CAPITOLUL I Noțiuni Introductive

Faptul că sistemul osos se găsește în stransă interdependentă cu celalalte

sisteme ale organismului face ca aceasta să aibă numeroase funcții nu numai un rol

biomecanic și este firesc că fractura să fie considerată o adevarată boală.

1.1Definiție

Fractura este definită ca o solutie de continuitate la nivelul osului, produsă în urma

unui traumatism de intensitate variabilă ce acționează ca osteoporoza, tumoarea

osoasă, osteita, etc.

Academicianul Alexandru radulescu vorbea despre fracturi ale oaselor sănatoase și

fracturi ale oaselor bolnave, denumite greșit fracturi patologice .

1.2 Clasificarea fracturilor după modul de producere:

Directe :

Care se produc la nivelul impactului prin zdrobire ,compresiune sau șoc violent sunt fracturile

din

1.2.Clasificarea fracturilor dupa modul de producere : 

Directe :

-Care se produc la nivelul impactului prin zdrobire, compresiune sau soc violent sunt

fracturile din marile accidente asociate cu leziuni variabile ca gravitati ale partilor moi. 

Indirecte : - Sunt fracturile produse in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic,

sunt cele mai numeroase si pot fi impartite in 4 tipuri anatomopatologice dupa cum actioneaza

traumatismului:

• PRIN FLEXIUNE- cand forta se exercită laun capăt ale extremității osoase, osul se

rupe fiind depășită elasticitatea normală acestuia la maximum de curbură

• Prin tracțiune- printr-o contractură musculară violenta ce smulge fragmentele osoase

de la locul de insertie tendinoase sau fracturi parcelare epifizare

• Prin compresiune- in lungimea axului ducand la fracturi epifizare

Fracturile se mai pot produce prin:

• îndoire

• răsucire

• smulgere

După aspectul anatomopatologic al fracturilor:

1

• închise – pielea este integră;

• deschise – pielea este lezată şi pot să apară complicaţii

Problemele pacientului

-durere

-disconfort

-diminuarea mobilității fizice

-deficit de autoîngrijire

-potențial de accidentare

-perturbarea imaginii de sine

-perturbarea imagii corporale

-potențial de complicație

- anxietate

Obiective ele vor viza:

-îmbunătățirea poziționării corpului în timpul activității

-minimalizarea efectelor imobilizării

-menținerea tonusului muscular

-creșterea toleranței la efort

-obținerea independenței în satisfacerea nevoilor și îndeplinirea rolului social

-prevenirea diminuarii conceptului de sine (imagine de sine, imagine

corporală)

Intervenții

Pacienți au tendinită:

-repausul regiunii

-infiltrații locale

-tratament simptomatic pentru amelioararea durerii și a inflamației

-observarea apariției unor semen legate de limitarea mișcării

-educația pacientului să evite activitățile care cauzează exacerbarea

procesului inflamator timp de 4-6 săpt

2

1.3Etiopatogenie :

Frecventa :

Se apreciază că fracturile reprezintă între 10-20 %.

Din totalul traumatismelor, de 10 ori mai frecvente decât luxațiile , frecvența ce crește în

cazuri de catastrofe , razboaie, accidente de circulație.

Se întâlnesc frecvent la toate vârstele dar mai ales la vârsta activă, între 20-40 de ani; la copii

fiind mai rare în raport cu numărul traumatismelor aceștiaavand osele mai elastice și o

greutate a corpului mai mică, predominând declararile epifizare. În schimb bătrânii din cauza

fragilității osoase fac fracturi si după un traumatism mai puțin violent.

Etiologie şi incidenţă.

Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele stradale şi casnice, apoi cele rutiere,

căderile de la înălţime (accidente de muncă sau casnice), zdrobirile de cauze diferite, etc.

Incidenţa este mare mai ales pentru fractura de epifiză distală de radius, care este fractura cea

mai frecventă. Este întâlnită mai ales legată de prima zi de polei, când persoanele vârstnice

alunecă pe stradă şi cad, punând mâinile în faţă ca să amortizeze căderea. Forme clinice.

Prezintă interes distincţia dintre traumatismele închise şi deschise (cu plăgi), dintre fracturile

diafizare şi cele epifizare, dintre cele ale unuia dintre oase sau ale ambelor oase şi dintre cele

fără deplasare şi cele cu deplasare. Se disting: fractura olecranului, a diafizei cubitale, a

capului cubital, a apofizei stiloide cubitale, a capului radial, a diafizei radiale, a epifizei

distale a radiusului, a apofizei stiloide radiale, a ambelor oase la nivelul diafizelor sau la

nivelul epifizelor distale. O fractură de apărare este cea a cubitusului, însoţită de luxaţia de

cap radial, denumită fractura Monteggia (Stănciulescu). Există şi o Monteggia inversată, cu

fractura diafizei radiale şi luxaţia de cap cubital. Ambele luxaţii presupun şi disjuncţii radio-

ulnare. Fracturile epifizei distale radiale poartă diferite denumiri: PouteauColles (cea cu

deplasare posterioară), Goyrand-Smith (cea cu deplasare anterioară), RheaBarton (marginală

anterioară), etc.

