Prelegerea 1. Cercetarea Clinica

8/16/2019 Prelegerea 1. Cercetarea Clinica

http://slidepdf.com/reader/full/prelegerea-1-cercetarea-clinica 1/27

Cercetarea clinica

PRINCIPII METODOLOGICE

Prof.dr. Doina Azoicai



Cercetarea in medicina

Cercetarea fundamentala

Cercetarea clinica



Definirea tipului de studiu

STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR

( observationale transversale )

Cazuri raportateSerii de cazuri Studii ecologice (de corelatie)Studii de prevalenta

STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

(observationale etiologice)

Caz-martor Cohorta retrospectiva / prospective

(interventionale)

Trialuri clinice

METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA IN PRACTICA



Protocolul studiului dupa ideea cercetarii

Iddea cercetata Protocolul studiuluiEPIDEMIOLOGIE : incidenta

EPIDEMIOLOGIE : prevalenta

TERAPIE : eficacitate

TERAPIE : siguranta

DIAGNOSTIC : reproductibilitate/variabilitate

DIAGNOSTIC : sensibilitate/ specificitate

DIAGNOSTIC : eficacitate/ utilitate

DIAGNOSTIC : strategie

CAUZALITATE : fenomene frecvente,

controlabile

CAUZALITATE : fenomene frecvente,

necontrolabile

CAUZALITATE : fenomene rare

PROGNOSTIC : boala frecventa

PROGNOSTIC : boala rara

Supravegherea populatiei (cohorta /registre)

Transversal ( esantion reprezentativ)

Studiu randomizat controlat

Studiu randomizat controlat sau de cohorta

Transversal comparativ cu repetari alemasuratorii

Transversal comparativ cu un “standard de aur”


Studiu randomizat controlat sau analiza deciziei


Studiu de cohorta

Studiu caz-martor

Studiu randomizat controlat /studiu de cohorta

Studiu caz-martor



EVALUAREA CRITICA A UNUI STUDIU

PRIN ANALIZA PROTOCOLULUI ( dupa G.Landrivon, Edit. Masson, 1995)

Exista date pentru fiecare din cele 8 intrebari ? Modul de abordare a problemei este corect ? Daca nu, aceasta influenteaza validitatea studiului ?

1. Obiective2. Tipul de studiu3. Factorii studiati4. Criterii de evaluare

5. Populatia sursa si subiectii studiati6. Factorii de confuzie si erori potentiale7. Rezultate8. Concluziile cercetatorilor



1. OBIECTIVE

formulate clar si precis vor orienta cercetatorul asupra tipului de studiu care trebuie ales

mai frecvente :

- evaluarea evolutiei sau prognosticului unei boli ;

- demonstrarea cauzalitatii pentru precizarea etiologiei;

- aprecierea performantei testelor diagnostice;

- cercetarea impactului unei interventii :interventii preventive /curative: tratamente medicamentoase / chirugicale ;

tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire

interventii de tip educational : schimbarea comportamentului/modului de viata



2. IPOTEZA

ipoteza este o afirmatie/ propozitie ( NU intrebare, NU problema !)

lanseaza ideea unei posibile relatii dintre factorii care vor fi studiati sicriteriul de rationament (sau factorul rezultant)

ipoteza enuntata orienteaza alegerea tipului de studiu;

studiile descriptive nu se bazeaza pe ipoteza – ele o lanseaza

“In sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie sa aduca proba nevinovatiei sale ci acuzarea trebuie saevidentieze culpabilitatea.

Acuzatul este prezumat inocent atat timp cat nu s-a dovedit ca este vinovat.

Aceasta situatie ilustreaza cele doua moduri posibile de exprimare a ipotezei :

ipoteza nula – acuzatul nu este vinovat – si

ipoteza alternativa – acuzatul este vinovat”

studiul trebuie sa aduca argumente ( inclusiv statistice) pentru a demonstra ca ipoteza( cel mai frecvent “ipoteza nula”) este sau nu adevarata !

corect metodologic : un studiu – o singura ipoteza



3. TIPUL DE STUDIU

STUDII DESCRIPTIVEOBSERVATIONALE TRANSVERSALE

AVANTAJE

* caracterizeaza fenomenele numai printr-o prezentare descriptiva (prevalenta)

* usoare, rapide, ieftine* date usor de cules

* generatoare de ipoteze

L IMITE

* nu stabilesc secventa temporala a evenimentelor ("oul sau gaina?")

