ventilație+infuzie+pompă

1. Debit cardiac scăzut tegumente = palide, umede şi reci, alterarea statusului mental, TRC prelungit, HIPO-TA = TAS < 90 mmHg2. Tahicardie sau 3. Bradicardie excesivă4. Insuficiență cardiacă acută5. Durere toracică

PACIENT INSTABIL

Test clinicRidicarea pasiva a membrelor

inferioareEvalueaza raspunsul hemodinamic la

terapia volemica si implicit necesitatea de a “ umple “ patul

vascular.

Istoric de traumă?1. Şoc hemoragic2. Pneumotorax sufocant3. Tamponadă cardiacă4. Traumă cardiacă

Hematemeză, melenă, vărsături, diaree

Resuscitare volemică

Febră sau hipotermie?1. Se începe tratamentul sindromului septic2. Se caută sursa infecției3. Teste ale funcției tiroidiene

DA

NU

DA

DANU

NU

Modificări ECG sau durere toracică cu factori de risc majori de boală coronariană?

1. Tratează şocul cardiogen determinat de ischemia miocardică2. Embolie pulmonară masivă cu cord pulmonar acut

Bradicardie inexplicabilă cu hipotensiune

1. Evaluează şi tratează intoxicația cu medicație inotrop negativă2. Teste ale funcției tiroidiene3. Criză adisoniană sau stare după întreruperea corticoterapiei

NU

NU

DA

DA

Hipoxie inexplicabilă? Exclude embolia pulmonară

Durere abdominală sau lombară?

1. Resuscitare volemică2. CT abdominal, consult chirurgical pentru evaluarea

inflamației peritoneale sau leziunii vasculare

Wheezing cu erupție cutanată Tratează anafilaxia

NU

NU

DA

DA

DA

DRY-DRY deshidratare

WET-DRY -IC cu deshirdratare prin

tratatament diuretic si hipoperfuzie renala

-IC cu hipoperfuzie renala in ciuda hiperhidratarii

generale

DRY-WET Spatiul trei: hiperhidratare, darlichidul nu e in circulatie

WET-WET Hiperhidratare

evidenta

HEMORAGIEdupă 12-24 ore (hemodiluţie!)• Ht • Hb • H • L • proteine plasmatice • acidoză• azotemie• reticulocitoză ()

HIPOVOLEMIC CARDIOGEN SEPTICVS < < <FC > > / < β bloc >RVP > > <FE > < <PCP – AS < > <P.Jugulara – AD < > <TA < < <TEMP < < >

ENDOTOXINE = VASODILATATIE = MALDISTRIBUTIE < O2 org. vitale = ANAEROB = AC. LACTIC >> EXTRACTIA DE O2 = < SvO2 ( < 70 %)

NORADRENALINA = VASOPRESOR PURDOBUTAMINA = INOTROP PUR

Sa O2 = 95 %Sv O2 = 70 %

Socul hemoragic: tratament

Clasa I

2,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l coloid

Clasa II

1 l coloid + 1,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic

Clasa III

1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 0,5 l coloid + 1-1,5 l sange integral

Clasa IV

1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 l coloid + 2 l sange integral

Eficienta terapiei• Tensiunea arteriala• FC, • FR• Debit urinar• PVC• Stare de constienta• Coloratia tegumentelor, • timp de umplere capilara• Parametri paraclinici (CO2, pH mucoasa gastrica, IC, SmVO2, acid lactic)

SIRS

13

14

> 80 %

Evalueaza oxigenarea tisularaAc. LacticBE

15

16

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Sdr pleuritic

Abolirea vibratiilor vocale

Matitate neta la percutie (« lemnoasa ») decliva

Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular

In pleurezii de abundenta medie – Curba lui Damoiseau– Imagine nesistematizata

Loc de punctie:

-in cazul colectiilor libere din pleura → punctie In VIII IC. LAP- spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara;

-in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) - spatiul II intercostal pe linia medio-claviculara;

-in caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie in - spatiul V intercostal pe linia axilara medie sau posterioara;;

sp. V . Ic LAM

Sp.II ic LMC

%PTX = (1- ) X 100D23

D13

Indexul lui Light :

Sp VIII ic LAP

Aspectul macroscopic al lichidului

Lichid hemoragic

• Hematocrit < 14% = hematic = malignitate

• Hematocrit > 14 % = hemotorax

• Hematocrit = 40% din Ht sistemic = hemotorax

EXUDAT

PROTEINE PL / PROTEINE SER > 0,5

LDH LP / SER > 0,6

LDH LP > 2 / 3 DIN LDH SERIC NORMAL

TRANSUDAT

Proteine pleurale < 30 g / l proteine pleurale / proteine serice < 0,5

LDH pleural < 0,6 din valoarea normala SER LDH pleurales / LDH seric < 0,6

NIPPV - INDICATII1. Acidoza usoara (pH = 7,30 - 7,35) si hipercapnie(PaCO2 = 45 – 60mmHg)2. Acidoza respiratorie moderata (pH = 7,35 - 7,25); trebuie avuta in vdere IOT rapida si VM3. Acidoza respiratorie severa (pH < 7,25);

NIPPV poate fi la fel de eficienta ca VM 4. Dispnee moderata/severa cu

utilizarea muschilor respiratori accesori si /sau respiratie abdominala

5. Frecventa respiratorie > 25/min

1. Pana la corectia factorilor precipitanti• IOT + RSI• CMV : VT = 6-8ml/kg ; FR = 10/min ; I:E = 1:3• Sedare continua : benzodiazepine + morfina• Paralizante musculare indicate in cazul unor miscari

anormale a peretelui toracic sau activitate excesiva a musculaturii respiratorii

2. Dupa corectarea factorilor precipitanti• SIMV + PSV : 30cmH2O 10cmH2O

MANAGEMENTUL HIPOXEMIEI IN BPCO

ALGORITM VENTILATIE IN BPCO

• Va fi rapida, dupa prealabila oxigenare (O2: 100%)

• Preanestezie: Atropina (0,01 mg/Kg) ± Midazolam (0,05 mg/Kg. i.v.)

• Inductie cu: Ketamina (2 mg/Kg. i.v.) + Succinilcolina (1-2mg/Kg. i.v.)

