Preventia si terapia Preventia si terapia anemiei feripriveanemiei feriprive

SibiuSibiu20072007

EtiologieEtiologie

• Aport insuficientAport insuficient– Consum exageratConsum exagerat

• PiPieerderi crescuterderi crescute

EpidemiologieEpidemiologie

• Principalul sindrom anemicPrincipalul sindrom anemic

• Cea mai frecventa problema Cea mai frecventa problema nutritionalanutritionala

• Aproximativ 700 milioane de cazuriAproximativ 700 milioane de cazuri

• Regiuni dezvoltate/ regiuni in curs de Regiuni dezvoltate/ regiuni in curs de dezvoltare = 11 / 47%dezvoltare = 11 / 47%

Consideratii generaleConsideratii generale

• Anemia vedeta din p.d.v. al Anemia vedeta din p.d.v. al frecventeifrecventei

• Anemie hipocrom-microcitaraAnemie hipocrom-microcitara

• Tulburarea Hbsintezei secundar Tulburarea Hbsintezei secundar scscăăderii Federii Fe

• Sindrom, nu boalSindrom, nu boalăă

RAPEL ETIOPATOGNETICRAPEL ETIOPATOGNETIC• Celula stem plCelula stem pluuripotentripotentăă

• ProeritroblastProeritroblast

• Eritroblast bazofilEritroblast bazofil

• Eritroblast policromatofilEritroblast policromatofil

• Eritroblast oxifilEritroblast oxifil

• ReticulocitReticulocit

• EritrocitEritrocit

• Anemii aplastice- hipoplasticeAnemii aplastice- hipoplastice

• Anemii magalobalstice macrocitareAnemii magalobalstice macrocitare

• Anemii hipocromeAnemii hipocrome

– Anemii hemoragiceAnemii hemoragice– Anemii hemoliticeAnemii hemolitice

Distributia Fe in organismDistributia Fe in organism

HgbHgb EritrociteEritrocite 2600 mg2600 mg Transport Transport OO22

MioglobinaMioglobina MuschiMuschi 400 mg400 mg Stocare, Stocare, transport Otransport O22

CitocromCitocrom MitocondriMitocondriii

4 mg4 mg Transport Transport ee

TransferinTransferinaa

PlasmaPlasma 8 mg8 mg Transport Transport Fe in serFe in ser

EnzimeEnzime FicatFicat 25 mg25 mg Procese Procese oxidativeoxidative

Feritina Feritina HemosiderHemosiderinaina

Ficat, Ficat, splina, splina, M.OM.O

700 mg700 mg Absorbtie Absorbtie Fe. Fe. StocareStocare

Metabolismul fieruluiMetabolismul fierului

Aport FeŢESUTURI

Feritină Hemosiderină(rezerve uşor (rezerve greu

mobilizabile mobilizabile

Fe liber Hem Enzime

MACROFAGE

Degradare Hb

Fe liber

STOMAC-DUODENFe+++ Fe++

absorbţie duodenslabă (10%)

Transferină – Fe(saturaţie 30%)

PLASMĂ

Fe++ Protoporfirină

hem + globină = Hb ERITROCIT

necesar10-20 mg/zi

Eliminare(1-2 mg/zi) Fe excretat

(0,6 mg/zi)Pierderi sanguine

(0,7 mg Fe/zi la menstre)

Tf

Absorbtia FeAbsorbtia Fe

• Are loc in duoden si jejunAre loc in duoden si jejun

• Crescuta de – acid ascorbicCrescuta de – acid ascorbic

• -fructoza-fructoza

• -aminoacizi-aminoacizi

• -anemie-anemie

• -hipoxie-hipoxie

• -graviditate-graviditate

• Scazuta de - fosfatiScazuta de - fosfati

Circuitul Fe la sugar si copiiCircuitul Fe la sugar si copii

• Capital de Fe la nastere :250-300mgCapital de Fe la nastere :250-300mg

• Necesar de Fe in copilarie:0,5-1mg/kg/ziNecesar de Fe in copilarie:0,5-1mg/kg/zi

• Eficienta absorbtiei : 10-20 %Eficienta absorbtiei : 10-20 %

• Absorbtia Fe din lapte uman: 50%(1,5mg Fe/l Absorbtia Fe din lapte uman: 50%(1,5mg Fe/l ))

• Absorbtia la nivelul int subtireAbsorbtia la nivelul int subtire

• Transfer prin int apoferitinei sub forma de Transfer prin int apoferitinei sub forma de Fen++.Fen++.

