CAPITOLUL I 1. NASUL ŞI SINUSURILE PARANAZALE 1.1.NOTIUNI DE ANATOMIE A NASULUI SI A SINUSURILOR PARANAZALE Nasul reprezinta segmentul initial al aparatului respirator, cu rol în respiratie si fonatie. Nasul este constituit din piramida nazala si fosele nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale. 1.1.1. PIRAMIDA NAZALA Piramida nazala, dupa cum arata si numele, are forma de piramida triunghiulara cu trei fete, trei margini si un vârf. Marginea anterioara a nasului, în mod normal este dreapta, prezentând un unghi anterior de 30° cu verticala corpului (nasului ideal). Dosul nasului poate avea însa diferite forme de la individ la individ sau la diferite rase. Baza piramidei nazale este reprezentata de cele doua narine, separate între ele de marginea inferioara a septului nazal si columela. Piramida nazala are o structura osoasa, superior, si fibrocartilaginoasa, inferior. Structura osoasa este reprezentata de oasele proprii nazale, apofiza nazala a frontalului si apofizele ascendente ale osului maxilar. Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului (cartilajele alare), accesorii si cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida nazala este acoperita de tegument, acesta este aderent în portiunea 2
Transcript
CAPITOLUL I
1. NASUL ŞI SINUSURILE PARANAZALE
1.1.NOTIUNI DE ANATOMIE A NASULUI SI A SINUSURILOR PARANAZALE
Nasul reprezinta segmentul initial al aparatului respirator, cu rol în respiratie si fonatie. Nasul este constituit din piramida nazala si fosele nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale.
1.1.1. PIRAMIDA NAZALA
Piramida nazala, dupa cum arata si numele, are forma de piramida triunghiulara cu trei fete, trei margini si un vârf.
Marginea anterioara a nasului, în mod normal este dreapta, prezentând un unghi anterior de 30° cu verticala corpului (nasului ideal). Dosul nasului poate avea însa diferite forme de la individ la individ sau la diferite rase.
Baza piramidei nazale este reprezentata de cele doua narine, separate între ele de marginea inferioara a septului nazal si columela. Piramida nazala are o structura osoasa, superior, si fibrocartilaginoasa, inferior.
Structura osoasa este reprezentata de oasele proprii nazale, apofiza nazala a frontalului si apofizele ascendente ale osului maxilar.
Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului (cartilajele alare), accesorii si cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida nazala este acoperita de tegument, acesta este aderent în portiunea inferioara fibrocartilaginoasa si mobil în portiunea superioara osoasa. La nivelul narinelor exista si un muschi fin pielos, cu rol dilatator sau constrictor.
1.1.2. FOSELE NAZALE
Sunt doua cavitati simetrice, cu directie anteroposterioara, despartite de septul nazal si care comunica anterior cu exteriorul, prin narine, iar posterior cu rinofaringele, prin orificiile coanale.
Portiunea anterioara din fosele nazale este reprezentata de vestibulul nazal, delimitat de cartilajul aripii nasului si septul nazal.
Fosele nazale propriu-zise prezinta câte 4 pereti:– Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal.
2
Septul nazal prezinta, posterior, o structura osoasa (lama perpendiculara a etmoidului si vomerul), iar anterior, o structura cartilaginoasa (cartilajul patrat).
– Peretele extern este format din apofiza ascendenta a osului maxilar, osul lacrimal si etmoid. Pe peretele extern se gasesc cele trei cornete (inferior, mijlociu si superior). Sub cornete se gasesc cele trei meate în care se deschid canalul lacrimo-nazal (meatul inferior), sinusul maxilar si celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) si celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoid în meatul superior.
– Peretele inferior separa fosele nazale de cavitatea bucala si este format de bolta palatina (apofiza orizontala a maxilarului).
– Peretele superior separa fosele nazale de baza craniului si este format de oasele proprii nazale, lama ciuruita a etmoidului si, posterior, din peretele antero-inferior al sfenoidului.
1.1.3. SINUSURILE MAXILARE
Se gasesc în osul maxilar si se deschid prin meatul mijlociu în fosele nazale, având o capacitate medie de 10–12 cm3. Sinusul maxilar are forma de piramida, baza piramidei corespunzând peretelui extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fosei canine, peretele posterior fosei pterigomaxilare, iar peretele superior separa sinusul maxilar de orbita. Sinusul maxilar este în raport cu premolarii si primii doi molari superiori.
1.1.4. SINUSURILE FRONTALE
Sunt doua cavitati continute în grosimea osului frontal, având dimensiuni variabile de la individ la individ. Sinusul frontal prezinta mai multi pereti anterior, postero-superior, inferior (orbitonazal) si intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului este de cca 5–6 cm3. Sinusul frontal se dreneaza în fosa nazala prin canalul fronto-nazal, care se deschide în meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o lungime de aproximativ 1,5 cm, este îngust si sinuos.
1.1.5. LABIRINTUL ETMOIDAL
Este format din doua mase laterale cu structura pneumatica (7–8 celule separate între ele de septuri foarte subtiri). Cele doua mase laterale sunt unite între ele prin lama ciuruita a etmoidului, prin care patrund terminatiile nervului olfactiv în fosele nazale. În raport cu insertia cornetului mijlociu pe fata interna a masei laterale, celulele etmoidale sunt
3
împartite în doua grupe: un grup antero-inferior, a carui celule se deschid în meatul mijlociu, si un grup postero-superior care se deschide în meatul superior. Prin fata externa (lamina papiracee), labirin tul are raporturi intime cu continutul orbitei.
