite n documentCancerul Cervical cancerul aprut pe esutul colului uterin, care are de obicei o evoluie lent i poate fi depistat n cadrul testurilor Papanicolau regulate. Displazia este o stare ce ar putea evolua ntr-un cancer de cervix, nu ns obligator i este caracterizat prin apariia unor abnormaliti de dimensiune i form n celulele epiteliale scuamoase i posed semne de proliferare celular. Neoplazia Intraepitelial Cervical (CIN) este o stare precanceroas a stratului de tapetare a cervixului divizat conform severitii modificrilor: CIN I, CIN II i CIN III. Cancerul Cervical microinvaziv (IA1 i IA2) este caracterizat prin penetrarea membranei bazale i invadarea stromei cervixului de ctre celulele tumorale la o adncime de pn la 5mm i lime nu mai mare de 7mm. Cancerul Cervical Invaziv (IB1 i IVB) este caracterizat invadarea stromei cervixului de ctre celulele tumorale la o adncime mai mare de 5 mm i lime mai mare de 7 mm.

A.9. Informaia epidemiologic i etiologicEpidemiologie Anual pe plan mondial cancerul cervical se depistez la 466 000 femei, marea majoritate al crora locuiesc n rile n curs de dezvoltare. Din 231 000 cazuri de deces al pacientelor afectate de cancerul cervical n lume, circa 80% revin rillor n curs de dezvoltare, n care cancerul cervical este una din cauzele principale de deces survenit n urma maladiilor oncologice la populaia feminin. Morbiditatea prin cancer de col uterin n Republica Moldova n 2008 a alctuit 15,5 la 100000 de populaie, i.e. 288 cazuri. Indicele mortalitii a constituit 8,2 la 100000 populaie 153 cazuri de cancer de col uterin. Etiologie Virusul papilomei umane (HPV) este cauza principal i factorul primordial de risc al cancerului cervical. HPV a fost detectat n toate cazurile de cancer cervical invaziv, fiecare a patra femeie cu vrsta cuprins ntre 14-59 ani sunt infectate cu HPV. Cum este transmis HPV? n primul rnd, prin contac sexual cu un partener infectat. Majortatea femeilor sexual active se infecteaz, dar doar 10% rmn infectate pe o perioad mai mare de 10 ani. n majoritatea cazurilor HPV dispare de la sine. Riscul de a face un cancer cervical este major la o femeie infectat la care HPV are o persiten de lung durat. n general, cele cu persistena virusului mai mare de 5 ani au un risc sporit (cu circa 50% mai mare dect norma). Cum HPV contribuie la apariia cancerului cervical? Investigaiile contemporane constat c majoritatea cancerului cervical se dezvolt cnd lanurile a diveri HPV activeaz anumite oncogene. Aceste oncogene interfer cu anume proteine protective care n mod normal limiteaz creterea celular. Odat blocate, proliferarea celular crete rampant conducnd spre apariia cancerului. Tipurile genetice de HPV. Sunt cunoscute mai mult de 30 tipuri HPV care se transmit pe cale sexual, severitatea leziunilor varind larg n funcie de tipul genetic al acestuia. (Femeile infectate de un tip HPV oricum rmn supuse riscului de a se infecta cu alte tipuri.) Unele tipuri HPV posed un risc minor. Acestea pot cauza CIN (6 i 11), sau condiloame genitale pe vulv sau vagin (40,42,43,44,54,61,70,72 i 81). Aceste tipuri virale rar conduc la cancer. Dintre tipurile cu risc nalt, HPV 16 i 18 sunt de mult timp recunoscute ca deosebit de periculoase. Aceste dou tipuri genetice ct i alte ase (31, 33, 35, 45, 52 i 58) alctuiesc 95% din

5

HPV relatate cancerului. Alte tipuri de risc nalt sunt 39, 51, 56, 59, 68, 73 i 82 fiind asociate cu CIN II i III. Tipurile 26, 53 i 33 de asemenea sunt considerate drept HPV cu risc nalt. Programele de sreening efectuate regulat permit declinul cazurilor noi de cancer cervical n ultimele decenii. Cancerul cervical este diagnosticat n 50% cazuri la femeile cu vrsta de 33-35 ani, iar circa 20% se depisteaz la o vrst mai mare de 65 ani. Aproape 15% femei fac un cancer cervical n vrsta pn la 20 ani, ratele cancerului la femeile tinere fiind n continu cretere datorit infectrii cu mai multe tipuri ai papilomavirusului uman.

B. PARTEA GENERAL

Descriere 1. Profilaxia primar

Motive Vaccinul anti HPV - Cervarix

Pai Recomandare:

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primarVaccinarea fetelor de 11-12 ani, n 3 doze, cu a 2-a i a 3-a doz administrat cu 2 i 6 luni mai trziu dect prima. Vaccina HPV poate fi administrat concomitent cu alte vaccine. Fetele de 9 ani pot fi vaccinate la discreia medicului. Femeile nu se vaccineaz n timpul graviditii.Modul sntos de via

Profilaxie secundar 2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de cancer cervical 2.2. Decizia consultului specialistului i/sau a spitalizrii

Sex protejat, limitarea numrului partenerilor sexuali

Stabilirea prezenei sau absenei Obligatoriu: Anamneza (caseta 7) cancerului cervical Examenul fizic (caseta 8) Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) Diagnosticul difereniat (caseta 10)

n caz de suspecie sau confirmare citologic, morfologic, pacienta este ndreptat la policlinica Institutului Oncologic 3. Tratamentul la domiciliu n cazul patologiei avansate (paliativ-simptomatic) Obligatoriu: 3.1. Tratament Ameliorarea strii generale a Regim liber nemedicamentos pacientei. Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regim alimentar echilibrat cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus 3.2. Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos Ameliorarea strii generale a Obligatoriu: -Vezi tratamentul altor nozologii n pacientei

6

4. Supravegherea i dispensarizarea

protocoalele naionale a patologiilor concomitente procesului canceros -tratamentul sindromului algic, inclusiv narcotice Depistarea la timp a apariiei Obligatoriu: progresrilor i recidivelor Eviden n comun cu oncologul raional (caseta 18) maladiei Nu se recomand Conform modificrilor survenite (ex. tratament hormonal de substituie n caz de nlturarea ovarelor)

5. Fizioterapie recuperare medical

B.2. Nivelul consultativ specializat (Oncoginecolog la Policlinica Institutului Oncologic)Descriere Motive Pai 1. Diagnostic Obligatoriu: 1.1. Confirmarea diagnosticului -Stabilirea prezenei sau absenei Anamneza (caseta 7) de Cancer cervical. cancerului cervical -Determinarea tacticii de tratament Examenul fizic (caseta 8) 1.2. Aprecierea rspndiri Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) procesului tumoral Diagnosticul difereniat (caseta 10) 1.3. Consiliu din 3 specialiti: Investigaii recomandate chirurg, radiolog, (la necesitate): chimioterapeut Cistoscopie Rectoromanoscopie Fibrogastroduodenoscopie Computertomografie Rezonan magnetic nuclear 3. Dispanserizarea (caseta 18) Monitorizarea eficacitii Obligatoriu: Anamneza (caseta 7) tratamentului administrat, Examenul fizic (caseta 8) monitarizarea strii locale i Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) generale pentru determinarea Diagnosticul difereniat (caseta 10) necesitii tratamentului de recuperare Investigaii recomandate (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie Fibrogastroduodenoscopie Computertomografie Rezonan magnetic nuclear