• Mentinerea anesteziei: Ketamina (PEV:0,5-2mg/Kg/h)

• De evitat opiaceele (ex: Fentanyl):

SALBUTAMOL = VENTOLIN 0,1mg/puff 20 PUFFURI Atac: 4-8 puff-uri la 20 min x 3

BROMURA DE IPATROPIUM

4 – 6 puff-uri la 20min.

ADRENALINA 0,3ml SC . DIN f 1 LA 1000 3 DOZE LA 20 min

MIOFILIN f 240mg/10ml

5mg / kgc în bolus,

PEV = 0,1-0,5mg/Kg/h

HHC 200mg DOZA ATAC = 4mg/Kg INTRETINERE = 3mg/Kg LA 6 h

CORD PULMONAR DE INSOTIREFUROSEMID = 20 mg REPETATNITRATIDIGITALIZARE

VM :FR: 8-10/minVt: 5-7l/minPeak flow: 60l/minFiO2:100%

BIPAP IPAP = 8-10 cmH2O în inspir EPAP = 3-5cmH2O în expir CPAP = 5-10 cm H2O

PaCO2>45mmHg , pH<7,35

COLAPSUL DE REVENTILATIE 200-500 ml SOL.MACROMOLECULARE + DOPAMINA = 5-10μg/Kg/min=SE

Dacă apar dificultăți în ventilarea pacientului,

sedare şi curarizare adecvată

verificarea sondei IOT

scade FR la 6-8/min

Scade Vt la 3-5ml/kgc

creşterea fluxului max. la peste 60l/min

SPALATURA BRONSICA 0,2 mg ADRENALINA + 160 ml SF

Patologia Mod VM FiO2

Vt(ml/Kg)

f I/E PEEP

Status astmatic CMV, A/C, IMV, SIMV 1 5-10 8-12 1:4 2,5-10

Hipercapnie permisivă: CMV,SIMV

1 5-8 6-10 1:4 2,5-10

- ↓FEV1 şi ↓FEV1/FEV6 în obstrucția de cale aeriană- RAW = (PIP – P plat ) / ( FLOW / 60)

Estimated/Expected Peak Expiratory Flow (Peak Flow)Children: PEFR = ((Height in cm - 100) * 5) + 100Adult Men: ((Height * 5.48) + 1.58) - (Age * 0.041)) * 60 Adult Women: (((Height * 3.72) + 2.24) - (Age * 0.03)) * 60

CPA- Administrare de fluide

- subst.vasoconstrictoare (epinefrină)

- TEP – agenţi trombolitici

CPC DECOMPENSAT

DOBUTAMINA

- in insuficienta cardiaca dreapta decompensata

- uneori in admin continua iv in HTAP avansata

HVD • consecutiva afectiunilor care intereseaza functia sau/si

structura pulmonilor (vasele sau/si parenchimul),

• determinand HTAP;

Se excepteaza HTAP consecutiva:• Decompensarilor cordului stg• Malform.card.cong.

• Definitie functionala:• PAPm > 25mmHg in repaus,

PCP si PAS < 15mmHg

Terapia bolii pulmonare– factori de risc( fumat ,etc)– bronhodilatatoare– fluidifiante sputa– glucocorticoizi inhalatori– imunosupresive( bolile fibrozante)– anticoagulante (TEP)

Tratamentul CPC– Terapie adresata HTP (O2,NO)– Anticoagulare (TEP,HTP idiopatica, cord ↑↑)– Diuretice (ansa+antialdosteronic) in formele decompensate– Teofilina ( bronhodilatator, inotrop+,↓rez. pulmonare)– Medicatie vasodilatatoare

• Blocanti de calciu • Prostacicline ,inhibitori de fosfodiesteraza • Terapii noi-imatinib

– Medicatia de modulare neurohormonala (beta blocante, IECA)– Flebotomia

Venesecții 200-300 ml; Ampicilină 1g , 1f*4/zi (8 zile); Theotard 200mg, 2tb/zi; Erdomed 300mg, 2tb/zi; Spironolactonă 25mg, 1cpr/zi; Furosemid 40mg, 1cpr la 3 zile; Fraxiparine 0,4ml , 2f/zi (5 zile); Trombostop 2mg, ½ cpr /zi; Seretide 50/500mg , 2 puff /zi Digitala -IVS, sau Fia, PROPAFENONA , AMIODARONA, VERAPAMIL -TPSV

• Bronhodilatatoare

– anticolinergice (bromura de ipratropium, tiotropium )

– beta 2 agonisti de lunga durata (salmeterol, formoterol)

– teofilina retard

• Corticosteroizi inhalatori (cel putin 3 exacerbari in 2 ani)

• Ventilatie Noninvaziva CPAP / BiPAP

– HTP usoara (PAPm 24-40 mmHg)– HTP moderata (41-55 mmHg)– HTP severa (>55 mmHg)

• T – traumatism, călătorie

• H – hipercoagulabilitate, substituție hormonală

• R – droguri intravenoase

• O – vârsta peste 60 de ani

• M – cancer

• B – anticoncepționale

• O – obezitate, obstetrică

• S – intervenție chirurgicală, fumatul

• I - imobilizarea

• Gaze arteriale- hipoxemie- hipocapnie

• Astrup - alcaloza respiratorie

• D-dimeri (> 500ng/ml), sensibili si nespecifici

• SEVERĂ- hipoxemie rezistentă la O2- soc cardiogen- mortalitate > 40%

• MEDIE

- hipoxemie corectabila cu O2

- stabil hemodinamic

Triada clasica :

• Dispnee• Durere toracica de tip pleuretic• Hemoptizie

• anxios,• transpirat• dispnee (FR>16/min) • +/-hemoptizie, • raluri, • frecatura pleurala,• sindrom de condensare• tahicardie (>100/min), • semne de IVD• T* >37,8• Cianoza apare tardiv, in TEP masiva

In ordinea frecventei de aparitie :- durere toracica- dispnee- tuse- hemoptizie- transpiratii- sincopa, moarte subita- alterarea starii de constienta (la varstnici)

• TEP MEDIE Heparina 5.000 u.bolus (80 u/Kg) urmata de 1000 u/ora (18 u/Kg) anticoagulant oral pt.cel putin 3 luni (INR 2-3), 4 zile impreuna cu Heparina se pot folosi si heparine cu greutate moleculara mica cu administrare de 2 ori /zi

