Psihologia Sanatatii Si Sanatate Publica

7/23/2019 Psihologia Sanatatii Si Sanatate Publica

http://slidepdf.com/reader/full/psihologia-sanatatii-si-sanatate-publica 1/39

UNIVERSITATEA BABES BOLYAI CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE SOCIOLOGIE SI ASISTENTA SOCIALA

SECTIA DE ASISTENTA SOCIALA

INVATAMANT LA DISTANTA

ANUL IV, SEMESTRUL I

SUPORT DE CURS

PSIHOSOCIOLOGIA SANATATII SI

SANATATE PUBLICA

CLUJ-NAPOCA,

2003



Preze!"re" #eer"$" " %&r'&$&(

PSIHOSOCIOLOGIA SANATATII SI SANATATE PUBLICA

S%)*&$ %&r'&$&( este acela e a oferi studentilor o perspectiva coerenta si specificaasupra sanatatii publice si a dimensiunii psihosociale a sanatatii si bolii, privita prin prisma

practicii de asistenta sociala, prezentandu-se astfel principalele modele de interventie aleasistentei sociale in domeniul sanatatii si bolii.

In acest sens se vor:- preciza conceptele de baza;

- prezenta paradigmele active in cercetare si interventie;

- explifica prin studii de caz;- contura principalele activitati si modele de interventie ale asistentei sociale.

T(*&$ %&r'&$&( : obligatoriu

D&r"!" %&r'&$&(+ un semestru

Pr)#r"" ""$(!(%", %&*r('&$:

U(!"!e" e %&r' r. /+ Obiectul si problematica disciplinei Psihosociologia

sanatatii si Sanatate publica

1.1.Principalele arii tematice

1 1.2.. epere istorice

1.!.Principalele paradigme active in cercetare si interventie1." #ipuri de activitati si modele de interventie in asistenta sociala pe domeniulsanatatii si bolii

U(!"!e" e %&r' r. 2+Sanatatea si boala in perspectiva istorica si transdisciplinara

2.1. $onceptele de sanatate si boala2.2. %odele ale sanatatii si bolii

2.! &omatic si psihic in definirea bolii

2.". 'oala ca si construct social si profesional

U(!"!e" e %&r' r. 3+ Stilul de viata si sanatatea

!.1. %od de viata si stil de viata

!.2. $alitatea vietii si sanatatea. $alitatea subiectiva a vietii si calitatea relatiilor interpersonale in contextul maladiei

!.!. &uportul social si sanatatea!.". $omportament cu risc pentru sanatate si comportament prosanogen

U(!"!e" e %&r' r. + Civilizatie si sanatate

".1. elatiile complexe dintre civilizatie si sanatate

".2. $aracteristici de fond ale civilizatiei contemporane care influenteaza starea desanatate a populatiei

2



".!. 'olile civilizatiei contemporane si bolile sociale"." (I)*&I+ problema sociomedicala globala a civilizatiei contemporane

U(!"!e" e %&r' r. 1+ Stress, sanatate si boala

.1. Precizarea conceptelor .2. %odele teoretice asupra stressului si mecanismelor sale

U(!"!e" e %&r' r. + Sanatate publica si demografie

/.1. #ranzitia morbiditatii in societatea moderna in legaturile ei cu tranzitiademografica in societatea moderna

/.2. %asurarea si analiza principalelor dimensiuni ale sanatatii publice; principaleleconcepte

/.!. &tarea de sanatate a populatiei omaniei in context international

U(!"!e" e %&r' r. + Sisteme institutionale de ingrijire a sanatatii in lumeacontemporana

0.1. &istemul institutiilor de ingriire a sanatatii

0.2. &pitalul ca organizatie sociala; evolutia si transfomarea sa0.!. sigurarile de sanatate; evolutia si situatia actuala a functionalitatii sistemului de

asigurari sociale de sanatate in omania0.". Perspective in evolutia sistemului institutional al ingriirilor de sanatate

U(!"!e" e %&r' r. 4+ Comportamentul bolnavului

.1. olul si statusul de bolnav.2. (ospitalismul

.!. elatia medic bolnav ca relatie sociala specifica

.". %odele de relatie terapeutica si tipologia ingriirilor de sanatate.. &tigmatizarea in contextul maladiei

./. )iata clandestina a spitalelor

U(!"!e" e %&r' r. 5+ Programe transdisciplinare complexe in domeniul ingrijirilor

de sanatate

3.1. Programul (ospice $are; specificul ingriirilor paleative3.2. Programul (ome $are

3.!. 4rupuri terapeutice si de suport mutual*autoautorare

3.". $omunitatile terapeutice3.. Programul $ommunit5 $are; ingriirile comunitare

U(!"!e" e %&r' r. /0+ Sanatatea si bioetica

16.1. Principalele probleme de bioetica in contemporaneitate16.2. 7uthanasia

16.! %amele de substitutie. 8ecundatia in vitro

16." #ransplantul de organe si tesuturi

!



U(!"!e" e %&r' r.//+ Promovarea sociala a sanatatii, prevenirea imbolnavirilor si

educatia pentru sanatate

11.1. eprezentarea sociala si atitudinea sociala fata de boala

11.2. $ultura medicala sociala11.!. Problematica sanatatii si bolii la omul sanatos

11.". Prevenirea imbolnavirilor si promovarea sociala a sanatatii11. 7ducatia pentru sanatate: principii, modele, miloace

B(6$()#r"7(" e 6"z" re%)""!" '!&e!($)r

E8"$&"re +

- 1*! examen final scris pe baza suportului de curs 9i a ntlnirilor de curs 9i

tutoriale ;

1. 'aban, driana, Stress si personalitate, $lu-<apoca, 7ditura Presa =niversitara$lueana, 133

2. 'ocsan, Ioan &telian, >ed.? Asistenta primara a starii de sanatate, $lu-<apoca,133/!. $osman, +oina, Sinuciderea, $lu-<apoca, 7ditura

isoprint, 1333

".7nachescu, +an , %arcu, %.4r. Sanatate publica si management sanitar, 'ucuresti,7d. lternative, 133"

. 4offman, 7rving, Asylums !ssay on the social situation of "ental Patients and Other

#nmates, $hicago, ldrine Publishing $ompan5, 13/1

/. Iamandescu, Ioan 'radu, Psihologia medicala, 'ucuresti, Infomedica, 1330

0.@upu, I.,Aanc I, Sociologie medicala , $eorie si aplicatii, Iasi, 7ditura Polirom 1333. "anual de !ducatie pentru Santate, 8undatia &oros-Programul de 7ducatie pentru

&anatate, $lu-<apoca, +esign and Print Idea, f.a.3. %uresan Petru, "anual de statistica sanitara, %ucuresti, 7ditura %edicala, 131

16. adulescu, &orin, Sociologia sanatatii si a bolii, 'ucuresti, 7d. <emira, 2662

11. ebach, (oBardC'ruhm, Dohn >eds.?, Clinical Sociology, (andbooE of $linicalsociolog5, Plenum Press, <eB ForE, @ondon, 1331

12. Sanatatea publica $raditie si continuitate >colectiv?, 'ucuresti, ..&.P.&.%., 13311!. &ontag &usan, %oala ca metafora, $lu-<apoca, +acia 133,

1". &heldon $., @eonard &. >eds.?, Social Support and &ealt, San 'iego, <.F. cademic

Press, Incorporaded, 131. #a5lor , 8ord D. >eds?, Social (or) and &ealth Care, @ondon, Dessica Gingsle5

Publishers, 1331

- 2*! proiect de cercetare 9i intervenHie social sau referat 9tiinHific pe o tematic la

liber alegere din substanHa disciplinei J obligatoriu , de predat cu o sptmn nainte desusHinerea examenului scris.

"



U(!"!e" e %&r' r. /+ Obiectul si problematica disciplinei

Psihosociologia Sanatatii si Sanatate Publica

O6(e%!(8e '*e%(7(%e+

- cunoasterea tematicii disciplinei- intelegerea evolutiei istorice a disciplinei

- cunoasterea principalelor paradigme active in cercetarea stiintifica si in interventie- cunoasterea principalelor aliniamente ale practicii de asistenta sociala in domeniul

sanatatii si bolii

C&8(!e %9e(e+ psihosociologia sanatatii, sanatate publica, paradigme active in psihosociologia sanatatii si sanatate publica, asistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii

/./. Pr(%(*"$e$e "r(( !e"!(%e

Psihosociologia sanatatii este o disciplina care se contureaza in spatiul de interactiunedintre pshihologia sanatatii si sociologia medicala.

In aceasta perspectiva preocuparile maore ale acestei discipline vizeaza:

- intelegerea sanatatii si bolii in perspectica istorica si transdisciplinara; precizarearaportului dintre modelul biomedical si modelul bio-psiho-socio-spiritual al sanatatii si bolii;

- relatiile dintre sanatate pe de o parte, modul de viata, calitatea vietii, stilul de viata, pede alta parte;

- sanatatea si boala ca si constructe sociale si profesionale;

- relatiile dintre civilizatie si sanatate; bolile sociale si bolile de civilizatie;- patternurile sociale ale bolii;

- rolul factorilor psihosociali in etiologia bolilor;- comportamentul bolnavului, rol statusul de bolnav, hospitalismul, stigmatizarea, modele

de relatie terapeutica;

- modele de interventie complexa in domeniul ingriirilor de sanatate;- educatia pentru sanatate si promovarea sociala a sanatatii.

&anatatea publica s-a conturat ca disciplina autonoma incepand cu sec. al KIK-lea,centrandu-si preocuparile pe teme precum:

- masurarea si analiza starii de sanatate la nivelul comunitatilor si a societatilor ;- studiul influentei factorilor socio-economici asupra starii de sanatate a populatiei;

- estimarea nevoilor de servicii de ingriire a sanatatii;- cercetarea sistemului institutional al ingriirilor de sanatate;

- studiul metodelor de evaluare a performantei activitatii in institutiile de ingriire a

sanatatii;- asigurarile de sanatate, politica sanatatii, promovarea sanatatii;

- organizarea sistemelor de sanatate;- planificarea si organizarea sistemelor de sanatate .

>@upu, Aanc, 1333?.



/.2. Re*ere ('!)r(%e

&anatatea publica s-a conturat si s-a dezvoltat ca disciplina autonoma incepand cu sec.

al KIK - lea, mai precis cu sfarsitul sec. al KIK - lea. ceasta evolutie a fost posibila caurmare, pe de o parte, a progreselor pe care medicina ca stiinta le-a realizat, pe de alta parte, a

constientizarii din ce in ce mai clare a faptului ca sanatatea si boala nu este doar o problema

de biologie umana ci si o importanta problema sociala. In acest sens in perioada de inceput adisciplinei &anatate Publica, s-a realizat un prim pas in sensul fixarii interesului nu doar pe

latura curativa ci si pe latura preventiva in materie de sanatate si boala. =lterior disciplina s-adezvoltat de o maniera spectaculoasa, mai ales in tarile occidentului, pe masura ce

dimensiunea comunitara si sociala a sanatatii a fost tot mai bine inteleasa.

Pshihosociologia sanatatii, conturata cum spuneam in spatiul de interactiune dintre

pshihologia sanatatii si sociologia medicala, s-a dezvoltat de o maniera specifica si in moddecisiv incepand cu umatatea sec. KK. 7a este o disciplina hibrida care pune impreuna

perspectivele stiintelor socioumane cu cele ale stiintelor biologice in intelegerea si abordarea

sanatatii si bolii.

stazi pshihosociologia sanatatii si sanatatea publica sunt bine reprezentate in arealuldisciplinelor care abordeaza, in planul cercetarii si al interventiei, problematica sanatatii si

bolii si se afla intr-o dezvoltare pe alocuri debordanta.Iata citeva dintre evolutiile care au facut posibile aceste dezvoltari:

- constientizarea tot mai clara a limitelor modelului traditional biomedical in

intelegerea si abordarea terapeutica a bolilor in favoarea unui model complex biopsihosocial;- modificarea semnificativa a tabloului morbiditatii si mortalitatii la nivelul sanatatii

publice indeosebi in a doua umatate a sec. KK; astazi, conform estimarilor de specialitate, insocietatile dezvoltate indeosebi, 6 L din cauzele de morbiditate si mortalitate se datoreaza

unor factori care pot fi preveniti, care actioneaza in contextul stilului de viata, si doar 2 L

dintre cauze tin de factori de ordin biologic, 1 L de factorii de mediu si 16 L de performantasistemului medical.> Mrganizatia %ondiala a &anatatii >M%&?, 133!?;

- cresterea ponderii costurilor pentru asigurarea sanatatii si tratamentul bolilor,determinata pe de o parte de complexificarea ingriirilor de sanatate, pe de alta parte de

procesul de imbatranire a populatiei;

- cresterea de interes acordata nu doar laturii curative ci si laturilor preventivea si paleativa a bolii.

1.!. Ce$e "( (*)r!"!e *"r"(#e "%!(8e ( )e(&$ *'9(9)$)#(e( '""!"!(( '(

'""!"!(( *&6$(%e sunt:

a? paradigme de sorginte sociologica:

- paradigma structuralist-functionalista, legata initial de numele lui #alcott Parsons, cel care a

formulat ideea ca boala reprezinta o forma de devianta legitima , acceptata de societate iar rolul de bolnav este un rol social institutionalizat;

- paradigma conflictului social care se aseaza pe idea inegalitatii accesului la serviciile

medicale si pe contradictia dintre orientarea spre profit a medicilor si scopurile umaniste ale profesiei lor;

/



- paradigma interactionalismului simbolic care subliniaza ideea ca sanatatea si boala suntconstructe sociale, care se contureaza in functie de semnificatiile acordate de indivizi sanatatii

si bolii, respectiv ca normalul si patologicul sunt relative, respectiv ca boala apare*esterepezentata si ca un produs al mecanismelor de etichetare;

- paradigma antipsihiatriei care argumenteaza ideea ca boala psihica nu este decat un rol

social, pe care sunt constransi indivizii care nu se supun presiunilor conformismului social sa-l adopte;

- paradigma dezvoltarii comunitare care accentueaza pe rolul suportului social, privit incontextul grupului de apartenenta;

- paradigma ecologica >sistemic-ecologica? ce priveste sanatatea si boala la nivel individual,

dar si la nivel de grup, de comunitate, de societate, de mediu fizic*natural, de univers.

b? paradigme de sorginte psihologica:

- paradigma cognitivista, care argumenteaza asupra rolului ucat de factorii cognitivi in

sanatate si boala;

- paradigma comportamentalista, care accentueaza asupra rolului ucat de comportament ince priveste sanatatea si boala ;- paradigma psihosomatica*psihofiziologica: interactiunea psihic somatic;

- paradigma dezvoltarii umane : rolul etapelor vietii in sanatate si boala.

In ceea ce priveste abordarile active in interventie, in campul sanatatii si bolii, de

precizat ca acestea se diferentiaza in functie de centrarea pe individ, pe familie, pe grup desuport, pe comunitate, respectiv functie de centrarea pe sarcina, centrarea pe client, centrarea

pe terapeut.

/.. T(*&r( e "%!(8(!"!( '( )e$e e (!er8e!(e ( "'('!e!" ')%("$" *e )e(&$ '""!"!((

'( 6)$((

Psihosociologia sanatatii si &anatatea publica fundamenteaza la nivel stiintific

interventia specifica asistentei sociale in domeniul sanatatii si bolii. #rebuie precizat caasistenta sociala in acest domeniu isi gaseste locul si se contureaza in contextul recunoasterii

determinismului complex biopsihosocial a sanatatii si bolii, a abordarii holistice a persoaneisanatoase*bolnave respectiv a abordarii ecologice a sanatatii si bolii, astfel ca in multe situatii

asistentul social isi promoveaza interventia in cadrul unor echipe complexe, alaturi de medic,

psiholog, planificator de sanatate. Interventia specifica asistentei sociale focalizeaza pedimensiunea psihosociala a sanatatii si a bolii, vazuta la nivelul individului, a familiei , a

grupului de suport, a comunitatii.ctivitatile specifice asistentei sociale in sfera sanatatii si bolii pot fi departaate pe

urmatoarele nivele:

a? sistenta sociala in sfera sanatatii si bolii la nivel comunitar.