1.1.6. SINUSUL SFENOIDAL
Este continut în masa osului sfenoid si are raporturi cu fosa nazala si rinofaringele, contribuind la formarea tavanului acestor cavitati.
1.1.7. MUCOASA FOSELOR NAZALE
Mucoasa foselor nazale captuseste peretii foselor nazale si prin orificiile de drenaj patrunde în sinusurile paranazale pe care le tapeteaza. Posterior, se continua cu mucoasa faringelui si a trompelor lui Eustachio. Fiziologic, fosele nazale sunt împartite în doua etaje, inferior/respirator si superior/olfactiv.
În portiunea respiratorie, mucoasa prezinta un epiteliu ciliat pluristratificat. În corion se gasesc vasele, nervii si glandele mucoasei nazale. În structura mucoasei se mai gasesc celule caliciforme care secreta mucus, sub care se afla un strat seros fluid.
Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoasa subtire, de culoare galbuie, si contine celulele neurosenzoriale ale olfactiei.
Organul olfactiei este format din celulele olfactive, axonii strabat lama ciuruita si ajung în endocraniu, la bulbii olfactivi.
1.1.8. VASELE SI NERVII FOSELOR NAZALE
VaseleArterele provin atât din carotida externa, cât si din carotida
interna. Portiunea superioara a foselor nazale este vascularizata de arterele etmoidale anterioare si posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice, la rândul ei, ramura din artera carotida interna. Din carotida externa provin maxilara interna si artera faciala, care, prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine si artera septala anterioara, vascularizeaza etajul inferior al foselor nazale. La nivelul partii anterioare a septului, toate aceste ramuri formeaza pata vasculara a lui Kisselbach.Nervii
Inervatia senzitiva este realizata de trigemen. Inervatia senzo-riala (olfactiva) este realizata de nervul olfactiv. Cei
mai importanti nervi ai
4
sensibilitatii generale unt reprezentati de nervul sfenopalatin si nervul etmoidal anterior.
Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice, urmeaza sistemul arterial si au un rol vasoconstrictor. Acesti nervi formeaza o retea foarte bogata în toata mucoasa nazala. Intervatia parasimpatica are rol vasodilatator si secretor. Fibrele nervoase provin din ganglionul sfenopalatin care primeste marele pietros superficial si profund. De aici, fibrele urmeaza calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor nazale.
5
CAPITOLUL II
2. EPISTAXISUL
Hemoragia nazala – rinoragia sau epistaxisul reprezinta scurgerea de sânge din nas.
Epistaxisul prezinta urmatoarele forme clinice, în functie de sediul hemoragiei:
– epistaxis anterior – din pata vasculara Kisselbach, situata în zona antero-inferioara a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90% din cazuri);
– epistaxis posterior – din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai masive si grave);
– epistaxis superior – din arterele etmoidale anterioare si posterioare;
– epistaxis difuz de cauza hematologica, în general.În functie de sediul sângerarii epistaxisul este cel mai frecvent
unilateral dar poate fi si bilateral.Dupa modul în care apare, epistaxisul se poate clasifica în doua
grupe mari:– Epistaxis primitiv, esential al tinerilor, recidivant, benign, la care
nu se poate depista etiologia;– Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezinta aproximativ 98%
din totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o complicatie a unor afectiuni locale sau generale, anuntând agravarea evolutiei, uneori, chiar decompensând-o.
2.1. ETIOLOGIA
Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde doua mari categorii de cauze: cauze locale si cauze generale.
2.1.1. Epistaxisul de cauza locala:1. Cauze inflamatorii:
Diagnosticul de hemoragie nazala se pune pe:1. Anamneza care stabileste: circumstantele de aparitie, momentul debutului, gravitatea hemoragiei, recurenta ei, o eventuala cauza si antecedentele.2. Simptomatologie – consta în scurgerea sângelui din una sau ambele fose nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de saliva sangvinolenta în proportie variabila.3. Examenul obiectiv ORL: inspectia va stabili sediul rinoragiei uni sau bilateral, deformarea piramidei nazale asociata sau nu cu un traumatism craniofacial.4. Palparea efectuata cu delicatete pune în evidenta crepitatiile osoase, mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat în caz de fracturi nazale.5. Rinoscopia anterioara, posterioara si bucofaringoscopia dupa prealabila eliminare a cheagurilor de sânge din fosele nazale si rinofaringe, evidentiaza sediul (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) si debitul hemoragiei.6. Endoscopia diagnostica nazala flexibila sau rigida poate repera exact sediul rinoragiei, si identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect si complet sunt indicate evaluarea starii generale a bolnavului si examene paraclinice hematologice.
8
2.2. TRATAMENT
Oprirea hemoragiei. HemostazaProcedeele terapeutice de hemostaza sunt: locala, regionala,
generala, si au fiecare indicatie în functie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se produce epistaxisul. Tratamentul local si tratamentul general este simptomatic si etiologic medical si chirurgical.
din fosele nazale prin suflatul succesiv si aspiratie, aplicarea de comprese reci pe frunte sau piramida;
hemostaza prin compresiune digitala pe aripa nazala respectiva de partea hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de 5–10 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui tampon de vata introdus în fosa, în prealabil îmbibat în solutie vasoconstrictoare;
aplicarea vasoconstrictoarelor poate opri rinoragia cu debit redus,la persoanele cu valori tensionale normale.
injectiile submucoase între mucoasa si pericandru poate face hemostaza prin distensia tesuturilor care comprima arteriolele si prin vasoconstrictie produsa de substanta injectata.
hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomanda în cazurile cu rinoragie redusa cantitativ, intermitenta, cu sediu bine limitat si vizibil.
