Curs Psihologia Sanatatii 2015-2016 Daniela Muntele Hendres UAIC

Psihologia sănătăţii2015-2016

Daniela Muntele Hendreş, lector univ. dr.,

Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei, Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iaşi.

ELEMENTE INTRODUCTIVE ALE PSIHOLOGIEI SĂNĂTĂŢII

1.1 Apariţia psihologiei sănătăţii

Psihologia sănătăţii s-a născut în anii ’70 ca reacţie la o serie de factori medicali economici și sociali. Cel mai semnificativ aspect a fost modificarea treptată a tipurilor de boli şi modificarea cauzelor morţii, în societăţile industrializate. Anterior epocii industrializării, cauze ale morţii erau foarte adesea, afecţiunile precum gripa, pneumonia, tuberculoza, gastroenteritele. Descoperirea vaccinului şi antibioticelor, precum şi îmbunătăţirea igienei şi îngrijirii medicale, au dus la un declin al importanţei bolilor infecţioase pentru îmbolnăvire şi moarte. Treptat, a crescut frecvenţa bolilor neinfecţioase, şi anume a celor generate de comportamente dăunătoare sănătăţii. Cu 100 de ani în urmă, cancerul sau bolile cardiovasculare erau rareori cauza decesului. Astăzi, aceste boli, determinate şi influenţate mai ales de stilul de viaţă, sunt cele mai comune cauze ale morţii. În cea de-a doua jumătate a secolului XX, boli precum cancerul, accidentele vasculare, bolile cardiologice, boala pulmonară obstructivă cronică, ca şi accidentele de circulaţie, au devenit cauzele principale ale deceselor. Acestea din urmă sunt boli acute sau cronice şi traumatisme influenţate de stilul de viaţă. În anii ’80, Academia Naţională a Ştiinţelor din SUA, arată ca jumătate dintre primele 10 cauze de deces sunt puternic influenţate de stilul de viaţă. Alegerile cu privire la stilul de viaţă, precum fumatul, consumul de alcool, aportul alimentar excesiv şi sedentarismul determină anual milioane de morţi care ar fi putut fi prevenite. Psihologii din domeniul sănătăţii au oportunitatea să intervină pentru prevenţia multora dintre aceste decese. Prevenţia, reabilitarea, schimbarea comportamentală sunt subiecte ale cercetării psihologice şi nu medicale şi de aceea domeniul psihologiei sănătăţii a primit multă atenţie din interiorul şi din afara comunităţii ştiinţifice.

Un al doilea factor al apariţiei acestei discipline a fost costul crescând al asistenţei medicale. A devenit clar faptul că, pe termen lung, societatea nu va putea să îşi permită îngrijirea medicală bazată pe o tehnologie medicală avansată, costisitoare. În acelaşi timp, psihologia demonstra eficienţă în proiectarea şi aplicarea intervenţiilor comportamentale, care s-au dovedit a fi mult mai puţin costisitoare. Schimbarea stilului de viaţă al oamenilor pentru a preveni instalarea bolilor este o metodă mai ieftină decât tratarea bolilor datorate comportamentelor nesănătoase, deci este preferată.

Cel de-al treilea factor a fost noul mod de a înţelege sănătatea şi boala. Sănătatea nu mai este văzută doar ca absenţă a bolii, ci, mai curând, ca prezenţa stării de bine. Modelul biomedical focalizează atenţia numai asupra patologiei, neglijând sursele stării de bine, şi priveşte mintea şi corpul drept entităţi separate, ignorând infleunța lor reciprocă. În interiorul ştiinţelor sociale a avut loc o reformulare și anume, s-a trecut de la modelul biomedical la modelul biopsihosocial, care priveşte sănătatea şi boala ca rezultat al interacţiunii determinaţilor biologici, psihologici şi sociali, care implică imposibilitatea separării minţii şi corpului în procesele legate de sănătate. Sănătatea poate să fie înţeleasă acum drept un produs dobândit în mod activ şi nu un rezultat al întâmplării. Psihologia sănătăţii adoptă şi urmează acest nou model şi aplică o metodologie de cercetare avansată pentru a dezvălui relaţiile complexe inerente acestei paradigme biopsihosociale.

Factorii menționați sunt principalii determinanţi ai apariţiei acestui domeniu în interiorul psihologiei. În Statele Unite ale Americii prima întemeiere formală a psihologiei sănătăţii are loc în 1978, când se înfiinţează divizia 38 (Health Psychology Division) în Asociaţia Americană de Psihologie. În 1986 s-a înfiinţat şi în Europa, Societatea Europeană de Psihologia Sănătăţii (EHPS – European Health Psychology Society), care desfăşoară o activitate de diseminare a rezultatelor cercetării în domeniu prin conferinţele anuale. Lucrări ştiinţifice în domeniu sunt publicate în tot mai numeroasele jurnale de specialitate, mai ales cele de limba engleză: Health Psychology, Psychology and Health, International Journal of Behavioral Medicine, Journal of Health Psychology, British Journal of Health Psychology, Journal of Occupational Health Psychology, Journal of Health Communication, Anxiety, Stress, and Coping, Japanese Health Psychology, Psychology, Health and Medicine.

1.2 Definirea psihologiei sănătăţii şi relaţiile sale cu alte discipline

1




Psihologia sănătăţii este domeniul psihologiei dedicat influenţelor psihologice asupra proceselor legate de sănătate, cum ar fi: cauzele îmbolnăvirii, reacţiile oamenilor la îmbolnăvire, felul în care se însănătoşesc sau cum învaţă să facă faţă unei boli cronice şi mai ales, cum îşi păstrează sănătatea. Psihologia sănătăţii se ocupă de aspectele psihologice implicate în etiologia şi corelatele sănătăţii şi bolii, în prevenţia şi tratamentul bolilor, în readaptarea de-a lungul unor boli şi după vindecare şi în promovarea sănătăţii. Există trei întrebări principale în psihologia sănătăţii: (a) cine se îmbolnăveşte şi cine îşi menţine sănătatea? (b) dintre cei bolnavi, cine se însănătoşeşte şi care sunt factorii care favorizează refacerea sănătăţii? şi (c) cum poate o boală să fie prevenită şi însănătoşirea stimulată?

Psihologia sănătăţii realizează cercetări asupra originilor şi corelatelor psihologice ale bolilor, identifică antecedente de personalitate şi de comportament care influenţează patogeneza anumitor boli, analizează adoptarea şi menţinerea comportamentelor favorabile sănătăţii precum, exerciţiul fizic, dieta sănătoasă, folosirea prezervativelor, controlul medical periodic pentru depistarea precoce a afecţiunilor, autoexaminarea regulată a sânilor, igiena dentară şi explorează pentru a preveni și combate comportamentele de risc cum sunt fumatul, consumul excesiv de alcool, sedentarismul și dieta nesănătoasă. Promovarea sănătăţii şi prevenţia îmbolnăvirilor se află în agenda cercetării şi a practicii în ţările dezvoltate, aşa cum este şi creşterea calităţii serviciilor oferite de sistemul de sănătate.

DEFINIŢIE

După Matarazzo, psihologia sănătăţii este suma contribuţiilor educaţionale, ştiinţifice şi profesionale ale psihologiei, pentru promovarea şi menţinerea sănătăţii, pentru prevenţia şi tratamentul bolilor, pentru identificarea corelatelor psihologice, etiologice şi diagnostice ale sănătăţii şi bolii precum şi pentru îmbunătăţirea îngrijiri medicale şi a politicii de acordare a îngrijirii în sistemul de sănătate publică.

Psihologia sănătăţii se ocupă de toate aspectele psihologice ale sănătăţii şi bolii de-a lungul vieţii. În Statele Unite, specialiştii din acest domeniu sunt centraţi pe menţinerea şi promovarea sănătăţii, dezvoltarea la copii a comportamentelor eficiente în menţinerea sănătăţii, aspecte precum exerciţiile fizice regulate, dieta sănătoasă etc. O altă preocupare este prevenţia şi tratamentul bolilor. Persoanelor cu activităţi profesionale care implică stres crescut li se prezintă modalităţi prin care să facă faţă eficient, astfel încât stresul să nu le afecteze sănătatea. Cu pacienţii care sunt deja bolnavi, se urmăreşte adaptarea cât mai bună la suferinţa pe care o au şi crearea unor bune deprinderi de a urma regimul şi tratamentul prescris. Nu mai puţin semnificativă este cercetarea etiologiei şi corelatelor psihologice ale sănătăţii şi disfuncţiilor. Etiologia se referă la originile şi cauzele bolilor, iar psihologia sănătăţii se interesează cu precădere de factorii psihologici şi sociali care contribuie la sănătate şi boală. Astfel de factori pot fi obiceiurile cu efecte importante asupra sănătăţii cum sunt consumul de alcool, fumatul, exerciţiile fizice, modalităţile de coping în condiţii de stres etc. Un alt rol al psihologiei sănătăţii este analiza şi îmbunătăţirea sistemului de ocrotire medicală, a politicii din interiorul acestui sistem. De exemplu, este studiat impactul pe care îl au instituţia, unitatea sanitară, cadrul medical, asupra comportamentului pacientului şi sunt formulate recomandări pentru îmbunătăţirea ocrotirii medicale.

Shelley Taylor arată că sănătatea implică starea generală a organismului. Psihologia se ocupă de starea minţii. Mintea şi corpul lucrează împreună pentru a produce sănătatea fizică şi psihică, astfel că psihologia sănătăţii aduce contribuţii importante deopotrivă ştiinţelor medicale şi psihologiei. Anterior apariţiei psihologiei sănătăţii, subiecte care astăzi îi aparțin ei au fost atinse de alte domenii de cercetare. De exemplu, psihologia medicală era principala branşă însărcinată cu aplicarea cunoştinţelor

2




psihologice în profesiunile medicale şi cu evaluarea psihologică a pacienţilor şi a rezultatelor tratamentelor. Mulţi cercetători au studiat psihosomatica, o paradigma puternic influenţată de psihanaliză, care încerca să identifice precursorii psihologici ai bolilor. Acum, psihologia medicală, cu studiul factorilor psihologici în experienţa bolilor, devine tot mai mult integrată psihologiei sănătăţii. Medicina comportamentală, care istoric se fundamentează pe teoriile învăţării, a studiat condiţiile care modifică şi care menţin comportamentele defavorabile sănătăţii. Astăzi, studiul diverselor fenomene legate de sănătate si boală a devenit obiect al efortului colaborărilor interdisciplinare.

După Ralf Schwarzer, psihologia sănătăţii este doar una dintre disciplinele care studiază în această direcţie, alături de medicină, farmacologie, epidemiologie, asistenţă socială, educaţia pentru sănătate, sociologie, sănătate publică, etc. Psihologia sănătăţii se ocupă cu aspectele bio-psiho-sociale ale bolilor fizice şi contribuie la determinarea cauzelor, la diagnostic, la tratament şi la prevenire.

IMPORTANT

Psihologia sănătăţii se preocupă de două direcții mari de interes: stresul şi boala pe de o parte, comportamentul important pentru sănătate şi protecţia sănătăţii, pe de altă parte.

1.3. Modelul biopsihosocial

George Engel (1913-1999), părintele medicinei psihosomatice moderne, elaborează în 1977 modelul biopsihosocial pentru studiul interacţiunii dintre minte şi corp. Engel a fost unul dintre cei mai însemnaţi specialişti ai disciplinelor aflate la interfaţa dintre ştiinţele medicale şi cele comportamentale (Fava, 2000). Acest model postulează că orice stare de boală sau de sănătate este consecinţă a interacţiunii factorilor biologici, psihologici şi sociali (conf. Taylor, 1998).

În medicina contemporană, modelul biomedical este din păcate predominant. El a influenţat gândirea în practica medicală de sute de ani şi susţine că orice boală se explică prin procese somatice aberante, precum dezechilibre biochimice, anomalii neurofiziologice. Factorii psihologici şi sociali sunt consideraţi independenţi de acest proces al bolii.

Modelul biomedical este reducţionist deoarece: 1.se focalizează exclusiv asupra proceselor organice implicate în boală, 2. consideră mintea şi corpul entităţi distincte şi 3. ia în considerare mai mult boala decât sănătatea. Există factori psihologici şi sociali care explică de ce, de exemplu, din şase oameni predispuşi la anumite boli, numai doi fac boala, iar modelul biomedical nu acordă atenţie factorilor psihologici şi sociali care influenţează tratamentul şi vindecarea. Relaţia medic-pacient este de asemenea neglijată de modelul biomedical, deşi această relaţie conduce adesea la rezultate diferite în condiţiile aceluiaşi tratament medical competent.

Factorii psihologici şi sociali sunt consideraţi macroscopici, iar cei biologici microscopici. Pentru a înţelege cum interacţionează aceşti factori, cercetările utilizează teoria sistemelor, care arată că toate nivelele organizării într-o entitate sunt legate ierarhic unul de altul şi că o schimbare la un anumit nivel determină o schimbare la toate celelalte nivele. Aceasta înseamnă că procesele la nivel microscopic, precum modificările celulare, au efect la nivel macroscopic şi viceversa (Taylor, 1998). În activitatea clinică există câteva implicaţii ale modelului biopsihosocial.

Modelul bio-psiho-social arată că diagnosticul ar trebui pus ţinându-se cont de interacţiunea tuturor factorilor în producerea stării de sănătate sau boală. Prescripţia pentru tratament ar trebui, de asemenea, să ţină cont de cele trei seturi de factori. Pentru aceasta, lucrul în echipă este extrem de important. Modelul biopsihosocial abordează explicit relaţia medic-pacient, care poate îmbunătăţi mult şi utilizarea de către pacient a serviciilor medicale, eficacitatea tratamentului şi timpul de vindecare.

Putem înţelege obiceiurile, comportamentele sănătoase ori nocive numai în contextul lor psihologic şi social. De exemplu, în cazul unui om de afaceri de 40 de ani care a suferit un infarct

3




miocardic, modelul clasic biomedical ar aborda problema stabilind tratamentul medicamentos adecvat. Modelul biopsihosocial s-ar interesa de obiceiurile şi practicile acestui om, care au contribuit la instalarea infarctului de miocard. Tratamentul s-ar focaliza pe exerciţii fizice, reabilitare, training în tehnici pentru reducerea stresului şi recomandarea unui program care să îl ajute să se lase de fumat. În plus, o astfel de evaluare poate privi şi către mediul său social. S-ar putea descoperi, de exemplu, că petrece prea puţine momente alături de cei semnificativi pentru el (e.g. familia) şi i s-ar recomanda să intensifice interacţiunile sociale pozitive ca scop adiţional în reabilitarea lui.

1.4. Stresul - o noțiune centrală în psihologia sănătății

Stresul, adesea un concept imprecis al limbajului uzual, poate fi conceput fie ca o influenţă dăunătoare a mediului înconjurător (un atac violent, o infecţie, un val de căldură, un divorţ, pierderea locului de muncă sau ratarea unui examen etc.), fie ca o reacţie a organismului la diverse tensiuni (de exemplu, reacţiile de alarmă, rezistenţă şi epuizare în cadrul sindromului de adaptare generală, descrise de Hans Selye), fie ca o interacţiune între organism şi mediu. Toate cele trei perspective sunt larg răspândite şi nici una nu este corectă sau falsă. Cea care s-a impus în ultima perioadă este mai ales perspectiva tranzacţională, la baza căreia se află o interacţiune între situaţie şi persoană. R. Lazarus mută accentul de la studiile biologice asupra stresului la studiile psihologice, conturând ceea ce numim astăzi teoria tranzacţională asupra stresului.

Mulţi dintre noi au avut experienţe intense pe care le-au putut considera stresante (ex. pierderea cuiva apropiat, graba la culoarea roşie a semaforului, examenul când nu eşti tocmai bine pregătit sau când nu ai studiat ce trebuia, pierderea trenului, o zi foarte ploioasă când aveai o întâlnire foarte importantă, etc.).

Unii dintre cercetătorii stresului s-au focalizat pe modificările fiziologice produse de stres. Fenomenele fiziologice generate de starea de stres, când organismul intră într-o stare de intensă activare, le sunt multor oameni bine cunoscute: gura devine uscată, inima bate repede, mâinile tremură puţin, transpiraţia devine mai abundentă etc.

Alţi cercetători s-au orientat spre studiul evenimentelor stresante denumite agenţi stresori. Printre agenţii stresori se numără zgomotul, aglomeraţia, o relaţie care merge rău, o inspecţie sau un control la locul de muncă, schimbarea locului de muncă. Studiul agenţilor stresori a ajutat la definirea unor condiţii care sunt mai susceptibile de a produce stres decât altele, dar cercetarea exclusivă a agenţilor stresori nu poate explica pe deplin experienţa stresului. Oricare dintre experienţele mai sus menţionate poate fi stresantă pentru unele persoane, dar nu şi pentru altele. Pentru cineva, muzica tare la un vecin poate fi un zgomot stresant, în timp ce pentru altcineva un prilej de a fredona relaxat ceea ce ascultă; pierderea serviciului ar fi o tragedie pentru unii, în timp ce alţii ar fi bucuroşi de oportunitatea de a merge în căutarea unei slujbe mai satisfăcătoare.

Modul în care o persoană percepe un anumit agent cu potenţial stresant face ca stresul să fie sau să nu fie experimentat, trăit. De aceea, în definirea stresului se pune accent pe interacţiunea dintre persoană şi mediu. Stresul este consecinţa procesului de evaluare pe care îl face persoana: evaluarea faptului dacă resursele personale sunt suficiente pentru a face faţă cerinţelor mediului. După Lazarus şi Folkman (1984, conf. Taylor 1998), stresul este o funcţie a gradului de adecvare între persoană şi mediul său. Atunci când persoana consideră că resursele sale sunt mai mult decât adecvate pentru a face faţă situaţiilor dificile, stresul resimţit este foarte scăzut. Când consideră resursele sale suficiente pentru a face faţă, dar cu un mare efort, atunci ar putea resimţi stresul la un nivel moderat. Când persoana consideră propriile resurse insuficiente pentru a face faţă situaţiei, stresul va fi considerabil mai mare.

DEFINIŢIE

4




După S. Taylor (1998), stresul este procesul de evaluare primară a evenimentelor ca fiind dificile, periculoase, provocatoare, etc., procesul de evaluare secundară, anume evaluarea potenţialului răspuns şi procesul de răspuns propriu zis la aceste evenimente; răspunsurile pot include modificări fiziologice, cognitive, emoţionale, comportamentale.

Agenţii stresori cu conotaţie afectivă pozitivă generează eustresul în timp ce stresul negativ (engl. distress) este determinat de agenţi stresori cu conotaţie negativă. Eustresul, stresul pozitiv, apare atunci când agenţii stresori au semnificaţie favorabilă pentru individ, declanşând stări afective pozitive: bucurie, extaz, râsul în hohot, fapt cu repercursiuni pozitive asupra tuturor organelor şi aparatelor. O apreciere aproape unanimă este aceea că eustresul este o premisă a longevităţii mai ales prin creşterea imunităţii antiinfecţioase şi antitumorale.

Investigând mecanismele fuziologice ale stresului, Hans Selye demonstrează că stresul implică atât adaptare şi stimulare cât şi uzura organismului. Pentru a realiza această distincţie Selye introduce termenii de eustres şi stres negativ (engl. distres). A. Băban prezintă în lucrarea sa, ”Stres şi personalitate”, o sintetizare a accepţiunilor noţiunilor de eustres şi stres negativ, indicând că eustresul presupune o stimulare optimă, menținerea echilibrului fizic și psihic, efecte stimulante de antrenare și adaptare, presupune o reacție acută și nu cronică, o activare fazică de scurtă durată. (reluăm sinteza sa în tabelul de mai jos). Dimpotrivă, stresul negativ este însoțit de o solictare intensă, prelungită, el induce modificări fiziologice şi fiziopatologice, are efecte de încordare şi tensionare, de dezadaptare, generează o reacţie cronică o activare tonică de lungă durată. Băban arată că deşi la nivel conceptual aceşti doi termeni introduc ideea unui stres pozitiv necesar şi respectiv a unui stres negativ, nociv, la nivel practic distincţia este inoperantă atât timp cât evaluarea graniţei dintre cele două rămâne destul de imprecisă.

În tabelul de mai jos prezentăm (după Iamandescu, 1997) unele distincţii între eustres şi stresul negativ din punctul de vedere al agenţilor stresori, al reacţiilor în plan comportamental, somatic, emoţional.

Distincţii între stresul pozitiv (eustres) şi stresul negativSTRES NEGATIV EUSTRES

Calitatea agenţilor stresori Neplăcuţi, ameninţători, solicitanţi Plăcuţi, solicitare moderată într-un climat afectiv pozitiv

Tipuri de reacţii Furie, ruşine, tristeţe, lipsă de speranţă, nesiguranţă

Bucurie, extaz, râs

Tipuri de situaţii Suprasolicitare, frustrare, pierderi majore

Câştiguri morale, financiare, surse de umor, situaţii provocatoare în care persoana are siguranţa asupra controlului, etc.

Sistem imun Inhibiţie ImunostimulareAparat cardiovascular Creşteri ale tensiunii arteriale

(vasoconstricţie)Vasodilataţie

Sistem endocrin Creşterea secreţiei de cotecolamine şi cortizol

Creşterea secreţiei endorfinelor

Hans Selye începând cu anii ’50 ai secolului trecut, aduce importante contribuţii în domeniul stresului, din perspectivă fiziologică. El a studiat iniţial efectele hormonilor sexuali asupra funcţionării fiziologice, iar treptat a devenit interesat de efectele situaţiilor stresante. A expus şobolani la variaţi agenţi stresori, timp îndelungat (ex., frig sau căldură intensă) şi a observat reacţia lor fiziologică. În 1956, Hans Selye dezvoltă conceptul său de sindrom de adaptare generală. Atunci când organismul se confruntă cu un agent stresor el se mobilizează pentru acţiune. Acest efect de mobilizare este datorat glandelor secretoare de adrenalină, hormon cu efect stimulator asupra sistemului nervos simpatic. Acest răspuns este nespecific în legătură cu agentul stresor, adică oricare ar fi primejdia, individul va

5




răspunde cu acelaşi tip de reacție fiziologică. Dacă expunerea la agentul stresor este prelungită, repetată, atunci se produce o uzură a sistemului. Sindromul de adaptare generală constă în tiparul de răspuns fiziologic produs invariabil și nediferențiat de orice agent stresor, indiferent de natura lui: 1. lărgirea zonei corticale responsabile de secreţia adrenalinei, 2. micşorarea glandelor cu rol în apărarea organismului și 3. ulceraţii la nivelul stomacului şi duodenului.

Fazele sindromului de adaptare generală descris de Hans Selye

În prima etapă, organismul intră într-o stare de alarmă, se mobilizează pentru întâmpinarea situaţiei problematice (intensificarea activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic; eliminarea masivă de hormoni corticosuprarenali, în special cortizol; rezistenţa generală a organismului scade sub medie; se produc hemoragii gastrointestinale, involuţia timusului, creşterea permeabilităţii membranelor celulare, reducerea tonusului muscular, creşterea presiunii arteriale, a frecvenţei cardiace, hipotermie, hipoglicemie, inhibiţia sistemului nervos central, predomină fenomene de catabolism). Apoi, în faza de rezistenţă, organismul face eforturi pentru a face faţă situaţiei (ex., prin confruntare sau, dimpotrivă, prin evitare). Adaptarea atinge nivel optim și predomină procese anabolice, de sinteză în glanda cortocosuprarenală. În faza de epuizare, organismul nu mai reuşeşte să facă faţă situaţiei deoarece şi-a consumat resursele fiziologice (rezistenţa scade din nou sub medie, funcţiile corticoadrenale se reduc iar cele meduloadrenale se intensifică, prevalează fenomenele de uzură şi distrofie, echivalente în parte cu cele din senescenţă; poate surveni colapsul sau moartea).

Modelul lui Selye a primit ulterior şi o serie de critici (conf. Taylor, 1998) pentru că: 1. Atribuie un rol limitat factorilor psihologici, iar cercetători actuali consideră că estimarea, aprecierea făcută de subiect asupra agentului stresant este determinantă în apariţia stresului; 2. Consideră că răspunsul la stres este uniform, iar studii recente arată că agenţi stresori diferiţi determină răspunsuri endocrine diferite. În plus, răspunsul este influenţat de personalitatea, percepţia, particularităţile constituţiei biologice ale individului și 3. Selye considera stresul doar ca pe un efect, ca pe un rezultat, astfel că stresul era evident doar atunci când sindromul de adaptare generală era în funcţie şi astfel, modelul confundă experienţa stresului cu rezultatele ei.

6




1.5. Teoria tranzacţională a stresului

Această teorie a fost formulată de Lazarus în anul 1966 în lucrarea Psychological Stress and the Coping Process şi a fost prezentată în limba română de Adriana Baban în 1998. Prin tranzacţie se exprimă faptul că stresul nu se limitează la input sau output, ci el reflectă o legătură între o situaţie schimbătoare şi o persoană raţională, simţitoare şi activă. Stresul psihologic se bazează pe evaluarea pe care o realizează persoana cu privire la relaţia dintre ea însăşi şi mediul înconjurător; această relaţie este fie provocatoare, fie ameninţătoare sau dăunătoare. Evaluarea cognitivă (engl. appraisal) devine astfel partea determinantă centrală a stresului.

Două faţete ale acestui proces cognitiv apar aproape simultan: evaluarea primară, în care se verifică dificultatea sau gravitatea situaţiei, şi evaluarea secundară, în care se cercetează posibilităţile de a stăpâni, a ţine sub control, a rezolva sau a face faţă situaţiei apărute. Rezultatul evaluării primare poate fi clasificat în provocare, ameninţare şi pagubă/pierdere. Deşi nu este exclus să apară simultan mai multe evenimente, cel puţin una dintre aceste cogniţii va fi dominantă. Un examen, de exemplu, poate fi considerat ca ameninţător, însă şi ca provocator, deoarece posibilitatea unui succes sau câştig se află aproape. Evaluarea privind paguba/pierderea se orientează după un eveniment din trecut şi conduce la cu totul alte emoţii şi modele de stăpânire (Jerusalem & Schwarzer, 1992).La baza evaluărilor cognitive se află condiţii obiective, însă hotărâtor rămâne modul în care subiectul vede şi interpretează, şi nu pericolele efective ale mediului înconjurător. Aşadar, nu caracteristicile propriu-zise ale unei persoane reprezintă experienţa stresului, ci perspectiva personală, poate deformată, asupra acelor caracteristici. Evaluarea primară se referă preponderent la mediul înconjurător, la loviturile sorţii, solicitările zilnice (inclusiv cele impuse personal) sau la oportunităţi care exercită o anumită atracţie, în timp ce evaluarea secundară se bazează mai ales pe caracteristici ale persoanei, pe competenţele acesteia, pe reprezentările privind valoarea personală, pe scopuri, pe convingeri etc. O resursă foarte importantă în procesul evaluării secundare este considerată expectanţa privind autoeficacitatea personală. Vulnerabilitatea înseamnă, dimpotrivă, un deficit de resurse obiective sau subiective, pentru a stăpâni o situaţie stresantă. Persoanele care se simt vulnerabile vor resimţi mai mult stres şi vor rezolva mai puţin constructiv şi perseverent problemele care apar.

În funcţie de felul evaluărilor, rezultă apoi diferite forme de coping. În general, Lazarus face deosebirea între o funcţie a copingului orientat către rezolvarea problemei şi una orientată către controlul emoţional sau catre reducerea consecinţelor emoţionale negative. În primul caz, comportamentul tinde spre rezolvarea problemei, în cel de-al doilea spre ameliorarea încărcăturii emoţionale generate de eveniment. Ambele pot fi mai mult sau mai puţin potrivite în diverse situaţii.

Agenţii stresori psihologici sunt descrişi de S. Taylor (1998) ca aparţinând la trei categorii:

1. Prima categorie cuprinde agenţii stresori care determină frustrarea, starea emoţională experimentată de o persoană atunci când aceasta este împiedicată să îşi atingă un obiectiv, să realizeze un scop (ex. frustrare minoră – prestaţia slabă la un examen, frustrare majoră – exmatricularea, pierderea serviciului etc.).2. A doua categorie sunt agenţii stresori care generează tensiunea emoţională, starea dată de confruntarea cu responsabilităţi care solicită propriile abilităţi (ex., un astfel de agent stresor explică faptul că o echipă este mai susceptibilă să piardă „acasă” într-un meci decisiv decât în deplasare).3. A treia categorie de agenţi stresori psihologici cuprinde situaţiile generatoare de conflict intern, atunci când o persoană are de ales între două sau mai multe variante. Kurt Lewin identifica trei tipuri de conflict:

- Apropiere-apropiere – când trebuie să alegem între două situaţii, ambele dezirabile, favorabile (ex. femeile care menţin timp îndelungat opţiunile pentru familie şi carieră);

- Evitare-evitare – când trebuie să alegem între două situaţii, ambele nefavorabile (ex. când ai de ales să mergi la stomatolog sau să rămâi cu durerea de dinţi);

7




- Apropiere-evitare – când simţim simultan atracţie şi respingere faţă de aceeaşi situaţie (ex. cei care ţin o dietă pot fi atraşi de un desert apetisant şi pot simţi simultan repulsie faţă de acelaşi lucru la gândul că acesta i-ar îngrăşa).

1.6. Măsurarea stresului Este o formulare adecvată să întrebăm oamenii cât de împovăraţi de greutaţi se simt sau cu ce

lovituri ale sorţii au fost confruntaţi de-a lungul vieţii lor, sau chiar cât de stresați s-au simțit în ultima vreme. Totuşi trebuie să avem în vedere faptul că în general oamenii nu au o noţiune clară asupra stresului şi nici nu ştiu să facă diferenţa între cele trei paradigme ale cercetării (stresul ca eveniment extern, ca reacţie a organismului şi ca interacţiune între agenţi stresori şi organism). Drept urmare, pentru cineva, stres mult poate însemna faptul de a nu avea un loc de muncă, iar pentru altcineva faptul de a dormi prost. Există numeroase scale psihometrice care s-au dovedit relativ obiective şi de încredere, însă a căror validitate nu este incontestabilă.

O scală este Scala Stresului Perceput -Perceived Stress Scale (PSS) a lui Cohen, Kamarck şi Mermelstein (1983, apud Taylor, 1998). Scala conţine 14 afirmaţii cu privire la faptul de a te simţi stresat sau nepregătit pentru cerinţe. De aici rezultă o valoare însumată care trebuie să indice gradul stresului resimţit. Deşi aceasta este, cu siguranţă, una dintre scalele cel mai des utilizate, ea rămâne totuşi fără teorie şi nediferenţiată. Această scală nu ia în calcul faptul că oamenii atribuie diverselor evenimente o importanţă deosebită pentru domenii diferite ale vieţii, că şi provocările, ameninţările sau paguba/pierderea pot reprezenta un stres intens şi că tipul încercărilor anterioare şi actuale pentru a face faţă exercită o anumită influenţă asupra trăirii acute a stresului. Cu cât scalele care măsoară stresul ţin cont şi de simptome cum ar fi depresia sau diverse dureri fizice, cu atât mai mult acestea amestecă trăirea stresului cu urmările şi cu fenomenele lui secundare.

O modalitate mult mai obiectivă pentru măsurarea stresului constă în înregistrarea evenimentelor dificile sau chiar tragice ale vieţii. Pierderea membrilor familiei, accidentele, sarcinile, pierderile locului de muncă, divorţurile, schimbarea şcolii sau îmbolnăvirile pot fi marcate de experienţa stresului intens şi pot influenţa în mod dramatic cursul vieţii. Thomas Holmes şi Richard Rahe (1967) au dezvoltat un procedeu pe bază de chestionar, Scala de Evaluare a Readaptării Sociale - Social Readjustment Rating Scale (SRRS), care cuprinde o listă de 43 de astfel de evenimente. Au cerut pacienţilor cu diferite boli somatice să enumere evenimente pozitive şi negative din ultimele luni de dinainte de îmbolnăvire. În felul acesta, au elaborat o listă cu 43 de tipuri de evenimente generatoare de schimbări în viaţa oamenilor în general. Subiecţi ai altui lot au avut ca sarcină evaluarea, pe o scală cu 100 de puncte (Life Change Unit = LCU), a nivelului schimbării sau al adaptării sociale pentru fiecare dintre cele 43 de evenimente de viaţă. Astfel, fiecărui eveniment i s-a atribuit o valoare fixă de evaluare care poate fi utilizată ca indicator de stres.

Cel mai înalt rang a fost atribuit morţii unui partener de viaţă (LCU = 100), apoi au urmat divorţul (LCU = 73), despărţirile conjugale (LCU = 65), pedeapsa prin arest (LCU = 63) etc. Pe poziţiile 40, 41, 42 şi 43 se află schimbarea obişnuinţelor privind alimentaţia (LCU = 15), concediul (LCU = 13), Crăciunul (LCU = 12) şi mici încălcări ale legii (LCU = 11). Scala conţine şi evenimente pozitive, ca de exemplu căsătoria (LCU = 50), deoarece autorii nu urmăresc doar evenimentele negative, ci „cheltuiala” necesară pentru readaptarea la modificarea survenită în viaţă. Scala include deopotrivă evenimente negative (pierderea averii) şi pozitive (sărbătorile de iarnă). Nota totală este suma scorurilor evenimentelor de viaţă la o anumită persoană într-o anumită perioadă de timp; de regulă, se evaluează pe ultimii doi ani sau pentru ultimul an. Holmes şi Rahe au găsit că oamenii care obţin scoruri totale mai mari decât 300 de puncte pentru anul precedent au un risc de cel puţin două ori mai mare de a se îmbolnăvi decât cei care obţin scoruri mai mici decât media înainte de instalarea bolii.