* riscul introducerii unor erori sistematice ( bias-uri)

* riscul interpretarilor abuzive



STUDII ANALITICE OBSERVATIONALE ETIOLOGICE : CAZ- MARTOR

AVANTAJE

* usor de efectuat

* durata scurta de timp (util in gasirea unor solutii urgente)

* repetabile

* economice* analiza mai multor factori de risc

L IMITE

* alegerea grupului caz/control = erori greu masurabile

* riscul pierderii din urmarire a unor cazuri ( ex. prin diagnostic incert)

* dificil de precizat relatia cauza – efect si secventa temporala factor de risc - boala



STUDII ANALITICE OBSERVATIONALE ETI OLOGICE : COHORTA

Avantaje

* stabilesc secventa evenimentelor;

* nu sunt supuse erorilor sistematice care apar in studiile caz-martor :* permit cuantificarea riscului (calculul riscului relativ = cel mai fidel )

* sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente

Limite

* impun, in faza initiala, includerea unui numar mare de subiecti ;* sunt lungi si costisitoare;

* introduc erori legate de pierderea din urmarire a subiectilor expusi.



STUDII ANALITICEDE INTERVENTIE : TRIALURI CLI NICE

( de referi nta pentru cercetarea evaluativa : tr ial ul clinic randomizat dublu orb)

AVANTAJE

* aprecierea eficacitatii clinice a unor:

- proceduri diagnostice ( teste de depistare si de precizare a diagnosticului);

- interventii preventive/curative (tratamente medicamentoase / chirugicale ;

tehnici de reeducare; tehnici de ingrijire)- interventii de tip educational (schimbarea comportamentului/modului de viata)

* economii importante in utilizarea unei interventii practice, dovedite a fi cea mai buna

L IMITE

* reduc numarul celor care pot beneficia de interventia cea mai buna = probleme etice

* nu exista efectiv un nivel ideal de proba care sa afirme superioritatea unei interventii

* costisitoare

* dificil de realizat

* pot perturba relatia medic – pacient ( administram interventia la unii si la altii nu – de ce?)



METAANALIZA(“ studiul studiilor”)

AVANTAJE

* permite estimarea importantei unui efect

* sporeste puterea statistica a unor rezultate

* mareste capacitatea de generalizare a unor rezultate

* obliga la rigoare in metode, lectura si culegerea datelor

* diminua contributia subiectivitatii

L IMITE

* ignora calitatea studiilor prin generalizare* necesita etape laborioase

* bias de publicatie ( studii a caror rezultate sunt negative)

* validitatea afectata de complexitatea si precizia informatiei oferite de diverse studii

* validarea prealabila a tehnicilor statistice utilizate



STUDII DE ANALIZA DECIZIEI

“Medicina este stiinta incertitudinii si arta probabilitatii” Sir. William Osler

“ Cel mai bun antrenament medical consta in invatarea de a lucra cu nesiguranta si cu limitelecunostintelor medicale.” J.D.McCue

AVANTAJE

* structura simpla

* combinarea mai multor surse de date

* autorizeaza luarea in calcul a utilitatii ( inclusiv cu referiri la calitatea vietii)

* permite examinarea impactului datelor subiective

* separa o problema majora si complexa in probleme mai mici si mai usor de rezolvat

* furnizeaza o reprezentare a rationamentului clinic

•

L IMITE

* incureajeaza simplificarile ce reduc dimensiunile problemelor

* necesita analiza a numeroase date

* putin obisnuita

* cronofaga

* furnizeaza o reprezentare numai a rationamentului clinic



3. FACTORII STUDIATI

sunt definiti in functie de ipoteza enuntata ;

se refera la :

- expunere la factori : de risc, cauzali, predispozanti, favorizanti, precipitanti,complementari

ATENTIE – demonstrarea expunerii la un factor studiat ≠ demosntrarea cauzalitatii

- interventie : tratament medicamentoas / chirurgical ; tehnici de reeducare;

ingrijire; schimbarea comportamentului/modului de viata etc.