• TEP SEVERĂ trombectomie tromboliza

ACUTCRONIC

1---10

1---3

2---1

1---1 1

---2

1---5

PCO2

Ph

HCO3 PCO2

2440

CLEVER PD

CHAMPS

CAPPHM

MUDPILERS

HARDUPS

GA = Na – ( Cl + HCO3) = 12

GA ajustata = GA masurat + 2,5 ( 4 – ALB)

Δ GA = GA masurat – 12 = HCO3 pierdut

Δ GA + HCO3 actual

< 22 NON GAP AC .M > 26 ALC. M

Δ HCO3 = 25 – HCO3

ΔΔGRADIENT = ΔGA – ΔHCO3

ΔΔRATIO = Δ GA / Δ HCO3

Δ Δ RATIO

1-2 = MAC CU GA > - CAD - AC.LACTICA

> 2 = ALC .M ( VARSATURI) CONCOMITENTA

< 1 = CETOACIDOZA CU PIERDERE URINARA DE CETONE

AC M CU GA > + CU GA NORMALA

Ph = HCO3 / H2CO3 = HCO3 / (PCO2 × 0,03)

HCO3 / ( PCO2 × 0,03 ) = 20 = COMPENSAT

CO2 total = HCO3 + H2CO3

TULBURARE PRIMARA RESPIRATORIE

PCO2 IN SENS OPUS Ph

TULBURARE PRIMARA METABOLICA

HCO3 IN ACELASI SENS CU Ph

GA >

M - METANOL

E - ETILENGLICOL

T - TOLUEN

A - ALCOOL

L - AC.LACTIC

A - AG=IRC

C - CO/CN

I - IZN/Fe

D - DZ

G - GTC=CONVULSII

A - ASPIRINA

P - PARALDEHIDA

Anion Gap Metabolic Acidosis:

MUDPILERS

Methanol

Uremia

DKA/Alcoholic KA

Paraldehyde

Isoniazid

Lactic Acidosis

Etoh/Ethylene Glycol

Rhabdo/Renal Failure

Salicylates

Non-Anion Gap Acidosis:

HARDUPS

Hyperalimentation

Acetazolamide

Renal Tubular Acidosis

Diarrhea

Uretero-Pelvic Shunt

Post-Hypocapnia

Spironolactone

Metabolic Alkalosis:

CLEVER PD

Contraction

Licorice

Endo: (Conn's, Cushings, Bartter's)

Vomiting

Excess Alkali

Refeeding Alkalosis

Respiratory Alkalosis:

CHAMPS

(think speed up breathing)

CNS disease

Hypoxia

Anxiety

Mech Ventilators

Progesterone

Salicylates/Sepsis

Acute Respiratory Acidosis

CNS Depression (drugs/CVA)

Airway Obstruction

Pneumonia

Pulmonary Edema

Hemo/Pneumothorax

Myopathy

GA

ALB

K/Ca/Mg

Li

Bromid

Clasificarea alcalozei metaboliceClor – responsivă Clor – rezistentăClorul urinar<15 mEq/l Clorul urinar>25 mEq/l

1. Pierdere de acid gastric 1. Exces mineralocorticoid 2. Diuretice 2. Depleţie de potasiu 3. Depleţie volemică4. Posthipercapnie

2,5 x Doza/zi REPETA

Sp < 90 %PaO2 < 60

Morfina 4-8 mg+ Metoclopramid 10 mg

Dobutamina 2,5 µg/Kg/minDublam Doza la fiecare 15 min

Start 10 µg/min Crestem la 10 minRar > 100 µg/min

Raspuns bun > 100 ml/hDublam = Doza de incarcareFurosemid = 500 ml/ hCe e > 250 mg = Injectomat/4 h

Instabila monomorfa/polimorfa

Pregatire pt cardioversie *:-oxigen, linie venoasa-trusa de IOT-aspiratie-ATI

AV> 150/min

SEE rapid

AV< 150/min

Estimarea grad urgenta

I.

II.

III.

SEE

Bolusuri initiale de amiodarona*

raspuns

DA NU

IV.

Premedicatie: midazolam morfinicEnergie initiala: 100 J pt monomorfa 360 J

200 J pt polimorfa 360 JDe preferinta sinc, dc nu se poate asinc 200 J(atentie la sincronizare dupa fiecare soc/daca nu se poate sincroniza schimbi derivatia /aparatul)

1. Debit cardiac scazut

2. Tahicardie “excesiva”

3. Bradicardie “excesiva”

4. Insuficienta cardiaca acuta

5. Durere toracica

•Paloare

•Tegumente umede si reci

•Pierderea starii de constienta

•Hipotensiune arteriala ( TAS < 90 mmHg)

INSTABIL

Stabila

TV monomorfa/polimorfa

Tahicardie cu mecanism necunoscut

Ecocardio

FEVS

< 40%/ semne IC

Amiodarona/ SEE

>40%

Amiodarona/ Procainamida/ SEE

TV monomorfa stabila

Ecocardio FEVS < 40%/ semne IC

Da Nu

Amiodarona/ Xilina

Amiodarona/ Procainamida

SEE sinc SEE sinc

fara raspuns fara raspuns

Trasee EKG anterioare, ionograma, ecocardio, semne IC?

QT = N

Ischemie?: tratam Corectare diselectrolitemiiTratam antiaritmic in functie FEVS: Xilina/BBl/amiodarona/Procainamida/Sotalol

QT lung

TV polimorfa stabila-rar

SEE sinc

fara rasp

Pacing (alternativa izoprenalina)

Identificare si corectie cauze

Mg SO4Antiaritmice de tip Ib

- -

1. Debit cardiac scăzut tegumente = palide, umede şi reci, alterarea statusului mental, TRC prelungit, HIPO-TA = TAS < 90 mmHg2. Tahicardie sau 3. Bradicardie excesivă4. Insuficiență cardiacă acută5. Durere toracică

PACIENT INSTABIL

E lectrolytes

L eft bundle branch block

E arly repolarization

V entricular hypertrophy

A neurysm (ventricular)

T rauma (contusion)

I njury (pericarditis, myocarditis, AMI, pancreatitis)

O sborne waves (hypothermia)

N on-occlusive vasospasm

S yndrome (Brugada)

Supradenivelare de ST - cauze

Persoane sănătoase

HTA - cardiopatia hipertensivă,

Boala coronariană,

Cardiomiopatii, miocardite, tetralogia Fallot, b. Ebstein

Bloc cu debut acut în:

tromboembolism pulmonar,

IMA anteroseptal

BRD intermitent apare în:

ICC,

IMA,

pericardita acută şi miocardita acută

cardiopatia hipertensivă

cardiopatia ischemică

stenoza aortică,

cardiomiopatia dilatativă şi hipertrofică

BRS instalat acut

IMA anteroseptal

miocardite acute.

