Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 1, 2019

Prezentare de caz

ROLUL EXAMENULUI IMUNOHISTOCHIMIC ÎN DIAGNOSTICUL BOLII CASTLEMAN

Oana Viola Badulescu1, Bogdan Mihnea Ciuntu2, Roxana Alicia Hultoană2,3, Ștefan Octavian Georgescu2

1 ­ Clinica de Hematologie2 ­ Clinica II Chirurgie Generală3 ­ Secția Chirurgie Generală

Spitalul Clinic Județean de Urgență ”Sf. Spiridon” IașiSpitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian”, Rădăuți

1

* Adresă corespondență autor: Dr. Roxana Alicia Hultoană, MD, Spitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian”, Rădăuți, E­mail: alicia_roxana@yahoo.com

Rezumat

Boala Castleman reprezintă o anomalie limfoproliferativă, cunoscută și sub numele de hiper­plazie limfatică ganglionară sau hiperplazie limfoidă foliculară. Există două forme clinice: for­ma localizată în care este afectat un singur grup ganglionar, tratată prin excizie chirurgicală radicală, și forma multicentrică, caracterizată prin manifestări sistemice, poliadenopatie (me­diastin, regiunea cervicală, abdomen etc.), organomegalie (ex: splină, ficat) și care are un prog­nostic mai puțin favorabil decât forma localizată. Aproximativ 90% din cazurile cu boală Castleman localizată sunt de tip hialinovascular și apar de obicei la tineri. Vom prezenta în continuare cazul unei femei în vârstă de 23 ani cu boală Castleman cu localizare retrope­ritoneală, care s­a internat în clinica de chirurgie pentru dureri abdominale. Inițial CT­ul abdominal efectuat a ridicat suspiciunea de tumoră hepatică de lob caudat, însă rezultatul ana­tomopatologic a confirmat diagnosticul de hiperplazie angiofoliculară a ganglionilor limfatici. Sunt descrise metodele de diagnostic, formele histologice, aspectele de tratament și prognostic ale bolii Castleman. Cuvinte­cheie: boala Castleman, hiperplazie retroperitoneală, tumoră he­patică.

Abstract

Castleman's disease is a lymphoproliferative anomaly, also known as lymph node hyperplasia or follicular lymphoid hyperplasia. There are two clinical forms: the localized form in which a single ganglionic group is affected, treated by radical surgical excision, and the multicentric form, characterized by systemic manifestations, polyadenopathy (mediastinum, cervical region, abdomen etc.), organomegaly (eg: spleen, liver ) and which has a less favorable prognosis than the localized form. About 90% of cases with localized Castleman's disease are hyalinovascular and usually occur in young people. We will continue to present the case of a 23 year old woman with Castleman's disease with retroperitoneal localization, who was admitted to the abdominal pain surgery clinic. Initially the abdominal CT performed raised the suspicion of caudate lobe

Introducere

Boala Castleman sau hiperplazia angiofoliculară a ganglionilor limfatici, este o patologie rară care a fost descrisă pentru prima dată în anul 1954 de către pa­

tologul american Benjamin Castleman (1906 ­1982), maladia prezentând un interes conti­nuu atât sub aspect clinic, cât și științific. De­a lungul timpului s­au folosit numeroși ter­meni pentru a descrie această entitate lim­foproliferativă, cum ar fi: hiperplazie limfoidă angiofoliculară, hiperplazie gigantă a gangli­onilor limfatici, hamartom al ganglionilor limfatici, hamartom limfoid angiomatos, lim­foreticulom folicular, limfom gigant benign, hiperplazie angiofoliculară a ganglionilor lim­fatici mediastinali etc. Pe parcursul a câtorva decenii, datorită investigaţiilor clinice, para­clinice şi biomoleculare, au fost identificate unele aspecte ale acestei maladii, însă eti­ologia şi patogeneza ei au rămas neelucidate (1, 2).Boala Castleman se manifestă prin apariţia

unei formaţiuni tumorale nodulare benigne care se localizează în mediastin, retroperito­neu, tesuturile moi (subcutanat, intramuscu­lar) ale diferitelor regiuni ale corpului, adesea în zona cervicală şi centura scapulară. În 90%

din cazuri, formațiunea este de regulă solitară, de tip hialino­vascular și apare de obicei la tineri; mai rar multiplă, de tip plasmocito­ce­lular, apar tipic în decada a șasea de viață și au o evoluție mai agresivă (3, 4).

Diagnosticul bolii Castleman este bazat pe evaluarea clinică a bolnavului şi include: a­namneza detaliată, examene de laborator (IL­6, proteina C­reactivă, VSH), examenul his­tologic al ganglionilor limfatici afectaţi sau a formaţiunii suspecte, examenul imagistic: ex. radiologic convențional, CT, RMN (5, 6, 7, 8).