3

CAPITOLUL 2

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE ANTEBRAȚULUI

2.1Noțiuni de anatomie

Notiuni de anatomie. Antebratul are doua oase paralele, unul situat in prelungirea degetului

mic, numit ulna (cubitus) si unul situat in prelungirea policelui, numit radius. Cele doua oase

se articuleaza prin epifizele lor, ramanand insa distante la nivelul diafizelor (spatiul interosos).

             

 Fig. 1

Radiusul este un os lung, situat in partea laterala a antebratului. El prezinta un corp si doua

epifize. Corpul (diafiza) este prismatic si triunghiular, avand 3 fete si 3 margini.

Fata anterioara: in portiunea superioara sa insera fexorul lung al policelui, iar in portiunea

inferioara, patratul pronator.Fata posterioara: superior este rotunjita (muschiul supinator),

plana si usor excavata, in restul intinderii (lungul abductor si extensorul scurt al

policelui).Fata laterala: in partea mijlocie are o tuberozitate pronatorie, pentru insertia

muschiului rotund pronator. Deasupra tuberozitatii se gaseste muschiul supinator, care este

strabatut de ramura profunda a nervului radial.

Epifiza superioara: alcatuita din cap (cilindru plin, mai inalt medial), col (portiunea ingustata

ce leaga capul de corp), si tuberozitatea radiusului (proeminenta ovoida situata sub col, pe ea

inserandu-se muschiul biceps brahial).

Epifiza inferioara (distala): este alcatuita din 4 fete si o baza.Fata mediala: prezinta scobitura

ulnara (se articuleaza cu capul ulnei).Fata laterala: prezinta un sant pentru trecerea

tendoanelor muschilor lung abductor si scurt extensor al policelui. Aceasta fata se continua in

4

jos cu procesul stiloid al radiusului.Fata posterioara: la mijlocul fetei posterioare se gaseste o

creasta verticala (adesea palpabila sub piele). Are un tubercul dorsal care o imparte in doua

santuri.Fata anterioara: da insertie muschiului patrat pronator.Baza (fata articulara carpiana):

intra in raport cu scafoidul si semilunarul.

Ulna este un os lung, situat in partea mediala a antebratului, are un corp (diafiza) si doua

epifize.

Diafiza are 3 fete si 3 margini. Cele 3 fete sunt: anterioara (cu gaura nutritiva, iar in partea

superioara a fetei se insera muschiul flexor profund al degetelor; in partea inferioara,

muschiul patrat pronator), posterioara (strabatuta in treimea superioara de o linie oblica,

deasupra acesteia inserandu-se muschiul anconeu; portiunea inferioara este strabatuta de o

linie verticala, care imparte aceasta zona in fasia mediala si laterala; pe fasia mediala se insera

muschiul extensor ulnar al carpului, iar pe fasia laterala, sus, muschiul supinator, iar jos,

abductorul lung al policelui si extensorul scurt al policelui, extensorul lung al policelui si

extensorul indicelui), mediala (larga superior si se ingusteaza inferior).

Cele 3 margini sunt: marginea posterioara (proeminenta sub piele), marginea laterala sau

interosoasa (da insertia membranei interosoase), marginea anterioara (incepe la procesul

coronoid si se termina la cel stiloid).

Epifiza superioara este formata din doua proeminente osoase: una verticala (olecran) si una

orizontala (procesul coronoid). Intre cele doua proeminente se afla scobitura trohleara, ce se

articuleaza cu trohleea humerusului. Pe partea laterala a procesului coronoid se gaseste

incizura radiala, care se articuleaza cu capul radiusului. Deasupra procesului coronoid se

gaseste tuberozitatea ulnei, pe care se insera muschiul brahial, pe olecran inserandu-se

muschiul triceps brahial.

Epifiza inferioara este formata din: capul si procesul stiloid. Capul, un segment de cilindru

(suprafata laterala a capului intra in contact cu radiusul, prin incizura ulnara a radiusului, si se

numeste circumferinta articulara; fata inferioara a capului, intra in contact cu discul

fibrocartilaginos al articulatiei radioulnare distale). Procesul stiloid este situat pe partea

mediala a capului. Intre cap si procesul stiloid, se formeaza pe fata posterioara a osului, un

sant prin care trece tendonul muschiului extensor ulnar al carpului.

5

2.2 Noțiuni de fiziologie

Din punctul de vedere al oaselor care intra in componenta antebratului, acestea sunt: 

a) Ulna

Prezinta o diafiza si doua epifize (una proximala si una distala). 

Epifiza proximala prezinta incizura ulnei cu care se articuleaza trohleea humerusului. Postero

–superior de incizura ulnei se localizeaza olecraniul si antero-inferior procesul coronoid al

ulnei. 

Diafiza are aspect triunghiular si prezinta o fata interna, una anterioara si una posterioara. 

Epifiza distala se articuleaza cu extremitatea distala a radiusului si procesul stiloid. 

b) Radiusul

Prezinta de asemenea o diafiza ci doua epifize. 

Epifiza proximala prezinta capul radiusului, colul radiusului si tuberozitatea sa. La nivelul

capului radiusului, se afla foseta capului radiusului care se articuleaza cu condilul humeral 

Diafiza are aspect triunghiular si prezinta trei fete: una anterioara, una posterioara si una

laterala. 

Epifiza distala are aspectul unei piramide trunchiate si prezinta medial incizura ulnara care se

ariculeaza cu capul ulnei. Epifiza distala prezinta lateral procesul stiloid. 