Pe cord indemn BRS este neobişnuit

DG. DIF

1. Infarctul miocardic anteroseptal

2. S. WPW tip B.

3. Ritm de scăpare ventricular (idioventricular)

4. Tahicardia ventriculară

5. Ritm de pacemaker

6. BRS intermitent dg. diferenţial cu ESV

BRD

BRS

67

HVSBRSBRD

Pericardita

ISCHEMIA IMA NON - Q• Anatomic-infarct subendocardic• EKG-ST de cel puțin 2mm, cu durata de 0,08s de la pct J

PACIENT CU SIMPTOME DE SDR.CORONARIAN ACUT

EKG 12 DERIVAȚII

Supradenivelare ST>=0,1 mV în >=2 derivații adiacenteale membrelor >=0,2 mV în 2 derivații precordial adiacente BRS presupus nou instalat

IMA CU SUPRA-ST STEMI

Orice altă modificare EKG sauEKG normal

Risc înalt-EKG în dinamică-subdenivelare ST-instabilitate hemodinamică,-ritm instabil-diabet zaharat

IMA NSTEMI troponina ( T sau I) pozitivă

AP INSTABILĂTroponina negativă

69

ECG

Calmarea durerii:- nitroglicerina 0,4-1,2 mg daca TAS > 90 mmHg

- morfina 3-5 mg doze repetate pana la disparitia durerii

Tratament antiagregant plachetar-aspirina 160-325 (po sau iv) + Clopidogrel 300 mg po

IMA cu supradeniv. ST

Terapie trombolitica daca -nu exista contraindica si -PCI > 90 min- debut < 3 h si PCI > 60 min Terapie adjuvanta:-heparina nefractionata sau cu GMM la pacienti < 75 ani

PCI primara daca:-PCI < 90 min - debut < 3 h, PCI < 60 min)-contraindicatii pentru tromboliza-debut > 3 h-soc cardiogenic sau IVS severaTerapie adjuvanta:heparina, inhibitori GPIIb/IIIa

IMA fara supradeniv. STAP instabila

Terapie invaziva:-heparina nefractionata

(aPTT 50-70 s)- inhibitori GPIIb/IIIa

Terapie conservatoare:- heparina nefractionata

sau cu GMM(enoxaparina) - tiofiban sau eptifibatide

Daca nu sunt contraindicatii: Betablocante, IEC70

Administer• Fluids• Blood transfusions• Cause-specific interventionsConsider vasopressors

Arrhythmia

Bradycardia Tachycardia

Systolic BPGreater than 100 mm Hg

Systolic BP 70 to 100 mm Hg

NO signs/symptomsof shock

Systolic BP70 to 100 mm HgSigns/symptoms

of shock

Systolic BP less than 70 mm Hg

Signs/symptoms of shock

Dobutamine2 to 20 mcg/kg per minute IV

Low Output -Cardiogenic Shock

Nitroglycerin10 to 20 mcg/min IV

Dopamine5 to 15 mcg/kg per minute IV

Norepinephrine0.5 to 30 mcg/min IV

Hypovolemia

Administer• Furosemide IV 0.5 to 1.0 mg/kg• Morphine IV 2 to 4 mg• Oxygen/intubation as needed• Nitroglycerin SL, then 10 to 20 mcg/min IV if SBP greater than 100 mm Hg• Dopamine 5 to 15 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to 100 mm Hg and signs/symptoms of shock present• Dobutamine 2 to 20 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to 100 mm Hg and no signs/symptoms of shock

ACC/AHA Guidelines for Patients STEMI

Check Blood Pressure

Clinical signs: Shock, hypoperfusion, congestive heart failure, acute pulmonary edemaMost likely major underlying disturbance?

Further diagnostic/therapeutic considerations (should be considered in nonhypovolemic shock)Diagnostic Therapeutic

♥ Pulmonary artery catheter Intra-aortic balloon pump♥

♥ Echocardiography Reperfusion/revascularization♥

♥ Angiography for MI/ischemia ♥ Additional diagnostic studies

Acute Pulmonary Edema

Check Blood Pressure

Systolic BP Greater than 100 mm Hg

and not less than 30 mm Hg below baseline

ACE InhibitorsShort-acting agent such as

captopril (1 to 6.25 mg)

Emergency Management of Complicated STEMI

73

DISFUNCTIA SISTOLICA VS

DILATARE CORDSCADE FE

STAZA = DISPNEE HTP HTA CARDIOMEGALIEFE < 40 %• vasodilatatoare (IEC),• diuretice, • digitalic

DISFUNCTIE DIASTOLICA VS

CORD NEREACTIONAT

CORD NORMAL / HVS

FE = VN

Funcţia diastolică - undă E/A < 1

STAZA PULMONARA = HTP

CRIZA ANGINOASA,

TAHIARITMIE,

SALT TENSIONAL

Beta-blocanti

IC CU CORD MIC • dispnee la orice efort, deseori şi în repaus• edeme pulmonare repetitive• semne de stază pulmonarăo tonicardiacele nu diureticele în doză mică vasodilatatoarele betablocantele

Cardiomiopatia dilatativa

• Dilatatie VS

• fara HVS

• Disfunctie sistolica

• FE < 40%

• digitalice,

• DOBUTAMINA

• Vasodilatatoare: IEC sau sartani

• Diuretice ansa + spironolactona

• Beta blocante

CMHO• Betablocant• Blocant calciu = VERAPAMILHIPERTROFIE SEPTALAFARA DILATATIE UMPLERE DIASTOLICA ANORMALASINCOPA LA EFORT

TRATAMENT MEDICAMENTOS S A o· Nitraţi retard - doze mici· Digoxin· Doze mici de diuretic, · NU

IEC ,betablocante, blocant calcic • amiodaronă

INSUFICIENTA AORTICA 1.VASODILATATOARE = nifedipina + IEC2. BETABLOCANTELE3. DIGITALA

în dilatare severă de VS ± IVSNu la bradicardie

4. DIURETICELE

SCR este mai frecvent în IC acută,

sindrom de debit mic, preşoc sau şoc cardiogen. creşterea debitului cardiac şi restaurarea fluxului sangvin renal şi periferic

• Medicaţia inotropă (dopamină, dobutamină, norepinefină) • inodilatatoare (inhibitori de fosfodiesterază, milrinonă, levosimendan)

În SCR constituit, în cazul IC decompensate acut,

• medicaţia vasodilatatoare • diureticele de ansă (de preferat în perfuzie intravenoasă)• HDR este utilă în IC decompensată acut, asociată cu rezistenţa la diuretice.