B.3. Nivelul de staionarDescriere 1. Spitalizare (caseta 11) Motive Tratament conform stadiilor de rspndire a procesului tumoral (caseta 12,13) Pai (caseta 11)

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea Tactica de conduit a pacientei cu diagnosticului de cancer cervical cancer cervical i selectarea (casetele) tratamentului sunt n dependen de 2.2 Diagnosticul diferenial

Obligatoriu: Anamneza (caseta 7) Examenul fizic (caseta 8) Investigaii clinice i de laborator (caseta 9) 7

(caseta 10)

stadiul afeciuni, starea general a pacientei (vrsta i comorbiditile), doleanele pacientei (vrsta i comorbiditile) aprecierea crora, n unele cazuri, este posibil numai n condiii de staionar.

Diagnosticul difereniat (caseta 10) Investigaii recomandate (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie Fibrogastroduodenoscopie Computertomografie Rezonan magnetic nuclear Tratament conform stadiilor de rspndire a procesului tumoral (caseta 12, 13, 14, 15, 16)

3. Tratamentul Cancerului Cervical Vindecarea pacientei 3.1. Tratamentul chirurgical, combinat, complex Ameliorarea strii generale 3.2. Tratamentul a pacientei simptomatic

4. Externarea 5. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere

Monitorizarea n dinamic a pacientei

Recomandare: -Vezi tratamentul altor nozologii n protocoalele naionale a patologiilor concomitente procesului canceros - tratamentul sindomului algic, inclusiv narcotice Finisarea tratamentului conform protocolului Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul exact detaliat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie, oncolog

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientei cu cancer cervical Caseta 1. Investigaiile clinice i paraclinice n cancerulcervical 1. Preluarea frotiului citologic de pe exo- i endocervix 2. Colposcopie (simpl sau lrgit) 3. Biopsia intit sub controlul colposcopului 4. Raclaj diagnostic fracionat al canalului cervical i cavitii uterine 5. Examinarea citologic i histologic a probelor obinute 6. Analiza general a sngelui 7. Biochimia sngelui: glucoza, urea, creatinina, bilirubina, Alt, Ast, amilaza, proteina total, ionograma (K+, Ca++, Mg++) 8. Coagulograma sngelui: timpul activat de recalcificare, indicele ptrotrombinic, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic 9. SIDA 10. Reacia Wasserman 11. Grupa, Rhesus 12. ECG 13. Spirometria 14. Analiza general a urinei 8 15. Microradiofotografiere i/sau 16. Rentghen al cutiei toracice 17. USG cavitii abdominale

InternareMetodele de precizare ale procesului tumoral cervical

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Cancerului CervicalCaseta 2. Clasificarea Cancerului CervicalRezultatele investigaiilor citologice a frotiului ginecologic colectat cu scop profilactic reflectate n concluziile standard.1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 Citogram fr particulariti Citograma corespunde modificrilor de vrst Hiperplazie a epiteliului glandular Citograma corespunde hiperkeratozei epiteliului pavimentos Proces inflamator Not! Identificarea microorganismelor prin metoda citologic nu nlocuiete identificarea bacteriologic a acestora! 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 3. 4. Vaginoz bacterian Colpit tip atrofic Leziune intraepitelial de grad redus (include: HPV + CIN I) Leziune intraepitelial de grad sporit (include: CIN II + CIN III + Ca in situ) Suspiciune la carcinom Carcinom pavimentos Adenocarcinom Alte tipuri de concluzii descriptive i confirmative (endocervicoz, leucoplazie ) Concretizri suplimentare

Clasificarea histologic a proceselor de fond, precancerului i cancerului cervical

9

Procese de fond ale cervixului: I. Procese hiperplastice cauzate de dereglri hormonale: Edocervicoz: Simpl Proliferativ Regenerative Polip Simplu Proliferativ Epidermizant Papiloame Leucoplakie simpl endometrioz II. Procese inflamatorii Eroziune vera Cervicite de divers etiologie: Acut Cronic III. Procese postraumatice: Rupturi Ectropion Cicatrice Fistule IV. Displazie uoar

Procese precanceroase I. Displazie: Moderat Sever II. Leucolpazie cu atipie III. Eritroplakie IV. Hiperplazie gladular (adenomatoz)

Carcinomul I. Forme preclinice: Ca in situ Ca microinvaziv II. Forme clinice: Ca pavimentos Ca cu cheratinizare Ca fr cheratinizare Adenocarcinom cu diverse grade de difereniere Ca din celule clare Ca slab-difereniat

Clasificri (FIGO i TNM, 2002) La momentul actual stadializarea cancerului colului uterin se efectueaz n baza FIGO i TNM. Este obligatorie confirmarea histologic a diagnosticului. Deoarece multe paciente urmeaz radioterapie, fr a fi supuse tratamentului chirurgical, la toate pacientele cu cancerul localizrii respective se efectueaz stadializarea clinic. La determinarea stadiilor se utilizeaz examenul fizic, metode de vizualizare i cercetare morfologic a esutului obinut n urma biopsiei, conizrii. Zonele anatomice Neoplaziile colului uterin (C 53) Endocervix (C 53.0) Exocervix (C 53.1) Afeciunile colului uterin ce se rspndesc n afara localizrilor sus-numite (53.8) Ganglionii limfatici regionali Ganglionii limfatici regionali ai colului uterin sunt reprezentai de: gg. paracervicali, parametrali, hipogastrali (iliaci interni, obturatori), iliaci comuni, iliaci externi, presacrali, laterosacrali. Afectarea ganglionilor limfatici paraaortali este clasificat ca metastaz la distan. Stadializarea FIGO pentru carcinomul colului uterin din anul 1994 FIGO

TNM

10

Tx T0 Tis T1 T1A T IA1 T IA2 TIB TIB1 TIB2 T2 T2A T2B

0 I IA IA1 IA2 IB IB1 IB2 II IIA IIB

T3 T3A T3B T4 T4

III IIIA IIIB IVA IVB

date insuficiente pentru aprecierea tumorii primare tumora primar nu se determin carcinom in situ carcerul colului uterin n limitele colului tumora invaziv se determin numai microscopic invazia masurat n strom s nu fie mai mare de 3mm n adancime i nu mai lat de 7mm invazia masurat n strom mai mare de 3mm, dar nu mai mare de 5mm n adncime i nu mai lat de 7mm leziune clinic evident a cervixului sau leziune preclinic mai mare de IA leziune clinic nu mai mare de 4cm n diamertru leziune clinc mai mare de 4 cm n diametru carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins nspre peretele pelvin sal 1/3 inferioar a vaginului carcinomul cuprinde 2/3 ale vaginului, dar nu mai departe de treimea inferioar, fr invazie evident a parametrelor invazie evident a parametrelor, carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectal nu exist spaiu ntre tumor i peretele pelvin, tumora cuprinde treimea inferioar a vaginului cancerul se extinde spre 1/3 inferioar a vaginului fr extensie spre peretele pelvin extensie spre peretele pelvin, toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi non-funcionali trebuiesc incluse metastazarea spre organele adiacente metestazarearea spre organele aflate la distan