Cu toate acestea, metoda este criticată deoarece însăşi persoana ar trebui să decidă cât de important sau cât de mult îi schimbă viaţa un eveniment care a survenit. În acest sens, Sarason, Johnson şi Siegel (1978) au dezvoltat o scală a evenimentelor care solicită evaluări subiective. Persoanele indică frecvenţa cu care a apărut fiecare eveniment din listă în decursul ultimelor 6 (sau 12) luni şi evaluează în final intensitatea experienţei subiective legată de acel eveniment. Instrumente de

8




acest fel au apărut între timp în număr mare. Deşi această metodă a măsurării stresului este legată de conceptul discutabil privind senzorii de stres, totuşi ea îşi va păstra cu siguranţă şi în viitor importanţa pentru cercetare pentru că aici sunt făcute compromisuri acceptabile între obiectivitate şi subiectivitate. Dacă, de exemplu, aflăm că persoane care au fost cândva victimele unor fapte criminale se prezintă mai des la medic şi lipsesc mai mult de la locul de muncă, atunci aceste elemente reprezintă indicatori puternici pentru raportul complicat existent între stres şi boală, care necesită alte lămuriri. Corelaţia empirică între scalele de tip evenimente de viaţă şi indicatorii bolilor, se situează de la circa 0,20 până la 0,30.

Referințe bibliograficeMatarazzo, J. D. (1980). Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new health psychology. American Psychologist, 35, 807-818.Michie, S.; & Abraham, C. (Eds.). (2004). Health psychology in practice. London. BPS Blackwells. Ogden, J. (2007). Health Psychology: A Textbook (4th ed.). Berkshire, England: Open University Press.Taylor, S.E. (1998) Health Psychology. McGraw-HillMuntele Hendres, D., Curelaru, V. Arhiri, L., Gherman, M.A., Diac, G. si (2014). Teachers occupational stress questionnaire: psychometric properties. Revista de psihologie, 60, 131-140.

STRESUL ȘI BOLILE

9




2.1. Unele aspecte legate de influența stresului asupra sănătății

Impactul negativ al stresului precum şi modalităţile de coping cu stresul şi bolile sunt astăzi tot mai bine documentate. Există opinii care susţin că unele persoane sunt mai predispuse decât altele să dezvolte diferite afecțiuni. Instalarea anumitor boli precum cancerul sau bolile coronariene este determinată de un număr de factori printre care şi predispoziţia genetică. În absenţa predictorilor majori precum prezenţa unei astfel de boli la predecesori, caracteristicile personalităţii au un rol deosebit de important. Howard Friedman demonstrează că strategiile maladaptative de coping în confruntarea cu stresul, exprimarea cronică a emoţiilor negative şi sărăcia relaţiilor sociale joacă un rol important în dezvoltarea bolilor şi îngreunarea însănătoşirii după boli. Depresia, ostilitatea, furia şi dispreţul s-au dovedit asociate cu o morbiditate mai crescută. Trebuie însă reținut faptul că emoţiile negative sunt nu doar precursori ai bolilor, ci şi consecinţe ale acestora. Asocierea dintre cancer şi depresie nu este o surpriză pentru nimeni, având în vedere că oricine devine deprimat când află că are cancer. Cu toate acestea, studiile prospective au stabilit că persoane stresate, deprimate sau neajutorate au un grad mai mare de risc decât persoanele vesele, entuziaste. Aceste asocieri se explică prin faptul că cele dintâi tind să dezvolte un sistem imunitar compromis care nu poate face faţă bine agenţilor infecţioşi şi celulelor tumorale.

Cercetările asupra cancerului arată că personalităţile care nu exprimă emoţiile, care sunt defensive, reprimate, evitante de conflict pot avea în mod special riscul de a face cancer. Unii cercetători au avansat ipoteza că, de exemplu, fumatul, în interacţiune cu factori de personalitate predispozanţi, are efectele nocive asupra plămânilor, adică nu fumatul singur conduce la cancerul de plămâni dacă individul nu este predispus la această boală şi prin personalitatea sa. Acesta este un subiect controversat, dar există dovezi în sprijinul acestei asocieri între cancer şi aşa-numitul tip C de comportament, caracterizat prin trăsăturile deja enumerate. Nevoia crescută de relaţii sociale armonioase şi tendinţa de a nu exprima emoţiile pot favoriza în decenii instalarea unor tumori. Un studiu realizat în Spania la sfârşitul anilor ‘90 compara femei sănătoase cu cele cu cancer de sân. Cele sănătoase tind să aibă scoruri mai scăzute la anti-emoţionalitate şi nevoia de armonie. Fiind un studiu corelațional, el nu arată o relaţie de tip cauză-efect. Nu este exclus ca dispoziţiile de personalitate cercetate să fie secundare instalării boli, mai curând decât să îi premeargă. Cu toate acestea, este de reţinut că unele paciente au fost interogate înainte de aflarea diagnosticului, astfel că scorurile înalte la anti-emoţionalitate nu pot fi considerate mai mult o reacţie instalată după aflarea înspăimântătorului diagnostic.

O alta cale spre boală şi deces este atitudinea favorizantă pentru instalarea bolilor coronariene. S-a depistat devreme în anii ‘70 că cei ambiţioşi, grăbiţi, competitivi, ostili, nerăbdători, agresivi - tip A de comportament – sunt mai predispuşi la infarct miocardic decât cei lipsiţi de aceste caracteristici, tipul B de comportament. Două studii longitudinale realizate în Statele Unite ale Americii cu mii de participanţi probează faptul că cei cu tip A de comportament sunt de două ori mai susceptibili la îmbolnăviri coronariene decât cei cu tip B. În studiile acestea au fost controlate variabilele vârstă, presiune arterială, nivele ale colesterolului şi fumatul. Aceste rezultate au marcat un început în istoria medicală, deoarece au determinat, în 1981, recunoaşterea de către Institutul Naţional al Inimii, Plămânilor şi Sângelui (National Heart, Lung, and Blood Institute), a asocierii dintre tipul A de comportament şi bolile coronariene.

Cercetări recente asupra consecinţelor stresului cronic au impus în literatură un nou concept, şi anume sindromul de extenuare (burn-out) caracterizat prin epuizarea emoţională, fizică şi mentală, exprimată în aplatizare afectivă, depersonalizare (detaşare excesivă faţă de alţii, iniţial cu scopul autoprotejării dar treptat ducând până la dezumanizare) şi scăderea realizărilor personale ca urmare a sentimentelor de incompetenţă şi de eşec.

10




IMPORTANT

A. Băban (1998), evocând pe Ronald Burke şi Esther Greenglass, ca fiind unii dintre autorii care au impus în literatură conceptul de burn-out, arată că acest sindrom rezultă dintr-o implicare de lungă durată în activităţi profesionale cu oamenii şi este în general specific cadrelor didactice, medicale şi a celor din domeniul legislativ.

Expunerea cronică la agenţi stresori menţine starea de alarmă a sistemului nervos. Activarea repetată a reacţiei de „fugă sau luptă” a organismului poate genera sau agrava boli precum astmul bronşic, migrena, diabetul, ulcerul gastric, artrita reumatoidă, colita ulceroasă, hipertensiunea arterială, bolile coronariene. Aceste boli erau numite tradiţional boli psihosomatice şi exista asumpţia că ele sunt cauzate sau agravate de factori emoţionali, de exemplu de conflicte refulate. Bolile coronariene sunt cauzate de ateroscleroză care este dată de depunerea de colesterol pe pereţii interiori ai arterelor. Sunt studii care au dovedit că, în situaţii stresante, concentraţia colesterolului în sânge creşte.

Psihoneuroimunologia este domeniul interdisciplinar care studiază relaţia dintre factorii psihologici şi boală, în special prin efectul factorilor psihologici asupra sistemului imunitar. Stresul afectează sistemul imunitar prin intermediul creierului şi sistemului endocrin. În condiţii stresante, hipotalamusul determină creşterea secreţiei de cortizol din glandele corticosuprarenale. Acesta mobilizează resursele de energie ale organismului, dar scade, în acelaşi timp, răspunsul imun (e.g. scade activitatea limfocitelor care în mod normal atacă bacteriile, viruşii, celulele cancerigene şi ţesuturile străine organismului). Sistemul imunitar, cel care apără organismul de substanţe toxice şi de factori patogeni, inclusiv de celulele maligne care apar în corp, este sensibil la hormonii neuroendocrini şi la neurotransmiţători şi de aceea se consideră că are un rol mediator important în cadrul influenţei pe care agenţii stresori o exercită asupra apariţiei bolilor.

Există o serie de studii care verifică scăderea funcţiei imune în stare de depresie, fie prin modificări hormonale, fie prin intermediul unor comportamente fals adaptative precum consumul crescut de alcool, fumatul, insomnia, modificările în dietă, consumul nejudicios de medicamente etc. Dacă episoadele de depresie sunt asociate cu reducerea imunităţii, atunci ar trebui văzute ca perioade de risc şi pentru alte îmbolnăviri. Dacă depresia nu este recunoscută şi abordată terapeutic adecvat, atunci boala, chiar şi moartea, pot să apară ca rezultat, după cum sugerează morbiditatea şi mortalitatea crescută în primul an după decesul partenerului de viaţă sau după pensionare.

Sistemul imun este extrem de implicat în transformarea semnalelor psihologice în semnale somatice. El joacă un rol important în bolile infecţioase, alergii, cancer. Sistemul imun este sensibil la influenţa hormonilor şi transmiţătorilor neuroendocrini. Reactivitatea sistemului imun este modificată de glucocorticoizi, ACTH, endorfine, catecolamine, acetilcolină, şi orice dezechilibrare a funcţionării sistemului imun creşte susceptibilitatea la îmbolnăvire. Experimentele pe animale demonstrează creşterea frecvenţei tumorilor şi infecţiilor din cauza stresului psihic. Există o serie de preocupări de cercetare asupra sistemului imun la om, în depresia majoră. Severitatea şi durata îmbolnăvirii determină diferenţe suficient de mari în funcţionarea sistemului imun, încât aceste diferenţe să fie corelate cu modificări la nivel hormonal neuroendocrin.

Sistemul imunitar acţionează pentru a ne proteja de o mare varietate de agenţi patogeni şi de toxine. Mai întâi, el recunoaşte aceste elemente ca fiind străine, iar apoi utilizează unul dintre mecanismele lui pentru a le elimina sau inactiva. Răspunsul imun poate utiliza anticorpii sau celulele sistemului imun. Anticorpii, produşi de limfocite, inactivează unii viruşi şi bacterii. Celulele sistemului imun (ex. celulele T, NK, macrofagele) distrug celulele infectate şi neoplazice. Cei mai mulţi dintre pacienţii depresivi au niveluri crescute ale cortizolului (numit şi hormonul stresului) în sânge şi o rezistenţă foarte mare la intervenţia pentru scăderea producţiei de cortizol. Comparând efectul unor

11




medicamente care în mod normal scad producţia de cortizol, s-a observat o rezistenţa mare la acest medicament la 69 % dintre pacienţii depresivi şi aceeaşi rezistenţă doar la 9 % dintre pacienţii lotului de control.

IMPORTANTSintetizând diversele aspecte ale influenţei stresului asupra organismului uman, Cox (1978, apud Derevenco, 1992), le prezintă grupate în seturi de manifestări care se influenţează reciproc:

1. Influenţe asupra personalităţii: agitaţie, agresivitate, apatie, depresie, oboseală, deziluzie, sentiment de culpabilitate, iritabilitate, tensiune psihică, autoevaluare negativă, nervozitate, alienare;

2. Influenţe asupra comportamentului: vulnerabilitate la accidente, dependenţă de alcool şi narcotice, crize emoţionale, bulimie sau anorexie, fumat excesiv, comportament impulsiv, tremor.

3. Efecte cognitive: incapacitatea de a lua decizii, lipsă de concentrare, amnezii, hipersensibilitate la critici, inhibiţie sau blocaj mental;

4. Efecte fiziologice: niveluri crescute ale cortizolului în sânge şi urină, hiperglicemie, tahicardie. Presiunea arterială mărită, uscăciune în gură, hipertranspiraţie, dispnee şi hiperventilaţie, valuri de căldură sau friguri, furmicături la extremităţi;

5. Influenţe asupra sănătăţii: dreri toracice şi dorsale, diaree, vertije şi leşin, micţiuni, frecvente cefalei şi migrene, insomnii, coşmaruri nocturne, impotenţă, amenoree, boli psihosomatice propriu-zise;

6. Influențe asupra capacității de muncă: lipsă de concentrare, conflicte la locul de muncă, prodictivitate scăzută, frecvente accidente profesionale, insatisfacție, instabilitate/fluctuație.

2.2. Aspecte psihologice în cardiopatia ischemică coronariană.Tipul A de comportament

Comportamentele cu risc cardiovascular sunt cele care sporesc riscul evoluţiei maladiei circulatorii cardiace, de exemplu afecţiunile coronariene, respectiv infarctul miocardic. În lista acestora sunt incluse fumatul, alimentaţia bogată în grăsimi şi sedentarismul. Bolile inimii reprezintă cea mai frecventă cauză a mortalităţii în ţările industriale. În acest caz sunt incluse tablouri clinice precum hipertensiunea arterială, angina pectorală, infarctul miocardic.

Boala numită cardiopatie ischemică coronariană este expresia unei obliterări variabile, ireversibile şi de regulă progresive a reţelei vasculare coronariene (coronara este artera care irigă ţesutul inimii), cu consecinţe variabile, în funcţie de teritoriul cardiac irigat. Există următoarele sindroame care au substrat ischemic coronarian: angina pectorală, infarctul miocardic, tulburările de ritm şi de conducere, insuficienţa cardiacă, moartea subită.

În apariţia diverselor forme de cardiopatie ischemică coronariană, stresul psihic poate avea un rol favorizant, prin intensificarea procesului aterosclerotic, instalarea unor procese trombotice la diverse niveluri. Argumentele epidemiologice privind incidenţa crescută a bolii în rândul unor categorii de subiecţi cu „încărcătură stresantă” majoră sunt completate de studii de laborator capabile să evidenţieze procesele fiziopatologice cu rol ischemiant coronarian, care apar în cursul stresului psihic.

Vasele coronare ale inimii ajută, pe lângă altele, la alimentarea muşchiului inimii cu sânge, respectiv cu oxigen. Pe parcursul vieţii se poate ajunge la două tipuri de aspecte degenerative, ateroscleroza şi arterioscleroza. În cazul aterosclerozei este vorba despre o depunere de sedimente pe pereţii interiori ai arterelor; aceste sedimente sunt formate din colesterol şi alte lipide (grăsimi în sânge).

12




În cazul arteriosclerozei, care apare de obicei în acelaşi timp, este vorba despre o îngroşare a arterelor astfel încât acestea devin mai puţin elastice şi pot reacţiona mai prost la modificările de tensiune care apar de exemplu în activitatea fizică. Dacă aceste două procese atacă arterele coronare alimentarea muşchiului inimii cu oxigen este periclitată şi putem vorbi în acest caz de boli coronariene. Aceasta poate evolua neobservată şi nu se poate depista prin metodele standard de diagnosticare deoarece electrocardiograma (EKG) convenţională s-a dovedit puţin edificatoare în acest caz a fi doar. EKG-ul la efort şi angiocardiografia sunt considerate a fi metode mai bune, fără a putea însă prevedea într-un mod satisfăcător un infarct miocardic. În timp ce unii pacienţi se plâng de dureri ocazionale de piept, la alţii nu apare nici un simptom, astfel încât infarctul la inimă sau atacul cardiac pot reprezenta prima şi totodată ultima manifestare a bolii. Infarctul miocardic înseamnă necroza ţesutului muscular al inimii din cauza blocării alimentării cu oxigen. Infarctul de miocard apare, de obicei, însoţit de un atac de slăbiciune, greaţă, sufocare, senzaţie de ameţeală, sudoare rece şi dureri de piept, de braţ şi de umăr şi, în aproape jumătate din cazuri, este mortal.

Infarctul miocardic este precedat adesea de ischemii miocardice minore, o stare momentană în care alimentarea muşchiului inimii cu sânge este insuficientă pentru a satisface necesitatea de oxigen. Ischemiile miocardice sunt considerate a fi un element important de legătură între modificarea patologică a arterelor coronare şi apariţia formelor clinice grave de boli coronariene. Diagnosticarea modernă prin aparate mobile de EKG furnizează date relevante chiar şi atunci când pacientul nu simte nici un simptom. Aici se află o arie importantă de cercetare în psihologia sănătăţii, deoarece demonstrarea legăturii între trăirea stresului şi ischemia miocardică înseamnă una din căile principale în lămurirea problemei privind condiţionarea psihică a bolilor fizice. De fapt, am putea arăta prin această metodă că stresul psihic provoacă ischemiile, în măsură mai mare decât stresul fizic (sport).

Angina pectorală este o altă manifestări ale bolilor coronariene. Este vorba despre atacuri/crize care se manifestă prin dureri în piept şi sufocare şi care, de obicei, se declanşează prin stres sau prin activităţi fizice încordate. Atacul care se produce prin diminuarea alimentării cu sânge trece, de obicei, după câteva minute. În cazul lipsei de oxigen pe o durată mai lungă se produce distrugerea ţesutului, deci infarctul miocardic. Începând cu jumătatea anilor 60, rata mortalităţii cauzată de bolile cardiace coronare a scăzut continuu în SUA, fără a ceda însă poziţia cea mai înaltă în comparaţie cu celelalte cauze ale mortalităţii. Atunci a fost declarată clar nocivitatea fumatului, a colesterolului şi a hipertensiunii. Acum se consideră că americanii au luat în calcul acest mesaj şi şi-au schimbat modul de viaţă. Acest lucru se vede din numărul în scădere al fumătorilor, consumul diminuat de grăsimi animale şi monitorizarea şi controlarea hipertensiunii.

Deocamdată pentru ţara noastră sunt alarmante datele despre creşterea mare a ratei mortalităţii din cauza afecţiunilor coronarie din 1980 în 2005. În timp ce în rândul bărbaţilor mortalitatea din această cauză a crescut cu 135 decese la o sută de mii de decese pe an, pentru femei a crescut cu 130 decese la o suta de mii de decese (Panduru şi colaboratorii, 2006).

13




Pe lângă creşterea alamantă pentru ambele sexe (mai mult decât dublarea valorii în timp de 25 de ani), remarcăm şi avansarea semnificativă a mortalităţii feminine în raport cu cea masculină ca urmare a acestei patologii: dacă în 1980 rata mortalităţii feminine reprezenta 85% din cea masculină, în 2005, valoarea acestui procent a avansat la 90%.

Nu există cauze unice pentru bolile coronariene cunoscute, ci există un şir întreg de factori de risc care care influenţează în grade diferite infarctul miocardic. Hipertensiunea şi nivelul ridicat al colesterolului în sânge sunt considerați a fi, de exemplu, factori proximali, care, la rândul lor, sunt determinaţi de alţi factori precum fumatul, alimentaţia şi activitatea fizică. Aşadar, cei din urmă fac parte de la distanţă din lanţul cauzal fără a fi însă mai puţin importanţi. Alţi factori distali sunt, de exemplu, personalitatea, integrarea în societate şi predispoziţia genetică. Greutatea excesivă este considerată uneori a fi un factor de risc care, însă, este strâns asociat cu hipertensiunea, colesterolul şi sedentarismul şi probabil că nu poate servi decât ca indicator, fără a exercita o influenţă independentă asupra evoluţiei bolii. În subcapitolul acesta, ne interesează însă factorii care ţin de personalitate şi de comportament în predicţia bolilor coronariene, mai precis tipul A de comportament

Medicii internişti Ray Friedman şi Mayer Rosenman au observat pentru prima dată în 1959 o frecvenţă mare a bolilor coronariene la persoane care se manifestau ca fiind foarte grăbite (trăind cu sentimentul de presiune a timpului) şi care dădeau dovadă de ostilitate uşor de activat. Ei au denumit această conduită, tip A de comportament (Type A Behavior Pattern - TABP). Studii ulterioare au arătat că persoanele sănătoase cu aceste manifestări comportamentale ajungeau să facă mai târziu cardiopatii ischemice mult mai frecvent decât cei care nu prezentau simptomele tipului A comportamental.

IMPORTANTTipul A de comportament a fost descris ca un complex acţiune-emoţie, implicând dispoziţii comportamentale precum ambiţia, agresivitatea, competitivitatea, impacienţa, comportamente specifice precum tensiunea musculară, alerta, stilul vocal rapid şi emfatic, activităţi realizate într-un ritm accelerat şi răspunsuri emoţionale precum iritarea, ostilitatea, potenţialul crescut pentru furie. Tipul B de comportament a fost conceput ca lipsa însuşirilor specifice tipului A şi se caracterizează aşadar prin lipsa senzaţiei de presiune a timpului, a impacienţei, a ostilităţii.

Friedman (1996) arată că sunt susceptibili de îmbolnăviri coronariene acei indivizi angajaţi într-o luptă relativ cronică pentru a obţine un număr nesfârşit de lucruri vag definite, în cel mai scurt timp, eventual împotriva eforturilor potrivnice ale altor persoane, din acelaşi mediu. Principala dimensiune, arată Friedman, de-a lungul căreia variază tipul A, respectiv B, de comportament este susceptibilitatea/vulnerabilitatea pentru îmbolnăviri coronariene. El descrie tipul B ca fiind propriu acelora care manifestă calm, relaxare, satisfacţie, un stil de viaţă liniştit. Tipul A de comportament (TAC) se caracterizează deopotrivă prin componente evidente/deschise şi componente mascate. Componenta mascată despre care el crede că este factorul determinant, responsabil pentru declanşarea şi menţinerea TAC, este insecuritatea, insuficienţa stimei de sine. Cea mai frecvent observată componentă deschisă a TAC este presiunea timpului (impacienţa). Adesea, presiunea timpului este atât de intensă, încât creează şi susţine un sentiment cronic de iritare sau exasperare. Cea de-a doua manifestare comportamentală deschisă a TAC este ostilitatea. Ea poate fi amorsata de incidente mărunte în cazul acestor oameni.

Componentele Deschise ale TAC

14




Sentimentul de presiune a timpului, impacienţa, este principala componentă deschisă a TAC şi constă în trăirea persistentă a ideii că nu va fi suficient timp pentru a face acele lucruri pe care persoana cu TAC simte că trebuie să le facă. Această tensiune se deteriorează adesea într-o variantă a ostilităţii, adică iritabilitatea, irascibilitatea dată de nerealizarea scopurilor într-o perioadă acceptată.

Indicatori ai impacienţei la TAC:1. Insecuritatea mascată. Datorită stării emoţionale neadecvate pe care o creează stima de sine scăzută, persoana cu tip A de comportament face eforturi de a realiza cât mai multe lucruri, de a se implica în cât mai multe activităţi. Deoarece de multe ori calitatea activităţilor este scăzută, stima de sine nu creşte, ci se accentuează deteriorarea ei.2. Cultul vitezei. Friedman consideră că viteza de lucru, cultura grabei din societăţile industriale sunt cauza majoră a presiunii timpului.3. Lăcomia. Subiectul „goneşte” să realizeze cât mai mult, în timp cât mai scurt, să participe la cât mai multe evenimente. Toate aceste sunt de natură să accentueze impacienţa.4. Incapacitatea de a se abţine de la excese în acordarea ajutorului cronofag altor persoane sau altor organizaţii. În zilele noastre se aşteaptă de la persoanele care conduc organizaţii profesionale puternice să dea o mână de ajutor altor organizaţii ale aceleiaşi comunităţi (cluburi, echipe sportive, organizaţii de binefacere, etc.). Persoana cu TAC exprimă, mimic şi vocal, o mare capacitate de autodeterminare şi decizie şi de aceea este considerată capabilă si adecvată pentru funcţia de conducere. Din nefericire, persoanele cu TAC, dorind să fie apreciate cu orice preţ, găsesc că este foarte greu să refuze astfel de cereri. Ca urmare a numeroaselor implicări, persoana ajunge la concluzia că timpul nu-i mai este prieten, ci inamic. Astfel, sentimentul de presiune a timpului apare sau se accentuează.5. Incapacitatea de a delega alte persoane. Datorită nesiguranţei, cei cu TAB găsesc foarte dificil să lase altor colaboratori unele sarcini.6. Datele limită inutil autoimpuse. Fără să ia în calcul aspecte imprevizibile care pot perturba şi întârzia, persoanele cu TAC au o tendinţă irezistibilă de a stabili date fixe, până la care activităţile lor vor fi încheiate. Ostilitatea persoanelor cu TAC are câteva forme de manifestare.

1. Relaţii familiale disfuncţionale. Persoana cu TAC este incapabilă de a formula verbal mesaje prin care să manifeste afecţiunea şi admiraţia pentru partenerul de viaţa. Relaţia de cuplu este trăită ca o competiţie, o rivalitate în care cel cu TAC critică persistent activităţile domestice ale partenerului. Îşi critica mereu şi copilul, convins fiind că ştie exact ce este mai bine pentru acesta.2. Pierderea răbdării la volan. Persoanele cu TAC devin extrem de furioşi când apar nereguli în trafic din cauza întârzierilor, nerespectării regulilor de către alţii. Impacienţa se transformă în furie.

3. Incapacitate cronică de a simţi bucurie pentru altcineva. Cei cu TAC nu reuşesc să se bucure nici pentru succesele celor mai apropiaţi. Şi propriile succese sunt paleative trecătoare pentru stima de sine scăzută. Insecuritatea se transformă în ostilitate pentru că este foarte greu să îi vezi pe alţii valoroşi până când nu te vezi pe tine valoros.

4. Intoleranţa pentru greşelile şi omisiunile altora. Greşelile de orice fel ale celorlalţi îl fac lesne pe cel cu tip A de comportament să devină furios. Este un mod de a fi receptiv la orice ocazie de redirecţionare a lipsei de satisfacţie faţă de sine.

5. Neîncredere în altruism. Mulţi dintre cei cu TAC, subevaluându-şi propria integritate, manifestă suspiciune faţă de motivele generozităţii altor persoane (îşi suspectează partenerul de infidelitate, copiii de nerecunoştinţă etc.).

TAC este o tulburare medicală şi ca urmare nu se poate diagnostica doar în baza introspecţiei

15




la care apelează chestionarul (Friedman, 1996). Examinatorul trebuie să identifice nu doar simptome şi trăsături, ci şi semne fizice sau psihomotorii care sugerează prezenţa TAC. O metodă standardizată de evaluare a tipului A de comportament este publicată in lucrarea lui Friedman şi se numeşte examinare clinica înregistrată video (Videotaped Clinical Examination-VCE). La Anexa 1 găsiţi traducerea acestui instrument de evaluare.

Într-un studiu comparativ care a utilizat VCE, la subiecţii cu tip A de comportament s-a obţinut un rezultat mediu de 146, în timp ce la cei cu tip B media scorurilor finale era 12. De asemenea si la ostilitate, impacienţă, insecuritate, cei cu TAC obţin cote semnificativ mai mari. Insecuritatea se corelează pozitiv atât cu scorul total la VCE, cât şi cu impacienţa, respectiv ostilitatea, separat .

COMPONETA MASCATĂ A TAC

Insecuritatea sau stima de sine neadecvată a fost greu de depistat datorită faptului că pacienţii cu TAC se manifestată aparent siguri de ei, încrezători în forţele proprii. Vreme de zece ani de la debutul cercetărilor asupra TAC, nimănui nu i-a trecut prin minte că aceşti oameni erau, în esenţă, nesiguri, cu o imagine de sine neconvenabilă.Originea insecurităţii în copilărie şi adolescenţă. Nesiguranța privind valoarea personală şi se dezvoltă

ca urmare a absenţei percepute a afecţiunii exprimate şi admiraţiei din partea părinţilor. Friedman prezintă câteva afirmaţii ale pacienţilor cu TAC, incluşi într-un studiu:

-„nu îmi amintesc ca mama să mă fi îmbrăţişat sau sărutat vreodată”-„dacă mă certam cu fraţii mei şi eram indisciplinaţi, numai eu primeam pedepse şi eram certat”-„daca aduceam carnetul de note cu un 9, chiar dacă în rest aveam numai de 10, eram tratat ca un criminal”

Sentimentul de insecuritate apare şi mai târziu, în şcoala primară, gimnazială. O pacientă de 55 de ani cu TAC arată ca s-a bucurat de iubire, admiraţie şi respect din partea părinţilor, dar îi scrie lui Rosenman o scrisoare în care povesteşte cum, la vârsta de şapte ani, învăţătoarea a râs de incapacitatea ei de a citi o propoziţie în clasă. „După ce au râs şi colegii de mine – scrie ea – am încetat să mai citesc. Superioritatea mea la aritmetică a devenit scopul pentru care am luptat. Am căpătat o atitudine de tip ”le arăt eu lor!” Abilităţile la matematică s-au dezvoltat, în timp ce scrisul şi cititul au rămas în urmă. Ostilitatea datorată dificultăţilor mele de a citi există şi astăzi.”

Demersuri pentru a compensa lipsa percepută a afecţiunii. Când se conturează stima de sine neadecvată din cauza atitudinii insuficient valorizatoare a părinţilor, copilul afectat caută de cele mai multe ori să compenseze această absenţă percepută prin urmărirea trăirilor emoţionale confortabile în afara familiei. Dar copilul nu caută substitute emoţionale de tipul iubirii sau afecţiunii de la cei de aceeaşi vârstă, ci caută respect, admiraţie, adesea chiar invidie. Urmăreşte ca atare să dobândească cât mai multe recunoaşteri, succese, să îi depăşească pe cei de vârsta lui. Din păcate succesele, oricât de mari, nu reuşesc să satisfacă expectanţele mereu crescânde ale subiectului cu TAC. Aceasta se datorează eşecului timpuriu în a aprecia mai mult faptul de a da şi a primi afecţiune, decât de a acumula valori materiale, putere, statut. Creşterea statutului social sau economic al acestor oameni, accentuează, în mod paradoxal diminuarea stimei de sine.

Temerile cu privire la viitor. Insecuritatea celor cu TAC este dată mai ales de anticiparea permanentă a dezastrelor care s-ar putea întâmpla în viitor. Friedman dă exemplul preşedintelui unei mari corporaţii care nu merge la dineul organizat în cinstea creşterii cu 34 % a profitului anual pentru că se gândeşte că, în anul care vine, corporaţia ar putea să nu aibă profit sau, în orice caz, profitul să scadă.

Sensibiltatea mare la critică şi insensibilitatea la laude. Rosenman descrie cazul unui pacient, om de ştiinţă, care rămâne inexpresiv şi nemişcat la festivitatea la care este premiat. “M-am întrebat de ce – spune pacientul. Cred că toate acestea ar fi însemnat ceva dacă părinţii mei ar fi fost în viaţă şi prezenţi în sală când am primit premiul”.

Relaţia dintre depresie, anxietate şi insecuritate, la TAC. Stima de sine scăzută, insecuritatea pot avea un rol semnificativ în declanşarea stărilor de anxietate şi depresie. Creşterea ritmului

16




activităţilor pentru mărirea stimei de sine sporeşte anxietatea, iar scăderea voluntară a ritmului pentru combaterea anxietăţii incipiente poate accentua insecuritatea, lipsa respectului faţă de propria persoană.

Tipul B de comportament presupune lipsa carcteristicilor tipului A. Însușirile psihologice fundamentale ale tipului B de comportament sunt stima de sine adecvată şi sentimentul de securitate. Persoana cu tip B de comportament este descrisă ca având:

-Abilitatea de a dărui dragoste şi afecţiune, dar şi de a primi-Uşurinţa autoironiei pentru că este capabil să suporte ideea că ea/el este mai puţin capabil, mai puţin eficient, mai caraghios sau mai amuzant decât alţii sau decât el însuşi în alte situaţii. -Timp pentru a medita asupra scopurilor sau obiectivelor lor şi a-şi aminti trecutul (obişnuinţa oamenilor de a-şi aminti periodic, realizările, bucuriile şi satisfacţiile din trecut menţine la aceştia o stimă de sine crescută şi încrederea că vor face faţă dificultăţilor în viitor)-Tendinţa de a se gândi la timp ca la un prieten, nu ca la un inamic-Uşurinţa de a ignora şi ierta răutatea altora (când cineva este încrezător în sine poate mai uşor ierta răutăţile altora) (Friedman, 1996).

Meyer Friedman (1996) prezintă în cartea sa numită ”Type A Behavior Pattern: It’ s Diagnosis and Treatment” o scrisoare trimisă unui tată bătrân cu tip B comportamental de către fiul său, care a putut să îşi observe părintele vreme de 40 de ani.

Referințe bibliograficeBăban, A. (1992) Stresul psihosocial, în P. Derevenco, I.Anghel şi A. Băban, Stresul în sănătate şi boală. De la teorie la practică. Editura Dacia, Cluj-NapocaBăban, A., (1998) Stres şi personalitate. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.Friedman, M (1996) Type A Behaviour: Its Diagnosis and Treatment , Plenum Press, New York Lazarus, R.S. (1991) Emotion and Adaptation, Oxford University Press, New York.Panduru, F., Gheorghiu, D., Vaida-Munteanu, G., Chiran, V.C. şi Dinu, E. (2006) Anuarul demografic al României, Institutul naţional de Statistică.

Referințe suplimentare

17

O scurtă descriere a lucrurilor pe care le iubesc la tatăl meu

1. devotamentul său consistent şi nestrămutat pentru familie, în special dragostea pentru copii şi pentru nepoţi

2. valorile lui, incluzând autodisciplina şi munca cinstită; capacitatea de a accepta nemulţumiri pe termen scurt pentru satisfacţii pe termen lung

3. dragostea, respectul şi bucuria pentru cunoaştere, pentru minunata companie a cărţilor din biblioteca pe care singur şi-a procurat-o

4. cultivarea prieteniilor pentru care a dedicat timp şi efort, menţinerea prieteniilor apropiate recompensată prin dragostea şi respectul a multor, foarte multor prieteni, colegi, admiratori

5. capacitatea de a aprecia arta, natura, bucuriile simple ale familiei6. capacitatea de a ierta jignirile primite şi opinia clară şi stabilă asupra calităţilor proprii, asupra propriului

talent7. abilitatea încântătoare de a interacţiona cu copiii, prietenii, animalele din curte, cu viaţa în general, inclusiv

arta atât de dificilă de a râde de el însuşi8. disponibilitatea nediminuată de a interacţiona viguros, la 70 de ani cu viaţa, munca, prietenii,cluburile,

călătoriile şi familia9. capacitatea de se acomoda şi a accepta dificultăţile, încercările, provocările pe care le-au adus inevitabil

în viaţa noastră, timpul, căsniciile, profesiile, relaţiile




Muntele Hendreş D. şi Antipa, M. (2010). Efecte ale bolilor cronice în planul dezvoltării personale, în coord. Aurel Stan, Psihologie aplicată: Diversitate şi consistenţă, (pp. 308-314). Editura Alma Mater şi Editura Arhip Art Sibiu.Muntele Hendreş, D. (2006). Cauzele percepute ale bolii şi rolul lor asupra stării subiective de bine la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare- (pp.51-56), in Aurel Stan (coord.) Standarde şi exigenţe ale psihologiei aplicate, Casa Editorială Demiurg, Iaşi, România.Hendreş, D., (1999). Trăsături psihocomportamentale şi riscul îmbolnăvirilor cardiovasculare într-un cadru socio-economic favorizant, în Analele Ştiinţifice ale Universităţii “A.I.Cuza”, Psihologie, Editura Univ. “A.I.Cuza” , Iaşi, , Tom.VIII,111-124.