Sub aspect practic sunt recomandate câteva măsuri:1. suspendarea administrării medicaţiei antialdosteronice (spironolactonă, eplerenonă) şi eventual ACE-

I, dacă K seric este mai mare de 5,5 mEq/l;

2. reducerea dozelor de ACE-I, în speranţa reducerii creatininei serice la valorile iniţiale sau stabilizarea la valori acceptabile (2,5-3,0 mg/dl);

3. reducerea dozelor diureticelor de ansă (hipovolemie) şi, de preferat, administrarea lor în perfuzie intravenoasă în asocierea cu doze “renale” de dopamină;

4. reconsiderarea tratamentului farmacologic al IC, cu reajustarea dozelor medicaţiei inotrope, evitarea hipotensiunii arteriale şi hipovolemiei;

5. corectarea altor factori nelegaţi de IC care pot contribui la disfuncţia renală ( anemia)

• Durere • E.C.G. normală (în majoritatea situaţiilor)• Inegalitate a pulsului la cele două braţe• Suflu de insuficienţă aortică• Variaţii tensionale ce însoţesc episoadele dureroase• Diagnostic imagistic

Combaterea durerii

↓ TA (TAS la 120-130 mmHg)

Medicatie: β-blocante (de electie); NTG in PEV; Nitroprusiat

TAS la 100-120 mmHg FC la 60 / min

NITROPRUSIAT DE Na = 20-400 μg / min IV+

PROPRANOLOL =0,5 mg IV - APOI 1 mg LA 5 min - PINA LA 0,15 mg/Kg SAUESMOLOL = 500 μg / Kg IV - APOI 50 – 200 μg / Kg / min

DACA β – BLOCANTUL ESTE CI = REZERPINA = 1 – 2 mg IM LA 6 h

disecția aortei ascendente → progresa către ostiul coronarian si valvula

aortica

• crize anginoase,

• infarct miocardic,

• insuficienta aortica acuta,

• IVS acuta

disecția crosei aortice → afectarea arterelor emergente,

• hemiplegie consecutiva si

• ischemie a membrelor superioare

1. Hipoperfuzia în diverse teritorii vitale:

1. Coronar → durere de tip anginos

2. Membre → ischemie acută, are deficit de puls (asimetria de puls)

3. Cerebrală → disecție care progresează pe carotide şi artere cerebrale

4. Musculatura vertebrală → parapareză

2. Progresia disecției în sigmoidele aortice

Suflu diastolic de insuficiență aortică acută

Semne de IC acută

3. IRA prin progresia disecției pe arterele renale

4. sd mediastinal

•compresie nerv laringeu recurent →răguşeală

•compresia ganglioni cervicali superiori → sd Claude Bernard Horner

•compresia esofag → disfagie

•compresia VC → sd de VCS5. ruptura de aortă = mediastin sau spațiul retroperitoneal6. fistule cu organele vecine• pleură → hemotorax• trahee, bronhii → hemoptizii• esofag, stomac → hematemeză• peritoneu → abdomen acut, hemoperitoneu• cord → şunt aorto-cardiac, IC severă

TAMPONADA CARDIACA

• Dispnee severa• Cianoza

• Turgescenta jugularelor• Hepatomegalie dureroasa

• TAS scazuta• Puls tahicardic, slab ,” paradoxal”

Evaluare cantitate lichid

Separare pericard visceral-parietal

Volum estimat lichid

mica <5 mm 50-100 ml

moderata 5-20 mm 100-500 ml

mare > 20 mm >500 ml

TAMPONADA CARDIACA Diagnostic prin triada lui Beck:

– Hipotensiune– Distensia venelor gâtului– Zgomote cardiace asurzite

IEC BETA-BLOC BLOC Ca DIURETIC

DZ

ICC ICC

POST-IM POST-IM

DHP NDHP TIAZIDE ANSA

ANGIOEDEM

>K >K <K <K

>Cr >Cr >Cr

>Na <Na <Na

<FC >FC <FC >Ca <Ca

TUSE >Col, Lip VOSODIL IC >Lip

NU IN S.A..R <GLU CONSTIP <INOTROP >GLU

BRONHOSPASM EDEM AMLODIPIN<FC >AC.URIC

PRESIUNEA DIASTOLICĂ = 1/2din PS +1 (70-90 mmHg)

*PRESIUNEA MEDIE –= 95-100mmHg ( PM = PD + 1/3 PP )

*PRESIUNEAPULSULUI =( PS – PD = 45 - 50mmHg).

• ScădereaTAM=1/3 (TAS -TAD)+TAD• În primele 30-60 min, =TA < cu max 25 %

HTA

TAS > izolat =SCADEREA ELASTICITATII VASELOR MARI

TAS > + TAD > = CRESTEREA REZISTENTEI VASCULARE PERIFERICE

TAD > = REZISTENTA ARTERIOLELOR CRESCUTA + HIPOTIROIDISM

ARATA O ELASTICITATE BUNA A AORTEI SI A ARTERELOR MARI

PROGNOSTIC

< 50 ANI = TAD

50 – 60 ANI = TAS

> 60 ANI = PP = TAS - TAD

PRESIUNEA DIASTOLICĂ = 1/2din PS +1 (70-90 mmHg)

*PRESIUNEA MEDIE –= 95-100mmHg ( PM = PD + 1/3 PP )

*PRESIUNEAPULSULUI =( PS – PD = 45 - 50mmHg).