Cauterizarea se face prin metode chimice sau fizice:– cauterizarea chimica cu perla de nitrat de argint;– cauterizarea electrica (electrocoagularea);– criocauterizarea;– cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon.
Compresiunea prin balonas: sonda cu balonas, sonda cu dublu balonas introduse în fosa nazala si umflate cu aer sau ser fiziologic reprezinta o manevra mai blânda confortabila pentru bolnav, eficienta si nedureroasa.
Tamponamentul compresiv anterior indicat în rinoragiile mai abundente. Se efectueaza dupa o prealabila anestezie locala de contact. Tamponamentul se practica cu o mesa de tifon îmbibata în substanteuleioase sau hemostatice, având lungimea de 50–75 cm si latimea de 1–1,5 cm care se introduce în fosa nazala paralel cu planseul fosei cât mai posterior pâna în orificiul coanal. Se realizeaza un
9
tamponament în armonica de sus în jos si dinapoi înainte cu buclele suprapuse orizontal.
Tamponamentul compresiv posterior are indicatie când: tamponamentul anterior este ineficient sau în rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vârstnici, hipertensivi cu arterioscleroza prelungita sau recidivanta; epistaxisul de cauza cardiovasculara (hipertensiune arteriala, ateroscleroza).
Tamponamentul anterior si posterior se mentine 48–72 ore, sub protectie de antibiotice cu spectru larg, pentru a preveni complicatiile locale: sinuzite acute, otite.
Detamponarea se va face la 48–72 ore, cu urmarirea ulterioara a bolnavului.
Tratament chirurgical – Hemostaza regionalaTratamentul chirurgical în epistaxis este utilizat cu totul
exceptional, majoritatea cazurilor rezolvându-se favorabil, prin tratament medical. Acest tratament se recomanda în rinoragiile grave, care nu pot fi controlate prin tratament medical sau în cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre interventiile chirurgicale cele care se practica sunt ligaturile vasculare:
ligatura arterelor etmoidale anterioare si posterioare prin etmoidectomie externa în cazurile de epistaxis superior.
ligatura arterei maxilare interne, prin tehnica transmaxilara Caldwell-Luc, se realizeaza prin vizualizarea si ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical, la nivelul fosei pterigomaxilare.
ligatura arterei carotide externe este usor de executat, însa rezultatele în controlul sângerarii, sunt slabe. Daca ligaturile vasculare nu dau rezultate, se poate face o angiografie, urmata de embolizari selective.
Tratamentul hemostatic general. Hemostaza generalaAre ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguina, restabilirea starii generale, revenirea si tratarea socului hemoragic si a anemiei secundare posthemoragice.
Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone. Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamina,
antifibrinolitice, vitamina K, E.A.C.A., calciu gluconic. Corticoterapia – hemisuccinat de hidrocortizon 50–100 mg. Vitaminoterapie: Vitamina C.
10
Corectarea socului hemoragic prin reechilibrarea volemica si transfuzii sanguine (sânge proaspat, masa eritrocitara si înlocuitori plasmatici).
Regim igieno-dietetic.
Tratament etiologicTratamentul etiologic se adreseaza cauzei epistaxisului si poate fi
local sau general.– tratamentul corect, de specialitate, în traumatismele nazale,
Procesul de îngrijire comportă 5 etape:1. Culegerea datelor2. Analiza şi interpretarea lor (probleme şi diagnostic de îngrijire)3. Planificarea îngrijirilor (obiective)4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)5. Evaluarea Sursele utilizate în culegerea datelor despre pacienţi au fost
reprezentate de aparţinători, medici, asistente, fiole de observaţie.În culegerea datelor am ţinut cont de:- circustanţele de apariţie:
persoane tinere, copii persoane cu inflamaţii sau tumori nazale persoane cu leucemie, hemofilie sau tumori nazale traumatisme
În funcţie de culegerea datelor am stabilit problemele bolnavului: scurgerea sîângelui prin fosa nazală, de obicei unilaterală nelinişte tahicardie, hipotensiune arteriale paliditate
Pe baza problemelor bolnavului am stabilit obiectivele de nursing oprirea hemoragiei în cel mai scurt timp pacientul să fie echilibrat respirator şi circulator pacientul să fie liniştit să se înlocuiască masa de sânge pierdută (dacă este cazul)
Intervenţiile asistentei: aplică măsurile de prim ajutor – prin compresiune digitală
asupra narinei care sângerează, cel puţin 10 minute- prin tampon compresiv îmbibat în soluţie hemostatică ajută medicul la aplicarea tamponamentului anterior sau după
caz posterior în vederea hemostazei evaluează gravitatea hemoragiei prin măsurarea pulsului şi a
tensiunii arteriale; recoltează sânge pentru determinarea hemoglobinei,
hematocritului
12
asigură repausul la pat pe partea care sângerează pentru pacienţii cu tendinţă la lipotimii
administrează medicaţia hemostatică recomandată de medic şi înlocuieşte pierderile d esânge cu sânge integral sau masă eritrocitară
aplică îngrijiri specifice în cazul epistaxisului cauzat de boli generale – HTA, hemofilie, avitaminoze
13
3.1.1. CAZUL 1
1. Date generaleNume, prenume: C.C.Sexul: femininVârsta: 22 aniMediul: urbanOcupaţie: şomerPerioada internării: 2 zile2. Diagnostic la internare: Epistaxis, rinită acută, I.A.C.R.S., viroză respiratorie cu alterarea stării generale, sinusită, faringită acută edematoasă3. Motivele internării: - pată vasculară stângă, sângerândă- rinoree, cefalee, febră, frisoane4. Antecedente hetero-colaterale:Fără importanţă5. Condiţii de viaţă: corespunzătoare6. Istoricul bolii: în urmă cu două zile prezintă dese sângerări nazale, asociate cu febră, frisoane, cefalee, rinoree, strănut, tuse. Se internează în serviciul ORL pentru tratament de specialitate9. Examen obiectiv:
Starea generală: alterată, febrilGreutate: 75,00 kgTalie: 1,70 mStarea de nutriţie: bunăStare de conştienţă: prezentăSistem. ganglionar: nu se palpeazăFacies: normalTegumente şi mucoase: palideŢesut conjunctiv adipos: bine prezentatSistemul osteo-articular – aparent integru morfofuncţional,
articulaţii mobile nedureroase.Aparatul respirator – tuse, AV – 120p/min.Aparat cardiovascular: şocul apexian în sp IV i.c.. stâng, AMC – în
limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine bătute.Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate la palpare
superficială şi profundă; ficat splină – în limite normale, tranzit prezentAparat uro-genital: micţiuni spontane, lojii renale libere organe
genitale normale.