Prezentare de cazPrezentăm cazul unei paciente în vârsta de

23 ani, cunoscută cu hepatită cronică cu virus B, care s­a internat în Clinica II Chirurgie pentru astenie fizica, paloare sclero­tegumen­tară, durere în hipocondrul drept și epigastru. Pacienta nu urma nici un tratament medica­mentos și nu prezenta istoric de alergie medi­camentoasă.

Examenul clinic a evidențiat un abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcările respira­torii, dureros la palparea superficială și pro­fundă în hipocondrul drept și epigastru; în hi­pocondrul drept s­a decelat o formațiune pseudotumorală de aproximativ 5/7 cm dure­roasă, imobilă pe planurile superficiale.

2

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 1, 2019

liver tumor, but the anatomopathological result confirmed the diagnosis of angiofolicular hyperplasia of the lymph nodes. The diagnostic methods, the histological forms, the treatment and prognostic aspects of Castleman's disease are described. Keywords: Castleman's disease, retroperitoneal hyperplasia, liver tumor.

Tabelul I. Analize de laborator

Hematologic s­a evidențiat anemie feripri­vă moderată (Hb = 10,1g%, Fe = 21µg/dl), profilul biochimic (incluzând testele funcției hepatice) au fost în limite normale, imuno­logic s­a pozitivat AgHBS având o valoare de 5597UI/mL. De asemenea electroforeza pro­teinelor serice a obiectivat scăderea albu­minelor (50,40%) și creșterea γ­globulinele (25,90%).

Ecografia abdominală efectuată a ridicat

suspiciunea de tumoră a lobului caudat he­patic: subhepatic formațiune hipoecogena, bi­ne circumscrisă, de 55/56/36mm în vecinăta­tea venei cave asupra căreia are efect de ma­să, cu raport de vecinătate cu artera hepatică și trunchiul celiac.

Examenul prin rezonanță magnetică nu­cleară confirmă suspiciunea de diagnostic, respectiv formațiune expansivă solidă, locali­zată interporto­cav, pe topografia lobului cau­

dat, fără limită netă de separație și cu efect de masă asupra acestuia, cu dimensiuni de 36/47/54mm (ap/t/cc), cu structură neomoge­nă, cu arie de necroza centrală, în hipersemnal T2 predominant periferic, hiposemnal T1, cu restricție de difuzie și priză de contrast ine­lară. Formațiunea are efect de masă asupra venei cave inferioare și trunchiul venei porte, fără tromboză sau semne de invazie la acest nivel.

După o pregătire preoperatorie adecvată, s­a intervenit chirurgical practicându­se lapa­

rotomie exploratorie, s­a identificat la nivelul trunchiului celiac un bloc adenopatic de a­proximativ 60/45/55 mm, s­a practicat ablația blocului adenopatic cu controlul hemostazei (Figura 2).

Macroscopic blocul adenopatic prezintă 6 formațiuni nodulare cu capsulă netedă, inte­gră, având pe secțiune aspect solid, culoare alb – gălbuie și consistență ușor scăzută (Fi­gura 3).

Diagnosticul definitiv s­a stabilit în baza e­

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 1, 2019

Figura 1. Aspectul ecografic al formațiunii tumorale

Figura 2. Aspectul intraoperator al formațiunii tumorale

Figura 3. Aspectul macroscopic al blocului adenopatic

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 1, 2019

xamenului histopatologic la parafină care a e­vidențiat tipul hialino­vascular al bolii Castle­man. Evoluția imediat postoperatorie a pa­cientei a fost favorabilă, fiind externată a VII­a zi postoperator cu stare generala bună.

DiscuțiiBoala a fost descrisă pentru prima dată în

1954 și 1956 de către patologul american Benjamin Castleman ca o mărire de volum, benignă și localizată, a ganglionilor limfatici. Pe parcursul a câtorva decenii, datorită inves­tigaţiilor clinico­patologice şi biomoleculare, au fost identificate unele aspecte ale acestei maladii, etiologia şi patogeneza ei rămânând incomplet elucidate. Unii autori incriminează o etiologie inflamatorie, alții sugerează o ori­gine hamartomatoasă. Există și argumente pentru etiologia virală, demonstrându­se exis­tența unor titruri crescute ale anticorpilor anti­virus Epstein­Barr (1, 7, 9). Pacienta din cazul de față prezenta hepatită cronică cu virus B.