N Metastaze regionale Nodulii limfatici regionali includ: nodulii paracervicali, parametrali, hipogastrici (obturatori), iliaci interni i externi, presacrali i sacrali Nx Nu snt date pentru aprecierea metasatazelor n gg. limfatici No Nu snt metastaze regionale N1 Snt metastaze n ganglionii regionali M Metastaze la distan Mx Metastazele la distan nu pot fi apreciate Mo Nu snt metastaze la distan M1 IVB Snt metastaze la distan

C.2.2. ProfilaxiaCaseta 3. Profilaxia.HPV vaccinarea. Recomandrile curente de imunizare snt: Vaccinarea fetelor de 11-12 ani, n 3 doze, cu a 2-a i a 3-a doz administrat cu 2 i 6 luni mai trziu dect prima. Vaccina HPV poate fi administrat concomitent cu alte vaccine. Fetele de 9 ani pot fi vaccinate la discreia medicului.11

Femeile nu se vaccineaz n timpul graviditii. Prezervativele asigur o anumit protecie mpotriva infectrii cu HPV, precum i a altor maladii sexual-transmisibile. Pap-testul este cea mai efectiv metod depistare a cancerului cervical n stadiile precoce.

C.2.3. Factorii de risc Caseta 4. Factorii de riscFactorul socioeconomic. Ptura social-vulnerabil, lipsa asigurrilor medicale includ femeia n grupul de risc. Activitate sexual natl. Infectarea cu virusul papilomei umane este riscul principal pentru a face cancerul cervical. Parteneri sexuali multipli. Debut prematur al vieii sexulale (pn la 16 ani) Contaminarea cu HIV. Multiparitatea. Acest factor augmenteaz riscul apariiei cancerului cervical, n sprecial la femeile infectate cu HPV.

C.2.4. Screeningul i Diagnosticul CitologicCaseta 5. Screeningul i Diagnosticul CitologicRecomandri pentru efectuarea Pap-testului: screeningul iniial: Femeile trebuiesc supuse Pap-testului odat cu debutul vieii sexuale. screeningul femeilor pn la 30 ani. Se recomand prelevarea Pap-testului n fiacare 3 ani. screeningul femeilor de la 30 ani n sus: trei Pap-testuri negative (normale) cu interval de 3 ani consecutiv, apoi interval de 5 ani. grupul de risc fiecare an. screeningul femeilor n vrst: 65 ani fiecare 5 ani. 65 ani, grupul de risc Pap-test fiecare an. screeningul dup Histerectomie. Femeia supus Histerectomiei subtotale cu pstrarea colului uterin, va urma screening cu Pap-test n funcie de raportarea la prevederile pentru femeia neoperat.

Not! n cazul depistrii n cadrul testrilor a leziunilor precanceroase i canceroase alecervixului, pacientele vor fi ndreptate de ctre medicul de familie la oncologul raional sau direct la Institutul Oncologic!

C.2.5. Colposcopia i Biopsia Caseta 6. Colposcopia i Biopsia sunt indicate n cazurile:Depistarea n cadrul screening-ului a celulelor atipice, displaziilor severe (CIN III), carcinomului in situ sau invaziv. Colposcopia i Biopsia este efectuat n slile ginecologice amenajate, fr anestezie,

12

timp de 10-15 minute i constau n: Vizualizarea colului uterin i ndreptarea fascicolului de lumin spre cervix Examinarea prin colposcop a colul uterin Prelucrarea cervixului cu soluie de acid acetic de 3% i vizualizarea colposcopic (proba Schiller) Biopsia zonelor suspecte ale exo- i endocervixului. Tactica medicului n funcie de rezultatele depistate: Femeile cu CIN III i Cancer Cervical necesit tratament n condiiile Institutului Oncologic Femeile ce au prezentat la biopsie anormaliti celulare de grad sczut, dar al cror cervix arat macroscopic normal, snt planificate pentru colposcopie de supraveghere la ginecolog.

C.2.6. Conduita pacientei cu Cancer CervicalVa depinde de rezultatele citologice, histologice, preum i datele clinice atestate la pacientele afectate de cancer cervical.

C.2.6.1. AnamnezaCaseta 7. AnamnezaStabilirea prezenei n anamnez a hemoragiilor neobinuite care se pot instala i stopa intermenstrual, fie n menopauz; o hemoragie neateptat poate aprea dup un act sexual sau o examinare a bazinului mic; limforee vaginal sau alte eliminri sanvinolente; durere pelvin sau postcoital; edem al picioarelor i uropatie (n caz de afectare a parametrelor), precum i stabilirea prezenei factorilor de risc (caseta 4.). De menionat c majoritatea femeilor cu displazie sau cancer pre-invaziv nu au simptome, de aceea screening-testrile sunt foarte importante.

C.2.6.2 Examenul fizicCaseta 8. Examenul fizicexamenul colului uterin n specule pot fi identificate hiperemii, eroziuni mari sau mase tumorale mari cu ulceraie, destrucie i miros fetid; examinarea bimanual (tueul vaginal) a organelor genitale interne ar putea constata un col uterin bombat, dur, mrit n dimensiuni col n form de butoi, parametrele afectate devin mai rigide, mai dureroase; se scurteaz fornixurile vaginale. n cazul metastazrii n anexe se palpeaz mase tumorale ale anexelor. examinarea rectal a organelor genitale interne i a septului rectovaginal sporesc informaiile obinute, completnd datele examinrii bimanuale i ar putea depista alte metastaze pelvine i/sau concreterea tumorii cervixului n intestin, erodnd septul rectovaginal la examenul fizic mai pot fi depistate edeme ale picioarelor (din cauza afectrii parametrlor), hepatomegalie (metastaze n ficat), exudat pleural (metastaze pulmonare) Se palpeaz, de asemenea, glandele mamare, ganglionii limfatici supra- i subclaviculari, inghinali.

C.2.6.3. Investigaiile paraclinice i de laboratorCaseta 9. Investigaiile paraclinice i de laborator1. Preluarea frotiului citologic de pe exo- i endocervix 2. Colposcopie (simpl sau lrgit) 3. Biopsia intit sub controlul colposcopului 4. Raclaj diagnostic fracionat al canalului cervical i cavitii uterine 5. Examinarea citologic i histologic a probelor obinute 6. Analiza general a sngelui 7. Biochimia sngelui: glucoza, urea, creatinina, bilirubina, Alt, Ast, amilaza, proteina total 8. Coagulograma sngelui: timpul activat de recalcificare, indicele ptrotrombinic, fibrinogenul, activitatea fibrinolitic 9. SIDA13

10. Reacia Wasserman 11. Grupa, Rhesus 12. ECG 13. Spirometria 14. Analiza general a urinei 15. Microradiofotografiere i/sau 16. Roentgen al cutiei toracice 17. USG cavitii abdominale, n special a spaiului retroperitoneal 18. USG bazinului mic 19. Cistoscopia (la necesitate) 20. Rectoromanoscopia (la necesitate) 21. Fibrogastroduodenoscopia (la necesitate) 22. Computertomografia (la necesitate) 23. Rezonan magnetic nuclear (la necesitate) 23. La necesitate se solicit consultaiile: anesteziolog, internist, cardiolog, ali specialiti.