• 1. HTA sistolica si puls marit– I. Complianta scazuta a aortei

(arterioscleroza)– II. Volum bataie crescut

• A. Insuficienta aortica• B. Tireotoxicoza• C. Sindrom cardiac hiperkinetic• D. Febra • E. Fistula arteriovenoasa• F. Canal arterial persistent

FEOCROMOCITOM

1. Transpiraţii

2. Tahicardie, palpitaţii

3. Tremurături

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR (b. Conn)

ASPECTE CLINICE:HTA uşoară, moderată, rar severăHipokaliemie severă oboseală, slăbiciune musculară până la paralizii, poliurie, aritmii cardiace,

PARACLINIC: Ionograma sangvină prezintă în absenţa trat. diuretic şi cu regim normosodathipokaliemie < 3,2 mEq/l hiperkaliurie > 30 mEq/lalcaloză metabolicăDozarea aldosteronului plasmatic şi urinar: se constată valori crescute

SINDROMUL CUSHING

MANIFESTĂRI CLINICE

HTA moderată

obezitate de tip central, vergeturi cutanate, hirsutism,

astenie musculară, osteoporoză, scăderea toleranţei la glucoză

PARACLINIC:

Creşterea concentraţei de cortizol seric şi urinar

Testul de supresie cu dexametazonă nu scade cortizolemia

HTA DIN HIPERTIROIDIE

DIAGNOSTICUL se bazează pe:

Sindromul clinic hiperkinetic, manifestările cardiace (tahicardie, aritmii),

slăbire în greutate, transpiraţii, tremurături

Sindromul biologic: dozarea T3, T4 indică valori crescute, TSH este scăzut

HTA DE CAUZĂ RENALĂ• 1. NEFROPATII BILATERALE: GNC, GNA, PNC, RP, IRC, colagenoze, rinichiul transplantat, nefropatia diabetică

- din urină: ex. sumar urină, sed. Addis-Hamburger, probă de concentraţie, glicozurie, ionogramă urinară– din sânge: hemogramă, VSH, uree, creatinină, ac. uric, ionogramă, ASLO, celule lupice, complement seric, ELFO, imuno-electroforeză– ecografie– urografie– examen fund de ochi

• 2. NEFROPATII UNILATERALE: – A. rinichiul mic unilateral determinat de PNC, r. congenital sau boala ocluzivă unilaterală. – B. Uropatia obstructivă de cauză litiazică, bacilară sau prin fibroză retroperitoneală.

•Stadiul I: artere spastice si vene moderat dilatate

•Stadiul II:, semnul incrucisarii Salus-Gun

•Stadiul III: modificarile stadiului II + exsudate si hemoragii

Stadiul IV: elementele stadiului III + edem papilar

ENCEFALOPATIA HTANitroprusiatul de Na – medicamentul de elecție – doză inițială 0,3 µg/kg/min PEV, poate fi crescută până la max 10 µg/kg/minNTG IVLabetalol IV

AVClabetalol iv, în doze mici, 5 mg și crescând doza progresiv

În cazul hemoragiei subarahnoidiene se administrează Nimodipin – 60 mg po la 4 ore – pt reducerea vasospasmului asociatNicardipină – bolusuri de 2 mg IV, urmate de PEV cu 4 – 15 mg/oră

DISECTIA DE AORTA

Tratamentul vizează scăderea fracției de ejecțieTRATAMENT DE ELECTIEAntagoniști β-adrenergici (esmolol) în asociere cu nitroprusiatul de NA

NITROPRUSIAT DE Na = 20-400 μg / min IVPROPRANOLOL= 0,5 mg IV - APOI 1 mg LA 5 min - PINA LA 0,15 mg/Kg SAUESMOLOL = 500 μg / Kg IV - APOI 50 – 200 μg / Kg / min DACA β – BLOCANTUL ESTE CIREZERPINA 1 – 2 mg IM LA 6 h

Tratamentul hiperkaliemieiDoze DURATA DE

ACTIUNE Mecanism de actiune

Calciu gluconic sau clorat 10%

10ml iv repetat de 2 ori in 5-10 min

1-5 min/1h Antag de membr.Efect /K

Bicarbonat de sodiu

50 mg iv,se poate repeta odata

10-15 min/ 1-2 h Miscarea intracelulara a K

Albuterol 10-20mg in inhalatie

30min /2h Miscare intracel. de potasiu

Glucoza/ insulina 10-20 unitati insulina /100gr glucoza

30min in perfuzie continua

Miscare intracel. de potasiu

Kayexilate 25 g in 25 ml sorbitol 70%

1 h in perfuzie continua Schimba K pentru

Na

ABORDAREA PACIENTULUI ÎN COMĂ

•Evaluarea stării de conştiență•A – deschiderea şi controlul căilor aeriene – intubați dacă GCS ≤ 8•B –evaluarea respirației – mențineți SaO2 90%•C – evaluarea circulației – mențineți TAM 70 mmHg

•Administrarea de O2

•Acces IV + recoltarea : glicemie, electroliți, ASTRUP, teste hepatice şi tiroidiene, HLG, toxicologie

•Monitorizare cardiacă•Pulsoximetrie

•Anamneză detaliată + Examen fizic complet

Semne clinice de HIC/herniere hiperventilație, manitol 0,5-1 g/kgGlicemia 60 mg/dl Tiamină 100 mg iv, urmată de glucoză 50 gSupradozaj narcotic Naloxone 0,4-2 mg iv repetat sau PEV = 0,8 mg/kg/orăSupradozaj de benzodiazepine Flumazenil 0,2 mg/min, până la D max= de 1 mgIntoxicații lavaj gastric cu cărbune activat

EXAMEN NEUROLOGIC

CT de craniu EEG, puncția lombară, RMN

Pacient inconştient

Asigurați căile resp, ventilației protejați col.cerv.

Puls prezent?