• Transport prin int transferinei la eritroblastiTransport prin int transferinei la eritroblasti

I. TULBURĂRI IN SINTEZA HEMULUII. TULBURĂRI IN SINTEZA HEMULUIA. Afectarea metabolismului fieruluiA. Afectarea metabolismului fierului1. An.hipocrome prin carenţă de Fe : an. Feriprivă1. An.hipocrome prin carenţă de Fe : an. Feriprivă2. An. Hipocrome prin repartiţia anormală a Fe în 2. An. Hipocrome prin repartiţia anormală a Fe în organism :organism :- stocarea Fe în macrofage (infecţii şi inflamaţii - stocarea Fe în macrofage (infecţii şi inflamaţii cronice, neoplazii ) : anemia cronică simplăcronice, neoplazii ) : anemia cronică simplă- blocarea Fe în plămâni : hemosideroza - blocarea Fe în plămâni : hemosideroza pulmonarăpulmonară- lipsa transferinei transportatoare : - lipsa transferinei transportatoare : atransferinemia congenitalăatransferinemia congenitală- blocarea receptorilor eritroblaştilor pentru fier- blocarea receptorilor eritroblaştilor pentru fierB. Tulburarea sintezei protoporfirineiB. Tulburarea sintezei protoporfirinei1. An. Siderobalstice ereditare1. An. Siderobalstice ereditare2. An. Siderobalstice dobândite2. An. Siderobalstice dobândite

- ideopatice- ideopatice- simptomatice : intoxicaţii cu plumb, - simptomatice : intoxicaţii cu plumb,

induse de droguri (cloramfenicol, HIN), în induse de droguri (cloramfenicol, HIN), în neoplazii, hemopatii maligne, boli de colagen, neoplazii, hemopatii maligne, boli de colagen, mixedem, uremie, etc.mixedem, uremie, etc.

Anemii Anemii hiposodice-hiposodice-remiceremice

Anemii hipersi-Anemii hipersi-deremice deremice

CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROMECLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROME

Transferină normalăFeritină crescută

M.O.:sideroblaşti inelari

Transferină crescutăFeritină scăzutăM.O.: Fe scăzut

Transferină scăzutăFeritină crescutăM.O.: Fe crescut

Hb-patiiTalasemii

An. sideroblastică Anemie feriprivăAnemie prin

Tulburarea utilizăriifierului

PELcrescută

PEL scăzută

Anemiesideroblastică

Intoxicaţie cu PB

Anemie sideroblasticăEreditară

Deficit de vitamina B6

ANEMIA MICROCITARĂ HIPOCROMĂANEMIA MICROCITARĂ HIPOCROMĂ

Elfo HbHb FHb A2

Fe seric normal Fe seric crescut Fe seric scăzut

Dg pozitivDg pozitiv :periferie :periferie

• HB scazutaHB scazuta• VEMVEM<85 fl<85 fl• CHEM<31g/dlCHEM<31g/dl• Rt normale sau scazuteRt normale sau scazute• Fe seric<50y/dl sau<7ymol/lFe seric<50y/dl sau<7ymol/l• CTLF>360yg/dlCTLF>360yg/dl• CST<16%CST<16%• Feritina serica<12ng/mlFeritina serica<12ng/ml• PEL>100yg/dlPEL>100yg/dl

Dg pozitiv:maduva osoasaDg pozitiv:maduva osoasa

• Predominenta eritroblastilor bazofili Predominenta eritroblastilor bazofili si policromatofilisi policromatofili