C.2.6.4. Diagnosticul difereniat

Caseta 10. Diagnosticul difereniat

Endocervicoz Cancer endometrial Patologii inflamatorii pelviene Sarcomul uterin Vaginite Cancerul vaginului Tuberculoza organelor genitale interne

C.2.6.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizareConstatarea diagnosticului de cancer cervical confirmat citologic i/sau histologic i clinic, sau citologic i clinic n instituiile nivelului medical primar, ce necesit definitivarea diagnosticului pentru aprecierea tacticii de tratament: chirurgie (electroconizare, laser chirurgie, conizarea chirurgical cu bisturiul, criochirurgie, histerectomie total), radioterapie, chimioterapie, tratament combinat sau complex. Piometra postradiant cu sindrom algic i intoxicaie endogen Progresarea cancerului cervical, hemoragie din tumor

C.2.7. Tratamentul Cancerului CervicalC.2.7.1. Tratamentul cancerului preinvazivCaseta 12. Tratamentul cancerului preinvazivTratamentul neoplaziei cervicale intraepiteliale (CIN), inclusiv a cancerului preinvaziv depinde de tipul i extinderea schimbrilor anormale. CIN I frecvent dispare de la sine sau dac leziunea nu cedeaz nici la tratament antibacterian se recurge la Diatermoelectrocoagularea DEC colului uterin. O supraveghere atent ndeplinind Pap-testul i colposcopia regulat vor stabili n timp revenirea la normal. CIN II sau III se poate transforma n carcinom invaziv dac area supect nu este nlturat. Aceasta este efectuat prin Diatermoelectroexcizia (DEE, con-biopsia) colului uterin.

C.2.7.2. Tratamentul cancerului invazivCaseta 13. Tratamentul cancerului invaziv14

Spre deosebire de CIN, cancerul cervical reprezint o adevrat invazie a celulelor maligne din epiteliu n esutul subiacent. Cancerul cervical poate fi detectat n cadrul unei biopsii efectuate la colposcopie dup obinerea unui Pap-frotiu anormal, sau acesta poate fi vzut cu ochiul liber n momentul plasrii oglinzilor n vagin. Dup montarea diagnosticului de cancer cervical, medicul clasific stadiul afeciunii n corespundere cu ct a invadat procesul n membrana bazal a colului uterin sau nafara lui, ceea ce va determina tratamentul ulterior i pronosticul.

Opiunile tratamentuuil chirurgical conform stadiilor

Excizia elctrochirurgical n ans (LEEP) Laser chirurgie Conizare Criodestrucie Histerectomie total cu sau fr anexectomia ovarelor se va ndeplini n cazul localizrii procesului n canalul cervical, asocierii cu un miom al uterului sau a unui chist ovarian (cnd nu se dorete pstrarea funciei de procreare). Radioterapie (patologie somatic grav) Stadiul IA1 Tratamentul include: Conizare Histerectomie total cu sau fr salpingo-ooforectomie Trahelectomie radical (nlturarea cervixului) cnd se dorete pstrarea funciei de procreare Histerectomie total cu salpingo-ooforectomie, nlturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaia Wertheim) Radioterapie Stadiul IA2 Tratamentul include: Histerectomie total cu sau fr salpingo-ooforectomie Histerectomie total cu salpingo-ooforectomie, nlturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaia Wertheim) Radioterapie extern plus brahiterapie (implantarea surselor radioactive), n special la pacientele cu contraindicaii pentru manopere chirurgicale. Trahelectomie radical (nlturarea cervixului) cnd se dorete pstrarea funciei de procreare. Stadiul IB1 Tratamentul include: Histerectomie total cu salpingo-ooforectomie, nlturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaia Wertheim) Radioterapie extern i intern Trahelectomie radical (nlturarea cervixului) cnd nu se dorete pstrarea funciei de procreare Chimioterapia cu scheme ce conin platin. Stadiul IB2 Tratamentul include: Tratament combinat din chimioterapie i radioterapie Histerectomie total cu salpingo-ooforectomie, nlturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaia Wertheim), urmat de radioterapie, chimioterapie. Radioterapie extern i intern Chimioterapia cu scheme ce conin platin. Stadiul IIA Tratamentul include: Radioterapie intern i extern Tratament combinat din radioterapie i chimioterapie Histerectomie total cu salpingo-ooforectomie, nlturarea ganglionilor limfatici pelvini15

(operaia Wertheim), urmat de radioterapie, chimioterapie. Chimioterapia cu scheme ce conin platin. Stadiul IIB Tratamentul include: Tratament combinat radioterapic intern i extern n doze mari asociat chimioterapiei cu scheme ce conin platin. Polichimioterapie n concomiten cu cisplatin. Stadiul IIIA Tratamentul pentru Stadiul IIIA i Stadiul IIIB include: Tratament combinat radioterapic intern i extern n doze mari asociat cu chimioterapie Stadiul IVA Tratamentul include: Tratament combinat radioterapic intern i extern n doze mari asociat cu chimioterapie Stadiul IVB cancer avansat (metastatic) n genere, este considerat incurabil, include: Radioterapie pentru ameliorarea simptomelor (dolor, hemoragic) i mbuntirea calitii vieii Chimioterapia cu scheme ce conin platin sau carboplatin Polichimioterapie: platin n combinare cu alte citostatice (paclitaxel, gemcitabin, topotecan, vinorabin .a.) Not! Toate pacientele pot fi incluse n trialuri clinice.

Not! n caz de epuizare a posibilitilor tratamentului specific pacientele vor primi tratamentsimptomatic ambulator sau staionar la locul de trai.

C.2.8. Metodele i tehnicile tratamentului chirurgicalCaseta 14. Intervenii chirurgicalen stadiile precoce ale cancerului cervical, intervenia chirurgical este metod preferabil de tratament primar. Nu toate pacientele snt candidate pentru intervenie chirurgical (i.e. patologie somatic grav, imposibilitatea de a efectua intervenia din cauza inaccesibilitii colului uterin); Excizia electrochirurgical n ans (LEEP) i chirurgia LASER n cancerul pre-invaziv, inclusiv CIN i stadiul 0. Conizarea n cancerul pre-invaziv (CIN i stadiul 0) i cancerul invaziv IA1. Criochirurgia pentru stadiul 0. Histerectomie total pentru stadiul 0 i IA1. Histerectomie radical cu nlturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaia Wertheim) pentru IA2, IB1, IB2 i IIA. Trahelectomie Radical operaie pentru pacientele ce doresc pstrarea funciei de procreare i este efectuat n cazul IA1-2i IB1. Excizia electrochirurgical n ans (LEEP) Procedur mai numit i Excizia larg n ans a zonei de transformare (LEETZ) utilizeaz cauterul electric pentru nlturarea esutului afectat al colului uterin. Un anestetic local este introdus paracervical (lidocaina) i o ans de fir metalic este inserat n vagin. O poriune superficial a colului este nlturat pentru examinarea cervical. O porine mai adnc este excizat pentru evaluarea canalului cervical. Procedura este efectuat n condiii de staionar sau ambulator. Maladia poate fi tratat ntr-o singur edin.