Intre radius si ulna exista membrana interosoasa.

6

CAPITOLUL 3

NOȚIUNI DE ANATOMOPATOLOGIA ȘI FIZIOPATOLOGIA ANTEBRAȚULUI

Mecanism de producere

.Ambele oase se fractureaza atunci cand forta impactului trece prin ele. Fracturile pot fi la

diferite niveluri. Intr-un procent mare se produc  printr-o lovitura directa puternica,prin forte

de indoire care apar in urma unui traumatism prin cadere,sau prin forte de rasucire cand

antebratul este rotat la maxim intern sau extern.

Simptomatologie: durere la nivelul antebratului, deformarea regiunii, inflamatie

locala,crepitatii osoase,imposibilitatea de a misca antebratul.Este foarte important mecanismul

producerii.

                

Fig . 2

Mecanismul de producere al fracturilor antebrţului este complex.Se admi t e c a

mecan i sm de p roduce re c e l i nd i r ec t ( c ăde re cu sp r i j i n pe mână ) , s i t ua ţ i e

î n c a r e oasele antebraţului sunt solicitate între greutatea corpului şi impactul cu solul (fig. a).

Mai rar,fracturile apar prin mecanism direct, atunci când oasele sunt lovite cu un

corp dur sau când, în cădereantebraţul întâlneşte un obstacol (fig.b). Prin aceste

mecanisme pot apărea leziuni osoase fie la nivelulambelor oase (50%), fie la nivelul unui

singur os (44%): radiusul (25%) sau cubitusul (19%).Fig. 3

7

 

Fig . 3 Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţului

Fracturile ambelor oase

se produc de obicei printr-un mecanism indirect. Sediul de elecţie altraiectului de fractura este

în 1/3 medie (61% ) (fig.4) şi mai rar în 1/3 superioară (21%) sau inferioară(18%). Traiectul

de fractură poate avea aspecte variate: transversal, oblic, cu al 3-lea fragment „în aripă

defluture", cominutiv, bifocal. La adult, fracturile sunt complete, rare fiind cazurile când

fragmentele defractură nu se deplasează. De obicei ele sunt cu deplasare (ad latum, încălecate,

angulate), dar caracteristică este rotaţia (decalajul), Aceasta rezultă prin dezechilibrul dintre

muşchii pronatori (rotundulşi pătratul pronator) şi supinatori (bicepsul şi scurtul supinator)

care acţionează asupra fragmentelor fracturare.

8

Fig. 4 – Fractură treimea medie a antebraţului cu deplasare

9

Fracturile izolate ale oaselor antebraţului

se produc frecvent printr-un mecanism direct. Sediul traiectuluide fractură este la nivelul

zonei de impact, în cele 2/3 proximale cubitusul fracturându-se mai uşor datorită

situaţieisuperficiale (aşa-numita fractură „de apărare"). Cele maimulte fracturi sunt fără

deplasare.În cazul fracturilor izolate ale unui singur os trebuiecunoscut faptul că antebraţul

este un segment scheletic cuoase duble: când unul din oase prezintă o fractură cudeplasare, ea

va fi însoţită obligatoriu de luxaţia celuilalt os.35

 Fig . 5

Tratamentul ortopedico-chirurgical în fracturile antebraţuluiAstfel, fractura deplasată a

radiusului este acompaniată de luxaţia capului cubital (fractura-luxatieGaleazzi), iar fractura

deplasată a cubitusului de luxatia capului radial (fractura-luxaţieMonteggia). Cel mai probabil

mecanism de producere a fracturii Galeazzi este căderea pe mânaîn hiperextensie combinată

cu pronaţia marcată a antebraţului (47). Fractura Monteggia se poate produce printr-un

mecanism direct: în cădere, creasta cubitusului poate intâlni un obstacol; după

fracturareacubitusului, dacă accidentatul încearcă să se ridice, cu această ocazie radiusul se

poate luxa. FracturaGaleazzi este de trei ori mai frecventă decât fractura Monteggia (42).

 

10

Capitolul 4 SIMPTOMATOLOGIE

Manifestări de dependență(semene și simptome)

bursită( inflamația bursei seroase)

-sindrom inflamtor(durere locală, tumefacție, căldură locală, roșeață)

-febră

- limitarea mișcării

epicondilită și tendinită( inflamația tendoanelor)

-durere localizată de obicei la cot accentuată la apăsarea sau mișcarea de supinație și

pronația mâinii

-edem al cotului

osteomielită( infecție osteo-articulară produsă cu ocazia unor traumatisme deschise,

intervenții chirurgicale, plăgi prin arme de foc)

-dureri la nivelul articulației, exacerbată la apăsare sau mișcare;obligă pacientul să

adopte poziția antalgică

-febră ridicată

-frison

-puls accelerat

-impotență funcțională

-slăbiciune,oboseală

-în osteomielita coloanei vertebrale starea generală a pacientului este grav altertă

-V.S.H crescut

-leucocite crescute

11

CAPITOLUL 5 TEHNICI DE INVESTIGATIE IN ORTOPEDIE

Scopul investigatiilor este de a stabili:

- diagnosticul etiologic ale segmentului locomotor suferind;

- de a recunoaste unele reflexe osteo- articulare sau musculare ale unor imbolnaviri in faza

precoce;

-capacitatea functionala a aparatului locomotor.