@a acest nivel se realizeaza identificarea problemelor sociomedicale, individuale dar si comunitare si se realizeaza capacitarea serviciilor de asistenta sociala specializata, de la caz

la caz. #otodata la acest nivel sunt puse in rol, in echipe complexe, programele de preventie

a imbolnavirilor prin masuri de educatie pentru sanatate si identificarea precoce aimbolnavirilor > prin screening?. poi, programe de promovare a sanatatii prin masuri de

responsabilizare a comunitatii dar si prin derularea unor actiuni de lobb5 pe langa factorii de

decizie in materie de politici de sanatate.

0



b? sistenta sociala in spitaleIn sistemele de asistenta sociala dezvoltate in lumea contemporana, exista o

specializare a asistentilor sociali pe cele trei momente ale traseului de bolnav internat,anume: momentul internarii, faza de spitalizare si momentul externarii.

Pentru momentul internarii, responsabilitatile, activitatile pe care le asuma asistentul

social vizeaza determinarea situatiei socio-medicale a bolnavului, printr-o ancheta psihosociala complexa, care lamureste statutul acestuia in raport cu sistemul de asigurari si

posibilitatea internarii ca atare, precum si multitudinea de premise de ordin psihosocial alesituatiei de bolnav care sunt utile in procesul terapeutic.

Pe perioada internarii, asistentii sociali specializati asuma, la baza, ansamblul de

interventii care sunt menite sa asigure un climat psihosocial optimal. poi, realizeazaconsiliere individuala si de grup, conduc grupuri de suport, grupuri terapeutice, grupuri de

dezvoltare personala, negociaza in numele clientului si reprezinta interesele acestuia cand estenevoie. M parte dintre aceste activitati sunt partaate de o maniera specifica cu psihologul.

In fine, pentru momentul*faza de externare, asistentii sociali specializati asuma

determinarea elementelor de ordin psihosocial care intervin in evolutia bolnavului, ulterioara

externarii, si interventia primara in raport cu acestea. &e are in vedere aici asigurarea acelor conditii socio-medicale care sa faciliteze vindecarea, respectiv recuperarea, pe mai departesi sa nu mineze progresele dea realizate . ceste elemente sunt identificate in raport cu

situatia familiala >materiala si psihosociala? a pacientului, cu disponibilitatea si

accesibilitatea serviciilor de ingriire a sanatatii in comunitatea in care va reveni bolnavul.sistentul social este cel care daca este nevoie ghideaza pacientul spre institutia postcura,

respectiv spre institutia de recuperare necesara.+e precizat ca in marile spitale occidentale, atat la internare cat si la externare, pe

documentele aferente este obligatorie, alaturi de semnatura medicului, semnatura asistentului

social.

c? sistenta sociala in contextul unor programe speciale pe domeniul sanatatii si bolii.7xemple: Programul (ospice $are, Programul (ome $are, Programele +a5 $enter

focalizate pe grupuri terapeutice, Programul $ommunit5 $are.

Programul (ospice $are, dezvoltat initial in %area 'ritanie, este astazi larg raspandit

la nivel international. 8ocalizat in primul rand pe ingriirea bolnavilor incurabili aflati in fazaterminala >cancer, &I+, s.a.?, programul (ospice $are se particularizeaza printr-o abordare

de fond de tip holistic. stfel bolnavul este luat in ingriire in toate sferele vietii sale >la

domiciliu, in spital, in grupul de apartenenta si in comunitate? si in toate palierele definitorii pentru el ca persoana bolnava >ingriire propriu-zis medicala, ingriire*suport psihologic,

ingriire*suport social, ingriire*suport instrumental*material, eventual si consiliere uridica*reprezentarea intereselor?. ezultatele obtinute prin ingriirea de tip (ospice $are

sunt absolut remarcabile, aceasta abordare fiind considerata astazi a fi una dintre cele mai

performante pentru bolnavii terminali, unde evident, accentul cade pe ingriirea paleativa.+e precizat ca modelul (ospice $are, respectiv principiile care stau la baza lui, sunt

transferate astazi si in programe de ingriire care se adreseaza altor categorii de bolnavi decit bolnavii terminali.

Programul (ome $are este astazi larg raspandit in lume. Implementarea unui astfel de

program presupune interventia intr-o echipa complexa in care alaturi de asistenti sociali segasesc asistente medicale, psihologi, s.a. Ideea de baza este aceea a furnizarii la domiciliu a

serviciilor de ingriire medicala si psihosociala. M asemenea abordare reduce costurile

aferente spitalizarii, acolo unde aceasta poate fi inlocuita cu ingriirea la domiciliu, si, in plus,in destule cazuri, permite asigurarea unui climat psihosocial mai bun la domiciu, in familie.



&erviciul furnizat presupune asistenta*ingriire medicala propriu-zisa, inclusiv in sfera igienei personale in cazul bolnavilor cu autonomie redusa, consiliere si suport afectiv, consiliere si

suport social, inclusiv suport de tip instrumental si de relationare, precum si mese ladomiciliu, unde este nevoie.

Programele de tip +a5 $enter focalizate pe grupuri terapeutice, grupuri de suport

mutual, grupuri de dezvoltare personala, s.a., sunt astazi deosebit de larg raspandite in toatalumea, mai ales in cea occidentala. 7le se adreseaza multor categorii de bolnavi, de exemplu

celor cu probleme in sfera sanatatii mentale, celor cu probleme in sfera comportamentelor adictive, celor cu probleme de sanatate care impun diminuarea autonomiei*participarii

sociale, respectiv presupun un anume nivel de stigmatizare sociala. Mrganizarea si derularea

activitatilor intr-un astfel de centru de zi pentru persoane cu probleme de sanatate este deresortul, in primul rand, a asistentilor sociali si psihologilor. mpla raspandire a acestui tip de

programe se datoreaza rezultatelor realmente deosebite obtinute, comparativ cu abordariletraditionale strict medicale >vezi spre exemplu performantele obtinute in recuperarea

persoanelor cu comportament adictiv?.

Programul $ommunit5 $are este de asemenea unul dintre programele prestigioase, in

baza rezultatelor obtinute, dezvoltat si furnizat pentru varstnici, dar nu numai. =n program detip $ommunit5 $are presupune un pachet de / tipuri de servicii :- servicii de baza, care includ consiliere individuala si familiala , servicii medicale curente,

sevicii de locuire si loisir ;

- servicii de preventie care vizeaza prevenirea, in cazul varstinicilor, a deteriorarii functiilor somatice, psihice si sociale, prin interventii inainte de eventualele momente critice, in toate

cele ! domenii mentionate anterior;- servicii de adaptare si de integrare, care urmaresc dezvoltarea miloacelor care-i permit

bolnavului cu autonomie diminuata sa-si fructifice potentialul intr-un mod dezirabil, si pe cat

posibil optimal, si sa se adapteze noilor sale roluri in cadrul familiei si a comunitatii >serviciimateriale si financiare, servicii recreative , asumarea unor roluri active, grupuri de suport

mutual?;- servicii de spriin, care au drept scop sa aute persoanele in cauza sa ramana in mediul

familial si sa-si mentina nealterate conditiile de viata > autor de intretretinere menaera, mese

servite la domiciliu, escorte si vizite amicale?;- servicii de ingriiri institutionale, care vizeaza prevenirea riscurilor inerente unei vieti

solitare si incapacitatii de a duce o viata independenta, datorita diminuarii autonomiei personale >servicii de ingriire zilnica, autor financiar pentru locuinta, servicii de urgenta,

s.a.?;

- servicii de protectie, care au drept scop protearea drepturilor civile ale persoanelor dependente, protearea contra neglientei, abuzului sau exploatarii exercitate de rude, prieteni

sau alte persoane si asigurarea unui nivel de bunastare adecvat. > 'edard $., 130! apudadulescu &. 2662?

S&"r: In aceasta unitate de curs sunt prezentate sintetic tematica psihosociologiei sanatatii

si sanatatii publice si evolutia istorica ce a dus la actuala configuratie tematica a disciplinei.&unt enumerate si schitate principalele paradigme active in cercetarea stiintifica in aceasta

disciplina precum si o clasificare a abordarilor utilizate in interventie pe domeniul sanatatii si

bolii. &unt apoi schitate principalele campuri si modalitati de interventie a asistentei sociale indomeniul sanatatii si bolii.

E:er%(!(( '( "*$(%"!((

3



1. sistenta sociala in domeniul sanatatii si bolii este inca, in cea mai mare parte, un teritoriul profesional de cucerit in omania. Presupunem ca Institutul Mncologic isi propune sa

angaeze un asistent social si va prezentati la concurs. rgumentati utilitatea asistentuluisocial intr-o asemenea clinica, enumerand principalele atributii*activitati care ar trebui sa fie

surprinse in fisa postului.

U(!"!e" e %&r' 2+ Sanatatea si boala in perspectiva istorica si

transdisciplinara

O6(e%!(8e '*e%(7(%e:

- precizarea semnficatiei conceptelor de sanatate si boala in perspectiva istorica sitransdisciplinara;

- specificarea modelelor active actualmente ale sanatatii si bolii;

- explicitarea continuturilor dimensiunii psihosociale ale sanatatii si bolii;- discutarea raporturilor normal patologic, si somatic - psihic , in ce priveste boala;

- prezentarea perspectivei interactionalismului simbolic asupra bolii ca si construct social si profesional.

C&8(!e %9e(e : sanatate, boala, modelul biomedical, modelul complex biopsihosocial, normalsi patologic, somatic si psihic, boala ca si construct social.

2./. C)%e*!e$e e '""!"!e '( 6)"$"

%ulte sondae de opinie realizate pe aceasta tema au aratat ca, la nivelul simtuluicomun, sanatatea este reprezentata ca lipsa a bolii, ca puterea de a rezista in fata

amenintarilor la adresa sanatatii , ca posibilitate de a te bucura de viata, ca realizare de sines.a. &i la nivelul preofesionistilor, o vreme sanatatea a fost privita reductionist, ca absenta a

bolii >dar absenta bolii manifeste nu inseamna neaparat sanatate?, ca stare de normalitate in

raport cu care boala aparea ca stare patologica, anormala. #ermenul de normal in raport cu celde patologic are insa o excesiva conotatie morala si normativa ale carei disfunctii apar mai

ales acolo unde stigmatizarea sociala este vizibila. ctualmente insa, incepand cu umatatea

secolului trecut, s-a instituit treptat o intelegere complexa a sanatatii si bolii. stfel,Mrganizatia %ondiala a &anatatii >M%&? defineste sanatatea nu doar ca absenta a bolii sau

infirmitatii ci ca o conditie de bunastare completa in dimensiunile ei biologica, psihologica sisociala, respectiv ca intergritate anatomica si functionala, capacitate de confruntare cu

stressul fizic, biologic si psihosocial, capacitate de aparare impotriva imbolnavirilor si mortii premature, confort fizic, psihic, social si spiritual, stare de bine in ansamblul ei.

In aceasta perspectiva sanatatea si boala nu apar ca stari intrutotul distincte,

delimitarea intre sanatate si boala, nu este atat de ferma precum ar putea parea la o primavedere, sanatatea si boala apar mai degraba ca si extreme ale unui continuum pe o axa, pe care

la un pol avem sanatatea optima iar la celalalt pol disfunctia evidenta creata de boala, care sesfarseste in deces prematur.

16



+aca sanatatea, respectiv boala, sunt considerate in dimensiunile lor biologica, psihologica si sociala >socioprofesionala? atunci este de vazut care sunt continuturile acestor

dimensiuni ale sanatatii. >@upu, Aanc, 2661?.In general, prin dimensiunea biologica a sanatatatii se intelege buna functionare

somatica, buna capacitate a organismului de a pune in rol functiile fiziologice, aceasta

presupunand desigur si integritatea anatomica si functionalitatea biochimica.@a nivel psihologic sanatatea este privita ca acord intre comportamentul cotidian al

persoanei si valorile si atitudinile care ii fundamenteaza viata, respectiv ca integritatecongnitiva, emotionala si comportamentala a fiintei umane, ca stare subiectiva de bine

determinata de atitudinea pozitiva fata de viata si de asumarea controlului asupra vietii

proprii. +eseori este citat in acest context braham %asloB cu al sau model al personalitatiiautorealizate care include 1/ trasaturi, dintre care enumeram: orientarea realista in viata,

acceptarea relaxata de sine si de altul, interes social evident, simtul umorului, potentialcreator.

@a nivel social, socioprofesional, pe linia inaugurata de #. Parsons, sanatatea este

vazuta ca si capacitate individuala necesara pentru a uca rolurile sociale curente in viata

socioprofesionala. Pe langa roluri sunt avute in vedere si capacitatea de a intretine relatiilesociale functionale, de a promova aspiratii in raport cu viata sociala, de a evita sau a face fatastigmatizarii care poate afecta si starea de sanatate.

In ultima vreme celor ! dimensiuni ale sanatatii enumerate anterior le este adaugata

inca una, si anume dimensiunea spirituala, ce rezida in construirea unei conceptii asupravietii si a unui ideal de viata capabile sa puna omul in acord cu fiinta divina, cu valorile si

reperele ultime, cu $entrul existential.In acest cadru de intelegere a lucrurilor sanatatea nu mai apare doar ca un dat, ci ca o

cucerire permanenta care depinde in fond de tot ceea ce este si tot ceea ce face individul

>vezi in acest sens #eoria 'olii ca 'iografie a lui onald 4rossarth %aticeE?.In ce priveste conceptul de boala, boala, in acest cadru apare ca o realitate complexa

si care, in spatiul continuumului sanatate boala, apare multiplu ipostaziata, mergand de lasimpla disatisfactie in raport cu viata, prin diverse forme ale disfunctiei, pana la boala ca

atare, la sechelele disfunctionale succesive bolii si in extremis, la decesul datorat bolii.

+e adaugat, in completare la cele dea aratate, ca sanatatea si boala apar in acestcontext ca si concepte evaluative, conditionate sociocultural. 7le surprind conditionarea

socioculturala atit a reactiilor fata de boala, mai mult chiar, a simptomatologiei, inclusiv adurerii, cat si a valorii ce este acordata sanatatii, respectiv bolii ca fenomene sociale. 7ste

deseori prezentata in literatura de specialitate situatia legata de prezenta endemica a malariei

in secolul KIK la populatia de pe valea fluviului %ississippi care, ea insasi, nu consideramalaria ca fiind boala, mai mult, cei care nu erai bolnavi de malarie erau considerati a fi

anormali in acel cadru.

2.2. M)e$e "$e '""!"!(( '( 6)$((

In perioada moderna s-a produs o trecere de la modelul traditional, medical, alsanatatii si bolii la un model complex, bio-psiho-socio-spiritual, care este actualmente

acceptat.