S­au acumulat numeroase dovezi care in­dică faptul că o infecție virală poate avea o contribuție semnificativă. Studii recente (ex: epidemiologice, teste de amplificare genică) au arătat că boala Castleman, în special forma multicentrică și la pacienții HIV­pozitivi este asociată cu herpesvirusul uman 8 (HHV­8). HHV­8 cunoscut și ca herpesvirusul asociat sarcomului Kaposi (KSHV, Kaposi’s sarco­ma­associated herpesvirus), membru al subfa­miliei Gammaherpesvirinae, este asociat din punct de vedere etiologic cu sarcomul Kaposi, limfomul cu limfocite B al marilor cavități, forma plasmocito­celulară a bolii Castleman multicentrice și o serie de manifestări post­transplant, cum ar fi aplazia medulară. Mani­festări clinice nespecifice, ca febra, artralgiile, splenomegalia, limfadenopatia, diareea, fati­gabilitatea, au fost observate atât la pacienții imunocompromiși cât și la pacienții aparent sănătoși, în cursul seroconversiei HHV­8. Nivelurile ADN­HHV­8 din plasmă și numă­rul de celule mononucleare din sângele periferic se asociază cu riscul dezvoltării sarcomului Kaposi precum și cu activitatea bolii Castleman multicentrice asociată cu in­fecția HHV­8 (10, 11).

Keller, în 1972, pe o analiză clinico­pato­logică a 81 de cazuri de boală Castleman a in­dividualizat două tipuri histopatologice: tipul hialino­vascular, cel mai numeros (91%), caracterizat prin foliculi mici centrați de ar­terele hialinizate între care există proliferări capilare și tipul plasmocitar (9%), cu foliculi mari cu dispunere concentrică, în „bulb de

ceapă” a straturilor de plasmocite, stroma in­terfoliculară fiind puțin vascularizată (12, 13). În 1984, au fost recenzate de Spencer 233 de cazuri de boală Castleman, dintre care 64% au avut localizare mediastinală și 14% în ab­domen, în special în spațiul retroperitoneal.

Datele statistice demonstrează o prevalenţă netă a formei hialino­vasculare unicentrice a bolii Castleman, care are o evoluţie clinică mai favorabilă. Manifestările clinice de bază ale maladiei nu sunt specifice: febră, slăbi­ciune generală, transpiraţii excesive, scăderea masei corporale, rash cutanat, anemie hemo­litică, în unele cazuri se asociază hepatome­galie/splenomegalia sau hepatosplenomegalie. Diagnosticul maladiei este bazat pe evaluarea clinică a bolnavului şi include: a) anamneza detaliată; b) examene de laborator (IL­6; pro­teina C­reactivă; VSH); c) examenul histolo­gic al ganglionilor limfatici afectaţi sau a formaţiunii suspecte; d) examenul imagistic (radiologic, CT, RMN). În ultimii ani se a­plică frecvent metoda PET­scanning (positron emission tomography) (5, 6, 14).

Tipul hialino­vascular este localizat prefe­rențial la pacienții tineri, pacienta noastră a­vând 23 de ani. Manifestările clinice sunt să­race, iar biologic se întâlnește anemie mode­rată, ușoară creștere a VSH, hiper­γ­glo­bulinemie policlonală, stigmate care se co­rectează rapid după exereza completă. Pa­cienta a revenit la control la o lună post­operator pentru reevaluare clinico­biologică, rezultatele fiind favorabile și fără modificări hematologice.

Chirurgia, cu completa rezecție a tumorii este tratamentul de elecție pentru forma lo­calizată. Recidiva locală poate să apară ca urmare a unei rezecții incomplete. În boala Castleman, masele tumorale sunt destul de vascularizate, astfel încât embolizarea înainte de extirpare poate reduce sângerarea intrao­peratorie și facilita excizia; în cazul nostru nu a fost necesară embolizarea preoperatorie, in­tervenția chirurgicală decurgând bine și fără incidente intraoperatorii cu risc hemoragic (9).

Nu a fost raportată nici o recidivă după re­zecția completă a tumorii; pentru pacienții cu boală localizată la care nu se poate efectua rezecția completă, radioterapia poate fi efi­cientă.

Radioterapia locală este o opțiune tera­peutică alternativă pentru boala Castleman cu localizare unicentrică, nerezecabilă. Un studiu a identificat 12 pacienți tratați prin radiote­rapie, în majoritate cu doze de aproximativ

4.000cGy. Șapte pacienți au obținut un răs­puns complet favorabil și 3 au avut o scădere a dimensiunii masei ganglionare sau dispariția simptomelor. Un pacient a avut un răspuns minim, iar un alt pacient a răspuns inițial favorabil, dar ulterior a recidivat după 10 luni. Au fost raportate efecte adverse severe și tar­dive după radioterapie (6, 8, 11).