Chirurgia LASERPrevede utilizarea unui fascicul de laser prin acces vaginal, substituind un bisturiu, pentru a distruge celulele tumorale sau a obine bioptatul.

ConizareaConizarea este o procedur chirurgical prin care se nltur o porine sub form de conus a cervixului. n cadrul conizrii poate fi folosit o ans de fir metalic (ca n Excizia electrochirurgical n ans) sau un bisturiu (caz n care procedura e numit con-bioptat n cuit). Chirurgia este efectuat n slile

16

special-amenajate pentru proceduri i cu anestezie general.

HisterectomiaPrin Histerectomie se elimin esutul canceros nlturnd uterul. n cazul femeilor perioadei reproductive ovarele snt lsate intacte, prentmpinnd apariia unei menopauze premature. Pacientele cu cancer cervical snt supuse Histerectomiei totale simple sau Histerectomiei totale radicale (Wertheim):

Histerectomie total nlturarea uterului i cervixului fr a nltura parametrul (esutul din jurulcolului uterin), vaginul i ganglionii limfatici pelvini. (Wertheim) nlturarea uterului, cervixului, parametrului, treimea superioar a vaginului ganglionii limfatici regionali (limfadenectomie). n cadrul Histerectomiei radicale, uneori, n caz de hidrosalpinx sau chisturi ovariene, se nltur ambele tropmpe fallope i ovare (Salpingoooforectomia bilateral). Dac celulele canceroase genereaz recurene n bazinul mic dup tratamentul primar, pacienta ar putea fi supus exenterrii pelvice care combin Histerectomia cu nlturarea vezicii urinare i a rectului. Dei majoritatea Histerectomiilor snt efectuate prin incizii abdominale largi, este posibil i utilizarea unei tehnici mai puin invazive i cu un termen de recuperare mai scurt Histerectomie prin Laparoscopie, ce se efectueaz n cazurile stadiilor precoce ale cancerului cervical de o ehipa de chirurgi specializai. Histerectomia laparoscopic, desigur, necesit o experien mai mare a chirurgului, iar una din laturile dezavantajoase ale acestei tehnici, deloc de neglijat n operaiile oncologice, este limitarea cmpului operator.

Histerectomie radical

Trahelectomia RadicalPentru unele femei cu stadiul IA2 i 1B, trahelectomia radical (efectuat din 1995, necesitnd att o calificare foarte nalt a chirurgului, ct i o selecie minuioas a pacientei, ar putea fi o operaie de pstrare a fertilitii, alternativ a histerectomiei. Trahelectomia radical include nlturarea cervixului, ganglionilor limfatici i a treimei superioare a vaginului. Uterul este ulterior reataat prii restante a vaginului. Aceast operaie implic un risc nalt n vederea purtrii unei sarcini, totui n circa 40-50% cazuri, femeile supuse acestor operaii au fost n stare s nasc n termin prin seciunea cezarian.

C.2.9. Complicaiile postoperatorii i reabilitarea pacientelor dup intervenia chirurgicalComplicaiile post-chirurgicale. Se pot nregistra dereglri funcionale: dizurii, constipaie/diaree; procese infecioase (cistite, proctite, parametrite); fistule postoperatorii rectovaginale; chisturi limfatice, care vor fi tratate confom protocoalelor nozologiilor respective. Activitatea normal, inclusiv coitusul, poate fi nceput n termen de 4-8 sptmni. Odat cu nlturarea uterului, funcia menstrual dispare, iar cu nlturarea ovarelor, la femeie se instaleaz menopauza indus chirugical care ar putea fi ceva mai exprimat dect cea fiziologic. Urmeaz ca pacienta s discute cu medicul beneficiile i contraindicaiile tratamentului hormonal de substituie. Patogenia morbiditii postoperatorii este predominant determinat de rspunsul la agresiunea chirurgical. Pentru ameliorarea rezultatelor i accelerarea recuperrii trebuie luai n considerare mai muli factori, care ntrzie recuperarea postoperatorie: Durerea postoperatorie (DPO), constant ntlnit in perioada postoperatorie, poate amplifica rspunsul neuro-endocrin la agresiune, reflexele vegetative, grea, ileusul i spasmele musculare, contribuind la ntrzierea restabilirii funcionale. DPO este frecvent, cicatrizarea producnd o durere de tip inflamator cu o participare hiperalgia, cu o durata medie de 5-7 zile. Analgezia multi-modal i balansat" poate oferi suficient analgezie pentru a permite mobilizarea precoce si reabilitarea. Integrat intr-un program activ de reabilitare analgezia postoperatorie poate reduce rspunsul la agresiune, reduce disfunciile organice, amelioreaz motilitatea gastrointestinal, permind nutriia enteral precoce si uurnd mobilizarea precoce. Imunosupresia. Aciunea global a interveniei chirurgicale asupra imunitii este depresoare.

Caseta 15. Complicaiile postoperatorii i reabilitarea pacientelor dup operaie

17

Consecina clinic a imunosupresiei este creterea susceptibilitii la infecii dup chirurgia oncologic. Transfuzia de snge amplific imunosupresia postoperatorie. La momentul actual, reducerea extensiei traumei chirurgicale prin intervenii minim invazive este singura msur terapeutic considerat eficient n reducerea imunosupresiei i a riscului de infecii. Greaa, vrsturile i ileusul sunt printre cele mai comune fenomene postoperatorii. Pe lng neplcerea pe care o provoac, reprezint factori determinani ai recuperrii postoperatorii, deoarece mpiedica alimentaia enteral precoce, care reduce complicaiile infecioase postoperatorii i reduce n acelai timp caolismul. Patogenia acestor tulburri este multifactorial, fiind n relaie cu tipul de chirurgie, cu tehnica anestezic i cu utilizarea opioidelor. Tratamentul recomandat pentru grea i vrsturile postoperatorii include utilizarea anti-emeticelor: Droperidol, Propofol, dexametazona i cu efectul cel mai eficient, antagonitii receptorilor de tip 3 ai serotoninei (Ondansteron, Dolasetron) n asociere cu tratamentul antalgic eficient cu anestezicele locale i NSAID i evitarea folosirii opioidelor. Orice form de histerectomie este o chirurgie major i necesit cel puin 8-9 zile de recuperare dup operaie.Msurile de reabilitare ale pacientelor cu cancer cervical debuteaz imediat dup finisarea tratamentului specific. n timpul tratamentului chimioterapic se aplic preparate pentru meninerea funcionrii sistemelor de importan vital: hematopoetic, cardiovascular, respirator. n timpul radioterapiei se ntreprind msuri de meninere a sistemului respirator: inhalaii, antibiotice n cazul apariiei simptomelor inflamatorii. Totodat, se aplic unguente pe plgile postoperatoare revitalizarea epiteliului (ung. cu levomicol, solcoseril, reghesan, metiluracil, actovegin, BioR, .a.). Necesitatea curelor de tratament recuperator va fi stabilit individual.