%odelul biomedical era unul de sorginte pozitivista, excesiv biologizant, si care lua inconsiderare factorii de ordin psihic si social doar ca epifenomene, fara rol determinant in ceea

ce priveste sanatatea si boala. <oul model, cel complex bio-psiho-socio-spiritual, se edifica

pe baza intelegerii sanatatii si bolii atat in dimensiunea ei biologica cat si in dimensiuna psihologica, cea sociala si cea spirituala . cest model, cel care este acceptat astazi, s-a

11



conturat din ce in ce mai puternic in ultima umatate de secol ca reactie la cel biomedical,urmare a schimbarilor survenite in stiinta medicala ca atare, dar si a progreselor realizate de

psihologia sanatatii, sociologia medicala s.a.+e precizat ca in perioada istorica de dinaintea impunerii modelului reductionist,

biomedical, intelegerea complexa a sanatatii si bolii in dimensiunea ei biologica ,dar si in cele

psihologica, sociala si spirituala, era de la sine inteleasa, in contextele socioculturale propriimultor momente din epocile arhaica, antica, medievala, desigur insa ca la nivelul de intelegere

limitat propriu acelor vremi.ctualul model bio-psiho-socio-spiritual se caraterizeaza prin :

- atentia expresa acordata nu doar bolii ci si sanatatii;

- deplasarea accentului exclusiv de pe individ inspre comunitate in abordarea sanatatii si bolii;- luarea in atentie atat a laturii curative cat si a laturii preventive si paleative a bolii;

- intelegerea bolii si sanatatii in contextul multifactorial al stilului de viata si in legatura cucalitatea vietii;

- trecerea de la relatia pasiva medic bolnav, in care medicul este responsabil de tratarea

bolii, la relatia participavativa, cooperanta, in care personalul de ingriire impreuna cu

persoana in cauza, dar si cu comunitatea, are responsabilitatea;- abordarea concomitenta a laturii somatice si a laturii psihice a bolii;- integrarea dimensiunii spirituale >mai cuprinzatoare decat cea strict religioasa? in intelegerea

si abordarea problematicii sanatatii si bolii

In acest fel modelul complex bio-psiho-socio-spiritual a produs treptat modificari inclasificarea, in tipologia patologiei umane , astazi fiind acceptate noi incadrari precum boli de

civilizatie, boli de familie, tulburari comportamentale si altele, pe langa incadrariletraditionale.

2.3. S)"!(% '( *'(9(% ( e7((re" 6)$((

In mod traditional, somaticul si psihicul erau vazute si abordate separat in ce priveste

sanatatea si boala. +atorita acestui fapt, in clasificarea patologiei umane, cea mai generala

incadrare diferentia intre boli somatice in intelesul foarte general al termenului si boli psihice.Pe la umatatea secolului KK s-a impus viziunea psihosomatica asupra sanatatii si bolii care

intr-o prima faza acredita o noua departaare in patologia umana, cea care includea bolile psihosomatice. stazi viziunea psihanalitica s-a dezvoltat pana la nivelul unei

reconceptualizari novatoare a sanatatii si bolii, chiar daca termenul ca atare a ramas marcat

de legatura prea stransa cu psihanaliza pe care s-a bazat de la inceput .)iziunea psihosomatica aduce oricum o mutatie de fond si anume aceea ca somaticul

nu mai poate fi abordat separat de psihic si nici invers. In acest sens, este astazi acceptataideea ca orice boala somatica are concretizari in plan psihic si invers, cu diferite accente

desigur. stfel, si in ce priveste raportul somatic psihic acesta trebuieste vazut ca un

continuum pe o axa, in care cei doi termeni ai raportului contureaza extremele acestuicontinuum.

2.. B)"$" %" '( %)!r&%! ')%("$ '( *r)7e'()"$.

cesta intelegere a sanatatii si bolii constituie contributia pe care paradigmainteractionismului simbolic o aduce. Ideea de baza aici este aceea ca atat sanatatea cit si boala

reprezinta constructe sociale, rezultate ale interactiunilor dintre indivizi, a atitudinilor si

valorilor acordate de societate sanatatii si bolii. +esigur se recunoaste ca sanatatea si boalareprezinta o problema biologica, dar se adauga ca ele repezinta si o conventie culturala. In

12



acest fel este vizibila relativitatea normalului si a patologicului in perspectivainteractionismului simbolic.

M importanta aparte prezinta argumentatia despre boala ca produs al mecanismelor de etichetare, de stigmatizare, cu toate implicatiile acesteia, in ce priveste

acceptarea*excluderea sociala a unor intregi categorii de bolnavi, aceasta avand rasunet si in

contextul procesului terapeutic >vezi in acest sens contributiile lui 7rving 4offman?.

S&"r+ In aceasta unitate de curs sunt prezentate, desfasurat, conceptele de sanatate si boala,in continuturile lor actualmente acceptate, dar si in perspectiva evolutiei istorice. =n accent

particular se pune pe prezentarea dimensiunilor psihologica si sociala a sanatatii si bolii si pe

felul in care acestea se conuga cu dimensiunea biologica in conturarea modelului complex, bio-psiho-socio-spiritual al sanatatii si bolii. 7ste apoi argumentata noua viziunea asupra

raportului dintre somatic si psihic si este prezentata perspectiva interactionismului simbolicasupra sanatatii si bolii ca si constructe sociale.

E:er%(!(( '( "*$(%"!((+

1. 7xemplificati cele " componente ale sanatatii*bolii pe cazul (I)*&I+.

2. plicati paradigma interactionismului simbolic in descrierea nevrozei.

1!



U(!"!e" e %&r' r 3+ Stilul de viata si sanatatea

O6(e%!(8e '*e%(7(%e+

- conturarea intelegerii actuale a sanatatii si bolii, vazute ca rezultat a tot ceea ce este si tot

ceea ce face individul si comunitatea;

- precizarea conceptelor de mod de viata si stil de viata in legatura cu sanatatea ;- precizarea conceptului de calitatea vietii in acest cadru;

- argumentarea rolului pe care il oaca suportul social in sanatate si boala;- prezentarea conceptelor de comportament cu risc pentru sanatate, respectiv comportament

prosanogen.

C&8(!e %9e(e+ mod de viata , stil de viata, calitatea vietii, suportul social, comportament curisc pentru sanatate, comportament prosanogen.

naliza starilor de sanatate si boala in contextul stilurilor de viata este o intreprinderecare a capatat prestanta din ce in ce mai mare in ultimele decenii, pe masura ce s-a

constietizat tot mai clar ca tabloul morbiditatii umane s-a modificat semnificativ pe parcursulsecolului KK. @a inceputul secolului, bolile infectioase si parazitare reprezentau primele

cauze de deces, in ordinea ponderii: pneumonia, tuberculoza si gastroenterita. stazi primele

cauze de deces sunt reprezentate de bolile cardiovasculare, cancer si respectiv accidente.+esigur aceasta schimbare se datoreaza im parte performantelor pe care le-a obtinut medicina

moderna in terapia bolilor infectioase, insa in mare masura se datoreaza schimbarilor care s-au produs in ceea ce priveste stilurile de viata.

&tilul de viata, incadrat in modul de viata al unei macrosocietati, reflecta modul de

organizare a vietii individului si grupurilor, in virtutea valorilor si normelor acceptate siasumate care se manifesta prin decizii si actiuni voluntare. +esigur, stilul de viata este in

legatura cu multe alte lucruri decat sanatatea si boala, insa, asa cum argumentam anterior,astazi din ce in ce mai mult , sanatatea si boala sunt vazute in contextul a tot ceea ce este si tot

ceea ce face individul.

In a doua umatate a secolului KK au survenit modificari ample si rapide in ce privestestilurile de viata, determinate de schimbarile civilizatiei contemporane la nivel economic dar

si la nivel sociocultural.

$onfortul suplimentar obtinut de omul contemporan ca urmare a cresterii standarduluide viata s-a insotit cu cresterea de pondere a sedentarismului, cu cresterea de pondere a

comportamentelor adictive si cu sporirea varietatii acestora, cu supraalimentatia, cuautomedicatia si supramedicatia, cu expunerea pe scara larga la violenta simbolica in

contextul consumului de mass-media.#oate acestea se reflecta de o maniera ampla in schimbarea profilului patologiei

umane la omul contemporan, se reflecta in cresterea ponderii bolilor de civilizatie, in a caror

etiologie stilul de viata si comportamentul persoanei sunt factori determinanti hotaratori.stfel conform evaluarilor realizate de Mrganizatia %ondiala a &anatatii >M%&?,

ponderea celor patru varibile generale ale sanatatii si bolii in ceea ce priveste cauzele de decesin tarile dezvoltate, sunt urmatoarele:

- biologia umana >factorii de ordin biologic?: 2 L;

- mediul de viata >factorii de mediu?: 1L;

1"



- stilul de viata: 6 L;- asistenta medicala >resurse si acces la resurse?: 16L.

&tilul de viata isi pune amprenta de o maniera specifica asupra sanatatii si bolii prin

intermediul comportamentelor cu risc pentru sanatate, respectiv a comportamentelor prosanogene pe care le comporta.

$omportamentele cu risc pot fi evitate sau cel putin diminuate iar comportamentele prosanogene pot fi invatate si asumate.

3.2 C"$(!"!e" 8(e!(( '( '""!"!e"

$alitatea vietii vazuta intr-o calitate stransa cu sanatatea si boala este astazi un fapt

comun.

$oncept complex si multidimensional, calitatea vietii vizeaza spatiul de convergentadintre elementele obiective ale vietii vazute in legatura cu nevoile si autoevaluareasubiectiva a satisfacerii acestor nevoie.

$alitatea vietii se refera astfel la factorii care configureaza viata la nivel de sanatate,

de conditii economice, de climat sociocultural, de satisfactie la nivel psihologic si spiritual,de calitate a mediului natural. #oate acestea isi pun amprenta de o maniera complexa si asupra

starii de sanatate.+in acest continut complex al conceptului de calitate a vietii pot fi insa desprinse

cateva dimensiuni care vizeaza in mod direct sanatatea si boala. cestea sunt:

- dimensiuniea fizica*somatica ce se concretizeaza in autonomia fizica si capacitateaanatomo-functionala curenta, vitalitatea necesara unei vieti normale, absenta disconfortului si

a durerii, satisfacerea nevoilor biologice legate de alimentatie, odihna, sexualitate, s.a;- dimensiunea psihica ce se concretizeaza intr-o stare de adaptare psihologica la

mediu, gratie unei capacitati cognitive si a unei vieti emotionale adecvate;

- dimensiunea sociala ce se concretizeaza in capacitatea de a uca rolurile sociale*socioprofesionale curente, in capacitatea de relationare interpersonala adecvata, in integrarea

sociala si promovarea de aspiratii sociale;-dimensiunea economica ce se concretizeaza in disponibilitatea resurselor de baza

necesare in plan material financiar;

- dimensiunea cultural spirituala concretizata in acordul de fond cu @umea, inexistenta*nonexistenta unui tel structurat in viata, a unui scop si sens in viata, in promovarea

nevoilor culturale prin activitati de hobb5 si loisir, in sentimentul existentei unei dezvoltari personale in ansamblul vietii.

&ubdiviziuni utilizate astazi ale conceptului de calitate a vietii sunt cele de calitate

subiectiva a vietii si repsectiv calitate a realtiilor interpersonale, ambele cu relevanta directa pentru sanatate si boala. $onceptul de calitate subiectiva a vietii a fost introdus de .4.

%aticeE in contextul teoriei sale despre 'oala ca 'iografie, cu care a adus nu doar oexplicatie redutabila pentru imbolnavirea de cancer ci si un model de interventie pentru

prevenirea acestei imbolnaviri. $onceptul de calitate a relatiilor interpesonale se dezvolta in

proximitatea modelului explicativ al lui %aticeE si trimite direct spre rolul suportului socialin sanatate si boala.

1



3.3 S&*)r!&$ ')%("$ ( '""!"!e '( 6)"$"

+espre suportul social se vorbeste astazi in termeni de rol de tampon in raport cu

actiunea factorilor stresori. &uportul social intervine astfel ca factor de interpunere intre stresssi boala. $onceptul de suport social ca atare vizeaza rezultatul de protectie in raport cu

factorii stresori pe care il are existenta si functionarea retelei sociale, retelei de relatiiinterpersonale a unei persoane. ceasta retea sociala ofera individului autor mutual,

posibilitate de comunicare si descarcare emotionala prin impartasirea problemelor si trairilor

cu ceilalti, confera sentimentul de integrare, apartenenta si sens, face posibila compasiunea,acceptarea si iubirea precum si existenta stimei de sine prin feed-bacE-ul existent in relatiile

interpersonale. &uportul social este activ in toate dimensiunile sale dintre care cele maiimportante sunt:

- suportul emotional;

- suportul informational;

- suportul prin valorizare;- suportul instrumental*material.

&e face distinctia intre aspectul cantitativ si cel calitativ al suportului social. spectul

cantitativ este in directa legatura cu marimea retelei sociale si implicit cu sansa mai mare adisponibilitatii acestuia in termeni de spatiu si timp, pe cand suportul calitativ este in directa

legatura cu densitatea si gradul de adecvare a suportului primit, chiar daca dimensiunileretelei sociale sunt reduse.

$ele mai importante surse de suport social sunt:

- familia;- microgrupul de prieteni;

- microgrupul socioprofesional;- microgrupul de vecinantate;

- grupurile de apartenenta >ex: biserica, clubul, s.a.?;

- specialistii care furnizeaza servicii de ingriirea sanatatii.

+e precizat in ceea ce priveste personalul care ofera servicii de ingriire a sanatatii, camedicii sunt surse de suport social, dar pot fi in acelasi timp surse de stres in cazuri specifice.

7xista astazi multe cercetari disponibile despre rolul pozitiv al suportului social, atat

in prevenirea imbolnavirilor, cat si in procesul terapeutic si recuperator. &unt frecvent citate,spre exemplu, cercetarile care atesta faptul ca femeile care trec printr-un stress sever, dar

au un confesor, au un risc a se imbolnavi de depresie de cateva ori mai redus decat cele caretrec printr-o asemenea situatie dar nu au confesor.

In asistenta sociala, utilizarea pe scara larga a grupurilor terapeutice de suport mutual,

a grupurilor terapeutice in general, reprezinta si o fructificare a rezultatelor pozitive,constatate ale suportului social.

3.. C)*)r!"e! %& r('% *e!r& '""!"!e '( %)*)r!"e! *r)'")#e

+upa cum am aratat mai inainte, stilurile de viata afecteaza starea de sanatate,respectiv boala, prin intermediul modelelor, patternurilor, comportamentale pe care ele le

presupun. cestea sunt legate de cultura dominanta, dar si de subculturi si contraculturi; atat

unele cat si altele implica, la diferite nivele, comportamente cu risc pentru sanatate, dar si

1/



comportamente prosanogene. $omportamentele cu risc pentru sanatate pot fi evitate saudiminuate, dupa cum comportamentele prosanogene pot fi invatate si asumate.

$ele mai mult discutate pachete comportamentale in contextul comportamentului curisc pentru sanatate sunt:

- comportamentul alimentar, >interesand aici aportul caloric, balanta dietei,

regularitatea meselor, calitatea prepararii?;- comportamentele adictive, respectiv cu risc pentru instalarea adictiei >interesand

alcoolul, tutunul, alte droguri, ocurile de noroc, tulburarile de comportament alimentar,adictiile afectiv-sexuale, s.a.?;

- comportamentele sexuale >evitarea bolilor cu transmisie sexuala, evitarea sarcinilor

nedorite si a avorturilor?;- activitate fizica >evitarea sedentarismului, mentinerea greutatii corporale potrivite?;

- comportamente cu risc in sfera igienei mentale, insclusiv balanta efort relaxare

>0- ore de somn zilnic, exersarea hobb5-urilor, loisir, ponderea efortului?;- comportamente de depistare precoce a imbolnavirilor, respectiv practicarea

imunizarilor*vaccinarilor.