Rolul asistentei:

- va pregati bolnavul psihic si fizic pentru investigatii si interventii;

- pregateste materialele necesare;

- efectueaza recoltarile de sange recomandate prin punctie venoasa;

- serveste medicul cu instrumentele necesare in ordinea efectuarii tehnicilor de

investigate ce ii apartin..

Pregatirea psihica: - informarea, incurajare,

- explicarea in termeni accesibili pacientului,

- luarea consimtamantului;

Pregatirea fizica:

- se sfatuieste pacientului sa nu manance in dimineata recoltarilor de produse biologice si

patologice sau cand sunt recomandate alte investigatii;

- se ajuta la dezbracarea si aseazarea pacientului in pozitie corespunzatoare investigatiei;

- se mentine pozitia bolnavului in timpul investigatiei si dupa aceasta ii ajuta sa se

imbrace si sa-l transporte la salon.

12

Tehnici de investigație

ANALIZE DE LABORATOR:

De importanţă deosebită este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de muncă şi prin auto- sau

heteroagresiune. Se va recolta sânge pentru hemoleucogramă, glicemie, uree, coagulogramă,

grup sanguin.

a) din sange (vor fi recoltate dupa tehnici invatate in anul I);

- teste obligatorii inainte de operaite: TS., TC, grup sanguin si Rh, Ht., Hb., hematii;

- teste de inflamatie: - leucograma, VSH , proteina C reactiva, dozarea fibrinogenului,

electroforeza cu alfa2 globulina;

- teste specifice pentru afectiunile reumatismale sunt deterinarea anticorpilor specifici

antinucleari pentru diagnosticul diferential;

- determinarea factorului reumatismal prin reactie Waler- Rose si Latexul;

- reactia ASLO - punerea in evidenta anticorpilor antistreptococici (antistreptolizine O);

b) din urina: - examen sumar de urina.

c) din lichidului sinovial se efectueaza analize:

- biochimice, bacteriologice, imunologice; histologice si morfologice.

Recoltarea lichidului sinovial se face prin punctia articulara.

Aspectulul normal al lichidului sinovial este clar, vascos, de culoare galben

deschis; pentru analiza sunt necesari 4 - 5 ml.

13

INVESTIGATII IMAGISTICE

PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORAREA RADIOLOGICĂ A

SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR

I. Explorarea radiologică a sistemului osteo-articular se efectuează de către medic prin

radiografii. Citirea (interpretarea) radiografiilor se face la negatoscop

Scop: studierea morfologiei osului şi funcţionalităţii unor articulaţii osoase din sistemul

osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului de luxaţie, fractură sau alte afecţiuni care

modifică structura osului (ex. tumoră sau distrofie osoasă)

CAPITOLUL 6 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutie si prognostic

 Fracturile diafizare inchise ale antebratului au in general un prognostic relativ bun, dar

consolideaza greu la adult (in 3 luni sau mai mult).

VFracturile deschise au un prognostic rezervat, mai ales daca sunt produse prin strivire, cu

leziuni complexe musculotendinoase si cominutie(mai multe fragmente osoase).

14

CAPITOLUL 6 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Evoluţia spre consolidare a fracturii se face lent, în cel puţin 3 luni (în fractura ambelor

oase)datorită vascularizaţiei precare a fragmentelor fracturare, cu suprafeţe de contact mici, cu

inserţiimusculare reduse şi focar instabil.Prognosticul depinde de o serie de factori: tipul

fracturii, metode de tratament, existenţacomplicaţiilor

Fracturile diafizare inchise ale antebratului au in general un prognostic relativ bun, dar

consolideaza greu la adult (in 3 luni sau mai mult). Fracturile deschise au un prognostic

rezervat, mai ales daca sunt produse prin strivire, cu leziuni complexe musculotendinoase si

cominutie(mai multe fragmente osoase). Complicatiile sunt: · complicatii imediate: - leziuni

vasculare - leziuni nervoase (n.ervul median, mai rar nervul ulnar sau nervul radial) -

deschiderea fracturii cu risc de infectie - luxatii asociate (fractura-luxatie Monteggia-

Stanciulescu, fractura-luxatie Galeazzi) · complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios cu

limitarea pronosupinatiei si durere articulara - sindrom Volkman - inchidere prematura a

cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului - sinostoza radioulnara

15

 CAPITOLUL 7 TRATAMENT SI COMPLICATII

7.1Tratament

 Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu articulatiile cotului si

pumnului mobile si nedureroase si fara limitarea pronosupinatiei. Avand in vedere

consolidarea lenta a fracturilor antebratului, tratamentul de electie este cel chirurgical.

Tratamentul conservativ este indicat de regula:

· in fracturile stabile fara deplasare, daca sunt necomplicate

· in fracturile cu deplasare ale copilului Imobilizarea se face cu atela brahipalmara timp de 2-3

saptamani, urmata de imobilizarea cu gips circular.

Evitarea redorii de cot impune fie utilizarea de aparate gipsate articulate, fie renuntarea la

imobilizarea de cot inainte de consolidarea fracturii de antebrat, cu riscul deplasarii secundare

in focar.