14
Sistemul nervos: orientat temporo-spaţial reflexe pupilare, cutanate, ROT – prezente normale. Organe de simţ prezente normale10. Examinări de laborator şi paracliniceHt: 32Hb: 12,7L: 9000VSH: 21Glicemie: 90TGO: 17TGP: 20
11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira şi a avea o circulaţie adecvată:Manifestări de dependenţă: obstrucţia nazală, tuse, rinoree.Sursa de dificultate: epistaxis
2. Nevoia de a bea şi a mânca:Manifestări de dependenţă: refluxul de deglutiţie alterat.Sursa de dificultate: sângerarea, probleme de deglutiţie
3. Nevoia de a elimina:Fără manifestări de dependenţă.
4. Nevoia de mişcare şi de menţinere a unei bune posturi:Fără manifestări de dependenţă.
5. Nevoia de a dormi, de a se odihni:Manifestări de dependenţă: somnul este alteratSursa de dificultate:tusea, febra, sângerarea
6. Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca:Fără manifestări de dependenţă.
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale:Manifestări de dependenţă: febră 38,30C, transpiraţiiSursa de dificultate: sângerări nazale
15
8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre:Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a-şi menţine
mucoasele curateSursa de dificultate: sângerarea
9. Nevoia de a evita pericolele:Pericolul complicaţiilor
10. Nevoia de a comunica cu semenii:Fără manifestări de dependenţă.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori (de a-ţi practica religia):
Fără manifestări de dependenţă.
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza):Fără manifestări de dependenţă.
13. Nevoia de a se recreea:Fără manifestări de dependenţă.
14 Nevoia de a învăţa:
Bilanţul de independenţă/dependenţă.În urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanţului de
independenţă/dependenţă, pacienta prezintă următoarele nevoi fundamentale alterate:
- nevoia de a respira- nevoia de a bea şi mânca- nevoia de a dormi şi a se odihni- nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite
normale- nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere
integre- nevoia de a evita pericolele
16
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nevoi alterate Obiective Intervenţii Evaluare 1. Nevoia de a respira- obstrucţia nazală, tuse, rinoree, sângerare
- oprirea hemoragiei în cel mai scurt timp- pacientul să fie echilibrat respirator şi circulator
- aplică măsurile de prim ajutor, prin compresiune digitală asupra narinei care sângerează, cel puţin 10 minute, prin tampon compresiv îmbibat în soluţia hemostatică - ajută medicul la aplicarea tamponamentului în vederea hemostazei- asigură repausul la pat pe partea care sângerează- recoltează sânge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului- administrează medicaţia prescrisă de medic:
Penicilină 1 ml la 12h
Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore
- pacienta respiră mai uşor, după 3 zile sângerările s-au oprit
2. Nevoia de a bea şi mânca- dificultatea de a se alimenta
- Pacienta să fie echilibrat hidroelectorlitic şi să aibă alimentaţie completă
- urmăresc apariţia sângerărilor şi aplic tamponamentul pentru oprirea sângerării- alimetez pacientul cu alimente lichide sau uşor de înghiţit
- starea pacientei este ameliorată
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni- somnul este alterat
- pacienta să beneficieze de un somn corespunzător calitativ şi cantitativ
- schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, şi asigur o temperatură optimă- servesc pacienta cu un pahar de lapte cald înainte de culcare
- pacienta are un somn liniştit 7 ore pe noapte
17
4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale- febră 38,30C, transpiraţii
- să prezinte temperatură corporală în limite normale în 1-2 zile
- măsor temperatura şi notez în FO- schimb lenjeria de corp şi de pat la nevoie- aerisesc încăperea.- încălzesc pacientul în caz de frisoane- administrez conform indicaţiilor medicului tratament cu antipiretice şi antibiotice
După 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a scăzut la 37,5 CS-a repetat doza după 4 ore, pacienta devenind afebrilă.
5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre- imposibilitatea de a-şi menţine mocuasele curate
- păstrarea tegumentelor şi mucoaselor curate şi îngrijite
- execut toaleta nărilor- urmăresc cantitatea şi periodicitatea apariţiei sângerărilor- asigur şi schimb tamponamentul de câte ori este nevoie- relizez toaleta pacientului la nevoie pentru a evita efortul
- bolnava prezintă tegumente curate şi ingrijite
6. Nevoia de a evita pericolele:
Pericolul complicaţiilor
- prevenirea complicaţiilor
- monitorizarea funcţiilor vitale- supravegherea stării generale, temperatură, coloraţie tegumente, diureză- respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea pansamentelor şi a orice fel de manipulări medicale- respectarea normelor sanitare de prevenire a infecţiilor nozocomiale- asistenta va face educaţia pentru prevenirea accidentelor de acest gen şi evitarea pericolelor.