@a nivel international astazi se pune un accent deosebit pe rolul pozitiv accentuatasupra sanatatii pe care l-ar avea in contextul stilului de viata, evitarea fumatului si respectiv a

obezitatii.7vitarea, respectiv diminuarea comportamentelor cu risc pentru sanatate si

promovarea comportamentelor prosanogene se poate realiza si se realizeaza astazi prin

programe ample si complexe de prevenire a imbolnavirilor si de educatie pentru sanatate.

S&"r : =nitatea de curs nr. ! se constituie, in ansamblu, intr-o argumentare a roluluideosebit de amplu pe care il oaca stilul de viata in sanatate si boala in societatea

contemporana. 7ste precizat conceptul de stil de viata iar apoi conceptul de calitate a vietii cu

un accent deosebit pe continuturile ei psihosociale. 7ste prezentata apoi problematicasuportului social in contextul sanatatii si bolii. In fine sunt discutate comportamentul cu risc

pentru sanatate, repectiv comportamentul prosanogen ca elemente concrete prin care stilul deviata isi pune amprenta starii de sanatate sau boala.

E:er%(!(( '( "*$(%"!((: &chitati un program de diminuare a comportamentui cu risc in

contextul consumului de alcool si alte droguri, respectiv a vietii sexuale, cu referire lacategoria sociala a studentilor.

10



U(!"!e" e %&r' r + Civilizatie si sanatate

O6(e%!(8e '*e%(7(%e : - precizarea relatiilor complexe care se stabilesc intre modelul de civilizatie, pe de o

parte , starea de sanatate, respectiv boala, pe de alta parte;

- analiza principalelor caracteristici de fond proprii civilizatiei contemporane careafecteaza starea de sanatate a populatie;

- enuntarea principalelor boli ale civilizatiei contemporane si punerea lor in legaturacu bolile sociale;

- exemplificarea bolilor civilizatiei contemporane prin analiza (I)*&I+ ca problema

sociomedicala globala.

C&8(!e %9e(e : civilizatie si sanatate, boli de civilizatie, boli sociale , (I)*&I+

./. Re$"!(($e %)*$e:e (!re %(8($(z"!(e '( '""!"!e

m aratat faptul ca pe parcursul secolului KK tabloul principalelor cauze de

mortalitate s-a schimbat radical , trecandu-se de la prevalenta bolilor infectioase, la prevalenta bolilor cronice degenerative. cestea din urma sunt in fond boli de civilizatie, mai

precis boli ale civilizatiei contemporane. m aratat totodata ca astazi, in tarile dezvoltate,cauzele de mortalitate sunt datorate in proportie de 6 L stilului de viata. #oate aceste

aspecte se constituie intr-un argument pentru faptul mult subliniat ca in perioada

contemporana ponderea comparativa a bolilor de civilizatie a crescut de o manieraspectaculoasa.

+e precizat apoi ca bolile civilizatiei conteporane, spre deosebire de bolilecivilizatiilor anterioare, au o dimensiune psihosociala mai pregnanta. In acelasi timp in

contextul civilizatiei contemporane alterarea mediului natural, de catre om, contribuie de o

maniera importanta la tabloul actual al patologiei umane. $u alte cuvinte modelul decivilizatia contemporana isi pune amprenta asupra starii de sanatate, respectiv boala, intr-o

mai mare masura prin intermediul modului de viata, respectiv stilurilor de viata

corespondente, care promoveaza diferite comportamente cu risc penru sanatate.

.2.C"r"%!er('!(%( e 7) "$e %(8($(z"!(e( %)!e*)r"e %"re (7$&e!e"z" '!"re" e

'""!"!e " *)*&$"!(e(

elatiile civilizatie sanatate* boala sunt deosebit de complexe, de ample si de profunde. $aracteristicile de fond ale civilizatiei contemporane care greveaza asupra sanatatii

publice sunt foarte multe si este o intreprindere dificila daca nu imposibila aceea de aincerca o prezentare exhaustiva a lor. In aceste conditii vom opta pentru luarea in atentie a

unui numar de asemenea caracteristici de fond pe care le vom grupa in noua categorii sau

pachete de caracteristici, pe care le vom prezenta in cele ce urmeaza. cestea sunt:

a? atomizarea sociala si massificarea sociala;

1



b? accentuarea si amplificarea proceselor de urbanizare si industrializare, dezvoltareaturismului mondial si a comertului mondial;

c? ponderea insemnata a unor fenomene socioculturale cu potential patogen;d? accelerarea schimbarii sociale si cresterea continua a ritmului de viata;

e? modelele de saracie, respectiv bunastare specifice civilizatiei conteporane;

f? schimbarea rolurilor si statusurilor de baza de tip gender;g? cresterea impactului unor implicatii secundare, de ordin negativ, ale progreselor

medicinei moderne;h? existenta unor atitudini sociale inadecvate, contraproductive, fata de unele categorii

ale populatiei;

i? implicatiile de fond ale schimbarilor climatice de amploare asupra sanatatii publice.

a? tomizarea sociala este procesul de structurare sociala specific civilizatiei de tipmodern, occidental indeosebi, fundamentata pe baze liberaliste, individualiste. 7a se

concretizeaza in diminuarea integrarii sociale a indivizilor, in slabirea sentimentului de

apartenenta si sens, in insingurarea acestora, slabirea legaturilor cu ceilalti. sta inseamna

implicit o diminuare a suportului social de care indivizii beneficiaza, si astfel o diminuare acalitatii relatiilor interpersonale.

$eea ce se intimpla nou in societatea contemporana este ca aceasta structurare sociala

cu accent atomizant se intalneste cu un proces de accentuata massificare sociala, specifica

locuirii in mari comunitati urbane la aceasta adaugandu-se interdependetele tot mai maridatorate complexificarii vietii si procesului de globalizare.

Intilnirea acestor procese genereaza un efect de tip inflationar care afecteaza edificiulsocial in intregul lui, inclusiv la nivelul sanatatii publice. $um anumeN Prin diminuarea

drastica a suportului social precum si a sentimentului de apartenenta si sens se inregistreaza o

sporire a frecventei tulburarilor psihoafective. 8ranz lexander, parintele psihosomaticii,considera ca retentia emotionala este boala secolului KK. Intr-un context apropiat se discuta

azi despre ponderea insemnata a alexitimiei, ce rezida in incapacitatea indivizilor decunoastere adecvate a propriei dispozitii subiective si in incapacitatea de comunicare a

acesteia. &urvin astfel afectari in sfera sanatatii mentale, precum si a patologiei psihosomatice.

7fectul inflationar pomenit face posibila apoi amplificarea deosebita a agresivitatiistructurale a societatii. $ercetarile realizate in etologia umana au argumentat ca, etologic,

omul nu este facut sa traiasca nici in stil robinsonist, dar nici in mase aglomerate, ci instructuri sociale de tip comunitar, care astazi sunt puse in dificulatate in contextul atomizarii

sociale si massificarii sociale.&indromul de semiadaptare rezultat duce la acea crestere a

agresivitatii structurale manifestate atat direct, prin violenta fizica, cu implicatiile ei in ceeace priveste sanatatea publica, cat si indirect, prin rasfrangerile la nivel psihosomatic si de

sanatate mentala .stfel, concluziv vorbind, atomizarea sociala si massificarea sociala afecteaza tabloul

sanatatii publice in sfera sanatatii mentale, dar si in sfera patologiei psihosomatice.

b? +esigur, urbanizarea si industrializarea sunt fenomene sociale definitorii pentru

civilizatia moderna si contemporana, iar inlesnirile pe care ele le-au adus pentru viata omuluicontemporan sunt deosebit de importante.In acelasi timp, insa, sunt de avut in atentie si

implicatiile de ordin negativ ale acestor fenomene, in speta asupra sanatatii populatiei.

7le marcheaza, prin continuturile lor, tendinta indivizilor de indepartare de mediulnatural si de artificializare a vietii. sta inseamna o defazare si indepartare de ritmurile

naturale si implicit o vulnerabilitate mai mare in raport cu schimbarile mai rapide si mai

accentuate a parametrilor mediului, ceea ce este vizibil in sindromul de meteodependenta, atatde raspandit la omul modern.

13



#endinta de artificializare a vietii se manifesta in multe planuri.7ste de avut in atentieodata, artificializarea alimentatiei, manifestata prin cresterea deosebita a ponderii produselor

rafinate in alimentatia omului modern dar si prin chimizarea excesiva a produselor alimentare, prin utilizarea preparatelor hormonale de stimulare a cresterii in productia

animala, mai nou prin introducerea speciilor transgenice. poi, artificializarea habitatului

manifestata prin asocierea locuirii moderne cu o multitudine de artefacte, care dau confortvietii,dar, in acelasi timp, intre altele, creeaza un adevarat ocean electromagnetic in care

traiesc oameni si ale carui efecte de adancime inca nu sunt suficient precizate.#rebuie sa avem in vedere, apoi, cresterea ponderii patologiei datorate poluarii,

alterarii continue a mediului natural, concretizata in foarte multe afectiuni. $ategoria bolilor

profesionale de asemenea a cunoscut o evolutie semnificativa in contextul ponderiiimportante a locurilor de munca ce implica medii toxice, respetiv a standardizarii activitatilor

in munca industriala, care duce la saracirea repertoriului comportamental si diminuareacapacitatii adaptative in raport cu presiunile mediului.

poi, aglomerarile urbane au favorizat intodeauna, dar mai ales in civilizatia

conteporana , circulatia rapida si extinsa a germenilor patogeni, care astfel prolifereaza si

dezvolta tulpini noi, mai rezistente si mai greu de combatut cu medicatia existenta. +e altfelM%&, in ultimul timp, tot mai insistent trage un semnal de alarma in legatura cu pericolul cain perioada urmatoare sa apara o epidemie catastrofala intr-unul din marile orase ale lumii a

treia, cel mai probabil in sfera respiratorie, eventual digestiva.

$irculatia rapida si extinsa a germenilor patogeni este favorizata astazi si de altedezvoltari in acest cadru. 7ste vorba despre dezvoltarea turismului mondial care permite

vehicularea la scara planetara a gemenilor patogeni , in speta a celor epidemici, practic intr-osingura zi. +e asemenea, dezvoltarea comertului mondial, transportul de marfuri, in particular

de marfuri alimentare la nivel international, face posibila aceeasi mutare a gemenilor

patogeni in arealuri diferite.&intetizand, se poate spune ca amplificarea urbanizarii si a industrializarii, turismul si

comertul mondial, au asupra sanatatii efecte secundare de ordin negativ directe, care vizeaza bolile datorate poluarii,bolile datorate artificializarii alimentatiei si habitatului, bolile virulente

datorate dezvoltarii unor tulpini, respectiv serotipuri de germeni patogeni, rezistenti la

tratamente.u apoi implicatii indirecte care vizeaza afectarea la nivelul fondului genetic alspeciei, in particular a capacitatii reproductive, dar si implicatii care tin de depresia imunitara

respectiv activarea imunitara disfunctionala.

c? 8enomenele socioculturale cu potential patogen care sunt vizate sunt dintre cele

definitorii pentru civilizatia contemporana. Intai, de precizat ca acestea trebuie vazute incontextul valorilor de fond care definesc civilizatia de tip modern si anume: mentalitatea

materialista, psihoza performantei, hedonismul contemporan.vem in vedere, la un prim nivel, unele miscari sociale, socioculturale, cu evidente

implicatii si in sfera sanatatii publice. &pre exemplu, miscarea hipp5*floBer poBer si revolutia

sexuala a anilor /6, alte miscari de tineret asociate cu unele diviziuni ale muzicii rocE, precum punE-ul in anii 6, heav5 metal-ul apoi, dar si altele mai recente. poi, unele

implicatii ale miscarii feministe, conflictele interculturale si eruptia curentelor fundamentaliste, conflictele maoritati minoritati >inclusiv de ordin sexual?.

$um afecteaza aceste miscari socioculturale sanatatea publicaN Prin

comportamentele cu risc pentru sanatate pe care le promoveaza, in contextul valorilor,atitudinilor, practicilor specifice. &e poate exemplifica in acest sens cu implicatiile revolutiei

sexuale a anilor /6 in planul sanatatii publice.

7fecte patogene sunt apoi de vazut in legatura cu mass-media contemporana fenomendefinitoriu pentru civilizatia contemporana si care promoveaza si comportamente sanogene,

26



nu doar comportamente cu risc pentru sanatate.. ici se discuta indeosebi despre nelinistea,teama si agitatia intretinute de mass-media conteporana, care promoveaza pe scara larga

senzationalul si violenta simbolica, in randul anumitor categorii de populatie , precum sunt: persoanele insigurate, copiii si varstinicii. Pe termen mai lung, acestea pot duce la probleme

de sanatate in aria sanatatii mentale, respectiv a tulburarilor psihosomatice.

+espre violenta simbolica promovata de mass-media contemporana, s-a discutat mult,si nu numai in lumea specialistilor. stazi este acceptata o perspectiva explicativa echilibrata

asupra acestui fenomen. stfel, impregnarea cu pulsiuni violente, se poate concretiza atat incomportament violent ca atare, cat si in tulburari de sanatate mediate prin mecanisme

psihoneuroendocrinologice, la unele categorii de populatie vulnerabile. @a persoanele mature

si echilibrate se poate produce consumul de tip cathartic al violentei simbolice asimilate dinmass media. +e altfel trebuie semnalata aici diferenta dintre a invata despre violenta si a

invata sa fii violent.+e mentionat aici, apoi, cresterea ponderii si varietatii comportamentelor adictive

vazute in contextul aculturatiei crescande si a proliferarii diverselor subculturi si

contraculturi in civilizatia contemporana. Precum si cresterea frecventei sindromului de

anxietate sociala manifestata prin fuga de viata sociala si retragerea din orice competitie. tatcomportamentele adictive cat si anxietatea sociala sunt in fond puse pe seama cresteriiinsatisfactiei pe care indivizii o resimt in raport cu viata sociala.

d? ccelerarea schimbarilor sociale si cresterea continua a ritmului de viata suntfenomene evidente, cu care se confrunta mai mult sau mai putin fiecare individ. 7le induc o

nesiguranta accentuata si dificultati in ceea ce priveste adaptarea la viata sociala, in ceea ce priveste posibilitatea de stapanire a multiplelor participari pe care le are individul la viata

sociala. 7le se concretizeaza in sindromul de semiadaptare, care se asociaza cu stress cronic

accentuat. +e asemenea in sindromul de anxietata sociala +e adaugat apoi ca accelerareaschimbarilor sociale se insoteste cu o complexificare permanenta a vietii sociale si cu o

crestere a frecventei si amplorii schimbarilor sociopolitice si culturale dramatice. +ementionat in context, si implicatiile mediasferei in care traieste omul contemporan, in ce

priveste cresterea ritmului vietii.

&indromul de semiadaptare si amplificarea pe aceasta baza a insatisfactiilor pe care letraiesc indivizii in raport cu viata sociala, creeaza o apetenta crescuta pentu diverse

misticisme si fundamentalisme care deseori promoveaza comportamente cu risc pentrusanatate. In acelasi context se manifesta ceea ce multi specialisti discuta ca fiind labilitatea

psihica accentuata a unui segment important de populatie.

#oate acestea se rasfrang asupra sanatatii la nivel somatic, dar si psihic, prinintermediul mecanismelor stresului.

e? $a saracia isi pune amprenta de o maniera specifica si dramatica asupra starii de

sanatate a populatiei este o chestiune de domeniul evidentei. +e altfel, un intreg capitol al patologiei umane, si anume bolile sociale, a fost pus in legatura cu saracia. &e au in vedere

aici bolile datorate malnutritiei, igienei precare si sanitatiei deficitare si accesului diminuat lasistemul ingriirilor de sanatate. 'oli precum #'$-ul, sifilisul, alte maladii infectioase si

parazitare, rahitismul, au inca pondere alarmanta in categoriile sarace ale populatiei.