RCP

1.Semne vitale

2. Linie IV

3, Recoltare sânge

4. Administrați:

• Glucoză 50g iv

• Tiamină 100 mg iv

• Naloxone 0,8-2 mg iv

Pacientul se trezeşte rapid (2-3 min)Hipoglicemie

Opioide

Convulsii ASTRUP ARTERIAL

Pco2 60 mmHg

Po2 60 mmHg

T° centrală

< 32°C

41°C

Semne de

iritație

meningeală

Mioză

punctiformă

Reevaluare

1. Istoric

2. Simptome

3. Ex fizic:

4. Ex neurologic

Repetați

naloxone

Se trezeşte

1. Hemoragie pontină sau cerebeloasă

2. Intoxicaţie cu inhibitori ai colineesterazei

Opioide

MASA SUPRATENTORIALA MASA SUBTENTORIALA ENCEFALOPATIE MATABOLICA COMA ISTERICA

Status epilepticus

Insufi respir

O2 suplimentar

Suport ventilator

Hipotermie

Hipertermie

Meningo

encefalită

HSA

CT cranian

Puncţia lombară

meningoencefalită

Masă supratentorială

1. Comă cu debut treptat

2. Hemipareză şi hemiparestezie precoce

3. Progresie rostro-caudală a simptomelor

Masă subtentorială

1. Comă cu debut brusc

2. Deficie neurologic simetric

3. Mioză punctiformă

4. devierea conjugată a privirii

Encefalopatie metabolică

1. Comă cu debut treptat,

2. precedată de somnolență sau delir

3. Deficit neurologic simetric

4. Pupile reactive,

5. piederii mişcărilor oculare

6. deprimării respirației

7. mioclonii cu

8. semne meningeale sau

9. convulsii

Ischemia cerebrala

Edemul cerebral HIC PIC < 10 mmHg

PPC 60-80mmHgPPC = PAM – PICPIC > 20 mm Hg – risc vital

Agentii care scad TA, scad PPC

Tratament :HipercapnieVasodilatatoare MANITOL0,25 – 1-2 g/kg corp Doza maxima 2g/24 h

Edemul citotoxic – celularEdemul vasogenicEdem citotoxic + vasogenic

Benzodiazepina i.v :Diazepam 0,2 mg/kg Lorazepam 0,1mg/kg

.

Incarcare cu fenitoin i.v. – 18 mg/kg – 50 mg/minut

Intretinere : 100 – 200 mg/zi

Anestezie generala

Propofol TiopenthalIOT, ventilatieMonitorizare + suport hemodinamic

Status epilepticus refractar

Factori sistemici :

1.Hipotensiunea2.Hipoxia3.Anemia4.Hipoglicemia5.Hiperglicemia 6.Hiper si hipocapnia

7.Alcaloza metabolica8.Acidoza metabolica severa9.Hiperosmolaritatea10.Hipoosmolaritatea11. Hipertermia

Mentinerea PPC ≥ 60 – 70 mm Hg PAM = 80 – 100 mmHg

Echilibrul hidroelectrolitic → VolemiaDebitul cardiacPresiunea arterialaOsmolaritatea

Orice hipoxie este periculoasaPaO2 > 60mmHg respectiv

SpO2 > 95% = obiectiv prioritar

GCS ≤ 8 sau insuficienta respiratorie acutaIOTVentilatie Terapie respiratorie

Hiperventilatia doar in caz de

iminenta de angajare cerebrala !

PaCO2 dorita 35 – 40 mm Hg

SpO2 ≥ 95 % ( 98%)PaO2 - 60-100 mmHg (90)

PaCO2- 36-40 mm Hg

Realizare•Oxigenoterapie

•Terapie respiratorie

•Ventilatie mecanica

RespiratiaDO2 = CaO2XCOCa O2 = Hb X SaO2X 1,34Hb – vehicolul pt O2

Trigger hemoglobina:

≈ 10g/dl

Trigger fiziologic: Hipoxie globala :

Lactatemie ↑SvO2↓

Trigger : Extractia

oxigenuluiSaO2 - SvO2 >50%

Acidoza respiratorieAlcaloza respiratorie

Sedare Ventilatie

PaCO2 = 40 ± 2 mm Hg Usoara hipocapnie 35 – 38 mm Hg

Alcaloza metabolicaAcidoza metabolica

Alcalemie : pH ≥ 7,45Hb “ zgarcita”Hipoxie tisularaK ↓cauza si efectAritmiiSlabiciune muscular

Acidemie = pH≤ 7,35Disfunctii cardiace:contractilitate ↓dilatatie arteriala, venoconstrictie,rezistenta vasculara pulmonara ↑Aritmii SocAlterarea metabolismului si volumului neuronal → obnubilare, coma

Glicemia Valori optime 100 – 150 mg/dl

Osm /kg= 2X Na+ Glicemia mg/dl: 18+ ureea mg/dl:6

Valori medii : Plasma - 289 mOsm/kg H2OLCR – 289 mOsm/kg H2O *

Normotermia – combaterea hipertermiei.

Mijloacele medicamentoase sunt de preferat: paracetamol, antiinflamatoare

Obiective•Normocapnie•NormoxieMonitorizare : SpO2, PaO2, PaCO2Continut O2 – 200ml/l

STATUS MENTAL ALTERAT

PRIMARY SURVEY

A IOT / PIPA / COLIER

B O2 100% (MASCA / IOT)

C IV .FLUID / VASOPRESOR

D GCS / AVPU

E EXPUNERE / DEZBRACAT

INITIAL ACTION

D DEXTROZA GLICEMIA

O O2 100% SpO2

N NALOXONA OPIOID TOXICOLOGIC

T TIAMINA ALCOOL

SECUNDARY SURVEY

A ALERGIE

M MEDICATIE

P PATOLOGIE

L LAST MEAL

E EVENIMENTE

DIAGN DIFERENTIAL• A alcool• E electroliti• I insulina• O opiacee• U uremia• T trauma• I insulina• P

psihogenic• S convulsii

EXAMEN FIZIC

SEMNE VITALE

EX. NEUROLOGIC

EX.CARDIOVASC

EX.RESPIRATOR

EX.RENAL

CT

Cresterea eliminarii

1. alcalinizarea urinii

2. Diureza fortata3.Hemodializa, hemoperfuzie, plasmafereza, exsangvinotransfuzia

Prevenirea absorbtiei- carbune activat-purgative osmotice- irigare intestinala totala

Golire stomac

- emeza

- lavaj orogastric

Istoric complet

examen fizic complet

recoltare

Identificarea unui toxidrom

Istoric rapid

Examen fizic rapid

Tratament de urgenta - convulsii- agitatie psihomotorie- disritmii

-dezechilibre metabolice severe

Administrare empirica: 1.Glucoza 10%

2. Thiamina

3. Naloxon

Monitorizare EKG, EKG Pulsoximetrie, EAB O2 terapieLinie venoasaGlicemie;Electroliti

Semne vitale

(exista sau nu)

A,B + O2 + stabilizarea coloanei cervicale )

EXISTA DIFICULTATI DE RESPIRATIE?