C.2.10. Tratamentul Cancerului Recurent (Recidivant)Caseta 16. Tratamentul Cancerului Recurent (Recidivant)Cancerul Cervical poate genera recurene: Locale (recidiv este revenirea maladiei ntr-o perioad ce depete 6 luni dup tratament) n ganglionii limfatici parametrali, peretele bayinului mic, bondul vaginal; La distan - plmni, oase sau ambele. Opiunile de tratament vor fi n funcie de locul recurenei i ar putea include: Exenterarea pelvin, dac cancerul are rspndire total, prevede nlturarea chirurgical a cervixului, uterului, vaginului (exenterare parial) i, posibil, a vezicii urinare, colonului sau rectului (exenterare total); operaii citoreductive paleative conform indicaiilor vitale. Chimioterapie i / sau radioterapie.

C.2.11. Tratamentul Cancerului Cervical la femeile gravideCancerul cervical este cea mai frecvent maladie oncologic depistat la femeile gravide. Pentru a diagnostica aceast boal este necesar de a efectua o citologie i biopsie cervical n orice perioad a sarcinii. Privitor biopsiei n con, ns, care prevede nlturarea unei fragment mare de esut, aceasta este amnat pn dup I trimestru al sarcinii din cauza risculi provocrii avortului. Excizia electrochirurgical n ans (LEEP/LLETZ) poate fi efectuat n centrele specializate n cazurile unei suspectri certe a invaziei, dar cu un risc nalt de a provoca avortul. Tratamentul cancerului cervical la femeile gravide depinde parial i de dou aspecte: dorina femeii de a pstra sarcina i dorina de a pstra funcia de procreare. n cazul cnd pacienta alege aceast opiune, tratamentul va include: Dac anormalitatea este displazie sau cancer preinvaziv, tratamentul este, de obicei, amnat pentru postpartum. Copilul este nscut prin cile vaginale. Este foarte rar ca cancerul cervical s progreseze din preinvaziv n invaziv n spaiul de timp a 1-2 trimestre. Pentru stadiul IA1, operaia cezarian este efectuat la termen sau dac ftul este viabil. Dup delivrare este efectuat LEEP/LLETZ sau conizarea. Pentru stadiul IA2 i IB1, operaia cezarian i ulterior Histerectomia total cu salpingoooforectomie, nlturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaia Wertheim) este efectuat cnd ftul este

Caseta 17. Tratamentul Cancerului Cervical la femeile gravide

18

viabil. Dup delivrare, vitalizare a plgii este efectuat radioterapia i chimioterapia. Pentru stadiul IB2 - IVA, operaia cezerian este efectuat ct mai curnd posibil. Tratamentul nu trebuie amnat dac sarcina e de 32-34 sptmni. Dup delivrare, pacienta este tratat radio- i chimioterapic. Pentru stadiul IVB, graviditatea este ntrerupt la un termen mai mic de 20 sptmni i pacienta va fi tratat chimioterapic. Pentru sarcini mai mari de 20 sptmni, operaia cezarian ar putea fi amnat, perioad n care femeia va urma chimioterapie.

C.2.12.1. RadioterapieCaseta 18. RadioterapiaRadioterapia este o opiune important de tratament al cancerul cervical. Radioterapia este administrat de sinestatator sau n diferite combinaii chimioterapia confom deciziei consiliului multidisciplinar (ginecologoncolog-chirurg, oncolog radioterapeut, chimioterapeut) Exist 2 tipuri de radioterapie: Radioterapia extern (Telegamaterapie sau la distan) este o form de terapie radiant, care acioneaza pe area bazinului mic inclusiv pe focarul primar, cile de matestazare (ganglionii retroperitoneali i esutul parametral) cu utilizarea aparatajului special Terabalt, Teragam cu surse radioactive Co-60, foton cu energia 1,25mV Accelertor Clinac DHX, foton cu o energie de 6-15 mV. Pentru tratamentul cancerului colului uterin se utilizeaz tehnologia de iradiere a 2 cmpuri opuse (anterior AP i posterior PA) sau tehnologia cu 4 cmpuri (tehnologia box) ant.AP+post.PA i 2 cmpuri laterale. Radioterapia intern (intracavitar sau brahiterapia, BT) delivreaz energia nalt ctre tumor. Sursele radioactive snt introduse direct n tumora cervixului, cavitatea uterului i vagin cu utilizarea metodei afterloading cu utilizarea aparatajului special: Aparat AGAT-V cu surse radioactive Co-60, Aparat GammaMed cu surse radioactive Ir-192, cu energie inalta-HDR (high dose rate) BT este o form de terapie radiant, care acioneaz asupra tumoarii colului uterin prin contact inchis. Sursele radioactive n timpul procedurei snt plasate n aplicatoare speciale: intrauterine i vaginale, i snt n contact cu tumora. Tipurile de tratament radiant Tratament radiant radical * Tratament radiant paleativ * Tratament radiant simptomatic ** Tratament radiant postoperator* depinde de factorii de pronostic (stadiu, dimensiunile tumorii, tipul histologic, vrsta, nivelul hemoglobinei); poate fi efectuat n 2 etape, cu ntrerupere de 2 sptmni, n caz de reacii adverse n timpul terapiei radiante dup indicele Karnavsky < 60% ** efect antalgic, hemostatic

C.2.12.3. Realizarea practic a planului de tratament radiantCaseta 19. Aranjamente preterapeutice ale tratamentului radiantSimularea este necesar pentru elaborarea procesului tratamentului radiant. Se realizeaz cu utilizarea aparatajului special SIMULEX i include: Poziionarea corespunztoare a pacientei Informaia despre direcionarea fasciculelor surselor radioactive n timpul tratamentului i aprecierea dimensiunilor cmpurilor de iradiere n baza volumului tumorei. Marcarea organelor critice pentru protejarea lor Delimitarea cmpurilor iradierii Tatuarea centrului de iradiere Planificarea computerizat a planului de tratament cu utilizarea programului computerizat n regimul 3D 19