%ai putin evident este insa faptul ca si bunastarea contemporana are implicatiinegative in planul sanatatii publice, prin milocirea stilurilor de viata aferente. In cea mai

mare masura se are in vedere problema supraalimentatiei, asociata cu artificializarea hranei.

In legatura cu asta, apare problema obezitatii, problema de mare amploare la nivelulcivilizatiei moderne. +e mentionat aici ca, din populatia &=, peste 6L sufera de

21



obezitate sau exces de greutate corporala. #rebuie semnalata si cresterea de pondere atulburarilor de comportament alimentar: bulimia si anorexia. poi sedentarismul, cu

implicatiile lui in planul patologiei cardiovasculare, dear si in alte planuri. +e asemenea,fenomenul automedicatiei si, respectiv, a supramedicatiei. 7xistenta deseori a unor mode, la

nivelul categoriilor sociale instarite, care sunt vazute ca si expresii ale rafinamentului si ale

bunului gust, dar care promoveaza comportamente cu risc pentru sanatate, creeaza deasemenea probleme specifice la nivelul sanatatii publice. +e ilustrat in acest cadru ca, inca

istoric vorbind, primul val de dependenta de heroina si de cocaina la nivel international s-ainregistrat in mediile artistice pariziene, la sfarsitul sec. KIK inceputul sec. KK. In ce

priveste automedicatia si supramedicatia de punctat situatia in care s-a auns prin excesul

utilizarii antibioticelor, care a facut ca astazi sa existe o adevarata cursa intre producatorii deantibiotice din ce in ce mai puternice si germenii patogeni, care au auns sa dezvolte

rezistenta la tratament.

f? &chimbarea rolurilor si statusurilor de tip gender este o realitate in contextul

evolutiilor proprii societatii democratice moderne dar si in legatura cu dezvoltarile prileuitede miscarea feminista. =n istoric al mentalitatilor precum 4eorges +ub5 vede acesteschimbari la nivelul rolurilor si statusurilor de tip gender ca fiind radacina schimbarilor

sociopolitice si socioculturale de ansamblu in lumea moderna si conteporana. 7ra imposibil ca

schimbarile pomenite sa nu aiba repercursiuni si la nivelul sanatatii publice. In acest context,de pomenit rezultatele unei cercetari longitudinale, realizata in 4ermania pe parcursul ultimei

umatati a sec. KK, care a determinat schimbari semnificative in ceea ce priveste organismulfemeii, anume s-a constatat o crestere semnificativa a nivelului de hormonizare masculina a

organismului femeii, o crestere a nivelului de pilozitate, precum si modificari de acelasi sens

la nivelul osteomuscular. ceste modificari au fost vazute de multi specialisti ca o expresie lanivel biologic a rolurilor sociale nou asumate, respectiv a modificarilor la nivelului stilurilor

de viata aferente.$onsecintele acestor schimbari de ordin biologic, sunt vazute in planul sporirii

dificultatilor relatiilor de cuplu, cu intregul set de consecinte in planul sanatatii, atat in ce-i

priveste pe adulti, cit si in ce ii priveste pe copii. In speta proliferarea unui intreg set de stiluride viata care implica elemente proprii comportamentelor cu risc pentru sanatate.

+e mentionat in context, o udecata acreditata astazi conform careia generatia anilor /6 a dorit sa faca dragoste nu razboi, dar ceea ce a reusit cu adevarata este ca a facut viata

greu de suportat pentru adolescentii de azi > printr-o diminuare specifica a atentiei acordate

acestora, ca si copii, de catre parintii lor, in conditiile accentului pus pe propriile nevoi?.&pecific, problemele de sanatate determinate de schimbarea rolurilor si statusurilor de

tip gender vizeaza patologia asociata cmportamentelor cu risc in sfera sanatatii mentale, insfera sexuala si reproductiva, in sfera alimentara, cu deosebire la adolescentii tineri, dar si la

generatia matura.

g? Progresele pe care medicina moderna le-a realizat, incepand mai ales cu umatatea

sec. KK, sunt definitorii nu numai pentru profilul civilizatiei contemporane dar si pentrutabloul morbiditatii si mortalitatii in societatea conteporana. 7le au facut posibila schimbarea

spectaculoasa a primelor trei cauze de mortalitate, ca pondere, de la bolile infectioase si

parazitare spre bolile cronice degenerative. +e mentionat, in context, ca pneumonia, oafectiune care astazi este bine controlata de sistemul medical, a facut in anii de dupa sfarsitul

primului razboi mondial mai multe victime decat razboiul mondial insasi.

ceste performante ale medicinei moderne au facut posibila supravietuirea multor persoane care inainte nu aveau nici o sansa. In particular, medicina moderna a facut posibila

22



supravietuirea pe scara larga a acelor persoane care sunt purtatoare ale unor deficiente lanivel genetic, ori implicatia care este discutata aici de catre specialisti este cea care vizeaza

crestere deosebita a amplorii mutatiilor genetice la specia umana actualmente. mploareamutatiilor genetice este mai mare in ultima umatate de secol decat in multe secole de

dinainte. =nii specialisti ai M%& vorbesc despre posibilitatea ca aceste mutatii genetice

transmise la urmasi sa faca la un moment dat un fel de masa critica ce sa creeze un nou pragde dificultati pentru sanatatea publica contemporana. ceasta este problema de fond, discutata

azi, in legatura cu implicatiile negative de ordin secundar ale progreselor medicinei moderne.+e mentionat, in context, si capitolul iatrogenozelor in patologia umana, determinate

de implicatiile secundare ale metodelor de investigatie si ale tratamentelor moderne. poi,

pe fondul eradicarii prin imunizare si terapie a unor boli maore in secolele trecute, reaparitia prin mecanisme complexe de tip epidemiologic a altor boli maore, respectiv emergenta

unora noi, dramatice, in nisa ecologic*epidemiologica ramasa descoperita. =na dintreipotezele privind (I)*&I+ se contureaza in acest cadru explicativ.

h? +oua sunt categoriile de populatie in legatura cu care se poate vorbi cu deosebire deatitudini sociale inadecvate, care se rasfrang ca rezultate si asupra sanatatii publice.

Intii, varsta a III-a in raport cu care trebuie din start avut in atentie fenomenul de

imbatranire a populatiei in lumea conteporana. In societatile premoderne, dupa cum

argumenteaza si $.4.Dung, in mai multe dintre lucrarile sale, varstnicilor le erau rezervateroluri sociale maore in ceea ce priveste conducerea strategica a comunitatii si decizia in

situatii de criza > vezi institutia sfatul batranilor? precum si in ceea ce priveste educarea siformarea tinerei generatii. In societate contemporana, varstnicii au pierdut aceste roluri

sociale. In aceasta situatie ei se percep pe ei insisi cu intensitate sporita ca un balast social.

+e adaugat la aceasta situatie, fenomenul de insingurare, prezent in multe cazuri, si de pus inlegatura cu evolutiile degenerative proprii varstei, oricum, pentru a contura implicatiile

dramatice in ce priveste sanatatea la aceasta categorie de populatie. 7ste vorba in fond de bolicronice degenerative cardiovasculare, digestive, de tumori, de degenerescenta la nivel psihic,

de raspunsuri imune diminuate.

$ealalta categorie de populatie care intereseaza cu deosebire in ce priveste atitudinilesociale inadecvate fata de ea, este categoria adolescentilor si tinerilor. In contextul orientarii

valorice si actionale proprii civilizatiei conteporane, societatea are fata de aceasta categoriede populatie, o atitudine schizoida. Pe de o parte le reclama o maturizare si o viata autonoma

precoce, pe de alta parte le interzice miloacele necesare pentru aceasta.

@a nivel biologic, pubertatea se instaleaza mai repede si maturizarea se produce astazimai repede decat cu citeva generatii in urma. @a nivel psihologic si social, socioprofesional,

maturizarea este astazi mult amanata de complexificarea crescanda a vietii sociale. &a avemin vedere maturizarea psihologica atat in plan cognitiv cat mai ales in plan afectiv.

Imaturitatea afectiva este actualmente reclamata in legatura cu ponderea crescanda a

comportamentelor adictive. poi maturizarea si autonomizarea sociala si profesionala, careeste si mai mult amanata, in conditiile in care durata unui stagiu de pregatire profesionala

complet, la nivel superior mai ales, este de foarte multi ani. Iar in plan social castigareaautonomiei materiale, financiara si locativa si intemeierea familiei, este in tot mai multe

societati impinsa pana pe la !6 de ani si dupa aceasta varsta.

ceasta atitudine schizoida a societatii fata de adolesenti si tineri creaza dificultatisuplimentare de adaptare care au implicatii asupra sanatatii, fie direct, fie prin apetenta

pentru stiluri de viata care promoveaza comportamente cu risc pentru sanatate.

2!



i? &chimbarile climatice globale care sunt constatate in ultimele decenii reprezintadesigur un fenomen natural, care este insa, pus intr-o puternica legatura de continut cu

activitatile umane din societatea urbanizata si industrializata.+incolo de implicatiile directe asupra sanatatii publice,schimbarile climatice globale

trebuiesc vazute prin prisma unor implicatii mai subtile, indirecte. stfel, modificarile globale

ale climei fac posibila migrarea si instalarea in arealuri de locuire noi a unor categorii degermeni patogeni care nu erau specifice pentru acele zone ale planetei si in raport cu care

populatia care locuieste acolo nu are imunitate specifica. sta poate crea momente de o periculozitate aparte in planul sanatatii publice, prin posibilitatea aparitiei unor noi focare

epidemice sau endemice, nespecifice.

.3.B)$($e e %(8($(z"!(e %)!e*)r""

+aca bolile de civilizatie in perioadele anteriorare celei contemporane se conturau in

spatiul patologiei infectioase >virotice, mirobiene sau parazitare? in perioada contemporana,

acestea se contureaza in spatiul patologiei cronice degenerative. $ele cu pondere mare in

acest cadru sunt urmatoarele:- boli cardiovasculare cronice degenerative: ateroscleroza, cardipatia ischemica,

hipertensiunea arteriala; reamintim ca prima cauza de mortalitate in perioada contemorana

este reprezentata de bolile cardiovasculare;

- neoplaziile maligne, cancerele in diferitele lor forme; cancerul reprezinta a douacauza de mortalitate la nivel mondial in momentul de fata; in omania, o problema

suplimentara este reprezentata de lipsa instrumentelor si organizarii necesare pentrudiagnosticul precoce in forme de cancer care abordate in prima faza prezinta mari sanse de

vindecare >ex. cancerul mamar?;

- dependenta de substante, comportamentele adictive in ansamblul lor si in marea lor varietate, in speta cele care apar in contextul mass-media contemporana si a cumputerelor si

internetului;- boli metabolice cronice degenerative: obezitatea, diabetul zaharat;

- boli de civilizatie in sfera digestiva: problematica gastritelor acute si cronice, a

ulcerelor, frecventa mare a cariilor dentare la omul contemporan, colonul iritabil;- boli de civilizatie in sfera respiratorie: bronhopneumopatia cronica obstructiva;

- patologia geriatrica: afectiuni degenerative specifice varstei precum prevalentacrescuta a suferintelor cardiovasculare, a cancerului, tulburari ale functiilor psihice,

raspunsuri imune diminuate, toate acestea amplificate de atitudinea sociala inadecvata fata de

aceasta categorie de populatie;- accidentele, sub multiplele lor forme, specific contemporane: intoxicatii accidentale

sau in intentie suicidara, accidente profesionale, abuz de medicamente, accidente rutiere,agresiuni fizice; precizam ca accidentele reprezinta a treia cauza maora de mortalitate la nivel

international actualmente;

- iatrogenozele, prin interventie diagnostica , terapeutica sau chirurgicala.- sanatatea mentala contemporana: unii specialisti M%& vad depresia ca marea

problema de sanatate publica a secolului KKI.

.. HIV;SIDA *r)6$e" #$)6"$" e '""!"!e " %(8($(z"!(e %)!e*)r"e

Problematica (I)*&I+ a erupt de o maniera dramatica in atentia publica si in

tabloul patologiei conteporane la inceputul anilor 6 ai secolului trecut odata cu punerea inevidenta a virusului (I) de catre dr. @uc %ontagnier de la Institutul Pasteur din Paris.

2"



ctualmente infectia (I) si boala &I+ au o prevalenta si o incidenta deosebit demare, la nivel mondial.$onform ultimelor date comunicate de M%& in 266!, la nivel mondial

exista " de milioane de persoane infectate cu (I), pana acum s-au inregistrat la nivelmondial 2/ milioane de decese datorate &I+ si zilnic se inregistreaza 16 mii noi decese

datorate &I+.

In omania, estimarile realizate releva peste mii de cazuri (I)*&I+ la adulti,respectiv peste / mii cazuri (I)*&I+ la copii. omania se particularizeaza printr-o pondere

foarte mare a cazurilor de &I+ la copii >cel mai mare numar de infectii (I) si boala &I+din toata 7uropa? cu precizarea ca cea mai mare parte a acestor infectii s-a produs intre anii

130-133, in conditii intraspitalicesti, de o maniera inca nelamurita.

7tiologia acestei maladii este inca insuficient elucidata, exista trei ipoteze maore:- ipoteza ca virusul (I) ar apartine categoriei asa numitilor virusi lenti, specifici

primatelor, si care, la capatul unei evolutii lente de mii de ani, ar fi reusit sa aunga la speciaumana, in conditiile cresterii spatiului de intalnire dintre om si primate, datorita expansiunii

habitatului uman;

- ipoteza ca virusul (I) exista de mii de ani la om dar ca acesta ar fi devenit

virulent doar in conditiile contemporane, in legatura cu schimbarile maore in modul de viatasi mediul de viata;

- ipoteza ca virusul (I) ar fi fost produs in laborator, accidental >campania de

vaccinare impotriva poliomelitei in frica 7cuatoriala, in anii 6, a doctorului GaproBsEi?,

sau intentionat.$ert este ca (I)*&I+ reprezinta astazi o problema globala atat la nivel medical cat si

la nivel social. 7ste o problema globala pentru ca afecteaza specia umana la nivel planetar.7ste o problema globala apoi pentru ca problematica (I)*&I+ este un revelator si un

incitator la numeroase schimbari globale. 7xemplu: reproblematizarile semnificative in sfera

comportamentului sexual, in sfera fidelitatii relatiei de cuplu, in directia stimularii actiuniiglobale la nivelul sanatatii publice >vezi programele #he 4lobal 8und?, in sensul catalizarii

unei constiintei planetare.Problematica (I)*&I+ are numeroase implicatii sociale, psihosociale maore:

- se asociaza in multe cazuri cu saracia si cu nivelul redus de instruire;

- comunitatile marginalizeaza, mai mult sau mai putin, persoanele infectate si

familile lor;- exista cazuri in care persoanelor cu (I)*&I+ le sunt refuzate interventiile

chirurgicale , stomatologice sau alte tipuri de ingriire;- exista cazuri de limitare a accesului copiilor in cauza la frecventarea unor scoli;

- la nivelul comportamentelor cu risc, problematica (I)*&I+ se asociaza cu

consumul de alcool si alte droguri si cu prostitutia.

S&"r: In aceasta unitate de curs sunt argumentate interdependetele complexe care existaintre civilizatie si sanatate . &unt prezentate apoi 3 pachete de caracteristici de fond ale

civilizatiei conteporane care afecteaza de o maniera mai accentuata sanatatea publica. &unt punctate apoi principalele boli de civilizatie contemporana. In fine sunt schitate elementele

care fac din problematica (I)*&I+ o problema globala .