MECANISME DE COPING

3.1. Aspecte definitorii ale copingului

Coping-ul (engl. cope = a face faţă) este efortul cognitiv şi comportamental prin care o persoană face faţă (reduce, stăpâneşte sau tolerează) solicitărilor interne şi/sau externe care îi depăşesc resursele personale (Folkman&Lazarus, 1984, conf. Taylor, 1998). Relaţia dintre coping şi evenimentul stresant reprezintă un proces dinamic. Lazarus arată că prin coping se realizează o tranzacţie între persoană, care are un set de resurse, valori, şi mediu, care are propriile lui resurse,

18




cerinţe şi constrângeri. Astfel, coping-ul nu este o acţiune singulară, ci este un set de răspunsuri reciproce care se petrec de-a lungul timpului, prin care persoana şi mediul se influenţează reciproc. De exemplu, ruptura unei relaţii romantice poate avea o varietate de urmări, de la reacţii emoţionale precum tristeţea sau indignarea, până la acţiuni precum eforturile de reconciliere. Aceste eforturi de coping vor fi influenţate de felul în care răspunde partenerul (încurajare vs. respingere). Din procesul de coping fac parte atât reacţiile emoţionale precum depresia şi furia, cât şi acţiunile realizate în mod voluntar pentru confruntarea cu evenimentul.

Atunci când ne aflăm într-o situaţie solicitantă ameninţătoare, încercările de a face faţă pot servi unor diferite scopuri. Înainte de un examen dificil, de exemplu, ne putem reduce teama spunându-ne că succesul nu este chiar atât de important; sau ne putem pregăti mai serios prin muncă intensă. Înainte de o operaţie chirurgicală, de exemplu, putem lua calmante sau ne putem informa prin lecturarea de cărţi medicale asupra şanselor de succes şi a neplăcerilor postoperatorii. Evident că ceea ce gândim sau facem într-o situaţie critică este mai mult sau mai puţin în conformitate cu scopul, ori mai mult sau mai puţin eficient. Înainte de un examen, este mai bine de cele mai multe ori să ne pregătim bine, decât să deformăm percepţia ; iar înainte de o operaţie ar fi mai bine să ne abatem gândurile sau să ne liniştim, deoarece sub anestezie suntem oricum la dispoziţia cunoştinţelor de specialitate ale experţilor. Funcţia unei strategii de coping este însă ceva diferit de efectul acesteia. La începutul cercetărilor asupra copingului dominau reprezentările normative, conform cărora o anumită modalitate de a face față era considerată ca fiind bună şi alta ca fiind rea. Astăzi se descrie mai întâi neutru modul în care se desfăşoară procesul de coping şi abia mai târziu se verifică empiric ce efecte rezultă.

Lazarus diferenţiază între copingul orientat spre rezolvarea de probleme şi coping-ul orientat spre reglarea emoţională. În cazul copingului centrat pe rezolvarea de probleme, persoana acţionează într-un mod care poate conduce direct la îndepărtarea sau diminuarea problemei, realizându-se o activitate instrumentală (de exemplu, a se pregăti pentru un examen, a încerca să facă ceva constructiv în legătură cu agentul stresor: a analiza, a rezolva, a minimiza situaţia stresantă). Prin aceasta, nu se spune că acţiunea respectivă se va finaliza cu succes. În opoziţie cu acesta, coping-ul emoţional defineşte încercările de a regla emoţiile apărute ca rezultat al evenimentului respectiv, ceea ce se poate realiza prin monologuri, reinterpretări, metode de liniştire etc. Funcţia este privită independent de efectul respectivului mecanism de coping pentru că nu ştim cu siguranţă ce efect va avea.

De multe ori, cele două tipuri se produc împreună. O persoană care întreprinde ceva pentru a diminua poluarea fonică în localitatea sa poate să îşi reducă furia, revolta, dar şi să aibă simultan un efect asupra agentului stresor. În 1980, Lazarus şi Folkman au efectuat un studiu asupra stresului şi coping-ului la 100 de persoane, timp de 12 luni. Subiecţii erau intervievaţi lunar asupra celor mai stresante experienţe din ultimul timp, iar apoi completau chestionarul cu 66 de itemi, numit „Ways of Coping”, pentru a indica gândurile şi acţiunile de care făceau uz în acele împrejurări stresante. Rezultatele au arătat că ambele tipuri de coping erau folosite în situaţii stresante. Măsurarea trebuie să se facă ţinând cont de contextul şi de procesul actual şi ar trebui să se ia în considerare condiţiile date, specifice ale tranzacţiei respective între persoană şi mediul înconjurător. Cele 66 de expresii ale acestei scale pot fi subîmpărţite în opt dimensiuni sau subscale.

În general, problemele legate de muncă fac oamenii să utilizeze modalităţi de coping centrate pe rezolvarea de probleme, iar problemele de sănătate conduc la un coping centrat pe emoţii, poate pentru că afectarea sănătăţii cuiva este un eveniment care trebuie tolerat şi nu este necesară acţiunea directă. În situaţiile în care se poate realiza ceva constructiv, este favorizat coping-ul orientat pe problemă, iar în cele care trebuie acceptate, coping-ul centrat pe emoţii. În continuare sunt exemple de afirmaţii din structura instrumentului lui Lazarus şi Folkan şi descrieri pentru fiecare proces de coping în parte.

1. Confruntarea – se caracterizează prin eforturile cu conotaţie agresivă de a schimba situaţia. Sugerează un anumit grad de ostilitate şi de asumarea riscului. („mi-am mobilizat cu toate puterile pentru scopul pe care îl aveam”)

19




2. Distanţarea – descrie eforturile de autodetaşare faţă de situaţia stresantă, (ex. „Am refuzat să mă gândesc la acest lucru”)

3. Autocontrolul – descrie efortul de a regla propriile emoţii (ex. „Nu am spus nimănui despre ceea ce simţeam”)

4. Căutarea suportului social – caracterizează efortul de a obţine suport emoţional şi informaţii de la alte persoane („Am vorbit cu cineva pentru a afla mai multe despre situaţie”)

5. Acceptarea responsabilităţii – este o scală ai cărei itemi operaţionalizează conştientizarea propriului rol în problema respectivă concomitent cu încercarea de a pune lucrurile în ordine („M-am criticat şi m-am certat singur”)

6. Evadare/evitare – gândirea inspirată din dorinţe şi iluzii sau efortul de a evita, de a ieşi din situaţie mâncând, bând, fumând, consumând droguri sau medicamente („Mi-am dorit ca situaţia să dispară”)

7. Planificarea rezolvării de probleme – descrie eforturile deliberate pentru rezolvarea situaţiei problematice şi, în plus, abordarea analitică a problemei („Am făcut un plan de acţiune şi l-am urmat”)

8. Reevaluarea pozitivă – caracterizează eforturile de a găsi o semnificaţie pozitivă în experienţă cu efecte benefice asupra evoluţiei personale.

IMPORTANTTaylor arată că strategiile de coping caracterizate prin confruntare, căutarea suportului social şi

planificarea rezolvării de probleme sunt mai mult legate de dimensiunea copingului legată de problemă, iar celelalte 5 strategii specifice de coping sunt mai curând orientate către reglarea emoţională.

Se poate ca un anumit tip de coping să aibă consecinţe bune pe termen scurt, dar după un timp mai îndelungat să apară disfuncţii secundare. Aceasta poate să se întâmple de exemplu atunci când cineva îşi menţine temporar căsnicia distrusă, prin deformarea realităţii (ex. distanţare, evadare) şi prin evitarea confruntării cu realitatea, şi abia peste ani se dovedeşte că o acţiune instrumentală, şi anume divorţul, ar fi putut încheia cu succes criza. În final rămâne întrebarea, cine hotărăşte dacă este eficient mecanismul respectiv de coping, persoana afectată sau un observator neutru? În cercetare se recomandă a fi utilizate toate sursele disponibile. De exemplu, se folosesc interviuri, evaluarea participanţilor la studiu de către alte persoane şi măsurători obiective, pentru a obţine informaţii asupra procesului de coping.

3.2. Coping-ul, timpul și incertitudinile

Există nenumărate strategii de coping. Pentru a le sistematiza, au fost făcute numeroase încercări de identificare a dimensiunilor supraordonate. Astfel, se deosebeşte, după cum am văzut deja, coping-ul orientat asupra problemei de coping-ul orientat asupra emoţiei. O altă deosebire constă în coping-ul raportat la sarcină şi cel raportat la emoţie. Încercările tradiţionale de a găsi astfel de dimensiuni implică un eveniment efectiv sau stresant din punct de vedere ipotetic, care fie a avut deja loc, fie va avea loc în viitor. Ceea ce lipseşte este partea pozitivă a copingului în sensul creşterii personale, a stăpânirii asupra mijloacelor de a rezolva cerinţele şi a orientării spre scopurile vieţii. Acceptarea pentru acestea constă în faptul că viaţa în general este stresantă şi necesită o stăpânire permanentă, inclusiv a provocărilor pozitive şi a şanselor.

Ca o completare a dimensiunilor iniţiale ale copingului, Schwarzer deosebeşte între coping reactiv, anticipativ, preventiv şi proactiv. Clasificarea aceasta are la bază o axă temporală, precum şi diferite grade de certitudine asupra evenimentul stresant incert. Copingul reactiv este orientat spre înapoi şi

20




conţine evaluări cognitive ale păgubirii şi pierderii. Celelalte trei tipuri de coping sunt orientate spre viitor şi conţin evaluări cognitive ale ameninţării sau ale provocării.

Patru tipuri de coping într-un sistem bidimensional (Schwarzer, 2004).

În cazul copingului reactiv este vorba despre un efort de a se descurca cu un eveniment care tocmai s-a întâmplat, de exemplu compensând dauna sau pierderea. Exemple în acest sens pot fi: divorţul, un accident, un refuz profesional, şomajul sau critica prin alţii. Copingul se poate orienta către redefinirea scopurilor, căutarea sensului sau refacerea a ceea ce s-a pierdut.

Copingul anticipativ este fundamental diferit, deoarece evenimentul critic încă nu a avut loc. În acest caz este vorba despre un efort de a se descurca cu o ameninţare iminentă sau care va avea loc cu o probabilitate foarte mare. Exemple în acest sens sunt o consultaţie la dentist, un examen, o apariţie în public, pensionarea sau respectarea unui termen de predare. Paguba sau pierderea pot apărea în cazul în care persoana nu reuşeşte să deţină controlul asupra acestui risc, adică să minimalizeze, respectiv să învingă prin efort activ ameninţarea.

În cazul copingului preventiv este vorba despre riscuri necunoscute din viitorul îndepărtat. Este incert dacă evenimentul critic se va petrece cândva. Exemple în acest sens sunt posibila pierdere a unui loc de muncă, a deveni victima unei infracţiuni, o îmbolnăvire, pierderea cheii locuinţei, o catastrofă naturală sau falimentul unei afaceri. Pentru a se pregăti pentru astfel de riscuri incerte de-a lungul vieţii, oamenii au o a doua cheie, încheie o asigurare, economisesc bani, menţin relaţii calde şi suportive cu cei apropiaţi şi, în general, îşi construiesc resurse pentru orice eventualitate. Evaluarea unei ameninţări stă la baza comportamentului preventiv.

Şi în cazul copingului proactiv avem de-a face cu o perspectivă de lungă durată şi presărat cu destul de multă incertitudine. Comportamentul este totuşi asemănător cu cel din cazul coping-ului preventiv. Construim diverse resurse de rezistenţă cu care să ne descurcăm cu succes în viaţă. În acest caz însă, hotărâtor este caracterul pozitiv al evaluării cognitive, deoarece este vorba despre provocarea prin scopurile din viaţă fixate de sine însuşi. Coping-ul nu este în acest caz un management al riscului, ci un management al scopului. Oamenii nu sunt reactivi, ci proactivi în sensul că îşi creează o cale constructivă de acţiune şi ocazia pentru dezvoltare şi succes. Coping-ul proactiv înseamnă a tinde spre îmbunătăţiri, a optimiza condiţiile de viaţă şi a creşte permanent calitatea propriilor performanţe. Managementul autoreglator al scopului conţine fixarea de scopuri înalte, acceptarea provocărilor şi urmărirea perseverentă a scopului. Copingul proactiv este favorizat de percepţia unei bune eficienţe

21




personale, deci de convingerea optimistă că suntem capabili să fixăm scopuri dificile şi să le apărăm de eventualele bariere, piedici sau obstacole care pot apărea.

Ralf Schwarzer, vorbind despre atitudinea proactivă, arată că este o caracteristică de personalitate care are implicaţii asupra motivaţiei şi acţiunii. Este credinţa în potenţialul de schimbare care poate fi realizată pentru îmbunătăţirea mediului propriu şi al celorlaţi. Atitudinea proactivă include faţete precum posedarea de resurse, responsabilitatea, valorile şi viziunea.

Individul proactiv crede în existenţa unui număr suficient de resurse interne sau externe. Există numeroase bunuri, servici, persoane, care pot fi influenţate pentru a sprijini atingerea obiectivelor propuse. Inteligenţa, curajul şi tăria de exemplu, sunt resurse interne care permit fixarea scopurilor şi persistenţa în urmărirea realizării lor.

Cei cu atitudine proactivă îşi asumă responsabilitatea pentru popria creştere. Cursul existenţei nu este determinat numai de forţe externe ci el poate fi şi ales. Nici evenimentele pozitive şi nici cele negative nu pot fi atribuite doar cauzelor exterioare. Din contra, indivizii proactivi se confruntă cu realitatea şi adoptă o viziune echilbrată privind vina personală sau vina altora în cazul rezultatului negativ. Pot fi deosebite două tipuri de responsabilităţi, responsabilitatea pentru evenimente din trecut şi responsabilitatea pentru influenţarea celor din viitor. Cel de-al doilea tip de responsabilitate este esenţial în structura atitudinii proactive. Individul proactiv se centrează asupra soluţionării problemei, indiferent dacă problemaa fost generată de el sau de alte persoane.

Persoanele cu atitudini proactive sunt cel mai adesea conduse de propriile valori, în contrast cu cei care acţionează în acord cu mediul social de aparteneţă. Cu toate că valorile oamenilor sunt influenţate de ceilalţi de-a lungul procesului de socializare, oameni diferă după măsura în care existenţele lor depind de aceste valori. Odată ce valorile au fost ineriorizate, ele devin forţe care conduc comportamentul indivizilor proactivi. Din păcate, valorile nu trebuie neapărat să fie acceptabile social. Tot proactivi sunt şi criminalii şi teroriştii care acţionează în virtutea unor valori în care cred, chiar dacă acestea sunt antisociale. O altă caracetristică este viziunea. Individul proactiv are o imagine, o finalitate imaginată către care ţinteşte. Din nou, această viziune nu este neapărat dezirabilă social, dar ea este o viziune în acord cu care persoana îşi fixează obiectivele. Adesea aceşti oameni au o misiune autoimpusă pentru realizarea căreia acumulează resurse, preîntâmpină irosirea resurselor şi mobilizează forţele având un obiectiv pe termen lung în minte.

Atitudinea proactivă este un construct psihologic conectat cu alte variabile. Optimismul, locul controlului, autodeterminarea, autoeficacitatea percepută şi speranţa sunt corelate semnificativ, deşi conceptual distincte. Schwarzer a găsit o corelaţie de 0,56 între atitudinea proactivă şi eficienţa personală generală. În alt studiu a confirmat ipoteza conform căreia atitudinea proactivă ar trebui să fie incompatibilă cu burn-out-ul. Asocieri semnificative negative au fost identificate între atitudinea proactivă şi epuizarea emoţională (-0,56), lipsa de realizări personale (-0,63) şi respectiv depersonalizarea (-40).

3.3. Conștientizare și automatism în mecanismele de coping

Trecând în revistă studii care vizau coping-ul, A. Baban (1998) precizează că există elemente controversate, cum ar fi conştientizarea sau lipsa conştientizării cu privire la eforturile de a face faţă. În general, coping-ul este conştientizat, este un răspuns conştient la stimuli negativi, dar se automatizează dacă este des practicat. Unii autori au inclus în cadrul mecanismelor de coping şi mecanismele defensive descrise de psihanaliză şi acest fapt ar presupune accepatarea lipsei caracterului conştient şi voluntar al eforturilor de coping. Hann (1985, apud Băban 1998) ierarhizează procesele adaptative ale Eu-lui şi plasează copingul la nivel superior, urmat apoi de mecanisme defensive care au un grad oarecare de adaptabilitate, cum ar fi intelectualizarea şi situează la polul inferior formele nonadaptative, care ar duce la o adaptare imatură. A. Băban arată că mecanisme de apărare precum negarea sau reprimarea pot fi, în anumite situaţii, procese de coping conştiente, de exemplu în confruntarea cu o

22




emoţie negativă. Studiile au dovedit că negarea bolii a fost eficientă pentru recuperarea celor deja operaţi chirurgical având afecţiuni neoplazice, însă a fost extrem de nefavorabilă pentrui cei cu aceleaşi tipuri de diagnostice, aflaţi abia în faza de interpretare a simptomelor. Adesea se constată că evitarea este eficientă pe termen scurt, în timp ce confruntarea este eficientă pe termen lung. Aşadar efectul mai mult sau mai puţin adaptativ nu este dat de mecanismul defensiv sau mecanismul de coping în sine ci de situaţia dată sau momentul în care se află persoana. Autoarea compară într-un tabel pe care îl preluăm mai jos mecanismele de coping cu cele defensive.

Tabel 3.1. Compararea mecanismelor de coping cu cele defensive (A. Băban, 1998, p.51)

MECANISME DE COPING MECANSIME DEFENSIVEProces conştient şi subconştient Proces inconştientProduse în contact cu realitatea Produse la interfaţa dintre eu şi idPermit confruntarea cu realitatea Distorsionează realitateaImplică scop şi perspective Implică automatismeOrientarea spre prezent şi viitor Orientate spre trecutCaracter flexibil Caracter rigid, ritualizatPermit exprimare afectivă Blochează exprimarea afectivăPreced sau succed reacţia de stres Sunt procese post-afectiveOrientate spre controlul stresorilor externi sau interni

Orientate spre blocarea pulsiunilor instinctuale interne

Eficienţă situaţională Organizare ierarhică: mature vs. imature

O altă dilemă teoretică privind eforturile de coping este dacă putem considera copingul drept trăsătură sau doar un proces situaţional. Deşi citează autori precum McCrae şi Costa, care afirmă că faţă de personalitate coping-ul are un statut independent, A. Baban (1998, p.152) prezintă rezultatele propriei cercetări, în care este relevată o înaltă asociere pozitivă între coping-ul situaţional şi cel general. Ea susţine că oamenii tind să dezvolte un stil de coping care mobilizează preferenţial anumite strategii de coping în confruntarea cu situaţii ameninţătoare.

3.4. Evaluarea copingului

Evaluarea copingului este o chestiune dificilă deoarece în cele din urmă nu reacţionăm ca un automat, în acelaşi fel, în situaţii diferite şi în momente diferite. Întrebarea care se pune mai întâi este cum reacţionează cineva faţă de provocări, ameninţări, păgubiri sau pierderi foarte diferite? Dispunem pentru aceasta de un arsenal de tactici diferenţiate sau apare mereu, oriunde, una şi aceeaşi schemă de reacţie? Apoi urmează întrebarea referitoare la stabilitate: folosim mereu acelaşi set de strategii sau mijloace sau suntem capabili să acţionăm flexibil interindividual şi să încercăm sau să dezvoltăm în continuare o serie de tehnici mai mult sau mai puţin adecvate? În final, trebuie să ne întrebăm dacă nu există şi diferenţe sistematice durabile între oameni, unii preferând să scape de stres într-un fel şi alţii, mai degrabă, în alt fel. Înţelegerea diferenţelor interindividuale depinde însă, evident, de faptul că trebuie luate în calcul simultan deosebirile între situaţii şi cele interindividuale. Nu prea are sens, de exemplu să comparăm examenele, operaţiile, pierderile partenerilor şi cutremurele între copii şi adulţi, pentru a afla cum stăpânesc efectiv oamenii stresul, cu excepţia eventualităţii în care s-ar găsi norme unitare pentru coping, care se vor dovedi ca fiind universal valabile.

Această direcţie de cercetare a început prin studierea mecanismelor de apărare cunoscute din psihanaliză, precum refularea, raţionalizarea sau proiectarea, deoarece se credea că toţi oamenii ar respinge încărcările dificile în acest fel inconştient. În prezent domină tocmai concepţia că, în cazul copingului, este vorba despre procese conştiente sau care pot fi conştientizate, astfel încât se pot oferi

23




informaţii la obiect despre acestea. În concordanţă cu aceasta au fost introduse aproape exclusiv chestionare pentru cuprinderea diferitelor strategii de a face faţă. Există numeroase încercări interesante de evaluare a copingului, însă fundamentarea lor teoretică şi calitatea lor psihometrică, mai lasă de dorit. Cele mai multe formulări se orientează asupra dimensiunilor fundamentale ale coping-ului, aşa cum au fost avansate de mulţi teoreticieni. După cum se ştie, conform lui Lazarus (1991) se poate diferenţia coping-ul orientat asupra problemei de cel orientat asupra emoţiei. Mai există şi distincţia între un stil atenţional-confruntativ de coping şi unul evitant (Krohne, 1993, 1997, apud Schwarzer, 2004). În jurul acestor două dimensiuni bipolare se grupează cele mai multe încercări de măsurare a coping-ului. Suls şi Fletcher (1985) au verificat într-o meta-analiză numeroase descoperiri şi au constatat că strategiile de evitare au fost mai degrabă avantajoase pe termen scurt, în timp ce strategiile de confruntare atentă s-au dovedit a favorabile pe termen lung, dacă este vorba despre adaptarea şi sănătatea psihosocială.

Carver, Scheier şi Weintraub au elaborat în 1989 au elaborat 14 scale pentru măsurarea a tot atâtor forme de coping care pot avea un caracter preponderent activ sau pasiv. Chestionarul (COPE) cuprinde Chestionarul cuprinde 53 de afirmaţii, fiecare formă de coping fiind evaluată prin patru itemi, cu exceptia coping-ului prin recurgerea la alcool şi medicamente, care se măsoară printr-un singur item. În enumerarea de mai jos, numerele dintre paraneteze indică itemii conţinuţi de scala respectivă, iar la Anexa 2 găsiţi instrumentul în întregime.

1. coping activ. Vizează acţiuni concrete care urmăresc înlăturarea stresorului sau diminuarea efectelor lui. (1,14,31,40)

2. planificarea. Se referă la orientarea gândirii către direcţiile de acţiune şi etapele de parcurs (2,15,30,45)

3. eliminarea activităţilor concurente. Evaluează tendinţa persoanelor de a evita distragerea de la situaţia problematică pentru a se putea orienta şi concentra mai mult asupra soluţionării ei (3, 16, 28, 42).

4. reţinerea de la acţiune. Măsoară opusul tendinţelor impulsive şi premature de a acţiona atunci când situaţia nu o permite. Este o formă de coping activ în sensul focalizării pe stresor, dar, în acelaşi timp, o strategie pasivă în aşteptarea momentului în care circumstanţele vor permite acţiunea (4, 17, 29, 43).

5. căutarea suportului social instrumental. Este procesul prin care persoana caută la ceilaţi sfaturi, informaţii sau ajutor material necesare în acţiunile de ameliorare a situaţiei. Este o forma activă de coping (5, 18, 32, 44).

6. căutarea suportului social emoţional. Itemii identifică în ce măsură persoana caută suport moral, căldură, acceptare şi înţelegere de la prieteni, rude etc. Este o formă de coping focalizată pe emoţie. (6, 19, 33, 46).

7. reinterpretarea pozitivă. Identifică tendinţa unei persoane de a găsi beneficii chiar în situaţii indezirabile. Adesea, acest procedeu nu are ca efect doar reducerea nivelului stresului, ci poate fi şi punct de plecare pentru un alt gen de acţiune asupra stresorului (7, 20, 34, 48).

8. acceptarea. Acest procedeu vizează fie acceptarea faptului că nu este nimic de făcut în faţa agentului stresor, fie acceptarea existenţei agentului stresor în vederea acţionării asupra lui (8, 21, 35, 47).

9. negarea. Se referă la refuzul de a crede că stresorul există sau la acţiunile întreprinse care ignoră stresorul ca şi cum el nu ar exista. (11, 24, 38, 52).

10. descărcarea emoţională. Măsoară tendinţa persoanei de a-şi reduce nivelul stresului prin exprimarea emoţiilor negative (10, 23, 37, 51).

11. orientarea spre religie. Această scală evaluează măsura în care individul apelează la ajutor de la divinitate în momente incerte sau dificile. Carver şi ceilalţi autori ai chestionarului consideră că acest procedeu poate avea multiple funcţii: reinterpretare pozitivă, căutarea de suport emoţional sau o formă de coping activ cu un stresor (9, 22, 36, 49).

24




12. pasivitatea mentală. Scala identifică intensitatea strategiei de a evita confruntarea cu problema. Pasivitatea mentală are lor prin imersia în alte activităţi, vizitarea de filme, vizitarea prietenilor, practicarea de sporturi, somn etc. Este tendinţa contrară celei definite de procedeul numit eliminarea activităţilor concurente (13, 26, 27, 53).

13. pasivitatea comportamentală. Măsoară reducerea efortului sau abandonarea oricărui efort pentru atingerea scopului. Este un concept similar celui de neajutorare (12, 25, 41, 50).

14. recurgerea la alcool sau medicamente. Acest item măsoară intensitatea tendinţei de a recurge la medicaţie anxiolitică sau la alcool pentru a evita disconfortul psihic rezultat din trăirea situaţiilor ameninţătoare.

La aplicarea unui instrument pentru evaluarea strategiilor de coping, se are în vedere scopul urmărit atunci când se formulează consemnul, indicaţia dată participantului. Dacă dorim să evaluăm stilul de coping (copingul ca trăsătură), vom cere participanţilor să spună cum recţionează în general atunci când se confruntă cu situaţii problematice. Pentru a evalua copingul situaţional, participanţii la evaluare vor fi solicitaţi să se gândească la o situaţie specifică pentru care să analizeze modalităţile în care au reacţionat. Întrucât dacă lăsăm fiecărui participant posibilitatea de a se gândi la ce agent stresor doreşte el, atunci fiecare va putea alege cu totul alt tip de stresor, trebuie să ne amintim că procedeele de coping diferă şi în funcţie de situaţia în care ele sunt activate. De aceea, dacă aplicăm chestionare de coping în cadrul cercetărilor, optimă ar fi utilizarea unor indicaţii unitare pentru toţi participanţii cu privire la tipul de agent stresor la care să reflecteze.

Referințe bibliograficeBăban, A., (1998) Stres şi personalitate. Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca.Carver, C.S., Scheier, M. Şi Weintraub, J. (1989) Assesing coping strategies: a theoretically based approach. Journal of persoanlity and social psychology, 56, 267-283.Lazarus, R.S. (1991) Emotion and Adaptation, Oxford University Press, New York.Schwarzer, R. (2004) Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Hogrefe-VerlagSuls, J. şi Fletcher, B. (1985) Self attention, life stress and illness: a prospective study. Psychosomatic Medicine, 40, 469-481.Chirilă, T. (2013). Eficienţa mecanismelor de coping în cazul bullying-ului la locul de muncă . Editura Universităţii Al. I. Cuza, Iași.

FACTORI DE PROTECŢIE ÎMPOTRIVA STRESULUI

4.1. Suportul social, definiţii şi dimensiuni

Sociologul francez Durkheim a observat, în secolul al XIX-lea, că sinuciderea are loc mai ales în rândul celor cu legături sociale slabe. Astăzi este binecunoscut faptul că sănătatea mentală deficitară este o problemă mai ales a celor cu integrare socială scăzută. Mai mult decât atât, longevitatea şi sănătatea fizică par să depindă în parte de factori sociali. Teoria ataşamentului a lui Bowlby (1969) arată că ataşamentul emoţional timpuriu promovează un simt al securităţii şi o stimă de sine care au ca efect structurarea bazei pe care indivizii în viaţa adultă construiesc relaţii afective durabile şi securizante.

Termenul de suport social este adesea utilizat atât cu sens de reţea socială, cât şi de integrare socială. Reţeaua socială reprezintă baza obiectivă a integrării sociale şi a suportului social, numărul de persoane din mediul individului care ar putea furniza suport. Integrarea socială se referă la structura şi numărul relaţiilor sociale, frecvenţa interacţiunilor, iar uneori se referă la percepţia subiectivă

25




a apartenenţei la reţeaua respectivă. Suportul social se referă la funcţia şi calitatea relaţiilor sociale, precum disponibilitatea percepută pentru acordarea de ajutor de către ceilalţi sau suportul deja primit. Suportul social se produce în cadrul unui proces interactiv şi este legat de altruism, sentimentul obligaţiei, percepţia reciprocităţii.

Suportul social poate fi privit ca resursă furnizată de ceilalţi, ca sprijin pentru a face faţă unui stres, ca schimb de resurse. O distincţie importantă se face între suportul perceput ca fiind disponibil şi suportul primit. Primul este prospectiv, în timp ce al doilea mai curând retrospectiv. Nevoia de suport social, mobilizarea suportului, perceperea şi recepţionarea lui diferă sistematic de la o populație la alta. Pe lângă circumstanţele vieţii şi agenţii stresori, sunt diferenţe şi între sexe, statusuri maritale şi categorii de vârstă. În general, femeile au prieteni mai apropiaţi decât bărbaţii de-a lungul vieţii şi reţele sociale mai extinse. În plus, femeile furnizează mai mult suport social atât femeilor, cât şi bărbaţilor, şi primesc în schimb mai mult ajutor decât primesc bărbații. Astfel de diferenţe se explică prin diferenţele emoţionale între sexe şi diferenţele în exprimarea emoţiilor.

Indivizii mai bine integraţi social primesc mai mult suport decât alţii. Indivizii izolaţi social sunt cu mare risc de morbiditate şi mortalitate. Integrarea socială influenţează instalarea bolii, evoluţia bolii şi recuperarea, refacerea după boală. Astfel de concluzii s-au formulat în studii realizate cu pacienţi afectaţi de răceli banale, cancer, HIV, boli cardiovasculare. De exemplu, integrarea socială creşte rata supravieţuirii la pacienţi care au avut un infarct miocardic. Teoriile despre suportul social sunt strâns legate de stres şi de coping. De exemplu, evaluarea stresului depinde și de suportul social disponibil perceput. Mai mult, mobilizarea suportului social poate fi privită ca mecanism de coping.

Importanţa suportului social în sănătate şi în boală a fost sugerată de rezultate ale cercetărilor care subliniau asocieri semnificative între boli somatice şi mentale şi variabile precum statut social, marital, izolare socială, statut social minoritar, mobilizare sau migraţie geografică. Kasl şi colaboratorii fac primele cercetări asupra relaţiei dintre stres, boală şi procesele psihosociale (apud. Baban, 1992, p.110). Kasl pune în circualţie, în 1976, termenul de suport social. El defineşte suportul social ca sistem de relaţii interpersonale caracterizate prin sentimentul de acceptare şi iubire, de stimă şi apreciere, de apartenenţă la o reţea de comunicare şi obligaţii mutuale, de ajutor emoţional şi concret în perioade de criză.

DEFINIŢIEKaplan defineşte suportul social în termeni de ataşament între indivizi sau între indivizi şi grup,

care conduce la îmbunătăţirea competenţei adaptative în situaţii de stres. Cobb susţine că suportul social este informaţia care îi determină pe oameni să creadă că sunt iubiţi, stimaţi, valorizaţi şi că aparţin unei reţele de comunicare şi de obligaţii mutuale, iar Wills spune că suportul social este percepţia sau experienţa de a fi iubit, valorizat, stimat şi sentimentul apartenenţei la un mediu social de asistenţă şi obligaţii mutuale. Cu alte cuvinte, suportul social este suma resurselor furnizate individului de ceilalţi: bunuri, sfaturi, informaţii utile şi susţinere afectivă.

Atunci când ne referim la mediul social este important să facem distincţia între componenta strucurală şi cea funcţională a suportului social. Componenta structurală a suportului social reprezintă aspectul cantitativ al suportului social, deoarece reflectă de obicei numărul de persoane pe care le cunoaşte şi cu care interacţionează un individ în mediul său social (frecvenţa contactelor sociale,

26




apartenenţa ca membru într-o organizaţie etc.). Componenta funcţională se referă la aspectul calitativ al suportului social, cel mai uzual şi mai cunoscut, adică la resursele pe care oamenii ce aparţin unei reţele sociale le acordă unei persoane care se află într-o situaţie problematică.

În general în literatura de specialitate, suportul social este identificat ca având trei dimensiuni: suport emoţional (empatie, interes pentru persoana în nevoie, imagine pozitivă despre persoana care solicită sprijin, ceea ce o face pe aceasta să se simtă competentă şi valorizată), suport centrat pe acţiune sau instrumental (asistenţă directă) şi suport informaţional (sfaturi, opinii asupra acţiunilor receptorului de suport).

Suportul emoţional se referă la comportamentul de ascultare, la simpatie şi acordare de sprijin, la a-l face pe celălalt să se simtă valoros, iubit, acceptat. Acesta este tipul de suport la care majoritatea oamenilor se gândesc atunci când aud cuvântul „suport social”. Astfel, persoana care primeşte suport emoţional simte că nu este singură, că celălalt este prezent, este gata să îi ofere sprijin, că are încredere în ea şi în capacitatea sa de a depăşi situaţia dificilă. Într-o perioadă de stres, oamenii suferă adesea şi pot avea stări de depresie, anxietate, scăderea stimei de sine. Prietenii şi familia pot acorda un suport emoţional prin asigurarea persoanei că este importantă, valoroasă pentru ei, că lor le pasă de ceea ce i se întâmplă. Căldura şi sprijinul furnizat de ceilalţi pot ajuta o persoană aflată într-o situaţie de stres, să îi facă faţă în condiţii mai securizante.