• Hemosiderina medulara absentaHemosiderina medulara absenta

• Sideroblasti<10%Sideroblasti<10%

Consecintele deficitului de Consecintele deficitului de fierfier

• Copii:Copii:

• Tulburari motorii si de coordonareTulburari motorii si de coordonare

• Tulburari de vorbireTulburari de vorbire

• Tulburari comportamentaleTulburari comportamentale

Consecinte ale deficitului de Consecinte ale deficitului de fierfier

• FatigabilitateFatigabilitate

• Rezistenta scazuta la infectiiRezistenta scazuta la infectii

• Modificari ale pielii si fanerelorModificari ale pielii si fanerelor

• Ozena Ozena

• Sindrom picaSindrom pica

Profilaxia anemiei feripriveProfilaxia anemiei feriprive

• Alimentatia corecta a gravideiAlimentatia corecta a gravidei• Ligatura tardiva a cordonului ombilicalLigatura tardiva a cordonului ombilical• Alimentarea corecta a sugaruluiAlimentarea corecta a sugarului• Diversificare precoce la cei alimentati artificialDiversificare precoce la cei alimentati artificial• Adm de Fe la categoriile speciale:gravide( 20-Adm de Fe la categoriile speciale:gravide( 20-

40mg/zi in a doua ½ a sarcinii)40mg/zi in a doua ½ a sarcinii)• copii imaturicopii imaturi• gastrectomizatigastrectomizati• donatori de sange(2 sapt. Dupa) donatori de sange(2 sapt. Dupa)

Profilaxie(programe Profilaxie(programe nationale)nationale)• C.V. a profilaxiei=imbogatirea alimentelor C.V. a profilaxiei=imbogatirea alimentelor

cu Fecu Fe

• Dificultati: identificarea alimentelorDificultati: identificarea alimentelor

• identificarea tipului de Fe identificarea tipului de Fe

• absorbabil corespunzatorabsorbabil corespunzator

• modificari de gust, miros,modificari de gust, miros,

• culoareculoare

• folosirea Fe inert=absorbtie slabafolosirea Fe inert=absorbtie slaba

Profilaxie 2.Profilaxie 2.

• Alimente imbogatite:paine, fainaAlimente imbogatite:paine, faina• lactatelactate• saresare• zaharzahar• Compusi Fe folositi: sulfat ferosCompusi Fe folositi: sulfat feros• fumarat ferosfumarat feros• lactat feroslactat feros• gluconat ferosgluconat feros•

Programe nationalePrograme nationale

• Chile; lapte+Fe +acid ascorbicChile; lapte+Fe +acid ascorbic• -scaderea incidentei la copii peste 2 -scaderea incidentei la copii peste 2

ani de la 28 la 2% ani de la 28 la 2%• India: sare +ortofosfat fericIndia: sare +ortofosfat feric• modificarea coloratieimodificarea coloratiei• reactia Fe cu alti principii alimentarireactia Fe cu alti principii alimentari• bine toleratbine tolerat• Guatemala: EDTA-Fe +zaharGuatemala: EDTA-Fe +zahar• Egipt: faina +sulfat ferosEgipt: faina +sulfat feros

Raport profilaxie/ tratamentRaport profilaxie/ tratament

• Costuri profilaxie : 0,2- Costuri profilaxie : 0,2- 0,3$/persoana/ an0,3$/persoana/ an

• Costuri tratament : 2- 3 $/ persoana/ Costuri tratament : 2- 3 $/ persoana/ anan

Tratamentul anemiei Tratamentul anemiei feripriveferiprive• 1.Tratamentul etiologic-vizeaza 1.Tratamentul etiologic-vizeaza

inlaturareainlaturarea

• cauzei deficituluicauzei deficitului

• 2.Tratamentul patogenetic- corectarea 2.Tratamentul patogenetic- corectarea

• deficituluideficitului

•

Administrarea FeAdministrarea Fe

• 11. calea orala: administrare de produsi bivalenti . calea orala: administrare de produsi bivalenti sub forma de saruri de-fumaratsub forma de saruri de-fumarat