E:er%(!(( '( "*$(%"!(( : 7nuntati un plan de interventie psihosociala vis-O-vis de cazurile de

refuzare a accesului unor copii infectati (I) in unele scoli.

2



U(!"!e" 1+ Stress, sanatate si boala

1./. Pre%(z"re" %)%e*!e$)r

&tressul este un concept cheie in modele explicative ale sanatatii si bolii astazi.ceasta pentru ca in contextul stilului de viata care este astazi considerat responsabil in mare

parte de bolile de civilizatie, stresul oaca un rol preponderent.

$onceptul de stres ca atare este legat initial de cercetarile lui alter $annon si (ans&el5e. =lterior s-a dezvoltat un intreg camp de cercetari si preocupari care vizau stresul.

&tresul este definit ca raspuns al organismului la stimularile externe, ca stare in care segaseste un organism, o persoana amenintata de dezechilibru sub actiunea unor factori care pun

in pericol mecanismele sale homeostatice. In general se face distinctie intre trei mari categorii

de factori stresori: stresori fizici, stresori psihici, stresori sociali.vand in vedere faptul ca in viata cotidiana, aceste trei categorii de stresori se

regasesc in multe cazuri in forme combinate, datorate interactiunilor dintre ele, driana'aban >'aban, .,133? propune urmatoarea clasificare a stresorilor:

- evenimente maore de viata >deces, boli fizice, divort, emigrare, pensionare?;

- tracasari cotidiene >suprastimulare, substimulare, izolare sociala, aglomerare sociala,conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afectiune, afiliere, lipsuri financiare?;

- experiente traumatice si catastrofale >dezastre, calamitati, amenintarea integritatiifizice, razboaie, accidente aviatice sau feroviare?.

7ste larg utilizata azi scala lui (olmes si ahe pentru masurarea nivelului de stres in

functie de evenimentele de viata. M distinctie utila este aceea dintre stressul acut legat deevenimentele critice de viata, si stresul cronic legat de tracasarile cotidiene.

In lagatura cu experientele traumatice s-a dezvoltat la nivel explicativ conceptul desindrom de stress post traumatic.

stazi o atentie deosebita este acordata stresului psihosocial legat de viata sociala,

relationala si care trebuie vazut in contextului stilului de viata al persoanei. &tresorii psihosociali se origineaza in context individual, familial, de grup de apartenenta, de grup

profesional, de comunitate si de societate.&e face distinctia intre:

- eustress, acea manifestare care face posibila mobilizarea resurselor organismului, a

persoanei, face posibila adaptarea;- distress, acea manifesare a stresului care apare ca urmare a solicitarii excesive sau a

suprastimularii si conduce la dezadaptare.

7xista mai multe modele asupra stresului si mecanimelor sale, respectiv a relatieidintre stress si imbolnavire. Pe linia modelului fiziopatologic, inca de pe la inceputul sec.

KK, . Msler argumenta ca angina pectorala este o boala caracteristica oamenilor de afaceri,intens absorbiti de munca lor. stazi cei mai multi dintre cercetatori accepta rolul

predispozant al stresului in diverse boli. In particular cercetarile de psihoneuroendocrinologie

si psihoneuroimunologie contureaza mecanismul prin care stresul intervine in imbolnavire. Ingeneral in contextul mecanismului de actiune a stresului se face distinctia intre trei momente,

trei faze:- faza de actiune a factorilor stresori;

- faza de evaluare;

- faza de austare >coping? si raspuns la stress.

2/



Prima faza este acea in care organismul, persoana suporta actiunea stresorilor , indiferitele lor forme. 7xista diferente in modul de actiune a stresorilor, functie de continutul

lor preponderent, fizic respectiv psihosocial.$ea de a doua faza, cea de evaluare a situatiei de stres, respectiv a impactului

factorilor de stres, comporta, dupa @azarus, unul dintre cercetatorii redutabili ai fenomenului,

doua tipuri de evaluari: evaluarea primara si evaluarea secundara.In cadrul evaluarii primare, situatia data este definita prin semnificatia pe care o are sau nu o

are pentru confortul si homeostazia persoanei. Intervin aici, trei tipuri de informatii cuemotiile lor aferente:

- informatii care vizeaza pierderile dea produse;

- informatii care vizeaza anticiparea unei amenintari viitoare;- informatii care contureaza provocarea pe care o resimte persoana in sensul de

amenintare care poate fi cotrolata.7valuarea secundare merge mai departe, identificand solutiile, alternativele adaptative

disponibile. In raport cu evaluarea primara, evaluarea secundara poate sa confirme

amenintarea, sa o amplifice sau sa o diminueze.

+oua categorii de factori intervin in procesul de evaluare. 8actori personali pe de o parte, care vizeaza stilul cognitiv, emotional si volitional al persoanei, factori situationali pede alta parte care se refera la specificul situatiei vazuta in lumina iminentei, a noutatii, a

gravitatii, a predictibilitatii.

7valuarea, pregateste si face posibila, austarea >coping? si raspunsul la stress.$onceptul de >coping? austare, unul dintre cele mai importante in explicarea mecanismului

stresului este definit, in general, ca efort cognitiv si comportamental de a reduce, stapani sautolera solicitarile interne sau externe care depasesc resursele personale >@azarus si 8olEman?.

Procesul de austare implica trei faze:

- faza I de anticipare, avertizare, cand persoana se pregateste pentru confruntare,estimand costul acesteia;

- faza a II de confruntare, resectiv impact, cand se raspunde situatiei survenite si sereevalueaza apoi situatia noua;

- faza de postconfruntare in care se analizeaza si se estimeaza situatia personala in

raport cu ceea ce s-a intamplat.In general se face distinctia intre austarea instrumentala, care este orientata direct spre

rezolvarea problemei si austarea emotionala care este focalizata pe reducerea sau controlarearaspunsului emotional la stres. In acest din urma caz sunt discutate sau sunt incluse si

solutiile paleative, precum consumul de alcool sau alte droguri sau tehnicile de relaxare.

$opingul ca atare nu inseamna 166L succes respectiv 166 L insucces mai ales dacaanalizam problema pe o durata mai lunga. $opingul poate surveni succesiv si el semnaleaza

caracterul complex si dinamic al raspunsului la stress >'aban, ., 133?, semnaleaza deasemenea consecintele complete si diferentiate ale stressului, pe termen scurt si pe termen

lung, la nivel fiziologic, la nivel cognitiv, la nivel emotional, la nivel comportamental. +e

asemenea la nivel acut, respectiv la nivel cronic, unde sindromul 'urn-out >sindromul deepuizare? este mult discutat astazi.

S&"r+ In aceasta unitate de curs este argumentata relatia complexa dintre stress, sanatate si

boala si este definit conceptul de stres. 7ste schitat apoi mecanismul de actiune al stresului in

legatura cu sanatatea si boala.

E:er%(!(( '( "*$(%"!((: &chitati o analiza a starii de sanatate a studentilor prin prisma

conceptului de stres, vazut in contextul stilului de viata specific.

20



Unitatea de curs nr. 6: Sanatate publica si demografie

Obiective specifice:

- precizarea felului in care sanatatea publica si structura*dinamica demografica se

interconditioneaza reciproc;- definirea conceptelor de tranzitia morbiditatii in societatea moderna, respectiv

tranzitia demografica moderna;.- prezentarea principaleleor concepte ultilizate in analiza si masurarea dimensiunilor

sanatatii publice;

- schitarea situatiei sanatatii publice in omania in context international.

C&8(!e %9e(e+ tranzitia morbiditatii in societatea moderna, tranzitia demografica in

societatea moderna, analiza si masurarea sanatatii publice, sanatatea publica in omania in

context international.

./. Tr"z(!(" )r6((!"!(( ( ')%(e!"!e" )er" '( !r"z(!(" e)#r"7(%" ( ')%(e!"!e"

)er"

Interdependenta dintre tabloul morbiditatii intr-o societate si structurile, respectivevolutiile demografice din aceasta societate este aproape de domeniul evidentei. In perioada

contemporana aceasta interdependenta a fost analizata, a fost privita in contextul a doua procese de tranzitie care marcheaza ambele campuri.

stfel, a fost definit un proces de tranzitie a morbiditatii in societatea moderna. cesta

consta, in esenta, in trecerea de la morbiditatea de tip primitiv la morbiditatea de tip evoluat.Prima dintre ele este caracterizata de ponderea mare, de prevalenta bolilor infectioase,

parazitare si a malnutritiei, pe cand cea de a doua este definita de ponderea mare, de prevalenta bolilor cronice cardiovasculare, a cancerului, a diabetului si obezitatii. s.a.

&e poate constata usor ca morbiditatea de tip primitv este specifica societatilor

premoderne si primei perioade a societatii moderne, respectiv tarilor sarace, pe candmorbiditatea evoluata este specifica segmentului contemporan al societatii moderne si tarilor

bogate. #arile occidentale sunt primele care au parcurs tranzitia morbiditatii in societateamoderna si s-au stabilizat dupa aceastea tranzitie. #arile est-europene au parcurs mai tarziu

acest proces dar se afla la finalul lui, cu un oarecare recul datorat deterioarii conditiilor de

viata si implicit a starii de sanatate in anii tranzitiei sociale de dupa 1336. lte tari dincontinentele si zonele sarace ale lumii sunt, la diferite nivele, in cursul procesului de tranzitie

a morbiditatii in societatea moderna.$elalalt concept, respectiv proces tranzitoriu discutat in acest capitol, anume tranzitia

demografica in societatea moderna, consta in trecerea populatiilor de la regimul demografic

traditional, caracterizat prin niveluri inalte ale natalitatii si mortalitatii, la regimul demograficmodern caracterizat de niveluri scazute ale natalitatii si mortalitatii, dar si, implicit, de

cresterea sperantei de viata si de cresterea ponderii populatiei varstnice.

In general se disting trei faze in procesul de tranzitie demografica:

2



- in prima faza se produce o scadere a indicilor de mortalitate, intai a mortalitatiigenerale si apoi a mortalitatii infantile, concomitent cu o crestere a excedentului natural al

populatiei;- in cea de a doua faza se produce o scadere si a indicelui de fertilitate si implicit a

natalitatii, concomitent cu scaderea excedentului natural al populatiei;

- in a treia faza se inregistreaza o crestere a ponderii populatiei varstnice >pe fondulnatalitatii scazute? concomitent cu o stabilizare a cresterii naturale a populatiei.

&i tranzitia demografica in societatea moderna a fost parcursa intai in tarile de tipeuropean, in cele occidentale intai de toate. In continentele si zonele mai sarace ale planetei si

care au parcurs mai tarziu sau nu au parcurs pana la capat procesul de mornizare sociala,

tranzitia demografica moderna s-a produs mai tarziu, mai incet, sau este in curs de parcurgere.stazi unii specialisti vorbesc despre a doua tranzitie demografica, ce s-ar afla in faza

ei de inceput. doua tranzitie demografica >vezi +.D. van de Gaa, 130, apud %uresan,$ornelia, 1333? ar face ca, in loc ca procesul de crestere a populatiei, care este consecinta

directa a tranzitiei demografice propriu-zise, sa fie stopat si astfel volumul populatiei sa se

stabilizeze, sa se declanseze un proces de scadere a volumului populatiilor. ceasta scadere a

volumului populatiilor ar fi determinata de : un oarecare declin a familiei in general, in speciala familiei numeroase in raport cu familia restransa, de cresterea divortialitatii, de eficacitateala nivel social a contraceptiei moderne care duce la scaderea fertilitatii, de recurgerea la

avort, de descresterea nuptialitatii si cresterea ponderii coabitarii consensuale.

&e poate astfel constata ca cele doua procese tranzitorii, tranzitia demografica insocietatea moderna si tranzitia morbiditatii in societatea moderna, avanseaza concomitent si

se interconditioneaza, fiind determinate in adancime de schimbarile de fond propriicivilizatiei moderne, la nivel economic, sociocultural, medical.

.2. M"'&r"re" '( ""$(z" *r(%(*"$e$)r (e'(&(( "$e '""!"!(( *&6$(%e.

Principalele concepte utilizate in masurarea si analiza starii de sanatate a populatiei, defapt clase de concepte pentru ca au multiple diviziuni, sunt conceptele de morbiditate si

mortalitate.

$onceptul de morbiditate, in definitia sa cea mai succinta, desemneaza fenomenulimbolnavirilor intr-o populatie. +esigur fenomenul imbolnavirilor nu este unul omogen, este

unul complex si exista multiple clasificari ale imbolnavirilor ca fenomen. Pe moment vomface aici distinctia, in categoria imbolnavirilor cu caracter de masa intre: epidemie >o boala

de massa care se propaga in populatie si se stinge intr-o perioada relativ scurta:categoria

bolilor acute?, endemie >boala care se instaleaza intr-o populatie de o maniera permanenta:categoria bolilor cronice? si pandemie >o boala care atinge populatii foarte mari, intreaga

populatie a planetei, la limita: ex. (I)*&I+ astazi?.In contextul conceptului de morbiditate, o prima varietate a acestuia, utilizata in

masurarea si analiza starii de sanatate, este morbiditatea generala. %orbiditatea generala

suprinde de o maniera sintetica fenomenul imbolnavirilor intr-o populatie dar nu permite oanaliza de finete, in particular nu este lamuritor la nivelul comparatiilor facute intre diverse

populatii, pentru ca nu tine seama de structura populatiei functie de diversele criterii.%orbiditatea generala poate fi raportata functie de incidenta, >cazurile de imbolnaviri

nou aparute? si, respectiv, functie de prevalenta >totalitatea imbolnavirilor care exista intr-o

populatie la un moment dat, respectiv intr-o anumita perioada?.$onceptul de morbiditate generala prin incidenta este astfel util in masurarea

fenomenului imbolnavirilor acute >cele mai frecvente fiind bolile aparatului respirator si

bolile aparatului digestiv?. $onceptul de morbiditate prin prevalenta, de moment si de

23



perioada, este util in studierea si masurarea imbolnavirilor cronice. @a bolile cronice cu perioada scurta de la imbolnavire la diagnosticare se calculeaza si incidenta si prevalenta.

Pe linga conceptul de morbiditate generala, in analiza starii de sanatate a populatieieste utilizat conceptul de morbiditate specifica, pe grupe de varste, pe sexe, pe medii de

resendinta si altele. cest concept permite masurari si analize de finete, respectiv comparari

relevante. In omania conform masuratorilor si analizelor facute de Petru %uresan,>%uresan,P.,133?, unul dintre cei mai redutabili specialisti in analiza starii de sanatate a

populatiei in omania, in ultima umatate de secol exista cateva regularitati, valabile in moddirect pana la inceputul anilor 36, dar care isi pastreaza valabilitatea intr-o masura insemnata

si dupa 1336:

- in mediul urban, morbiditatea este mai mare decat in mediul rural si este mai mare lasexul feminin, comparativ cu cel masculin;

- in raport cu varsta, la grupa de varsta !6-!" de ani indicele morbiditatii estecorespunzator indicelui mediu pe tara;

- la grupa de varsta 6-1" ani, indicii de morbiditate ai mediului urban sunt mai

coborati decat in mediul rural; de la 1 ani in sus, sensul compararii se inverseaza;

- indicii minimi de morbiditate se inregistreaza la grupa de varsta 1-13 ani si suntsemnificativ mai scazuti la populatia masculina;

- la sexul feminin, morbiditatea este mai mare la toate grupele de varsta cu exceptia

grupelor 1-3 ani si peste 6 de ani.