18
3.1.2. CAZUL 2
1. Date generaleNume, prenume: P.ASexul: masculinVârsta: 64 aniMediul: urbanOcupaţie: pensionarPerioada internării: 3 zile2. Diagnostic la internare: Epistaxis, HTA în puseu, tulburări paroxistice de ritm, dislipidemie, steatoză hepatică, amigdalită acută, pneumonie, adenom de prostată, discopatie lombară3. Motivele internării: - pată vasculară stângă, sângerândă- cefalee, ameţeli, dispnee, disfagie, febră, tuse4. Antecedente hetero-colaterale: Fără importanţă5. Antecedente personale - HTA în puseu
6. Condiţii de viaţă: corespunzătoare7. Istoricul bolii: de 5 zile bolnavul acuză dispnee, disfagie, tuse, febră, ameţeli şi prezintă dese sângerări nazale. Se internează în compartimentul ORL pentru tratament de specialitate8. Examen obiectiv:
Starea generală: alterată, febrilGreutate: 92,00 kgTalie: 1,72 mStarea de nutriţie: bunăStare de conştienţă: prezentăSistem. ganglionar: nu se palpeazăFacies: normalTegumente şi mucoase: palideŢesut conjunctiv adipos: bine prezentatSistemul osteo-articular – aparent integru morfofuncţional,
articulaţii mobile nedureroase.Aparatul respirator – tuse, AV – 100p/min.Aparat cardiovascular: şocul apexian în sp IV i.c.. stâng, AMC – în
limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine bătute.TA 180/120 mmHg
19
Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate la palpare superficială şi profundă; ficat steanotic, tranzit prezent
Sistemul nervos: orientat temporo-spaţial reflexe pupilare, cutanate, ROT – prezente normale. Organe de simţ prezente normale9. Examinări de laborator şi paracliniceHt: 32Hb: 12,7L: 9000VSH: 21Glicemie: 90TGO: 17TGP: 20Eco abdominal – ficat cu aspect steatozic cu o calcificare de 7 mm în regiunea N hepatic care lasă con de umbră posterior. Colecist fără calcului. Rinichi drept de aspect normal. Splină omogenă de dimensiune normală. Rinichi stâng de aspect normal. Pancreas de aspect normal. Prostată 138/37/32 mm.
11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira şi a avea o circulaţie adecvată:Manifestări de dependenţă: obstrucţia nazală, tuse, rinoree,
diminuarea toleranţei la efort cu slăbiciune, obosealăSursa de dificultate: epistaxis, HTA
2. Nevoia de a bea şi a mânca:Manifestări de dependenţă: refluxul de deglutiţie alterat.Sursa de dificultate: sângerarea, probleme de deglutiţie
3. Nevoia de a elimina:Fără manifestări de dependenţă.
4. Nevoia de mişcare şi de menţinere a unei bune posturi:Fără manifestări de dependenţă.
5. Nevoia de a dormi, de a se odihni:Manifestări de dependenţă: somnul este alteratSursa de dificultate:tusea, febra, sângerarea
20
6. Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca:Fără manifestări de dependenţă.
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale:Manifestări de dependenţă: febră 38,30C, transpiraţiiSursa de dificultate: sângerări nazale
8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre:Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a-şi menţine
mucoasele curateSursa de dificultate: sângerarea
9. Nevoia de a evita pericolele:Pericolul complicaţiilor
10. Nevoia de a comunica cu semenii:Fără manifestări de dependenţă.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori (de a-ţi practica religia):
Fără manifestări de dependenţă.
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza):Fără manifestări de dependenţă.
13. Nevoia de a se recreea:Fără manifestări de dependenţă.
14 Nevoia de a învăţa:Bilanţul de independenţă/dependenţă.În urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanţului de
independenţă/dependenţă, pacienta prezintă următoarele nevoi fundamentale alterate:
- nevoia de a respira- nevoia de a bea şi mânca- nevoia de a dormi şi a se odihni- nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite
normale- nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere
integre- nevoia de a evita pericolele
21
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nevoi alterate Obiective Intervenţii Evaluare 1. Nevoia de a respira- obstrucţia nazală, tuse, rinoree, sângerare - alterarea perfuziei tisulare prin scăderea debitului cardiac prin creşterea valorilor tensiunii arteriale (TA)
- oprirea hemoragiei în cel mai scurt timp- pacientul să fie echilibrat respirator şi circulator- Scăderea valorilor tensiunii arteriale (TA) în limite acceptabile
- aplică măsurile de prim ajutor, prin compresiune digitală asupra narinei care sângerează, cel puţin 10 minute, prin tampon compresiv îmbibat în soluţia hemostatică - ajută medicul la aplicarea tamponamentului în vederea hemostazei- asigură repausul la pat pe partea care sângerează- recoltează sânge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului- administrează medicaţia prescrisă de medic:
Ampicilină 2x1 fl/zi Gentamicină 80 mg
2x1/2 fl/zi Adrenostazin +
Etamsilat 1 fl. La 12 ore
-asigurarea repausului fizic şi psihic-administrarea tratamentului medicamentos prescris(în cazul de faţă Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os)-efectuarea bilanţului hidric (intrări-ieşiri) pentru prevenirea depleţiei de potasiu, care provoacă aritmii-asigurarea unor
- pacienta respiră mai uşor, după 3 zile sângerările s-au oprit- evaluarea: TA, AV, FR-Glicemiei -Colesterol, Lipide,-Trigliceride, LDL, HDL,-Transaminaze-Uree, Creatină
22
alimentaţii echilibrate ţinând cont de afecţiunile existente:Educaţia sanitară a pacientului: -regim de viaţă echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus)-evitarea stresului psihic (stări conflictuale, surmenaj intelectual)-suprimarea fumatului-exerciţii fizice – plimbare-alimentaţie echilibrată-controlul periodic la medicul de familie şi cardiolog
2. Nevoia de a bea şi mânca- dificultatea de a se alimenta
- Pacientul să fie echilibrat hidroelectorlitic şi să aibă alimentaţie completă
- urmăresc apariţia sângerărilor şi aplic tamponamentul pentru oprirea sângerării- alimetez pacientul cu alimente lichide sau uşor de înghiţit
- starea pacientului este ameliorată
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni- somnul este alterat
- pacientul să beneficieze de un somn corespunzător calitativ şi cantitativ
- schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, şi asigur o temperatură optimă- servesc pacientul cu un pahar de lapte cald înainte de culcare
- pacientul are un somn liniştit 7 ore pe noapte
4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale- febră 38,30C, transpiraţii
- să prezinte temperatură corporală în limite normale în 1-2 zile
- măsor temperatura şi notez în FO- schimb lenjeria de corp şi de pat la nevoie- aerisesc încăperea.- încălzesc pacientul în caz de frisoane- administrez conform
După 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a scăzut la 37,5 CS-a repetat doza după 4
23
indicaţiilor medicului tratament cu antipiretice şi antibiotice
ore, pacientul devenind afebril.