Extensia continua transradiala poate fi utilizata in fracturile cu cominutie accentuata sau in

fracturile deschise.

Tratamentul chirurgical de electie este reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu

placa si suruburi, cu compresie in focar.

Abordul recomandat este prin dubla incizie. Acesta metoda permite o reducere anatomica si

asigura corectarea lungimii, curburilor si decalajului.

La copil se accepta osteosinteza centromedulara cu brosa.

Fracturile deschise cu leziuni extinse ale partilor moi si cominutie sau contaminare se fixeaza

de electie cu fixator extern, sau, in lipsa acestuia, cu aparat gipsat. Fracturile deschise mai

putin grave se pot trata ca si fracturile inchise, dupa asanarea focarului de fractura.

 Tratamentul complicatiilor 

Calusul vicios, care determina deficit functional, se va trata prin osteotomie, grefa osoasa si

osteosinteza ferma.

Pseudartroza se trateaza prin decorticare osteoperiostica, grefa osoasa si osteosinteza ferma.

Pseudartroza radiusului proximal de insertia rotundului pronator si pseudartroza ulnei in

treimea distala sunt in general bine tolerate functional.

16

7.2 COMPLICATII

Complicatiile sunt: · complicatii imediate:

- leziuni vasculare

- leziuni nervoase (n.ervul median, mai rar nervul ulnar sau nervul radial)

- deschiderea fracturii cu risc de infectie

- luxatii asociate (fractura-luxatie Monteggia-Stanciulescu, fractura-luxatie Galeazzi)

· complicatii tardive:

- pseudartroza

- calus vicios cu limitarea pronosupinatiei si durere articulara

- sindrom Volkman

- inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului

- sinostoza radioulnara 

Diagnostic

.Din punct de vedere radiologic, incidenta antero- posterioara si laterala a antebratului sunt

suficiente. 

.

17

CAPITOLUL 7 TRATAMENT SI COMPLICATII

7.1 Tratament:

Ortopedic -se recomanda:

-sub varsta de 10-12 ani si consta in reducere inchisa si atela antebrahiopalmara, 4 saptamani

-in fracturile fara deplasare si consta in imobilizare in atela antebrahiopalmara 4saptamani,cu

mana in pozitie neutra si cotul la 90 de grade.

-in fracturile izolate de ulna(fracturile de aparare).Este acceptata lipsa unei reduceri

perfecte,rezultatul in timp fiind foarte bun.

Chirurgical-la adulti,in fracturile cu deplasare este tratamentul de electie si consta in reducere

deschisa si fixare interna, cu placute si suruburi. Ambele oase fiind fracturate, se practica

doua incizii separate centrate pe cele 2 oase, rareori fracturile putand fi abordate printr-un

singur abord. Pentru radius exista 2 tipuri de abord,medicul curant alegand unul dintre ele in

functie de particularitatea cazului.Principiile osteosintezei urmaresc refacerea concavitatii

radiusului(este esentiala pentru miscarea de pronatie si supinatie, refacerea lungimii

oaselor,fixarea cat mai ferma(de aceea in prezent se folosesc placi speciale blocate,suruburile

fixandu-se in placa si os).

    

     

18

Postoperator-se imobilizeaza intr-o  atela ABPD cu mana in pozitie neutra si cotul la 90 de

grade, durata de imobilizare depinzand de materialele de osteosinteza alese.In cazul placilor

blocate,daca se respecta principiile osteosintezei,postoperator nu este necesara

imobilizarea.Recuperarea dureaza 45 de zile.Reducerea si osteosinteza permit o fixare ferma,o

rata mai buna de consolidare si o recuperare rapida cu reintegrarea psiho-sociala si familiala a

pacientului.

Interventiile Asistentei Medicale In Ortopedie

Interventii Delegate:

- Participarea Si Pregatirea Psihica Si Fizica A Bolnavului Pentru Examenul Clinic Sj Pentru

Efectuarea Investigatiilor Paraclinice;

- Aplicarea Tratamentului Medicamentos Prescris De Medic;

- Pregatirea Preoperatorie

- Ingrijirea Postoperatorie

- Ingrijirea Bolnavilor Imobilizati In Aparat Gipsat;

- Ingrijirea Bolnavilor Operati Cu Proteze Articulare, Cu Amputatie;

- Prevenirea Complicatiilor Postoperatorii;

Recuperarea Motorie A Bolnavilor.

Interventii Autonome:

- Asigurarea Conditiilor De Igiena; Toaleta Partiala A Tegumentelor Si Mucoaselor;

- Prevenirea Escarelor;

- Alimentatia Si Hidratarea Pasiva A Bolnavilor Dependenti;

- Imbracarea Și Dezbracarea Bolnavilor Cu Deficiente Motorii;

- Mobilizarea Pasiva A Bolnavilor;

- Transportul Pacientilor Dependeți;

- Incurajarea Și Ridicarea Moralului Pacientilor Cu Aparat Gipsat;

- Asigurarea Conditiilor De A Se Recrea Și De A A-Si Practica Religia;

- Comunicarea Cu Bolnavii;

- Educatia Sanitara.