M alta subdiviziune a conceptului de morbiditate, mult utilizata, este aceea demorbiditate cu incapacitate temporara de munca. cest concept este util in raportare la

sistemul asigurarilor sociale. Intr-un sens de utilitate apropiat este folosit conceptul de

morbiditate cu spitalizare, acesta interesand planificarea si organizarea sistemului desanatate, ca amploare si ca structura.

&e calculeaza de asemenea indicii morbiditatii functie de statusul economic. In functiede statusul economic, precum si de nivelul de instruire, respectiv statusul sociocultural, se

contruiesc la nivel conceptual pattenurile sociale ale bolii.

=n set de distinctii care sunt utile in proximitatea morbiditatii sunt cele dintredeficienta, incapacitate, handicap si boala.

l doilea set de concepte utilizate in analiza starii de sanatate a populatiei este celcare vizeaza mortalitatea. In aceasta familie conceptuala, care surprinde in esenta fenomenul

deceselor intr-o populatie, in speta intensitatea deceselor , este utilizat la un prim nivel ca

indicator global de mortalitate, rata bruta a mortalitatii care rezulta raportand numaruldeceselor la populatia medie si inmultind cu o mie >de obicei se raporteaza la un an?. &i in

acest caz, mortalitatea generala nu permite analiza de finete si comparabilitatea intrucat nutine seama de structurile populatiei, nu tine seama de asemenea pe parcurul unui an de

variabilitatea sezoniera a mortalitatii. ceasta din urma in omania spre exemplu, conformanalizelor realizate de Petru %uresan >%uresan, Petru, 133? este semnificativ mai mare inlunile de la sfarsitul iernii si inceputul primaverii si relativ mai mica in lunile de la sfarsitul

verii si inceputul de toamna, $oeficientii sezonieri de mortalitate calculati pe ani, sunt inomania in ordine descrescatoare: martie, februarie, ianuarie, aprilie, decembrie, noiembrie,

octombrie, iunie, mai, iulie, august, septembrie. +e notat ca exista o mare variabilitate a

morbiditatii si pe parcursul unei zile: cea mai inalta rata a mortalitatii, in raport cu moarteanaturala ,se inregistreaza la orele ! si " dimineata.

7ste utilizat apoi un indice sintetic al mortalitatii si anume cel de speranta de viata lanastere sau de durata medie a vietii.

$onform datelor furnizate de M%& la nivel international, in ur de /6L dintre decese

se datoreaza bolilor cardiovasculare. +e asemenea bolile cardiovasculare, cancerul, bolile pulmonare si digestive, detin o pondere de cca 6L in totalul cauzelor de deces. $onform

!6



datelor communicate de %inisterul &anatatii si 8amiliei din omania, in ultimul trimestru alanului 266!, pe primele locuri intre cauzele de deces, la nivel national se situau:

- bolile cardiovasculare: /2 L;

- tumorile: 1/L;

- bolile respiratorii: ,0 L;

-accidentele, traumatismele, otravirile: ," L.

Pentru analize de finete in sfera mortalitatii este utilizat conceptul de mortalitate

specifica, functie de sex, de varsta, de mediu de resedinta, de cauze de deces si altele. $eamai relevanta analiza a mortalitatii este mortalitatea pe cauze de deces, corelat cu sexul si

varsta. 7xista si aici cateva regularitati care au fost constatate la nivelul populatiei omaniei>%uresan Petru, 1331?:

- la sexul masculin mortalitatea este mai mare prin cauze care vizeaza bolile

infectioase si parazitare, bolile aparatului respirator, bolile perinatale, bolile cardiovasculare;- la sexul feminin, mortalitatea este mai mare prin bolile sarcinii, nasterii si lauziei,

prin bolile aparatului circulator >la varsta inaintata?, neoplazii;- functie de grupele de varsta si cauzele de deces, la varsta I-a si varsta a III-a, >copii

respectiv varstnici?, indicele mortalitatii este ridicat, pe cand la varsta a II-a >adultii?, indicele

mortalitatii este mai scazut;- la copii prevaleaza intre cauzele de deces, bolile acute infectioase, bolile aparatului

respirator si digestiv, decesele perinatale si anomaliile congenitale;

- la varstinici, prevaleaza ca si cauze de deces, bolile aparatului circulator, neoplaziilemaligne, bolile cronice degenerative in general.

&intetic se poate afirma ca in cazul copiilor, precum si in cazul tarilor mai sarace, prevaleaza tipul de mortalitate primar, pe cand in cazul varstnicilor si a tarilor dezvoltate,

prevaleaza tipul de mortalitate evoluat. omania inregistreaza inca un tip de mortalitate

intermediar dar care balanseaza puternic spre mortalitatea evoluata. In tarile sarace

reprezentarea grafica a mortalitatii in functie de varsta ia forma literei = >mortalitate mare siaproximativ egala la varstele a I-a si a III-a?, iar in tarile bogate ia forma literei D.=n indice foarte expresiv al mortalitatii in general, este rata mortalitatii infantile care

rezulta din raportarea decedatilor de varsta sub un an, la nascutii vii din anul respectiv

inmultit cu 1666. cest indice este vazut ca o expresie sintetica a starii de sanatate a unei populatii si implicit a standardului de viata si a performantei sistemului de sanatate. @a nivel

international mortalitatea infantila variaza de la indici de / Lo, cum este in 8inlanda inultimele decenii, la 266 Lo precum era in anii 6 in &iera @eone. +e notat aici ca

mortalitatea infantila este semnificativ mai mare la sexul masculin, decat la sexul feminin,

ca de altfel si mortalitatea urmatoarelor segmente ale copilariei.vem, apoi, indicele de mortalitate a primei copilarii, perioada de varsta 1-" ani.

%asuratorile si analizele efectuate in omania, in ultimele decenii ale secolului KK>%uresan, P.,133?, au relevat ca principalele cauze de deces la aceasta grupa de varsta sunt

urmatoarele:

- bolile aparatului respirator >cca o treime din total?;- accidentele;

- anomaliile congenitale;- bolile infectioase >altele decat ale aparatului respirator? si parazitare;

- tumori.

In ordinea varstei este utilizat apoi conceptul de mortalitate uvenila, corespondentvarstei 1" ani. $ele mai importante cauze de deces la aceasta grupa de varsta sunt:

- leziuni traumatice >accidente?;

- bolile aparatului respirator;- tumori;

!1



- anomalii congenitale;- bolile sistemului nervos.

Intr-o lumina asemanatoare este vazut conceptul de mortalitate materna care vizeazadecesele in cursul sarcinii sau intr-o perioada de "2 de zile de la terminarea sarcinii, prin orice

cauza determinata de sarcina sau agravate de sarcina, respectiv de ingriirile de sanatate pe

care aceasta le-a solicitat. =n segment al acestui concept vizeaza mortalitatea prin riscobstetrical si respectiv prin avort.

=n alt concept utilizat este cel de morbiditate functie de mediul de resedinta,urban*rural. ici, in tari precum omania, de avut in atentie este diferenta de accesibilitate si

de performanta a sistemului de sanatate in mediile urban*rural.

.3. S!"re" e '""!"!e " *)*&$"!(e( R)"(e( ( %)!e:! (!er"!()"$

Intr-o analiza succinta trebuie scos in evidenta, intai, faptul ca omania a parcurs

relativ mai tarziu tranzitia de la modelul de morbiditate, respectiv mortalitate, primar la

modelul de morbiditate, respectiv mortalitate, evoluat, la fel cum s-a intimplat si in alte tari

din aceasta parte a 7uropei. poi trebuie remarcat faptul ca sistemul de sanatate din omaniaa fost si a rams unul cu un nivel de performanta scazuta, comparativ cu cele existente intarile dezvoltate. In al treilea rand trebuie precizat ca standardul de viata in omania a fost

unul cel mult modest in ultima umatate de secol, iar in anii care au trecut dupa 1336 s-a

inregistrat chiar o deteriorare semnificativa a acestuia.#oate acestea fac ca starea de sanatate a populatiei in omania per ansamblu sa fie una

problematica, in comparatie cu cea din tarile dezvoltate. ceasta diferenta se mentine siatunci cand starea de sanatate este analizata in diferite elemente ale ei, caz in care apar cateva

situatii care particularizeaza omania.

stfel, omania a fost si ramane si dupa 1336 pe unul dintre cele mai defavorizatelocuri intr-un clasament european la capitolele avort, mortalitate materna, mortalitate

infantila. In ce priveste avortul, la inceputul anilor 36, in omania se inregistrau de departecele mai multe avorturi din 7uropa, raportate la numarul de nasteri. nume !,1 avorturi la o

nastere. stazi, dupa 16 ani s-a auns ca rata avorturilor sa fie de aproximativ 1 la 1 ceea ce

reprezinta inca o rata ridicata a avortului la nivel european. poi atat mortalitatea infantila catsi mortalitatea materna se situeaza in omania sensibil peste 16 Lo, ceea ce iarasi plaseaza

tara pe unul dintre cele mai dezavantaoase locuri intr-un clasament european >ex. mortalitateainfantila 10 Lo?.

=n alt capitol la care omania iese dezavantaos intr-o comparatie internationala este

cel al problematicii (I)*&I+. omania inregistreaza in ultimii 1"-1 ani cel mai mare decopii infectati (I), respectiv copii bolnavi de &I+, din intreaga 7uropa, mult peste nivelul

oricarei alte tari. 7ste de precizat ca marea maoritate a acestor copii, au contractat infectia inconditii intraspitalicesti, intre anii 130-133, situatie neelucidata in fond nici astazi. In

ultimii ani, problematica (I)*&I+ a revenit in atentie cu o noua domensiune, si anume cea

care vizeaza rata inalta a transmiterii infectiei in ansamblul populatiei. +atele recenteestimeaza un numar de peste .666 cazuri (I)*&I+ la adulti , respectiv peste /.666 cazuri

(I)*&I+ la copii, cu precizarea ca alte estimari sustin ca segmentul ascuns al infectarilor ar putea face ca numarul total de infectati sa fie de cateva ori mai mare. =nii specialisti afirma

ca ar fi chiar de 16 ori mai mare, ceea ce pare totusi exagerat. +e enuntat aici si semnalul de

alarma pe care M%& l-a tras in toamna anului 266!, aratand ca , cea mai inalta rata deinfectare (I) in momentul de fata se inregistreaza in tarile 7uropei de 7st si a siei $entrale.

=n alt capitol al sanatatii publice la care omania se particularizeaza in sens negativ,

este cel al revenirii in actualitate ca problema de sanatate publica a unor maladii care indeceniile precedente erau tinute sub control, ca incidenta si prevalenta. 7ste vorba astfel

!2



despre boala #'$, despre sifilis, despre hepatite, despre infectii virotice sexuale precumherpesul genital si papiloma virusul. #'$-ul si sifilisul spre exemplu sunt scapate de sub

controlul sistemului de sanatate actualmente,in contextul evolutiilor socio-economice, dar side organizare si performanta a sistemului de sanatate, proprii tranzitiei sociale.

M problema de sanatate mare in omania o reprezinta de asemenea patologia prin boli

neoplazice. ici omania se particularizeaza prin incidenta si prevalenta mare a unor formede cancer, precum cancerul mamar si cancerul uterin la femei, cancerul pulmonar si

colorectal la barbati, in contextul in care depistarea precoce si tratamentul in primele faze ale bolii sunt cu totul deficitare, comparativ cu ceea ce se intampla in tarile dezvoltate.

+e mentionat faptul ca, aceste probleme de relief la nivelul tabloului de sanatate

publica marcheaza de o maniera mai accentuata anumite categorii de populatie, cu unstandard de viata deosebit de redus si cu acces limitat sau lipsa accesului la sistemul

ingriirilor de sanatate. =n exemplu in acest sens il reprezinta populatia rroma dar si populatiasaraca in general.

S&"r: In aceasta unitate de curs sunt prezentate interdependetele dintre sanatatea publica si

demografie, in planul structurii si dinamicii. &unt de asemenea discutate tranzitia morbiditatiisi tranzitia demografica in societatea moderna. &unt prezentate apoi principalele concepteutilizate in masurarea si analiza sanatatii publice. In final este schitata o succinta analiza a

sanatatii publice de omania in context international.

E:er%(!(( '( "*$(%"!(( : +ezvoltati o argumentatie asupra revenirii in atentie in omania, ca

probleme scapate de sub control, a #'$-ului si sifilisului.

!!



!"



Unitatea de curs nr 7: Sisteme institutionale de ingrijire asanatatii in lumea contemporana

Obiective specifice:- conturarea institutiilor componente ale sistemului de sanatate in societatea moderna;

- caracterizarea spitalului ca organizatie sociala; evolutia si transformarea sa.;

- prezentarea tipurilor de sisteme de asigurari de sanatate ;

- prezentarea evolutiei si situatiei actuale a functionalitatii sistemului de asigurari de

sanatate in omania;- conturarea perspectivelor in evolutia sistemelor de sanatate .

C&8(!e %9e(e+ sistem de sanatate, sistem institutional de ingriire a sanatatii, spitalul,asigurarile de sanatate, asigurarile sociale de sanatate

./. S('!e&$ ('!(!&!()"$ "$ (#r(<(r($)r e '""!"!e

&istemele institutionale ale ingriirilor de sanatate in societatea moderna se edifica in

urul spitalului, care functioneaza ca unitate centrala de raportare. +esigur insa ca spitalul nueste singura institutie in cadrul sistemelor de sanatate, exista o varietate de alte institutii, care

pot fi clasificate, intre altele, functie de focalizarea pe unul sau altul dintre cele trei faze ale

abordarii problematicii sanatatii si bolii si anume :- faza de preventie a imbolnavirilor;

- faza curativa*terapeutica;

-faza de recuperare si de reintegrare socioprofesionala.

In segmentul de preventie, de la tara la tara in societatile moderne, actioneaza o serie

de institutii care deruleaza programe de promovare a sanatatii, educatie pentru sanatate, prevenire a imbolnavirilor. In omania spre exemplu in acest cadru actioneaza laboratoarele

de educatie pentru sanatate in sfera guvernamentala, respectiv o multitudine de organisme

nonguvernamentala sau parteneriate nonguvernamental guvernamental. 7xista in toatetarile programe nationale de sanatate pe segmentul preventiei.

=n rol special pe segmentul preventiei il oaca institutia medicului de familie, cu precizarea ca medicul de familie oaca roluri importante si pe urmatoarele doua segmente. Pe

segmentul preventiei insa, medicul de familie are atributii sporite in ce priveste asistenta primara a starii de sanatate, careia in utimele decenii i se acorda o importanta tot mai mare.Pe segmentul curativ*terapeutic, institutia fanion este spitalul. In spital se deruleaza

in cea mai mare masura activitatile curative. 7xista insa pe linga spital centre de diagnostic sitratament. 7xista apoi centre de zi focalizate pe segmentul terapeutic, in cazul acelor maladii

in care dimensiunea comportamentala este mai puternic reprezentata, respectiv acolo unde

tratamentul se poate realiza si este mai avantaos din punct de vedere economic si din punctde vedere psihosocial in regim ambulatoriu.

Pe segmentul de recuperare si reinsertie socioprofesionala, functioneaza o varietateaparte a spitalului , anume spitalul de recuperare. 7xista apoi o multitudine de centre de zi

focalizate pe recuperare. &pre exemplu, in toata sfera comportamentelor adictive, respectiv a

sanatatii mentale. M alta institutie emblematica pentru segmentul de recuperare si de reinsertieeste comunitatea terapeutica, de asemenea foarte utila in cazul acelor maladii in care

!



dimensiunea comportamentala este importanta. In fine enuntam aici o alcatuire institutionalacare cunoaste o crestere de atentie in ultima vreme, asa numita retea institutionala pentru

ingriiri comunitare, care se adreseaza varstinicilor si altor persoane cu un nivel de autonomie personala diminuat, respectiv cu dependeta sociala si*sau medicala accentuata.