5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre- imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curate
- păstrarea tegumentelor şi mucoaselor curate şi îngrijite
- execut toaleta nărilor- urmăresc cantitatea şi periodicitatea apariţiei sângerărilor- asigur şi schimb tamponamentul de câte ori este nevoie- relizez toaleta pacientului la nevoie pentru a evita efortul
- bolnavul prezintă tegumente curate şi ingrijite
6. Nevoia de a evita pericolele:
Pericolul complicaţiilor
- prevenirea complicaţiilor
- monitorizarea funcţiilor vitale- supravegherea stării generale, temperatură, coloraţie tegumente, diureză- respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea pansamentelor şi a orice fel de manipulări medicale- respectarea normelor sanitare de prevenire a infecţiilor nozocomiale- asistenta va face educaţia pentru prevenirea accidentelor de acest gen şi evitarea pericolelor.
24
3.1.3. CAZUL 3
1. Date generaleNume, prenume: Ş.G.Sexul: masculinVârsta: 74 aniMediul: ruralOcupaţie: pensionarPerioada internării: 3 zile2. Diagnostic la internare: Epistaxis uri repetate, HTA st. I, anemie, diabet zaharat3. Motivele internării: - pată vasculară stângă, sângerândă- cefalee, ameţeli, dispnee, disfagie, febră, tuse4. Antecedente hetero-colaterale: Fără importanţă5. Antecedente personale - HTA
- BPOC - GASTRITĂ
6. Condiţii de viaţă: corespunzătoare7. Istoricul bolii: debutul bolii în urmă cu 12 ore cu o hemoragie nazală, oprită ulterior, în urmă cu 2 ore hemoragia sa repetat, motiv pentru care se prezintă în serviciul ORL pentru investigaţii şi tratament de specialitate. 8. Examen obiectiv:
Starea generală: alterată, febrilGreutate: 105,00 kgTalie: 1,69 mStarea de nutriţie: bunăStare de conştienţă: prezentăSistem. ganglionar: nu se palpeazăFacies: normalTegumente şi mucoase: palideŢesut conjunctiv adipos: bine prezentatSistemul osteo-articular – aparent integru morfofuncţional,
articulaţii mobile nedureroase.Aparatul respirator – tuse, AV – 100p/min.Aparat cardiovascular: şocul apexian în sp IV i.c.. stâng, AMC – în
limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine bătute.TA 170/110 mmHg
Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate la palpare superficială şi profundă; ficat normal, tranzit prezent
Sistemul nervos: orientat temporo-spaţial reflexe pupilare, cutanate, ROT – prezente normale. Organe de simţ prezente normale9. Examinări de laborator şi paracliniceHt: 25,8Hb: 9,6L: 12150VSH: 21Glicemie: 180TGO: 42TGP: 14Creatinină: 1TQ: 19,3Ureea: 80,2INR: 1,29PTL: 256
11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira şi a avea o circulaţie adecvată:Manifestări de dependenţă: obstrucţia nazală, tuse, rinoree,
diminuarea toleranţei la efort cu slăbiciune, obosealăSursa de dificultate: epistaxis, HTA
2. Nevoia de a bea şi a mânca:Manifestări de dependenţă: refluxul de deglutiţie alterat.Sursa de dificultate: sângerarea, probleme de deglutiţie
3. Nevoia de a elimina:Fără manifestări de dependenţă.
4. Nevoia de mişcare şi de menţinere a unei bune posturi:Fără manifestări de dependenţă.
5. Nevoia de a dormi, de a se odihni:Manifestări de dependenţă: somnul este alteratSursa de dificultate:tusea, febra, sângerarea
6. Nevoia de a se îmbrăca, dezbrăca:Fără manifestări de dependenţă.
26
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale:Manifestări de dependenţă: febră 38,30C, transpiraţiiSursa de dificultate: sângerări nazale
8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre:Manifestări de dependenţă: imposibilitatea de a-şi menţine
mucoasele curateSursa de dificultate: sângerarea
9. Nevoia de a evita pericolele:Pericolul complicaţiilor
10. Nevoia de a comunica cu semenii:Fără manifestări de dependenţă.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori (de a-ţi practica religia):
Fără manifestări de dependenţă.