- test : diagnostic, chestionar de evaluare ( inclusiv calitatea vietii) etc.

se pune accent pe acuratetea metodologica de : definire, masurare, validare

( sensibilitate, specificitate, valori predictive, valoare globala )



4. CRITERII DE EVALUARE

criterii de evaluare / rationament/ factorul rezultant :

- deces DEATH

- boala DESEASE

cei 5 “D” - invaliditate DISABILITY

- disconfort DISCONFORT

- insatisfactie DISSATISFACTION

in prezent criteriul cel mai frecvent utilizat : CALITATEA VIETII

rigoarea metodologica impune : definirea, masurarea, validarea criteriilor de evaluare

( vezi scale de evaluare a calitatii vietii , chestionare ,curbe de supravietuire etc.)



5. POPULATIA

generalizarea rezultatelor studiului = rigoare metodologica in stabilirea populatiei de

studiat : numar, categorie, criterii de includere/excludere, rata raspunsurilor

lot ≠ esantion ( defineste reprezentativitatea rezultatelor )

marimea esantionului : amplitudinea efectului asteptat; capacitatea testului de ademonstra diferenta; pragul de semnificatie stabilit; resurse disponibile

populatia sursa ≠ potential selectionata in studiu ≠ accesibila ≠ in mod real studiata

Populatia careia se adreseaza studiu Populatia selectionata in mod real

Populatia accesibila studiuluiPopulatia potential a fi selectionata in studiu



6. FACTORI DE CONFUZIE SI ERORI

FACTORI DE CONFUZIE

Asocierea în plan statistic nu corespunde cu realitatea biologică – depinde de un alt factor real

MODIFICATORI AI EFECTELOR

Elemente care modifică relaţia existentă între un factor cauzal şi boala rezultată

Factor de confuzie modificatorii efectului

ERORI DATORITA INTAMPLARII Diferenţa observată in mod intamplator nu este totdeauna reală statistic

Selec ţia întâmplătoare a persoanelor în eşantioane diferite = răspuns diferit la interven ţie

( TCR – randomizarea este o selectie aleatorie recomandata )

ERORI SISTEMATICE : contribuie la estimari ale parametrilor la valori in mod sistematic mai

ridicate sau mai cobarate decat cele reale Definirea populatiei tinta si populatiei sursa;

Fluctuatii de esantionaj

Bias : de selectie ; de clasificare ; de confuzie;

Neraportarea rezultatelor studiilor « negative »



7. REZULTATE

Elemente definite inca din etapa de creare a protocolului :

- tipul de analiza statistica;

- testele statistice ;

- pragul de semnificatie (intervalului de incredere)

Concordanta cu : obiectivele, ipoteza, tipul de studiu, factorii studiati, criteriile de

evaluare, populatia, erori posibile ;

Alegerea programelor de statistica ( soft-uri) consacrate, recunoscute, necostisitoare,

cu capacitati performante adaptate necesitatii, etice

ECHIPA : CLINICIAN + METODOLOG + STATISTICIAN + INFORMATICIAN

= analiza , prezentarea si interpretarea integrativa a rezultatelor

Corelatiile statistice NU corespund in mod obligator unui realitati clinice/biologice



8. CONCLUZIILE AUTORILOR

VALIDITATE

APLICABILITATE

CONCORDANTA CU PRINCIPIILE

MBD

(medicinei bazate pe probe stiintifice)



Notiunea de nivel al probelor stiintifice…

Nivelul probelor stiintifice: caracterizeaza puterea studiului de araspunde la problema pusa la inceputul cercetarii