Suportul instrumental sau ajutorul direct se referă la oferirea unui ajutor tangibil cum ar fi servicii diverse în viaţa de zi cu zi, ajutor financiar sau la treburile gospodăreşti. De exemplu, în unele ţări, după moartea cuiva, familiei îndoliate i se aduc cadouri care constau în mâncare gătită. Acest gest dă de înţeles că membrii familiei îndurerate nu vor trebui să gătească pentru ei şi musafiri, într-un moment în care energia şi entuziasmul pentru astfel de activităţi sunt scăzute. Acest tip de suport social poate fi la fel de reconfortant ca şi cel emoţional, însă se pare că cel mai adecvat tip de suport este dependent de situaţie şi de caracteristicile personale ale fiecărui individ.

Suportul informaţional se referă la un comportament de acordare de informaţii şi îndrumare în vederea soluţionării unei probleme cu care se confruntă un individ, un sfat, o altă modalitate de a privi o situaţie problematică. Prietenii, familia pot sugera celui aflat în situaţia stresantă anumite strategii de acţiune sau îi pot oferi propriile opinii cu privire la proiectele, planurile lui. De exemplu, dacă un profesor spune că are probleme la şcoală cu elevii, nu mai ştie cum să facă astfel încât lucrurile să meargă bine, un coleg i-ar putea oferi o nouă modalitate de a aborda această situaţie dificilă, i-ar putea spune cum face el cu elevii săi ca să rezolve situaţiile conflictuale.

4.2. Suport social primit versus suport social perceput

O serie de studii subliniază efectele benefice ale suportului social perceput în detrimentul suportului social primit. Suportul social perceput a fost evaluat întrebând oamenii în ce măsură cred că persoanele din anturajul lor sunt dispuse să le ajute în rezolvarea unei probleme sau la terminarea unor sarcini în gospodărie (ex. În ce măsură este soţia dumneavostră dispusă să vă asculte problemele?). Ceea ce se măsoară este percepţia asupra suportului disponibil în grupul social al fiecărui individ. Suportul social primit reprezintă ajutorul propriu-zis pe care o persoană îl primeşte de la grupul său de suport (ex. V-a ascultat cineva problemele? V-a oferit cineva un sfat atunci când aţi avut nevoie?). Există unele dificultăţi în măsurarea suportului primit, care în mod obişnuit se realizează prin percepţia persoanei dacă a primit sau nu suport (ex. În ultimele 3 luni a fost cineva care v-a ascultat problemele? În ultimele 3 luni doctorul dumneavoastră v-a oferit informaţii sau sfaturi despre cum să vă îngrijiţi?), astfel ceea ce se măsoară de fapt este doar percepţia asupra primirii de suport. Se pare că modalitatea cea mai adecvată, care măsoară într-adevăr suportul primit este observarea suportului oferit. În astfel de studii, există persoane care observă tranzacţiile suportive şi codifică tipurile de suport care sunt folosite, însă aceste observaţii se efectuează de obicei în laborator ceea ce ridică semne de întrebare asupra gradului de generalizabilitate a datelor obţinute în cadrul acestor studii observaţionale.

27




IMPORTANTSuperioritatea suportului perceput asupra suportului primit este susţinută de numeroase cercetări. Percepţia suportului social se bazează pe caracteristici de personalitate. Unii oameni percep existenţa unui suport care este disponibil şi astfel de oameni sunt consideraţi mai sănătoşi din punct de vedere psihologic. Un alt aspect important este acela că perceperea suportului social este în legătură directă cu abilităţile sociale, şi astfel oamnii care percep suportul social vor dispune şi de abilităţile sociale necesare pentru a solicita acest suport.

În studiile efectuate asupra suportului social au fost identificate o serie de cauze principale pentru a explica superioritatea suportului perceput faţă de cel primit. Uneori suportul acordat prea insistent, uzând de comportamente prea sufocante pentru cel sprijinit, poate fi mai curând o sursă de stres decât una de protecţie împotriva stresului. Nu întotdeauna încercarea cuiva de a acorda sprijin este înţeleasă de celălalt ca o intenţie benefică, ci de multe ori este văzută ca o încercare de a deţine controlul şi a influenţa viaţa.

Suportul social pe care membrii unui grup îl oferă poate fi diferit de suportul social aşteptat, de suportul social de care are nevoie o persoană. De exemplu, o femeie care îi împărtăşeşte soţului ei o problemă cu care se confruntă poate avea nevoie ca acesta să îi ofere suport emoţional, să o sprijine, să empatizeze cu ea, să o înţeleagă, însă acesta poate să îi ofere o soluţie la problema ei, să îi spună cum să rezolve situaţia, deci un suport informaţional şi astfel pot apărea conflicte datorită existenţei unor percepţii diferite asupra nevoilor de suport social în cadrul interacţiunilor sociale. Relaţiile sociale pot avea atât o dimensiune pozitivă, cât şi una negativă, ele pot fi generatoare de forţă şi liniştitoare, dar pot fi şi o sursă de tensiune, de conflict. Aceste tipuri de interacţiuni negative au fost evidenţiate la persoanele cu cancer, care susţin că oamenii din anturajul lor încearcă să-i încurajeze, să-i facă să fie optimişti, veseli, să vadă situaţia într-o manieră pozitivă, când de fapt ei ar dori să îşi exprime altfel de sentimente în aceste momente. O altă problemă legată de solicitarea de suport vine din aceea că, pentru mulţi oameni, prezentarea propriilor probleme în faţa altora duce la scăderea stimei de sine, mai ales dacă reacţia celorlalţi este evaluativă sau de neaccceptare. Tot problematic este şi faptul că, adesea, în societăţile dezvoltate contemporane care valorizează timpul pentru muncă foarte mult, a solicita sprijin cuiva este perceput ca un gest prin care uzezi resursele şi atenţia şi timpul acelei persoane. Poate fi folositor şi liniştitor pentru o persoană să ştie că în situaţii dificile nu este singură, că există persoane cărora le pasă de ea, de ceea ce trăieşte, iar aceasta pare a fi mai util pentru a reduce stresul decât sprijinul efectiv primit de la ceilalţi membrii ai reţelei sociale.

Factori care influenţează suportul social primit şi perceput

Diferenţele între sexe au fost adesea în atenţia cercetătărilor, şi femeile au dovedit o utilizare mai înaltă a suportului social. Mărimea reţelei sociale, frecvenţa contactelor cu membrii grupului de apartenenţă, numărul mai mare de confidenţi, gradul mai ridicat al empatiei şi, nu în ultimul rând, capacitea mai dezvoltată a femeilor de a-şi exprima emoţiile susţin ipotezele a numeroase studii care au considerat că femeile acordă şi primesc mai mult suport social decât bărbaţii. Astfel femeile par să aibă mai mulţi confidenţi şi să fie, de asemenea, şi mai des confidente. Precum era de aşteptat, confidentul principal în cazul femeilor este cel mai adesea o altă femeie, în schimb, bărbaţii vor alege în egală măsură ca şi confident principal fie o persoană de sex masculin, fie de sex feminin.

Stima de sine a fost corelată în mod repetat cu suportul. Astfel, persoanele care au o imagine pozitivă despre ele însele au tendinţa de a fi mai satisfăcute de relaţiile lor personale. De asemenea, studiile arată că suportul social şi depresia se găsesc în strânsă legătură. Astfel persoanele care suferă

28




de depresie au tendinţa de a beneficia mai puţin de suport social, susţin că au mai puţini prieteni în apropiere care să-i ajute şi se declară mai puţin satisfăcuţi de relaţiile lor cu prietenii şi cu rudele. În numeroase cercetări este susţinută ideea că acele persoane care prezintă simptome depresive au nevoie de suport social, dar ceea ce este poate mai important este că şi aceste persoane au nevoie să ofere ajutor celorlalţi, să fie apreciate şi valorizate de membrii reţelei sociale, astfel ele reuşesc să devină conştienţe de potenţialul de care dispun şi învaţă să fie activi şi nu pasivi.

De asemenea, se pare că, deşi femeile beneficieză adesea de mai mult suport social decât bărbaţii, numeroase studii efectuate atât pe eşantioane clinice, cât şi pe eşantioane comunitare, dovedesc în mod constant că femeile sunt cele care suferă cel mai adesea din cauza depresiei, chiar de două ori mai mult decât bărbaţii. Astfel, în pofida datelor care susţin efectele pozitive ale suportului social asupra stării psihologice de bine, femeile sunt încă dezanvantajate în faţa depresiei. O posibilă explicaţie pentru această situaţie paradoxală ar fi că femeile sunt adesea mai deprimate decât bărbaţii deoarece rolurile lor diferite le expun la un număr mai mare de agenţi stresori (Gove, 1972; Gove, 1978).

Alţi cercetători susţin că femeile au un grad mai ridicat de depresie nu ca urmare a expunerii la agenţii stresori, ci mai degrabă pentru că sunt mai vulnerabile in faţa efectelor nocive ale stresului. Indiferent de explicaţia pe care o alegem pentru a înţelege relaţia controversată dintre gen, suport social şi depresie, un lucru este evident: în general femeile se confruntă cu mai multe conflicte în cadrul grupurilor sociale ca urmare a gradului mai mare de implicare cantitativă şi calitativă în relaţii. Astfel, efectul pozitiv al suportului social şi influenţa negativă a unor conflicte în reţelele mai numeroase par să se anuleze una pe cealaltă în cazul persoanelor de sex feminin. Altfel spus, factori care permit femeilor să primească mai mult suport emoţional de la reţelele sociale pot, de asemenea, să favorizeze un grad mai ridicat de distres. Cu alte cuvinte, tendinţa femeilor de a ocupa mai des poziţia de confidente le expune la experienţe stresante şi la conflicte care pot apărea datorită acestor experienţe.

4.3. FACTORI PSIHOLOGICI INTERNI CARE AU ROL PROTECTOR FAȚĂ DE STRES.

Dacă suportul social protejează cu mijloace exterioare persoanei, diminuând duritatea confruntării între individ şi agentul stresor, variabilele trecute în revistă în continuare sunt resurse psihologice proprii persoanei, cu un anumit grad de stabilitate, dar şi cu variabilitate situaţională.

Locul controlului. Termenul de loc al controlului este lansat de Rotter în 1966 şi desemnează modul în care o persoană îşi explică succesul sau eşecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile. Locul controlului intern este convingerea că responsabilitatea pentru eşec, meritul pentru succes au o prea mică legătură cu întâmplarea sau factorii de presiune din afară. Locul de control extern se referă la convingerea că sursa evenimentelor (pozitive sau negative) se găseşte în soartă, destin, noroc, în puterea altora etc.

După unii autori, LCI ar putea fi protector în stresul psihic prin receptivitatea crescută a persoanei la informaţiile din mediu cu valoare adaptativă, prin rezistenţa crescută, prin rezistenţa la presiuni externe, ca şi prin gradul crescut de angajare în situaţie şi asumarea responsabilităţii pentru succes şi eşec. Locul controlului extern este asociat cu o proporţie mai mare de insatisfacţie cu o predispoziţie netă spre anxietate şi depresie.

Autoeficacitatea percepută. Autoeficacitatea percepută (engl. self-efficacy) reprezintă credinţele despre propria abilitatea de a organiza şi a executa activităţile necesare pentru producerea unui rezultat propus (Bandura, 1997). Teoria eficienţei personale vorbeşte despre credinţele individului legate controlul şi influenţa pe care el le are asupra propriului comportament. Desigur, noţiunile de control personal sau de iniţiativă nu erau necunoscute până în 1977, când Bandura a scris despre ele. Filosofi şi psihologi precum Spinoza, Hume, Locke, William James, mai recent Gilbert Ryle, au încercat din răsputeri să înţeleagă rolul voinţei în comportamentul uman. În psihologie, noţiuni precum motivaţia

29




intrinsecă, locul controlului intern sau extern, neajutorarea învăţată sunt orientate spre percepţia competenţei personale, a relaţiilor dintre aceste competenţe şi eficienţa personală, realizările, starea de bine psihologică. Aceste modele enumerate nu disting suficient de clar între credinţa că un anumit comportament va conduce la un anumit rezultat şi credinţa în capacitatea de a produce cu succes comportamentul în chestiune. Una dintre cele mai importante contribuţii ale lui Bandura în articolul din 1977 a fost definirea comprehensivă a acestei noţiuni şi încorporarea ei într-o teorie clară a comportamentului. Ideea esenţială a autoeficacității nu era nouă. Ce era nou era suportul teoretic dat conceptului şi rigoarea empirică cu care eficienţa personală poate fi de atunci încoace examinată (Maddux şi Gosselin, 2003).

Autoeficacitatea nu este o trăsătură şi nu ar trebui măsurată ca o trăsătură, ci ea trebuie să se refere la domenii specifice de interes (e.g. abilităţi sociale, dietă sănătoasă, exerciţiu fizic, abilităţi aritmetice, control medical regulat etc.). Măsurarea autoeficacității specifice pentru un domeniu trebuie elaborată astfel încât să surprindă trăsăturile multifaţetate ale comportamentului şi ale contextului în care el se produce. Cel care elaborează instrumentul trebuie să stăpânească teoria autoeficacității şi să fie un bun cunoscător al domeniului comportamentului în chestiune, inclusiv al tipurilor de abilităţi necesare acelui comportament şi al situaţiilor în care pot fi folosite (Bandura 1997).

Autoeficacitatea personală este rezultatul informaţiilor integrate din cinci surse: experienţa propriei performanţe a comportamentului vizat, experienţa vicariantă, experienţa imaginară, persuadarea verbală şi starea afectivă şi fiziologică.

Propriile noastre performanţe în realizarea comportamentului sunt cea mai importantă sursă de informaţii pentru încrederea în eficienţa personală. Succesele în a efectua un anumit lucru vor spori autoeficacitatea personală, în timp ce eşecurile este de aşteptat să o diminueze. După ce s-a consolidat o puternică încredere în autoeficacitatea personală în baza mai multor succese, un eşec ocazional nu va reuşi prea lesne să o influenţeze. Când anumite eşecuri sunt depăşite prin efort susţinut şi hotărât, este instilată o încredere robustă în autoeficacitatea personală exact prin intermediul experienţei care îi indică individului că este capabil să stăpânească şi să facă faţă situaţiei. Autoeficacitatea personală este determinată şi de experienţe vicariante, observarea comportamentului altora şi a consecinţelor acestui comportament. Oamenii formulează apoi expectanţe cu privire la propriul comportament şi la rezultatul lui, în funcţie de măsura în care se consideră similari cu persoana observată. Experienţele vicariante au în general o influenţă mai scăzută decât experienţele directe.

Şi prin imaginarea unui comportament eficient sau ineficient în situaţii ipotetice eficienţa personală se poate modifica. Astfel de imagini pot fi ruminaţii inadecvate sau pot fi strategii intenţionate de sporirea autoeficacității personale. Imaginile pot fi desprinse din experienţe reale sau vicariante, cu situaţii similare celei anticipate, sau pot fi induse prin persuasiune verbală, ca atunci când terapeutul ghidează clientul în cadrul intervenţiilor bazate pe imaginaţie ghidată, ca în desensibilizarea sistematică sau modelarea fără expunere in vivo. Simplul fapt că ne imaginăm pe noi făcând ceva bine nu poate avea aceeaşi influenţă precum experienţa reală a succesului.

Încrederea în autoeficacitatea personală este influenţată şi de persuasiunea verbală, adică ceea ce alţii spun despre propria noastră capacitate şi probabilitate de succes. Dar eficienţa persuasiunii verbale în a dezvolta încrederea în autoeficacitatea personală este influenţată la rândul ei de factori precum expertiza, credibilitatea, atractivitatea sursei, după cum sugerează cercetarea în persuasiune şi schimbare de atitudine. Persuasiunea verbală are efect mai puţin însemnat asupra construirii autoeficacitatea personale decât experienţa directă şi cea vicariantă.

Stările fiziologice şi emoţionale influenţează autoeficacitatea personală atunci când oamenii au învăţat să asocieze slaba performanţă sau eşecul, cu o stimulare fiziologică aversivă, iar succesul cu emoţii plăcute. Astfel, dacă oamenii devin conştienţi de o stare fiziologcă neplăcută, ei sunt mai înclinaţi să se îndoiască de autoeficacitatea personală decât într-o stare pozitivă sau neutră. În mod asemănător, senzaţii fiziologice plăcute sunt capabile să genereze încredere în capacităţile individuale de a face faţă situaţiei în curs. Întrucât stimularea intensă debilitează performanţele de cele mai multe

30




ori, oamenii au tendinţa să evalueze slab autoeficacitatea personală când se simt încordaţi şi visceral agitaţi. Reacţiile de frică generează în continuare frică, prin anticiparea stimulării fiziologice. Tratamentele care diminuează sau elimină stimularea emoţională la ameninţări subiective sporesc autoeficacitatea personală percepută şi implicit măresc performanţa corespunzătoare (Bandura, 1982).

Autoeficacitatea percepută descreşte anxietatea, depresia şi sporeşte parametrii benefici ai sănătăţii (Bandura, 1992) astfel încât conceptul a fost utilizat drept variabilă cheie în psihologia clinică şi a sănătăţii, şi acelaşi lucru se poate spune şi despre domeniile educaţional, social, al dezvoltării. Alături de percepţia riscului şi de expectanţele privind urmările unui comportament, autoeficacitatea percepută este utilizată pentru predicţia adoptării şi menţinerii comportamentelor sanogenetice sau abandonarea celor dăunătoare (Schwarzer şi Fuchs, 1995).

Robusteţea psihologică. Robusteţea (engl. hardiness) este o trăsătură ilustrativă pentru rezistenţa la stresul psihic, pentru eficienţa mecanismelor de coping. Robusteţea reprezintă o aptitudine a individului de a fi neobosit, implicându-se în activităţi diverse cu multă curiozitate, gust pentru risc şi pentru schimbare. Kobassa (1979) arată că robusteţea este o constelaţie de trăsături de personalitate care funcţionează ca resurse ale rezistenţei în confruntarea cu evenimente stresante. Aceste trăsături sunt mai ales angajarea în activităţi, evenimente (the commitment disposition), controlul exercitat asupra mediului şi asupra sinelui (the control disposition)şi receptivitatea la provocări, la schimbări, credinţa că schimbarea este mai bună decât stabilitatea, că este un stimulent al dezvoltării personale şi nu o ameninţare, un pericol (the challenge disposition). Stresul şi boala sunt asociate, numeroase studii demonstrând corelaţia pozitivă dintre simptome şi evenimente stresante. S-a demonstrat că robusteţea diminuează susceptibilitatea pentru instalarea simptomelor.

Optimismul. Optimismul este o trăsătură mult explorată în ultimul timp. Se constată că persoanele optimiste dezvoltă strategii de coping mai eficiente în condiţii de stres. Schreier şi Carver îşi încep în anii ‘80 cercetările, elaborând un instrument pentru evaluarea optimismului ca dispoziţie, adică a aşteptărilor că rezultatele vor fi pozitive. Instrumentul are 12 itemi şi se numeşte ”Life Orientation Test” (LOT). Studii efectuate și cu acest instrument arată că persoanele mai optimiste utilizează mai curând strategii de coping centrat pe problemă şi de reevaluare pozitivă şi mult mai puţin evadarea – evitarea. Studii longitudinale arată că cei cu scoruri înalte la LOT sunt mai puţin susceptibili de a dezvolta simptome decât cei cu scoruri scăzute.

Optimismul acţionează sanogenetic atât prin minimizarea gravităţii evenimentelor, cât şi prin supraestimarea propriilor resurse pentru a le face faţă. Alături de umor, el reduce impactul evenimentelor stresante şi are o valoare predictivă pentru longevitate; este chiar factor predispozant pentru evoluţia favorabilă a unor boli precum cancerul. Într-o cercetare din 1978, Matlin şi Stang (cf. Peterson 2000) au trecut în revistă sute de studii care dovedeau că limbajul, memoria şi gândirea sunt selectiv pozitive. De exemplu, oamenii utilizează mai multe cuvinte pozitive decât negative, atât în limbajul scris cât şi cel vorbit. În amintirea liberă, oamenii tind să îşi amintească mai multe lucruri pozitive decât negative, iar autoevaluarea este cel mai frecvent mai bună decât heteroevaluarea. R. Lazarus (1983) descie ceea ce el a numit “negarea pozitivă” şi arată că ea poate fi asociată cu starea de bine în momentul apariţiei adversităţii. A. Beck (1967) începe dezvoltarea abordării cognitive a depresiei pornind de la aserţiunea că depresia este caracterizată de o perspectivă negativă asupra sinelui, experienţei şi vitorului, adica de pesimism şi lipsa de speranţă. Deşi iniţial el consideră depresivii ca fiind ilogici, iar pe cei fără depresie, capabili de procesări raţionale de informaţie, recent (1991), într-un articol apărut în American Psychologist, admite că persoanele fără simptome depresive au aşteptări pozitive neraţionale legate de experienţa actuală şi de viitor.

IMPORTANTShelley Taylor şi Jonathan Brown (1988) au trecut în revistă studii despre iluziile pozitive. S-a

dovedit că oamenii au în general o tendinţă/înclinare pozitivă, excepţie de la această regulă făcând

31




numai depresivii şi anxioşii. Shelley Taylor (1989), în cartea sa Positive Illusions propune ideea că tendinţa oamenilor de a se vedea pe sine în cea mai bună lumină posibilă este semn al stării de bine. Ea face distincţie între optimismul ca iluzie şi optimismul ca delir: iluzia rămîne sensibilă la semnele realităţii, în timp ce delirul nu. Antropologul Lionel Tiger, în cartea sa Optimism: The Biology of Hope, localizează optimismul în biologia speciei noastre şi argumentează că este una dintre cele mai înalt definitorii si mai adaptative dintre caracteristicile umane. Optimismul a fost dezvoltat în cursul evoluţiei alături de abilităţile cognitive. Optimismul apare atunci când omul începe să anticipeze, să se gândească la ce va fi. Odată ce omul începe să îşi anticipeze viitorul, el se gândeşte şi la lucruri înfricoşătoare precum propria moarte. Ceva anume trebuia să se dezvolte pentru a contracara efectul paralizant al acestui tip de gânduri şi acel ceva a fost optimismul. Din acest punct de vedere, optimismul este inerent în alcătuirea psihicului uman şi nu este doar un derivat al altor caracteristici psihologice. Tiger a caracterizat optimismul ca fiind uşor de gândit, uşor de învăţat şi plăcut, iar psihologii evoluţionişti moderni îl caracterizează drept un mecanism psihologic evoluat (Buss, 1991, cf. Peterson, 2000).

Numeroase cercetări care au investigat optimismul ca trăsătură individuală arată că oricum am măsura optimismul, el este puternic legat de alte caracteristici dezirabile precum fericirea, perseverenţa, realizările profesionale, sănătatea. Michael Scheier şi Charles Carver (1992) au studiat o variabilă de personalitate identificată ca optimism dispoziţional: expectanţa globală că în viitor lucrurile/întâmplările bune vor fi din belşug, în timp ce lucrurile/întâmplările rele vor fi din ce în ce mai puţine. După ei, toate domeniile activităţilor umane pot fi exprimate ca scopuri, iar comportamentul uman determină identificarea şi adoptarea unor astfel de scopuri, precum şi adaptarea activităţilor în funcţie de scopuri. Schreier şi Carver îşi consideră modelul ca fiind unul autoreglator. Optimismul intră în procesul autoreglării atunci când oamenii se întreabă asupra obstacolelor care pot împiedica atingerea scopurilor propuse. Cei optimişti cred că scopurile pot fi atinse şi atunci când se află în faţa dificultăţilor, în timp ce pesimiştii nu cred că pot realiza ce şi-au propus atunci când apar impedimente.

Aşteptările pozitive cu privire la rezultate pozitive (ex. “Voi găsi o maşină cu care să ajung chiar dacă am pierdut trenul ”) sunt subsumate “micului” optimism, în timp ce aşteptările mai ample şi mai puţin specifice (ex. “Ţara noastră va deveni mai puternică şi mai civilizată.”) aparţin optimismului “mare”. Optimismul mic versus optimismul mare este o distincţie care ne aminteşte de faptul că optimismul poate fi descris la diferite grade de abstractizare. Optimismul mare poate fi o tendinţă biologică satisfăcută prin cultură şi având un conţinut acceptabil social. El duce la rezultate dezirabile deoarece produce o stare generală de vigoare şi rezilienţă. În contrast, optimismul mic poate fi produsul învăţării particulare, specifice unui individ şi istoriei lui; duce la rezultate dezirabile deoarece predispune la acţiuni specifice care sunt adaptative în situaţii concrete. Altfel spus, mecanismele care leagă optimismul de rezultate poate varia în funcţie de tipul de optimism avut în vedere. De exemplu, una dintre cele mai notabile corelate ale optimismului este starea de sănătate. Această legătură sugerează multiple alte conexiuni, inclusiv robusteţea imunitară, absenţa dispoziţiei afective negative, comportamentele sanogenetice. Distincţia optimism mare–optimism mic, ajută la înţelegerea modalităţilor de realizare a diverselor instanţe ale stării de bine. Traseul unei boli grave precum cancerul sau SIDA este prezis mai bine de optimismul mare, care influenţează sistemul imunitar şi dispoziţia, în timp ce instalarea bolilor şi susceptibilitatea de a fi victima traumatismelor de tot felul sunt prezise mai mult de micul optimism care se exprimă prin intermediul comportamentelor şi opţiunilor concrete legate de stilul de viaţă.

Un aspect foarte important este legătura optimismului cu realitatea. Optimismul nerealist, mai ales în legătură cu riscurile pentru starea de sănătate, poate fi costisitor prin efectele neglijării conduitelor elementare necesare promovării şi menţinerii sănătăţii. În general, optimismul excesiv, materializat în gânduri deşarte, iluzii, poate împiedica persoana de la a-şi face planuri concrete pentru atingerea scopurilor (Oetingen, 1996, apud Peterson, 2000). Cu toate astea, prezenţa optimismului este decisivă pentru realizarea de sine. Seligman şi colaboratorii au realizat un program de intervenţie cu copiii din

32




şcoli. Au predat utilizând tehnici cognitiv-comportamentale, având ca scop învăţarea optimismului. Rezultatul a fost că episoadele de depresie ulterioare au fost mult mai puţine la cei care au participat.

4.4. Relaţia optimismului şi a pesimismului cu sănătatea

Edificator pentru relaţia optimismului şi pesimismului cu sănătatea este un studiu celebru al lui Peterson, Seligman şi Vaillant, publicat în 1988. Autorii s-au întrebat dacă obiceiurile noastre de a explica evenimentele negative atunci când suntem tineri prezic starea noastră de sănătate fizică mai târziu pe durata vieţii? Câteva dovezi implică faptul că stilurile explicative ar putea prezice o stare de sănătate proastă în viitor. De exemplu, cercetările pe animale sugerează faptul că evenimentele negative determină o slabă funcţionare a imunităţii şi o mai mare probabilitate de boală. Cercetările cu participanţi umani sugerează că indivizii care explică astfel de evenimente negative pesimist au o funcţionare mai slabă a imunităţii şi că de-a lungul unui an fac mai multe vizite la doctor decât indivizii care explică evenimentele negative optimist. Peterson şi colaboratorii au investigat dacă indivizii care explică evenimentele negative pesimist la începutul maturităţii suferă de mai multe boli în timpul maturităţii mijlocii şi al celei târzii. Studiul lor a fost longitudinal şi a acoperit o perioadă de 35 de ani. Starea de sănătate a participanţilor a fost cunoscută şi era bună la începutul studiului. Au fost utilizaţi 99 de participanţi şi au beneficiat de evaluări medicale cotate numeric de un internist care nu a avut acces la alt tip de date despre participanţi.

IMPORTANTStudiul a descoperit că stilul atribuţional este o variabilă cognitivă care prezice sănătatea de peste

două şi trei decenii de viaţă. Stilul atribuţional este modul obişnuit în care oamenii explică evenimentele negative care li se întâmplă (Peterson & Seligman, 1984). Sunt trei dimensiuni ale acestor atribuiri cauzale : stabilitate versus instabilitate, globalitate versus specificitate, şi internalitate versus externalitate. O cauză stabilă invocă un factor de durată mare (“n-o să dispară niciodată”), în timp ce o cauză instabilă este tranzitorie (“s-a întâmplat doar o dată”). O cauză globală este una care afectează un domeniu larg de activităţi (“o să-mi dea peste cap tot ce fac”), în timp ce o cauză specifică este circumscrisă (“nu are nici o legătură cu viaţa mea”). În fine, o cauză internă arată către ceva despre sine (“aşa sunt eu”), în timp ce o cauză externă este îndreptată spre alţii sau spre alte circumstanţe (“e căldura de aici”). Stilul atribuţional a apărut din reformularea modelului învăţat de neajutorare ca un mod de a explica diversitatea de răspunsuri a oamenilor cu privire la evenimente negative incontrolabile (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978). O persoană care explică astfel de evenimente prin cauze stabile, globale şi interne prezintă un nivel mai sever de neajutorare decât o persoană care le explică prin cauze instabile, specifice şi externe. Aceste deficite includ pasivitatea, depresia, o slabă capacitate de rezolvare a problemelor, o slabă funcţie imunitară şi o mai mare morbiditate (Kamen et al., 1987; Maier & Seligman, 1976; Peterson, 1988; Seligman, 1975). Stilul explicativ este un candidat de primă mână la a fi un precursor psihologic al stărilor bune sau proaste de sănătate, deoarece afectează severitatea deficitelor care urmează evenimentelor aversive incontrolabile. Ipoteza majoră a studiului a fost că oamenii care au explicat evenimentele negative pesimist, cu atribuiri cauzale stabile, globale şi interne vor avea drept rezultat sănătate mai bună mai târziu în timpul vieţii decât cei care explică evenimentele negative făcând atribuiri cauze instabile, specifice şi externe.

Studiul a început cu membri sănătoşi mental şi fizic ai promoţiilor din 1942 până în 1944 la Universitatea Harvard. Subiecţii potenţiali au fost mai întâi selectaţi pe baza succesului academic (40% din întregul număr de studenţi a fost exclus), apoi pe baza sănătăţii psihologice şi fizice (alţi 30% au fost excluşi) şi în fine pe baza nominalizărilor de către decanii colegiului, a celor mai independenţi şi sănătoşi indivizi. În total în studiu au fost incluşi 268 de tineri. Fiecare subiect, înainte de absolvire, a

33




trecut printr-o examinare fizică elaborată şi a completat o baterie de teste de inteligenţă şi de personalitate. După absolvire, subiecţii au completat chestionare anuale despre serviciu, familie, sănătate şi aşa mai departe. Rezultatele examinărilor fizice periodice ale fiecărui subiect, realizate de către proprii lor medici au fost de asemenea disponibile. Un total de 10 participanti s-au retras din studiu în timpul colegiului şi încă 2 după absolvire. Pentru studiul prezentat, Peterson şi colaboratorii au studiat 99 de subiecţi, aleşi arbitrar în funcţie de prima literă a numelui. A fost analizat răspunsul particpanţilor la chestionare cu final deschis completate în 1946. Erau întrebări despre experienţele dificile din timpul războiului: Ce situaţii dificile personale aţi întâlnit (dorim detalii), fie că erau sau nu în luptă, că au avut loc în relaţii cu superiorii sau cu subordonaţii? Unde a trebuit să daţi aceste lupte interioare? Cât aţi avut dreptate menţinându-vă părerea în aceste situaţii? Cum erau acestea legate de munca sau sănătatea dumneavoastră? Ce simptome fizice sau mentale aţi experimentat la acea vreme? Când era descris un eveniment negativ implicând subiectul, alături de o explicaţie cauzală, ambele erau extrase şi scrise în fişe. Fişele au fost prezentate unui număr de 4 judecători, care nu cunoşteau sursa datelor, şi erau străini şi de informaţii privind strea de sănătate a individului, şi de alte afirmaţii pe care acesta le făcuse. Judecătorii au cotat fiecare cauză pe scări de 7 puncte în funcţie de stabilitatea, globalitatea şi internalitatea acestora. Cotele au fost calculate în medie într-un compus (între judecători, între evenimente şi între dimensiuni) astfel încât fiecare participant la studiu a avut un scor al stilului explicativ cu variaţii între relativ instabil şi extern până la relativ stabil, global şi intern. Pentru 99 de persoane au fost identificate 1102 de evenimente negative şi un fost identificare explicaţii cauzale.

Starea de sănătate la opt etape de vârstă a fost punctată în urma unor serii de examinări fizice de către medicii personali şi cotate de către un internist în următorul fel: 1=sănătate bună, normal; 2=multiple nemulţumiri minore, probleme uşoare cu spatele, gută, pietre la rinichi, probleme cu articulaţiile, probleme cronice cu urechile; 3=boli cronice probabil ireversibile fără dizabilitate; boli care nu se remit complet şi care probabil vor progresa, de exemplu, hipertensiune tratată, emfizem pulmonar şi diabet; 4= boli cronice probabil ireversibile cu dizabilitate, de exemplu, infarct miocardic cu angină, probleme cu spatele care împiedică activitatea normală, hipertensiune şi obezitate extremă, diabet şi artrită severă şi scleroză multiplă; şi 5 = deces. Cotaţiile stării de sănătate au fost disponibile pentru fiecare subiect la vârstele de 25 (vârsta aproximativă a completării chestionarelor de la care au fost extrase explicaţiile cauzale), 30, 35, 40, 45, 50, 55, şi 60. De la vârsta de 50 de ani şi mai departe internistul a avut la dispoziţie teste de urină şi de sânge, o electrocardiogramă şi o investigaţie cu raze X a toracelui pentru majoritatea subiecţilor.