12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza):Fără manifestări de dependenţă.
13. Nevoia de a se recreea:Fără manifestări de dependenţă.
14 Nevoia de a învăţa:Bilanţul de independenţă/dependenţă.În urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanţului de
independenţă/dependenţă, pacienta prezintă următoarele nevoi fundamentale alterate:
- nevoia de a respira- nevoia de a bea şi mânca- nevoia de a dormi şi a se odihni- nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite
normale- nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere
integre- nevoia de a evita pericolele
27
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Nevoi alterate Obiective Intervenţii Evaluare 1. Nevoia de a respira- obstrucţia nazală, tuse, rinoree, sângerare - alterarea perfuziei tisulare prin scăderea debitului cardiac prin creşterea valorilor tensiunii arteriale (TA)
- oprirea hemoragiei în cel mai scurt timp- pacientul să fie echilibrat respirator şi circulator- Scăderea valorilor tensiunii arteriale (TA) în limite acceptabile
- aplică măsurile de prim ajutor, prin compresiune digitală asupra narinei care sângerează, cel puţin 10 minute, prin tampon compresiv îmbibat în soluţia hemostatică - ajută medicul la aplicarea tamponamentului în vederea hemostazei- asigură repausul la pat pe partea care sângerează- recoltează sânge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului- administrează medicaţia prescrisă de medic:
Ampicilină 2x1 fl/zi
Gentamicină 80 mg 2x1/2 fl/zi
Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore
-asigurarea repausului fizic şi psihic-administrarea tratamentului medicamentos prescris(în cazul de faţă Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os)-efectuarea bilanţului
- pacienta respiră mai uşor, după 3 zile sângerările s-au oprit- evaluarea: TA, AV, FR-Glicemiei -Colesterol, Lipide,-Trigliceride, LDL, HDL,-Transaminaze-Uree, Creatină
28
hidric (intrări-ieşiri) pentru prevenirea depleţiei de potasiu, care provoacă aritmii-asigurarea unor alimentaţii echilibrate ţinând cont de afecţiunile existente:Educaţia sanitară a pacientului: -regim de viaţă echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus)-evitarea stresului psihic (stări conflictuale, surmenaj intelectual)-suprimarea fumatului-exerciţii fizice – plimbare-alimentaţie echilibrată-controlul periodic la medicul de familie şi cardiolog
2. Nevoia de a bea şi mânca- dificultatea de a se alimenta
Alimentaţie inadecvată
Cauza – dezechilibrul metabolismului glucidelorManifestări – polifagie, polidipsie
Să se obţină echilibrul metabolismului glucidicPacientul să se alimenteze în raport cu nevoile sale calitative şi cantitative pe 24 ore
- urmăresc apariţia sângerărilor şi aplic tamponamentul pentru oprirea sângerării- alimetez pacientul cu alimente lichide sau uşor de înghiţit- recoltează produsele pentru examenul de laborator (sânge, urină)- administrează medicaţia prescrisă de medic la orele indicate- instituirea de perfuzie endovenoasă pentru reechilibrarea hidro-electrolitică
- starea pacientului este ameliorată
29
- tratamentul substitutiv cu insulină (iniţial în perfuzie continuă), ulterior în 4 injecţii/zi, cu 15-30 minute înainte de masă (Actrapid la mesele principale) şi Insulatard la culcare s. cutanat (foloseşte seringa specială gradată în unităţi de insulină, ţine seama că alcoolul inactivează produsul)- respectă cu stricteţe măsurile de asepsie- alternează locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile- loc de injectare – faţa externă a braţului, 1/3 mijlocie, faţa anteroexternă a coapsei, 1/3 mijlocie, regiunea subclaviculară, flancurile peretelui abdominal, regiunea fesieră, supero-externă- administrează medicaţia adjuvantă – vitaminoterapia, KCl- asigură alimentaţia pacientului- evaluează nevoile cantitative şi calitative în funcţie de vârstă (copil, adolescent, adult) sex, forma bolii: glucide 55% 200 gr din raţia calorică zilnică de 1600 calorii/zi, 55 g proteine/zi (2,5 g/kg/zi)
30
şi 64 g lipide/zi, repartizate în 3 mese principale şi gustări- numărul meselor/24 ore – 4-5-6- (3 mese principale şi 2-3 gustări)- alegerea alimentelor se face în funcţie de conţinutul de glucide- alimente interzise: zahăr, produse zaharoase, fructe uscate, prăjituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune- alimente permise cântărite: pâine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele făinoase, fructe, legume (cu peste 5% glucide), lapte, brânză de vacă, mămăligă- alimente premise necântărite: carnea şi derivatele din carne, peştele, ouăle, brânzeturile, smântâna, untul, legumele cu 5% glucide (varză, conopidă, pătlăgele roşii, fasolea verde), din alimentaţia zilnică să nu lipsească carnea, oul, peştelepreparea alimentelor: se va folosi pentru îndulcirea ceaiului, compotului, ciclamat de sodiu sau zaharină (care se pun după fierberea
31
produselor), sosurile nu se îngroaşă cu făină, ci cu legume pasate, pastele făinoase se cântăresc înainte de fierbere, pâinea se cântăreşte înainte de a fi prăjită (prin deshidratare se concentrează în glucide), se foloseşte firberea şi coacerea, ca tehnici de preparare a alimentelor.