Eclipse i 2D bazate pe simulaie

C.2.12.4. Tratamentul radioterapic al Cancerului Cervical conform stadiilorCaseta 20. Tratamentul radioterapic al cancerului cervical conform stadiilor(manegment general) Carcinom in situ: Tratament radiant intracavitar (TRI) la pacientele cu contraindicaii pentru tratamentul chirurgical din cauza patalogiei extragenitale sau n cazul creterii multicentrice ale focarelor de carcinom in situ pe colul uterin i vagin sau refuzul pacientei la tratament chirurgical. Se efectueaz cu doza sumar de 42 Gy n punctul A. Stadiul IA TRI 42 Gy n punctul A Contraindicaii majore pentru tratamentul chirurgical din cauza patalogiei extragenitale sau refuzul pacientulei. Tratamentul radiant la distan nu este indicat (incidena metastazrii n ganglionii limfatici retroperitoneali este mai mic 1%). Stadiile IB i IIA Selectarea metodei tratamentului (chirurgical + radiant postoperator, fie radiant de sinestttor, fie radiant preoperator + chirurgical) pentru stadiile IB, IIA depinde de starea general a pacientului i de caracteristicile leziunilor tumorale (decizia se ia prin consiliu multidisciplinar: medicul ginecolog-oncologchirurg, medic oncolog-radiolog i medic oncolog-chimioterapeut). Varianta 1. Etapa I terapia radiant la distan preoperatorie iradierea spaiului parametral i a cailor de metastazare n doze sumare pn la pn la 44 Gy n punctul B i TRI pn la 42 Gy n punctul A. Etapa II tratament chirurgical ** n caz de pronostic nefavorabil (histolgia: adenocarcinom slab-difereniat, seross papilar i cu celule clare; dimensiunile tumorii primare > 4 cm). Varianta 2. Terapie radiant de sinestttoare Tratament radiant la distan 46 Gy cu blocuri centrale sau prin metoda box (4 cmpuri - 2 opuse AP+PA i 2 laterale) TRI tratament radiant intracavitar cu doze sumare 42 Gy n punctul A . Varianta 3 Etapa I tratament chirurgical Etapa II tratament radiant postoperator. Terapie la distan iradierea cilor de matesazare (ganglionilor limfatici retroperitoneali i spaiului parametral) n doze de 44 46 Gy asociat cu terapia intracavitar (TRI) iradierea bontului vaginului (de asemenea, potenialele ci de metastazare regional limfogen) pn la dozele sumare de 12-15 Gy. Stadiile IIB, III Tratament radiant de sinestttor sau tratament radiant concomitent cu monochimioterapie (cisplatin 30-40 mg/m2) conform deciziei consiliului muldisciplinar din: oncolog-radiolog i oncolog-chimioterapeut. Tratament radiant la distan pn la 44 46 Gy cu blocuri centrale sau prin metoda box (4 cmpuri - 2 opuse AP+PA i 2 laterale), n timpul terapiei externe, o dat pe sptmn perfuzie de cisplatin 3040g/m2. TRI (brachiterapia) dozele sumare 42 49-50 Gy n punctul A. n cazul utilizrii metodei concomitente cu monochimitoerapie, brahiterapia se aplic dup finisarea terapiei externe. Dozele sumare n punctul A 28 Gy (doza fracie 7 Gy) sau 35 Gy (doza fracie 5 Gy), doza sumar 24 Gy (doza fracie n p. A 8 Gy). Stadiul IVA i recidivele Individualizat: Radioterapie extern paleativ Polichimioterapie

C.2.12.5. Reacii postradiante20

Caseta 21. Reacii postradiante acuteSindromul gastrointestinal acut include:Diaree, meteorism, discomfort rectal, in cazuri rare hemoragie din rect, provocate de intrerocolit. Diarea i meteorism pot fi controlate cu Loperamid (Imodium). Proctitele i discomfortul rectal pot fi atenuate cu supozitorii antiinflamatorii ce au n componen benzilbenzuat, oxid de zinc (Anuzol, Medicone), unele supozitorii conin cortizon, clisme mici cu ulei. Dieta ce nu conine grasime, i excluderea produselor picante i reducerea consumului de produse ce conin fibre (ex. legume i fructe proaspete) care duce la micorarea sindromului gastrointestinal.

Simptomele genitourinare:Cistitele, uretritele se manifest prin apariia simptoamelor disurice, miciuni frecvente ce se atenueaz cu preparate antispastice, uroantiseptice. Cantitatea de lichid folosit 2000 -2500 ml. Factorul bacterian se determin prin cercetarea bacteriologic a urinei i determinarea autobioticogramei.

Reacii cutanee:Eritema dermatit uscat i umed.- Este necesar igiena general i deasemenea prelucrri oleioase a tegumentelor cu utilizarea lanolinei. n cazuri mai avansate se utilizeaz unguente de prednizolon, unguent de zinc, liniment.

Epitelitele vaginale postradiante:Pentru epitelizare rapid se utilizeaz splturi zilnice locale, sau de 3 ori pe sptmn cu substane antibacteriene. Procedurile de splare continu pn la epitelizare complet.

C.2.12.6. Reacii postradiante tardiveCaseta 22. Complicaii postradiante tardiveFrecvena complicaiileor postradiante tardive (dup datele internaionale i Institutului Oncologic al Republicii Moldova) . Cistite i rectite de la 3% pn la 5% n stadiile I i IIA, 10-15% n stadiile IIB- III Fisturile rectovaginale i vezicovaginale de la 1% pn la 2%. Afectarea sistemului gastrointestinal, de obicei, apare pe parcursul primilor 2 ani dup tratamentul radiant. Complicaiile din partea tractului urinar apar mai frecvent la 3-4 ani dup tratamentul radiant. Conform datelor mondiale riscul apariiei hematuriei se observ n 1,4% la 10 ani i 2,3% la 20 ani dup tratament radiant. Cistoscopia este indicat, n cazul prezenei acuzelor, cu scopul de evacuare a coninutului vezicii urinare, irigare a vezicii urinare i, la necesitate, pentru coagularea vaselor sngernde.

C.2.13.1. Chimioterapia. Principiile de selectare a remediilor chimioterapiceCaseta 23. Principiile selectrii schemelor chimioterapice:Ifosfamid 1500mg/m2 i.v. + Uromitexan 1500mg/m2 i.v. 1-5zi fiecare 3 sptmni Irinotecan 250-300mg/m2 i.v. fiecare 3 sptmni Vinorelbine 30mg/m2 i.v. 1, 8 zi fiecare 3 sptmni Topotecan 1,5mg/m2 i.v. 1-5 zi fiecare 3 sptmni Docetaxel 100mg/m2 i.v. 1 zi fiecare 3 sptmni CF: Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1zi 5Fluoruracil 1000mg/m2 i.v. perfuzie continu 1-5zi fiecare 3-4 sptmni CI: Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1zi Ifosfamid 5000mg/m2 i.v. + Uromitexan 5000mg/m2 i.v. 1zi fiecare 3 sptmni BIC: Bleomicin 15mg/m2 i.v. 1zi

1. Chimioterapia cancerului cervical recidivant i metastatic

21

Cisplatin 50mg/m2 i.v. 1zi Ifosfamid 1000mg/m2 i.v. + Uromitexan 1000mg/m2 i.v. 1-5zi fiecare 3 sptmni PC: Paclitaxel 135mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 75mg/m2 i.v. 2zi fiecare 3 sptmni PIC: Paclitaxel 135mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 75mg/m2 i.v.2zi Ifosfamid 5000mg/m2 i.v. + Uromitexan 5000mg/m2 i.v. 2zi fiecare 3 sptmni PVB: Vinblastin 6mg/m2 i.v. 1, 2zi Bleomicin 15mg/m2 i.v. 1-5zi Cisplatin 100mg/m2 i.v. 5zi fiecare 3 sptmni CAP: Ciclofosfan 600mg/m2 i.v. 1zi Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1zi fiecare 3 sptmni MAP: Metotrexat 40mg/m2 i.v. 1zi Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 50mg/m2 i.v. 1zi fiecare 3 sptmni

2. Chimioterapia neoadjuvant: pot fi recomandate cicluri chimioterapie conform schemelor CF, CI, BIC, PC, PIC. 3. Chimioterapia adjuvant: n prezena factorilor de risc pot fi considerate schemele CF, CI, BIC, PC.