Rezultate au indicat că, în general, indivizii care au explicat evenimentele negative cu cauze stabile, globale şi interne la vârsta de 25 de ani au fost mai puţin sănătoşi mai târziu în timpul vieţii decât oamenii care au dat explicaţii instabile, specifice şi externe. Această corelaţie s-a menţinut chiar şi atunci când starea iniţială de sănătate fizică şi emoţională au fost menţinute constante. După cum ar fi de aşteptat, starea generală de sănătate s-a înrăutăţit treptat cu vârsta. Au fost corelate scorurile compuse ale stilului explicativ cu măsurătorile obiective ale stării de sănătate disponibile la diferite vârste, în mod particular starea de sănătate la vârsta de 25 de ani. Stilul atribuţional este iniţial neasociat cu boala fizică, dar pe măsură ce timpul trece apare şi corelaţia presupusă în ipoteză. Nivelul cel mai robust al acestei corelații a fost atins la vârsta de 45, la aproximativ 20 de ani după momentul evaluării stilului explicativ (r=0,37).

Aşadar stilul atribuţional pesimist prezice boli peste o perioadă de douăzeci şi treizeci de ani. Predicţia este un succes chiar atunci când este controlată variabila sănătate la momentul iniţial. Întrucât dezbaterile legate de influenţa psihicului asupra sănătăţii sunt interminabile, probele empirice sunt absolut necesare. Studiul lui Peterson este un sondaj empiric în interiorul acestei controverse, una care ia partea celor care susţin că factorii psihologici pot influenţa sănătatea fizică şi boala. Stilul explicativ nu a prezis starea imediată de sănătate. Acest lucru nu este surprinzător deoarece la început varianţa este redusă. Dar la începutul maturităţii mijlocii (35-50 ani), sănătatea devine mai variabilă, iar factorii psihologici vin să joace un rol, probabil contribuind la stilul de viaţă, la grija faţă de sine şi la suportul social. La sfârşitul acestui interval de vârstă (50-60 ani), relaţia dintre stilul explicativ şi sănătate mai scade puţin şi autorii susţin că nu există încă o explicaţie clară pentru acest rezultat. Poate factorii

34




constituţionali sau alcoolismul, sau amândouă, domină peisajul stării de sănătate, iar factorii psihologici din tinereţe joacă un rol mai mic astfel.

Oamenii care oferă explicaţii stabile, globale şi interne pentru evenimente negative tind să fie slabi în rezolvarea problemelor (Alloy, Peterson, Abramson, & Seligman, 1984). Aceştia ar putea experimenta evenimente negative mai numeroase şi mai grave în viaţă deoarece nu reuşesc niciodată să înăbuşe o criză din faşă. Starea de boală mai gravă poate fi o consecinţă a acestor modificări acumulate ale vieţii, dar un alt mecanism posibil este singurătatea şi lipsa suportului social. Persoana care acordă explicaţii negative pentru evenimentele negative este retrasă din punct de vedere social. Contactele sociale de sprijin cu ceilalţi ar putea fi un remediu împotriva bolii (Cobb, 1976), şi poate că stilul explicativ afectează sănătatea pe termen lung printr-o traiectorie interpersonală. În fine, stilul explicativ negativ ar putea afecta funcţia imunitară, făcând mai probabile morbiditatea şi mortalitatea. Prin analogie cu studiile pe animale, oamenii pesimişti ar putea avea sisteme imunitare mai puţin competente. Datele de la grupul de cercetare din studiul lui Peterson sugerează că oamenii care dau explicaţii stabile, globale şi interne pentru evenimente negative au prezentat o imunosupresie crescută. Peterson a condus o investigaţie preliminară despre ceea ce mediază corelaţia dintre stilul explicativ şi boală şi a descoperit faptul că stilul explicativ pesimist a prezis evenimente de viaţă stresante, obiceiuri nesănătoase şi eficienţa personală pentru a modifica aceste obiceiuri în bine. Acestea, la rândul lor, au prezis o sănătate mai slabă. Într-un alt studiu longitudinal, Peterson şi Lin au descoperit faptul că studenţii pesimişti din colegiu care au suferit de răceli sau gripe au fost mai puţin predispuşi decât colegii lor optimişti să facă paşi pentru a-şi combate bolile, cum ar fi să doarmă mai mult, să bea mai multe lichide şi să scurteze durata activităţilor. Influenţa bidirecţională între fiecare dintre aceste variabile, sănătate şi stilul explicativ, este probabil ceva de aşteptat. Deşi mecanismele rămân să fie investigate, este clar că persoana care, de obicei, explică evenimentele negative prin cauze stabile, globale şi interne la începutul maturităţii se supune unui risc de deteriorare a sănătăţii în timpul maturităţii mijlocii. Ar fi foarte important ca programele de prevenţie timpurie să aibă în vedere corectarea stilului atribuţional în sens pozitiv.

Referințe bibliograficeAlloy, L. B., Peterson, C., Abramson, L. Y., & Seligman, M. E. P. (1984). Attributional style and generality of learned helplessness. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 681-687.Cobb, S. (1976) Social support as a moderator of life stress. Psychosomatic Medicine, 38, 300-314.Jerusalem, M., & Schwarzer, R. (1992) Self-efficacy as a resource factor in stress appraisal processes. În R. Schwarzer (Ed.), Self-efficacy: Thought control of action (pp. 195-213). Washington, DC: Hemisphere.Kobasa, S.C. (1979) Stressful life events, personality and health: an iquiry into hardiness. Journal of personality and Social Psychology, 37, 1-11.Maddux, James E.; Gosselin, Jennifer T. (2003) Self-efficacy. In Leary, Mark R. (Ed); Tangney, June Price (Ed). Handbook of self and identity. (pp. 218-238). New York, NY, US: Guilford Press.Peterson, C. (2000) The future of Optimism, în American Psychologist, 55, 44-45.Muntele Hendreş, D. (2007). Învăţarea disciplinelor psihologice, posibilă resursă pentru starea psihologică de bine, în T. Cozma, A. Gherguţ, şi D. Sălăvăstru (coord.) Facultatea de psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei 1997-2007. Un deceniu sub semnul autonomiei. Reconsiderări şi abordări interdisciplinare în ştiinţele psihopedagogice. Editura Universităţii “Alexandu Ioan Cuza” Iaşi, pp. 243-252.

35




ASPECTE PSIHOLOGICE LEGATE DE FUMAT

Gochman propune o definiţie de lucru pentru comportamentele importante pentru sănătate, care include nu doar acţiunile deschise, direct observabile, ci şi evenimentele care se desfăşoară la nivel mental şi stările emoţionale, care pot fi raportate şi măsurate. Definiţia lui, incluzând determinanţi ai comportamentelor, precum şi comportamentele însele, circumscrie cu largheţe aria comportamentelor importante pentru sănătate

DEFINIŢIEComportamentele importante pentru sănătate (engl. health behavior) sunt acele atribute personale precum credinţele, aşteptările, motivaţiile, valorile, percepţiile şi alte elemente cognitive, caracteristicile de personalitate, incluzând aici stările şi trăsăturile afective şi modelele comportamentale, acţiuni şi obişnuinţe care sunt legate de menţinerea sănătăţii, recăpătarea sănătăţii şi îmbunătăţirea sănătăţii (Gochman, 1982, p.169).

În acest curs noţiunea de comportament important pentru sănătate se va referi doar la comportamente direct observabile, cum sunt fumatul, exerciţiul fizic, dieta. Importanţa studierii acestor comportamente este argumentată şi de statisticile demografice cu privire la morbiditatea şi mortalitatea care au la bază conduite defavorabile sănătăţii. Societatea Americană a Cancerului prefigura la începutul mileniului 3 o creştere a deceselor datorate cancerului şi arăta că o treime din acestea sunt puternic legate de obezitate, sedetarism şi nutriţie. În România, aceste teme au devenit de o mare

36




importanţă în contextul în care se înregistrează creşteri ale frecvenţei deceselor din caza tumorilor neoplazice. În Anuarul demografic al României (2006), care prezintă numărul deceselor şi după cauzele mortalităţii, aflăm că, în timp ce în 1980 au fost 29976 decese datorate neoplasmelor, în 2005 numărul acestora a juns la 44906.

5.1. Răspândirea și consecințele fumatului

Fumatul este considerat cauză indirectă şi evitabilă a deceselor. După o jumătate de secol de cercetări realizate în cadrul ştiinţelor despre sănătate, este acceptat, în mod incontestabil, faptul că fumatul reprezintă cauza specifică cea mai puternică a numeroase boli grave. Doar în SUA, fumatul este responsabil anual pentru aproximativ 155 000 de decese datorate cancerului şi 115 000 decese în urma afecţiunilor coronariene. În general, aproape o treime dintre decesele datorate îmbolnăvirii de cancer se datorează fumatului. La acestea se mai adaugă şi decesele provocate de fumatul pasiv, prin inhalarea de-a lungul mai multor ani a aerului viciat de fumul de ţigară de către membrii familiei şi de către colegii de serviciu. Fumul tutunului conţine numeroase substanţe cancerigene şi atacă îndeosebi căile respiratorii. Industria tutunului împiedică uneori publicarea constatărilor rezultate în urma cercetărilor privind fumatul pasiv (Ong & Glantz, 2000, apud Schwarzer, 2004).

Riscul fumătorilor de a muri de cancer este mai mare decât riscul datorat afecţiunilor coronariene, aceasta însemnând că raportul între fumat şi cancer este mai strâns, însă afecţiunile coronariene reprezintă o cauză mai răspândită a decesului, astfel încât şi ponderea cazurilor de deces în urma afecţiunilor inimii cauzate de fumat este foarte mare. Circa trei pătrimi din cazurile de decese în urma cancerului la plămâni şi o pătrime din cazurile de decese în urma afecţiunilor inimii sunt atribuite fumatului. Pe lângă aceasta, cercetătorii din ţările dezvoltate susţin că trebuie să se ia în considerare şi morbiditatea ridicată în rândul fumătorilor, precum şi deficitele de productivitate legate de aceasta pentru economia naţională, astfel încât să se solicite mereu măsuri tot mai eficiente ale controlului tutunului. Cancerul la plămâni a fost, cel puţin în primul sfert al acestui secol, o boală extrem de rară care, de cele mai multe ori, nici nu era menţionată în manualele şcolare medicale. După ce, în 1913, a început fabricarea industrială a ţigărilor, a apărut o nouă modă a fumatului şi, aproximativ 20 de ani mai târziu, a crescut vizibil incidenţa cancerului la plămâni.

Decesele însele sunt foarte relevante cu privire la consecinţele fumatului, totuşi trebuie să luăm în considerare şi morbiditatea. Fumătorii sunt în general mai puţin sănătoşi; aceştia suferă de numeroase boli, dintre care, îndeosebi de bronşită cronică, pneumonie, ulcer gastric şi boli infecţioase; în medie, copiii femeilor fumătoare au la naştere o greutate mai mică decât copiii nefumătoarelor; mai apoi, trebuie să ne gândim şi la accidentele şi rănile provocate în urma incendiilor. Aprecieri exacte ale acţiunilor nocive ale fumatului asupra sănătăţii sunt greu de făcut, între altele şi pentru că mulţi fumători neglijează sănătatea şi din alte puncte de vedere şi, de exemplu, beau alcool şi cafea şi practică mai puţin sport, astfel încât fumatul nu poate fi izolat ca fiind singura cauză.

În sens statistic, fumatul exercită o acţiune principală asupra sănătăţii, însă interacţionează şi cu alţi factori de risc. Un astfel de efect sinergic există atunci când cei doi factori de risc nu numai că se combină, ci şi interacţionează multiplicativ, amorsându-se reciproc. Au fost descoperite şi alte efecte sinergice. Perkins (1985) a descoperit o interacţiune între fumat şi colesterină, combinarea celor doi factori crescând substanţial riscul de a suferi un infarct. Acest lucru se poate întâmpla datorită faptului că sinteza colesterolului bun ar fi diminuată şi sângele fumătorilor s-ar coagula mai repede decât cel al nefumătorilor. Nu este clar dacă există un sinergism al fumatului şi stresului. Ambii factori cresc frecvenţa bătăilor inimii şi tensiunea arterială şi se pare că, în multe cazuri, ar exista un efect mai mult decât aditiv atunci când se fumează în situaţii de stres. De aceea, acesta este un punct important asupra căruia trebuie să reflectăm, deoarece fumătorii fumează cel mai adesea în situaţii de stres, pentru a se relaxa. Faptul că fumatul are sau nu un efect relaxant sau excitant este determinat, pe lângă numărul de ţigări fumate, şi de factorii cognitivi, ca de exemplu aşteptările pe care o persoană le are într-o situaţie specifică de la fumat. În afară de aceasta, s-a descoperit că persoanele cu comportament de tip A, au alte obişnuinţe în privinţa fumatului în comparaţie cu persoanele de tip B, cei

37




dintâi inhalând mai prelung şi astfel în alveolele pulmonare pătrunde mai mult dioxid de carbon. Acţiunile dovedite alte fumatului activ şi pasiv sunt atât de mari, încât controlul tutunului şi măsurile psihologice şi pedagogice individuale sunt indispensabile pentru a proteja sănătatea tuturor.Extinderea fumatului. În ciuda unei vaste informări a populaţiei, există încă foarte mulţi fumători. Conform raportului din 1998 privind sănătatea pentru Germania, în anul 1995 existau în Germania 36% fumători în rândul bărbaţilor şi 22% fumătoare în rândul femeilor. Numărul fumătorilor a scăzut puţin de-a lungul deceniilor. Înainte de toate, însă, este evident că îndeosebi persoanele tinere sunt atinse de acest comportament de risc. Fumatul este mai larg răspândit în rândul păturilor sociale inferioare decît în rândul păturilor sociale înalte. Studii realizate în Germania cu scopul prevenţiei arată că numărul bărbaţilor cu bacalaureat care fumează este de doar 50% din numărul celor fără bacalaureat care fumează..Dacă se ia în considerare nivelul de pregătire şi trendul epocii de renunţare la fumat, atunci se constată că nu toţi oamenii abandonează fumatul în acelaşi mod, ci mai întâi cei cu studii superioare. Într-un studiu din 1990, din grupa persoanelor cu studii superioare din SUA făceau parte numai 16% fumători; în cazul medicilor şi dentiştilor cota se situa la numai 10%. În timp ce diferenţa în ceea ce priveşte fumatul între sexe se nivelează în mod crescând, se adânceşte diferenţa între păturile sociale şi astfel se prognozează că fumatul ar putea degenara într-un comportament problematic al subculturii păturilor sociale inferioare.

Epidemiologia comportamentală ne oferă astfel de informaţii diferenţiate în funcţie de pătura socială, vârstă şi sex. Totuşi astfel de caracteristici de clasificare nu trebuie substituite cu factorii cauzali. O persoană nu fumează pentru că este de sex masculin, tânăr şi mai puţin educat. În cazul caracteristicilor de acest fel, este vorba mai degrabă de atitudinile corelate comportamentului pe care le-am putea specifica într-un model cauzal ca variabile de fundal şi cărora le-am putea atribui eventual o acţiune indirectă. Cauza unui comportament individual cum este fumatul trebuie căutată într-o serie de sfere de influenţă situaţionale şi personale, care sunt mai aproape de întâmplare, decât aceşti factori de fundal. Persoana care este mai educată şi mai matură poate avea mai multe experienţe în viaţa sa care să o lămurească asupra riscurilor, poate să aprecieze mai bine importanţa propriei sănătăţi şi, din aceste sau din alte motive, poate lua hotărârea să nu fumeze. Caracteristicile socio-demografice sunt legate din punct de vedere statistic de alte condiţii ale fumatului, dintre care determinantele cele mai importante sunt de natură psiho-socială. Deşi la noi în ţară studii cu astfe de statistici nu sunt cunoscute, ne putem orienta într-o oarecare măsură după cifre raportate de Institutul Naţional de Statistică (vezi www.insse.ro) care indică o creştere a producţiei de tutun brut în România de la 14800 tone în 1990 la 16700 tone în 2000 şi o creştere a importului la capitole precum alimente, băutură şi tutun de la 30 milioane de euro în 1990 la 115 milioane euro în 2004.

5.2. Motivaţia pentru fumat

Dacă o persoană fumează, nu fumează, sau nu mai fumează de mult timp, ea este motivată de diverse procese care pot fi ierarhizate în diverse stadii. Un tânăr care fumează prima sa ţigară are alte motive decât au adulţii care fumează deja de câteva zeci de ani. R. Schwarzer evocă teorii conform cărora sunt trei stadii în procesul de adoptare a comportamentului de fumător. Există o fază de iniţiere (engl. preparation and initiation), un stadiu experimental (engl. learning and discovery) şi o fază de obişnuinţă (engl. habituation). În faza de iniţiere, oamenii se gândesc la posibilitatea de a fuma şi fac primele experienţe de care depinde dacă va urma trecerea la stadiul de experimentare. În timpul acestui stadiu, o persoană devine fumătoare prin încercări repetate, până când, în cele din urmă, în multe cazuri intervine o obişnuinţă şi o dependenţă psihică şi fizică.

Trecerea de la prima fază la cea de-a doua se pare că este legată de aşteptările sociale, resimţindu-se tocmai presiunea conformităţii faţă de un grup social de referinţă, în timp ce trecerea de la

38

http://www.insse.ro/




faza a doua la cea de-a treia este legată mai mult de aşteptările privind acţiunea binefăcătoare a fumatului, de exemplu, de aşteptarea că prin fumat pot fi reglate propriile emoţii.

Se pare că fumatul experimental a trei până la patru ţigări atrage peste 90% dintre tineri într-o cursă a dependenţei de nicotină, în care vor rămâne prinşi în medie 30 până la 40 de ani. Le sunt clare oare tinerilor avantajele şi dezavantajele pe care le aduce fumatul? Înainte de a dezbate aspectele emoţionale şi contextul social, trebuie să aruncăm o privire asupra proceselor cognitive legate de fumat. Pentru aceasta ne ajută teoria comportamentului planificat (Ajzen). Conform acestei teorii este nevoie mai întâi de o intenţie comportamentală (intenţionez să abandonez fumatul de luna viitoare). Intenția este influenţată de atitudine (găsesc că este bine/rău să fumez) şi de norma subiectivă (cele mai multe persoane importante pentru mine consideră că (nu) ar trebui să fumez). Această normă subiectivă rezultă din produsul convingerii normative (părinţii mei cred că (nu) ar trebui să fumez) şi starea de pregătire pentru a accepta (în ce măsură doresc să ceea ce le-ar plăcea părinţilor mei?). Atitudinea rezultă din produsul convingerilor comportamentale («Fumatul m-ar relaxa») şi evaluarea rezultatului («relaxarea ar fi bună/rea pentru mine»).

Însuşi Fishbein (1982) a realizat o lucrare emiprică în care, mai înainte de toate, au fost comparate deosebirile privind cogniţiile între cei care intenţionează să fumeze şi cei care nu inteţionează acest lucru. În acest scop, el a formulat 16 afirmaţii despre consecinţe ale fumatului şi a verificat pentru aceasta convingerile comportamentale şi evaluarea subiectivă a rezultatului. Consecinţele alese pentru acest studiu au fost jumătate pozitive şi jumătate negative. Fishbein a prezentat aceste cogniţii unui număr de 186 de studente la colegiu, dintre care 36 au manifestat intenţia de a fuma în curând. S-a comparat o grupă cu intenţia de a fuma cu o altă grupă care nu avea această intenţie. Conform aşteptărilor, toate consecinţele negative au fost clasificate de ambele grupe ca fiind negative, iar cele pozitive ca fiind pozitive. Cu toate acestea, s-a observat o deosebire semnificativă în intensitate a evaluărilor pozitive sau negative între cele două grupe de femei. Cine a manifestat intenţia de a fuma a apreciat consecinţele negative ca fiind mai puţin nefavorabile şi pe cele pozitive ca fiind mai accentuat benefice decât sunt de fapt.

Aşteptările privind consecinţele fumatului (Fishbein, 1982)Consecinţe pozitive ale fumatului Consecinţe negative ale fumatului înlătură tensiunea dăunează sănătăţii relaxează risc sporit de cancer sporeşte puterea de concentrare afecţiuni respiratorii facilitează interacţiunile sociale vigilenţa sporită a celorlaţi oameni conduce la aprecierea celorlalţi miros al gurii oferă mâinilor o ocupaţie miros al hainelor reglează greutatea corporală provoacă dependenţă experienţă gustativă plăcută este scump

Aproape toţi tinerii cred că fumatul este nesănătos şi, cu toate acestea, foarte mulţi se apucă de fumat. În acest moment de debut nu există încă dependenţă de nicotină, deci trebuie să existe alte motive care incită la acest comportament. Aceste motive sunt adesea puternice, deoarece primele ţigări nu au gust bun. Dimpotrivă, acestea provoacă deseori tuse, ameţeală şi stare de rău. Totuşi, mulţi tineri îşi dau silinţa să „deprindă” fumatul şi numai o parte dintre aceştia sunt speriaţi pentru o lungă durată, de primele experienţe negative. În anumite cercuri, fumatul este asociat cu o imagine pozitivă, aceasta conducând la tolerarea gustului neplăcut, a cheltuielilor financiare şi a pericolelor care ameniţă sănătatea. Imaginea socială atractivă este alimentată de modelele comportamentale şi de publicitatea sugestivă făcută ţigărilor. Dacă un copil trăieşte permanent alături de părinţi care, deşi cunosc nocivitatea acestui obicei, continuă să fumeze cu plăcere, atunci el înţelege că fumatul este oarecum de dorit. Aşteptarea părinţilor de a se putea relaxa sau recompensa prin fumat se va transmite mai

39




departe prin modelare comportamentală. În anii copilăriei, părinţii reprezintă cele mai importante modele comportamentale, în timp ce în perioada pubertăţii rolul acestora este preluat de grupul copiilor de aceeaşi vârstă sau de colegii puţin mai mari. Aceşti parteneri de aceeaşi vârstă sunt recunoscuţi ca modele pentru un stil de viată specific generaţiilor. Generaţia următoare imită generaţia anterioară şi preia modurile de comportament care marchează drumul spre rolul de adult, inclusiv fumatul şi consumul de alcool. Tinerii se simt astfel adulţi şi acceptaţi; modelele sunt imitate din dorinţa de a deveni precum adulţii. Acest comportament imitativ poate surveni mai mult sau mai puţin de bună voie. Aşteptările sociale explicite pot fi transmise atunci când membrii unui grup de referinţă dau de înţeles că fumatul face parte din standardul grupului. Există totuşi şi „grupuri de referinţă imaginare” pe care o persoană doar şi le imaginează şi care îl însoţesc în multe gânduri şi acţiuni. Numai numărul de fumători dintr-un grup de referinţă nu reprezintă în mod obligatoriu o scală a presiunii la conformitate exercitată de grupul dominant. Trebuie să facem diferenţa dintre aşteptările transmise explicit şi nevoia subiectivă de conformitate pentru a fi acceptat. A fi acceptat de alţii reprezintă încă din adolescenţă o sursă însemnată pentru dezvoltarea stimei de sine şi cel care are ghinionul să fie membru al unui grup în care domneşte un standard nesănătos, cu greu va putea să-i opună rezistenţă fără să atragă după sine izolarea socială. Pericolul de a ceda presiunii implicite sau explicite a grupului la elevii cu sentiment de autoapreciere scăzut, cu tendinţe spre dependenţă socială şi cu expectanţe reduse privind eficienţa personală în privinţa abilităţilor sociale este inevitabil mai mare (Bandura, 1997).

În situaţii de stres, tinerii se aşteaptă ca fumatul să le uşureze starea şi încearcă să depăşească problemele, apucându-se de fumat. Grupele sociale de referinţă – chiar dacă produc norme care pot avea consecinţe nedorite asupra sănătăţii – nu sunt în nici un caz numai o pacoste. Ele reprezintă o condiţie necesară de socializare şi sunt o sursă de informaţii şi de menţinere a valorii care poate exercita de asemenea şi efecte pozitive. Una şi aceeaşi grupă de referinţă stimulează, în anumite circumstanţe, în acelaşi timp, moduri de comportament care pot fi atât avantajoase, cât şi dăunătoare. Astfel, de exemplu, în urma unui studiu longitudinal efectuat asupra a 97 de ucenici berlinezi, s-a descoperit că buna integrare socială merge mână în mână cu fumatul şi consumul de alcool, însă totodată şi cu mai multă activitate sportivă (Schwarzer, Jerusalem & Kleine, 1990). Persoanele solitare, dimpotrivă, au prezentat mai puţin comportamente de risc, însă pe de altă parte, practicau mai puţin sport. Aşadar trebuie să îi recunoaştem integrării sociale ambele feţe.

Cea de-a treia faza este faza de deprindere şi dependenţa. Motivele fumatului se schimbă în faza de deprindere. Motivele anterioare, ca, de exemplu, imaginea socială atractivă şi presiunea conformităţii, pierd o parte din importanţă în favoarea altor factori, în primul rând dependenţa fizică şi psihică. Există o serie de concepţii diferite referitoare la motivul pentru care oamenii nu pot renunţa la fumat. Astfel, s-au făcut responsabile pentru aceasta, printre altele, caracteristicile personalităţii. Hans Eysenck susţine că persoanele extravertite dovedesc o mai mare necesitate de stimulare externă pentru a-şi menţine nivelul optim de excitaţie. În acest scop, caută situaţii stimulative şi activităţi incitante, de care ţine şi fumatul. Persoanele introvertite dimpotrivă, au nevoie de mai puţină stimulare externă, deoarece dispun deja de un nivel ridicat de excitaţie şi sunt mai sensibile faţă de excitaţia senzorială. Aceste deosebiri nu sunt dobândite, ci sunt înnăscute, aşadar fumatul ca deprindere poate fi realimentat de diferenţele genetice. Există o serie de studii care au descoperit corelaţiile pozitive dintre extraversiune şi fumat, însă pe baza unor astfel de date nu se poate formula o constatare de cauzalitate. Această opinie a lui Eysenck este considerată speculativă şi nu şi-a găsit adepţi. Pe lângă extraversie, există şi alte trăsături ale personalităţii care au slabe legături cu fumatul, ca de exemplu neuroticismul şi tendinţele antisociale, însă, în general, noţiunea de personalitate are parte de slab sprijin în ştiinţă, deoarece alte modele furnizează o bază mai solidă de explicare a fumatului.

O teorie bio-psihologică vede în dependenţa de nicotină cauza fumatului continuu. Conform acestei teorii de reglare a nivelului nicotinei, persoana afectată trebuie să-şi menţină constant nivelul nicotinei şi să evite simptomele generate de reducerea numărului de ţigări. Într-un experiment, au fost distribuite fumătorilor cronici ţigări cu conţinut mai mare sau mai mic de nicotină, fără ca persoanele testate să cunoască conţinutul acestora (Schachter, 1980). Deşi aceştia nu ştiau dacă fumau ţigări uşoare sau tari, totuşi, prin comportamentul lor, involuntar, reacţionau la această diferenţă mascată. Din

40




ţigările uşoare fumau în medie, cu 25 % mai mult decât din cele tari. Acelaşi autor a numărat, în alt experiment, numărul de fumuri pe care fumătorii le trăgeau din ambele tipuri de ţigări şi a constatat că au fost trase mai multe fumuri dacă ţigările erau sărace în nicotină. În alt experiment a fost stabilită valoarea pH-ului din urină în legătură cu fumatul, după care s-a observat că nicotina era eliminată prin urină. Dacă valoarea pH-ului scade sub o anumită valoare, deci conţinutul de acid este ridicat şi este eliminată multă nicotină, ar trebui de fapt să fumeze mai mult pentru a compensa această pierdere. Persoanele testate au primit în cadrul experimentului tablete cu vitamina C, deoarece acestea scad valoarea pH-ului şi măresc conţinutul acid din sânge. Într-adevăr, cei care primiseră vitamina C şi-au intensificat consumul de tabac în comparaţie cu cei care primiseseră doar tabletele placebo, fără viamina C.

Experimentele au arătat că fumatul serveşte la reglarea nivelului de nicotină. Criticii au afirmat că fumatul este şi o reacţie la stres, teamă sau stări emoţionale similare, dar Schachter obiectează, afirmând că valoarea pH-ului din urină scade şi în condiţii de stres, astfel încât stresul reprezintă doar cauza indirectă, în timp ce reglarea fizică a nicotinei este cauza imediată, directă, a fumatului înrăit. Deşi aceste teste sunt foarte impresionante, ele nu pot explica suficient comportamentul. Dacă ar fi vorba numai despre asimilarea nicotinei, atunci ar trebui să fie indiferent în ce mod pătrunde nicotina în corp. Guma de mestecat cu nicotină, sau substitutele transdermale de nicotină (plasture pe piele care eliberează continuu nicotină) trebuie să ajungă să-i facă pe fumători să renunţe la ţigări. Dar această metodă are succes doar în puţine cazuri. Recidiva nu poate fi explicată prin modelul de reglare a nicotinei, deoarece foştii fumători devin recidivişti abia după săptămâni, sau chiar luni, după ce nivelul nicotinei a fost deja zero de foarte mult timp. Deci, enunţurile bio-psihologice pot să prezică doar parţial în ce circumstanţe şi cât de mult fumează cineva. Pe lângă aceasta, fumatul rămâne înainte de toate, o problemă motivată psihologic.

Leventhal şi Cleary (1980) au dezvoltat un model multiplu de reglare. Ei văd cauza principală a fumatului în stările sufleteşti şi cred că nicotina este legată astfel de ele, prin condiţionare. În faza iniţială, fumatul este motivat, de exemplu, de nevoia de mărire a propriei valori şi de apreciere socială. Fumatul duce, în multe situaţii, la diminuarea temei sociale, însă după un timp teama revine şi, totodată, nivelul de nicotină scade. Asocierea frecventă dintre creşterea temei şi scăderea nivelului nicotinei produce o reacţie condiţionată. Întotdeauna când apare indispoziţia emoţională, în legătură cu scăderea nivelului nicotinei, nevoia de ţigări devine foarte puternică.

Nu există nici un dubiu că dependenţa de nicotină joacă un rol esenţial în menţinerea fumatului, chiar dacă acţionează în acelaşi timp cu factori psihologici. O dovadă în acest caz constă în existenţa fenomenelor de sevraj. Dspre sevraj vorbim în cazul în care cineva a fumat zilnic timp de mai multe săptămâni, apoi a renunţat deodată şi în decurs de o zi apar minim patru din simptomele următoare: (a) nevoia (craving) de nicotină, (b) iritabilitate, sentimentul de frustrare sau supărare, (c) teama, (d) dificultăţi de concentrare, (e) nelinişte, (f) frecvenţă redusă a bătăilor inimii şi (g) apetitul mărit sau creşterea în greutate. Câteva dintre aceste simptome pot fi îndepărtate prin gumă de mestecat cu nicotina, însă nevoia de a fuma rămâne chiar şi atunci, fapt ce ne trimite din nou la motivaţia psihogenă. Toate modelele teoretice care au fost dezvoltate în scopul prezicerii fumatului conţin un sâmbure de adevăr, însă nici unul nu este în stare să furnizeze o explicaţie cuprinzătoare a fenomenului la toate nivelurile procesului de dependenţă şi în toate situaţiile. La fumători interacţionează diferite motive în diferite momente (Ashton & Golding, 1989, apud Schwarzer, 2004).

Un alt punct de plecare este teoria privind neuro-reglarea, pentru care sunt citaţi Pomerleau şi colaboratorii. Ei pleacă de la ideea că nicotina modifică disponibilitatea factorilor neuroreglatori specifici comportamentului, astfel încât fumatul poate fi înţeles ca o reacţie farmacologică de rezolvare a problemelor, care duce la o îmbunătăţire a stării afective. Astfel de neuro-regulatori sunt, de exemplu, acetilcolina, norepinefrina, dopamina şi opioidele endogene. Acestea duc la amplificarea stărilor pozitive (de exemplu, creşterea bunei dispoziţii, sprijin în rezolvarea problemelor, îmbunătăţirea memoriei) şi diminuarea stărilor negative (de exemplu, diminuarea fricii şi încordării, uşurare după eliminarea nicotinei, evitarea creşterii în greutate). Aşadar, fumătorii înrăiţi, prin comportamentul lor, sunt în stare

41




să-şi regleze o mulţime de procese neuro-fiziologice, folosindu-se de fumat ca de o acţiune farmacologică, de rezolvare. Această teorie lămureşte mai bine decât celelalte, dependenţa şi dificultatea eliminării comportamentului, însă şi în acest caz componenta psihologică este prezentată prea pe scurt. Începutul fumatului nu poate fi prognozat prin această teorie. După fumat, persoanele testate pot suporta în general, mai uşor, zgomotele, se pot concentra mai bine, rezolvă cu mai multă atenţie sarcinile de vigilenţă şi îşi aduc mai bine aminte, însă această diferenţă este intraindividuală, adică toate acestea ar fi putut fi realizate mai bine decât dacă nu ar fi fumat. În nici un caz nu trebuie să înţelegem greşit aceste rezultate ale studiilor de laborator, şi anume nu trebuie să credem că fumătorii ar realiza mai multe decât nefumătorii.