Forma multicentrică a bolii Castleman cu manifestări sistemice este mai greu de tratat. Modalitățile terapeutice care au fost raportate ca fiind eficiente, includ corticosteroizii (60 până la 100 mg/zi prednison, timp de săptă­mâni până la luni), agenții imunosupresori, polichimioterapicele, antiretroviralele, antivi­ralele antiherpesvirus, interferonul alfa, anti­corpii antiIL­6, rituximabul, talidomida, reti­noizii, splenectomia, transplantul de măduvă osoasă etc.

Corticosteroizii sunt adesea administrați pentru a gestiona exacerbările acute ale bolii Castleman cu localizare multicentrică. Corti­costeroizii în doze mari, vor îmbunătăți simptomele și chiar vor scădea numarul de limfadenopatii. S­au raportat remisiuni com­ plete prin terapia cu steroizi. Cu toate acestea, majoritatea pacienților necesită doze de cor­ticosteroizi care sunt prea mari pentru a fi to­lerate pe termen lung, iar recrudescența bolii este practic inevitabilă în timp. Terapia cu corticosteroizi a fost, de asemenea, remarcată ca fiind asociată cu un risc crescut de infecție și deces datorită sepsisului (13, 14).

ConcluziiDin păcate, explorările paraclinice nu sunt

specifice bolii Castleman și diagnosticul de certitudine rămâne cel histologic. Boala Cast­leman trebuie diferențiată de limfoame sau hiperplazia reactivă a ganglinilor limfatici. Identificarea variantei histologice este obliga­torie pentru administrarea unui tratament a­decvat şi pentru estimarea prognosticului la pacienţii cu boala Castleman.

S­au făcut multe progrese în înțelegerea și tratarea bolii Castleman de la prima descriere de către Dr. Benjamin Castleman în urmă cu mai bine de 50 de ani, dar rămân multe în­trebări. Este bine stabilit că boala Castleman ­ forma unicentrică, poate fi vindecată în marea majoritate a cazurilor prin simpla rezecție chirurgicală.

Bibliografie

1. Castleman, B., Iverson, L., Mendez, V.P. ­ Localized mediastinal lymphnode hyper­plasia resembling thymoma. Cancer, 1956, 9:822­830.

2. Delmer A, Karmochkine M, Le Tourneau A, et al. Castleman's disease (giant lymphnode hyperplasia): clinical, biological and deve­loping polymorphism. Ann Med Interne (Paris). 1990; 141(2): 123­128.

3. Frizzera G. Castleman's disease and rela­ted disorders.Semin Diagn Pathol. 1988; 5(4): 346­364.

4. Bowne WB, Lewis JJ, Filippa DA et al. The management of unicentric and multicentric Castleman’s disease: a report of 16 cases and a review of the literature.Cancer. 1999; 85:706­717.

5. Kunishima S, Taniguchi H, Koh T, Yamagu­chi A, Yamagishi H.F­18 fluorodeoxyglu­cose positron emission tomography in mesenterial Castleman’s lymphoma. Clin Nucl Med 2001; 26:789­790.

6. Martino G, Cariat i S, Tintisona O et al. A­typical lymphoproliferative disorders: Cast­leman's disease. Case report and review of the literature. Tumori. 2004; 90(3): 352­355.

7. Belec L, Mohamed AS, Authier FJ et al. ­ Human herpesvirus 8 infection in patients with POEMS syndromeassociated multi­centric Castleman’s disease. Blood 1999; 93:3643–53.

8. Seco, J., Velasco, F., Manual, S. – Retrope­ritoneal Castleman's disease. Surgery, 1992, 112:850­855.

9. Newlon James L, Couch M, Brennan J. Castleman’s disease: Three case reports and a review of the literature. ENT­Ear, Nose&Throat Journal 2007;86:414­8.

10.Palestro G, Turrini F, Pagano M, Chiusa L. Castleman's disease. Adv Clin Path.1999; 3(1­2): 11­22.

11.Menke DM, Tiemann M, Camoriano JK, Chang SF, Madan A, Chow M, Habermann TM, Parwaresch. American journal of cli­nical pathology 1996 Mar; 105(3):268­76.

12.Wynia MK, Shapiro B, Kuvin JT, Skolnik PR. ­ Fatal Castleman’s disease and pulmo­nary Kaposi’s sarcoma in an HIV­sero­positive woman. AIDS 1995;9:814­6.

13.Vasudev Rao T, Alkindi S, Pathare AV Pa­thology, research and practice 2007; 203(6):479­84.

14.Higashikuni Y, Mori M, Kino H Internal medicine (Tokyo, Japan) 2007; 46(10):669­73.

5

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 1, 2019

Copyright: © 2019 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.