Clasificare nivelului probelor :

nivel puternic :

protocolul este adaptat pentru a raspunde cel mai bine la problema cercetata studiul este realizat fara erori sistematice (bias) importante

analiza statistica este adaptata obiectivelor ( puterea studiului crescuta)

nivel intermediar : protocol adaptat dar:

puterea studiului limitata si/sau

deficiente minore in metodologia de studiu

nivel redus protocol adaptat dar :

puterea studiului redusa (statistica minima, de baza)

bias-uri greu de controlat



…si gradarea recomandarilor

Gradarea recomandarilor – decizia diagnostica sau terapeutica

precizata in functie de puterea probelor stiintifice

furnizate de datele din literatura medicala si avizul

profesionistilor

Clasificarea recomandarilor :

grad A : bazate pe cunostinte stiintifice obtinute prin studii cu

nivel puternic al probelor stiintifice

grad B : bazate pe prezumtii stiintifice oferite de studii cu nivel

intermediar al probelor stiintifice

grad C : bazate pe studii cu nivel scazut al probelor stiintifice



Cele 5 argumente pentru aprecierea puterii probelorstiintifice in MBD dupa calitatea protocolului de studiu

( adaptat dupa scorul utilizat de American College of Chest Physicians)

Tipul dovezii/puterea

Argumente

I

II

III

IV

V

Probe puternice obtinute prin cel putin o revizuiresistematica a trialurilor controlate randomizate, multiple sicorect alcatuite

Probe puternice provenite de la cel putin un trial controlatsi bine alcatuit, avand o marime corespunzatoare

Probe oferite de trialurile bine alcatuite, fara randomizare,pe un singur grup evaluat pre si post test, sau prin studiilede cohorta sau caz-martor

Probe stiintifice obtinute prin studii ne-experimentale binealcatuite si efectuate in unul sau mai multe centre decercetare

Opinii ale unor autoritati in domeniu, bazate pe observatiiclinice, studii descriptive, rapoarte ale unor comisii de

experti (conferinte de consens)



Aprecierea nivelului de eficacitate a unei interventiimedicale dupa tipul studiului (adaptat dupa Canadian Task Force on the Public Health)

I. Probe stiintifice obtinute prin cel putin un trial cliniccomparativ, randomizat

II 1. Probe stiintifice obtinute prin intermediul unui trial clinicrandomizat non-comparativ

II 2. Probe stiintifice obtinute prin studii de cohorta sau studii caz-martor de preferinta multicentric

II 3. Probe stiintifice obtinute prin compararea unor cohorte istorice

III Avizul expertilorStudii descriptive



Nivelul probelor stiintifice din literatura si fortarecomandarilor in practica clinica( adaptat dupa scorul Sackett)

Nivelul probelor stiintifice din literatura Forta recomandarilor Nivel 1

- Trialuri clinice comparative randomizate puternice

- Metaanaliza studiilor clinice randomizate Grad A

Nivel 2- Trialuri clinice randomizate

Grad B Nivel 3

- Trialuri clinice fara randomizare

- Studii de cohorta Nivel 4

- Studii comparative cu serii istorice

Nivel 5

-Serii de caz

Grad C



Gradul recomandarilor (dupa ANAES)

Nivelul probelor stiintifice furnizate de literatura Gradul recomandarilor

Nivel 1

- Studii randomizate comparative puternice

- Meta – analiza studiilor randomizate comparative

- Studii de analiza deciziei

AProbe stiintifice certe

Nivel 2

- Studii randomizate comparative putin puternice

- Studii comparative non-randomizate bine efectuate

- Studii de cohorta

B

Prezumtii stiintifice

Nivel 3

- Studii caz-martor

Nivel 4

- Studii comparative cu erori sistematice importante

- Studii retrospective

- Studii descriptive (transversale, longitudinale)

CNivel scazut al dovezilor



CONCLUZIILE METODOLOGULUI

Cercetarea disciplineaza gandirea clinica

Metodologia cercetarii ofera siguranta

Selectia critica a informatiei stiintifice creste calitateaactului medical



Protocolul de cercetare clinica

1. Obiectivul/obiectivele cercetarii

2. Justificarea studiului

3. Ipoteza

4.Tipul de studiu5. Factorul/factorii studiati

6. Criteriul/criteriile de rationament

7. Erori posibile : erori sistematice, factori de confuzie

8. Subiectii9. Culegerea si gestionarea datelor

10. Analiza datelor

11. Utilizarea rezultatelor

Date post:	05-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	octavian-sajen
View:	220 times
Download:	0 times

Prelegerea 1. Cercetarea Clinica

Documents