Fumatul la tinerii care tocmai se apucă de fumat îndeplineşte în parte alte funcţii decât la fumătorii obişnuiţi, mai vechi. În timp ce, la început, predomină funcţiile sociale, mai târziu sunt cele emoţionale care predomină, însă în ambele cazuri este de menţinut ideea privind înfruntarea anumitor solicitări din mediul înconjurător sau a stresului psihic. În acest caz, fumatul poate să fie inserat într-un şir de moduri de comportament din care face parte şi alimentaţia, consumul de alcool şi de droguri, sportul şi relaxarea, deci toate tehnicile posibile de reglare

Faptul că fumatul poate servi în mai multe scopuri, a fost ilustrat şi de Tomkins (1966, 1968). El a propus diferenţierea a patru tipuri de fumat şi anume (a) din obicei, (b) cu nuanţă pozitiv-emoţională, (c) cu nuanţă negativ-emoţională şi (d) dependent. Prin fumători din obicei sunt desemnaţi oamenii care nu dobândesc nici o plăcere anume în urma fumatului; aceştia s-au apucat de fumat probabil mai devreme din motive emoţionale, dar între timp fumează din rutină şi de multe ori nu-şi dau deloc seama că şi-au aprins o ţigară. Fumătorii cu afectivitate pozitivă sunt aceia care urmăresc amplificări pozitive, deci plăcere, destindere, stimulare În mod tipic aceştia fumează în societate şi după masă. În cazul fumătorilor cu afectivitate negativă este vorba despre reglarea urmărită în cazul stărilor negative, deci despre diminuarea sentimentelor de nervozitate, a temei, neliniştii, vinei sau a încordării. Ei fumează în special în situaţiile de stres. În final, fumătorii dependenţi trăiesc conştient perioada în care nu fumează; ei sunt atât de legaţi de reglarea nicotinei, încât ştiu mereu când au fumat ultima ţigară şi au grijă să aibă mereu o rezervă suficientă pentru a nu ajunge într-o situaţie deficitară. Această teorie s-a confirmat parţial. Leventhal şi Avis (1976) au efectuat un experiment impregnând ţigările în oţet şi uscându-le din nou, în aşa fel încât calitatea gustului să se degradeze puternic. Ei au testat fumătorii cu afectivitate pozitivă şi cei dependenţi. Cele două grupe, după cum era de aşteptat, au reacţionat diferit la ţigările acrite de oţet: Fumătorii orientaţi afectiv au preferat să renunţe la ele, în timp ce fumătorii dependenţi au fumat cantitatea obişnuită. Best şi Hakstian (1978) au prezentat o mulţime de situaţii în care nevoia de a fuma creşte şi apoi au calculat dimensiunile care stau la bază, cu ajutorul unei analize factoriale. Situațiile în care nevoia de a fuma crește sunt:

-Încordarea (când suntem agitați);-Preocuparea pentru propria imagine (când dorim să ne simțim mai atractivi);-Frustrarea (când ne simțim frustrați);-Relaxarea (când ne odihnim);-Rutina (când aprindem o țigară în mod inconștient);-Sociabilitatea (când cineva oferă o țigară);-Indispoziție (când suntem nerăbdători);-Plictiseala (când vrem să apucăm ceva cu mâinile);-Evitarea hranei (când dorim să ne menținem supli);-Obișnuința (după masă);-Excitația (când avem nevoie de mai multă energie)

5.3. Renunţarea la fumat

42




Pentru a renunța la fumat şi pentru a preveni recidiva se poate pleca de la reflecţii asupra situațiilor identificate de Best şi Hakstian (1978). Deoarece, în anumite situaţii, fumatul îndeplineşte anumite funcţii, persoanelor în cauză trebuie să le punem aceste situaţii în faţa ochilor şi, de fiecare dată când îşi aprind o ţigară, să înregistreze aceste contingenţe.

Fumatul ca opțiune pentru a face față stresului se aplică mai ales în cazul stresului colectiv. Inclinația spre fumat este mai accentuată dacă se promovează şi se face reclamă fumatului. Grupurile de oameni care se află în situaţii dificile, de tranziţie, efectuează un şir de acţiuni de înfruntare din care face parte şi reglarea emoţiilor inclusiv prin fumat. În cadrul unui studiu longitudinal, Ralf Schwarzer a chestionat peste o mie de emigranţi din Republica Democrată Germană care au venit în 1989, în general ilegal, în Berlinul de Vest, şi a constatat în această grupă de persoane stresate psihic cote extrem de mari de fumători, şi anume 79% la bărbaţi şi 70% la femei, ceea ce reprezintă aproximativ dublu faţă de cei din Germania de Vest şi, de asemenea, mai mult decât în fosta RDG. În acest caz este vorba despre o populaţie „stresată” care a trăit în condiţii precare din punt de vedere economic şi politic şi care, prin fumat, încercau o evadare parţială.

IMPORTANTDacă întrebăm fumătorii de ce fumează, aflăm că ei minimizează riscurile fumatului şi, de asemenea, consideră extrem de redusă şansa lor de succes într-o eventuală tentativă de abandon a fumatului. Fumătorii ştiu că sunt expuşi la riscuri pentru sănătate prin comportamentul lor şi pot enumera în cele mai multe cazuri anumite boli la care sunt preponderent vulnerabili. Mulţi dintre ei pot face o estimare corectă a riscului general al morbidităţii sau al mortalităţii fumătorilor, însă îşi subestimează sistematic propria periclitare. Acest cunoscut fenomen este desemnat ca iluzia invulnerabilităţii sau o distorsiune optimistă după Weinstein, ca optimism defensiv după Schwarzer şi ca iluzie pozitivă după Taylor.

Lebovits şi Strain (1990) au chestionat 129 de muncitori care își desfășurau activitatea într-un mediu poluat cu azbest, în legătură cu motivul pentru care fumează sau nu. Persoanele chestionate erau conştiente de faptul că erau de două ori periclitate, dacă, pe lângă factorii nocivi de la locul de muncă, mai consumau şi tutun. Însă, dintre aceştia, fumătorii au recunoscut că atribuie sănătatea şi boala întâmplării, deci nu se simţeau personal responsabili pentru sănătatea lor şi aveau o atitudine fatalistă în această privinţă. Ei respingeau la nivel cognitiv riscurile fumatului, dar nici nu erau pregătiţi, printr-o informare mai bună, să-şi recunoască propria vulnerabilitate şi să tragă concluzii despre consecinţe.

Referințe bibliograficeDiClemente, C.C. şi Prochaska, J.O. (1982) Self Change and therapy change of smoking behaviour: a comparison of change in cessation and maintenance, în Addictive Behaviours, 7: 133-142. Fishbein, M. (1982) Social psychological analysis of smoking behavior. In J. R. Eiser (Ed.), Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley and Sons.Leventhal, H. şi Cleary, P.D. (1980) The smoking problem: A review of the research and theory in behavioral risk modification. Psychological Bulletin, 88, 370-405.Gheman, M.A., Arhiri, L. Si Muntele Hendres, D. (2013). Experimental arguments for employing a client-focused therapeutic approach in nicotine addiction. Analele Ştiinţifice ale Universităţii "Alexandru Ioan Cuza" Iaşi, Seria Ştiinţe ale Educaţiei, vol.XIIArhiri, L., Muntele-Hendres, D., & Gherman, M.A. (2013). Smoke reduction and cessation with psychological interventions: A randomized clinical trial. Romanian Journal of Applied Psychology, 15 (2), 59-68.

43




Muntele Hendres, D., Gherman, M.A., Arhiri, L., Diac, G. si Curelaru, V. (2014). Exploring the socio-cognitive correlates of breastfeeding in a group of romanian mothers. Analele Ştiinţifice ale Universităţii "Alexandru Ioan Cuza" Iaşi, Seria Sociologie si Asistenta sociala, vol.XII, 55-70.

EXERCIȚIUL FIZIC ȘI DIETA SĂNĂTOASĂ

Omul conştient de sănătatea sa şi de importanţa ei nu numai că îşi reglează greutatea prin asimilarea limitată de calorii, evitând de exemplu pe cât posibil sarea, găsimile şi zahărul, ci îşi alege hrana conştientizând şi încărcarea cu substanţe toxice a multor alimente. Controlul greutăţii nu este doar o chestiune legată de mâncare, ci are legătură de fapt şi cu stilul de viaţă. În acest caz, activitatea fizică joacă un rol important, însă, deoarece acest lucru a fost deja tratat într-un capitol separat, această temă trebuie ignorată în acest paragraf. Fiinţele vii dispun de mecanisme complexe pentru absorbţia alimentelor şi pentru reglarea greutăţii. Nervilor gustativi, de exemplu, le revine funcţia de a diferenţia substanţele comestibile de cele necomestibile. Senzaţia de saţietate ne indică dacă am mâncat destul. „Sistemul periferic de saturaţie” reglează pofta de mâncare cu ajutorul hormonilor pancreasului şi ai tractului stomac-intestin, în timp ce hrana pătrunde în organism. Mecanismul nervos central de absorbţie a alimentelor reglează sistemul alimentar prin neuropeptide şi alţi neurotransmiţători. Chiar dacă natura a organizat foarte bine acest sistem, din păcate nu funcţionează întotdeauna aşa cum ar trebui.

IMPORTANT

Oamenii nu mănâncă mereu conform legilor biologice privind alimentaţia, deoarece influenţele culturale, educaţia, stresul sau intenţiile specifice prezintă particularităţi în sistemul alimentar, care se pot răsfrânge asupra sănătăţii. Greutatea excesivă este una din consecinţe. Exercițiul fizic și dieta sănătoasă sunt comportamente importante pentru sănătate, pe care psihologia sănătății caută să le cunoască din perspectiva creșterii eficienței intervențiilor psihologice menite să ajute sănătatea.

44




6.1. Activitatea fizică și efectele sale

A fi în plină formă fizică este, în general considerat a fi un scop nu numai pentru avantajele pe care le are din punctul de vedere al sănătăţii, ci şi pentru că aceasta ţine de imaginea oamenilor plini de viaţă şi atractivi. Persoanele active fizic sunt mai rar supraponderale, sunt mai puţin predispuse la boli, trăiesc mai mult şi beneficiază de o calitate superioară a vieţii faţă de persoanele inactive. Pe de altă parte, un astfel de mod viaţă este costisitor, cu alte cuvinte costă timp şi adesea şi bani şi nu este total lipsit de pericol, deoarece sportul poate provoca şi accidentări sau chiar poate cauza moartea. În ciuda acestor limitări, exerciţiul fizic este considerat un comportament important pentru sănătate, plin de avantaje. Numărul de oameni din rândul populaţiei care practică sportul în mod regulat este scăzut, ceea ce stârneşte întrebarea următoare: de ce unii sunt activi şi alţii nu, care sunt deci motivele cruciale care determină activitatea fizică.

Prin activitate fizică ne referim de fapt la orice mişcare a musculaturii scheletului prin care se consumă energie. Atenţie, aceasta nu ţine doar de fotbal, ci şi de grădinărit şi căratul sacilor. Dar prin noţiunea de exerciţiu fizic înţelegem, dimpotrivă, activitatea fizică din timpul liber. Am putea alege şi cuvântul „sport”, însă şahul şi pescuitul sunt tipuri de sport care nu consumă energie. În zilele noastre, când vorbim despre efectele fiziologice ale activităţii fizice, ne gândim în primul rând la antrenamentul aerob. În acest sens trebuie înţeleasă activitatea fizică în continuare.

Dacă întrebăm sportivii ce simt după antrenament, aflăm, în general, că starea imediată de bine este intensificată. Ne simţim mai puternici, mai bine dispuşi, mai siguri de sine sau, pur şi simplu, „în formă”. Această senzaţie ţine aproximativ două până la cinci ore (Brown, 1990). Chiar şi câteva săptămâni de activitate fizică sunt suficiente la majoritatea oamenilor pentru a-şi îmbunătăţi starea generală. Înainte să ne punem întrebări referitoare la transformările psihice şi la consecinţele pe termen lung înregistrate asupra sănătăţii, trebuie să descriem mai întâi efectele fiziologice care sunt mai degrabă de scurtă durată.

Antrenamentul aerob favorizeză fitness-ul cardiovascular deoarece măreşte puternic necesarul de oxigen şi, prin aceasta, determină sistemul cardiovascular să lucreze mai mult. Inima trebuie să pompeze mai mult sânge prin sistemul vascular. O inimă antrenată este mai mare şi bate mai încet decât una neantrenată. Performanţa (eficacitatea) sistemului cardiorespirator este intensificată printr-un antrenament fizic de durată. Câştigul fitness-ului aerob constă printre altele în faptul că, în stare de repaus, frecvenţa bătăilor inimii este redusă şi că scade tensiunea arterială. Alte aspecte ale fitness-ului care nu sunt menţionate aici sunt forţa şi rezistenţa musculaturii şi flexibilitatea.

Mulţi oameni practică sport pentru a scădea în greutate şi pentru a îmbunătăţi aspectul corpului. Prin antrenament, raportul dintre ţesutul muscular şi ţesutul adipos devine mai favorabil. Însă este foarte util să compensăm surplusul de alimente prin mai mult sport deoarece trebuie să lucrăm foarte intens timp de câteva ore pentru a „arde” un ospăţ îmbelşugat. În loc să ardem cu efort energia obţinută prin alimentaţie ar fi mult mai simplu dacă am renunţa de la început la savurarea deserturilor şi a snacks-urilor. Deşi în principiu această teorie este corectă, există totuşi şi un alt aspect: modul arderii caloriilor prin activitatea fizică nu este suficient pentru a explica efectele exerciţiului fizic asupra greutăţii corpului. Se acceptă mult mai mult faptul că „rata schimbului metabolic de substanţe” creşte, deci schimbul principal de substanţe este intensificat astfel că putem mânca mai mult fără să mărim în acelaşi timp greutatea corpului. Activitatea fizică serveşte prin aceasta, indirect, la controlul greutăţii în cadrul unei reglări total îmbunătăţite ale funcţiilor corpului. Exerciţiul fizic nu este un remediu general, ci reprezintă un element dintr-un set de măsuri pentru îmbunătăţirea şi menţinerea sănătăţii.

Starea subiectivă de bine pe care o trăiesc majoritatea sportivilor se explică atât prin procesele psihologice, cât şi prin cele fiziologice care se produc în timpul fazei active. Conform unei ipoteze foarte citate, endorfinele pot produce un sentiment de euforie excesivă („runner’s high”). Endorfinele sunt opiate proprii corpului, care se formează în creierul uman. Ele reduc senzaţia de durere, induc o stare

45




de bine şi modifică starea conştiinţei. La efort fizic puternic găsim în sânge un nivel ridicat de ß-endorfină, ceea ce ne face să ne gândim că această substanţă este responsabilă pentru starea euforică. Pe de altă parte, dovada cantităţii ridicate de endorfină în sânge nu înseamnă neapărat că şi în creier trebuie să fie ridicat nivelul de endorfină.

Depresia a fost cercetată atât ca fenomen clinic, cât şi ca trăsătură de presonalitate. Un şir de studii a arătat că la sportivi valorile depresiei erau în medie mai mici decât la ceilaţi, însă acest fapt nu indică nimic despre legăturile cauzale. Sime (1987) a efectuat un studiu longitudinal, în cadrul căruia 15 persoane moderat depresive au susţinut un antrenament de fitness aerob. După o fază de observare de două săptămâni (baseline) s-au antrenat timp de 10 săptămâni, efectuându-se patru antrenamente pe săptămână. Deşi nu a putut fi constatată nici o creştere a fitness-ului cardio-vascular (măsurat de ergometrul bicicletei) s-a constatat o evoluţie clară în domeniul psihic. Valorile medii ale depresiei au scăzut semnificativ de la testul iniţial (140,2) la testul ulterior (90,4).

Se acceptă faptul că activitatea fizică acţionează favorabil asupra toleranţei la stres, deci asupra capacităţii de rezistenţă la suprasolicitare. Aceasta se exprimă printre altele în parametri fiziologici, ca de exemplu reactivitatea cardio-vasculară (tensiunea arterială, frecvenţa bătăilor inimii, distribuirea adrenalinei etc). Conform opiniei lui Brown (1990), nu a fost adusă încă dovada de netăgăduit privind creşterea toleranţei la stres datorită fitness-ului, deoarece lucrările publicate prezintă prea multe deficienţe metodice, însă Crews şi Landers (1987) au desluşit printr-o meta-analiză că persoanele cu un fitness aerob bun reacţionează mai puţin intens la stres decât celelalte.

Schwarzer face o sinteză în urmă căreia afirma că antrenamentul aerob produce în general efecte psihice favorabile, fără ca aceasta să fie valabil pentru fiecare caz în parte. În medie, activitatea fizică provoacă diminuarea fricii şi a stării depresive, precum şi o sporire a stimei de sine. El subliniază şi faptul că efecte la fel de puternice pot fi produse şi prin alte intervenţii şi că, de fapt, cauza nu trebuie să se afle neapărat în activitatea corpului însuşi, ci ar putea să fie explicată prin distragerea subiecţilor de la preocupările cotidiene sau prin influenţe sociale. În prezent, sunt în discuţie trei posibile cauze: activitatea fizică mijloceşte (a) o conştientizare a controlului, (b) o sustragere de la evenimentele cotidiene nefericite şi (c) o ocazie de consolidare a comportamentului respectiv (Brown, 1990; Fuchs, Hahn & Schwarzer, 1994). Faptul că, în ziua de azi, se ştiu foarte puţine lucruri despre cauzele avantajelor psihice ale sportului nu diminuează importanţa efectelor demonstrate. De asemenea, în medicină este curentă administrarea de medicamente care produc un efect curativ fără să ştim întotdeauna cu exactitate de ce au efect. Cunoşterea legăturilor cauzale este dorită dar nu şi neapărat necesară pentru aplicarea măsurilor preventive sau corectoare în practică.

Efectele exerciţiului fizic asupra bolilor şi speranţei de viaţă este în general favorabil. Persoanele care practică regulat activităţi fizice prezintă o rată mai scăzută a mortalităţii. Odinioară, bărbaţii sedentari care au început să practice cu regularitate sportul şi care au continuat timp de mai mulţi ani au trăit mai mult decât cei care au rămas sedentari. Cel mai bine a fost demonstrată legătura dintre activitatea fizică şi cancerul de colon. În zilele noastre, dimpotrivă, nu există încă afirmaţii certe în privinţa legăturii dintre activitatea fizică şi celelalte boli canceroase. La bătrâneţe, mişcarea poate întârzia degradarea funcţională a organelor precum şi a aparatului locomotor. La oamenii foarte înaintaţi în vârstă, care sunt inactivi, prin programe bine adaptate de mişcare, se produc îmbunătăţiri evidente ale capacităţii fizice funcţionale şi, prin aceasta, ale calităţii vieţii. Activitatea fizică oferă protecţie împotriva apariţiei diabetului care nu este insulinodependent. Activitatea fizică protejază în special femeile după instalarea menopauzei împotriva degradării rapide a masei osoase (osteoporoză).

Exerciţiul fizic nu măreşte doar speranţa de viaţă, ci şi calitatea acesteia, în special pentru că oamenii activi sunt mai puţin predispuşi la boli cronice degenerative şi prezintă o stare generală mai bună, care le oferă mai multă poftă de viaţă. Începând cu anii ’50, cercetarea epidemiologică a sintetizat un şir de descoperiri care furnizau o imagine foarte clară privind legătura dintre activitatea fizică şi speranţa de viaţă. Aceste date se bazează, pe de o parte, pe mişcarea condiţionată de activitatea profesională, ca de exemplu în cazul docherilor, al factorilor poştali sau al şoferilor de autobuz, iar pe de altă parte, pe activităţile din timpul liber ale funcţionarilor sau ale foştilor studenţi de la colegiu. Dacă am compara persoanele active cu cele sedentare, stabilind riscul mortalităţii persoanelor sedentare la

46




10,00, atunci persoanele active prezintă un risc redus de doar 0,72. A fi activ înseamnă, în acest caz, un consum de energie de peste 2000 de kcal pe săptămână.

Hipertensiunea arterială este un fenomen larg răspândit, de care mulţi pacienţi nu sunt conştienţi, care însă este considerat un factor de risc pentru infarctul miocardic şi alte boli. Atât tentiunea arterială diastolică, cât şi cea sistolică pot scădea până la aproximativ 10 mmHg printr-un antrenament sportiv regulat. Pentru o hipertensiune arterială moderată, cu valori între 140/90 şi 160/105 mmHg, sportul este opţional, în timp ce pentru o tensiune arterială foarte ridicată este prioritar tratamentul medicamentos, şi apoi antrenamentul. O intensitate medie a antrenamentelor este suficientă, deoarece până acum nu a putut fi demonstrat nici un avantaj al antrenamentelor foarte intensive. Această informaţie este foarte importantă pentru generaţia mai în vârstă, la care atât hipertensiunea arterială, cât şi lipsa de mişcare sunt preponderente.

Osteoporoza este o boală degenerativă de care suferă în mod special femeile în vârstă. În acest caz, este vorba despre o tasare şi fragilitate a oaselor pentru care, până acum, nu a putut fi descoperită nici o cauză particulară. Lipsa de mişcare este considerată un factor laolaltă cu bătrâneţea, alimentaţia deficitară (lipsa de calciu), precum şi diminuarea hormonilor sexuali feminini la menopauză. Scheletul este un ţesut viu, care este în continuă transformare şi regenerare prin activitatea celulelor osoase. Masa osoasă atinge maximul la vârsta de 30-40 de ani, iar în final, procesul de dezvoltare este stopat şi înlocuit cu scăderea masei osoase. Activitatea fizică acţionează împotriva acestei degradări, persoanele active având în medie mai multă masă osoasă decât cele sedentare. Tasarea şi slăbirea oaselor, deci osteoporoza, reprezintă o problemă pentru mulţi oameni în vârstă, deoarece la aceştia fracturile sunt mult mai frecvente decât la tineri. Perseverenţa în sport şi alimentaţia bogată în calciu nu ajută doar la prevenirea, ci şi la tratarea acestei boli.

În prezent se ştiu puţine lucruri despre influenţa antrenamentului fizic asupra bolilor infecţioase şi a cancerului. În ambele cazuri se acceptă concepţia conform căreia un sistem imunitar rezistent poate împiedica atât declanşarea bolii, cât şi temporiza sau favoriza evoluţia acesteia. Activitatea fizică regulată duce la creşterea capacităţii imunologice şi la menţinerea unui grad de sănătate general; e drept că efectul este doar de dimensiuni moderate. Lipsesc descoperiri clinice importante care să demonstreze că perseverenţa în sport poate într-adevăr să prevină bolile infecţioase şi cancerul. În mod normal, persoanele active fizic trăiesc în general mai sănătos, adică fumează mai puţin şi se alimentează mai echilibrat. Modul de viaţă urmat timp de mai mulţi ani ar trebui să aibă efect pozitiv asupra sistemului imunitar, însă factorul „antrenament fizic” este greu de distins ca efect specific. Studiile epidemiologice arată că la persoanele active fizic riscul de îmbolnăvire de cancer de colon, la sân şi la organele genitale feminine este mai scăzut, fără să se poată constata cauza exactă.

6.2. Motivaţia şi participarea la activităţi fizice susţinute

Dacă ne plimbăm duminica prin parcurile din ţările ocidentale, întâlnim oameni care practică jogging, merg pe bicicletă şi se plimbă, sau copii care se joacă, ceea ce poate produce impresia că întreaga populaţie este activă sportiv. Cât de mare este într-adevăr numărul persoanelor active în rândul populaţiei şi ce motive sunt esenţiale pentru practicarea sportului sunt întrebări la care cercetarea răspunde într-o anumită măsură. Dacă ne propunem să participăm la un program sportiv şi dacă vom continua în ciuda dificultăţilor, depinde de o mulţime de factori. Aceştia se împart în caracteristici ale persoanei, ale mediului înconjurător sau chiar ale însăşi activităţii respective.

Activitatea fizică susţinută nu pare să fie determinată foarte mult de cunoaşterea pericolelor sedentarismului asupra sănătăţii. Un mod de viaţă sănătos întâlnim în jurul nostru doar la o minoritate a populaţiei. În general, activitatea nu este expresia unei rutine pe tot parcursul vieţii, ci mai degrabă a unui proces motivaţional cu multe întreruperi, decizii şi reorientări. Practicarea sportului la vârsta adultă este predictibilă doar în mică măsură prin exemple în familie sau prin participare la sportul practicat la şcoală. E drept că cei care au participat odată la un program de antrenament, probabil că vor participa şi mai târziu la un astfel de program. Activitatea anterioară este un bun pronostic pentru activitatea ulterioară. Pe lângă experienţele anterioare şi informaţiile deţinute cu privire la efectul benefic al

47




sportului, există factorii psihici care par să joace un rol mai important în adoptarea şi menţinerea comportamentului în discuţie, ca de exemplu satisfacţia practicării, starea de bine de după sau aprecierea socială în grupa sportivă respectivă. La persoanele active găsim o mai mare convingere internă privind controlul. Aceştia consideră deci că au viaţa în propriile lor mâini, contrar concepţiei că propriul destin este determinat de circumstanţele externe. Această idee seamănă cu enunţurile din teoria social-cognitivă a lui Bandura (1997), care plasează în centru expectanţele privind eficienţa personală. Convingerea că suntem capabili să terminăm un program solicitant de antrenament fizic reprezintă o condiţie pentru planificarea, executarea şi menţinerea unei astfel de activităţi.

Schwarzer (2004) descrie că, în urma unui studiu efectuat asupra a 174 de persoane cu vârsta medie de 66 de ani, McAuley, Jerome, Elavsky, Marquez şi Ramsey (2003) au putut demonstra şi efectele de lungă durată ale eficienţei personale asupra activităţii fizice. După ce aceste persoane au fost implicate timp de o jumătate de an într-un program sportiv, s-a măsurat eficienţa personală a lor, care a fost folosită ca pronostic pentru activitatea fizică ulterioară. După o jumătate de an şi, respectiv, după 18 luni, au rezultat pronosticuri remarcabile pentru diferenţele individuale privind exerciţiul fizic.

Activitatea fizică nu a fost pusă empiric în corelaţie doar cu variabilele individuale, ci şi cu modele teoretice care solicită explicarea şi prezicerea comportamentelor importante pentru sănătate. De exemplu, după modelul credinţelor privind sănătatea (Health Belief-Model), evoluţia unui comportament sănătos se bazează în special (a) pe ameninţarea unei boli, unde vulnerabilitatea percepută şi gravitatea percepută a bolii joacă un rol important şi (b) pe o reflecţie asupra avantajelor şi cheltuielilor, conform căreia profitul aplicării comportamentului ar trebui să fie mai mare decât cheltuielile necesitate de depăşirea obstacolelor pentru aplicarea acelui comportament. Studiile disponibile nu au cercetat modelul în totalitate, ceea ce de altfel pare greu realizabil, deoarece modelul reprezintă mai curând o euristică decât o structură cauzală care să poată fi verificată experimental. Nu numai persoanele sedentare, ci şi cele active consideră că lipsa de timp, accesibilitatea insuficientă, vremea nefavorabilă şi efortul care trebuie depus reprezintă obstacole. Pe lângă aceasta, nu se simt vulnerabile doar persoanele sedentare, ci şi cele active: deci nu se poate spune că persoanele care se consideră vulnerabile practică mai mult sport cu intenţie preventivă. Importanţa vulnerabilităţii percepute a fost supraestimată; majoritatea oamenilor se simt mai puţin vulnerabili decât sunt în realitate, iar acest fapt este expresia unui optimism nerealist, care este adaptabil într-adevăr pentru înfruntarea vieţii, dar care este nepotrivit pentru mobilizarea oamenilor în obţinerea unui comportament sănătos mai corect.

În cadrul studiului BRAHMS (Berlin Risk Appraisal and Health Motivation Study)– Studiul privind evaluarea riscurilor şi motivaţiile referitoare la sănătate din Berlin, echipa de cercetători de la Departamentul de Psihologia Sănătăţii de la Universitatea Liberă din Berlin a cercetat, de asemenea, activitatea fizică efectuată de o parte din populaţia berlineză. Era vorba, printre altele, despre predicţia exerciţiului fizic cu ajutorul variabilelor sociocognitive culese cu o jumătate de an înainte. După cum se poate vedea în imaginea de mai jos, intenţia privind practicarea sportului prezicea activitatea ulterioară (0,44). Intenţia, la rândul ei, era pronosticată prin aşteptarea privind autoeficacitatea (0,28) şi prin expectanțele cu privire la consecințele practicării sportului (0,42), precum şi prin percepţia riscului (0,04, nesemnificativ). Pe lângă aceasta, autoeficacitatea (0,25) permitea prezicerea activităţii ulterioare, conform modelului HAPA (Schwarzer, 1992).

48




Model sociocognitiv de predicţie pentru activitatea fizică/practicarea unui sport (Health Action Process Approach, după Schwarzer, 2004).

O situaţie absolut tipică, ce solicită schimbarea comportamentală în sfera exerciţiului fizic este reabilitarea ulterioară restricţiilor medicale. Protecţia sănătăţii prin reabilitare are ca scop îmbunătăţirea speranţei de viaţă şi a calităţii vieţii, modurile de comportament riscant fiind suprimate şi pledând pentru un stil de viaţă care favorizează sănătatea. Deoarece deprinderile de viaţă riscante (de exemplu alimentaţia, mişcarea, stresul psiho-social, drogurile cotidiene) au o importanţă deosebită în apariţia multor boli, sunt indicate intervenţiile de reducere a factorilor de risc.

6.3. Alimentaţia şi controlul greutăţii

Trebuie remarcat de la bun început faptul că alimentaţia şi controlul greutăţii se deosebesc de celelalte comportamente sănătoase (ca de exemplu activitatea fizică) sau riscante (ca de exemplu fumatul) prin ambiguitate, conţinând atât elemente sănătoase, cât şi elemente riscante. Cu toţii trebuie să ne hrănim, însă problema este cum ne comportăm faţă de supraoferta produselor alimentare fără ca aceasta să ne dăuneze. Dezbaterea acestei chestiuni se limitează aici asupra societăţilor din ţările industrializate şi bogate, deoarece în lumea a treia (sau chiar şi în unele grupe defavorizate ale societăţii noastre) se pun probleme total diferite legate de alimentaţie. În lumea a treia, supragreutatea este mai degrabă un fenomen al păturii sociale privilegiate; acolo obezitatea poate să fie chiar un simbol al nivelului social dorit, căci arată cât de bogaţi sunt indivizii respectivi. În societăţile prospere, din contra, supragreutatea este întâlnită mai mult în păturile sociale de jos decât în cele superioare (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 1998).

. Mai întâi trebuie lămurit pe scurt ce înţelegem prin greutate excesivă şi de ce reprezintă ea un risc pentru sănătate. Greutatea corpului este mărită atunci când în corp este depusă mai multă grăsime decât ar trebui să fie în funcţie de înălţime, greutate şi sex. La femei, grăsimea trebuie să fie de aproximativ 20–27% din ţesutul corpului, iar la bărbaţi de circa 15–22%. Numărul şi dimensiunea celulelor de grăsime influenţează greutatea corpului în mod hotărâtor. Ţesutul muscular cântăreşte mai mult decât ţesutul gras şi de aceea este posibil ca o persoană să cântărească mai mult şi în acelaşi timp să fie mai slabă decât normal, după cum observăm uneori la sportivi. Înţelegerea corectă a supragreutăţii se efectuează prin măsurarea sub apă, când o persoană se scufundă într-un bazin plin cu apă, dând astfel posibilitatea de a deduce proporţia părţii de grăsime a corpului. Deoarece această metodă nu este deloc la îndemână, ne bazăm în general pe valorile standardizate din tabele. Plecând de la o anumită înălţime şi formă a corpului se poate stabili cât de mare trebuie să fie greutatea normală şi ideală la bărbaţi şi la femei. Pentru stabilirea normelor greutăţii corpului au fost propuse diferite

49




modalităţi sau procedee de calcul. Există greutatea standard BROCA, care rezultă ca diferenţă între înălţimea corpului în centimetri minus 100. Cine are de exemplu 170 cm în înălţime ar trebui să cântărească 70 kg. Această regulă empirică duce la greutăţi relativ mari, astfel încât trebuie să scădem din rezultat încă 10% la bărbaţi şi 15% la femei pentru a obţine „greutatea ideală”. Valoarea de mai sus se corectează atunci, ajungând la 63 kg la bărbaţi şi 59,5 kg la femei. Această greutate nu este „ideală” datorită standardelor estetice, ci datorită speranţei de viaţă legate de aceasta. Statisticile de asigurări au calculat la ce greutate a corpului – în raport cu înălţimea – este atinsă cea mai ridicată speranţă de viaţă.

Astăzi, cel mai uzual este indexul masei corporale sau Body Mass Index (BMI), un raport între greutatea corpului (în kg) şi pătratul înălţimii corpului (în m) ; deci cine cântăreşte 50 kg şi are 1,70 în înălţime are un BMI de 50/(1,7)2=17,3. Conform WHO (1998) dacă o persoană are un BMI cuprins între 18,5 şi 24,9 se consideră că are o greutate normală ; dacă o persoană are un BMI cuprins între 25,0 – 29,9 este considerată supraponderală, iar cea cu un BMI > 30 este o persoană cu ţesut adipos peste limita normală. Pe această bază, 40% din populaţia adultă din ţările industrializate este supraponderală şi până la 20% are ţesut adipos peste limită (Friedman, 2000, apud Schwarzer, 2004). Greutatea mare a corpului reprezintă un factor de risc pentru multe boli, nu doar prin acţiune directă, ci şi pentru că se asociază cu alţi factori de risc, ca de exemplu hipertensiunea arterială şi nivelul prea ridicat al colesterolului. Există legături între greutatea excesivă şi artrită, ateroscleroză, diabet, anumite tipuri de cancer, bolile colecistului şi cele renale şi hipertensiunea arterială (WHO, 1998).

Pe lângă aceasta, există un risc ridicat la unele intervenţii chirurgicale, la anestezii şi la naşteri. Aceste riscuri nu se reflectă doar prin rata morbidităţii, ci şi prin rata mortalităţii. Femeile care au un exces ponderal de 30% au de trei ori mai multe şanse să sufere de o boală cardiologică decât femeile care au o greutate normală; riscul este chiar de cinci ori mai ridicat dacă aceste femei mai şi fumează. Repartizarea grăsimii în corp poate juca de asemenea un rol, deci este important dacă ţesutul adipos este localizat îndeosebi în zona abdomenului sau mai degrabă a coapselor şi şoldurilor. Femeile au tendinţa de a se îngrăşa mai mult în zona şoldurilor şi la coapselor (tipul ginoid), iar bărbaţii mai mult în zona abdomenului (tipul android). În cazul femeilor la care grăsimea se depune pe abdomen s-a descoperit o predispoziţie mai mare la diabet, hipertensiune arterială şi boli ale colecistului. În cazul persoanelor cu grăsime pe abdomen, riscul de infarct cardiac s-a dovedit a fi mai ridicat. În general, în cazul greutăţii în exces de tip android există un risc mai ridicat de a suferi de boli ale sistemului circulator şi de inimă.