.2. S*(!"$&$ %" )r#"(z"!(e ')%("$", e8)$&!(" '( !r"'7)r"re" '"

&pitalul reprezinta deci institutia centrala in sistemele de sanatate moderne. #rebuie precizat ca spitalul reprezinta, in fond, o realizare a epocii moderne, el nefiind de regasit ca

atare in epocile premoderne. +esigur ca el are anumite prefigurari in institutiile medico-

sociale, proprii evului mediu crestin >vezi ,spre exemplu, bolnitele?, dar numai prefigurari.&pitalul este o organizatie sociala aparte. In perspectiva sociologica exista trei

componente de baza care il definesc:- o structura socio-organizationala care presupune o diviziune specifica a muncii, tipuri de

autoritate, responsabilitati pe fiecare nivel ierarhic si respectiv retele de comunicare;

- o intreaga dotare tehnologica, materiala in general, care ofera miloacele necesare pentru

realizarea scopurilor;- un sistem de valori, functie de care se stabilesc functiile acestei institutii; in cazul spitalului,scopul fundamental vizat consta in ingriirea bolnavului; trebuie insa precizat ca cel putin in

spitalele clinice exista si alte scopuri institutionale, care vizeaza cercetarea medicala, respectiv

formarea si dezvoltarea profesionala a medicilor >adulescu, &.,266!?.%ai ales in deceniile din urma, dimensiunea economica a devenit tot mai vizibila si tot

mai importanta. ici intervine relatia cu modul de finantare a spitalului, care tineesentialmente de tipul de sistem de asigurari de sanatate.

&pitalul se particularizeaza apoi prin natura speciala a organizarii lui ierarhice, anume:

ierarhia nu functioneaza dupa modelul organizatiei birocratice clasice de tip industrial,intrucat medicii nu sunt subordonati decat de o maniera formala administratiei spitalului,

functioneaza mai degraba un control de tip colegial, manifestat printr-o supravegherereciproca a performantelor in virtutea unor reguli nescrise si a unor standarde de

comportament. &e poate spune astfel ca in cadrul spitalului, in corpul profesional al medicilor

exista o dubla autoritate: cea reprezentata de ierarhia formala care presupune distribuireafunctiilor si rolurilor profesionale si cea reprezentata de ierarhia informala constituita in

contextul sistemului de supraveghere colegiala. In ce priveste administratia de varf, orientareaactuala merge tot mai mult spre angrenarea de manageri*adminsitratori de spital, care sunt din

ce in ce mai putini medici, si din ce in ce mai mult manageri de profesie.

utori precum 7rving 4offman, vad spitalul ca pe o institutietotala , respectiv ca pe o subcultura aparte, in care pe langa rolurile ucate de personalul medical, o importanta

deosebita o detin rolurile ucate de pacientii internati. Prin toate acestea, spitalul se constituieintr-un mediu al vietii cotidiene profesionale pentru personalul medical, viata cotidiana in

totalitate pentru pacientii internati. In ceea ce-i priveste pe acestia din urma, survine, la

diferite nivele, caracterul contrangator al spitalului, care determina manifestarea a cee ce7rving 4offmann numeste viata clandestina a spitalului, respectiv un intreg set de

comportamente de adaptare secundara in conditiile unei contrangeri. In acest context sevorbeste in ultimele decenii de necesitatea umanizarii spitalului.

Prin toate acestea, spitalul se contureaza ca o instituie sociala cu caracteristici diferite

de cele ale altor institutii.

!/



.3. A'('#&r"r($e e '""!"!e= e8)$&!(" '( '(!&"!(" "%!&"$" " 7&%!()"$(!"!(( '('!e&$&(

e "'(#&r"r( ')%("$e e '""!"!e ( R)"("

sigurarile de sanatate constituie, intr-un fel, nucleul sistemului institutional al

ingriirilor de sanatate in lumea contemporana. ceasta intrucat modalitatea de finantare asistemului si implicit cuantumul finantarii conditioneaza sistemul de sanatate atat in ce

priveste structura sa, cat si in ce priveste marimea sa. Pentru omania o analiza pe aceastatema prezinta o relevanta suplimentara in contextul trecerii recente la un nou tip de asigurari

de sanatate.

8unctioneaza astazi in lume, in esenta, patru tipuri de sisteme de asigurari de sanatate :1. &istemul asigurarilor de sanatate private si optionale;

2. &istemul national de sanatate bazat pe redistribuire din impozitele si taxele generale;!. &istemul asigurarilor sociale de sanatate bazat pe constituirea de fonduri autonome din

contributii obligatorii, paritar platite, de catre angaati si angaatori;

". &istemele de sanatate de tip socialist.

1. #ara fanion pentru sistemul de asigurari private si optionale de sanatate este &tatele=nite ale mericii, sistemul regasindu-se insa si in frica de &ud si alte cateva tari.

$aracteristica de baza este aceea ca nu exista nici un fel de asigurari obligatorii de sanatate si

nu exista asigurari de stat. &igur, in &=, acest sistem se intemeiaza pe caracterulindividualist funciar al societatii americane si pe atitudinea sociala de refuz a asistatilor .

&istemul are cateva avantae importante, dintre care definitorii sunt: independenta fara desistemul politic, caracterul inalt participativ al relatiei pacient medic, calitatea ridicata a

serviciilor de sanatate prestate. re insa cateva dezavantae la fel de semnificative intre care

accesul limitat la serviciile de sanatate si costurile ridicate ale asigurarii.In legatura cu dezavantaele mentionate marea problema a acestui tip de sistem de

asigurari o constituie ramanerea in afara sistemului a unor mase mari de oameni, de ordinulmilioanelor, chiar a zecilor de milioane in anumite perioade. +atorita acestei situatii, in &=

spre exemplu, sistemul a fost completat prin decizia de alocare a unor resurse

guvernamentale menite sa asigure ingriiri de baza pentru persoanele cu venituri reduse>sistemul %edicaid? respectiv pentru persoanele varstnice >sistemul %edicare? . Per

ansamblu, nivelul cheltuielilor pentru sanatate intr-un astfel de sistem, precum cel american,merge spre 1 L din PI'.

2. &istemul national de sanatate bazat pe redistribuiri din impozitele si texele generale>modelul 'everidge? functioneaza in tari precum nglia, $anada, Italia, tarile &candinave. 7l

se bazeaza pe impozitele progresive in sistemul general de colectare a impozitelor. ceasta presupune ca oricare cetatean care are venituri legale contribuie la finantarea sistemului si

astfel este automat asigurat. %ai departe, sistemul de asigurari lucreaza cu furnizori de

servicii de sanatate doar privati, respectiv privati si publici. siguratii beneficiaza de dreptulliberei alegeri de furnizorii de servicii. cest sistem de asigurari de sanatate prezinta cateva

avantae notabile intre care: o acoperire larga cu servicii de sanatate ale populatiei, respectivun bun control al resurselor, aceasta desigur in tarile in care sistemul este stabilizat, coerent si

nu se confrunta cu mari probleme de coruptie. &istemul national de sanatate prezinta insa si

cateva dezavantae notabile: faptul ca este dependent de factorul politic in ceea ce privestenivelul alocarilor pentru sanatate din sistemul de colectare generala a taxelor si impozitelor si

caracterul sau centralist, care creaza uneori inflexibilitati in adaptarea sistemului la nevoile

locale. +e precizat ca in cazul acestui sistem, nivelul alocarilor pentru sanatate, este in ur de3L din produsul intern brut, pana spre 12 L.

!0



!. &istemul de sanatate de tip socialist, mai functioneaza azi doar in citeva tari la nivelmondial. 7l se bazeaza pe alocari de la bugetul centralizat al statului. vantaul de principiu al

acestui tip de sistem este acela ca, in principiu, toti cetatenii beneficiaza automat de ingriiride santate. In fapt insa, si acesta este marele dezavanta, serviciile disponibile sunt deficitare

si de slaba calitate, datorita subfinantarii cronice a sistemului, datorita managementului

nonperformant si datorita lipsei de cointeresare a furnizorilor de servicii in contextulsistemului social de tip colectivist. cesta este de altfel si motivul pentru care acest tip de

sistem de sanatate a esuat in omania si alte tari dupa 1336.

". &istemul asigurarilor sociale de sanatate, finantat dintr-un fond autonom constituit prin

contributii obligatorii si paritar platite de catre angaati si angaatori, mai este numit sisistemul de tip 'ismarE, dupe numele cancelarului german care a pus bazele acestui tip de

asigurari de sanatate in anii 6 ai secolului KIK. 7l este astazi larg raspandit in 4ermania,8ranta, 'elgia, ustralia, Daponia s.a. omania a adoptat si ea acest sistem in cadrul reformei

sanatatii demarata in 1330.

7senta acestui tip de asigurari de sanatate este data de caracterul lui social. cesta se

bazeaza pe obligativitatea contributiilor nu doar pentru angaati ci si pentru angaatori.Intervine aici principiul redistribuirii. $ontributiile sunt paritare intre angaati si angaatori,spre exemplu in omania, atat unii cat si altii platesc cite 0 L raportat la cuantumul salariului.

$ontributiile acumulate se colecteaza conform cerintelor acestui model de asigurari intr-un

fond autonom care este administrat de o institutie independenta fata de stat,nonguvernamentala. In omania, aceasta este $asa <ationala de sigurari de &anatate > de

precizat ca in omania, doua categorii profesionale au $ase de sigurari &ociale de &anatateseparate, anume este vorba despre $asa <ationala de sigurari &ociale de &anatate a rmatei

si Dustitiei, respectiv $asa <ationala de sigurari &ociale ale #ransporturilor?.

&istemul sigurarilor &ociale de &anatate se caracterizeaza astfel printr-un acces pescara larga a populatiei la servicii de sanatate, printr-un grad inalt de acoperire. Practic raman

in afara sistemului doar cei care nu sunt salariati, respectiv nu au nici o forma de alte veniturilegale. semenea categorii de populatiei sunt, spre exemplu in omania, o parte insemnate a

populatiei rroma care in unele cazuri nu are nici acte de identitate, sau persoanele care au avut

statutul de somer, au beneficiat apoi de autor social si dupa asta au iesit din orice sistem de prestatii sociale. lte avantae ale acestui tip de sistem de asigurari de sanatate, rezida in

independenta sistemului fata de schimbarile politice, in masura in care sistemul este stabilizatsi este respectata autonomia lui functionala. In ce priveste omania, insa, de aici deriva cea

mai mare problema a nefunctionalitatii sistemului. nume, intrucat banii se colecteaza in

8ond prin #rezoreria &tatului, fondul de sanatate facand parte din bugetul consolidat alstatului, ei sunt accesati printr-un control exercitat de %inisterului 8inantelor, de 4uvern.

$eea ce a facut ca doar in anii 2661-2662 sa se fi acumulat un excedent de 1 mii demiliarde lei pe care $asa <ationala de sigurari nu l-a putut utiliza. In a doua umatate a

anului 266! pe fondul unor disfunctii si presiuni puternice, s-a aprobat disponibilizarea a 3

mii de miliarde din excedentul de 1 mii de miliarde lei, pentru plata datoriilor acumulate.=n alt avanta principial al acestui sistem, consta in libera alegere a medicului de

familie si a celorlati furnizori de servicii de sanatate si, prin asta, stimularea competitiei intrefurnizori, ceea ce trebuie sa stimuleze imbunatatirea calitatii serviciilor. Promovarea

drepturilor pacientilor este o caracteristica utila a sistemului.

In ce priveste dezavantaele sistemului, este de notat faptul ca eficacitatea acestuisistem depinde de rata somaului care exista la nivelului societatii, aceasta conditionand

cuantumul acumularilor. poi, acest tip de sistem duce la cresterea costului cu forta de munca

pentru angaatori, pentru care asigurarile de sanatate apar ca o forma de taxa pe munca, ca uncost aditional. stfel exista tendinta firmelor de a introduce aceasta contributie in costul

!



produselor, ceea ce inseamna transferarea acestei contributii tot pe umerii consumatorilor,respectiv tendinta de a incuraa munca la negru.

evenind la situatia functionala a sistemului asigurarilor sociale de sanatate inomania, este de spus ca aceasta este deocamdata foarte problematica. &i asta in conditiile in

care reforma sanatatii in omania este cea mai intarziata reforma. @egea in cauza a fost

adoptata in 1330, implementarea ei a debutat efectiv pe la umatatea anului 1333 si cu toateacestea sistemul nu functioneaza nici astazi. M alta cauza maora a nefunctionalitatii pe langa

cea care rezida in afectarea autonomiei in utilizarea fondurilor de sanatate, rezida inineficienta cheltuirii resurselor in sistem, datorita incompetentei manageriale, respectiv in

coruptia care exista in cheltuirea fondurilor. ceasta cauza este incriminata de organismele de

stat, vis-O-vis de nedisponibilizarea excedentului acumulat.+e precizat ca sistemul asigurarilor sociale de sanate functioneaza de mult timp cu

bune rezultate in mai multe tari. In omania functionarea deficitara a sistemului estedeterminata in fond de neaplicarea corespunzatoare a unor elemente definitorii pentru sistem.

.. Per'*e%!(8e ( e8)$&!(" '('!e&$&( ('!(!&!()"$ "$ (#r(<(r($)r e '""!"!e.

=na dintre schimbarile maore, de fond, este cea care vizeaza orientarea ferma asistemelor de sanatate in ultimele decenii spre prevenirea imbolnavirilor dar si spre

promovarea sanatatii, in conditiile in care acum o umatate de secol, accentul era doar pe

latura curativa, terapeutica. In acelasi timp o crestere de interes si de resurse alocate cunoastelatura respectiv faza paleativa, care de asemeni inainte era putin reprezentata. ceste

schimbari de accent se repercuteaza de o maniera specifica in structura si organizareasistemelor de sanatate .

poi, spitalul, institutia centrala a sistemelor de sanatate, se afla in evolutie. In

deceniile din urma, in mai multe tari au aparut asa numitele sisteme multispitalicesti, caresemnaleaza o tendinta de corporatizare a ingriirii sanatatii, de edificare a unor veritabile

complexe medicale. cestea comporta in opinia multor specialisti, avantae in ce privestegestionarea resurselor de maniera optimizata, respectiv in ce priveste integrarea

organizationala a serviciilor.

rhitectura sistemelor de sanatate cunoaste apoi o evolutie si in legatura cu ceea ce senumeste criza costurilor pentru ingriirea sanatatii. $osturile pentru ingriirea sanatatii au

crescut constant in ultimele decenii, atat ca urmare a procesului de imbatranire a populatiei,cat si ca urmare a complexificarii serviciilor oferite. cest din urma aspect determina o

anumita stratificare a serviciilor oferite in raport cu pachetul minim de servicii.

In fine sa mai notam schimbarile determinate de evolutiile spre ceea ce se cheamaumanizarea spitalului in raportare la tipul traditional de spital.

S&"r+ In aceasta unitate de curs este discutat sistemul institutional al ingriirilor de

sanatate. 7ste prezentat apoi spitalul ca organizatie sociala. &unt trecute in revista principalele tipuri de sisteme de asigurari de sanatate, pentru a se insista apoi pe situatia

functionala a sistemului de asigurari sociale de sanatate din omania.

E:er%(!(( '( "*$(%"!((+ &chitati o posibila implicare a asistentului social, ca rol profesional, inactivitatile specifice $asei de sigurari de &anatate.

Date post:	19-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	taniusa-verebcean
View:	343 times
Download:	12 times

Psihologia Sanatatii Si Sanatate Publica

Documents