• -sulfat-sulfat• - glutamat- glutamat• -gluconat-gluconat• -aspartat-aspartat• Doza zilnica : 150- 250 mg/zi fe elementarDoza zilnica : 150- 250 mg/zi fe elementar• Durata tratamentului: 4-6luni dupa revenirea la Durata tratamentului: 4-6luni dupa revenirea la

normal a Hb. normal a Hb.• Calculul deficitului: Hbnormala-HBmasurata x Calculul deficitului: Hbnormala-HBmasurata x

0,250,25

Monitorizarea terapiei oraleMonitorizarea terapiei orale

• Efecte adverse: greturi, varsaturiEfecte adverse: greturi, varsaturi• diaree, constipatiediaree, constipatie• Nota :E.a. gastro-duodenale pot fi evitate Nota :E.a. gastro-duodenale pot fi evitate

prin utilizarea produselor inerte in timpul prin utilizarea produselor inerte in timpul gastric.gastric.

• E.A si resorbtia sunt crescute preprandialE.A si resorbtia sunt crescute preprandial• Criza reticulocitara : 7-10 zileCriza reticulocitara : 7-10 zile• Asociere cu acid folic 2-3 tb/zi ptr prevenireaAsociere cu acid folic 2-3 tb/zi ptr prevenirea• deficituluideficitului• Asociere cu acid ascorbicAsociere cu acid ascorbic

Concentratia de FeConcentratia de Fea sarurilor folosite in terapiea sarurilor folosite in terapie

• Glutamat feros : 21- 22%Glutamat feros : 21- 22%

• Gluconat feros : 10 -12%Gluconat feros : 10 -12%

• Fumarat feros : 30%Fumarat feros : 30%

• Sulfat feros : 20%Sulfat feros : 20%

• Complex dextrina-hidroxid feric : Complex dextrina-hidroxid feric : 30%30%

• Fe polimaltozat : 30%Fe polimaltozat : 30%

Eliberare comparativa a FeEliberare comparativa a Fe

0 1 2 3 4 5 6 7

20

40

60

80

100 Fumarat

Gluconat

Glutamat

Terapia parenteralaTerapia parenterala

• Ind. :enteropatie severaInd. :enteropatie severa• intoleranta digestivaintoleranta digestiva• pacient necooperantpacient necooperant• Adm. I.M. profund-Fe polimaltozat 100mg/2zileAdm. I.M. profund-Fe polimaltozat 100mg/2zile• R.a.-reactii anafilacticeR.a.-reactii anafilactice• flebite, adenite, flegmoane.flebite, adenite, flegmoane.• Adm. I.V. complex hidroxid de fier-sucroza 100mg/fiola.Adm. I.V. complex hidroxid de fier-sucroza 100mg/fiola.• 200mg fier i.v. det cresterea Hb echivalent cu 1 unitate de 200mg fier i.v. det cresterea Hb echivalent cu 1 unitate de

sange.sange.• Cant de fier necesara= G x 0,24 x(Hbnormala-Hbactuala)Cant de fier necesara= G x 0,24 x(Hbnormala-Hbactuala)•

Terapia anemiei feripriveTerapia anemiei feriprive

• Transfuziile de sange sub 7g/dl la Transfuziile de sange sub 7g/dl la pacienti fara patologie asociata si pacienti fara patologie asociata si sub 10g/dl la pacientii cu patologie sub 10g/dl la pacientii cu patologie cardiovasculara asociatacardiovasculara asociata

• Obligatoriu verificarea substratului Obligatoriu verificarea substratului etiologicetiologic

• Nota: deficitele latente de Fe sunt de Nota: deficitele latente de Fe sunt de 4x mai frecvente decat anemiile 4x mai frecvente decat anemiile propriu-zisepropriu-zise