O altă poziţie o au Polivy şi Herman (1987, apud Schwarzer, 2004). Aceştia bănuiesc că urmările negative asupra sănătăţii nu se explică prin greutatea în plus, ci prin mâncarea excesivă. În special dacă atitudinea faţă de mâncare duce la variaţii în sfera comportamentului alimentar, a fost semnalat pericolul de hipertensiune arterială, diabet, boli ale sistemului circulator cardiac şi afecţiuni ale colecistului. Conform acestei ipoteze, modificările greutăţii produse prin cure de slăbire şi prin revenirea la greutatea iniţială ar fi o cauză suplimentară a riscului de îmbolnăvire coronară. Este posibil ca greutatea corpului să nu fie considerată un factor de risc, ci doar un indicator de risc, indicând faptul că o persoană mănâncă prea mult şi necorespunzător şi că face prea puţină mişcare, aceştia din urmă reprezentând adevăraţii factori de risc.

6.4. Corelate ale supraponderalităţii

Greutatea prea mare poate să apară atunci când există un bilanţ pozitiv de energie, deci când se primeşte mai multă energie decât se consumă. Există o mulţime de factori care influenţează raportul aport-consum de energie. În ceea ce priveşte aportul energiei există obiceiurile privind mâncarea şi procesele de reglare a senzaţiei de foame-saţietate. În ceea ce priveşte consumul de energie, importante sunt activitatea fizică, formarea căldurii şi volumul energetic de bază (cantitatea de energie necesară în repaus). În cazul persoanelor moderat supraponderale, celulele de grăsime sunt mari fără ca acestea să fie excesiv de multe. În cazul persoanelor corpolente, dimpotrivă, celulele de grăsime sunt atât în număr mare, cât şi de dimensiuni mari. Într-adevăr, nu s-a cercetat suficient ce determină

50




ambii factori, însă majoritatea descoperirilor denotă cauze familiale. Părinţii supraponderali au mai degrabă copii supraponderali. Acest lucru poate fi condiţionat, fie genetic fie de alimentaţie, fie de ambele. Astfel s-a descoperit, de exemplu, că gemenii au tendinţa de a fi supraponderali dacă provin din părinţi supraponderali, chiar şi atunci când sunt crescuţi separat în medii familiale foarte diferite. Obiceiurile legate de alimentaţia din timpul copilăriei timpurii pot amplifica o predispoziţie ereditară deja existentă spre creştere excesivă în greutate. Majoritatea copiilor care mănâncă prea mult şi fac prea puţină mişcare devin la maturitate supraponderali. Aceasta are legătură cu faptul că numărul de celule de grăsime este stabilit mai ales în primii ani de viaţă, influenţele genetice şi cele legate de mediu interacţionând şi în această privinţă. Numărul mare de celule de grăsime favorizeză acumularea de grăsime şi prin aceasta apariţia obezităţii la adulţi. Dacă mai târziu, în tinereţe, mâncăm prea mult, atunci acest fapt se răsfrânge mai mult asupra dimensiunii celulelor de grăsime decât asupra numărului acestora.

Nivelul socio-economic este corelat negativ cu greutatea corpului, adică în păturile sociale inferioare greutatea medie este mai mare, însă această legătură se referă la femei, deoarece la bărbaţi şi la copii apar mai rar astfel de diferenţe între păturile sociale. Femeile din păturile sociale de mijloc au interiorizat în măsură mai mare imaginea ideală privind supleţea şi depun un efort mai mare pentru a corespunde acestui ideal, diminuându-şi aportul de calorii şi practicând sport.

Diferenţele de sex joacă şi ele un rol important. La femei, raportul dintre grăsime şi muşchi este mai mare. Deoarece ţesutul gras este mai puţin activ din punct de vedere metabolic decât ţesutul muscular, volumul energiei de bază este mai mic decât la bărbaţi. Pe lângă aceasta, deoarece femeile sunt în medie mai mici de înălţime, necesită mai puţină energie. La femei, de-a lungul vieţii există trei stadii în care se poate ajunge uşor la creşterea masei grase în organism şi anume pubertatea, sarcina şi menopauza, în timp ce la bărbaţi, pe parcursul vieţii nu există modificări care să cauzeze creşterea masei de grăsime. Pentru femei, presiunea socială şi psihică de a rămâne sau de a deveni suple este deosebit de puternică, şi de aceea eforturile lor de a scădea în greutate sunt deosebit de intense.

Stresul nu influenţează doar cantitatea hranei, ci şi alegerea alimentelor. Pe parcursul combaterii emoţionale a stresului, „persoana stresată” tinde spre un consum mai mare de sare, mai sărac în calorii şi mai multă apă, în timp ce, încordată fiind, tinde mai mult spre o hrană bogată în calorii. Deoarece multe persoane supraponderale mănâncă prea mult în starea de depresie, se naşte gândul de a trata mai degrabă depresia, decât comportamentul alimentar. Aceasta este exact ce au făcut Guerdan, Flannick şi McKenna (1989), administrând celor 24 de pacienţi un medicament antidepresiv (protiptilin), fără a le prescrie o dietă. S-a constatat în fapt o scădere semnificativă în greutate în medie de 6 kilograme în aproximativ patru luni. În cadrul unui alt studiu s-a tratat teama de foame, efectuându-se o desensibilizare sistematică a acesteia. După un an, 25 de pacienţi supraponderali au pierdut circa 7,5% din greutatea corpului prin reducerea caloriilor, în timp ce 10 persoane s-au îngrăşat cu 6,5%. Succesul a fost explicat prin faptul că pacienţii s-au stabilizat din punct de vedere emoţional faţă de foame, ceea ce a îmbunătăţit capacitatea de rezistenţă.

IMPORTANTDe-a lungul timpului, recomandările privind o alimentaţie sănătoasă s-au modificat. De peste trei decenii, în SUA sunt promovate patru categorii de alimente: (a) grupa lactatelor (brânză, unt, lapte, iaurt etc), (b) grupa carne (carne, peşte, ouă etc), (c) grupa fructelor şi legumelor şi (d) grupa pâinii şi cerealelor. O regulă mai veche privind alimentaţia ne recomandă să consumăm zilnic alimente din aceste patru grupe, iar ultimele două ar trebui preferate de două ori mai mult decât primele două. Între timp, accentul s-a mutat, după ce au fost demonstrate ştiinţific urmările negative ale grăsimilor şi zahărului şi urmările pozitive ale unor carbohidraţi. Eforturile nutriţioniştilor tind să înlocuiască cele patru grupe de alimente printr-o piramidă a alimentaţiei, la baza căreia sunt situate alimentele cu carbohidraţi complecşi, în special pâinea integrală, orezul integral, paste făinoase integrale şi cereale. Pe a doua treaptă, mai îngustă, urmează legumele şi fructele, pe cea de-a treia treaptă, produse lactate şi produse

51




din carne şi în vârful piramidei se află grăsimile şi dulciurile, care nu ar trebui să reprezinte decât un minim din alimentaţie.

6.5. Intervenţii pentru modificarea comportamentului alimentar

Persoanele supraponderale sunt conştiente de abaterea lor de la normă şi de faptul că li se aplică în general un stigmat social, astfel încât sunt supramotivate să schimbe ceva. Fie că dorim să controlăm greutatea pentru a diminua riscul de infarct cardiac, fie şi simplu pentru a arăta mai bine, măsura de luat este acelaşi: ne abţinem de la mîncare şi ţinem dietă. Ce posibilităţi ne stau la dispoziţie ?

În timpul unei diete, pe de o parte se reduce cantitatea de alimente şi pe de altă parte sunt eliminate anumite substanţe nutritive şi preferate altele. Calea cea mai uşoară constă doar în reducerea aportului de calorii. Persoanele vizate trebuie să înveţe astfel cât de bogate în energie sunt anumite alimente şi conform acestor date, să mănânce mai puţin. Această îngustare a perspectivei asupra caloriilor nu este soluţia ideală nici pentru o alimentaţie sănătoasă şi nici psihologic. Dacă cineva se alimentează dezechilibrat, de exemplu cu prea multe grăsimi şi zaharuri, nu are nici un sens doar înjumătăţirea consumului de alimente. Persoana trebuie să se orienteze mai corect. Există o mulţime de propuneri rafinate de dietă care îmbină reducerea caloriilor cu echilibrarea substanţelor nutritive. În general, efectul dietelor este însă limitat şi de scurtă durată. În loc să ţinem o dietă timp de câteva zile, este mai util să modificăm modul de alimentaţie şi de viaţă pe termen lung, pentru a nu intra într-un ciclu de reducere-creştere a greutăţii.

În modificarea comportamentului alimentar este vorba, printre altele, despre managementul contingențelor pentru renunţarea la comportamentele alimentare problematice şi constituirea comportamentului competent. Călăuzitoare pentru aceasta a fost lucrarea lui Stuart (1967), care a determinat pacienţii supraponderali să modifice acele tentaţii din mediul înconjurător care declanşau comportamentul alimentar nedorit. Au învăţat să mănânce numai la anumite ore şi în anumite locuri, să renunţe la substanţele nesănătoase, dând la o parte tot ce nu era recomandabil pentru ei, cumpărând de la început altfel şi eliminând alimentele bogate în calorii. Au fost, de asemenea, sfătuiţi să nu mai mănânce în timp ce privesc la televizor sau în timpul altor activităţi. Succesele acestui antrenament prin managementul contingențelor au fost mai mari decât în cazul dietelor obişnuite. Pe parcursul anilor ulteriori, această metodă a fost cercetată în continuare, a fost îmbunătăţită şi combinată cu alte practici de dietă. Un astfel de program de modificare a comportamentului începe în mod obişnuit cu o analiză a comportamentului. Persoanele supraponderale învaţă să se observe atent şi să contabilizeze sistematic comportamentul lor faţă de alimentaţie, notând ce, când, unde şi cât mănâncă. Prin aceasta, află în mod conştient şi, adesea, pentru prima oară, ce deprinderi de alimentaţie au. În a doua etapă este vorba despre determinarea contingenţelor, deci despre legăturile dintre condiţiile specifice de declanşare şi comportament. Dacă ştim în ce condiţii ale mediului înconjurător ne alimentăm necontrolat, ne putem organiza mediul, astfel încât aceste tentații să nu mai apară, sau să încercăm să le evităm. Un alt aspect constă în dominarea a însuşi procesului de alimentaţie. Pentru a evita alimentarea precipitată, pacienţii învaţă să numere îmbucăturile şi să lase tacâmurile după câteva îmbucături şi mai întâi să mestece în linişte până termină. Astfel de încetiniri care cauzează o diminuare a asimilării alimentelor sunt introduse în partea a doua a mesei şi de fiecare dată sunt amânate la începutul mesei, pentru a nu suprasolicita prematur persoanele flămânde cu dificila sarcină de a se controla. Pacienţii învaţă astfel să savureze mai conştient, mâncând mai încet, şi să acorde atenţie alimentaţiei. Pe lângă aceasta, sunt stimulaţi să se motiveze singuri, dacă au reuşit să-şi regleze competent comportamentul alimentar.

52




Componentele esenţiale ale unui astfel de program de modificare a comportamentului alimentar constau deci în analiza comportamentală, în controlul stimulilor şi în automotivare. Pe deasupra, s-a dovedit a fi avantajoasă îmbunătăţirea unui astfel de program de antrenament pentru persoanele supraponderale prin alte elemente cum este activitatea fizică, suportul social, restructurarea cognitivă. În acest caz este vorba despre modificarea monologurilor disfuncţionale, ca de exemplu „voi rămâne mereu gras pentru că toate încercările mele de dietă au eşuat”. Dialogurile interne de acest fel acţionează descurajator şi trebuie înlocuite cu afirmaţii constructive şi anume cu speranţa rezultatului pozitiv („dacă îmi modific comportamentul alimentar, atunci voi slăbi”) şi prin aşteptări optimiste privind eficienţa personală („sunt convins că pot rezista cu tărie unui program de lungă durată de modificare a comportamentului”).

Prin aceste trei completări – mişcarea, suportul social şi restructurarea cognitivă – modificarea comportamentului devine un program multimodal, cuprinzător, care aduce cu sine succese mai mari decât toate abordările tradiţionale de dietă. Acest lucru este valabil însă numai atunci când sunt depuse eforturi sistematice de a rezista pe o perioadă mai lungă şi de a evita eşecurile.

Referințe bibliograficeSchwarzer, R. (2004) Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Hogrefe-VerlagSchwarzer, R. (1992) Self-efficacy in the adoption and maintenance of health behaviours: theoretical approaches and a new model, în R. Schwarzer (Editor) Self-Efficacy: Thought Control of Action. Washingtpn, DC: Hemisphere.Willenbring,M.L., Levine, A.S. şi Morley,J.E. (1986) Stres Induced eating. A Pilot Study, în International Journal of Eating Disorders, 5, 855-864, Muntele Hendreş. D. 2009. Starea subiectivă de bine. Consolidarea ei prin acţiuni psihologice. Editura Universităţii „Alexandru Ioan Cuza” Iaşi.

REACŢIA PACIENTULUI ÎN RAPORT CU PRESCRIPTIILE MEDICALE ŞI PSIHOLOGICE

DEFINIŢIEPrin complianţă se înţelege, în general, realizarea modalităţilor comportamentale care sunt stabilite pe baza unui ordin, a unei prescripţii, recomandări sau norme cunoscute. Prin complianţă medicală se defineşte respectarea prescripţiei personalului medical şi se exprimă gradul de concordanţă între indicaţiile medicale şi comportamentul pacienţilor, însă şi alte tipuri de conduite cum ar fi concordanţa dintre comportamentul privind conducerea maşinii cu obligativitatea de a purta centura de siguranţă. Conceptul are o dimensiune particulară paternală, implicînd o asimetrie în relaţia socială, între cel care prescrie şi cel care respectă. Un termen sinonim este şi aderenţa (ex. aderenţa la tratament). Leventhal notează că trecerea conceptuală de la complianţă la aderenţă reprezintă un pas important de la rolurile bazate pe obedienţă, la instrucţiuni pentru modelarea activităţilor autoreglatoare ale pacientului. Noi vom utiliza deopotrivă termenii de complianţa şi aderenţă, întrucât ambii pot fi întâlniţi în literatură.

În mod ideal, medicul şi pacientul ajung, pe baza unui dialog raţional, la o hotărâre comună asupra programului adecvat de tratament pe care pacientul vrea să îl respecte. Bineînţeles că, de cele mai multe ori, nu se întâmplă aşa şi aici se află unul dintre numeroasele motive pentru care complianţa reprezintă o mare problemă. Pacienţii nu sunt de regulă aderenţi, sau mai bine zis măsura în care pacienţii pot fi consideraţi complianţi diferă şi în funcţie de definiţia complianţei. Atunci când este vorba

53




despre schimbarea stilului de viaţă, a dezobişnuirii de moduri comportamentale cu risc şi de construirea unor moduri comportamentale sănătoase, cotele aderenţei sunt şi mai scăzute. Folosirea prezervativului, controlul greutăţii, activitatea fizică şi alimentaţia preventivă sunt exemple pentru moduri de comportament dificile, faţă de care majoritatea celor afectaţi sunt slab aderenţi. Din 1968 încoace, există mai mult de 9 000 de titluri în literatură, care conţin în titlu cuvântul complianţă. Cu toate acestea, complianţa rămâne un subiect al cărui conţinut problematic solicită rezolvări mai bune decât cele oferite până acum.

7.1.Măsurarea complianţei medicale

Ca întotdeauna în ştiinţele sociale și aici se face distincţia între metodele obiective şi cele subiective de evaluare. În principiu, activitatea fizică, alimentaţia, măsurile de protecţie etc. pot fi observate, deşi adesea acest lucru pare complicat sau impracticabil. De fapt, pacienţii înşişi ar trebui să ştie mai bine dacă iau medicamentele prescrise cu respectarea efectivă a prescripţiei. Adesea însă, aceştia nu înţeleg corect ceea ce le-a explicat medicul sau medicul a omis să comunice perseverent şi pe înţeles prescripţia. Pacienţii uită adesea să ia medicamentele şi nu îşi pot aminti la cerere, când anume au omis să le ia sau nu pot raporta corespunzător. La aceasta se adaugă şi faptul că mulţi pacienţi iau hotărâri autonome de a-şi schimba comportamentul de administrare şi nu sunt pregătiţi să comunice acest lucru, deoarece relaţia medic-pacient s-ar putea transforma într-un mod nedorit. În raport cu aceste realităţi trebuie prudență în analizarea răspunsurilor la întrebări precum următoarele, la care se poate răspunde prin da sau nu : „Uitaţi uneori să vă luaţi medicamentele?”, „Terminaţi uneori administrarea mai repede dacă vă simţiţi mai bine?”, „Terminaţi uneori administrarea mai repede dacă vă simţiţi mai rău?”. Astfel de întrebări sunt tipice în cercetarea complianţei privind utilizarea medicamentelor. Acestea sunt însă prea globale şi se ghidează mai mult după atitudinile pacienţilor faţă de medicaţie, în loc să se ghideze după un comportament concret din procesul gestionării solicitărilor zilnice. La aceasta se adaugă agravant regula arbitrară a evaluării. Un criteriu de neaderenţă este considerat, de exemplu atunci când la o cincime din aceste întrebări s-a răspuns cu nu. Astfel, se obţin în mod arbitrar două grupe de pacienţi care vor fi clasificaţi fie ca aderenţi, fie ca neaderenţi. Este evident că o astfel de cercetare poate furniza cunoştinţe prea puţin valoroase. Dacă ne hotărâm pentru metode subiective de evaluare, trebuie să procedăm mult mai diferenţiat, ceea ce, de cele mai multe ori, s-a şi făcut între timp. Aproape jumătate din toate studiile referitoare la complianţa privind medicamentele sunt realizate exclusiv pe bază de chestionare. Acestea conduc în general la o supraevaluare a aderenţei (Petermann, 1998, apud Schwarzer, 2004). În ceea ce priveşte metodele obiective pentru măsurarea complianței, ele sunt adesea impracticabile. Acestea cuprind numărarea tabletelor folosite, dovada nivelului din sânge sau urină, precum şi urmărirea nemijlocită a luări de medicamente sau a administrării de unguente etc. O diferenţiere raţională este cea realizată în funcţie de procedeele de măsurare directe sau indirecte. Procedeele directe sunt cele ca nivelul medicamentelor în sânge sau în urină, administrarea medicamentelor observata direct, iar procedeele indirecte sunt sistemele de monitorizare medicală, chestionarul sau interviul aplicate pacientului, medicilor, personalului de îngrijire, numărarea medicamentelor rămase, analiza listelor farmaceutice, a prescripțiilor medicale din dosarele pacienților.

IMPORTANTCea mai bună metodă de măsurare este observaţia directă, deoarece în acest fel nu se poate face, practic, nici o greşeală. Se înregistrează când şi ce medicamente iau pacienţii. Atunci când neaderenţa la tratament atrage după sine urmări fatale pentru pacienţi, poate fi necesar să se dispună administrarea sub observaţie.

54




7.2. Cauzele noncomplianţeiCauzele pentru neîndeplinirea prescripţiilor date de medic sunt variate. Comportamentul vizat

poate fi prea complex sau prea dificil pentru a fi realizat în mod amănunţit, reţeaua socială poate acorda prea puţin ajutor sau însăşi persoana nu este destul de competentă sau nu are destulă voinţă. Medicii practicieni consideră adesea că aderenţa este mai ales o problemă care ţine de personalitatea pacientului. Această concluzie greşită corespunde cunoscutei erori a observatorului neutru. Persoana neutră care observă (de exemplu, medicul) pune comportamentul pacientului pe seama personalităţii acestuia, deoarece dispune de puţine alte informaţii. Din contră, persoana care acţionează (pacientul) înclină să decline răspunderea pentru omiterea comportamentului vizat şi o atribuie mai curând factorilor legaţi de situaţiile prin care a trecut.

O cauză pentru neaderenţă constă în relaţia medic-pacient. Dacă pacienţii sunt implicaţi mai mult în procesul de luare a unei decizii pentru un tratament, creşte disponibilitatea spre cooperare. Scopurile fixate independent necesită internalizare pentru a deveni eficiente în acţiune. Comunicarea între medic şi pacient poate fi deficitară în mai multe puncte. Medicul trebuie să comunice recomandările pe înţelesul pacientului şi convingător, iar pacientul trebuie să preia această informaţie cu precizie şi să fie capabil să şi-o amintească mai târziu, la fel de precis. În general însă, atmosfera din timpul orei de consultaţii este pentru pacient o situaţie socială caracterizată prin încordare, la care va reacţiona cu un anumit grad de nervozitate şi lipsă de concentrare, ceea ce poate prejudicia procesul de prelucrare a informaţiilor. Întrebarea care se pune atunci este dacă se poate forma măcar o intenţie bună în privinţa respectării recomandărilor, având în vedere că această comunicare apare de la bun început ca fiind deficitară. Chiar şi atunci când se formează intenţia, apar ulterior alte probleme.

Un alt aspect important constă în gradul de dificultate a sarcinii, ca de exemplu renunţarea la fumat, folosirea centurii de siguranţă sau administrarea de trei ori pe zi a pastilelor. Este relativ simplu să-ţi injectezi un medicament la intervale mari de timp, în timp ce, pentru un diabetic, este o cerinţă primordială să realizeze un control efectiv al glicemiei, din acest control făcând parte alimentaţia corectă, mişcarea fizică, managementul riscului, abandonul fumatului, medicaţia, testarea glicemiei şi îngrijirea picioarelor. În acest caz este vorba despre un exerciţiu de autoreglare care pentru a fi stăpânit solicită competenţă. Cu cât competenţa privind autoreglarea obiectivă şi subiectivă este mai mare, cu atât mai mare este şansa de a putea opune rezistenţă situaţiilor potrivnice care apar pe neaşteptate.

Existenţa unei intenţii reprezintă premisa pentru procesele de autoreglare. Intenţionalitatea are o importanţă deosebită, deoarece pe baza acestui criteriu pacienţii se împart în două grupe, şi anume cea a celor care neglijează pasiv şi cea a celor care neglijează activ. Din prima grupă fac parte şi cei care au uitat pur şi simplu recomandarea. Câteva exemple pentru neaderenţă activă sau intenţionată sunt descrise de Schwarzer (2004), pe care le prezentăm pe scurt în continuare. Un antibiotic trebuie administrat zilnic, o dată pe zi, timp de 10 zile. Un pacient nu resimte a doua zi nici o îmbunătăţire a simptomelor şi dublează doza din proprie iniţiativă. Un alt pacient nu mai resimte după patru zile nici un simptom şi întrerupe prematur administrarea. Un altul uită să ia a doua zi medicamentul şi compensează acest lucru prin administrarea unei doze duble în cea de-a treia zi. În sfârşit, după citirea instrucţiunilor de administrare, unui pacient i se face teamă de efectele secundare şi renunţă de la bun început la administrarea acestuia. Aceste patru cazuri de neaderenţă intenţională sunt deosebite în esenţă, totuşi au în comun faptul că pacientul decide în baza unor reguli neştiinţifice să modifice comportamentul prescris.

Nenumărate studii au încercat să identifice determinanţii specifici ai aderenţei, pentru a amplifica eficienţa intervenţiilor. Sakett şi Haynes nu au găsit nici o corelaţie între rasă, gen, educaţie, inteligenţă, statusul marital şi ocupaţional, venit sau etnie şi complianţa medicală. Unele studii au evidenţiat corelaţii între starea de sănătate, tipurile de tratament şi aderenţa. Gradul aderenţei variază de la complexitatea regimului medicamentos la regimurile mai simple, acestea din urmă fiind asociate cu niveluri ridicate ale complianţei. Alţi cercetători au subliniat importanţa anumitor factori cum ar fi relaţia medic-pacient şi credinţele pacientului cu privire la sănătate. Horne consideră că oamenii au anumite mituri despre medicamentele care pot afecta gradul de aderenţă, că aderenţa este

55




multifactorială, cu o gamă largă de determinanţi şi că este mai bine să o privim ca pe o stare şi nu ca pe o trăsătură, argumentând că pacienţii nu trebuie consideraţi aderenţi sau non-aderenţi. Mai degrabă, ar trebui să înţelegem de ce anumiţi pacienţi preferă anumite tipuri de tratamente, lucru care implică o evaluare şi o înţelegere a credinţelor oamenilor. Horne şi Weinman au cercetat măsura în care modelele teoretice socio-cognitive oferă explicaţii complete despre comportamentele specifice aderenţei, ajungând la concluzia că nici un model nu este universal valid.

Horne (1998) a notat că non-aderenţa poate fi rezultatul dorit de pacient în urma unui proces decizional şi nu un comportament accidental sau iraţional. În concordanţă cu aceste informaţii, Donovan şi Blake au studiat 54 de pacienţi cu boli reumatismale şi au descoperit că non-aderenţa a fost o reacție bazată pe deciziile pacienților înșiși.. Analiza calitativă a interviurilor semi-structurate a dezvăluit că pacienţii au experimentat dozarea şi temporizarea medicamentelor pentru a face faţă efectelor secundare şi au luat deciziile în funcţie informaţiile culese dintr-un anumit număr de surse (media, familie, prieteni). În general, pacienţii au vrut mult mai multe informaţii despre boala şi tratamentul lor pentru a lua o decizie în cunoştinţă de cauză.

Raynor (1998) sugerează că de oferirea informaţiilor pot beneficia două tipuri de pacienţi non-complianţi: cei care au nevoie de mai multe informaţii şi cei cu multă frică şi concepţii care nu le permit asimilarea informaţiilor. Raynor a concluzionat ca informaţia scrisă are un efect pozitiv asupra aderenţei, cu condiţia să fie bine scrisă şi prezentată într-o manieră care este eficace şi care motivează pacientul pentru complianţă. El a mai notat că efectele adiţionale pot fi observate la oferirea informaţiilor personalizate sau individualizate. Horne a concluzionat că aderenţa comportamentelor poate fi crescută prin instrucţiuni clare, uşor de reţinut şi cu regim personalizat.

7.4.Complianţa medicală la HIV/SIDA

Noile forme de tratament dau persoanelor infestate cu virusul HIV şi bolnavilor de SIDA speranţă de supravieţuire. Terapiile antiretrovirale au menirea de a reduce încărcătura virală (viral load). Scopul. Acest lucru trebuie să se realizeze printr-o terapie combinată (terapia antiretrovirală foarte activă) din diverse clase de medicamente care încearcă să întrerupă reproducerea viruşilor.

Această terapie este foarte complexă şi ridică pretenţii extreme la adresa pacienţilor. Trebuie să fie luate mai multe medicamente (cca. 20 de tablete), zi şi noapte, conform unui orar complicat, unele înainte de masă, altele după masă. Unele trebuie păstrate în frigider. La acestea se adaugă diverse efecte secundare care prejudiciază grav sănătatea. În acest caz, aderenţa reprezintă o provocare puternică pentru pacienţi şi cere atât un management efectiv al bolii din partea sistemului de îngrijire, cât şi o autoreglare comportamentală competentă din partea pacienţilor. Consecinţele unei întreruperi sunt fatale. Se poate ajunge la tulpini rezistente de viruşi, astfel încât încărcătura virală să fie mărită în continuare şi medicamentele să nu mai aibă efect.

În acest caz, este vorba despre un tratament care durează întreaga viaţă, care este şi scump şi al cărui succes nu poate fi garantat. De aceea, nu este de mirare că pacienţii privesc cu scepticism acest tratament. Prin medicaţia permanentă, le este amintită în permanenţă starea în care se află. Complexitatea, durata şi intensitatea unei astfel de terapii combinate reprezintă, alături de alţi factori, o barieră mare în calea aderenţei. La aceasta se adaugă faptul că multe persoane infestate cu virusul HIV sunt deviante din punct de vedere social, resimt stresul situaţiei lor foarte intens, consumă droguri, sunt pesimiste şi deprimate, frecventează diverse subculturi şi au puţină încredere în îngrijirea medicală.

IMPORTANTDin cauza condiţiilor de viaţă ale acestei categorii de pacienţi, intervenţiile în vederea sporirii aderenţei devin stringent necesare. Explicarea naturii bolii şi a mecanismelor de acţionare a terapiei nu sunt suficiente pentru a crea aderenţa. Un procedeu multimodal care depăşeşte aceasta, include măsuri precum ajutor tehnic pentru aducerea aminte (engl. electronic pill dispensers), training pentru

56




management propriu, exerciţii pentru recunoaşterea situaţiilor de mare risc, management al recidivei, mobilizarea reţelei sociale şi construirea bunelor expectanțe privind autoeficacitatea percepută.

7.5. Complianţa medicală la diabetul zaharat

Diabetul este o boală care are la baza tulburărilor în funcţionarea insulinei, un homon secretat de pancreas care reglează metabolismul glucidelor, lipidelor, protidelor şi mineralelor din organism. În cazul diabetului de tip I, care apare adesea la vârste tinere, lipseşte insulina, astfel încât ea trebuie injectată de mai multe ori pe zi. În cazul diabetului de tip II (diabetul oamenilor în vârstă) producerea insuficientă de insulină poate fi influenţată prin comportamentele prescrise de medic: pacienţii trebuie să ţină o dietă, să fie activi fizic şi, dacă este cazul, să ia medicamente. Cerinţele faţă de aceşti pacienţi sunt în orice caz, înalte şi complexe. Alături de dietă, exercițiu fizic, renunțarea la fumat şi medicaţie, este necesară controlarea zilnică a glicemiei prin recoltarea de sânge din buricul degetului. În afară de aceasta, picioarele trebuie controlate în mod regulat pentru a putea recunoaşte din timp dacă se ajunge la vasoconstricţii (microangiopatii) care, dacă nu sunt tratate, pot conduce într-un final la amputare. Problemele la nivelul ochilor şi al rinichilor, precum şi un risc general crescut de îmbolnăviri cardiovasculare sunt riscuri care descriu destul de bine situaţia pacienţilor bolnavi de diabet.

Pacienţii trebuie deci să îndeplinească de-a lungul întregii vieţi cerinţe complexe, pentru a limita riscul îmbolnăvirilor şi pentru a menţine calitatea vieţii. Complianţa scăzută poate avea urmări fatale atunci când se ajunge, de exemplu, la o deviere hiperglicemică de metabolism. În ciuda acestui pericol mare, aderenţa la pacienţii bolnavi de diabet pare a nu avea o valoare prea înaltă, în special în privinţa dietei. În timp ce anumiţi pacienţi stăpânesc bine unele aspecte ale propriului tratament, ei nu reuşesc totuşi să regleze alte aspecte. Dacă, de exemplu, pacienţii nu şi-au putut reduce surplusul de greutate cu decenii înainte de diagnosticarea cu diabet, atunci acest lucru nu va fi mult diferit nici după diagnosticarea cu diabet. Conştiinţa câştigată privind un risc mai mare de boală şi deces nu este suficientă pentru a obţine o modificare radicală a comportamentului. Aşa cum mulţi pacienţi care au suferit infarcturi sau care au cancer la plămâni nu renunţă la fumat în ciuda bolii grave, tot aşa şi mulţi bolnavi de diabet continuă stilul riscant de viaţă, în ciuda intenţiei bune. După cum se ştie, percepţia riscului şi intenţia nu sunt suficiente pentru a construi o motivaţie puternică pentru schimbarea stilului de viaţă.

Un factor esenţial al motivaţiei este autoeficacitatea percepută, aşa cum au arătat diverse lucrări de cercetare privind aderenţa în cazul diabeticilor. Atunci când cineva crede cu fermitate că poate stăpâni prin propria putere condiţii dificile de viaţă, şansele pentru motivaţie şi comportament sunt favorabile. S-a dovedit că acest factor socio-cognitiv are o mare influenţă în toate domeniile aderenţei. Psihoeducaţia (şcolarizarea pacienţilor) este aşadar necesară pentru a putea transpune persoanele afectate de boală în situaţia de a face faţă solicitărilor complexe. Pe de altă parte, îngrijirea medicală şi cea psihosocială pot fi, la rândul lor, astfel concepute încât să fie diminuată dificultatea subiectivă pentru pacienţi.

IMPORTANTÎncercarea cea mai eficientă de a spori aderenţa la pacienţii bolnavi de diabet a fost demonstrată de-a lungul mai multor ani în Diabetes Control and Complications Trial, un program desfăşurat in SUA, la Institutul Naţional pentru Diabet, Boli Digestive şi Renale. Peste 1 400 de pacienţi care sufereau de diabet de tipul I au primit o îngrijire intensivă, vizitele medicale efectuându-se în toate clinicile conform unui plan bine organizat care s-a supus unui control permanent al calităţii. Succesele au fost mari, însă rămâne întrebarea dacă astfel de măsuri costisitoare pot fi extinse şi dacă nu există o cale mai economică de a convinge pacienţii să-şi realizeze un management propriu multiplu.

57




7.6. Tip A de comportament si aderența la schimbările psihocomportamentale necesare

Evidenţele sugerează că cei cu tipul A de comportament pot cheltui energie mai mult decât necesar sau o pot cheltui ineficient în procesele de coping. În comparaţie cu indivizii mai puţini reactivi, cei cu tip A evaluează ca stresante şi cele mai mici schimbări sau supărări şi reacţionează la crize minore la fel de intens ca la cele majore. Mai mult decât atât, datorită insensibilităţii lor la semnele de oboseală şi boală, ei sunt mult mai înclinaţi să treacă de la o situaţie stresantă la alta, fără odihnă şi recuperare. Astfel, în loc să monitorizeze şi să controleze consumul de energie, tipul A îşi risipeşte energia, mobilizându-se nejustificat să câştige un joc de tenis, să rezolve o problemă de serviciu dificilă sau pur şi simplu să spumege din cauză că liftul merge prea încet.

În cele din urmă, efectul cumulativ al perceperii prea multor situaţii ca fiind stresante şi reacţia prea intensă şi prea îndelungată pot conduce la uzura fizică, cum ar fi apariţia afecţiunilor coronariene (CHD = engl. Coronary Heart Disease). Chiar şi după o scurtă perioadă, cei cu tipul A de comportament care, aparent, sunt mai sănătoşi, manifestă semne de oboseală. Adesea, această oboseală provoacă maladii fizice: dureri musculare, de stomac, de cap, probleme cu somnul. În plan emoţional, aproape întotdeauna se întâlnesc stări de iritare, de furie, şi, periodic, de slăbiciune şi tristeţe. Pe deasupra, această stare de tensiune cronică explică de ce creşterea consumului de alcool pare să fie un model de comportament al celor de tipul A, soluţie de destindere a tensiunii, care de fapt creează mai departe necazuri.