19

IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE DEPENDENTA ALE PACIENTULUI IN

SERVICIUL DE ORTOPEDIE

Problemele bolnavului sunt depistate:

prin interviul direct cu acesta sau indirect cu apartinatorii;

cu ocazia examenului clinic general la care trebuie sa participe sj asistentul/asistenta

medicala

si cu ocazia examenului ortopedic efectuat de medicul specialsit prin observație, inspectie,

palpare .

20

Capitolul 7

Indicaţia operatorie. Intervenţia chirurgicală trebuie practicată în ziua prezentării la spital, cu

o eventuală reechilibrare volemică prealabilă. Dacă traumatismul necesită şi intervenţia

plasticianului alături de cea a ortopedului, intervenţiile se vor desfăşura fie simultan, fie

succesiv (în aceeaşi şedinţă, sau la distanţă în timp, după cum vor hotărî cei doi specialişti,

după caz). Atunci când pacientul necesită intervenţii pe vasele mari sau revascularizări ale

membrelor, va fi cerut consultul unui chirurg vascular, care va fi solicitat să participe la

intervenţia chirurgicală. În cazul în care acest lucru nu s-a putut realiza, pacientul va fi

transferat la Spitalul Judeţean, deoarece spitalul nostru nu are chirurg vascular. Dacă

transportul pacientului este contraindicat, operaţia de chirurgie vasculară (reconstrucţie

arterială sau venoasă) va fi practicată de chirurgul generalist. Sunt indicaţi pentru aceasta mai

ales chirurgii generalişti cu competenţă în chirurgia hepatică, în cadrul căreia (în cazul unui

transplant) sunt obligaţi să cunoască şi să practice sutura vasculară (reconstrucţia arterială şi

venoasă). Toate fracturile antebraţului au indicaţie chirurgicală. Pot fi tratate uneori şi

ortopedic unele fracturi fără deplasare ale unei singure diafize, ale capului radial sau cele ale

epifizelor distale. Indicaţia operatorie va fi stabilită de medicul ortoped în funcţie de fractură,

complexitatea traumatismului şi starea biologică a pacientului. Pentru aceasta, medicul

operator se poate consulta (în vederea aflării opiniei legată de oportunitatea intervenţiei) cu

medicul anestezist şi reanimator, precum şi cu colegii de alte specialităţi chirurgicale (când

accidentatul prezintă leziuni asociate de competenţa acestora), dar decizia finală privind

momentul şi oportunitatea intervenţiei trebuie să aparţină specialistului care urmează să

intervină chirurgical. Pregătirea pacientului preoperator conform procedeului de îngrijiri al

compartimentului şi clinicii. Dacă starea generală şi fracturile o permit, igienizarea

pacientului se va face în UPU. Dacă starea generală sau fracturile nu permit acest lucru,

igienizarea se va face pe secţia ATI, sau la Blocul Operator, după caz, uneori sub anestezie,

atunci când manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemică şi hidro-electrolitică va fi

începută în UPU şi continuată până la stabilizare, fie în secţia de ATI, fie în sala de operaţie,

după caz. Recoltarea sângelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau două, după

21

caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare şi intubaţia (când se impune de urgenţă)

va fi făcută în UPU. La fel şi manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia şi

electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de

brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru

tomografii, până ce spitalul va achiziţiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cu

ambulanţa la Neuromed, dacă starea generală o permite. În caz că pacientul a mâncat înainte

de accident, se va monta o sondă nazo-gastrică pentru a evita sindromul Mendelson.

Imobilizarea provizorie a fracturilor se va face la UPU, la indicaţia medicului ortoped (când

acesta este de gardă) sau a chirurgului de gardă de pe linia 1 (în zilele când nu este ortoped de

gardă). Foaia de observaţie va fi întocmită de un medic rezident de gardă, care va cere

pacientului (sau aparţinătorului, când bolnavul este comatos sau în stare de ebrietate avansată)

să semneze de accepţiune a intervenţiei chirurgicale, a investigaţiilor şi a tratamentului. Se vor

face consulturile de specialitate, în funcţie de asocierile lezionale. După investigare, pacientul

va fi transportat de brancardieri la sala de operaţie, respectiv la ATI sau în Compartimentul de

Ortopedie şi Traumatologie, după caz, până la eliberarea sălii de operaţie. Din toate aceste

pregătiri, medicii şi personalul din secţia de chirurgie se vor face: ecografia abdominală,

chemarea medicilor de diferite specialităţi, consulturile, întocmirea foii de observaţie (cu

includerea rezultatelor investigaţiilor şi semnătura pacientului) şi verificarea efectuării corecte

a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). În caz că pacientul va fi adus pe secţie, vor

face şi supravegherea pacientului până după transportul lui la Blocul Operator. Medicul

rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia preoperatorie, iar asistentul va

înmâna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la sală odată cu pacientul şi foaia

de observaţie. Testarea va fi făcută la sala de operaţie, de asistenta ATI. Investigaţiile minime

vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonară, electrocardiograma, hemoleucograma, TQ,

glicemia, ureea, radiografiile segmentelor fracturate. Când starea generală nu o va permite,

pacientul va fi adus direct la sala de operaţie fără radiografii şi va fi explorat în paralel cu

pregatirea preoperatorie. Se va preleva sânge pentru analize, iar funcţia cardiacă va fi

monitorizată. Tratamentul ortopedic. Va fi aplicat în unele cazuri de fracturi, cum ar fi:

fractura epifizei distale de radius, cubitus sau ambele epifize, fractura fără deplasare a capului

radial sau cea fără deplasare a uneia din diafizele oaselor antebraţului. Tratamentul constă în

imobilizare în atelă sau aparat ghipsat (sau de mase plastice), în funcţie de felul fracturii.

Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsată) poate completa pe cel chirurgical, dacă

după osteosinteză nu s-a obţinut o stabilitate suficientă, sau dacă pacientul este etilic (cu risc

de a intra în sevraj), agitat, psihotic sau oligofren. Tratamentul chirurgical + variante tehnice.

Pentru fracturile diafizare se va aplica osteosinteza prin fixare externă (cu plăci şi şuruburi,

22

cerclaje metalice), internă (broşe simple sau filetate, tije centromedulare), mixtă (broşe +

cerclaje) sau osteotaxie (cu fixator extern, în special pentru fracturi deschise). Fractura de cap

radial beneficiază de osteosinteză cu şurub sau broşe scurte, cea de epifiză distală de radius de

osteosinteză cu placă cu şuruburi sau cu broşe Kirschner, sau osteotaxie cu fixator în punte,

fixat pe radius şi metacarpianul II. Pentru fracturile luxaţie se va rezolva şi disjunţia radio-

ulnară prin artrosinteză cu şurub de spongie. Alegerea materialelor de osteosinteză (din cele

disponibile), tehnica şi indicaţia operatorie va fi stabilită de medicul ortoped, după forma,

complexitatea şi localizarea fracturii, asocierile lezionale, starea biologică a pacientului,

precum şi de obiectivul propus (în funcţie de vârstă şi tipul activitate desfăşurată de pacient).

Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de îngrijiri al compartimentului

şi clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau la Reanimare), în

momentul hotărât de medicul ATI şi sub supravegherea cadrului mediu ATI. La salon,

asistentul va lua tensiunea şi pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru primele 12 ore.

Pentru pacienţii cu intervenţii delabrante sau abundent sângerânde, va recolta hemograma la

indicaţia medicului operator sau ATI. Asistentul de secţie (sau ATI, după locul în care a fost

adus pacientul) va schimba pansamentul ori de câte ori se va îmbiba cu sânge. În caz de

sângerare abundentă, asistentul va alerta medicul operator sau, în lipsa acestuia, pe medicul de

pe linia 1 de gardă. Asistentul va supraveghea perfuzia şi va anunţa infirmiera când trebuie

golită punga de urină. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime admise),

asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaţia medicului, asistentul

va administra sânge izo-grup izo-Rh, pregătind şi supraveghind transfuzia. Orice modificare

postoperatorie a stării de conştienţă sau apariţia semnelor de insuficienţă respiratorie,

circulatorie, sau scăderea tensională va fi comunicată de urgenţă medicului operator sau, în

absenţa lui, medicului de gardă de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi continuată la 12 ore de la

prima doză, iar în cazul intervenţiilor de amploare va fi continuată şi în zilele următoare. Dacă

plaga nu sângerează, va fi pansată la 2 zile. Firele vor fi scoase în ziua 11 postoperator pentru

membre şi în ziua 7 pentru trunchi şi cap. Mai întâi se vor scoate din 2 în 2, apoi, dacă plaga

nu devine dehiscentă, se vor scoate şi firele rămase. Dacă se aplică aparate ghipsate

postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de medicul ortoped, în funcţie de starea de

cooperare şi conştienţă a pacientului, vârstă şi forma fracturii. Managementul complicaţiilor

postoperatorii conform protocolului de îngrijiri al compartimentului şi clinicii. Complicaţiile

postoperatorii tardive (întârzierea în consolidare, pseudartroza, consolidarea vicioasă,

redoarea articulară, oseita, algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boală aparte, prin

reinternare în spital sau la policlinică, ambulator. Pentru complicaţiile postoperatorii imediate

(generale şi locale) vom face atât profilaxie, cât şi (atunci când totuşi apar) tratament.

23

Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea în membrul afectat, însoţită

uneori de paloarea extremităţii, cu hipoestezie şi tegumente reci. Membrul este foarte dureros,

mărit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care nu

mai permite o bună circulaţie a sângelui în segmentul distal, afectând mai ales microcirculaţia.

Apare fie la gambă (mai rar), fie la antebraţ (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluţia

acestei complicaţii în lipsa tratamentului adecvat este retracţia musculară cu fibrozarea

muşchilor afectaţi şi, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai ales

pentru antebraţ, această situaţie este gravă, deoarece afectează major prehensiunea. De aceea,

este nevoie de o corectare de urgenţă a condiţiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsată va fi

corectată (se va crăpa aparatul ghipsat pe rază cubitală, desfăcând complet membrul până la

piele, aşadar secţionând şi faşa). Dacă nu este suficient, se intervine chirurgical făcându-se

fasciotomie decompresivă. Sindromul poate apărea în urma unei osteosinteze, la care fascia s-

a suturat prea strâns. În acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. În cazuri de edem

masiv, se poate lăsa deschisă şi pielea, urmând a fi suturată secundar, după dispariţia

edemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punând aparate ghipsate nu prea

strânse şi plasând membrul fracturat (operat sau nu) în poziţie proclivă. Accidentatul va trebui