Tratament toxidrom

OPIOID• Mioză• Depresie respiratorie• Bradicardie• Hipotensiune• Letargie

SIMPATICOMIMETIC• Midriază• Diaforeză• Tahicardie• Hipertensiune• Murmur intestinal >• Agitație• Hipertermie

COLINERGIC NICOTINIC• M- midriaza• T- tahicardie• W- slabiciune(weaknes)• H- HTA• H- HGmie• F- fasciculatiiCOLINERGIC MUSCARINIC• D- defecare• U- urinare• M- mioza• B- bronhoree, • B-Bronhospasm• B-,bradicardie• E- emeza• L- lacrimare• S- salivare, • S-secretii, transpiratii

ANTICOLINERGICANTI-MUSCARINIC• ORB – liliac• FIERBINTE – iad• ROSU – sfecla• USCAT – iarba• NEBUN - palarier

GA >

M - METANOL

E - ETILENGLICOL

T - TOLUEN

A - ALCOOL

L - AC.LACTIC

A – AG = IRC

C - CO/CN

I - IZN/Fe

D - DZ

G – GTC =CONVULSII

A - ASPIRINA

P - PARALDEHIDA

Cefalee, febra +/- redoarea cefei

Status mental alterat

Meningoencefalita,encefalomielita diseminata acuta, encefalopatii, formatiuni cu efect de masa

DA

Meningita

NU

Hemoculturi si antibioterapie empirica Edem papilar/ absenta pulsatiei venoase la F.O, sau deficit neurologic focalImunosupresieIstoric recent de trauma cranianq , cancer cunoscut, sinuzita

DA

CT/RMN craniocerebral

Leziuni de / cu efect masa Fara leziuni de / cu efect masa

Abces / tumora Anomalii ale substantei cenusii focale / generalizateSau normal

Anomalii ale substantei albe

Encefalita

Encefalomielita diseminata acuta

Hemoculturi si punctie lombara imediat

NU

• Febra • Cefalee• Alterarea starii de constienta ±• Convulsii • Deficit neurologic focal

• Examen LCR

• Examinare imagistica: CT, RMN

Evaluare pas 2 (in cazul in care pasul 1 negativ)-VEB-serologie, PCR din LCR-micoplasma-serologie, PCR din LCR-virus Influentza A, B-serologie, culturi secretii respiratorii, PCR din LCR-adenovirus-serologie, exudat faringian, PCR din LCR-fungi-Ac coccidieni serici si din LCR, Ac si Ag de Histoplasma din LCR si serici

Evaluare pas 3 (bazat pe epidemiologie)

Expunere la tantari sau capuse

Virusul febrei de ColoradoArbovirusuriRicketziiBorreliiEhrichia

Boala eruptiva recenta

RujeolaRubeolaHHV 6

DiareeSugar/copil

Rotavirus

Hepatita

Hepatita C

Expunere la pisica

Expunere la hamster sau rozator salbatic

Expunerela ratoni

Expunere la pasari de companie

Expunere la vite sau produse de lapte nepasteurizate

Expunere la lilieci sau muscatura de animal

Inotare in lacuri, elesteuri sau apa neclorinata

Rabie

C.psitaci

Bartonella spp.

Brucella spp.Coxiella burnetii

v. Coriomeningitic limfocitic

Baylisascaris

Acantamoeba

Hemoculturi si punctie lombara imediatPleiocitoza cu PMNProteine crescuteGlucoza scazutaColoratie Gram pozitiva

Pleiocitoza cu mononucleareProteine normale sau crescuteGlucoza normala sau scazutaColoratie Gram negativa

Infectie bacteriana -pentru virusuri: PCR din LCR pentru enterovirus, HVS,VVZ IgM pentru Virusul West Nile din LCR culturi virale din secretii faringiene, LCR, scaun serologie HIV-pentru fungi: Ag criptococic, culturi fungice din LCR-pentru bacterii: VDRL si culturi bacteriene-pentru micobacterii: PCR si culturi pentru tb din LCR, Rx de torace, PPD

Algoritm de tratament in cazul absentei raspunsului la corectia volemiei

Corectie pana la PVC 10 cm H2O

Da

Se reia furosem idul

D iureza se reduce

Se reia dopam ina

Diureza se reduce Diureza se m entine

STOP dopam ina

Diureza se m entine

STOP furosem id

Raspuns

Dializa

Absenta raspunsului

Infuzie furosem id 2-4 m ig/m indopam ina 1-3 ug/kgc/m in 4 ore

Absenta raspunsului Raspuns

Furosem id 80 m g iv bolus

Nu

Pacient hipovolem ic

IRA oligurica < 30 m l/h

Indicele urinar IRA prerenala IRA parenchimatoasa

Na urinar (mEq/L) < 20 > 40

Uree / Cr. Plasmatica (*) 40-60 (>20) <20

Densitatea urinara > 1016 Hipostenurie

Osmolaritate urinara > 500 < 350

Osmolaritate u / p > 1.5 < 1.1

Uree u / p > 8 < 3

Creatinina u / p > 40 < 20

Fractia de excretie a Na < 1 > 1

Indici urinari

Azotemia prerenala

Azotemia postrenala

Necroza tubulara acuta

Sedimentul urinar

Cilindri hialini

NormalHematii, leucocite, cristale

Cilindri granulosiCelule tubulare renale

Tratament Corectarea afectiunii de baza

Rezolvareaa obstructiei

Tratamentul ischemieiAtentie la nefrotoxice

Cl CREATININA = (140 - ANI) x Kg / (72 x CREATININA) INMULTIT CU 0,85 IN CAZUL FEMEILOR

Hiperuricemia = cauza de IRA - acid uric / creatinina > 1

U/C PRERENAL POSTRENAL NECROZA TUBULARA AC

> 35/1 > 20/1 < 20/1