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni- somnul este alterat
- pacientul să beneficieze de un somn corespunzător calitativ şi cantitativ
- schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, şi asigur o temperatură optimă- servesc pacientul cu un pahar de lapte cald înainte de culcare
- pacientul are un somn liniştit 7 ore pe noapte
4. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale- febră 38,30C, transpiraţii
- să prezinte temperatură corporală în limite normale în 1-2 zile
- măsor temperatura şi notez în FO- schimb lenjeria de corp şi de pat la nevoie- aerisesc încăperea.- încălzesc pacientul în caz de frisoane- administrez conform indicaţiilor medicului tratament cu antipiretice şi antibiotice
După 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a scăzut la 37,5 CS-a repetat doza după 4 ore, pacientul devenind afebril.
5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase şi fanere integre- imposibilitatea de a-şi menţine mucoasele curate
- păstrarea tegumentelor şi mucoaselor curate şi îngrijite
- execut toaleta nărilor- urmăresc cantitatea şi periodicitatea apariţiei sângerărilor- asigur şi schimb tamponamentul de câte ori este nevoie- relizez toaleta
- bolnavul prezintă tegumente curate şi ingrijite
32
pacientului la nevoie pentru a evita efortul
6. Nevoia de a evita pericolele:
Pericolul complicaţiilor
- prevenirea complicaţiilor
- monitorizarea funcţiilor vitale- supravegherea stării generale, temperatură, coloraţie tegumente, diureză- respectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea pansamentelor şi a orice fel de manipulări medicale- respectarea normelor sanitare de prevenire a infecţiilor nozocomiale- asistenta va face educaţia pentru prevenirea accidentelor de acest gen şi evitarea pericolelor.
33
4. CONCLUZII
Proeminenta mediană a fetei prin care se deschid căile respiratorii, nasul, este un organ irigat de multe vase de sânge. Orice traumă care are loc la nivel facial include nasul, putând declanşa hemoragiile nazale. Acestea pot fi uşoare sau serioase.
Cauzele responsabile pentru epistaxisuri fac parte din sfera cauzelor generale. O cauză importantă a hemoragiilor sunt infecţiile, ca rujeola, gripă sau virozele respiratorii. Acestea au ca urmare fragilizarea mucoasei nazale şi, implicit, spargerea capilarelor. De asemenea, şi bolile hematologice pot provoca sângerări la nivelul nasului. În cazul acestor boli, procesul de coagulare al sângelui este alterat”.
Hipertensiunea - cauza majoră „O altă cauză generală a epistaxisurilor sunt bolile vasculare. Ele pot fi atât genetice, cât şi dobândite prin factorul infecţios. În cazul acestor boli, pacienţii prezintă o fragilitate puternică a peretelui vascular. Alături de aceste cauze stau şi bolile cardio-vasculare. Cea mai reprezentativă afecţiune este hipertensiunea. În cazul acestei afecţiuni, presiunea sângelui creşte foarte mult în interiorul sistemului circulator, iar pentru aducerea la normal a presiunii, corpul trebuie să reacţioneze. Astfel, pentru că vasele de la nivelul nasului sunt cele mai sensibile, ele sunt primele care se sparg şi se produce hemoragia nazală.
Din categoria cauzelor generale fac parte şi bolile endocrine ca diabetul sau ciroza hepatică. La aceşti oameni apare deficitul de sinteză a factorilor de coagulare şi se întâmpla acelaşi lucru ca la cei care suferă de boli hematologice. Mai mult, pacienţii care suferă de boli endocrine se învineţesc mai repede şi prezintă sângerări la nivelul gingiilor.
De asemenea, şi carenta de vitamine duce la hemoragii nazale, în special lipsa vitaminei C şi a vitaminei K.
Ultima cauza a sângerărilor nazale este tratamentul cu medicamente anticoagulante. Acestea sunt prescrise în cazul unor afecţiuni şi cresc riscul producerii hemoragiilor”.
Este important ca pacientul să-şi menţină calmul. În caz contrar, ritmul cardiac creşte şi sângerarea se accentuează. Este bine că în camera celor mici să se folosească vaporizatoare, camera nu trebuie încălzită în exces, aerul nu trebuie să fie uscat şi este bine că, înainte de culcare, mama să-i umezească mucoasa nazală a copilului. Adulţilor le este recomandat, că în cazul unor sângerări foarte frecvente şi puternice ca intensitate, să meargă se fie consultat de un medic”. „Gripă sau virozele pot provoca sângerări nazale“
34
Majoritatea hemoragiilor nazale creează un disconfort minor şi, de obicei, pot fi oprite şi de acasă. Dacă sângerarea este serioasă şi se produce destul de frecvent, cel mai bine este să te prezinţi la un consult pentru a cerceta dacă aceste hemoragii nu constituie de fapt simptomele unei boli grave.
35
6. BIBLIOGRAFIE
1. BURUIANĂ MIHAI, MUSTĂTEA NICULAE – Curs de faringo-laringologie pediatrică, vol.I, I.M.F. Bucureşti, 1986
2. BALTĂ GEORGETA, ANTOANETA METAXATOR, KYOVSKI AGLAIA – Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1993
3. BUBUIANĂ MIHAI, MARIA IVANOVICI, MUSTĂTEA NICULAE – Otorinolaringologie pediatrică, Ed. All, 1998
4. GEORMĂNEANU MIRCEA – Pediatrie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983
5. GEORMĂNEANU MIRCEA – Pediatrie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1996
6. GRIGORESCU-SIDO PAULA – Tratat elementar de pediatrie, vol.I, Casa Cărţii de Ştiinţă, 1998