să mişte degetele timp de 10 minute pe oră. Hemoragia plăgii operatorii este o scurgere de

sânge proaspăt, printre firele de sutură. Asistentul trebuie să remarce murdărirea cu sânge a

pansamentului şi să-l schimbe. În caz că hemoragia presistă, se va face un pansament mai

gros, compresiv, suficient în majoritatea cazurilor spre a opri hemoragia. Dacă şi aşa

hemoragia continuă, va fi anunţat medicul operator, care va hotărî oportunitatea reintervenţiei,

pentru efectuarea hemostazei. Sepsisul, sau infecţia plăgii operatorii se manifestă prin

prezenţa semnelor celsiene (mărire de volum, tegumente eritematoase, căldură locală, durere)

la care se adaugă impotenţa funcţională. Contaminarea plăgii se produce în marea majoritate a

cazurilor în sala de operaţie. De aceea, profilaxia infecţiei trebuie să aibă în vedere o asepsie

riguroasă la blocul operator, ordinea intervenţiilor trebuie să fie aleasă de maniera ca riscul de

contaminare microbiană între operaţii să fie minim. Operaţiile de chirurgie ortopedică treuie

din acest motiv să le preceadă pe cele de chirurgie generală, toracică, plastică (dacă este vorba

de plastii cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar în aceeaşi specialitate,

operaţiile aseptice vor preceda pe cele septice. Fractura închisă a aceluiaşi pacient va fi

operată înaintea celei deschise, cu excepţia situaţiei de sângerare masivă. Se va avea grijă

totuşi, ca fractura deschisă să nu depăşească cele 6 ore de la momentul accidentului, până la

cel al intervenţiei chirurgicale. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie preoperatorie,

iar la operaţiile delabrante şi prelungite se vor administra antibiotice în scop profilactic şi

postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infecţiei incipiente se va face prin aplicarea de

24

pungă cu ghiaţă (pe un prosop, pe locul edemaţiat şi eritematos), urmat de poziţionarea

membrului operat în poziţie proclivă. Dacă simptomele persistă şi apare febra, se vor tăia

firele şi se va drena plaga. Dacă nici aşa nu se rezolvă infecţia, se va reinterveni chirurgical

(asanare chirurgicală cu debridare, la nevoie şi extragerea materialelor de osteosinteză şi

trecerea pe osteotaxie). În paralel cu toate aceste tratamente se vor administra antibiotice (la

început cu spectru larg, apoi după antibiogramă) şi anticoagulante (heparină fracţionată).

Escara este o plagă atonă cu necroză a ţesuturilor profunde, care apare fie în punctele unde

corpul apasă cu mai multă greutate pe planul patului un timp mai îndelungat, fie la locul unde

aparatul ghipsat apasă tegumentele, jenând circulaţia pe suprafaţa respectivă. Profilaxia se

face prin aplicarea corectă a imobilizărilor, precum şi prin nursing. Tratamentul este

chirurgical (de competenţa chirurgiei plastice) cuprinzând excizia plăgii şi pansarea zilnică

până la apariţia granulaţiei plăgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liberă

despicată, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul

şi antibioterapia pe cale generală, conform antibiogramei. Trombembolia poate apărea mai

ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar şi în sindromul de zdrobire. Profilaxia

necesită administrarea unui anticoagulant de tip heparină fracţionată (de exemplu, Fraxiparină

0,6/zi pentru bărbaţi de 80 kg şi 0,3/zi pentru femei de 60 kg, subcutanat, periombilical).

Tratamentul constă din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi se ajustează în funcţie de

coagulogramă. Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat după imbilizare. Profilaxia

constă din imobilizarea corectă, fără a strânge faşa. Trtamentul constă în despicarea aparatului

ghipsat pe rază cubitală pentru membrul superior, sau pe rază anterioară pentru membrul

inferior. În lipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardivă a acestuia, se poate ajunge la

sindromul Volkmann. Scăderea tensională se previne şi se tratează prin perfuzare adecvată cu

soluţii cristaloide. Dacă aceasta nu este suficient, se administrează soluţii macromoleculare,

eventual plasmă şi sânge izo-grup izo-Rh. În ultimă instanţă, tensiunea arterială se menţine pe

Dopamină. Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare

corectă a funcţiilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic şi acido-bazic, a

pierderilor de proteine sanguine şi elemente figurate, cu menţinerea permeabilităţii căilor

aeriene. Tratamentul constă din resuscitarea funcţiilor vitale, cu respiraţie artificială (cel mai

bine prin intubaţie) şi masaj cardiac, eventual defibrilare elctrică. În ultimă instanţă, se face

injecţie intracardiacă cu Adrenalină. Lipotimia se datorează scăderii bruşte a tensiunii

arteriale, fie datorită hipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un

transport corect al traumatizatului (culcat pe targă, nu ridicat în şezut). Tratamentul imediat

constă din culcarea pacientului în decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea

corectă. Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului înainte de administrare.

25

În cazul apariţiei alergiei la un medicament (după o anumită perioadă de timp de la

administrare) se va opri medicaţia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu

Hemisuccinat de Hidrocortizon sau cu antihistaminice, după gravitatea cazului. Şocul

anafilactic se va trata după protocolul propriu acestei afecţiuni.

https://www.scribd.com/doc/6673707/Licenta-bun1

26