Puţini indivizi cu tipul A văd vreo legătură între gânduri, acţiuni şi aceste stări de tulburare fizică şi emoţională. În schimb, tendinţa este de a blama mediul prea solicitant şi insuficient suportiv; a spune că, şeful are solicitări nerezonabile, un angajat nu este conştiincios, soţia nu înţelege responsabilităţile, maşinile nu funcţionează când e nevoie, alţi şoferi incomodează în trafic şi aşa mai departe. Totuşi, în fiecare caz, soldatul bun continuă să mărşăluiască. Cei cu tip A de comportament nu țin cont de afecţiunile fizice sau mentale, acesta fiind pentru ei preţul unui stil de viaţă productiv şi activ.

Astfel, în modul de coping al tipului A sunt două probleme distincte. Prima este reactivitatea excesivă la provocările minore şi la agenţii iritanţi din viaţa de zi cu zi. A doua problemă, mult mai serioasă, este credinţa de neclintit că această hiper-reactivitate constitue o condiţie necesară pentru realizare şi randament. Singura cale de a ieşi din acest cerc este să rezolvi în primul rând a doua problemă, adică să demonstrezi că modelul obişnuit de coping al tipului A este nu numai dăunător sănătăţii şi stării de bine, dar că el poate fi îmbunătăţit tocmai pentru eficienţă şi productivitate. Cei de tip A consideră, pe bună dreptate, că stresul zilnic face parte inevitabil din viaţa fiecărui om. Dar, tot pe bună dreptate, ei trebuie să se întrebe dacă şi reactivitatea la acest stres este într-adevăr inevitabilă, așa cum susțin ei.

IMPORTANTAflaţi în aceleaşi situaţii, indivizii se comportă diferit nu numai în ceea ce priveşte îndeplinirea sarcinilor, ci şi în privinţa costurilor de coping implicate. Tipul A de comportament reprezintă o utilizare ineficientă a resurselor personale în solicitări ce variază mult în importanţă, răspunzând invariabil în stilul “totul sau nimic”. În contrast, o mai eficientă utilizare a energiei ar putea fi obţinută print-o estimare a stresului şi printr-o varietate sporită şi o flexibilitate crescută, în reacțiile la stres. Abilitatea de a înţelege şi de a exercita un control efectiv asupra gândurilor, comportamentelor şi reacţiilor fizice permit individului să-şi sporească eficienţa în coping, răspunzând la provocare sau ameninţare într-o manieră care maximizează eficienţa răspunsului şi minimizează tensiunea.

Scopul tratamentului pentru tipul TAC, prin urmare, este pur şi simplu să scadă costurile implicate în coping, prin creşterea conştientizării şi a controlului percepţiilor şi a reacţiilor la stres.

58




Indivizii cu tipul A de comportament şi-au demonstrat abilitatea în managementul mediului extern, dar noua provocare este aceea de a îmbunătăţi managementul resurselor personale, interne. În loc să răspundă nedescriminativ şi automat la toate provocările inevitabile şi la ameninţările de zi cu zi, individul va deveni în mod ideal şi mai selectiv în alegerea bătăliilor, dar şi mai priceput în realizarea scopurilor cu un cost minim în planul suferinţelor personale şi în cel al afectării relaţiilor cu ceilalţi. Pentru aceasta, sunt implicate mai mult decât învăţarea tehnicilor specifice de coping, precum relaxarea sau managementul timpului. Individul trebuie să redefinească criteriul de competenţă al copingului astfel încât acest criteriu să includă eficienţa managementului personal.

Contrar a ceea ce TAC ar vrea, energia umană nu este inepuizabilă, constituind o resursă preţioasă, dar limitată. În consecinţă, din perspectiva duratei unei vieţi întregi, satisfacţia şi realizarea sunt de presupus a fi câştigate mai curând de o persoană care îşi poate conduce eficient energia către scopurile sale, decât de marioneta care răspunde automat, într-un mod stereotip, la fiecare provocare trecătoare.

Conceptualizarea deficienţelor de coping şi a scopurilor implicite pentru tratamentul psihologic este acceptabilă de către cei cu tipul comportamental A. Acest model este o recunoaştere a sănătăţii la fel de mult cum este un diagnostic de boală. El face o distincţie clară între sănătoşii cu tip A de comportament, care satisfac roluri sociale multiple şi complexe, şi bolnavii cu tip A, care nu sunt capabili să facă faţă cerinţelor elementare ale contextului. Recunoaşterea funcţionării adecvate este o condiţie esenţială pentru orice încercare de intervenţie, deoarece tipul A îşi valorizează abilitatea de a duce la bun sfârşit ceea ce a început, şi, în consecinţă, clienţii din această categorie se vor opune cu îndârjire să fie consideraţi bolnavi cu tip comportamental A, această categorie nefiind în concordanţă cu percepţia lor despre ei înşişi. Ei ar respinge orice tratament bazat pe acceptarea iniţială a rolului de bolnav. Astfel, modelul utilizat evită capcana asocierii tipului comportamental A cu boala; el nu îşi propune tratarea mecanismelor eronate de coping, ci îmbunătăţirea celor funcţionale, deja existente. Acest program scurt de intervenţie poate fi foarte eficient în modificarea obiceiurilor profund întipărite în cazul celor cu tip A tocmai pentru că ei au demonstrat din plin abilitatea lor de a se confrunta cu multe alte provocări dificile.

Un al doilea avantaj al acestui mod de lucru este că el nu ameninţă scopurile valorizate de cei cu tip A de comportament, ci caută să îmbunătăţească metodele folosite pentru atingerea aceste scopuri. Managementul stresului pentru tipul A de comportament nu este o încercare de reconstruire a individului conform cu gustul şi preferinţele terapeutului sau cu vreun ideal de personalitate sănătoasă. De exemplu, dacă un client acordă importanţă mai mare realizării profesionale decât relaţiilor personale, atunci scopul intervenţiei nu este să afecteze această preferinţă în avantajul apropierii de familie. În mod similar, cuiva cu un stil de viaţă sexuală caracterizat prin cuceriri multiple nu i se va recomanda monogamia, sau cuiva înnebunit după jocuri de noroc în cazinouri nu i se va impune plimbarea în aer curat prin pădure. Scopul tratamentului este limitat la a arăta indivizilor cum să folosească resursele mai eficient în atingerea ţelurilor şi a angajamentelor lor.

Cel de-al treilea mare avantaj al acestui model este că el conduce la focalizarea asupra dobândirii de noi abilităţi, mai mult decât asupra inactivităţii şi odihnei. Pentru persoanele cu tipul A de comportament sunt deja cunoscute caracteristicile acestui comportament şi riscurile lui. În ciuda faptului că sunt sfătuiţi de medici şi de apropiaţi să mai reducă din sarcinile stresante, ei nu văd posibilă o astfel de alternativă comportamentală. Pentru un om activ, este de neimaginat viata relaxată într-un balansoar. De fapt, mulţi indivizi cu tipul A care au încercat să fie mai cumpătaţi/domoli, după cum le-au cerut medicii sau partenerii de viaţă, au găsit aceste încercări chiar mai stresante decât obişnuia să fie rutina vieţii lor de până atunci. Modelul de management al stresului prezentat în continuare nu urmăreşte ca individul cu tipul A de comportament să devină mai puţin activ, în schimb, subliniază preocuparea activă pentru noi provocări.

În special în Statele Unite ale Americii se dezvoltă de câteva decenii strategii de combatere a stresului. Acest fapt se datorează şi unor cauze economice: pierderile datorate concediilor medicale pentru afecţiuni generate de stres sunt mai costisitoare decât programele de prevenţie. Multe instituţii au decis să îşi ajute astfel angajaţii pentru a face faţă chiar agenţilor stresori pe care îi au la serviciu.

59




Majoritatea programelor de management al stresului includ trei mari faze: 1. Educaţională (participanţii învaţă ce este stresul şi cum să îl identifice în viaţa lor). 2. Deprinderea abilităţilor necesare (se urmăreşte dobândirea abilităţilor şi exersarea lor). 3. Practica (punerea în practică în viaţa reală a abilităţilor dobândite şi monitorizarea eficienţei lor).

Managementul stresului pentru tipul A de comportament (Ethel Roskies, 1987), are drept scop furnizarea de metode de coping noi şi bune în faţa problemelor de zi cu zi. Primul pas în îndeplinirea acestui ţel este o înţelegere clară a ceea ce este indezirabil în modelele de coping actuale şi a modului în care intervenţia propusă va remedia aceste deficienţe. Este imperios necesar ca diagnosticul şi tratamentul să fie exprimate, prezentate în termeni care sunt înţeleşi şi acceptaţi de potenţialul client. Acordul reciproc între terapeut şi client asupra conceptualizării problemei este un element necesar şi important în însuşi procesul de tratament.

Premiza de bază a acestui program este că nu pot fi identificate dinainte toate situaţiile în care hiper-reactivitatea la stres s-ar putea produce şi nici toate formele în care poate apărea. Individul trebuie să facă deosebirea între stresul pozitiv şi cele negativ şi să implementeze strategiile de coping pentru a transforma stresul negativ în unul pozitiv.

Tipul A nu poate fi caracterizat ca fiind fără abilităţi de coping, dar cei cu acest stil comportamental tind să manifeste o lipsă de abilităţi în anumite domenii, cum ar fi reducerea tensiunii fizice. Unul dintre scopurile acestui program este să crească aria abilităţilor valabile prin învăţarea unor tehnici specifice, incluzând relaxarea musculară progresivă, controlul comportamentului prin întârzierea lui şi focalizarea asupra comportamentelor incompatibile, abilităţilor de comunicare, restructurare cognitivă şi rezolvarea problemelor. Dar coping-ul eficient înseamnă nu doar abilităţile respective, ci şi a şti cum să le foloseşti. Multe persoane cu tip A nu conştientizează felul în care se simt de-a lungul unui episod stresant şi nici efectele acestor stări asupra organismului, asupra stării fizice şi psihice. Ei nu conştientizează relevanţa unei strategii anume de coping pentru o situatţie stresantă sau pentru reacţia la ea şi nici nu o utilizează. De aceea, scopul nu este numai de a-i învăţa pe cei cu tip A de comportament noi strategii de coping, dar şi să facilităm utilizarea eficienta a celor care deja există.

În termeni operaţionali, obiectivele acestui program pot fi concluzionate în patru puncte:

1. Sporirea conştientizării legată de producerea de răspunsuri disfuncționale la nivelurile fiziologic, comportamental, emoţional, cognitiv şi cu privire la situaţiile în care se produc răspunsuri disfuncţionale. 2. Achiziţionarea de noi strategii de coping prin învăţarea de noi tehnici şi mobilizarea celor care deja există, pentru a evalua şi a răspunde la potenţiali stresori. 3. Abilitatea de evaluare a efectului diferitelor strategii de coping asupra stării mentale şi fizice.4. Practica repetată a noilor modele de coping într-o şi mai largă varietate de situaţii până când acestea devin obiceiuri.

Procesul de învăţare. Programul este conceput pentru 20 de sesiuni. Durata aceasta a fost selectată ca maximum tolerabil de către cei de tipul A. Achiziţionarea strategiilor de coping se realizează cu paşi gradaţi. Scopul final este divizat în multe scopuri mai mici. Astfel, clienţii vor gusta succesul mai repede şi mai frecvent, iar aceasta îi va motiva să continue procesul de învăţare. Este mai uşor să te focalizezi pe rând asupra sarcinilor precis definite, în special atunci când când subiectul este nefamiliar şi când sunt implicate noi metode de învăţare şi noi conţinuturi.

Programul este divizat în 8 module. Primul este general, introductiv, după care urmează construirea abilităţilor de bază prin învăţarea clienţilor să monitorizeze şi să moduleze reacţiile cognitive la stres. Următoarele 2 module învaţă clienţii să combine şi să aplice aceste abilităţi, mai întâi prin anticiparea stresorilor predictibili, iar apoi prin recăpătarea rapidă a controlului după confruntarea cu situaţii stresante neaşteptate. Al şaptelea modul extinde scopul managementului personal în sfera plăcerilor: clientul este învăţat cum să obţină odihnă şi recuperare, planificându-le. Modulul final se centrează asupra prevenirii recăderilor: se conştientizează posibilităţile de a reveni la vechi obiceiuri şi metode de a lucra cu aceste recăderi.

60




Structura programuluiModule Deprinderi predate

1. Introducere în program Prezentare generală2. Relaxare: Cum să controlezi fizic răspunsurile la stres. Auto-monitorizarea semnelor de tensiune emoţionale şi fizice:

relaxarea musculară progresivă.3. Autocontrolul: Cum să controlezi răspunsurile comportamentale la stres.

Auto-monitorizarea semnelor comportamentale de tensiune; comportamente incompatibile, abilităţi de întârziere, amânare a comportamentelor, abilităţi de comunicare

4. Gândeşte productiv: Cum să controlezi cognitiv răspunsurile la stres.

Auto-monitorizarea monologului interior; restructurarea cognitivă

5. Fii pregătit: Cum să anticipi şi să planifici situaţiile de stres predictibile

Identificarea surselor de stres care apar frecvent; antrenamentul de inoculare a stresului.

6. Linişteşte-te: Cum să stopezi starea de urgenţă în situaţiile inpredictibile de stres.

Identificarea semnelor de tensiune extremă; aplicarea controlului fizic, comportamental, şi cognitiv; controlul furiei

7. Dezvoltarea rezistenţei la stres: Cum să-ţi organizezi odihna şi recuperarea

Identificarea activităţilor plăcute; rezolvarea problemelor.

8.Apără-ţi investiţia: Managementul stresului ca o investiţie pe termen lung, pentru viaţa întreagă

Prevenirea recidivării

Pentru cei cu tip A, metoda acestor paşi poate fi greu de acceptat, dacă ei nu văd relaţia dintre ceea ce fac şi scopul pe care îl au. Se cere deopotrivă divizarea problematicii acestei intervenţii în paşi foarte mici, precum şi furnizarea unei mape a întregului traseu, astfel încât relevanţa fiecărei părţi pentru întreg să fie clar vizibilă. Se pune la dispoziţia clienţior un manual cu cele 8 module şi cu argumente. Primul argument este o trecere în revistă a programului şi a problemei de tratat cu punctarea scopurilor tratamentului şi rezumarea conţinutului şi metodelor programului. Următoarele 7 argumente se referă chiar la modulele propriu-zise, definind ceea ce trebuie învăţat la fiecare modul şi de ce, precum şi paşii implicaţi în învăţare. Acest manual ajută de-a lungul sedinţelor din programul de intervenţie la integrarea sarcinii actuale, atât în contextul celor învăţate până atunci, cât şi în ceea ce implică scopurile viitoare. După încheierea programului, manualul poate fi utilizat pentru reactualizarea experienţelor, informaţiilor, abilităţilor.În timpul acestui curs, manualul scris ajută participantul să aşeze sarcina curentă în context. După introducerea generală, aceeaşi succesiune este folosită în celelalte 7 module: identificarea problemei, învăţarea tehnicilor de remediere, punerea în aplicare într-o anumită situaţie şi evaluarea efectelor şi generalizarea în alte situaţii. Pentru a folosi modulul în modificarea răspunsurilor comportamentale la stres, de exemplu, persoana învaţă întâi să monitorizeze semnele comportamentale de tensiune (ex. ridicarea vocii, întreruperea, maimuţăreala, înghiţirea mâncării repede şi insuficient mestecată, şofatul agresiv etc). şi să identifice consecinţele negative ale afişării necontrolate a comportamentului tensionat (ex. stomac frământat, stare de nervi, etc). Următorul pas este să selecteze ţintele pentru schimbare şi să identifice tehnicile existente de coping sau să înveţe altele noi, care ar putea fi folosite pentru schimbarea acestui comportament. De exemplu, o persoană care a dorit să schimbe modul agresiv al vocii când vorbeşte la telefon la serviciu se poate angaja în amândouă aceste comportamente incompatibile (făcând o pauză pentru relaxare înainte de a telefona sau răspunde, vorbind încet, ascultând cu atenţie cealaltă persoană) şi aştepta (10 secunde când persoana percepe că are o tonalitate agresivă). După deciderea metodei pe care să o folosească, unde şi când (ex. mâine dimineaţă la servici, de fiecare dată când telefonează) persoana ar putea fi angajată într-un test, monitorizând atât succesul în utilizarea metodei, cât şi efectul fiecărei schimbări în calitatea vocii sale asupra stării sale, relaţiei cu persoana cu care vorbeşte, conţinutului conversaţiei telefonice etc. Odată ce procesul de modificare a unui comportament specific într-o situaţie specifică a devenit familiar, persoana va extinde gradat numărul şi complexitatea ţintelor comportamentale, dezvoltând, implementând şi evaluând strategiile de coping necesare. Aceeaşi succesiune de învăţare, de la conştientizarea iniţială la generalizara finală, este repetată în fiecare modul.

61




Caracteristicile distincte ale programului

O deviere demnă de atenţie de la procedurile cognitiv-comportamentale este amestecul dintre fazele de evaluare şi tratament în acest program; în loc de completarea inventarierii exhaustive a problemelor de coping ale tipurilor A înainte de începerea intervenţiei, procedura folosită aici este de a alterna problema identificării cu acţiunea de remediere, în fiecare modul. Această succesiune a fost adoptată pentru rezolvarea enigmei întâlnite de terapeuţii care lucrează cu cei de tpul A: pentru a schimba comportamentul, indivizii trebuie să conştientizeze ceea ce este disfuncţional în acţiunile de zi cu zi. Cei mai mulţi indivizi cu tipul A de comportament nu sunt conştienţi de ceea ce ei experimentează sau fac în situaţii de stres, şi chiar mai mult de atât, ei nu doresc să devină altfel, deoarece sunt convinşi că nu este nimic de făcut în această privinţă. Se urmăreşte construirea încrederii în procesul terapeutic, prin startul cu minimă autodezvăluire (ex. înregistrări ale variaţiei tensiunii psihice) şi, imediat, instituirea acţiunii de remediu (ex. pregătirea relaxării). Odată ce persoana cu tip A îşi măreşte încrederea în abilitatea sa de a schimba reacţiile disfuncţionale, ea devine, de asemenea, mult mai dornică de a-şi îmbunătăţi existenţa.

O a doua caracteristică distinctă a acestui program este sublinierea importanţei sarcinilor comportamentale sau a “temei pentru acasă”. Fiecare sesiune are sarcina corespunzătoare pentru tema pentru acasă. Întâlnirile terapeut-client sunt prevăzute în principal ca o fază premergătoare “temei pentru acasă”. Focalizarea pe sarcinile comportamentale reflectă convingerea că abilităţile de coping, ca, de fapt, orice altă abilitate, pot fi învăţate doar prin practici repetate şi feedback-uri corective. În plus, este important ca aceste abilităţi să fie practicate în condiţiile şi în mediul în care ar trebui folosite. Învăţarea mai bună a coping-ului este mai bine realizată când cineva o experimentează practic. Nu este deloc un lucru uşor să-i convingi pe cei cu tip A, presaţi de timp, să adauge încă o cerinţă nouă într-o zi încărcată.

Programul este împărţit în sesiuni. În conţinuturile acestor sesiuni intră : elaborarea unui jurnal al tensiunilor fizice, practica tehnicilor de relaxare, conştientizarea tensiunilor comportamentale, modificarea comportamentului într-o situaţie urmată de modificarea comportamentului în câteva situaţii, observarea comportamentului în situaţii de grabă, jurnalul monologului interior, modificarea combinată a comportamentului şi a monologului interior, introducerea scurtelor relaxări, conştientizarea factorilor generatori de stres, aplicarea abilităţilor de prevenire a stresului, abilităţi de combatere a frustrării, consolidarea rezistenţei la stres, protejarea comportamentelor învăţate şi prevenirea recăderilor, menţinerea comportamentelor modificate într-o lume neschimbată.

Referințe bibliograficeBerry, D. (2004) Risk, Communication and Health Psychology. Open University PressFriedman, M (1996) Type A Behaviour: Its Diagnosis and Treatment , Plenum Press, New York Horne, R. (1998) Adherence to medication: a review of existing research, în L.B. Myers şi K. Midence (Editori) Adherence to Treatment in Medical Conditions. Amsterdam: Harwood Academic Publishers.Raynor, D.K. (1998) The influence of written information on patient knowledge and adherence to treatment, in L.B. Myers and K. Midence (Editori) Adherence to Treatment in Medical Conditions. Amsterdam: Harwood Academic Publishers.Roskies, E. (1987) Stress management for healthy type A. Theory and practice. The Guilford PressSecăreanu Al. (1996). Complianța terapeutică. Coordonate medicale și psihologice. Casa de editură și tipografie, Gloria, Cluj Napoca.Arbune M. (2010). Aderenţa terapeutică şi infecţia HIV Editura Fundaţiei Universitare Dunărea de Jos

62

http://193.231.13.17/vufind/Record/BCU01000602238




ANEXA 1

Examinarea Clinică a Tipului A de Comportament

Detectarea manifestării impacienţei

a. Simptome şi trăsături ale impacienţei1. viteza cu care merge, mănâncă, graba cu care se ridică de la masă

mergeţi repede? (5)mâncaţi repede? (5)

După ce aţi terminat de mâncat vă ridicaţi repede de la masă? (5)

15

2. cei din jur îl sfătuiesc să încetinească ritmulCei apropiaţi vă sfătuiesc vreodată să încetiniţi ritmul, să vă relaxaţi sau să fiţi mai puţin grăbit?

15

3. resimte o neplăcere intensă când trebuie să aştepte la rând - Vă deranjează mult când trebuie să aşteptaţi la rând la cumpărături, la doctor, la bancă, să aşteptaţi chelnerul la restaurant?

Se punctează exprimarea viguroasă a neplăcerii

10

4. implicarea în mai multe actvităţi simultan-obişnuiţi să priviţi la TV, sau să citiţi ziarul şi să mâncaţi în acelaşi timp? (5) -faceţi şi alte lucruri în timp ce vorbiţi la telefon? (5)-vă gândiţi adesea şi la alte lucruri în timp ce discutaţi cu partenerul/a? (5)

15

5. subiectul este conştient de impacienţa sa -credeţi că de obicei vă grăbiţi să terminaţi treburile?

20

6. frecvenţa f. redusă a momentelor în care persoana evocă amintiri, contemplă natura sau visează cu ochii deschişi -vi se întâmplă adesea să vă amintiţi evenimente din trecut, să meditaţi, să contemplaţi florile, copacii, animalele sau pasările?

Se cotează răspunsul negativ ptr. toate acestea

10

7. punctualitate extremă-dacă stabiliţi o întâlnire cu cineva la o anumită oră, sunteţi întotdeauna acolo, la momentul stabilit? Se punctează răspunsuri de tip „nu întârzii niciodată”, „sunt acolo la fix sau câteva minute mai devreme ”, „Aş fi cu siguranţă punctual şi m-aş înfuria dacă cealaltă persoană ar întârzia”

10

63




b. Semnale psihomotorii ale impacienţei1. vorbirea rapidă-subiectul vorbeşte mai mult de 140 cuvinte/minut făcând dificilă înţelegerea

10

2. postura tensionată-mişcări rapide, smucite, postura încordată

5

3. grăbeşte discursul altora-în timp ce ascultă pe cineva vorbind individul foloseşte repetitiv interjecţii (aha, aha) sau „da, da...”, crescând implicit frecvenţa vorbirii celuilalt Chiar şi prezenţa numai a acestui simptom sugerează puternic prezenţa TAC

20

4. ridicarea frecventă a sprâncenelor-apare de 3-10 ori în 15-20 minute

5

5. ridicarea şi coborârea frecventă a unui umăr sau a ambilor(frecvenţă ca la 4)

5

6. tensiunea facială permanentă-muşchii maseteri şi cei frontali încordaţi, pleoapele apropiate

20

7. anticiparea întrebării examinatorului-de trei ori în cursul interviului, examinatorul sa formuleze întrebări previzibile, într-un ritm lent, să le formuleze uşor bâlbâit (î,î,î...)dacă de 2 ori din cele 3, subiectul întrerupe examinatorul pentru a-i continua întrebarea, itemul se cotează

20

8. plescăitul limbii prin desprinderea ei de incisivii superiori-sunetul este creat prin separarea bruscă a limbii de dinţi-partea anterioară a limbii apasă asupra incisivilor superiori atunci când muşchii masticatori sunt încordaţi-când această presiune devine cronică, faţa anterolaterală a limbii este permanent modelată, uşor zimţat după forma posterioară a dinţilor

plescăit 5 puncte; aspect modificat al limbii 20 puncte

20

9. inspirul zgomotos al aerului-subiectul trage aer în piept, cu zgomot, în timp ce vorbeşte rapid

10

10. oftatul la expiraţie5 puncte pentru >=1 dată20 puncte pentru >= 5 ori

20

11. clipitulmin. 25 clipiri pe minut

5

12. transpiraţia facială excesivă (frunte, buza superioară)se punctează dacă temperatura camerei este normală; indică activitatea intensă a sistemului nervos simpatic

40

DETECTAREA MANIFESTĂRII OSTILITĂŢII

a. Simptome şi trăsături ale ostilităţii1. probleme cu somnul din cauza furiei, frustrăriiVi se întâmplă să adormiţi greu din cauza supărării pe care v-a provocat-o cineva? Se punctează numai când pacientul relatează că se întâmplă în mod frecvent

10

2. neîncredere în altruismCredeţi că cei mai mulţi oameni sunt necinstiţi, sau incapabili să îi ajute pe alţii?

Se punctează răspunsul „DA”

5

3.pierderea răbdării la volanDeveniţi iritat la volan?

10

64




Când conduceţi, partenerul de drum vă îndeamnă să fiţi mai calm?

Vi se întâmplă să strigaţi nervos la alt şofer?„Da” la oricare din itemi se cotează4. Competiţie şi tensiune maritalăAveţi sentimentul că soţul sau soţia vi se împotriveşte adesea sau că este prea critic cu dvs.?

Se cotează dacă răspunsul este afirmativ sau dacă în timp ce răspunde ridică vocea, îşi modifică expresia feţei

15

5. dinţii strânşiObişnuiţi să ţineţi dinţii strânşi?

25

6. dificultate în relaţiile cu copiiiConsideraţi că este/a fost dificil să vă înţelegeţi cu copiii dvs. ?Se cotează răspunsul „da”, ridicarea tonului, faţa întunecată oricare ar fi răspunsul

10

7. iritabilitatea uşor de provocat de erorile nesemnificative ale altoraPuteţi să îmi spuneţi ce lucruri vă supără sau vă enervează frecvent?

Se cotează când subiectul enumeră cu o voce iritată aspecte nesemnificative, legate de şoferi, vânzători, poştă.

15

b. Semnale psihomotorii ale ostilităţii1.pigmentaţia periorbitalădepozit permanent de melanină în jurul ochilor în special în zona inferioară(este un semn care sugerează puternic TAC indiferent de alte semne depistate)

25

2.ostilitatea facială-contracţia fină permanentă a muşchilor periorbitali, a celor din jurul gurii, a muşchilor masticatori

-pleoapa superioară ridicată face vizibilă porţiunea superioară a irisului-coborârea sprâncenelor accentuiază impresia de privire cruntă-buzele strânse

25

3. râsul ostilse cotează când examinatorul consideră râsul exploziv, f. zgomotos, neplăcut prin intensitate, ton sau volum

10

4. pumnii stânşi în timpul conversaţieimâna cu pumnul strâns(5) bate pe masă în timp ce vorbeşte (10)

10

5. retracţia rapidă a colţurilor buzelor-retracţia scurtă, rapidă, suficientă pentru expunerea marginilor dinţilor

25

6. retracţie rapidă a pleoapelor superioare (uneori şi inferioare)- expune rapid sclera, porţiunea albă de deasupra irisului şi de sub iris

25

7. vocea ostilă-vocea zgomotoasă, neplăcută, iritantă, se cotează

25

Detectarea stimei de sine neadecvată (sunt 8 aspecte asupra cărora subiectul este chestionat)

1. Afecţiunea primită de la alte persoane (5 puncte) Puteţi spune că cele mai multe persoane pe care le cunoaşteţi vă îndrăgesc măcar puţin?Cotare 5-NU

65




2. Afecţiune suficientă sau necondiţionată din partea părinţilor (15 puncte)Mulţi pacienţi cu boli de inimă afirmă că nu au primit destulă afecţiune din partea părinţilor. Dvs.

Credeţi că aţi fost tratat cu destulă iubire de părinţi?

Cotare 15-NU 3. Insecuritatea cu privire la aspecte financiare, căsnicie, carieră (5-10-20)

Sunteţi şi dvs. Ca şi alţi oameni, nesigur cu privire la problemele financiare, la carieră, căsnicie?

Cotare 5-uneori 10-adesea 20-întotdeauna4. Inferioritatea socială (5-15)

Se întâmplă ca atunci când intraţi într-o încăpere unde se află colegi de-ai dvs. să

credeţi/gândiţi că prea puţini dintre ei ar dori să vorbească sau să stea lângă dvs.?

Cotare 5-uneori 15-adesea

5. Inferioritate în conversaţie (5-15)În conversaţia cu 3sau mai multe persoane vi se întâmplă să aveţi impresia că îşi vorbesc mai mult unul altuia decât dumneavoastră?Cotare 5-uneori 10-frecvent

6. Aşteptările subiectului cu privire la propria înmormântare (5)Dacă ar fi să vă gândiţi la momentul morţii, vă aşteptaţi ca multă lume să vină la înmormântare?Cotare 5-Nu

7. Dificultăţi în a trăi stări de reverie, de reactualizarea amintirilor plăcute .Găsiţi că este dificil să staţi pur şi simplu, să visaţi cu ochii deschişi şi să treceţi în revistă amintiri, gânduri plăcute?Cotare 10-Da

8. Sentimentul ascuns al eşecului (5-12-20) William James scria că şi dacă ar exista cel mei fericit om, cel mai invidiat de lume, până şi la acesta ar exista conştiinţa ascunsă a eşecului. Se poate spune asta în cazul dumneavoastră?

ANEXA 2

Scala de coping COPE (Carver şi colaboratorii, 1989).

Mai jos aveţi enumerate o serie de fraze care exprimă modul în care oamenii simt sau acţionează când se simt stresaţi sau se confruntă cu o problemă gravă. Gândiţi-vă cum simţiţi şi acţionaţi dumneavoastră înşivă, în general, în astfel de situaţii, şi alegeţi varianta care se potriveşte cel mai bine cazului dumneavoastră. Notaţi pe foaia de răspuns cifra :1 = De obicei nu fac acest lucru2 = Rareori fac acest lucru3 = Fac uneori acest lucru4 = Fac deseori acest lucru

1.Mă angajez în activităţi suplimentare care pot contribui la rezolvarea problemei.2.Încerc să-mi formulez o strategie despre ce am de făcut.3.Las de-o parte alte activităţi pentru a mă concentra asupra problemei.4.Îmi impun să aştept momentul potrivit pentru a reacţiona.5.Îi întreb pe oamenii care au trecut prin experienţe similare ce au făcut în acea situaţie.6.Spun cuiva ce simt.7.Caut ceva bun în ceea ce mi se întâmplă.

66




8.Învăţ să trăiesc cu problema mea.9.Caut ajutorul lui Dumnezeu.10.Sunt prost dispus şi îmi exteriorizez emoţiile.11.Refuz să cred ce s-a întâmplat.12.Renunţ la încercarea de a obţine ceea ce vreau.13.Mă implic în muncă sau în alte activităţi pentru a-mi abate gândul de la problemă.14.Îmi concentrez eforturile spre a rezolva într-un anumit fel problema.15.Îmi fac un plan despre cum să acţionez.16.Mă concentrez asupra situaţiei care îmi dă de furcă şi dacă e nevoie las celelalte lucruri mai în voia lor.17.Mă ţin deoparte, nu fac nimic, până când situaţia nu o permite.18.Încerc să caut sugestii despre ce ar fi bine să fac.19.Încerc să obţin suport moral de la prieteni sau de la rude.20.Încerc să privesc lucrurile printr-o lumină diferită, mai favorabilă21.Accept că faptul s-a petrecut şi nu mai poate fi schimbat.22.Îmi pun speranţele în Dumnezeu.23.Îmi las sentimentele să iasă la iveală.24.Îmi spun că nu s-a întâmplat cu adevărat.25.Renunţ să mai lupt pentru a-mi scopurile.26.Merg a filme, mă uit la TV ăentru a mă gândi mai puţin la problemă.27.Prefer să visez la alte lucruri.28.Mă feresc de a fi distras de alte gânduri sau activităţi.29.Mă asigur că nu înrăutăţesc lucrurile acţionând prea curând.30.Mă gândesc bine la paşii pe care i-am de făcut.31.Fac ceea ce trebuie făcut, pas cu pas.32.Vorbesc cu cineva pentru a afla mai multe despre situaţia respectivă.33.Îmi împărtăşesc cuiva sentimentele mele.34.Învăţ din lucrurile care mi se întâmplă.35.Mă obişnuiesc cu ideea că faptul s-a petrecut.36.Încerc să găsesc liniştea în religie.37.Mă simt foarte stresat şi îmi exprim sentimentele.38.Mă comport ca şi cum nu s-ar fi întâmplat nimic.39.Consum alcool sau iau medicamente pentru a mă gândi mai puţin la problemă.40.Acţionez direct pentru a soluţiona problema.41.Reduc efortul pe care obişnuiam să îl depun în rezolvatrea problemelor.42.Mă străduiesc să previn ca alte lucruri să se suprapună în eforturile mele de a trata problema.43.Mă feresc să acţionez prea repede.44.Vorbesc cu cineva care poate face ceva concret legat de problema mea.45.Mă gândesc cum aş putea să mă descurc cel mai bine cu problema.46.Caut înţelegere de la cineva.47.Accept ca realitate faptul că s-a petrecut.48.Încerc să mă dezvolt ca persoană, ca urmare a acestei experienţe.49.Mă rog lui Dumnezeu mai mult ca de obicei.50.Mă obişnuiesc cu ideea că nu pot să mă descurc cu problema şi abandonez încercările.51.Sunt deprimat şi îmi dau seama de asta.52.Îmi spun mie însumi : „nu poate fi adevărat”.53. Dorm mai mult ca de obicei.

67

Date post:	30-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	ionut-cotos
View:	81 times
Download:	10 times

Curs Psihologia Sanatatii 2015-2016 Daniela Muntele Hendres UAIC

Documents