C.2.13.2. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostaticeCaseta 24. Particulariti de administrare ale unor medicamente citostaticeCisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Paclitaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 20mg i.m. cu 12 ore i 6 ore, apoi dimedrol 1%-5ml i.v., ranitidin 150mg p.o. cu o or prealabil; de asemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) . Docetaxel se va administra dup premedicare: dexametazon 8mg i.m. cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3). Topotecan - se va administra n 250ml ser fiziologic de clorur de natriu timp de 30min. cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Vinorelbine - se va administra n ser fiziologic de clorur de natriu timp de 10min. cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi.

C.2.13.3. Evaluarea eficienei tratamentului anticancerosCaseta 25. Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros Metodele de evaluare: subiective, fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, radionucleide, biochimice. Criteriile de evaluare: Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie).

22

C.2.13.4. Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros

23

Caseta 26. Evaluarea toxicitii tratamentului anticancerosSe va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn), analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament), analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie de necesitate.

C.2.13.5. Contraindicaii generale pentru tratamentul specificCaseta 27. Contraindicaii generale pentru tratamentul specificLipsa verificrii morfologice a maladiei Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific din cauza prezenei patologiilor concomitente pronunate (decompensate) Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

C.2.13.6. Aspecte tactice ale tratamentului medicamentosCaseta 28. Aspecte tactice ale tratamentului medicamentos:n boala recidivant i metastatic iniial vor fi evaluate cel puin 2-3 cicluri de tratament polichimioterapic cu includerea compuilor de platin. Tratamentul medical va fi ntrerupt dup primul ciclu numai n caz de apariie a simptoamelor evidente de avansare a maladiei. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 6 cicluri. Tratamentul de meninere (consolidare) dup 6 cicluri chimioterapie nu va fi recomandat. n caz de avansare a procesului dup aplicarea preparatelor de linia I de tratament, n prezena indicaiilor respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III. n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, programul tratamentului va fi modificat.

C.2.14. Evoluie i PronosticCaseta 29. Evoluie i PronosticEvoloia i pronosticul cancerului cervical depind n primul rnd de stadiul apreciat n momentul depistrii patologiei maligne. Pe parcursul ultimilor 30 ani mortalitatea prin cancer cervical a sczut semnificativ. n general, circa 71% paciente cu cancer cervical invaziv suparvieuiesc 5 ani i mai mult. Aproximativ jumtate din cazurile de cancer cervical se depisteaz n Stadiul I (local). Circa 35% cazuri snt diagnosticate la momentul n care cancerul are o rspndire ctre esuturile adiacente sau ganglionii limfatici Stadiile I, II (regional) i n 10% cazuri cancerul are o extindere la distan Stadiul IV (metastatic). Ratele supravieuirii la 5 ani alctuiesc: I 80-90% II 50-65% III 25-35% IV 0-15% Circa 80% din recurene apar n primii 2 ani dup stabilirea diagnosticului. Factorii adveri de pronostic snt: implicarea n proces a ganglionilor limfatici, invazie cervical stromal adnc, diametru i volum mare al tumorii, extindere parametral marcat, tip histologic scuamos nedifereniat sau non-scuamos.

24

C.2.15. Supravegherea pacientelor

Caseta 30. Supravegherea pacientelorSupravegherea pacientelor tratate va fi efectuat n funcie de nivelul de invazie: Afeciune cervical Primul an Dup 2-3 ani Ulterior Neoplazie intraepitelial cervical (CIN), St 0 odat la 3 luni odat la 6 luni anual Anamnez, examen ginecologic, colposcopie, citologie. La necesitate,CT i/sau MRI. ! De menionat, pacientele supuse unui tratament prin conizare pentru un CIN au un risc de 5 ori mai mare de a se mbolnvi de un cancer cervical invaziv n urmtorii 10 ani ***** Afeciune cervical Primul an Dup 2-3 ani Ulterior Stadiile incipiente ale cancerului cervical odat la 3 luni odat la 6 luni anual (IA1 i IA2) Anamnez, examen ginecologic, colposcopie, citologie. La necesitate,CT i/sau MRI.. ! De menionat, pacientele supuse unui tratament prin conizare pentru IA1 i IA2 n 0,5-6% cazuri pot dezvolta o recidiv. ***** Afeciune cervical Primul an Dup 2-3 ani Ulterior Stadiile cancerului cervical IB1-IVB Anamnez, examen ginecologic, odat la 3 luni odat la 6 luni anual colposcopie, citologie. La necesitate,CT i/sau MRI. Alte metode de diagnostic (CEA, CA 125, cercetrile statutului imun) nu snt recomandabile. *****

25

ANEXA 1 *Clasificarea reaciilor postradiante acute i tardive dup grad. RTOG (Radiation Therapy Oncology Group). RTOG/EORTC Organe critice Pielea 0 GRADUL 1 GRADUL 2 GRADUL 3 GRADUL 4

Nu

Atrofie superficial, schimbarea pigmetaiei, cderea parului nensemnat Induraie superficial (fibroz), pierderea grsimilor subcutanate Atrofie slab, i uscciune

Zone de atrofie, telangioectazie moderat, caderea prului totalmente.

Atrofie pronunat, telangioectazie pronunat.

Ulceraie

esuturi subcutanate moi

Nu

Fibroz moderat, dar asimptomatic, arii de scleroz superficial;

Induraie sever i reducerea a esuturilor subcutanate

Necroz

Membranele Mucoase

Nu

Atrofie moderat i telangioectazie; reducerea mucusului

Atrofie pronuntat cu uscaciune complet; telangioectazie sever Obstrucie sau sngerri, care necesit intervenii chirurgicale

Ulceraie

Intestinul gros/subire

Nu

Diaree uoar; crampe uoare; golirea intestinului de 5 ori pe zi; actul de golire facil, sngerri rectale unice Uoar atrofie epitelial; telangioectazie minor (hematurie microscopic)

Colici i diaree moderat; golirea intestinului > de 5 ori pe zi; secreie excesiv a mucusului rectal sau sngerare intermitent

Necroz/ Perforaie, fistul

Vezica Urinar

Nu

Frecven moderat de disurie; telangioectazie generalizate; hematurie intermitent macroscopic

Frecven sporit i dizurie sever; telangioectazie generalizat(adesea cu peteii); hematurii frecvente; reducerea capacitii vezicii urinare (

Embed Size (px)
Recommended